创建二级优秀妇幼保健院自查汇报

第一篇：创建二级优秀妇幼保健院自查汇报

**县妇幼保健院

创建二级优秀妇幼保健院自查汇报

**市妇幼保健机构评审委员会：

我县在湖北省南部，**东南，南临长江与湖南岳阳隔江相望，北靠东荆河与潜江接壤，全县共有140万人口，属农业人口大县。全县辖23个乡镇（场），有医疗助产技术服务单位26家，其中乡镇（场）20家，县直6家。**县妇幼保健院位于**镇交通路23号，有近五十年的历史，历经几代医务工作者的艰苦努力，现已成为本县医疗、保健、健康教育、母婴保健技术服务指导中心，孕产妇急救中心，爱婴医院，新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险定点医院，肩负着占全县人口三分之二的妇女儿童的医疗保健救治重任和全县医疗单位妇幼保健技术培训与业务指导以及基层医院的转诊任务。

为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，2009年8月，经新一届领导班子集体研究，我院正式启动了二级优秀妇幼保健院的创建准备工作，通过近1年多来的努力，使医院管理水平、业务技术、医疗保健服务质量、培训宣教、后勤保障、医院设备及基础设施建设等再上了一个新台阶！

根据《湖北省妇幼保健机构评审管理办法》及《湖北省妇幼保健机构管理评审标准（二级）》，2010年8月25日，我院从机构管理、保健质量管理、医疗质量管理、医疗安全、医疗保健

服务、工作绩效等六个方面进行了考核与自查，自查评分949.5分，各项指标基本上达到了二级优秀妇幼保健院的标准。现将我院自查情况报告如下：

一、工作措施

（一）加强领导，组建专班，确保“创优”工作顺利实施。

2009年5月，我院新一届领导班子组建后，即把创建二级优秀妇幼保健院工作纳入主要议事日程，院委会及院科两级会议多次研究讨论，积极做好筹备工作，多方争取领导的重视与支持，于8月正式开展“创优”活动。各级领导非常重视，市卫生局、市妇幼保健院及县卫生局主要领导和分管领导分别来我院调研与指导，就 “创建”工作作了重要的指示与安排，并作为今年的各级部门主要的工作任务来抓。

为确保我院“创优”工作顺利进行，医院成立了以院长为组长的 “创优”评审工作领导小组，副院长为副组长，各科室负责人为成员。下设以分管保健的副院长牵头的“创优”办公室。为了使“创优”评审工作做到有计划、有步骤、有措施、有序地进行，8月20日，召开了全院创“二优”动员大会，院长胡军作了动员讲话；副院长张作银就“创优”工作作了具体的安排；卫生局党委委员、办公室主任张红及纪委书记邹海华分别作了重要的指示和要求。整个申报评审工作确定为四个阶段分步推进，即：成立组织机构，召开全院动员大会，统一思想，提高认识；学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人；对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性资料，申报“二优”评审工作。为创造良好的“创优”氛围，“创优”办开办了“创优”工作简报，每月1期，及时了解“创优”工作开展的情况及先进、典型事迹，同时以简报的形式及时指出工作中存在的问题及提出整改措施，确保 “创优”工作顺利实施。

（二）对照标准，责任到人，确保“创优”工作顺利进行。

根据《湖北省妇幼保健机构管理评审标准（二级）》，我院制定了《**县妇幼保健院创建二级妇幼保健院实施方案》，把全院“创优”工作分为行政后勤管理、保健、医疗、护理、住院部、门诊医技、财务等各个小组，将评审标准分解到各个科室，每条落实到各个责任人，各组均在“创优”领导小组及其办公室的统一领导下，专人负责，全员行动，层层落实，分步实施，科内每月一小查，院内每季度一次大自查，并与各个科室负责人签订了责任状。“创优”办按照分解的任务对各科室及各个责任人进行督导与指导，在软件上建立和完善了医院管理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程，落实了院感与质量控制的各项措施，制定了相关法律法规、诊疗常规、规章制度等资料的汇编，使各项工作做到了规范化、标准化、制度化、科学化；硬件上对门诊、住院、保健、医技、行管等各个科室进行了装饰装修与调整，改善了院容院貌，优化了就医环境，提高了业务水平；在服务质量上加强了人员培训，改善了服务态度，提高了服务质量，保障了两个效益的增长。

（三）抓住重点，强化措施，确保“创优”工作顺利落实。

医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，一年来，医院紧扣质量这一主题，加强“三基三严”培训，优化服务流程，瞄

准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，把“防范”作为保证质量的第一要务，有力提升了全院医务工作者的质量意识，杜绝了重大医疗差错事故发生，医疗争议在全县医疗机构中发生率最低。

坚持“以保健为中心，保健与临床相结合，以保障生殖健康为目的，面向群体，面向基层”的母婴保健工作方针，以辖区妇幼卫生工作的重要载体，充分发挥妇幼保健网络“龙头”作用，以社会效益为先导，积极落实政府要求的各项妇幼保健工作任务，保障辖区妇女儿童健康水平持续提高。与此同时，以妇女、儿童医疗保健服务为特色，实行专科建设，专业打造，拓展服务范围，增添了诊疗设备，安排妇产科、儿科医护人员到市妇幼保健院、中心医院、市一医院等进修学习，组织十余人参加市卫生局全科医师培训，新开设了儿科病区、NICU病房及预防接种室和视力筛查室，为质量控制、重要环节的管理和医院可持续发展提供了技术支持，促进“创优”工作顺利的实施。

（四）查缺补漏，整改不足，确保“创优”工作可持续性发展。

针对医院与其他县级医院有较大差距的现状，我们采取了“请进来，走出去”的学习方法，拟定了中长远发展规划。以申报“二优”评审工作为契机，先后参观学习了重庆市部分保健院、公安、松滋和**市妇幼保健院等单位的经验及做法，结合我院存在的问题，进行了查缺补漏；进一步补充和修订了医院的各项工作制度及技术操作规程和质量考核标准，积极推行院科两级管理工作制度，为“制度管人的自我约束机制”找到了制度支

撑。建立和完善了实现目标考核、奖惩、内外监督管理办法、运作流程，强化了院科两级负责制，由院长负总责，副院长向院长负责，重大问题由院办公会讨论、院务委员会与职工代表大会决定；中层干部、科护士长实行聘任制。各职能科室根据工作职责定期不定期地到相关科室进行检查，整改不足，以落实各项规章制度、职责。使医院基础管理工作得到了进一步强化，形成了人员有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系，各项工作进入了良性循环的惯性运转状态，工作效率大大提高，保障了各项工作可持续性发展。

二、自查情况

（一）无《湖北省妇幼保健机构评审否决标准》中规定的相关事项。

1、依法执业：无超范围执业；无外包、租赁科室；未使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活；未出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》；未非法采、供血等现象。

2、医疗安全：未发生一级医疗事故医院负完全1起或主要责任1起或3起次要责任。

3、重大事件：无财务违纪、违法事件发生（包括设立小金库、帐外帐、开单提成现象等）；无因管理原因直接造成重大事件，如死亡2人以上或受重伤5人以上或经济损失在50万元以上的事件；无被卫生行政部门通报批评以及受到行政处罚。

4、宏观控制指标的完成情况：已完成卫生行政部门规定的宏观控制指标；无孕产妇死亡瞒报现象；无上一年度活产或婴儿死亡漏报达20%以上的现象。

（二）机构管理

1、依法执业：

按时效验《医疗机构执业许可证》，并严格按照规定的科目从事诊疗活动，诊疗科目按规定注册到二级科目，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。

严格执行医疗卫生法律、法规及规章，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少2次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行情况检查工作，发现问题及时整改。

按照《母婴保健法》取得《母婴保健技术服务执业许可证》，依法开展婚前医学检查、遗传病筛查、产前筛查、结扎手术及终止妊娠、助产技术服务及新生儿疾病筛查、产前筛查、出生缺陷监测、预防艾滋病母婴传播等服务。从业人员须持相应的《母婴保健技术考核合格证》，并在规定的时间内审核校验。

加强各科室服务能力建设，设药剂科、检验科、手术室、影像科(含超声、心电图室)、消毒供应科（室）；有床位数50 张，均为妇产科、儿科床位。无放射科，消毒室硬件不达标。

医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度。十三项医疗核心制度建立健全。

2、组织机构与管理。

医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序，院领导能将主要精力用在妇幼保健管理工作上。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。

医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均>95％。

医院制定了3—5年发展规划、年度计划，并有效组织实施，年度工作总结能准确反映计划的完成情况。

3、人力资源

医院医师、护士、保健等卫生技术人员数量达到规定要求，三级医师查房和一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数与病房护士比符合要求，专业化培训护士比例达到规定要求。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求。各专业科室有1名具有主治医师以上职称的医师。

专业技术人员“三基三严”业务学习、培训及进修学习达到了100%。

4、科研管理

医院制定科研管理制度，对科研工作给予支持，年度有科研计划。未落实实施措施，经费没有达到要求，近2年没有科研成果。

5、医疗、医技、药事、输血管理

制定了医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会及输血管理委员会等组织机构，有工作制度和职责要求；按时召开工作会议，研究和部署质量和安全改进工作。

建立纠纷接待、登记、调查、处理机制和重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案。

6、应急管理

制定了突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练；能够及时、妥善处理医院内部发生的突发事件及承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。

7、信息系统

建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息，能通过网络等形式实现信息共享，卫生行政部门法定报表能实现网上直报，能满足妇幼保健机构管理、保健、医疗、护理、医技及相关部门的信息输入、输出需要，不能满足部分科室信息的统计输入。有信息系统运行稳定、安全措施。

8、财务管理

医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理。在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。科学、合理、完整的设置会计帐薄、会计帐户、会计科目、备查薄，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，建立了内部财务管理和内部稽核、控制制度。落实重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。制定院科两级奖金核算分配制度，实施了综合考核办法，按月考核。严格执行国家价格政策，有兼职物价管理员。、建设、设备和后勤保障管理

有发展建设符合区域卫生规划和医疗保健机构设置规划，按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目，布局合理，能满足医疗保健服务流程需要。

建立健全医疗设备管理制度，设备处于完好状态；10 万元以上的设备采购要进行可行性论证；20 万元以上设备定期进行应用情况分析，有年度分析报告和分析结果，有反馈和相关措施。无万元以上设备档案。

后勤保障满足业务工作需要，能为住院患者提供治疗饮食，其种类、质量能够满足患者治疗需要。

（三）保健质量管理与持续改进

1、保健综合业务

定期为同级政府和卫生行政部门提供妇女儿童健康状况分析报告，有年度计划及总结；有针对性地开展了群体性防治工作

及妇幼卫生流行病学调查。每季度定期开展专业技术培训和母婴保健技术服务及《母婴保健法》法律证件的管理。

规范孕产妇系统保健管理及儿童系统保健管理工作，按时开展规范性孕产妇死亡及新生儿死亡评审活动。孕产妇系统管理率为97.25%，儿童系统管理率为85.37%。

指导基层单位开展孕产妇系统管理、儿童保健系统管理，指导乡镇覆盖辖率为100%；村级指导覆盖率达20%。

开展了爱婴医院评估与复审工作，覆盖面达100%。

2、妇女保健

从事妇女保健的专业人员及技术职称符合要求；业务用房符合标准建设。

院内能开展婚姻保健、围产期保健、高危妊娠管理、妇女病查治(宫颈病变防治)、更年期保健、妇女营养、乳腺保健、产前筛查、新生儿疾病筛查、产后康复、计划生育咨询指导等业务；各项工作有计划、总结、制度，有实施措施及资料。婚前保健技术服务开展不规范，无独立业务用房，设备不符和要求。有开展业务的基本设备。

3、儿童保健

从事儿童保健的专业人员及技术职称符合要求；业务用房符合标准建设。

院内设有儿童保健系统管理（含健康检查及生长发育评价）、托幼机构卫生保健管理、高危儿管理、营养监测及指导（含微量元素测定）、智力测验、儿童早期综合发展、心理行为咨询及干预、预防接种、铅污染防治、眼保健、口腔保健、听力保健、视

力筛查、新生儿疾病筛查等业务；各项工作有计划、总结、制度及记录。缺微量元素及血铅检测设备。

4、妇幼卫生信息管理

有固定的业务用房及稳定的人员，基本设施齐全。

信息管理网络健全，信息资料档案规范，卫生信息资料收集、整理、分析、上报 和反馈及时。开展了妇幼卫生“三网监测”对基层妇幼信息工作进行指导和质控。

5、健康教育

健康教育专业人员结构安排合理且稳定，有健康教育的基本设备。

每年出版健康教育专栏6 期，妇幼卫生简讯4期，开办孕妇学校、新婚学校12期；编制有健康教育宣传画、手册、健康教育光碟、健康教育处方十余种；与共青团、妇联、工会及新闻等部门合作，上街宣传妇幼保健知识。

（四）医疗质量管理与持续改进

1、院、科二级质量管理组织

医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全；院长为医疗质量管理小组的组长，科主任为科室医疗质量管理的第一责任人，定期开展指导、检查、考核、评价和监督，健全各项制度，实行质量管理责任追究制。

2、实施全程医疗质量管理

认真执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分

级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。有明确的管理目标和分阶段实施方案。

有明确的管理目标和分阶段实施方案，制定有供各科使用的诊疗常规和操作规程，能提供平均住院日、疾病治愈率、好转率、出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率等数据。

3、医疗技术管理

医疗技术管理符合国家有关规定，制度完善，建立预警机制及处置预案。具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施。建立新开展的医疗技术档案。符合伦理道德规范，保护患者安全及隐私。

4、临床科室质量管理

（1）住院设有妇科、儿科。患者均有适宜的诊疗计划，诊断及时、准确，检查合理、适宜，治疗规范、恰当，药物使用合理、安全，手术指征明确，手术方式正确，手术安全、有效，知情同意书符合要求。住院药品费用在适宜范围内。平均住院日超出天数。

建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理制度，重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任对择期手术和二线对急诊手术管理措施，科主任和二线负责对术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证（指征）、术式、麻醉、输血及抗菌素选择等进行审核，对大型和复杂手术均进行了术前讨论，确保了手术安全。

（2）医院门诊设计布局基本基本合理，诊疗流程规范、简化、高效。开设妇产科、儿科、内科、外科、乳腺科、儿童保健科、妇女保健科、儿童疾病筛查中心、高危门诊等科室；医院制定有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施。有“合理检查，合理治疗、合理用药” 的具体监控措施。专科门诊医师由主治医师以上人员担任。门诊处方、病历、申请单书写不规范。

（3）急诊科；医院急诊科人员结构基本合理，75℅以上人员相对固定，独立执业的医生护士均具有执业资格，医务人员均能正确使用抢救设备，对危急重症抢救专业知识均能熟练掌握，承担了院内急诊、急救及院前急救工作。全天候开放急诊检验、心超、血库、药房服务。急诊报告出具时间小于30分钟，急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任何一流程过程不超过20分钟；急诊会诊不超过10分钟，平均留观时间不超过72小时。“120”院前急救医师、护士能在5分钟内随救护车及携带车载急救设备、器材出车，快速到达现场并开始实施抢救。

严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。根据病情程度采用不同的诊治流程。急救设备器材包括有球囊面罩、血压计、气管插管、氧气瓶、负压吸引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机、颈托和铲式担架等紧急设备等，各种出诊箱及抢救车内急救药品、急救器材品种齐全、符合有效期管理要求。医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器材、药物。急救设备完好率100℅.急诊及观察病历和处置记录准确，能按照规范要求书写。各种救治和抢救记录符合要求。

无放射科，无除颤仪、心电图机等设备。

（4）传染病管理

医院严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律、法规、规章和技术操作规范。建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会，设置了感染科。医院制定了《突发公卫应急预案》，成立了突发公卫事件领导小组和突发公卫事件应急救援队，对县内出现的突发公卫事件进行了快速有效的处置。

医院建立并认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、预防性生物制品管理制度、医疗废物处理管理制度、实验室生物安全管理制度和不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度。院内传染病的培训每年一次，培训率达100% 医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作，并及时进行网络直报。无传染病漏报、瞒报或迟报现象。法定传染病和突发公共卫生事件报告率为100％。

（5）新生儿重症监护；我院新生儿重症监护室设置床位2张，有专职医、护人员，配备有呼吸机、监护仪、微量注射泵，能及时提供床边超声诊断装置；供氧、供电、消毒等设施完备，能满足临床工作需要。转入和转出ICU的标准及各级人员岗位职责明确。对重症患者病情有连续的监测记录并能有效实施救治。

（6）检验室；医院检验科设置及人员结构基本合理，专业设置符合卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目。医院临床实验室建立了各项规章制度、技术规范和标准，包

括各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染制度、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养制度、试剂管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、危、急诊处理和记录等制度，有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程和组织实施临床检验分析前质量保证措施。HIV实验室验收合格。未开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，常规项目24小时内出报告。

全面落实了质量管理与改进制度，科室制定了质量管理方案，有规范的外送运行机制，并有可靠的时间和质量保证，建立质量控制管理小组，并有效实施了质量管理与改进制度。检验报告及时、准确、规范，有审核制度，实验室仪器设备运行良好。未参加了省级室间质评，无细菌培养临时和初步报告记录、无异常结果标识。

（7）病理质量管理；建立了病理检查服务项目，有标本核对制度和标本核对记录并签字记录，开展的外送机制能保证临床业务需要。不能开展常规病理切片检查。

（8）医学影像质量管理；B超、心电图室设置及人员结构基本合理，建立有质量管理组织，制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标准。报告及时、准确、规范，有审核制度，科室成立了质量控制小组，定期开展质量评价、业务查房、存在问题反馈工作，分析存在问题原因，并有整改措施。每季度有科内质量控制会议，每半年有与临床科室的联席会议，有收集意见的登记

本，有整改的措施。无放射科，与外院建立了外送及资源共享联系机制，能保证质量要求。

（9）药事质量管理；医院贯彻落实了《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等有关规定。医院成立了药事管理委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药事委员会会议并有工作记录。药剂科和全院临床用药遵守相关法律法规，制定了《药品统计报告制度》、《麻醉药品、毒性药品及精神药品管理制度》、《处方制定》、《处方点评制度》、《抗菌药物应用管理办法》、《特殊药品管理制度》、《临床合理用药评分细则》、《处方权审批制度与程序》等管理制度，定期进行处方点评、临床合理用药检查、病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，制度了严格的奖惩及改进措施。药剂科主要负责人为药学专业技术人员，药房工作人员具有执业资格。执业医师在药房均备有处方权签字留样。

建立了“以病人为中心”的药学管理工作模式，部分开展了以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实了药事质量管理规范、考核办法并有持续改进。制定了药剂科管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定和标准操作规程。有落实合理用药管理制度的具体措施，建立了由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定期考核，公示结果，指导医师用药，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序和发（用）药差错登记、报告、处理制度。开展了药物不良反应监测工作。

普通药品和特殊药品管理符合国家相关要求，麻醉、精神药品管理有专门机构，并指定了专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立和执行了相关管理制度，定期组织检查并做好检查记录，及时纠正存在的问题及隐患。麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行库区双人双锁保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁。建立了专用帐册进行逐笔记录。按照规定对本机构执业医师和药师进行了麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考试合格后方给予其处方权。医院门（急）诊癌症疼痛和中、重度慢性疼痛患者长期使用麻醉药品和第一类精神药品时有符合法规要求的相关措施，有门诊病历记录和签署了《知情同意书》。麻醉药品、精神药品的使用、空安瓿回收销毁、处方销毁、剩余药品回收、过期或损坏药品销毁及交接班等均相关记录。

处方审核、调配、咨询等不符合要求，无临床药学室，未配备专职或兼职人员，未开展临床药学服务。

（10）输血质量管理；能严格执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等法律法规。成立了输血管理委员会。医院建立了《临床用血报批制度》、《紧急用血管理制度》、《输血后血袋回收登记制度》、《报废血液管理制度》等。血液来源于**县中心血站，签有供血协议，保障合理的贮血基数，具备24小时临床供血的无非法采供血情况，定期向市中心血站申报临床用血计划，血库有适当的血液储备，具备24小时供血能力，有切实可行的血液应急预案，能保证突发事件的血液供应。制定并严格执行标本管理制度和临床检验操

作规程。储血设施管理符合相关要求，血液入库、储存、发放、报废、血袋回收等记录完整。

制定了临床用血申请及审批制度，输血申请单填写规范，受血者在输血前签订《输血治疗同意书》。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务部和主管领导同意、备案，并记入病历。有受血者输血前检查制度，输血前进行输血相关指标及经血传播疾病检查。有输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并记录。有输血不良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制度及相应记录。

（11）医院感染管理；按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程，成立了医院感染管理委员会，设立了院感科。医院制定和实施了全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案，定期对医务人员进行感染知识培训。

落实了医院感染的监测、诊断和报告。有切实可行的医院感染监测年度及季度计划。开展了细菌耐药性监测、环境卫生学监测和消毒灭菌效果检测。医院感染率＜8％，漏报率＜20％，无菌切口感染率＜0.5％，医疗器械消毒灭菌合格率达到了100％。

医院的改建、扩建与新建方案通过了医院感染管理委员会审核、审查。无污水处理设施；无监测记录

医院制定有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度和应急预案，建立了标准的无菌技术操作规程，医护人员严格按照规程进行诊疗活动。医院建立了隔离和标准预防制度，有隔

离各类感染性疾病病人的具体措施，隔离标识清楚，隔离的防护用品配备齐全。建立了手卫生制度，部分手卫生设施合格。有手卫生监测检查记录。各重点部门的布局与流程合理，制度及措施建全，符合《医院感染管理办法》及相关规范、标准要求，工作人员能正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作。

医院设立了消毒供应室，未达到《湖北省医疗卫生机构消毒供应室质量考核标准》要求。有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与重点监管措施。

医院制定了合理使用抗菌素的制度并有贯彻实施的相关措施。严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》预防性使用抗菌药物。定期开展了住院病历抗感染药物使用的调查分析，并以此指导临床抗菌药物的合理使用。

（12）病案质量管理；能落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定，有培训计划、方案及记录；甲级病历率≥90%；建立了病历全程质量监控、评价、反馈制度以及病案管理制度；病案管理部门的人员配置与服务设施满足工作要求。能提供病案相关统计报表或报告，为医疗、教学、科研提供相关服务。按规定提供复印或复制病历服务，并保留申请复印人的证明文件并进行登记。

5、护理质量管理

有健全的护理管理组织体系，实行院长领导下的护理部主任与病房护士长两级管理，责任明确，护理部实行目标责任制管理，各级护理人员有明确的岗位职责，设置有护理质量管理委员会，并能按计划定期开展工作。

护理部制定了健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册并及时修订，做到了护理人员人手一册，以提高护理人员对制度、职责、常规、规程的知晓率，特别注重核心制度的落实。为确保医嘱制度及查对制度的落实，科室建立有医嘱查对登记本及警示标识；建立有制度执行的监督与协调机制，建立并落实了护理质量评价标准，护理部定期按质量标准对各护理单元的护理工作进行检查，评价，对存在的问题进行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期对护理质量准标进行了效果评价，对陈旧的、不适应现代护理工作的条款进行了删减及修订，体现持续改进的过程中提高了护理质量。对个别护理人员对护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程不熟悉；个别护理人员对核心制度未完全掌握，落实不到位的情况加强了培训规定了期限整改。

临床护理工作以病人为中心，以质量为核心，体现人性化服务理念，强化爱伤观念。医院完善了临床护理告知程序，落实了病人权利和义务，体现了患者知情同意与隐私保护，有保护病人隐私的具体方法和设施；有责任护士分管病人，责任护士掌握患者姓名、诊断、病情、心理、社会、饮食、治疗护理；基础护理按“一保持、二舒适、三短、四无、五及时、六洁、七知道”要求落实，对围手术期患者实行了术前访视和术后支持服务。临床护士对围手术期病人进行了术前健康指导和术后康复训练，特殊检查患者的护理措施到位。按护理文件书规范书写护理文书，制

定有危重患者护理常规，危重患者护理记录客观、真实、及时、完整、准确，内容涵盖所有项目；护理部对急诊科、重症监护室、手术室、血液静化室、等部门进行重点管理，定期检查，对存在的问题提出改进措施，制定了包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应、误吸、跌到、导管脱落、压疮等重点护理环节的应急预案与处理程序；重症监护室、急诊科能保证监护仪使用的有效性，护理人员人人掌握监护仪操作规程；危重病人护理操作正确、迅速、有效，各病区抢救车中的药品器材、吸痰器、呼吸器、氧气等处于可随时启用状态，危重病人实行床旁交接班，对有坠床危险的病人给予了约束带，加床栏等防止坠床的措施；用后的呼吸机管道按规范消毒，干燥保存备用，并有管路消毒与灭菌记录；建立健全了护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度并实施，有相关记录，建立与实施了护理差错报告、评价、处理管理制度，制定有护理差错事故应急预案，建有不良事件登记本。对个别责任护士对所管病人的病情、主要治疗、护理要点不熟悉和责任护士分管病人数量不够合理、个别护理人员对护理常规不熟悉、特殊检查病人偶有检查前护理准备不到位、护理记录内涵质量不到位、危重病人基础护理欠佳、个别未剪指、趾甲、床单位不够平整、紧扎以及有些需要按时翻身的病员未建翻身卡等情况有查处，整改措施。

产房及手术室布局欠合理、未达到要求；供应室污染区、清洁区、无菌物品存放区不合理，硬件不达标；未组织停电、停水等意外事故的演练及记录。

（五）医疗安全

1、医疗服务安全

定期开展了医疗质量和医疗服务安全分析，有重大医疗过失行为和医疗事故防范预案、报告、分析和处理重大医疗过失行为和医疗事故的措施。有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及针对易职业暴露的专业或环节。无个人防护措施及防护用

品。

2、建筑、设备、设施安全

建筑设计规范，符合安全要求，各项设备、设施能安全运转，有防止漏电、漏水等措施。消防通道畅通，无障碍。消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。有应急预案及演练纪录。遇紧急状态 时有与外界通信联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。自备有发电机，能保证手术室、产房、重 症监护病房、输血科等重点部门的用电需要。无应急演练记录。

有自备发电配送电能力，能保证手术室、产房、重症监护病房、等重点部门的用电需要。医院绿化面积未达到要求。

3、危险物品及要害部门安全

有剧毒试剂等危险物品的安全管理制度和安全保障措施；无《医用放射性物质配置许可证》，无检查记录。

（六）医疗保健服务、维护患者合法权益

够提供多层次的医疗保健护理服务，满足患者不同层次的需求，设有普通门诊、专家门诊；住院部设有单人间、双人间以及特殊病房与普通病房。

能尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。在进行手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗时获得患者的同意，并签订知情同意书。能保护患者的隐私，对相关医疗保健服务资料有保密措施。有医患沟通制度，建立了意见登记本，定期收集病人对医院服务中的意见，并及时改进。、服务行为和医德医风

有医德医风建设的各项规章制度、奖惩措施；无索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、处方费、开单提成等现象；无收受红包、物品、有价证券等情况；实行首诊负责制，落实责任追究制度，做到尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务。患者对医疗保健服务满意度>95%。、服务环境和服务流程

科室布局合理,服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规 范、清楚、醒目。备有就医流程及《就诊指南》，提供有相应的便民设施；挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗 口的数量、布局合理；入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷；

大型医疗设备检查项目自开具检查申请单到出具检 查结果<24 小时, 急诊病人进行心电图、超声等常规检查项目，自检查开始后到出具结果时间<30 分钟。

4、合理收费

严格执行《全国医疗服务价格项目规范》及省医疗服务价格规定，无自定收费、超标收费、重复收费、分解收费和比照项

目收费现象；无账外账和“小金库”，门诊、住院费用结算方式便捷。

未实行药品、高值耗材招标采购；不能提供电脑查询费用。

（七）工作绩效

1、社会效益

按时完成卫生下乡、对口支援、组派医疗队等政府指令性任务和为大型社会公益性活动提供医疗保障；能承担突发公共卫生事件和重 大灾害事故紧急救治任务。

孕产妇死亡率、新生儿破伤风发生率逐控制在规定范围以内；孕产妇保健覆盖率、孕产妇系统管理率住院分娩率、高危孕产妇住院分娩率、新法接生率逐年提高。婴儿及5岁以下儿童死亡率、低出生体重发生率、5岁以下儿童中重度营养不良患病率、出生缺陷发生率控制在规范要求以内；儿童系统管理率、7岁以下儿童保健覆盖率、托幼机构卫生保健管理率、母乳喂养率逐年提高。乡镇卫生院产科建设全部合格；部分卫生院剖宫产率较高。、工作效率

门诊人次、出院人次、妇女保健、儿童保健分别比上一年度增加；平均住院日及病床使用率在合理范围内。门诊患者人均医疗费用、住院患者人均医疗费用、住院床日平均费用均在合理范围内。、经济运行状态

药品收入占总收入的比例控制在合理范围内，医疗、保健服务收入占业务收入的百分比比上年度增加。资产负债率、固定资产增长率、百元固定资产业务收入在合理范围内。

医院对各科室项目进行了成本核算，有预算、有控制措施，有考核医疗成本核算的规程。无个人收入与科室效益挂钩的现象。未进行成本效益分析。

三、存在的问题

根据自查情况，医院目前存在的主要问题表现在：

1、对医院管理和质量控制工作还要进一步的加强；

2、重点科室人员结构中，学历、职称不能满足业务发展的需要；

3、无X光机、微量检测仪以及除颤仪、心电图机等基本设备，影响了业务的开展；

4、医疗文书的书写不规范，特别是处方与申请单；

5、医技业务还需要进一步拓展；

6、科研的管理及措施没有落实。

四、改进措施及建议

根据自查中存在的问题，在今后的工作中将逐步予以改进并提出以下解决措施：

1、不断加强医院管理，“以病人为中心，以管理为轴心，以质量为核心”来搞好医院经营、评价工作，抓好业务质量，减少事故发生。

2、继续坚持“以保健为中心，保健与临床相结合，以保障生殖健康为目的，面向群体，面向基层”的母婴保健工作方针，以打造专科建设为载体，以创优为平台，全面落实妇幼保健各项工作措施。

3、加强人才队伍的建设及人才培养的力度，引入高学历开

展继续教育，以此提高全员素质及业务水平；

4、加强医疗设备的投入与硬件的建设，不断提高业务技术水平，重点要落实放射科的建设、腹腔镜及急救设备的引进；

5、，以新生儿科、住院部、急诊科、医技科室等为重点，积极引进开展新技术，不断拓展业务范围；

6、加强宣传及健康教育力度，提高外部形象；改造内部环境，提高内涵建设营造一个良好的就诊、就医环境，努力创建温馨、舒服、和谐医院。

7、作为全县的妇幼保健唯一的指导机构，要以医改为契机，加大政府投入力度，打造区域品牌，促进妇幼保健工作可持续性发展。

二0一0年八月二十八日

第二篇：创建二级妇幼保健院奖惩规定

创建二级乙等妇幼保健院奖惩规定

为了推动我院创建二级乙等妇幼保健院工作的扎实开展，全面提升妇幼保健院管理与技术水平，提高全院职工参与创建的积极性和主动性，确保创建工作顺利完成，经我院创建领导小组研究决定，特制订本规定。

一、奖惩原则

以《湖南省妇幼保健机构等级评审标准和细则》（以下简称《评审标准》）中的项目要求及分值大小为标准，以《沅陵县妇幼保健院创建二级乙等妇幼保健院目标责任书》、《创建手册》、《创二乙目标任务一览表》和《二乙评审五大专业组指标分解细则》等为依据，院创建检查督促组对各部门和科室的创建工作进行检查打分。对得分较高的，给予相应的奖励；对失分较多的，给予相应的处罚。

二、奖惩方式

（一）奖励：经济奖励，通报表彰，嘉奖，立功。

（二）处罚：经济处罚，通报批评，警告，记过，降级，降职，撤职。

三、奖惩实施

（一）2014年4月至5月（第一阶段），院创建办组织五大专业组对全院进行全面检查。检查结果全院通报，失分的主管部门和科室限期整改，并提出整改措施。

（二）2014年6月至7月（第二阶段），院创建办组织检查督促组进行反复细致检查。各检查督促组对照标准，评估得分和失分情况。达到创二乙要求的主管部门和科室，奖励1000元，分管领导奖励500元；达不到创二乙要求的，每失1分，扣罚1000元，分管领导扣罚500元。检查结果全院通报，失分的主管部门和科室限期整改，并提出整改措施。

（三）2014年8月至9月（第三阶段），院创建办组织检查督促组对各部门和科室进行多次全面检查。达到创二乙要求的，奖励2000元，分管领导奖励1000元；仍然达不到创二乙要求的，扣罚所在主管部门和科室当月奖金一半，其目标责任人扣罚2000元，分管领导扣罚1000元。检查结果全院通报，失分的主管部门和科室限期整改，并提出整改措施。

（四）2014年10月至11月（第四阶段），院创建办组织检查督促组对全院进行迎检前的自评式检查。对四个阶段均能达到创二乙要求的主管部门和科室，一次性奖励3000元，分管领导奖励1500元；对屡次整改后仍达不到创二乙要求的主管部门和科室，一次性扣罚当月全额奖金，其目标责任人扣罚5000元，分管领导扣罚2500元。并给予警告、记过或降级、降职处分。

四、单项奖惩项目

（一）文字材料

按照《评审标准》和《创二乙目标任务一览表》第二部分“各职能科室文字材料目标一览表”和第二部分“各临床医技科室相关记录本”内容，各部门和科室未认真准备，出现材料缺失、混乱、重复、错误等情况，每次扣罚奖金100元。

（二）核心制度落实

首诊负责制、二级医师查房、分级护理制度、疑难、危重病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、值班交接班制度、查对制度、术前讨论制度、手术分级管理制度、病历书写规范与管理制度、手术安全核查制度、临床输血管理制度和妇幼保健院感染核心制度等，检查中发现一项次不合格，扣科室奖金200元。

（二）“二基”考试

1.对考试全院前二名，分别给予每人500元、400元、300元的奖励，并予以通报表扬。

2.第一次考试不合格，扣罚当事人奖金200元；补考不合格的，扣罚奖金400元；再次补考不合格的，扣罚奖金600元；对二次考试全部不合格者予以通报批评。

（四）现场考核

根据《创二乙目标任务一览表》第一部分“二乙妇幼保健院文字材料指标分解一览表”第二项“现场考察内容”所列，全院员工须认真学习与训练，合格率须达100%。考核包括：（1）急救技术；（2）医务人员卫生管理法规；（3）全院人员岗位职责；（4）妇幼保健院感染管理知识；（5）心肺复苏；（6）中心静脉置管、机械通气、心脏除颤、肠内营养等（ICU）；（7）带教老师授课；（8）信息系统运行情况；（9）一般专科、重点专科技术等。上述考核不合格，每人次扣罚奖金50元。

（五）病历质量检查

1.发现一份乙级病历，扣科室500元。扣个人100元。2.发现一份丙级病历，扣科室2000元。扣个人500元。

3.在每次病历检查中，甲级病历达到100%的科室，奖励1000元。

（六）其它医疗文书

门诊病历、急诊留观病历、处方、各种检查申请单、报告单等医疗文书，查到一次不合格，扣罚奖金100元。

（七）专科技术开展情况

1.一般专科项目：到2014年3月前，对于应该完成的或妇幼保健院为科室创造了条件可以完成的技术项目，全部项目例数和质量必须达标。每缺1例扣罚科室500元。

2.重点专科项目：鼓励全院开展二乙要求新的重点专科项目，独立成功开展的第一例，奖励科室3000元；每再增加一例，奖励科室500元（每项目最多奖励5例）。

（八）医学装备及物资采购、管理

所有医学装备及物资采购流程规范，相关证件齐全，票据交接及时，特殊设备保障管理（保养、维修、校验、强检等）符合要求。每检查到一项次达不到标准，扣罚主管部门和科室500元。情节严重的，予以通报批评。

（九）后勤保障管理

由于后勤保障未到位，应该能够做到的未能做到，影响到医疗正常工作的，扣罚主管部门1000元，并承担相关科室因此事所致损失；发现错收、漏收费等问题，根据收费金额，2倍处罚当事科室。情节严重的，予以通报批评。

（十）医德医风

在二乙创建过程中，有投诉服务态度问题的，经查实，扣罚部门或科室100元；有投诉收受红包、回扣、好处费等，经查实，除如数退还外，扣罚部门或科室1000元。情节严重的，按照相关规定进行处理。

五、“一票否决”项目

发生或导致发生《评审标准》中的“一票否决”项目，全院通报批评，撤销主管部门领导和当事目标责任人职务，扣发主管部门和科室当月全额奖金和年终奖，当事人降级或降职。

六、评审结果奖惩

（一）我院通过评审后，对全体工作人员每人奖励1000元（不含失分较多的科室）。对于失分较少的前二名部门和科室，分别奖励5000元、4000元、3000元；对失分较多的前二名部门和科室，分别扣罚3000元、2000元、1000元。

（二）根据医疗、护理及机关职能部门制定的优秀员工评选方案，对评选出的优秀员工，分别奖励2000元和1000元。

（三）对于在创建过程中表现特别突出的，给予嘉奖、立功；对于在创建过程中表现消极，受到二次以上处罚的，给予纪律处分。丢分超过30％以上的分管领导、主管部门和科室领导分别给予降职或撤职，全体人员当年不予评优、晋级、晋职。

七、附则

（一）院创建二乙领导小组确认的“硬性失分”项目，不在本奖惩规定之列。

（二）凡是妇幼保健院对各部门和科室进行的经济奖惩，目标责任人要根据实际情况，依据个人所做贡献或所负责任，在本部门和科室给予相应奖惩。各部门和科室应制订相应的奖惩方案，报院创建办。

本规定自2014年5月1日起执行。

第三篇：县妇幼保健院创建二级甲等妇幼保健院

xx县妇幼保健院创建二级甲等妇幼保健院

质量管理工作汇报

xx县妇幼保健院院长 xxx

（2010年12月23日）

各位领导、各位专家：

上午好！

首先，请让我代表妇幼保健院领导班子、全体员工对评审组各位领导和专家来我院检查指导表示最热烈的欢迎，对各位领导、专家长期以来对我院工作的指导与帮助表示衷心的感谢！

在自治区卫生厅、市卫生局、县卫生局的正确领导下，我院全面贯彻党的十七大精神，努力学习实践科学发展观，解放思想，抓住机遇，克服困难，加快发展。两年来，根据《广西二级妇幼保健院等级质量管理评审细则》开展创建活动，严格按二级甲等妇幼保健院的标准做了大量工作，现汇报如下：

一、xx县基本情况

xx县位于广西桂西南，属广西28个国家级贫困县之一，全县总面积2363平方公里，全县辖4个镇9个乡124个村（居）委会，2009年末总人口433591人。目前，全县有18个医疗卫生单位，123个村卫生所，有卫生技术人员623人，乡镇妇幼专干38人，村医308人（其中女村医52人），村保健员96人。

二、我院简介 xx县妇幼保健院前身是xx县妇幼保健所。成立于1956年，在上级各级部门的领导和关心下，经过历届院领导和广大职工不懈努力，已经发展成为一所集保健、医疗、教学科研、培训指导为一体的妇幼保健机构，是全县妇幼保健业务指导中心。目前我院占地面积6327 m，建筑面积8085 m，业务用房面积5162.63 m，其中保健业务用房面积832.72 m；在职职工104人，卫生技术专业人员85人，占81.7%，中级以上职称26人，现开放病床51张，年门诊量9万多人次，住院2千多人次。

我院拥有高新医疗保健仪器设备：日本阿洛卡普通B超机、日本阿洛卡彩超机，全自动生化分析仪、全自动血球计数仪、500MA程控医用诊断X射线机、微量元素检测仪、全自动琼脂糖凝胶电泳装臵、尿液分析仪、电解质分析仪、血凝仪、液基制片机、多功能麻醉机、远红外线乳腺检查仪、数码电子阴道镜、产后康复仪、盆腔治疗仪、胎儿监护仪、妊高征监测仪、臭氧冲洗治疗仪、电子监护、婴儿培养箱、婴儿蓝光治疗仪等一批先进的、具有专业特色的仪器设备满足临床和保健业务需要。

我院认真贯彻落实“一法两纲”，坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，实行保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针，依法为全县妇女儿童提供健康教育、预防保健、计划生育技术服务、妇女儿童常见病筛查、妇幼卫生信息管理、开展妇女保健、儿童保健服务及妇幼卫生适宜技术等公共卫生服务。为妇女儿童健康提供基本医疗服务，在全县率先开展无痛分娩、无痛人流、新生儿游泳、新生儿抚触、产前筛查、新生儿疾病筛查、2

22高危儿早期干预等服务项目。

全院分为保健部、门诊部、住院部。

保健部承担着全县基层妇幼卫生指导和信息管理及保健门诊等工作，分设有妇女保健、儿童保健、婚前保健、健康教育、孕期保健等专业。

门诊部设有妇科门诊、儿科门诊、儿童输液室、成人输液室、放射科、B超检查室、心电图室、乳腺透照检查室、检验科、药房、收款处等科室。

住院部有妇产科、儿科（含新生儿病室）。妇产科是我院的重点龙头科室，经过多年的发展能开展宫外孕手术、子宫肿瘤摘除术、腹式（阴式）子宫全切术、新式剖宫产术等妇科高难度手术和微创妇科手术。新生儿病室是我院新崛起的一个特色专科，能收治新生儿黄疸、新生儿窒息、早产、低体重儿、肺炎等疾病。

三、“创二甲”具体工作措施

2007年5月，我院领导及职能科主任共5人参加了区卫生厅创等培训班后，清醒地认识到：创建等级妇幼保健院是深化妇幼卫生改革、推动妇幼卫生事业发展的重要举措，是加强妇幼保健机构工作标准化、制度化、规范化建设及科学化管理的有效措施，是贯彻执行《母婴保健法》和《两纲》的具体表现。虽然我院在各方面的建设已取得了一定的成绩，但距离二级甲等妇幼保健院目标还有一定的差距，我们下决心开展创等级质量管理活动，为早日使我院成为二级甲等保健院而努力奋斗。我们的主要做法是：

（一）全院动员，提高认识

2007年12月29日我院召开“创建二级甲等妇幼保健院动员大会”后，我院积极开展创建“二甲”的各项活动。2007至2009年在基础设施建设、制度规范管理和人才培养等方面一直在不懈的努力。2009年3月11日—12日参加了xx市卫生局在xx县举行了“xx市妇幼保健机构等级质量管理培训班”后，我院又于2009年3月20日召开创建二级甲等妇幼保健院升温会，进一步提高对创等工作的认识，全院职工受到了极大鼓舞，思想上得到了进一步的统一，大家一致认识到：创等达标是促进我院发展的动力，是提高我院综合管理水平、发挥医疗保健整体功能、推动我县妇幼卫生事业发展的需要，是提高我院在医疗市场竞争能力的需要，“创二甲”势在必行。明确了奋斗目标后，广大职工更坚定了信心，大家团结协作，更加满腔热情地投入到创等工作中。

（二）建立机构，加强领导

为了使“创二甲”工作顺利开展，我院成立了“创二甲”领导小组，由XXX院长担任组长，副组长由xxx、xxx副院长担任，领导小组下设办公室，由xxx同志担任创等办公室主任，各科职能科主任组成领导小组成员，形成了一个自上而下的严格管理体系。同时制定了创等工作方案，把任务分解到各个科室、落实到个人，确保创等级工作有计划，有秩序地开展。另外在工作中定期组织进行阶段考核，自查自评，发现问题及时补充、及时纠正，确保创等级高质量完成工作任务。2009年年底，县委县政府对院领导进行调整，由XXX同志担任院长，我院及时调整创等工作领导小组，“创二甲”工作并没有因为院领导的调整而停滞，反而加快了创建步伐，做好了各项准备工作。

（三）制定约束措施，规范创等行为 为了避免创等级流于形式，确保“创二甲”工作有效出成果，我院制定了“创等责任状”，把“创二甲”任务完成的好坏与晋升、晋级、考核、绩效工资分配等挂钩，对不服从工作安排影响创等工作及不参加院内组织的业务学习、政治学习的，除在大会上点名批评外，还扣发当月绩效工资。“三基”考试考核不合格者、45岁以下职工一律每人每次扣绩效工资20元，病历、处方及各种医疗保健文书、证明书、表、卡、簿等书写不合格的，进行全院通报批评，并按《XXX县妇幼保健院“三基三严”考核奖惩制度》进行相应处罚，对于在创建工作中成绩突出和积极分子给予奖励，做到奖罚分明，严格管理。

（四）严格对照标准，加强质量管理

1、建章立制、加强管理

根据《评审细则》的要求，我们建立健全了各种规章制度，制定了奖惩条例，使各项工作有章可循，有规可依，逐步走上了规范化、制度化、科学化管理的轨道。

2、艰苦奋斗、加强硬件建设

针对我院基础设施薄弱环节，2007年至今先后多方筹集500多万元，新建三层门诊综合楼，改造了手术室、新生儿病房、产房、婚前保健科、妇保儿保门诊等。随后又添臵了彩超、500毫安X光机、全自动生化仪、多功能麻醉机、母婴监护仪等设备，2008年开始实行了电脑病历、电脑收费及财务处理电器化制度，逐步改善了妇幼保健的就医环境，充分发挥了妇幼保健专科特色技术的作用，使妇幼保健院成为全县妇幼保健业务指导中心，以不断满足全县广大妇女、儿童日益增长的医疗保健服务需求，使我院的基础设施达到了二级甲等妇幼保健院的标准要求。

3、认真履行公共卫生服务，加强基层指导

几年来，认真完成各级政府和卫生行政部门下达的指令性任务，协助县卫生局制定我县妇幼卫生工作的相关政策、技术规范和各项规章制度，坚持每季度召开妇幼例会及下乡指导，每半年开展妇幼卫生服务检查、考核，针对存在问题，及时做出整改措施，以实施“降消”项目为契机，加强健康教育，除固定宣传栏和电视广播宣传以外，每年还制作宣传单20000多份，妇幼保健知识宣传手册一万多份，发放到各级保健人员和孕产妇手中。以我院为中心建立天等县妇幼卫生信息管理报告系统，2007年7月1日开始，全县统一安装“妇幼卫生信息管理系统软件”加强对全县孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡、出生缺陷、妇幼卫生服务及技术管理等信息的收集、统计、分析、质量控制和汇总上报，确保了我县妇幼卫生数据的准确性。2007年至2009年举办县乡村妇幼人员培训班16期，不断提高我县妇幼人员业务水平。2010年以来，我院认真落实“一免二补”幸福工程，目前，婚检率为62.38%。

4、加强软件建设，提高技术水平

我院严格按照《评审细则》的要求，制定完善了各类人员岗位职责和各种诊疗技术操作常规，并分别由保健部、医务科和护理部负责，严格对医务人员进行技术操作和“三基”知识的培训、考试、考核等。由于我院面上工作较为繁重，时间、人员比较紧张，为保证创等工作早日完成，从今年开始全院放弃休假日，投入“三基”训练和下乡指导，今年以来共下乡指导158人次，对基层妇幼人员进行业务培训9 期，加强全院职工院感方面培训，对医务人员进行“三基”考试15次，技术操作基本能考核4次，随机抽考技术操作考核150人次，考试考核合格率为100%，同时抓好处方、病历和各种表、卡、簿书写质量，严格要求按规范书写，处方合格率达100%，病历书写合格率达100%，各种医疗保健表、卡、簿的书写合格率也达到了100%。医务人员的技术水平得到了较大的提高。另外，强化三级查房制度，加强对病历质量管理，确保医疗安全，2007年至今没有发生医疗事故。

5、加强爱婴医院创建，巩固爱婴医院成果

我院1999年获得“爱婴医院”后，继续严格执行联合国儿童基金会/世界卫生组织关于“促进母乳喂养成功十点措施”，执行“国际母乳代用品销售守则”和“本院促进母乳喂养成功的十点措施”，我院广泛宣传母乳喂养，定期举办孕妇学校母乳喂养知识培训班，坚持对新上岗人员进行18小时培训，巩固爱婴医院成果，同时加强对乡镇卫生院创建爱婴卫生院进行指导，2009年底前全县各乡镇卫生院全部通过爱婴医院评审。

6、加强医德医风建设，树立良好社会形象

为了巩固我院历年来优良传统，进一步树立我院良好形象，我院成立医德医风建设领导小组，由院领导和有关科室负责同志组成，加强医德医风教育，严格执行《医务人员医德规范》和我院向社会公开承诺的15项便民措施，多途径、多方法、减轻患者负担。制定了医务人员医德医风考评办法和标准，建立了医务人员医德医风档案，定期发放病人问卷调查表，及时了解我们的质量，发现问题及时纠正，另外聘请7名社会监督员，对我院的医风行风进行检查，通过一系列的整改，服务质量有了明显的提高，每季度病人问卷调查显示的综合满意度达95%以上。创等级活动开展以来，医务人员为患者、为产妇买饭菜、喂吃、送水、洗衣服，资助钱物等好人好事不断涌现，多次得到了患者的感谢信和表扬信。两年来，开展献爱心活动，为患者捐款2000多元，减免特困病友医疗费用共计3万多元。

7、规范财务物价管理，严格执行财务制度

我院财务管理实行院长审批制度。万元以上重大开支，如基建项目、大型医疗器械购买等由院务会议论证确定。10万以上执行投标采购，开源节流，同时各种诊疗和检查收费价目公开，自觉接受群众监督，没有出现乱收费现象。各种院务支出均符合财务制度，得到财政审计部门及物价部门的好评。

四、取得成效

我院开展创等活动以来，多次得到自治区卫生厅妇社处、自治区妇幼保健院、市卫生局、市妇幼保健院有关领导和专家的大力支持和指导，县党委、政府和卫生局十分重视创等工作，在各方面给予了大力支持，使我院在创等过程中财力得到了保证，精神受到了鼓舞，全院上下信心百倍，推动了创等各项工作的全面开展。

妇幼卫生取得较好成绩：住院分娩率稳步提高，2009年活产数5592人，产妇总数5550人，住院分娩活产数5548人，住院分娩率99.21%；无新生儿破伤风发生；孕产妇死亡1人，死亡率 17.88/10万，孕产妇死亡率显著下降；产前检查率95.85%；产后访视率90.83%；孕产妇系统管理率为89.68%，儿童系统管理率54.40%。与1999年相比我县孕产妇保健覆盖率已由90.35%上升到95.85%，住院分娩率由34.85%提高到2009年的99.21%，孕产妇死亡率由26.34/10万下降到2009年的17.89/10万，新生儿破伤风发生率由1.32‰下降到2009年的0例，产前检查率由90.35%提高到2009年的95.85%，孕产妇系统管理率由79.79%提高到2009年的89.68%，儿童系统管理率由62.39%提高到2009年的63.31%，五岁以下儿童死亡率从30.82‰下降到2009年的13.95‰。2009年我院门诊量10万余人次，住院2883人次，住院孕产妇死亡率为0，新生儿死亡率2.6‰，入院与出院诊断符合率达99.6%，手术前后诊断符合率100%，无菌切口感染率为0，医疗事故发生次数为0，病床使用率也达到了76.6%。2009年业务总收入750万元，比2008年同期增加 110万元。2010年1至11月份业务总收入868.47万元，较去年同期增加179.87万元，我院取得的成绩，多年来得到了政府和上级部门的肯定和鼓励，2006荣获省妇联授予“巾帼文明示范岗”、省卫生厅授予“全区妇幼卫生先进集体”称号；2007年荣获省妇幼保健工作先进集体称号；2008省卫生厅、省妇儿工委授予“实施降消项目先进单位”称号；2006—2009年获县卫生系统先进单位。

在创建活动过程中，虽然预评审达996分以上，但仍有许多这样和那样的不足和问题，在今后的工作中我们将一一改进，还希望各位评审专家批评指正，提出好的意见和建议。我们深信，通过这次等级质量评审，经过专家的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极推动的作用，我们将以此次评审为契机，作为今后工作的新起点和新动力。珍惜机会，不断持续改进，完善自己，努力践行科学发展观，切实加强妇幼保健院管理，更好地为广大妇女儿童健康服务。

最后，祝各位领导和专家身体健康，工作顺利，生活愉快！

第四篇：县妇幼保健院创建二级妇幼保健院工作实施方案

XX县妇幼保健院创建二级妇幼保健院工作实施方案

为全面启动县妇幼保健院创建二级妇幼保健院（以下简称“创建二级保健院”）工作，保证创建工作科学、规范、有序进行，达到创建目标，实现妇幼保健院更好更快发展，根据《XX省二级妇幼保健机构评审标准》，结合我县实际，制定本实施方案。

一、工作目标

以创建二级保健院为契机，引导县妇幼保健院科学发展，重视内涵建设，规范管理，建立长效机制，提高医疗保健质量，保证医疗安全，优化医疗保健服务，促进县妇幼保健院制度化、规范化、科学化建设，推动我县妇幼健康事业持续向好发展。

二、工作任务

按照《XX省二级妇幼保健机构评审标准》相关要求，全面完成县妇幼保健创建二级妇幼保健院工作，并通过省、市的验收。

三、工作步骤

（一）宣传动员阶段（2020年3月—2020年4月）。

成立创建二级保健院工作领导小组办公室，健全相关组织机构及工作制度，召开创建二级保健院工作动员大会，学习掌握创建标准，明确工作任务及目标。

（二）组织实施阶段（2020年4月—2020年6月）。

按照《XX省二级妇幼保健院评审标准》的要求，将工作任务层层分解（见附件），明确责任，加强督查检查，完成自查自纠和县内初评，县领导小组评估。

（三）迎评阶段（2020年6月—2020年8月）。

开展查缺补漏，进一步整理评审材料，报请省市等级妇幼保健院评审委员会组织评审，同时做好其他准备工作。

四、保障措施

（一）加强领导，提高认识

为完成创建二级保健院工作任务，特成立创建二级保健院工作领导小组，组成人员如下：

组  长：XX（县人民政府副县长）

副组长：XX（县政协副主席、县财政局局长）

成  员：XX（县政府办公室副主任）

XX（县卫生健康局局长）

XX（县委宣传部副部长、融媒体中心主任）

XX（县委督办督查局局长）

XX（县委编办主任）

XX（县人力资源社会保障局局长）

XX（县发展改革局局长）

XX（县公安局副局长）

XX（县民政局局长）

XX（县医疗保障局局长）

XX（县计划生育协会专职副会长）

XX（县红十字会会长）

XX（县残联理事长）

XX（县妇联主席）

XX（县人民医院院长）

XX（县妇幼保健院院长）

领导小组下设办公室在县卫生健康局，XX同志兼任办公室主任，XX、XX同志兼任办公室副主任，负责创建工作日常事务。领导小组负责创建全面工作的组织实施、协调指导。各成员单位要统一思想，提高认识，认真履职，密切配合，广泛宣传，确保创建工作顺利完成。

（二）强化管理，明确责任

县委编办：做好编制保障工作。

县委宣传部：负责舆情监测工作，统筹、协调县相关部门做好宣传工作，形成良好宣传氛围。

县财政局：负责做好必要经费保障及基础设施建设资金、设备采购的管理、监督、协调等工作。

县发展改革局：负责研究基础设施建设项目的发展规划及政策支持，规范药品价格和医疗服务收费。

县人力资源社会保障局：负责做好解决创建工作中专业人才短缺问题；优化人才引进、调动方案，合理配置人力资源。

县公安局：配合县卫生健康局做好社会治安等相关工作。

县委督办督查局：负责对各成员单位创建情况进行督促检查，适时通报情况。

县卫生健康局：负责创建工作的督促、检查、指导，协调成员单位解决创建工作中有关设备采购、人员编制、经费保障等工作。研究解决法律法规及基础设施建设等方面存在的问题和困难；负责做好卫生监督和卫生政策、法规指导等工作；按照《XX省二级妇幼保健院评审标准》的要求，逐一分解落实各项业务工作及指标，完成创建工作的相关资料收集、规范归档，定期向领导小组办公室汇报工作进度。

县民政局：协助动员新登记结婚夫妇进行婚前医学检查，提高婚前医学检查率；保障贫困妇女儿童生活救助。

县红会、县残联：提高残疾妇女儿童的救助。

县计生协会：按规定做好唇腭裂儿童救助工作。

县妇联：协助做好“两癌”筛查项目实施及救助。

县医疗保障局：保障新型农村合作医疗保险业务开展，指导做好省、市医疗定点医疗机构的申报工作；做好保障贫困妇女儿童医疗救助。

（三）广泛宣传，营造氛围

县卫生健康局、县妇幼保健院要采取多种形式，广泛发动，层层动员，营造“人人参与创评，事事关系评审”的浓厚氛围，不断总结和提炼工作思路和做法；县委宣传部要及时报道创建二级保健院工作进展情况及成效，助推创建二级保健院工作科学有序进行。

（四）督促检查，狠抓落实

县委督办督查局、县卫生健康局要定期对创建二级保健院工作进行督查，及时掌握进展情况，指导帮助解决创建过程中遇到的困难和问题，逐步完善管理评价制度和指标体系，建立县妇幼保健院管理长效机制。对因工作不力而影响创建工作的单位或部门，将严肃追究相关单位或部门责任人责任。

附件：XX县创建二级妇幼保健院目标任务分解表

附件:

XX县创建二级妇幼保健院目标任务分解表

序号

工作内容

子项目

责任单位

责任人

完成时限

按照《XX省二级妇幼保健院评审标准》的要求，统筹做好相关工作；

制定创建二级妇幼保健院方案，并按方案推动工作。

县卫生健康局

XX

2020年4月30日前

县妇幼保健院编制数48人，实际在编38人，借调3人。

按县妇幼保健院缺编人数足额补充7人；按创建标准，以备案制方式招聘解决所差技术人员；备案招聘县妇幼保健院技术人员；按绿色通道引进省市专家。

县委编办、县人力资源社会保障局、县卫生健康局

XX

2020年5月30日前

负责县创建二级妇幼保健院的舆情监测工作，统筹、协调相关部门做好县创建二级妇幼保健院的宣传工作，形成浓厚的创建氛围。

协助制作宣传片。每季度至少在新闻媒体报道、宣传创建二级妇幼保健院的新闻。并将印证资料送创建办。

县委宣传部

XX

2020年9月30日前

负责创建二级妇幼保健院工作的必要经费保障及基础设施建设资金、设备采购的管理、监督、协调等工作。

1.解决备案制人员工资待遇；2.县妇幼保健院业务收入全额返还，用于医院发展、设备采购、房屋改造、人才培训、专家经费、合同制人员绩效等，按季度分期拨付。

县财政局

XX

2020年9月30日前

负责研究解决县妇幼保健院基础设施建设项目的发展规划及政策支持，规范药品价格和医疗服务收费。

县发展改革局

XX

2020年4月30日前

配合县卫生健康局做好创建期间的社会治安、医疗纠纷等相关工作。

县公安局、卫生健康局

XX

2020年9月30日前

负责将各单位工作推进纳入目标考核。

县委督办督查局

XX

2020年9月30日前

负责创建二级保健院工作的督促、检查、指导，协调成员单位解决创建工作中有关设备采购、人员编制、经费保障等工作。研究解决创建工作中有关卫生法律法规及基础设施建设等方面存在的问题和困难；负责为创建二级妇幼保健院工作领导小组办公室做好卫生监督和卫生政策、法规指导等工作；按照《XX省二级妇幼保健院评审标准》的要求，督促县妇幼保健院逐一分解落实各项业务工作及指标，完成创建二级保健院工作的相关资料并规范归档；定期向创建二级保健院工作领导小组办公室汇报工作进度。

县卫生健康局

XX

2020年9月30日前

协助动员、宣传，提高新登记结婚夫妇婚前医学检查率；保障贫困妇女儿童生活救助。

每季度报送婚姻登记、宣传、妇女儿童生活救助情况。

县民政局

XX

2020年9月30日前

提高残疾妇女儿童的康复救助。

每季度报送听力障碍儿童、新生儿出生缺陷康复、救助情况。

县红会、县残联

XX

2020年9月30日前

按规定做好唇腭裂儿童救助工作。

每季度报送唇腭裂儿童救助工作情况。

县计生协会

XX

2020年9月30日前

协助做好“两癌”筛查项目实施及救助。

每季度报送“两癌”项目救助情况。

县妇联

XX

2020年9月30日前

保障新型农村合作医疗保险业务开展，指导做好省、市定点医疗机构的申报工作；做好保障贫困妇女儿童医疗救助。

县医疗保障局

XX

2020年9月30日前

第五篇：县妇幼保健院创建健康优质服务示范工程自查汇报

县妇幼保健院创建健康优质服务示范工程

自查汇报

**县总面积1.52万平方公里，辖8镇、65个国营农牧场和4个街道办事处，总人口47.5万人。县内共有各类医疗卫生机构286所，其中：疾病预防控制中心1所，妇幼保健院1所，卫生监督所1家，县直公立医院3家，乡镇卫生院14所，私立医院9家，驻军部队医院1所，个体诊所13家，我县从事妇幼保健人员306人，其中乡（镇）妇幼专干52人，社区公共卫生人员31人，村保健员223人，妇幼保健院核定编制34人，实有在编人员34人，其中大学本科学历5人，大专学历12人，中专学历15人，妇幼保健院现已成为本县医疗、保健、健康教育、母婴保健技术服务指导中心，爱婴医院，肩负着占全县人口三分之二的妇女儿童的医疗保健重任和全县医疗单位妇幼保健技术培训与业务指导以及基层医院的转诊任务。

为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，通过近1年多来的努力，使医院管理水平、业务技术、医疗保健服务质量、培训宣教、后勤保障、医院设备及基础设施建设都等上了一个新台阶。

根据《**维吾尔自治区妇幼卫生工作绩效考核标准（试行）》2014年10月25日，我院从机构管理、保健质量管理、医疗质量管理、医疗安全、医疗保健服务、工作绩效等六个方面进行了考核与自查，自查评分980.5分，各项指标基本上达到了创建健康优质服务示范工程的标准。现将我院自查情况报告如下：

一、工作内容

（一）强化落实政府职能，县委政府高度重视我县妇幼健康工作，将其纳入我县经济和社会发展规划，将孕产妇死亡率、婴儿死亡率、出生缺陷防治措施落实率等妇幼健康核心指标纳入政府目标责任考核，制定了妇幼健康事业发展规划并组织实施，明确各相关部门职责，建立协调工作机制，实施妇幼健康目标管理。积极落实妇幼健康服务各项工作经费，保障各项任务顺利完成。2012年，将妇幼保健站升格为妇幼保健院，2013年申请地区卫生局核准49张床位（原20 张），下一步将依据床位数申请相应人员编制。今年县财政落实新生儿疾病筛查专项经费42.19万元，预播婚检经费84.1万元，为增补叶酸项目、农村孕产妇住院分娩补助项目.预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目配套资金1万元，农村妇女“两癌”检查项目配套资金2万元，共计5万元。手术及改扩建县财政配套资金365万元，供排水、天然气管道配套资金170万元。

（二）加强妇幼工作服务体系建设，县委政府推进妇幼保健服务、资源优化整合，全面实施机构标准化、规范化建设，保障基本业务用房，配置基本医疗设备，落实人员编制与经费，配备专业技术人员，重视人才队伍建设，机构内部科室设置规范，逐步加强妇幼健康重点专科建设。人才队伍建设方面，配齐配强妇幼工作人员。人口在3万以上的乡镇，专职从事妇幼儿保工作的人员不少于6人，2万以上人口乡镇不少于4人，其他乡镇不得少于3人，并把责任心前、技术扎实、服务到位的医护人员充实到妇幼儿保第一线。而是完善基础设施。为了提升妇幼保健能力建设，县委政府争取**援建项目筹建妇幼保健院，该项目总投资4999万元，占地面积16880平方米，总建筑面积12993平方米，今年5月正式投入使用;为改善农村卫生基础设施，县人民政府按新建补助5万元、改扩建面积增加部分每平米补助1000元的标准，新建和改扩建了139个标准化村卫生室，面积不小于85平方米，每个乡镇卫生院都有规范标准的妇保、儿保检查室，硬件设施得到很大改善。针对城区公共卫生服务机制不健全的现状，上级卫生部门为城区32个社区分别聘请1名公共卫生员，主要负责协助妇幼保健院完成孕产妇及儿童随访、建档等工作，解决了城区孕产妇及儿童建档随访不及时等问题。积极开展各项培训工作，改变过去说教式的集中培训，将培训形式改为分片式业务指导培训，针对乡镇卫生院妇幼工作中存在的突出问题，按就近的原则，分别在乡镇卫生院举办培训班，进行开放式、探讨式培训，提高培训质量。

（三）强化日常监督管理，全面提升医疗服务水平。强化基层妇幼保健管理，落实分片包干责任。妇幼保健科基层工作人员分别联系4个街道、14个乡镇的妇幼保健工作，实施“分线管理”，妇保、儿保、信息、重大公共卫生、健康教育等工作均有专人负责、专人管理、绩效工资与上级考核结果直接挂钩。在各医疗机构倡导推行大保健模式，保健与临床无缝对接，分工协作、相互促进、形成“以保健为中心，以临床为依托”协调运转的良好局面。实施“三注重”督导，制定**县妇幼保健工作督导考核标准，注重加强“平时指导督导，季度督查通报、全面评估考核”三项举措。每月一次下乡指导、督导，一季度一次督导检查，确保妇幼卫生服务项目顺利实施。强化健康教育，利用“母婴保健法宣传月”、“母乳喂养周”和重大节日活动，出动宣传车、悬挂横幅、发放传单、义诊咨询等形式，组织医务人员在繁华地段进行宣传咨询。针对“妇幼健康服务年”开展技能竞赛，知识竞赛、对医务人员广泛普及妇幼保健知识。建立健康教育咨询室，利用培训班、例会、诊病等机会进行面对面交流，利用挂图、专栏、开展婚前咨询、知识讲座进行婚前保健知识教育；举办培训班，组织社区居民进行健康教育学习，设立孕妇学校、集中开展孕期保健、新生儿保健知识培训，不断提高母婴保健知识知晓率；积极扩展妇幼保健新业务，在门诊三楼开设了婴儿游泳抚触室，今年，我院逐步开展了尿碘检测、甲状腺功能检测、产后康复、儿童按保健等新业务。使保健功能更加完善。认真抓好妇女保健与产科质量管理。抓好人员技术培训，提升医务人员素质，完善产科急救网络建设，畅通急救绿色通道。

二、自查情况

（一）机构管理

1、依法执业：

按时效验《医疗机构执业许可证》，并严格按照规定的科目从事诊疗活动，诊疗科目按规定注册到二级科目，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。

严格执行医疗卫生法律、法规及规章，并定期或不定期组织学习，全员培训至少 4 次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行情况检查工作，发现问题及时整改。按照《母婴保健法》取得《母婴保健技术服务执业许可证》，依法开展婚前医学检查、遗传病筛查、产前筛查、结扎手术及终止妊娠、助产技术服务及新生儿疾病筛查、产前筛查、出生缺陷监测、预防艾滋病母婴传播等服务。从业人员须持相应的《母婴保健技术考核合格证》，并在规定的时间内审核校验。加强各科室服务能力建设，设药剂科、检验科、影像科(含超声、心电图室)、消毒供应科（室）；医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度。医疗核心制度建立健全。

2、组织机构与管理。

医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及书记分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序，院领导能将主要精力用在妇幼保健管理工作上。，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。医院建立和完善了院务公开制度，职工对管理组织机构和院领导满意度调查均>95％。医院制定了3—5年发展规划、计划，并有效组织实施，工作总结能准确反映计划的完成情况。

3、人力资源 医院医师、护士、保健等卫生技术人员数量达到规定要求，卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求。各专业科室有1名具有主治医师以上职称的医师。

专业技术人员“三基三严”业务学习、培训及进修学习达到了100%。

4、医疗、医技、管理

有工作制度和职责要求；按时召开工作会议，研究和部署质量和安全改进工作。建立接待、登记、处理机制、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案。

5、应急管理

制定了突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练；能够及时、妥善处理医院内部发生的突发事件及承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。

6、信息系统

建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息，能满足妇幼保健机构管理、保健、医疗、护理、医技及相关部门的信息输入、输出需要，不能满足部分科室信息的统计输入。有信息系统运行稳定、安全措施。

7、财务管理 医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳入财政局统一管理。在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。科学、合理、完整的设置会计帐薄、会计帐户、会计科目、备查薄，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，建立了内部财务管理和内部稽核、控制制度。落实重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。实施了综合考核办法，按月考核。建设、设备和后勤保障管理

有发展建设符合区域卫生规划和医疗保健机构设置规划，按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目，布局合理，能满足医疗保健服务流程需要。建立健全医疗设备管理制度，设备处于完好状态；后勤保障满足业务工作需要。

（三）保健质量管理与持续改进

1、保健综合业务

定期为政府和卫生局提供妇女儿童健康状况分析报告，有计划及总结；有针对性地开展了群体性防治工作及妇幼卫生流行病学调查。每季度定期开展专业技术培训和母婴保健技术服务及《母婴保健法》法律证件的管理。

孕产妇保健管理：实行住院分娩，做好孕产妇系统管理，降低孕产妇死亡率。2014年全年活产9887人，产妇9863人；产检9730人，产检率98.41%；产检≥5次9132人，早检7521，早检率76.1%；产后访视9568人，访视率96.8%；住院分娩9737人，其中剖宫产2263，住院分娩率98.5%，剖宫产率22.9；孕产妇系统管理7414人,系管率75%；高危孕产妇3852人；高危孕产妇的管理3851，管理率99.99%；高危孕产妇住院分娩3851人，住院分娩99.99%、。

指导基层单位开展孕产妇系统管理、儿童保健系统管理，指导乡镇覆盖辖率为100%；村级指导覆盖率达20%。开展了爱婴医院评估与复审工作，覆盖面达100%。规范孕产妇系统保健管理及儿童系统保健管理工作，按时开展规范性孕产妇死亡及新生儿死亡评审活动。

进一步规范了孕产妇死亡、医疗机构死亡新生儿评审工作。2014孕产妇死亡2例，内科合并症2例，2014年，新生儿死亡没有医疗机构死亡2例并按照工作要求做新生儿死亡评审。2014年6月起我县开展危重症孕产妇评审工作，通过评审加强了对危重症孕产妇管理，密切观察并及时处理，一旦进入医院第一时间与妇幼保健院进行联系，征得患者认可，及时与患者沟通，在危重症孕产妇救治的同时我们要进一步加强业务学习，改进工作作风、密切联系患者，进一步降低危重症孕产妇的死亡率。

2、妇女保健

从事妇女保健的专业人员及技术职称符合要求；业务用房符合标准建设。院内能开展婚前保健、围产期保健、高危妊娠管理、妇女病查治、青春期保健、产前筛查、新生儿疾病筛查、产后康复等业务；各项工作有计划、总结、制度，有实施措施及资料。

妇女病普查普治工作。结合“农村妇两癌检查”项目，开展妇女病普查工作，2014，已做妇女病复查5174人，经过检查患有妇科病 1554 人（阴道炎402例、常见妇科病1140例、尖锐湿疣4例、子宫肌瘤3例、宫颈癌1例）。

3、儿童保健

从事儿童保健的专业人员及技术职称符合要求；业务用房符合标准建设。院内设有儿童保健系统管理（含健康检查及生长发育评价）、托幼机构卫生保健管理、高危儿管理、营养监测及指导（含微量元素测定）、智力测验、儿童早期综合发展、心理行为咨询及干预、预防接种、口腔保健、视力筛查、新生儿疾病筛查等业务；各项工作有计划、总结、制度及记录。严格按基本公共卫生的要求，发挥三级网的作用，督促儿童及时体检，不断提高全县儿童健康水平。2014年全年新生儿访视率95.6%，0-6岁儿童保健管理率61.6%；3岁以下儿童系统管理率66.2%；6个月内婴儿纯母乳喂养率98.9%，5岁以下儿童中体重检查人数17560人，低体重发生率3.99%，生长迟缓发生率1.59%，血红蛋白检查26602人，其中中重度贫血631例。患病率2.37%

4、妇幼卫生信息管理

有固定的业务用房及稳定的人员，基本设施齐全。信息管理网络健全，信息资料档案规范，卫生信息资料收集、整理、分析、上报 和反馈及时。开展了妇幼卫生“三网监测”对基层妇幼信息工作进行指导和质控。

5、健康教育：健康教育专业人员结构安排合理且稳定，有健康教育的基本设备。每年出版健康教育专栏 5期，妇幼卫生简讯 15期，开办孕妇学校12期；编制有健康教育宣传画、手册十余种；与共青团、妇联、工会及新闻等部门合作，上街宣传妇幼保健知识。2014年1月——10月25日共举办培训17期(其中8期例会代培训)培训，共514人参加。举办县级例会9期，共186人参加。

（四）医疗质量管理与持续改进

1、院、科二级质量管理组织

医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全；院长为医疗质量管理小组的组长，科主任为科室医疗质量管理的第一责任人，定期开展指导、检查、考核、评价和监督，健全各项制度，实行质量管理责任追究制。

2、医疗技术管理

医疗技术管理符合国家有关规定，制度完善，建立预警机制及处置预案。具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施。建立新开展的医疗技术档案。符合伦理道德规范，保护患者安全及隐私。

3、科室质量管理

（1）医院门诊设计布局基本合理，诊疗流程规范、简化、高效。开设妇科、儿科、妇女保健科、儿童保健科、产前门诊、高危门诊、高危儿体弱儿门诊等科室；有“合理检查，合理治疗、合理用药” 的具体监控措施。专科门诊医师由主治医师以上人员担任。（2）传染病管理：医院严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律、法规、规章和技术操作规范。建立了传染病管理领导小组。医院建立并认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、预防性生物制品管理制度、医疗废物处理管理制度。院内传染病的培训半年一次，培训率达100%。医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作，并及时进行网络直报。无传染病漏报、瞒报或迟报现象。法定传染病和突发公共卫生事件报告率为100％。（3）检验室；医院检验科设置及人员结构基本合理，专业设置符合卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目。医院临床实验室建立了各项规章制度、技术规范和标准，包括各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、标本接收及处理管理、医院感染制度、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养制度、试剂管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、HIV实验室验收合格。全面落实了质量管理与改进制度，科室制定了质量管理方案，有规范的外送运行机制，并有可靠的时间和质量保证，建立质量控制管理小组，并有效实施了质量管理与改进制度。检验报告及时、准确、规范，有审核制度，实验室仪器设备运行良好。（4）医学影像质量管理；B超、心电图室设置及人员结构基本合理，建立有质量管理组织，制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标准。报告及时、准确、规范，有审核制度，科室成立了质量控制小组，定期开展质量评价、存在问题反馈工作，分析存在问题原因，并有整改措施。每季度有科内质量控制会议，有收集意见的登记本，有整改的措施。与外院建立了外送及资源共享联系机制，能保证质量要求。（5）药物质量管理；医院贯彻落实了《药品管理法》、《处方管理办法》等有关规定。有明确的职责和制度，药剂科制定了《药品统计报告制度》、《处方制定》等管理制度，定期进行处方点评合理用药检查、病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，制度了严格的奖惩及改进措施。药剂科主要负责人为药学专业技术人员，药房工作人员具有执业资格。执业医师在药房均备有处方权签字留样。处方审核、调配、咨询等不符合要求，无临床药学室，未配备专职或兼职人员，未开展临床药学服务。（6）医院感染管理；按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程，医院制定和实施了全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案，定期对医务人员进行感染知识培训。落实了医院感染的监测、诊断和报告。医院感染率＜8％，漏报率＜20％，医疗器械消毒灭菌合格率达到了100％。医院制定有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度和应急预案，建立了标准的无菌技术操作规程，医护人员严格按照规程进行诊疗活动。建立了手卫生制度，部分手卫生设施合格。有手卫生监测检查记录。各重点部门的布局与流程合理，制度及措施建全，符合《医院感染管理办法》及相关规范、标准要求，工作人员能正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作。医院设立了消毒供应室，未达到《医疗卫生机构消毒供应室质量考核标准》要求。有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与重点监管措施。

4、护理质量管理

有健全的护理管理组织体系，实行院长领导下的医务科、护理部两级管理，责任明确，护理部实行目标责任制管理，各护理人员有明确的岗位职责，并能按计划定期开展工作。护理部制定了健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，做到了护理人员人手一册，以提高护理人员对制度、职责、常规、规程的知晓率，特别注重核心制度的落实。对个别护理人员对护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程不熟悉；个别护理人员对核心制度未完全掌握，落实不到位的情况加强了培训规定了期限整改。

5、医疗安全

（1）、医疗服务安全：定期开展了医疗质量和医疗服务安全分析，有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及针对易职业暴露的专业或环节。无个人防护措施及防护用品。（2）、建筑、设备、设施安全：建筑设计规范，符合安全要求，各项设备、设施能安全运转，有防止漏电、漏水等措施。消防通道畅通，无障碍。消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。有应急预案及演练纪录。

6、医疗保健服务

（1）、够提供多层次的医疗保健护理服务，满足患者不同层次的需求，设有普通门诊；住院部设有单人间、双人间以及特殊病房与普通病房。（2）、服务行为和医德医风：有医德医风建设的各项规章制度、奖惩措施；无索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、处方费、开单提成等现象；无收受红包、物品、等情况；实行首诊负责制，落实责任追究制度，做到尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务。患者对医疗保健服务满意度>95%。（3）、服务环境和服务流程。科室布局合理,服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规 范、清楚、醒目。备有就医流程及《就诊指南》，提供有相应的便民设施；挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗 口的数量、布局合理； 诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷；（4）、合理收费：严格执行《全国医疗服务价格项目规范》及自治区医疗服务价格规定，无自定收费、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费现象；无账外账和“小金库”，门诊、结算方式便捷。

7、工作绩效

（1）、社会效益：孕产妇死亡率、新生儿死亡率逐控制在规定范围以内；孕产妇保健覆盖率、孕产妇系统管理率住院分娩率、高危孕产妇住院分娩率、新法接生率逐年提高。婴儿及5岁以下儿童死亡率、高危儿体弱儿筛查率、5岁以下儿童中重度营养不良患病率、出生缺陷发生率控制在规范要求以内；儿童系统管理率、7岁以下儿童保健覆盖率、托幼机构卫生保健管理率、母乳喂养率逐年提高。乡镇卫生院产科建设基本合格。（2）、工作效率：门诊人次、妇女保健、儿童保健分别比上一增加；门诊患者人均医疗费用均在合理范围内。医院对各科室项目进行了成本核算，有预算、有控制措施，有考核医疗成本核算的规程。无个人收入与科室效益挂钩的现象。

三、存在的问题

根据自查情况，医院目前存在的主要问题表现在：

（一）妇幼保健网络建设方面

1、县妇幼保健院编制34人，现有工作人员34人，低于《各级妇幼保健机构编制标准（试行）》的要求，且业务人员的职称、学历水平不高，年龄结构欠合理。

2、乡镇妇幼保健人员严重不足，保健服务工作开展受限。乡镇妇儿保医生兼职，基层女村医配备率不达标，基层接产机构产科医师及助产人员缺乏。

3、城镇各社区公共卫生员流动性较高，造成孕产妇信息的漏报。

（二）妇幼保健

1、各乡镇卫生院对高危孕产妇的识别能力较低，没有及时发现高危因素或者没有采取有效干预措施从而影响孕产妇治疗最佳时间和剖宫产率的增加。

2、基层妇幼保健人员业务素质不高，孕产妇和儿童系统管理有待规范，质量有待提高；儿保工作方面严重缺乏专业人才，儿童贫血监测、体弱儿管理等工作服务跟不上。

3、托幼机构卫生保健管理工作质量需进一步提高。

4、重大妇幼卫生服务项目需进一步规范。农村妇女口服叶酸预防出生缺陷项目的药品发放、随访等环节需进一步规范；县级医疗机构农村孕产妇住院分娩补助项目限价接生落实不到位。预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目工作中梅毒孕产妇的规范治疗较低，因为发现晚。

5、妇幼卫生服务与群众期望存在一定差距，群众满意度需要进一步提高。妇幼卫生服务水平、服务能力、服务质量等与群众的需求存在一定差距，在此次自评中服务对象满意度不够理想。

四、改进措施及建议

根据此次自查结果，分析存在问题的原因，我们要切实提高对县级妇幼卫生绩效考核及重大妇幼卫生项目工作重要性的认识，加强组织领导，加大政策宣传力度，进一步完善工作措施，扎实推进妇幼保健各项工作的深入开展。今后，我们将重点做好以下几项工作：

一是要认真贯彻落实自治区人民政府转发卫生厅《自治区县级妇幼卫生工作绩效考核实施方案》精神，高度重视县级妇幼卫生工作绩效考核，把此项工作摆上重要位置，积极争取政府支持，切实加强组织领导，建立健全相应的领导组织，成立绩效考核的评审专家组和技术指导组，加强对基层妇幼卫生工作的指导，统筹协调好绩效考核的各项工作，全面提升县级妇幼保健机构的服务能力。

二是要强化政府主导作用。加强妇幼卫生体系建设，明确妇幼保健机构功能定位，加强县级妇幼保健机构的建设。根据需要制定并落实好**县妇幼卫生项目补助政策，进一步完善和落实妇幼保健事业发展的政策措施，切实保证妇幼保健机构全额拨款的单位性质和公共卫生职能，保障妇幼保健机构发展经费、编制人员经费、督导与培训等业务经费，体现妇幼保健机构的公益性。

三是要加强妇幼保健业务管理，切实提高服务质量。以实施国务院《2011-2020年中国妇女发展纲要》、《中国儿童发展纲要》及自治区《“十二五”妇女、儿童发展规划》为契机，加强与相关部门的沟通与协调，研究制定可行性实施方案，共同推动妇幼保健工作目标的实现。要将保健服务质量和群众的满意作为工作重心，加强孕产期保健、儿童保健服务的质量管理，及时、规范上报孕产妇死亡，杜绝漏报，以项目工作为抓手，提高工作效率和管理能力，尽快扭转群众对保健服务满意度不高的局面。

四是要切实加强重大妇幼卫生服务项目规范管理，提高项目服务质量，确保群众受益。要高度重视项目实施过程中存在的问题，采取有效措施，及时加以整改。加强项目办公室的建设，加强督导考核，规范资金管理，注重项目服务质量和实施成效，确保重大妇幼卫生服务项目工作落到实处。积极采取有效措施，规范高危孕产妇的分级分类管理，逐步降低非医学指征剖宫产率。

五是加强统计信息管理。按照妇幼卫生信息中心统一部署，进一步规范信息管理，切实加强信息管理的质量控制工作，做好基层管理指导和信息统计上报工作，定期组织督导、考核，保证数据准确。进一步完善基本公共卫生服务基础工作数据统计，定期进行汇总分析，掌握工作开展动态，确保项目工作有序、科学、规范推进。

**县妇幼保健院 二0一五年七月十日