家庭医生服务制度知识问答

第一篇：家庭医生服务制度知识问答

1、什么是家庭医生服务？

家庭医生服务是以家庭医生为核心，以全科团队服务为支撑，以居民健康为中心，家庭为单位；家庭医生与居民签订服务协议，为签约家庭或居民提供基本医疗和公共卫生服务。

2、家庭医生服务的总体目标是什么？

总体目标是力争到2016年，基本实现所有基层医疗卫生服务机构家庭医生与辖区居民有比较稳定的签约服务关系，实现以户为单位的签约比率达到80%。全面提高基层医疗卫生服务能力，提升居民的健康保障水平。率先建立分级诊疗制度，鼓励居民基层首诊，引导形成“小病进社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局。

3、家庭医生服务的主要任务是什么？

建立家庭医生服务体系；明确家庭医生工作内容；规范家庭医生服务模式；强化家庭医生服务管理。

4、家庭医生服务的主要内容有哪些？

实行签约服务；推行预约服务；实施转诊服务；鼓励基层首诊；开展咨询服务；开展健康管理等。

5、家庭医生服务中如何实行签约服务？

制定家庭医生服务合约，确定服务内容、方式、期限和双方责任义务等款项，通过政策引导服务对象在自愿基础上，选择辖区内的家庭医生签定服务合约，形成家庭医生和社区居民的签约服务机制。通过建立家庭医生信息公示制度，印制发放《家庭医生服务联系卡》等手段，使社区居民充分了解家庭医生制度的有关信息，进一步引导居民配合签约。原则上每位家庭医生及服务团队签约家庭数量约600户2000人。

6、家庭医生服务中如何推行预约服务？

建立家庭医生预约服务制度，签约居民如有医疗服务需求可通过《家庭医生服务联系卡》上的联系电话、网络等方式进行预约，在约定时间内前往签约家庭医生处就诊的，可享受优先就诊服务。

7、家庭医生服务中如何实施转诊服务？

家庭医生在对签约居民服务过程中确因诊疗需要上转的，应依据《太仓市医疗卫生机构双向转诊的实施细则》（太卫〔2014〕98号）做好病人上转服务；同时，家庭医生应在获得上级医疗机构诊疗信息的基础上做好下转病人的康复、随访等工作，保证医疗卫生服务的连续性。各级医疗机构要按照双向转诊“绿色通道”的要求，明确职能科室和专管人员，公布转诊电话号码，具体负责双向转诊的预约服务和分诊工作。

8、家庭医生服务中如何实现基层首诊?

主要通过优先就诊、开设转往上级医疗机构的“绿色通道”以及家庭医生优质服务等优惠政策，引导签约居民选择首诊在基层，力争我市居民在基层医疗机构就诊比例较上年提高1-2%。

9、家庭医生服务中如何开展咨询服务?

家庭医生主动公开电话、手机、网络交流工具等沟通方式，接受签约居民计划免疫、老年保健、合理用药等各种形式的健康咨询。

10、家庭医生服务中如何开展健康管理?

充分依托社区资源，推进建立规范化居民电子健康档案，掌握居民健康基本情况和影响健康的主要因素。在健康档案工作基础上，家庭医生针对签约居民主要健康问题和需求制定健康管理服务计划，实施个性化健康干预，开展针对、有效、互动的健康指导。

11、家庭医生服务的实施步骤有哪些？

家庭医生服务全部工程于2015年开始启动，到2016年底完成。主要分为以下五个实施阶段。

第一阶段：组织发动（2015年1-3月）。主要任务是建立完善工作组织体系，制定下发实施方案，进行组织发动，开展人员培训以及社会宣传和舆论引导。

第二阶段：探索实施（2015年4月至2015年10月）。按照实施方案要求，开展物资采购配发，根据具体任务、时限，探索开展家庭医生签约和健康管理服务等工作。

第三阶段：阶段性评估（2015年11-12月）。组织专家力量，对我市家庭医生制度推进工作进行阶段性评估，找出工作的不足和薄弱环节，制定切实有效的改进措施。

第四阶段：改进提高（2016年1-10月）。按照阶段性评估报告，对工作中存在的问题和不足进行整改，全面提高我市家庭医生服务制度推进水平。

第五阶段：考核评估（2016年11-12月）。对照相关工作标准要求，组织专家开展工程项目评估，对实施过程中的成功做法和经验进行总结，对取得的成绩给予巩固，对涌现的先进单位、先进团队、先进个人予以表彰。

12、什么是国家基本公共卫生服务项目？

国家基本公共卫生服务项目，是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是深化医药卫生体制改革的重要工作。是我国政府针对当前城乡居民存在的主要健康问题，以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者为重点人群，面向全体居民免费提供的最基本的公共卫生服务。开展服务项目所需资金主要由政府承担，城乡居民可直接受益。

13、国家基本公共卫生服务项目包括哪些内容？

目前，国家基本公共卫生服务项目有11项内容。即：城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务、卫生监督协管服务、中医药健康管理服务。

14、居民享受国家基本公共卫生服务需要付费吗？

基本公共卫生服务项目所规定的服务内容由国家为城乡居民免费提供，所需经费由政府承担，居民接受服务项目内的服务不需要缴纳费用。

15、实施基本公共卫生服务对居民有什么好处？

基本公共卫生服务项目覆盖我国13亿人口，与人民群众的生活和健康息息相关。实施项目可促进居民健康意识的提高和不良生活方式的改变，逐步树立起自我健康管理的理念；可以减少主要健康危险因素，预防和控制传染病及慢性病的发生和流行；可以提高公共卫生服务和突发公共卫生服务应急处置能力，建立起维护居民健康的第一道屏障，对于提高居民健康素质有重要促进作用。

16、健康教育服务对居民的健康生活有什么好处？

基层医疗卫生机构医务人员通过各种形式的健康教育活动，使居民了解影响健康的行为，了解疾病的发生和传播知识；让居民树立健康意识，改变不健康的生活行为方式，自觉地采纳并养成有益于健康的行为和生活方式，从而降低或消除影响健康的危险因素，达到预防疾病、促进健康、提高生命质量的目的。

17、为什么要开展老年人健康管理服务？

随着年龄的增长，老年人的心、脑、肾等各个脏器生理功能减退，代谢功能紊乱，免疫力低下，易患高血压、糖尿病、冠心病及肿瘤等各种慢性疾病。这些疾病致残率及病死率极高，开展健康管理服务能早期发现疾病，早期开展治疗，可以预防疾病的发生发展，减少并发症，降低致残率及病死率。

18、什么是居民健康档案？

居民健康档案是居民健康状况的资料库。记录着居民的疾病家族史、遗传史和生活、工作环境等状况。从出生开始，记录着新生儿、婴幼儿、学龄前期的生长发育、健康状况与预防保健管理信息；妇女人生各期，特别是妊娠期的健康管理信息；老年人健康管理与各时期患病时的医疗保健信息，等等。总之健康档案应是陪伴居民终生的、全面、综合、连续性的健康资料，它翔实、完整地记录了居民一生各个阶段的健康状况以及预防、医疗、保健、康复信息。

19、高血压患者健康管理服务有哪些内容？

高血压患者每年可以享受至少4次的面对面随访服务和每年1次较全面的健康检查。健康检查内容包括体温、脉博、血压、身高、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

第二篇：家庭医生签约服务问答

用我们的爱心、细心、责任心，换取您的放心、舒心和省心。

家庭医生签约服务问答

1.什么是全科（责任）医生签约服务？

答：全科（责任）医生签约服务是以全科医生为核心，以全科（责任）医生团队为支撑，通过签约的方式，促使具备签约服务能力的全科医生及乡村医生与居民家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约居民家庭的健康进行全过程的维护，为签约家庭和个人提供安全、方便、有效、连续、经济的基本医疗服务和基本公共卫生服务。全科（责任）医生签约服务是落实医改政策的体现，是基层服务模式的转变。

2.开展全科（责任）医生签约服务主要目的是什么？

答：畅通全科（责任）医生与居民联络渠道，建立稳定的、信任的服务关系，让居民享受到更为便捷、贴心、连续、综合的基本医疗卫生服务。同时通过家庭医生式服务模式，落实居民的个体健康管理，促进和引导居民合理使用医疗资源，通过政策引导和个性化服务，逐步形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医格局。

3.全科（责任）医生签约服务的主要好处是什么？

答：签约形式促使全科（责任）医生成为您家庭的健康守门人，不仅单纯治疗您的疾病，还会主动帮助您的家庭养成良好的生活习惯，预防疾病的发生。服务协议的签订，不仅仅是对您的服务承诺，也是对基层医疗机构自身工作的监督，让您及家庭成员共同参与健康管理和服务监督。

4.签约服务主体是谁？

答：签约服务主体原则上为全科（责任）医生团队。全科（责任）医生为签约服务第一责任人，团队主要由基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生）、具有相应能力的乡镇卫生院医师和乡村医生、二级以上医院医师、社区护士、公卫医师等组成。65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者、重性精神疾病患者、计划生育特殊困难家庭、建档立卡贫困人口等为重点服务对象。

全科（责任）医生团队在城市包括社区卫生服务机构的全科医生、公共卫生医生、护士、二级以上医院医师等。在农村，包括乡镇卫生院全科医生、医师、护士、防保人员、乡村医生等。

5.签约后可以享受到的服务内容主要是哪些？

答：可享受由家庭医生团队提供的基础健康服务包所提供的服务，主要包括：（1）每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康指导方案；（2）免费发放健康教育处方及医学科普资料；（3）免费为签约家庭成员建立健康档案，并实施全程跟踪管理。根据家庭成员健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检1次；对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每季度不少于1次的健康咨询和分类指导服务；（4）提供健康、预防、保健、合理用药等电话咨询和指导；（5）定期对签约服务家庭成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案；（6）提供就医路径咨询指导，为需要上转的患者提供转诊预约等服务。以上服务不收取费用。

签有个性化健康服务包的家庭还可以享受家庭医生团队针对个人需求所提供的方便、及时的个性化医疗保健服务。

6.哪些人（家庭）可以享受全科（责任）医生签约服务？

答：凡居住半年以上的，包括户籍及非户籍居民（家庭）都可以与辖区内的全科（责任）祝您健康！新华社区卫生服务中心宣 用我们的爱心、细心、责任心，换取您的放心、舒心和省心。

医生进行签约。

7.签约的形式是怎样？

答：在双方充分了解全科（责任）医生签约服务内涵的前提下，由居民自愿选择签约医生，以户为单位签订相关服务协议，享受签约服务。8.怎样与全科（责任）医生签约？

答：辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受医疗服务时，或医务人员入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等服务时，或您自行到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机中心（站）进行签约。签约之后即可拥有您的全科（责任）医生。

9.签约后我有什么便利？

答：签约后全科（责任）医生就是您的健康管家，需要定期更新您家人的健康档案，根据您及您家人的健康信息进行健康评估，并提出健康维护建议。您可以通过与全科（责任）医生预约看病，节省时间。行动不便的老年人、残疾人等，还可以享受到全科（责任）医生的上门服务，根据病情需要，上转到上级医院。全科（责任）医生还可帮您预约医联体专家进行转诊。

10.签约的健康档案信息会被其他人知道吗？

答：不会！保护居民个人信息是医务人员最基本的原则，您的家庭住址、电话及个人信息将得到严格保密，不泄露，不作为医疗卫生服务外的其他用途。只有您需要的时候全科（责任）医生才会按照约定内容为您提供基本医疗卫生服务和转诊服务。

11.全科（责任）医生就是私人医生吗？

答：不是。全科（责任）医生与私人医生之间存在着根本不同。全科（责任）医生签约服务是以自愿为原则，由全科医生、护士、防保人员组成的健康管理团队，主要提供的是基本公共卫生服务和基本医疗卫生服务，防治结合。关注的是居民与家庭的基本健康卫生服务需求，是整个医疗卫生服务体系的网底，全科（责任）医生在维护居民健康、有序利用医疗资源与控制医疗费用方面均发挥着“守门人”作用。私人医生是满足少部分人群特需服务的一种服务，是以医疗行为为主，主要针对疾病问题，需要个人通过购买服务的方式来额外获得。

12.签约后，全科（责任）医生是不是就指医生一定要上门看病？

答：不是。全科（责任）医生与居民签约服务，主要是通过全科（责任）医生服务团队，对辖区常住居民提供直接的健康管理。全科（责任）医生不只是要看病，更是“一个家庭的健康管家”，是帮助居民养成健康生活方式、不生病或少生病。从某种程度上来说，“全科（责任）医生”是一种职业的称呼，仅仅对于有需求的、行动不便的人，才提供上门服务。一般是通过保健咨询和预约诊疗实现“一对一”的医患服务，并进行健康管理。

祝您健康！新华社区卫生服务中心宣

第三篇：XX镇卫生院家庭医生式服务知识问答

XX镇卫生院家庭医生式服务

知识问答

1、什么是家庭医生式服务？

答：家庭医生式服务是通过签约的方式，促使具备家庭医生条件的全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭的健康进行全过程的维护。

2、家庭医生式的主要好处是什么？

答：签约形式促使家庭医生成为您家庭的健康朋友，不仅单纯治疗您的疾病，还会主动来帮助您的家庭养成良好的生活习惯，预防疾病的发生。

3、哪些医生可以作为家庭医生？

答：家庭医生一般由具有3年以上工作经验的全科医生担任。

4、签约后自由就医权利是否有影响和限制？

答：签约对您原本的一切就医权利没有任何的影响和限制，您还可以像以往那样自由就医，签约也不影响服务的费用和项目。签约后能获得一些服务优惠，而是否签约完全是您的自主选择。

5、签约后有哪些优惠服务？

答：

（一）基本医疗服务：开展常见病、多发病、慢性病等疾病治疗；现场应急救护；家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务；根据需要积极提供转诊服务；康复医疗服务；中医药服务；

（二）基本公共卫生服务：在正常工作时间内，甲方接受乙方的免费健康咨询；年满65岁以上老年人免费享受每年一次全面健康体检和健康指导。根据国家基本公共卫生服务规范为0~6岁儿童免费提供健康管理。孕产妇免费享受孕期五次健康体检及产后访视及产后健康检查。高血压、糖尿病患者免费享受每年一次的健康体检及至少四次的家庭访视。重性精神疾病患者免费享受一年至少四次随访服务及用药指导，严格保护患者隐私。

6、哪些家庭有资格与家庭医生签约？

答：只要是居住在蛟龙镇超过半年的常住家庭都可以与辖区内的家庭医生进行签约。

7、哪里可以进行家庭医生签约？

答：如果您平时就接受XX镇卫生院提供的服务，您可以在服务时签约。如果平时不大接受卫生院的服务，也可自行至卫生院或卫生室签约。在开展签约的初期为了方便签约，卫生院会安排在卫生院或村卫生室集中签约。

8、签约需要支付相关费用吗？

答：家庭医生式的签约服务是政府行为，不需要支付任何费用，只是促进长期、稳定医患关系的一种措施，所以还能享受优先服务的便利。

9、签约后需要定期向家庭医生提供信息吗？

答：是的，签约后家庭医生就是您的健康管家，需要定期更新您家人的健康档案，根据您家人的健康信息进行健康评估，并提出健康维护建议，所以您应该将您的健康变化，特别是签约医生及其团队之外的医疗卫生服务信息及时告知家庭医生。

10、家庭医生那里的个人信息安全吗？

答：安全的。家庭医生按规定尊重您的隐私权，对您的家庭住址、电话及个人信息严格保密，不泄露、不作医疗卫生服务外的其他用途。家庭医生会严格对您的个人情况保密，只有您需要的时候家庭医生才会按照约定内容为您提供医疗卫生服务。

第四篇：探索家庭医生服务制度

探索家庭医生服务制度，深化社区卫生服务综合改革

-白云街道社区卫生服务中心“粉丝”式家庭医生制实施情况工作总结

为不断深化社区卫生全科服务理念和深入实施社区责任医生制度，加快推动社区卫生服务模式的转变，我中心按照宁波市社区卫生家庭医生制试点工作方案要求，于2011年开展社区卫生家庭医生制服务工作试点工作。深入开展以“粉丝”为基础的家庭医生制工作，现总结如下：

一、背景

2011年底我中心常住人口为60568人，高血压患者5809人，糖尿病患者1106人，恶性肿瘤患者241人，冠心病、脑卒中患者230人，慢性阻塞性肺炎91人，合计慢性病患者7477人。大量的慢性病患者人数,却缺乏有效的管理办法, 慢性病的防制任务愈加迫切与繁重，慢性病管理工作和建立健康档案成为制约中心公共卫生工作发展的重要环节之一,成为全街道重要的社会问题与公共卫生问题。一方面是辖区内大量慢病患者需要合理的健康指导，一方面是责任医生被动“硬性”指派服务对象和慢病患者参与健康管理的积极性不高，对社区医生的技术不放心、不信任。有时会出现医生一头“热”，居民一头“冷”的局面极大挫伤社区医生开展公共卫生服务的积极性，对自身职业价值观产生动摇，导致一部分的公共卫生管理未落到实处。

中心为积极调动社区责任医生和辖区慢病患者的主动性，提出了“签约粉丝”创新性工作思路。通过医生主动通过改善服务态度、提升业务水平来达到吸引“粉丝”的目的，与之签约，构成一个更加和谐紧密的医患关系，方便日后顺利开展公共卫生管理工作。

一、创新内部治理机制，开展综合改革，为全面实施“粉丝”式家庭医生制服务工作搭好桥、铺好路。

早在2010年底，我中心就结合实际工作、深入开展“三思三创”活动，积极推进社区卫生服务模式的转变，将2011年确定为社区卫生服务综合改革年。明确中心的工作核心由“以经济为中心”转变为“以社区公共卫生服务为中心”。创新内部治理机制，完成组织体系重构，建立以全科团队为核心的组织结构。改变原来的“三科一室”组织结构为“全科团队系统、支持系统和管理系统”的运行模式。撤销中心全科门诊室及防保科设臵。将社区医疗机构需要承担的基本医疗服务和公共卫生服务真正下沉到每一个全科团队。另外创新绩效奖金分配，打破开展公共卫生工作“吃大锅饭”的传统，分配上向社区开展公共卫生工作人员倾斜，进一步激发了全科团队医生开展公共卫生工作积极性。为开展“粉丝”式家庭医生制服务工作打下了坚实的基础。

二、创新服务模式，在中心深入开展以“粉丝”为基础的社区卫生家庭医生制服务工作。

（一）、加强组织领导，确保顺利实施。中心成立了“粉丝”式家庭医生制服务工作领导小组。中心全体职工统一思想，掀起“寻找粉丝、吸引粉丝、签约粉丝”的高潮。

（二）、制定方案、质控制度及质控评分表。明确规定“签约粉丝”家庭的数量，质量等指标要求。同时召开团队长会议听取各方意见，征求中心医务人员的各种建议，对各类材料数据进行分析，不断形成和完善方案。

（三）、为更好开展工作，中心定期开展培训，强化社区责任医师及社区护士开展“粉丝”式家庭医生制工作的业务能力。采用“走出去学，请进来教”的办法提升广大医务人员的综合业务素质。2011年10月份举办二期关于“家庭医生制”工作的培训课程；11月份召开全科团队“家庭医生制”知识竞赛。2012年带领中心全科团队长参加全国性的有关“家庭医生制”服务的社区卫生服务管理研修班等。2012年开始，每个月都对全体社区责任医生进行家庭医生制工作培训，不断加深大家对于家庭医生制服务工作的认识。

（四）营造“粉丝”式家庭医生制服务工作氛围，利用多种手段，多条途径，在街道、社区、中心广泛宣传家庭医生制服务工作。中心班子多次向街道领导汇报“粉丝”式家庭医生制工作开展实施情况；联合街道全部社区开展宣传，在2012年6月在白云街道辖区内所有楼道张贴粉丝式家庭医生制服务签约告知书，做到全覆盖推广；通过横幅、电子屏、展板等形式宣传“粉丝”式家庭医生制服务模式；印刷“粉丝”式家庭医生制服务手册；召开“粉丝”与家庭医生见面交流会等各类活动。

（五）、进一步加强中心信息化建设，推进“粉丝”式家庭医生制服务信息化水平。和金唐公司协商配合，在健康档案信息系统中安装家庭医生制电子签约系统和粉丝签约档案核对系统。方便社区责任医生在家庭医生工作中的慢病随访的电子录入及完善居民电子健康档案工作。

（六）、质量控制绩效考核

质控科每月对责任医生“粉丝”家庭医生制工作完成情况进行质量控制，总结优点与不足，出具工作小结。同时在中心食堂和质控科墙面张贴“粉丝”式家庭医生制服务签约家庭工作进度服务情况一览表，通报每个月开展家庭医生制服务工作情况。质控科专管人员根据考核评分表将质控结果量化。质控结果与当月绩效奖金挂钩。

三、稳妥推进、分步实施，有序开展“粉丝”式家庭医生制服务工作。

（一）“粉丝”式服务酝酿筹备期

2011年初，中心提出“粉丝”服务的概念，要求中心医务人员要与患者之间建立尽可能多的“粉丝”关系。开展“粉丝”式社区卫生服务模式的研究和探索。

（二）“粉丝”式服务开展慢性病服务实践期

2011年５月开始，每位社区责任医生在一个月内完成50个慢性病粉丝的个体签约工作，按照海曙区慢性病契约式服务的要求开展随访管理工作。共签约９２４个，极大提升了慢性病随访管理的依从性和管理率。

（三）“粉丝”式家庭医生服务探索试点期

２０１１年１０月开始，每位社区责任医生在年底前完成对前期签约的“５０个粉丝”向“５０户粉丝家庭”的转变。全面启动“粉丝”式家庭医生制的试点工作。责任医生对“50户粉丝”每月进行随访1次（不限随访方式，但要求真实记录），为患者制订个体化的治疗方案、体检计划、保健措施，提供疾病咨询和健康教育。

（四）“粉丝”式家庭医生制服务完善期

２０１２年开始，中心全面开展“粉丝”式家庭医生制服务工作。要求每名社区责任医生在年底前完成２００户粉丝家庭的签约工作。粉丝家庭尽量以依从性较好的高血压、糖尿病等重点人群为主，其他人

群为辅。本着自愿的原则，责任医生在辖区范围内，选择愿意接受社区责任医生管理的“粉丝”，双方签订协议，各自遵守协定。通过张贴签约告知书、门诊、社区工作室、家庭病床等多种形式和途径开展签约工作。工作内容除了对签约家庭的每一位成员的健康档案进行完善以外，还要了解签约家庭的家庭信息、家庭背景调查、家庭评估等情况，每一位责任医生要有针对性地提供相应的服务。

四、“粉丝”式家庭医生制服务进一步推进社区公共卫生工作的发展。

中心现有１９名责任医生参与“粉丝”式家庭医生制的工作。截至2012年６月底共签约各类“粉丝”家庭１７６７户，其中有高血压620名，糖尿病130名，冠心病精神病患者等其他慢病患者152人。通过签约粉丝的家庭医生制工作，开展对重点人群的管理，尤其是慢性病人的随访管理，大大盘活了健康档案，提升了慢病规范管理率和老年人健康管理率。2011年6月前白云街道居民健康档案建档率为54.17%，慢性病规范管理率：高血压为80.31%，糖尿病为79.18%。老年人健康管理率为70.50%。截至2012年６月白云街道城市居民健康档案建档率提升为９2.２２%，慢性病规范管理率：高血压为85.20%，糖尿病为84.60%。老年人健康管理率为82.90%.五、反思不足

（一）、社区责任医生工作量细化及绩效考核问题。

实施家庭医生制工作以来，社区责任医生在开展基本医疗工作任务和公共卫生工作的主动性大幅提升，但由于长期以来重医疗轻公共卫生的局面，使我们在对责任医生实际开展家庭医生制服务工作，尤其是公共卫生工作数量标准化测算上处在摸索阶段，对一些工作的有 5

效工时及绩效考核还在不断调整完善中。

（二）、中心责任医生综合业务能力提升的问题。

社区责任医生对于开展家庭医生制工作的各项内容需要不断学习掌握，尤其是如何把握家庭背景的模式下如何开展医疗服务问题。对于开展“粉丝”式家庭医生制服务的工作方法形式有待加强。全科团队作为社区卫生服务的网底发挥着基本医疗和公共卫生服务的综合功能，全面提升社区责任医生的综合业务素质是我们今后的工作重点之一。

（三）、信息化改造步伐有待进一步加强和完善。公共卫生工作绩效考核实施工作量细化后，由于信息化的相对滞后，对于具体工作量的计算任务艰巨。另外各服务对象和内容之间的接口互通有待政策上的解决。

六、下一步关于“粉丝”式家庭医生制工作计划

（一）、对签约户数进行不断扩大和延生。责任医生在与粉丝进行精细化、互动化管理的基础上，开始尝试向２００户以上家庭签约，逐步达到签约６００户的目标。

（二）、全面推进家庭医生制工作试点，不断完善社区责任医生全科团队运行机制，推进公共卫生和基本医疗工作不断提升。现责任医生对“粉丝”家庭主要以门诊和电话为主，今后责任医生对每位“粉丝”家庭进行至少每年2－４次的入户随访工作。同时开展家庭医生制“预约式门诊服务”，在中心和服务站开设预约门诊。

（三）、进一步完善信息化管理，重点完善家庭健康档案系统，以实

施动态管理并开展慢病契约式套餐管理，在此基础上，扩大到对其他重点人群的健康管理。

白云街道社区卫生服务中心

2012年７月１８日

第五篇：社区卫生服务家庭医生制度

金马东区社区卫生服务 家庭医生服务团队工作制度

1、每个家庭医生服务团队每周工作时间不少于2个半天、每月不少于5天，严格遵守考勤制度。

2、按照分片包干原则，落实责任制管理。

3、制定年、月工作计划并有工作总结；建立家庭医生服务团队小组工作例会制，每月召开一次团队碰头会，例会和开展工作情况记录在家庭医生服务团队工作日志本。

4、对服务对象按《石家庄市裕华区卫生局关于在全区社区卫生服务机构实施家庭医生服务团队项目的通知》要求提供基本医疗服务。

5、积极开展服务并详细记录。在社区有固定的宣传栏或活动场所，家庭医生服务团队成员、工作方式、工作内容须向责任区居民公示，如有变动及时张贴通知予以公示。

6、团队应对团队内各成员进行绩效考核，并接受上级绩效管理部门的考核。

7、团队工作人员下社区工作时，必须佩带胸牌，携带统一随诊箱，通讯工具、工作记录本和社区卫生服务相关资料，在指定的社区开展相关的社区卫生服务工作。

家庭医生服务团队服务内容

家庭医生服务团队要采取主动服务的方式，及时掌握责任区内居民健康信息，科学利用健康档案，实施针对性健康服务。

1、建立和管理家庭健康档案。

2、开展高血压、糖尿病等慢性病、重性精神病检测和随访；开展传染病（如结核病）的上报和管理；

3、协助高危随访、产后访视和新生儿家庭访视，开展妇科普查，随访并督促治疗。

4、提供健康教育资料和健康处方，开展健康指导，康复指导、接受健康咨询。

5、开张预防接种工作和0-3岁儿童的健康管理

6、定期开张65岁以上老年人及慢性病等重点人群的免费体检。

7、为居名提供有针对性的中医药健康教育、科普知识、饮食起居、文化素养、情志调摄、食疗药膳、运动锻炼的宣传服务。

8、为民政局确定的居名养老对象提供医疗保健服务。

9、开展上门出诊、送医送药、家庭病床。

10、开张剧名家护理。联系上级医院专家会诊及转诊。

家庭医生服务团队人员岗位职责

1、团队长统筹团队全面工作，明确管理范围、明确责任区居民主要健康问题，制定团队、月工作计划及各项工作方案并组织实施。

2、团队成员在团队长的领导下掌握辖区居民的健康相关信息，建立、维护居民个人、家庭健康档案，制定健康档案，制定责任区工作计划（疾病预防、康复指导、健康促进、人群保健等）。

3、对服务家庭提供基本医疗（一般常见病、多发病诊疗；院前抢救；家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务；双向转诊服务、康复医疗服务；政府卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务）、慢性病规范化管理、健康教育、中医“治未病”、社区康复等服务。

4、开展辖区内重点人群（老年人群、妇女、儿童、残疾人等)的保健及指导工作。

5、开展传染病的预防与管理工作。负责责任区重大公共卫生事件的报告。

6、开展精神卫生服务。

7、完成主任（站长）、团队长安排的其他任务。

裕华区社区卫生服务 家庭医生服务团队工作规范

1、家庭医生服务团队工作中使用规范性语言和礼貌性语言，符合伦理道德原则。语气要温和。

2、家庭医生服务团队开展工作时要统一着装，佩带胸卡，使用统一的交通工具、访视包等。初次进入居民家庭必须作自我介绍，发放由社区卫生服务管理中心统一印制的联系卡。

3、开展地点主要在全科诊室/社区/居民家，根据所开展的工作内容采取适当的工作形式。

4、家庭医生服务团队成员要团结协作，充分发挥团队精神，按职责分工合作，避免重复和遗漏工作，积极完成社区卫生服务中心（站）下达的各项工作。

5、家庭医生服务团队要与责任区相关部门、组织和单位加强联系，相互配合，经常征求意见、建议及时改进工作，并将沟通结果汇报社区卫生服务中心（站），必要时请上级协助解决。

6、热情服务、态度和蔼、钻研业务、精益求精、协调配合树立良好的团队形象。