高血压管理典型材料正式版(上报稿)

第一篇：高血压管理典型材料正式版(上报稿)

以“村医”为责任人的农村高血压管理新模式

（山西省榆社县卫Ⅺ项目办公室）

一、背景

榆社县位于晋中市东南部，太行山西麓，全县辖4镇5乡，272个行政村，总面积1699平方公里，总人口14.2万，其中农业人口11万，经济收入以农业为主，是典型的山区小县，属省级贫困县。

高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，发病率呈逐年上升趋势。据我县医疗机构诊治的疾病顺位显示:15岁以上高血压患病率达8.14%，35岁以上高血压患病率高达12.2%，高血压已成为危害居民健康的主要病种。

近年来，我县在高血压管理方面做了许多尝试，但管理中存在的机制、体制不清，责任、职责不明等问题，对于我县这种农村人口众多、居民居住分散、服务半径较大的现状，以县、乡医疗卫生机构为主体的管理模式未能取得好的效果。2009年在卫生十一项目的支持下,我县开始探索以村医为责任人的农村高血压管理模式。村医由于长期在农村居住生活，与村民之间相互认识、联系紧密,可消除医患之间的隔阂，相互沟通方便，能随时掌握患者的全面情况，并可以利用早中晚等空闲时间随时对患者进行随访管理，为其提供及时的帮助。经过探索和实践,以村医为责任人的农村高血压管理模式在我县运行平稳,并取得良好效果。

二、实施方法

自2009年卫十一项目开始实施以来，在4个乡镇18个行政村开始实施了“以村医为责任人的农村高血压管理”项目活动，主要做法是：

1、制定方案、基线调查

依据《中国高血压防治指南》，项目办和专家共同研究制定了“榆社县以村医为责任人开展农村高血压干预管理的实施方案”，方案明确了项目执行的主体为村医，制定了实施的目标指标，规定了实施的范围、内容、方法步骤以及各部门的职责和考核评估的办法。

县项目办组织开展对18个试点村的村容村貌、卫生服务能力、居民卫生知识和行为等内容的基线调查；同时对18岁以上的9588名居民进行了高血压普查，共筛查出高血压病人1044人，患病率为10.8%。对筛查出的每位高血压患者，由村医负责建立个人档案，填写高血压患者登记本、随访卡、血压测量记录表，高血压病人管理情况月报表等。

2、明确职责，签订协议

为保证项目活动的有效实施，县项目办与县医院、乡镇卫生院、村医签订了《榆社县卫生XI项目高血压干预管理协议书》，以书面的形式，进一步明确了三方的职能、责任和应该履行的义务。

村医为高血压管理的第一责任人，负责对辖区内居民进行高血压防治知识宣传，对高危人群进行健康行为指导，对高血压病人提供面对面的随访评估、分级管理、分类干预,并针对个体出具个性化的健康处方，对需要转诊的病人负责移送到乡级医疗机构。

乡卫生院负责对村医转出的病人进行诊治，每月对村医进行督导检查，技术指导及双向转诊。

县级医疗机构负责疑难、危重病人的诊治、乡村两级高血压知识的培训，对乡村转来的病人经治疗情况稳定后移交村医进行管理。

县项目办和专家负责每季一次的督导、年终验收和项目实施的效果评估及绩效考核。

3、分级管理、分类干预、双向转诊

试点村村医对普查出的1044名高血压患者按照《中国高血压防治指南》分级标准，将高血压患者分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级，并进行分级管理，其中Ⅰ级病人564例，每季随访一次；Ⅱ级病人371例，双月随访一次；Ⅲ级病人109例，每月随访一次。

村医每次面对面的随访都要对患者的病情进行评估，根据患者的情况进行分类干预，对于血压控制满意者预约下次随访时间；对第一次控制不满意者，结合其服药的依从性增加现用药的剂量、更换或增加不同类的降压药物，两周随访；对连续两次出现血压控制不满意者以及出现并发症者，转诊到乡镇卫生院，两周随访。

我县为高血压患者开通了村-乡-县双向转诊的绿色通道。村医发现需要转诊的患者时，主动联系并移送到乡卫生院，两周后随访；乡卫生院对村级转来的患者进行诊治，对需要进一步转诊到县医院的病人主动联系并移送县医院；县级医院开设高血压专科门诊，为乡级转来的顽固性高血压、难治性高血压、继发性高血压、高血压控制不良及高血压相关疾病人群提供服务，待病情稳定后转回村级进行管理，并电话通知村医。每次的双向转诊都必须出具双向转诊单，对危重病人免费提供救护车并派专人接送。

4、硬件配置、加强培训

为保障村医管理农村高血压模式项目的顺利实施,在卫生十一项目的支持下，首先为试点村新建了村卫生室,并配备了血压计、出诊箱、治疗床、心电图、B超、吸氧机、处置车、紫外灭菌灯、担架等基础设备，为村医及患者提供了良好的工作就诊环境。为改善村医业务素质偏低、人员年龄老化等原因导致的不能完全胜任高血压管理的现状，采取以下多种形式,建立了一支业务素质过硬的农村高血压管理队伍：

⑴定期进行在职村医业务知识培训。

⑵中专学历教育。规定村医岗位必须有中专学历教育经历者方可担任,激励村医通过自考方式获得中专学历。

⑶引导村医主动参与执业（助理）医师转化培训。

⑷召开了高血压防治工作专题经验交流会，通过经验交流、现场观摩学习，更直观的借鉴了项目实施典型的成功经验；

⑸通过努力争取到政府的支持，解决了村医退休养老问题，年满60周岁的乡村医生均己办理退休手续；

⑹由政府出资免费选派60名农村户籍、初中以上学历的人员，到晋中市卫校进行三年的农村医学教育，按照”村来村去”的原则，毕业后回村里服务,目前已有35名受训者回到了村医的岗位。

通过多种方式提高了村医的高血压管理水平和技能；村医的业务素质得到了大幅度的提高，基本能够胜任高血压管理工作。

5、绩效考核、奖惩兑现。

按照“实施方案”和协议书要求，制定详细的、可操作性强的考核方案，乡镇卫生院每月对村级管理情况督导一次，配合县项目办半年和年终考核两次；县项目办每季度对乡镇卫生院和50%的项目村卫生室督导一次，半年和年终对乡镇卫生院及村卫生室考核两次。督导和考核的同时进行现场业务指导，对发现的问题及时进行整改。

考核结果与项目经费直接挂钩，90分以上为优秀，足额拨付经费；60-90分为合格，按得分比例拨付经费；60 分以下为不合格，按得分比例的80%拨付经费，并且进行行政问责。

三、取得的效果

1、规范了高血压患者的管理,建立并完善了县、乡、村三级高血压病防治网络。

2、通过项目活动，村医的业务素质和工作积极性得到了普遍的提高。

3、村民的高血压防治知识知晓率达到90.25%，健康行为形成率达到62.25，高血压管理率达100%。规范管理率达95.00%，血压控制率达67.50%，服药率达70.50%。

2012年底，抽取了二个项目试点村，同时抽取了与试点村人口数、经济条件、地理位置等较接近的两个非试点村，进行了项目评估和问卷调查，结果如下：

项目试点村与非项目试点村高血压管理效果比较

血压控制率规范管理率防治知识知晓健康形为形成率

（%）（%）率（%）（%）试点村 非试点村 67.50 47.50

95.00 80.00

90.25 71.25

62.25 44.75 从上表可以看出，项目活动村规范管理率、血压控制率、知识知晓率和健康行为形成率明显高于非试点村，成效显著。

2012年将试点村实施的以村医为责任人农村高血压管理模式推广到全县的慢性病管理当中,从报表显示2012年比2011年高血压管理率提高了9.22%，规范管理率提高了10.50%，取得了显著效果。附件： 典型事例

云竹镇崇串村是实施项目的试点村之一，是一个1137人口的山区农村，18岁以上人口913人，普查人数865人，查出高血压患者107例，Ⅰ级67例、Ⅱ35例、Ⅲ16例，患病率为12.4%。

村医岳献文，男，55岁，是一个有25年工龄的老乡村医生，从项目实施以来，岳村医就以饱满的热情投入到工作当中，认真负责地完成项目实施方案规定的每项工作。活动刚开始，老岳对管理高血压病人可获得管理费没抱多大希望,直到考核后，真正拿到自己应得的管理费时,老岳才确信所签的协议并不只是走过场,在增加收入的同时,对高血压患者管理工作更认真负责,他在工作中取得的经验，多次在全县高血压管理经验交流会上进行介绍，老岳成为了村医队伍中的名人,荣誉感倍增，老岳的积极性更高了,在实际工作中自发地作出几项创新举措: ① 自己印制管理名片发放到高血压病人手中,将联系电话和随访时间书面告知病人,以保证病人按时接受随访；

② 设计出高血压患者血压值曲线图，更直观的反应出了每位患者血压的变动情况；

③ 制定个性化健康教育处方，对每位患者出具了针对性的健康教育处方； 这几项创新得到了县级专家的认可，将其中两项内容，推广运用到整个项目实施中。

老岳对管理的107例病人分级随访每月需要面对面随访52.8次，平均每天要随访两个病人，随访一个病人按一个小时计算的话，只是随访病人一项每天就需要两个小时的工作量,还要做健康教育、医疗服务等工作，虽然工作繁忙，但并不影响岳村医对患顽固性高血压和脑梗恢复期的老大妈无微不至照顾和诊疗随访，隔三差五就上门去量量血压、了解病情，一年内就亲自陪同老大妈到县医院复查诊治四次，他的辛勤劳动，得到了全村村民的高度认可，人们自发地赠送匾予以感谢。

通过以村医为责任人的农村高血压管理模式的实施，以及将取得的经验推广应用到所有的慢性病的管理中，以村医为责任人，对各种慢性病进行管理最规范、最靠谱，村民能得到实实在在的服务，亦能充分调动村医服务的积极性，取得双赢。

榆社县卫生十一项目办

2013.07.12

第二篇：纪检演讲比赛稿正式上报

庆九十华诞 做廉政表率

迎建党、学准则、做表率”演讲比赛稿

小时候，我学会了《唱支山歌给党听》；初中，我学到了甲午战争和芦沟桥事变；高中，我从革命传统教育中结识了江姐、刘胡兰；大学，我理解了什么是共产主义革命理想。今天，我还认识了孔繁森、郑培民、杨善洲，于是我知道：我们党在1921年7月23日这一天，浙江嘉兴碧波荡漾的南湖上面那只小船，已经闯过了无数的暗礁险滩，满载着祖祖辈辈中国人对于幸福生活的渴望，劈波斩浪、一往无前地向着全面建设小康社会的宏伟目标远航！

九十年的风雨兼程、九十年的奋斗不息，我们党从一个最初只有五十几名党员的党发展成为今天拥有八千多万党员的执政党，带领全国各族人民在各种艰难险阻面前不断奋进，把一个饱受列强宰割、任人欺凌的东亚病夫变为扬眉吐气、繁荣富强的世界强国。从南极上空飘扬的五星红旗到冲向太空的神州飞船再到北京奥运会、上海世博会；从成功抗击非典到胜利完成5.12特大地震抗震救灾再到今天我们成功击退甲型流感；这一系列的奇迹无不证明了我们的党是伟大、光荣、正确的党，是肩负着中华民族伟大复兴重任，深受全国人民拥护和爱戴的党。

作为一名普通的机关干部，也许只是一滴水、一粒尘埃，做不出什么“惊天地、泣鬼神”的壮举。但是，我会从自己的本职工作出发，密切联系群众，及时向党反映群众的意见和要求，维护群众的正当利益。无论在何时何地，只要群众有需要我们的时候，我一定会尽自己的所能去帮助他们，让他们充分体会到党的温暖和力量。

“金杯银杯不如老百姓的口碑，金奖银奖不如老百姓的夸奖”，这正是我们基层干部不懈的追求；“情为民所系，权为民所用，利为民所谋”，这也是我们基层干部努力的方向。

在物欲横流、充满诱惑的当今社会，最缺少的就是这种为信仰而坚持的精神。作为党员干部，更应该胸怀远大理想，坚持信仰，廉洁从政。

当一个人以廉洁为镜子的时候就明白自己更多些；当一个人终身以廉洁为镜子的时候，他就能与世界上最伟大的人物比肩齐高！请听这一串光辉的名字：方志敏同志，“敌人能砍下我们的头颅却不能动摇我们的信仰”；叶挺将军，为了理想“在烈火中重生”；周恩来总理，一生服务人民，鞠躬尽瘁，死而后已；焦裕禄、孔繁森，与人民紧紧团结，战斗到生命最后一刻！不管是过去，今天还是将来，廉洁的根本就是如何学会做人，做一个对社会、集体负责，对祖国、人民有贡献的人。反之，那些遗臭万年的如胡长清、陈希同、王宝森等八耻类人物将永远被人民和时代唾弃，踩在脚下。

一千多年前，诸葛亮在《诫子书》中就曾经告诫他的

后人：淡泊以明志，宁静以致远。一名领导、一名普通党员、干部也是如此，如果没有心境上的宁静，就没有行动上的致远。如今，全国上下都在学习《廉政准则》，目的是进一步强化党员领导干部廉洁从政意识。因此，我们的廉洁为民不应该是空中楼阁上的标语，而应该变成我们的实际行动。我们应该从自身做起，不断加强学习，加强自身党性修养，从思想源头上预防腐败，做好廉政的表率，以身作则。对得起手中的“俸禄”，对得起自己的良心，诚恳接受群众的监督；以“如履薄冰，如临深渊”的心态去警醒自己，磨练自己，从而真正树立共产党人高尚的从政品格。

最后我用一句话来结束我今天的演讲： 风雨历程九十载，创下辉煌伟业； 勤政廉政立万年，展开宏伟蓝图。谢谢大家！

银川乡党委 彭占丽 2011年5月27日

第三篇：高血压管理工作计划

高血压管理项目工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入基本公共卫生项目服务的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据浙江省基本公共卫生服务规范要求，特制定今年高

血压慢性病防治工作计划。

一、工作目标

1.通过实施浙江省基本公共卫生服务高血压管理项目，对城乡居民的高血压等慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少吸烟、饮酒不良生活方式等主要健康危险因素，有效预防和控制高血压。

2.对明确诊断的高血压等慢性非传染性疾病登记建档率达98%以上；对明确诊断的高血压主要慢性非传染性疾病健康体检率达到98%以上；对明确诊断的高血压等主要慢性非传染性疾病规范管理率达100%；以上对明确诊断的高血压、等主要慢性非传染性疾病血压控制率达到90%以上。

二、主要措施

（一）高血压患者管理

根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压

患者进行规范管理。

1.高血压患者筛查途径为：对35岁及以上辖区居民每年首诊测

血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与我院联系；居民健康档案建立过程中询问等。

2.建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要

求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。加强我院对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化，达到我市高血压登记规范要求。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。

3.高血压患者管理。对确诊的高血压患者，每年要提供至少4次

面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。

4.高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次免费健康

检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查和血常规。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压专题知识讲座及

大众宣传，普及社区居民高血压的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

社区卫生服务中心

2012.1.15

第四篇：高血压的健康管理

高血压的健康管理 2010-02-20 19:27 博主按：这篇文章来自北大公卫学院的王培玉教授，是高血压健康管理的基本原则和标准化做法。实际上，健康管理的基本原则看起来都是平淡无奇的，差不多每个医生都知道，很多普通人也不觉得陌生，但真正的做到却不容易。健康管理师就是提供一些可行的方法，帮助大家贯彻这些原则。

高血压是慢性病中最常见、最具普遍性和代表性的疾病。由高血压而引起的心脑血管在我国的疾病负担和死因顺位中均占首位。大量研究证明：高血压是引起心脑血管疾病最重要的危险因素，其并发症脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾功能衰竭等疾患具有高度的致死率和致残率，严重危害人体健康。因此，高血压防治是当前我国慢性病、尤其是心脑血管疾病综合防治的重要课题和中心环节。由于高血压患病率高、与生活习惯关系密切、血压控制的方法确切而有效、预防带来的益处巨大以及一般民众对高血压预防的重要性认识不足，因此，通过健康教育与健康促进，使民众建立健康的生活习惯、预防高血压的发生或控制延缓其并发症，对于心脑血管疾病的健康管理和综合防治有着重要的意义。

一、高血压的病因 高血压从病因上分为两种，一种是由其他疾病引起的、有明确的起因，称之为继发性高血压，如：肾实质性高血压、肾血管性高血压、内分泌性高血压、血管性高血压、药物诱发性高血压等。另一种是没有明确特定的原因、由于遗传或（和）环境因素（生活习惯）等综合原因所致的高血压，称之为原发性高血压，占高血压患者的95％左右。我们在公共卫生和健康教育中通常所指的高血压就是原发性高血压，是预防和健康教育、健康管理的重点。近几十年的研究表明[1-2]：高血压在遗传背景轻度异常的基础上，加上不健康生活习惯的诱发而发病的，生活习惯是其主要原因，即使有高血压的遗传背景，发病与否大部分决定于生活习惯的负荷。国内外大规模的流行病学研究证明：高血压的病因，遗传因素的比重占30％～40％，生活习惯的比重占60％～70％。因此，高血压在很大程度上是一种可以预防的疾病，健康教育、健康管理对高血压的预防有非常重要的意义。

二、高血压的流行现状及危害

根据2002年全国营养与健康调查结果[3]，我国人群高血压患病率18.8％，比1991年增加了31％，患者增加了近7000多万，全国达到1.6亿。随着人口的老龄化以及生活水平和膳食结构的改变，我国高血压将呈现持续上升趋势。高血压一般在开始几年或十几年没有明显症状，但高血压使血管和心脏长期处于紧张和高负荷状态，由此引起全身血管的损伤（动脉硬化）及心室肥厚，导致脑卒中、冠心病（心绞痛、心肌梗死等）、肾病（肾功能衰竭）、末梢性动脉疾患、眼底动脉硬化等并发症，严重危害人们的健康和生命。近年的疾病统计表明，中国每年死于心脑血管疾病的人数超过200万，而高血压是心脑血管疾病最大的危险因素。尤其值得强调的是，高血压是引起脑卒中的第一原因[4]。脑卒中的发病率、病死率和致残率很高，对人们的健康和生命质量造成很大威胁。

三、高血压的危险因素

目前多数学者认为，高血压的发生既受遗传因素的影响，又与个人的生活习惯有关，是二者长期相互作用的结果，其中个人的生活习惯起主要作用。在种族、遗传因素无法改变的情况下，建立健康的生活方式是预防高血压唯一有效的手段。目前比较公认的导致高血压的生活方式有高盐饮食、肥胖、体力活动过少、过量饮酒、精神高度紧张等[1，3]，所以高血压的预防及健康管理应针对上述危险因素而展开。

四、高血压的健康管理

由于每个人的生活习惯和存在的问题都不一样，因此，慢性病的健康管理应强调个体化的原则。同时，生活习惯的矫正和改善，只有达到很长的时间才会体现出健康效应，所以，健康管理应重视连续的过程。在开展社区居民的高血压预防及管理时，应按照下列程序进行工作。

（一）基本健康信息收集

高血压发生的背景因人而异，有的和饮食有关，有的则以肥胖、运动不足为主，因此，查明每个个体的健康危险因素是健康管理的第一步。基本资料收集包括下列内容：

1.一般情况调查: 年龄、性别、文化程度、经济收入，婚姻状况。

2.现在健康状况、既往史、家族史调查：接受健康管理的个体在近期（近1～2个月）的自报健康状况是一个基本的健康信息；既往病史也是必要的信息，因为高血压治疗的最终目标是预防脑卒中和冠心病，对于已经发生过脑卒中和冠心病的患者来说，血压的管理必须非常谨慎严格，同时运动指导也应该十分慎重。家族史的调查对于遗传因素的考虑、疾病风险的评估以及把握家族生活习惯的特点也有意义。

3．血压测量：社区居民定期地测量血压是高血压预防的第一步。血压测量看似简单，但是由于测量方法的不同变异非常大，为了准确地收集到血压资料并准确地评估干预效果，标准化地测量方法非常重要。提倡使用标准水银血压计及膜式听诊器，并在测量前检查水银有无流失（如居民自行检测血压，电子血压计亦可使用），同时应注意在测量前30 min内无剧烈运动、测量前5 min绝对安静休息、被测量者取坐位，肘部置于与心脏同一水平等事项。

4.身高、体重、腰围的测量。

5.生活习惯调查:(1)吸烟：吸烟是循环系统疾病发生的重要危险因素，从综合健康促进的立场出发，掌握吸烟的情况、实施戒烟指导非常重要。吸烟情况调查应包括是否吸烟，如吸烟，应询问吸烟量，开始吸烟的时间；对不吸烟者，还应询问以前是否吸烟，若曾经吸烟，应询当时的问吸烟量及持续。(2)身体活动状况:上班的距离、上下班交通工具、日常散步的步数以及运动习惯等构成基本资料。(3)饮食习惯及营养调查:如上所述，饮食习惯与高血压密切相关，所以掌握个体的饮食情况对高血压的健康管理十分重要。一个人的饮食习惯非常复杂琐碎，包括许多项目，但是主要项目有：口味的咸淡、每日摄入总能量、脂肪摄入量、是否喜欢吃甜食、肥肉、零食，是否有饱食习惯等。和食盐摄入量有关的生活习惯有：是否喜欢吃咸菜、咸鸭蛋、腌制食品；吃面条时，是否面汤全部喝掉（面汤中含盐量很高：5～6 g/大碗）；是否喜欢喝咸汤等；每日摄入总能量可对被检查者进行1～3天的营养调查，掌握总能量摄入情况，三大营养素的供能比，蔬菜、瓜果的摄入量；脂肪摄入量可询问是否喜欢吃肥肉，香肠，吃鸡肉时是否习惯连皮吃等。（3）饮酒习惯:包括每周饮酒的次数，酒的种类，饮酒量等。大量饮酒具有增压作用，而且易于引发心血管并发症。因此，血压正常者最好不要饮酒或少饮酒，血压偏高者更应节制，已有饮酒习惯者应限制及减少饮酒量，每天不应超过20～30 ml酒精。

6.血脂、血糖检查：高血压预防的目的是降低脑卒中和冠心病的风险，而血脂、血糖是进行心血管疾病综合风险评估时的重要参数。

（二）对收集到的基本资料进行分析，对生活习惯进行评估,发现主要的危险因素，开展危险度分层，或进行心血管疾病综合风险预测与评估

1.对生活习惯进行评估，发现主要的问题，开展相应的指导：即从上述高血压的主要危险因素展开，但不同个体，次序各异，重点不一样。

关于口味咸淡的评估，本人的自报情况虽然有一定参考价值，但主观性较强，需调查者亲自核实（共同品尝同一食物），也可以通过客观的方法来评估，如测定24 h尿中钠离子含量。因为食盐90％经尿排出（每天摄入食盐总量=24 h尿中氯化钠含量÷90%）。理想的食盐摄入量应控制在每天6 g以下。但考虑中国居民饮食习惯，往往难以做到。因此，每日10 g以下的目标更为现实。

总能量摄入情况评估，参考标准是[1，4]：理想总能量摄入=理想体重×生活强度（25～30）。这里，理想体重=22×身高（米）2；生活强度：极轻度(25)，中轻度(30)（一般的上班族属于此类），中重度(35)。由于每个人的基础代谢和胃肠的吸收率不同，因此，在总能量摄入评估时，除了参考营养调查的结果外，应重点观测体重的变化。三大营养素的供能比提倡：脂肪低于25％，碳水化合物60％～65％；蛋白质15％。

关于身体活动的量，推荐每周消耗2000 kcal能量，大约每天300 kcal。对体重为60 kg的成年人，走1万步大约消耗300 kcal能量。因此，大概的标准是一天9千～1万步。有氧运动如快走、慢跑、游泳，一般会感到呼吸加快或微微出汗，脉搏数100～120次/min。以走路为例，40 min左右走3 Km的速度亦可视为有氧运动。

体重的评价通常采用体重指数作为反映个体超重或肥胖的指标[5-6]：体重指数（BMI）=体重（kg）/身高2（m2）。按世界卫生组织（WHO）标准，成年人的正常BMI为20～25 kg/m2，当25 kg/m2≤BMI<30 kg/m2为超重，≥30 kg/m2为肥胖。按中国人标准，成年人的正常BMI为18.5～24 kg/m2，当24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2为超重，≥28 kg/m2为肥胖。大量研究表明，BMI的理想值是22 kg/m2，在此数值附近，人体健康状态最佳，健康管理可依此推算被管理者的理想体重。

向心性肥胖（腹型肥胖）对机体代谢的影响更大，它可降低胰岛素的敏感性，诱发糖尿病等代谢性疾病，而且对血压的影响也更为明显，因此被认为是代谢综合征的基础病变。2005年的代谢综合征中国人的标准是：腰围男性≥90 cm，女性≥80 cm。

2.高血压危险度分层:理想的血压在120/80 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）以下。血压超过140/90 mm Hg时，根据《中国高血压防治指南》对高血压危险度进行分层[7]，量化地估计预后（表1）。

表1 高血压危险度分层

其他危险因素和病史 血压（mm Hg）

1级高血压SBP140~159或DBP 90~99 2级高血压SBP160~179或DBP100~109 3级高血压SBP≥180或DBP≥110

Ⅰ（无其他危险因素）低危 中危 高危 Ⅱ（1~2个危险因素）中危 中危 很高危

Ⅲ（≥3个危险因素、靶器官损害或糖尿病）高危 高危 很高危 Ⅳ（并存的临床情况）很高危 很高危 很高危

注：1 mm Hg＝0.133 kPa；SBP：收缩压，DBP：舒张压

对于低危险个体，一般只进行生活方式干预，将血压控制在120/80 mm Hg以下；对于中危险个体，在进行生活方式干预的同时，开展药物干预；对于高危险个体，不仅要进行生活方式干预＋药物干预，而且要经常监测患者的心电图以及脑血管的状况，预防冠心病和脑卒中的发生。

3．心脑血管疾病绝对风险预测与评估：结合年龄、性别、BMI，对血压、血脂、血糖的检查结果，进行心血管疾病综合风险评估。现在，国内外研究者开发了几种方法和图表用于心血管疾病综合风险评估，可参考有关论文[8]。

（三）针对主要引发高血压的主要危险因素，进行健康干预，开展生活方式指导

1.限制钠盐摄入量：流行病学证明钠盐摄入量和血压水平显著相关，钠盐摄入过多主要通过提高血容量，从而使血压升高；限制钠盐的摄入量具有明显的降压作用，流行病学调查发现：居住在北极地区的爱斯基摩人每天的盐摄入量极低，几乎没有高血压的发生。中国人群食盐摄入量北方高于南方，高血压的患病率也呈北高南低趋势。但是，钠盐的摄入量对血压的影响有明显的个体差异，对部分个体来说，减盐的降压效果不明显，这个问题在健康教育和健康干预中应该注意。

WHO建议每人每天钠盐的摄入量应在6 g以下，但从我国居民的饮食习惯考虑，达到此目标较困难。因此建议摄入量应努力控制在10 g以下。限制钠盐摄入的方法有：尽量少吃较咸的食品，如咸鱼、香肠、腌菜、咸鸭蛋等；改变烹调方法，减少烹调用盐和少用含盐的调料；改变饮食习惯：吃面条时，面汤中含盐量很高（5～6 g/大碗），如只吃面，将面汤剩下，可大幅度降低食盐的摄入量；此外，培养喝茶、喝粥的习惯，减少喝咸汤的次数。

2.增加新鲜蔬菜、瓜果的摄入，补充钾、镁离子：最近美国的大规模随机对照试验（DASH试验）表明，富含蔬菜和水果的饮食有明显的降压作用（8周收缩压降低7 mm Hg）。新鲜蔬菜、瓜果富含钾、镁离子，在限制钠盐的同时，适量增加钾和镁的摄入量，能促进肾脏排钠，减少钠水在体内潴留，起到预防和降低血压的作用。钾离子的降压作用还与其交感神经抑制作用、血管扩张作用有关。此外，蔬菜水果摄入的增加，还可以增加食物纤维与植物性蛋白的摄取，这也是有益健康的。

但是，对于高血压伴肾功能障碍者，大量摄入蔬菜水果可能引起高钾血症，应予注意。此外，水果蔬菜的大量摄入，还可能引起摄入能量（糖分）的增加，糖尿病患者也应该注意。

3.限制饮酒及戒酒:饮酒量和血压的关系比较复杂，适度的饮酒可降低高血压和心脑血管疾病的发生，但当饮酒量超过40 ml/d（或30 g/d）时，饮酒量和血压间呈正相关，大量饮酒者高血压的发病率是非饮酒者的大约5倍，而且，大量饮酒还可减弱降压药的降压效果。此外，长期大量饮酒还是脑卒中的大量独立危险因素。因此，避免长期大量饮酒是预防高血压的有效措施，而且如果已经患有高血压，减少患者的饮酒量，还可减缓高血压心脏病和脑血管病变的发生和发展。一般建议将饮酒量控制在30 ml/d，大约相当于大瓶啤酒1瓶或400的白酒2两。

少量饮酒一般对高血压的发生无明显影响。但是，国内外许多研究证明，大量饮酒具有增压作用，而且易于引发心血管并发症。为了预防高血压的发生及并发症出现，应做到：血压正常者最好不要饮酒或少饮酒，血压偏高者更应节制，已有饮酒习惯者应限制及减少饮酒量，每天不应超过20～30 ml[大约相当于400白酒1～2两，大瓶啤酒（630 ml）1瓶]；节假日或亲友聚会等无法回避饮酒的场合以饮葡萄酒、啤酒和低度酒为宜；有心血管疾患者一定要戒酒。习惯性大量饮酒者，在节制饮酒后，大约两周可看到明显的降压效果。

4.减轻体重:肥胖通过增加全身血管床面积和心脏负担、引起胰岛素抵抗而引起血压升高，尤其是中心性肥胖，上述效应更加明显。对超重与肥胖的人，减少体重1 kg，可使收缩压降低1.6 mm Hg、舒张压降低1.3 mm Hg；此外，减少体重还可增强降压药的降压效果。首先，提倡家中购买体重计，养成经常测量体重的习惯。只有这样，才能敏感意识到体重的增加。

关于减肥的速度，一般认为，急速减肥对身体造成过重的负担，降低减肥者的生活质量，不容易坚持下去，而且宜反弹。合理的减肥应控制在每月1～2 kg为宜。饮食过量和缺乏体育运动是造成肥胖的主要原因，因此，减轻体重的方法是减少能量的摄入和积极参加体育锻炼及适当的体力劳动等。首先，应该解决摄取过量的问题，应该对本人的饮食习惯进行详细的调查，发现问题所在，如吃零食的习惯，吃夜宵的习惯，喜欢吃肥肉、吃甜点的习惯，吃饭快的习惯，吃饭过量过饱的习惯，这些习惯均可能导致摄取过量。

日常生活中，所有的饮食都含有能量，包括饮料，水果，零食，但这些往往不易引起注意。摄入水果、零食或含糖饮料，就应相应减少正餐的量。

由于脂肪提供能量较多，当饮食中所含脂肪过量，机体不能充分消耗，多余的脂类就会在体内转化成脂肪蓄积起来，造成肥胖，引起血压升高；而且脂肪摄入过多，也会引起血脂紊乱，进而造成动脉粥样硬化，与高血压互为恶性循环。为了防止摄入过多热量，脂肪的摄入量应控制在总热量的25%以下，胆固醇限制在300 mg/d以下。

这些事情说起来容易，但实际行动起来却很难，尤其是坚持下去取得稳定的效果更难。它既需要健康管理人员合理的指导，又需要减肥者本人的顽强的毅力和配合。

5．适度的体力活动和体育运动：体力活动过少可引起中心性肥胖、胰岛素抵抗以及植物神经调节功能下降，从而导致高血压发生。不经常参加运动者发生高血压的危险性高于经常运动的人。运动特别是适当的、有规律的体育锻炼可增加热量的消耗，减少体内脂肪蓄积，使体重降低，缓解精神紧张，减少高血压发生的概率，改善心血管系统的功能状态。此外，运动还可以增加高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的浓度，改善胆固醇的代谢，预防动脉粥样硬化。

坚持适度而有规律的体育锻炼，如慢跑、骑自行车、游泳、球类运动、健美操等以及适度的体力劳动有助于减轻体重、降低血压和提高机体免疫力。我国传统的运动和医疗保健方法，如气功和太极拳，能增进人体健康，对高血压的防治也能起到良好的作用。高血压，尤其是合并冠心病的患者进行体育锻炼应在专业人员的指导下进行，运动量要循序渐进，从轻度运动开始，逐渐加大运动量，但决不能勉强。这里要强调的是，体力活动或运动要不拘形式，任何引起体力消耗的活动均有健康效应，如散步、上楼梯、多站立等。其中有氧运动对改善机体代谢功能和降低血压的作用更好。

6．戒烟：吸烟对血压虽然没有直接影响，但吸烟是心血管疾病的三大危险因素（高血压，高胆固醇血症，吸烟）之一，可促进动脉硬化而明显增加心脑血管疾病的患病率和死亡率。加之吸烟的致癌作用及多方面对健康的危害，因此，提倡全人群不吸烟、戒烟，减少被动吸烟，并重视从小学生开始进行吸烟对健康的危害的教育。

7．保持良好的心理状态：人的心理状态和情绪与血压水平密切相关，紧张的生活和工作节奏，长期焦虑、烦恼等不良情绪，以及生活的无规律，容易引发高血压。因此，保持平和稳定的心理和情绪状态，适当地缓解紧张情绪，及时排除负性情绪的影响，对于预防高血压的发生和发展具有非常重要意义。

高血压患者若情绪长期不稳定也会影响抗高血压药物的治疗效果，严重者可引发脑卒中或心肌梗死等并发症。因此，稳定情绪和保持平和的心态，避免不必要的精神紧张和情绪激动，尽量降低社会环境不良因素造成的恶性刺激，对于高血压的预防和遏制其发展具有非常重要的意义。有高血压倾向的人应修身养性，陶冶心情，保持良好的心理状态和情绪，养成良好的生活习惯，多参加一些富有情趣的体育和文化娱乐活动，丰富自己的业余生活。

（四）对生活方式指导效果的评估

健康管理是长期、持续的管理过程，在开展生活方式指导后的一定期间，应对其实际效果进行评估，一般以2个月为宜，因为无论是营养指导或是身体活动指导，2个月都应该显示其健康效应。这时一方面应询问被检查者生活习惯的改善情况，另一方面检查其血压、血脂、血糖、体重的变化，并和第一次进行比较、分析，总结成功的经验和失败的教训，修正指导计划与指导方法，继续下一步的健康管理、健康促进。要强调的是，即使被检查者仅有较小的改善（生活习惯或体检指标），也要充分予以肯定并大加鼓励，以便被管理者坚持下去，取得较大的健康效应

第五篇：公共卫生高血压管理工作计划

2013年高血压管理工作计划

根据项目相关规定，督促辖区乡村医生定期对辖区35周岁内居民进行首诊测血压制度，并对筛选出的高血压患者进行登记，并建立纸质档案，录入电子档案管理系统统一管理。于今年年底对辖区内全部高血压患者信息进行筛选、管理和录入，并完善已建立的高血压管理档案。

督促辖区内乡村医生对高血压患者进行随访，每年至少随访6次，询问病情、监测血压、指导饮食和用药，进行针对性的健康教育。督促辖区乡村医生进行半年和全年汇总统计、分析和评价高血压管理和控制情况。

不定时对辖区内所有村庄高血压患者进行抽查，查看首诊测血压记录、纸质档案及其电子档案录入、高血压随访情况及记录，并上报公共卫生管理办公室。

大仲村镇公共卫生服务中心

慢性病项目工作室

2013年1月