二甲评审对基层医院护理工作的促进

第一篇：二甲评审对基层医院护理工作的促进

二甲评审对基层医院护理工作的促进

宜良县第一人民医院护理部 652100

【摘 要】新的《二级综合医院评审标准（2012年版）》实施细则，在评审指标、评审形式等方面有了新的变化，不但突出质量、安全、服务、绩效等主题，更体现了依法执业与以病人为中心的内涵。等级医院评审是衡量医院综合实力与整体水平的有效手段，是全方位、多角度，涵盖各层次的评价体系。护理质量评审是医院评审的重要组成部分，现行护理质量评审标准从基础质量、环节质量、终末质量方面全面评价护理工作，注重护理质量的持续改进。

【关健词】二甲评审；基层医院；护理；促进

1994年我院通过了首批二甲评审，2 0 12 年，卫计委下发了新的复评审标准，我院认真对照标准，在标准的指导下，对医院护理工作进行全面的整改、规范，使护理质量得到了持续改进和提高。作为基层医院可借评审为契机，结合实际情况，采取了一系列措施加强护理质量管理，使我院护理管理规范化、护理质量得到真正提高，缩小与市级医院的差距。2013年顺利通过了复评，2015年在回头看的专家复审中取得了可喜成绩，现将经验总结如下。

1、领导重视，吃透标准，充分调动积极性：全院召开了评审达标会议，明确创建目标，为迎复评作全面部署。护理部组织护士长反复学习新标准，签订创建达标责任书，做到全体动员、人人参与，明确护理理念，营造浓厚迎评氛围，调动了全院护理人员的工作积极性和主动性。

2、积极查找问题：

2.1 护理组织体系不完善：由于长期以来基层医院护理工作处于从属关系，导致护理组织体系的不完善，护理管理制度不健全、护理管理质量标准滞后，特别是护理核心制度不健全，护理流程欠具体、急救物品管理欠规范。质量检查流于形式，各项制度执行不到位，致使护理问题连续出现，护患关系欠和谐。

2.2护士长管理科学化欠缺：我院的护士长从事临床护理工作较多，科学化管理知识和管理经验欠缺；后勤保障系统不完善，大量精力放于琐碎的行政后勤事务，抓护理质量的时间、精力和能力不足，导致护士长工作中重心偏移，整体护理工作状态欠积极，而影响了护理质量。

2.3士长执行力不足，护士长的管理理念滞后导致对新的医学模式下优质护理理解不透彻，管理力度不够，护理制度落实流于形式。如：查对制度、交接班制度等核心制度落实不到位。

2.4护理培训不完善，护理业务能力有限，护士忙于常规治疗和操作，护理部忽视对各级护士的岗位培训，对新知识、新技术不掌握，难以更新观念，致使业务能力有限，遇有突发事件时技术操作不过硬，应变能力及发现问题、解决问题能力有限。

2.5安全防范及法律意识淡薄，护士只注重患者的治疗相关问题，日常工作中忽视安全及法律问题，对护理风险认识不够，不能及时发现和正确评估各种风险因素。如：跌倒、坠床、压疮不良事件频发。

2.6 学历层次低，护理观念滞后护理人员中无学历人数占总数的14.5%，中专学历占70%，护理人员专业知识和业务能力相对低，护理工作停留于打针、输液等技术操作。服务意识淡漠，护理理念不强，与患者及家属沟通不到位。

3、原因分析

3.1地区文化差异及经济发展不平衡，制约了基层医院的医疗技术水平的发展和护理理念的更新。医院面对的多是新农合患者，在开展护理工作中，特别是优质护理存在一定的难度，不能得到患者的理解和认同。

3.2 现行医疗体制及人事制度等制约着基层护理人事的管理，长期在基层医院工作的护理人员大多安于现状，缺乏进取意识和竞争意识。3.3护理人员从业的心态和态度发生改变被动与被迫选择护理工作的人员占大多数，我院临聘护士占68%，普遍持观望状态，看护理工作的社会地位、福利待遇、工作条件能否在近期内得到改善，看社会上是否有条件更好且适合自己做的工作。

3.4护理管理人员与领导沟通不够，护理管理者没有让领导及时了解护理工作的现状及需求，致使护理工作的投入、支持力度、福利待遇、工作条件的改善受到影响。

3.5业务素质因业务范围局限，新业务开展慢，护理管理者外出进修培训机会少，学术交流只是纸上谈兵，不利于护士业务素质的整体提高。护理管理者对卫生部的相关条例了解欠缺，缺乏风险管理意识，管理理念陈旧，多数仍处于经验型管理的状态。

4改进措施

4.1进一步完善护理管理组织体系。根据《二级综合医院评审标准（2012年版）》实施细则完善我院组织管理体系，质控体系，为保证对护理质量达到连续、动态监测的效果，护理部利用护理管理工具制定了PDCA循环检查单，用鱼骨图进行分析，科室开展品管圈活动，合理安排检查项目、检查时间和检查区域，互相交叉，互相配合，定期跟踪督导。

4.2更新管理理念：二甲创建初期我们处于懵懂期，通过细化、分解学习，并走访和参观了上级医院及其他先行的兄弟单位，借鉴他们的创建经验，结合本院护理工作实际，从中对比和发现了自己工作中的不足以及离二甲评审标准的差距，由此也深刻地认识到了二甲评审对我院护理工作的促进有着重大意义。牢固树立以患者为中心的服务理念，每月进行一次医护患座谈会，了解患者需求，把患者的安全作为管理的核心，把患者最关心和迫切需要解决的问题作为目标的重点，对住院、出院患者进行满意度调查，根据患者反馈的信息，查找原因进行整改，以增强服务意识，逐渐提高了患者满意度。

4.3完善后勤支持系统合理配置护理人员，成立临床支持系统，减少护士非护理性工作，让护士有更多时间与患者沟通。

4.4提高护士待遇，我院全院护理人员实行同工同酬，临聘护士与正规护士相同待遇，管理岗位实行全院竞聘上岗，全院护士着装整齐，规范护理人员行为，奖惩一致从而调动了大家的工作积极性。

4.5强化管理意识，提高管理水平

4.5.1护士长作为医院一个护理单元的组织者和领导者，除要加强自身整体素质外，在管理中要体现出人文关怀，在管理过程中，实行弹性排班；建立激励机制，权责分明，奖罚结合，充分调动护士的积极性；培养护士的团队协作精神，引导护士要相互提醒、相互监督，生活上的合理要求给予满足。

4.5.2加强护士长管理知识的学习，加强与市级医院的联动，2012年派出21人次、2013年派出33人次，2014年派出57人次，2015年派出104人次护理管理人员进修、参观学习、短期培训等方式，将他人的管理经验“引进来”，不断更新管理观念和方式，使护理管理步入规范化。

4.5.3提升护士长的执行力引导护士长明确人与制度、流程的关系，要求目标具有合理性，定计划或下达任务要实事求是，制度、流程要简单可行，有可操作性，护士通过努力可以达到，使规范化护理质量标准落到实处，质量管理有章可循，形成良性循环。

5小结

我院是一所综合的二级甲等医院，护理管理质量水平受各种因素的影响，但在二甲创建过程中，通过以上的改进措施，使医院整体护理质量有了一定的改善。使我院护理工作以创促发展，护理人员由原来的避检、躲检到主动迎检，积极向专家学习，请专家指导，把自己的薄弱点主动展示从而得到专家的帮扶，虽然还存在许多困难，需要不断地去完善解决，但只要坚持“以人为本”的服务理念，护理管理者和护理人员齐心协力，上下联动，采取积极有效的综合措施，从而会稳步提升二甲医院的护理管理整体水平。

参考文献：

[1]湖北医药学院附属太和医院护理部 442000 熊晓美

[2]袁敏.浅析急诊科护理管理体会[J]_中国现代药物应用，2011，5（17）：126-128.[3]左贤.护士条例学习宣传手册[S].北京：中国中医药出版社，2008.10-13

[4]曹文媚.人文护理的现状与思考[J].天津护理，2006，14（5）：298

[5]陆晓辉，王磊.浅谈临床心理科开放式护理管理[J].中国健康月刊，2011，30（9）：121―124.[6季梅华，赵学霞.护理单元急救车存在问题及管理对策[J].天津护理，2009，17（2）：101-102

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[8]刘永红，朱建军.基层医院护理管理现状分析与应对策略[J]西部医学，2011，23（7）：1381―1383.〔5〕 王凤娥，丁菊萍.标识腕带在手术病人中的应用[J].天津护理，2009，17（5）：298（2012-05-21收稿，2012-07-24修回）

第二篇：二甲医院评审护理台帐

二甲医院评审护理台帐

5.1.1.1 护理组织管理体系

5.1.1.2 有护理工作中长期规划、计划与医院总体规划和护理发展方向一致。

5.1.2.1 有建立护理垂直管理体系的工作方案执行二级护理部-护士长护理管理。

5.1.2.2 制定相关制度实施护理管理工作。

5.1.2.2 护理管理职能部门根据医院总体目标制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。

5.1.3.1 建立护士岗位责任制推行责任制整体护理工作模式有工作方案与具体措施

5.1.4.1 有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。5.1.4.2 有护理常规和操作规范并及时修订。

5.1.4.2 对护理核心制度分级护理、查对、交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。

5.1.4.4 有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序 5.1.4.5 有护理管理制度培训计划并落实。

5.2.1.1 有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。

5.2.1.2 有各级护士资质审核规定与程序 5.2.1.3 有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。5.2.1.3 有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。5.2.1.4 有保障护士实行同工同酬并享有相同的福利待遇和社会保险医疗、养老、失业保险的制度。5.2.1.5 有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。

5.2.1.5 对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。5.2.2.2 护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定有执行方案。

5.2.2.2 相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。

5.2.4.1 有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。

5.2.4.1 绩效考核方案制定应充分征求护士意见。5.2.5.1 有护士在职培训与考评制度

5.3.1.1 依据《综合医院分级护理指导原则》制定符合医院实际的分级护理制度。

5.3.3.1 医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组医院各部门分工明确有具体的工作职责或措施。

5.3.3.1 有可操作性的工作方案有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。

5.3.3.1 医院有各级关于护理管理人员和护理骨干重点是新护士和专科岗位护士培训的工作方案或计划。5.3.3.1 有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

5.3.4.1 根据“以病人为中心”的整体护理工作模式制定实施方案体现护士工作中的责任制。

5.5.2.3 有危重患者护理常规及技术规范工作流程及应急预案。

5.3.5.2 有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。5.3.6.1 有患者围手术期护理常规、评估制度与处臵流程。5.3.7.1 有医嘱核对与处理制度、流程有落实“安全目标”的措施。

5.3.7.1 有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务有记录。

5.3.7.1 有观察、了解和处臵患者用药与治疗反应的制度与流程。

5.3.8.1 在输血前严格执行查对制度确保准确无误。5.3.8.1 有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。5.3.9.1 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。

5.3.12.1 有护理文件书写标准及质量考核标准。5.3.13.1 有定期护理查房、病例讨论制度。

5.3.13.1 有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。5.4.2.1 有护士主动免责、非惩罚性报告安全不良事件制度激励机制。

5.4.5.1 有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

5.4.5.1 有护理技术操作培训计划并落实到位。5.4.5.1 护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。5.4.6.1 有重点环节应急管理制度。

5.4.6.1 对重点环节包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。

5.5.1.2 有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。

5.5.1.2 有手术室各级各类人员的相关培训。5.5.1.3 有手术患者交接制度并执行。

5.5.1.3 执行《手术安全核查制度》有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。

5.5.1.3 有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度有实施记录。

5.5.1.3 有手术患者标本管理制度规范标本的保存、登记、送检等流程有实施记录

5.5.2.3 科室有规章制度、工作流程及应急预案。2.3.5.2 有急诊医护人员技能培训与考核技能评价与再培训相关制度 医务科 护理部 科级

2.4.1.1 有对员工进行服务流程留观、入院、出院、转科、转院培训的相关制度并执行当服务流程变更时对相关人员进行再培训。医务科 护理部 院级

4.2.3.1 有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。医务科 护理部

5.1.4.2 对护理核心制度分级护理、查对、交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。护理部 科级 5.1.4.5 有护理管理制度培训计划并落实。护理部

5.2.5.1 有护士在职培训与考评制度。护理部

5.4.3.1 护理部应用不良事件案例成因分析报告的结果修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。护理部

5.5.1.4 有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准并对工作人员进行培训、考核及监督有记录。护理部

5.5.2.5 建立工作人员的在职继续教育制度根据专业进展开展培训更新知识。护理部

5.5.3.3 有新生儿安全管理制度有培训。护理部医务科 儿科 院级

第三篇：二甲医院评审

二甲医院评审

临床科室必备资料目录

一.依法执业管理

1.医疗卫生法律法规（医院下发）

2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）

3.科室人员排班表存档 ：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）

4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？

5.临床技术操作规范 ：统一购买、印刷？

二.医疗质量持续改进管理

1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》

2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》

3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料

4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等

5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等

四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本 2）、***科急危重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件 5）、抗菌药物分级管理相关文件 3）、***科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本

9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。

五.医院感染管理 1.医院感染管理规范2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录 3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本 6.输血及不良反应登记本 7.传染病登记本8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本

六.科室医疗技术准入管理 1．科室一、二类医疗技术目录 2.二类医疗技术相关审批资料3．县人民医院新技术、新项目管理资料4.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料）

5.科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫 生厅、卫生部批准的技术项目）(2)新技术、新项目临床应用管理办法

(3)科室临床新技术新项目申报材料：(4)各专业技术项目资料

七.各种病例讨论记录：制度见：《规章制度和岗位职责汇编》 1危重病人抢救记录本 2疑难病例讨论记录本 3术前讨论记录本｛手术科室｝ 4会诊记录本5死亡病例讨论记录本｛必须有2010年至今内容｝ 6.科室医师交接班记录本八.科室继续教育：进修、培训等（含医院、科室三基培训及考核资料）1．科室在职教育培训计划、要求、考核 2．科室培训资料、课件3．科室业务学习记录本、政治学习记录本：含医疗法律、法规学习、三基考试资料等4.2010年至今科室职工外出进修或短期学习计划、执行情况登记本 九.抗菌药物管理

1、抗菌药物临床应用指导原则

2、抗感染药物临床应用指南

3、自治区抗菌药物临床应用管理规范

4、抗菌药物合理使用记录本（1）XXX科抗菌药物合理使用管理小组

（2）抗菌药物合理使用管理小组工作职责（3）XXX科抗菌药物合理使用管理规定（4）医院抗菌药物分级管理制度（5）****年抗菌药物分级管理品种目录（6）关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政【2009】 38号）（7）医院关于抗菌药

物合理应用的管理措施

5、抗菌药物合理使用培训和考试试卷十.科室计划、总结、目标管理1．院科两级目标责任制：科室工作计划、发展规划、总结资料如：2010年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告；科室目标管理责任书及考核结果 2．科室报告：科室向医院、医务科部门的报告及回复 3.科室人员及变动情况登记本及科室组织机构示意图

4．科务会记录本5.科室物品、药品、器械管理制度 十一.医疗服务行为、医德医风1.医院服务规范、三好一满意等相关文件及科室开展情况 2医院满意度调查情况 3科室优质医疗服务项目 4．便民服务措施十二.医务科的医疗管理通知

1．医师定期考核管理办法及自治区医师定期考核管理办法实施方案2．二级医院评审标准3.***年医疗质量万里行实施方案 4.麻醉药品、精神药品目录 5.医院关于合理用药的相关管理制度 十三.院内文件1.医疗质量管理行政文件｛包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用领导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．党支部文件4.统计数据管理：如科室各类医疗统计报表、临床路径管理病种统计数据等十四.临床教学管理1．临床教学管理制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2．科室临床教学计划、培训、要求、考核

3．实习生讲座 4．教学总结 十五.传染病管理 1．传染病记录本2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规

定病种临床路径 2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：

一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减

二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规定病种临床路径

2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：

一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减

二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。

三、制度建立后，科室要全体动员，分工明确，抓紧时间熟悉、背诵并运用到日常工作中去！

第四篇：2012二甲评审护理任务

第五章护理管理与质量持续改进

确立护理管理组织体系

一、院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

（一）、有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。

1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。

（二）、医院有护理工作中长期规划、计划和总结。

1.有护理工作中长期规划、计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。

二、执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

（一）、执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。

有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。

（二）、按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2.依法执行护士准入管理。

三、建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。

（一）、建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。

1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。3.有统一管理的护士分级管理档案。

四、实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

（一）、实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2.相关人员知晓上述内容并履行职责。

（二）、落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。1.有护理常规和操作规范并及时修订。

2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3.相关护士掌握上述内容并执行。

（三）、护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。3.有专科护理质控措施。（见第七章第三节）。

（四）、能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。

2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。

（五）、定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。1.有护理管理制度培训计划并落实。2.护士掌握相关护理管理制度。

护理人力资源

一、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

（一）、有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。

1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。

（二）、对各级护士资质进行严格审核。

1、有各级护士资质审核规定与程序，并执行。2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。

（三）、有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。（重点是“合同制”管理的护士）。

1.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3.聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。

（四）、有全院护士的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。

1、有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。2.护士每年离职率≤10%。

（五）、护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。

1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。3.护士均知晓。

二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

（一）、有护理单元护士人力配置的依据和原则,合理调配护士人力，满足临床工作需要。

1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配置护士。2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配 3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。

4.每位护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。

（二）、有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。

1.护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案。2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。

三、以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

（一）、根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。

1、根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准：（1）临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%。（2）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1。（3）ICU护士与床位数之比达到2.5～3:1。（4）手术室护士与手术床之比不低于3:1。

（5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU护士与床位数之比达到1.5～1.8:1。

2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3.护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。

（二）、对护理人力资源实行弹性调配。

1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。

2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。

四、建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。

（一）建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见。

五、有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。

（一）、有护士在职培训和考评。1.有护士在职培训与考评制度

2.有护士在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。

（二）、落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士。

2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。

3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护士培训方案和培养计划。

临床护理质量管理与改进

一、根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

1.依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。2.护士掌握分级护理的内容。

3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。

二、依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。

1.依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。

2.开展相关培训和教育。

三、开展优质护理服务试点工作。

（一）优质护理服务落实到位。（★）

1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%

四、实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。

（一）、实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。

根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制。2.依据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。

五、有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。

（一）、护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能。

1.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。

2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4.护士掌握上述相关的理论与技能。

（二）有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。3.护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。

六、遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。

（一）有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。1.有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。

2.对患者及家属、授权委托人做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。

七、遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。

（一）执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。1.有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容

八、遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

（一）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。1.在输血前严格执行查对制度，确保准确无误。

2.按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程。3.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。

九、保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。

（一）、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。

十、为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

（一）、为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用。2.护士知晓主要内容。

3.通过多种方式将上述内容传提供给患者。

十一、有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。

按照本细则第四章第四节，第七章第三节执行。

十二、按照《病历书写基本规范》书写护理文件。

（一）、按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。1.有护理文件书写标准及质量考核标准。

2.护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。3.护士知晓并掌握《病历书写基本规范》。

十三、建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。

（一）定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。1.有定期护理查房、病例讨论制度。

2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。

护理安全管理

一、有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。

（一）、有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。

1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。2.有护理质量工作计划。

二、有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。

有主动报告护理不良事件制度与激励措施。

（一）、有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。3.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。

三、有护理不良事件的成因分析及改进机制。

（一）有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。1.护理不良事件有成因分析和讨论。2.定期对护士进行安全警示教育。

3.护理部有“不良事件案例成因分析”报告。

四、有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。

按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行（详见后附录一）

五、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

(一)、执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。2.有护理技术操作培训计划并落实到位。

3.护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。

六、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。

1.有重点环节应急管理制度。

2.对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案。3.相关岗位护士均知晓。

特殊护理单元质量管理与监测

一、有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（一）、手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。

3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。

（二）、建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。

1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。2.有手术室各级各类人员的相关培训。

3.根据手术量及工作需要，配备护士、辅助工作人员和设备技术人员。手术护士与手术间之比不低于3:1。4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。

5.手术室工作经历2年以内护士数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。

6.相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责。

7.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护士培训方案和培养计划。

（三）、手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。1.有手术患者交接制度并执行。

2.执行《手术安全核查制度》，有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。

3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。6.有手术物品清点制度，有实施记录。7.有突发事件的应急预案、有演练记录。

8.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。

（四）根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。

3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。

4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。5.手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。

6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。

7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。

8.护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。

9.对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷。

二、有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（一）、建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。1.消毒供应中心/室相对独立，周围环境清洁，无污染源。

2.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。3.配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。5.护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。

（二）、实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。1.根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监督。

2.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心/室回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。

3.开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求。

4.相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。

（三）、建立规章制度、工作职责、工作流程，符合规范要求。

1.科室有规章制度、工作流程及应急预案。2.有与临床科室联系的相关制度。

（四）、建立完善的监测制度，质量控制过程的记录符合追溯要求。（详见4.19.7标准要求（详见后附录二））1.有清洗消毒及灭菌技术操作规范。

2.有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。3.相关人员知晓相关规范并执行。

1.有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。2.专人负责质量监测工作。

（五）、建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点。

三、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（一）、有新生儿病室工作制度、护理管理制度及规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。

1.新生儿病室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范。2.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。

3.护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程与履职要求。

（二）、新生儿室护理人力资源合理配备，护士经专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制护理。1.新生儿室护士通过专业理论与技术培训，考核合格。

2.实施责任制护理。1名护士负责≤6名普通患者或≤3名重症患者。

(三)、有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。安全措施落实到位。1.有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训。2.有新生儿安全管理制度，有培训。3.100%使用腕带识别新生儿身份。

4.新生儿室环境适宜，符合新生儿护理要求。5.护士知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。

（四）、对医务人员手卫生进行培训，有监测记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患者隔离护理措施。1.有医务人员手卫生规范的培训。

2.有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。有传染病患者消毒隔离制度。3.护士知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。附录一

加强特殊药物的管理，提高用药安全

一、高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。

（一）、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。

2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。3.相关员工知晓管理要求，并遵循。

（二）对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。

1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。

2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%。3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。

二、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

（一）、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。

2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。

3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5.正确执行核对程序≥90%。

临床“危急值”报告制度

一、有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。

（一）、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。

2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。

二、建立“危急值”评价制度。

（一）、严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）

1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。

防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生评

一、评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

（一）、对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发

有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。

2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。

4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。

5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。

（二）、有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。

有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。

防范与减少患者压疮发生

一、有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2.有压疮诊疗与护理规范。

3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。

二、实施预防压疮的有效护理措施。

1.有预防压疮的护理规范及措施。2.护士掌握操作规范。

妥善处理医疗安全（不良）事件

一、有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。

（一）、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）

1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告≥10件

二、有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作”(一)、有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）

1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。

三、对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

（一）、定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。1.定期分析安全信息。

2.对重大不安全事件进行根本原因分析。

附录二

4.19.7消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

（一）、根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。

2.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。

3.有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。4.为医务人员提供合格的防护用品。5.相关人员知晓上述内容并落实。

（二）、有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。

2.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。3.定期对有关设备设施进行检测。

4.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。

（三）、医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。

附录三

第五篇：二甲评审护理工作总结材料

2013盱眙县中医院二甲评审护理汇报

近年来，在县卫生局和各级领导的关怀和大力支持下，我院全体护理人员恪尽职守、任劳任怨，以“三好一满意”为宗旨，坚持“以病人为中心、以质量为核心”，争创优质护理服务品牌，抓住机遇，开拓进取，努力践行着南丁格尔博爱、奉献的誓言，使我院护理服务质量有了更大的提升，为促进医院的发展做出了积极的贡献。为迎接我院二甲评审工作，护理部统筹安排，精确分工和指导，全院各护理单元积极贯彻护理部的工作路线，在保证优质护理质量的同时，积极开展各项中医技术，现将护理工作总结汇报如下：

一、积极发展中医药文化，不断提高中医内涵

1、努力推进中医护理，树立医院特色品牌。为提高中医医院中医护理科学管理水平和服务水平，我院各优质护理示范病区全面开展各项中医护理服务项目，护理部专门成立了中医专科小组，对全院护理中医护理技术进行培训、指导、查房等，全院各病区全面开展中医操作技术，脑病科的耳穴埋籽、艾条灸法、中药足浴、拔罐、刮痧、穴位按摩等，在治疗病人失眠，眩晕、便秘等方面取得了非常显著的效果，收到患者的意志好评； 家庭化产科病房通过耳穴埋籽治疗，帮助产妇分泌乳汁、调理气血、健脾补肾。为产妇免费提供一碗药膳，帮助产妇补充气血。帮助产妇中药洗头，清洁头发污垢，按摩头皮，促进头皮血液循环，加快新陈代谢，解除疲劳促进产妇身心健康，提高了产褥期妇女的生活质量。

2、发扬中医国粹精神，推动中医护理工作扎实开展。今年，医院为九个病区特别设立了中医综合治疗室，配备了所有中医操作所需的用具，为每个病区购买了人体穴位模型，同时还购置了人体经络图、足底反射图、耳穴分布图等中医经络穴位图谱，让患者在先了解，进而理解之后，再欣然接受治疗，在方便患者的同时营造了一个中医韵味浓郁、整洁、舒适的治疗环境，充分的将人文关怀体现在日常点滴的工作中，让患者感到身心愉悦，摆脱治疗的不安心理。

3、夯实中医理论基础知识，提高中医护理操作水平。为打造更加专业、优质、高效的中医护理队伍，我院经常开展中医技能竞赛活动。今年的“5.12”护士节，我院特别举办了一次别开生面的“一站到底”---中医知识竞答赛和“才艺大比拼”—中医技能操作大赛，经过一轮又一轮的激烈而又紧张的竞答和操作比赛，最后成功选出四名站到底的优秀选手；中医操作大赛则成功评选出六名获奖者。她们的精彩表现，给现场带来了阵阵喝彩和热烈掌声，同时也获得了院领导和专家们的一致赞扬!通过平时开展的各种竞赛活动，有效夯实了我院护理队伍的中医知识，提高了中医护理的操作水平。

二、落实“优质护理示范工程”，保证护理质量

1、深入推进优质护理。自2010年开展优质护理服务以来，我院骨科、脑病科及家庭化产科病房相继成立优质护理示范病区，2012年，我院加大人、才、物等各方面的投资，在全院所有病区同时开展优质护理示范活动，全院护理人员认真学习优质护理服务理念及相关知识，更好的为病人提供服务，从实质上提高了医院的服务水平及病

人的满意度。

2、改变护理模式，落实责任制包干。2012年，我院脑外科、外一科、心内科等优质护理示范病区相继试点，改变原来的功能制护理模式，实行责任制整体护理模式，重新制定责任护士及各班次的工作流程，由责任护士负责病人地入院接待、病情观察，落实各项治疗和护理、健康教育、心理护理、生活护理等。将护士站前移至病房，有原来的病人呼叫转变作为主动巡视服务，大大提高了工作效率，实行以来取得了良好的效果，护士的工作连贯、顺畅，病人的治疗及时、安全。从根本上解决了以往一个患者的治疗和护理由多位护士来完成，质量无保证，连续性差得问题

3、多角度宣教，满足患者需求。我院各病区开拓思维、精巧构思，摸索出一套多元化的健康宣教手法，采用印制发放健康宣教宣传单、录制播放健康宣教视频、定期召开健康宣教座谈会、制定临床宣教路径、病区墙面图文展示等多重方法，在全院展开健康宣教活动，宣教内容包含病人出入院流程、疾病相关知识及健康养生保健知识等各个方面，使我院的健康宣教无处不在，病人一进病区无论是对医院环境、治疗护理还是疾病知识都十分了解，减轻了病人的陌生感与恐惧感，病人满意度也随之上涨

三、存在的不足和改进措施

1、低年资护士较多，护士整体素质参差不齐。2011年，我院23层新大楼落成并投入使用，为适应我院护理工作发展的需要，我院积极引进护理人才，共招收护士110名，尽管我们每年都组织新近护士 的岗前培训，但仍有一部分护士的业务水平和自身素质有待提高。

2、中医人才匮乏，阻碍了中医护理工作的开展。我院多数护士毕业于西医护理院校，缺乏中医知识基础，给中工作的开展带来一定难度。针对这一薄弱环节，我们不断加强中医培训和业务学习，逐步提高大家的中医护理水平。

3、一些中医技术和设备不能被有效利用。护士的很多工作都是紧紧围绕医嘱执行的，所以，护理工作的有效开展，跟临床医生的有效配合是密不可分的。我们会加强与医生沟通，把中医护理工作落到实处。

在以后的工作中，我们将继续秉承“一切以病人为中心”的服务宗旨，不断创新、不断发展，希望护理工作能再上新台阶！