医院评审工作交流材料

第一篇：医院评审工作交流材料

医院评审工作交流材料

一、基本情况：

沧源县人民医院始建于1953年，是全县集医疗、教学、科研、急救为一体的二级乙等综合医院，也是沧源县艾滋病抗病毒治疗的定点医疗机构，承担着全县17.9万人口及缅甸佤邦近20万人口的医疗卫生及急救工作.1998年被卫生部评定为二级乙等医院，2000年创建爱婴医院，同时也是临沧市卫生学校定点实习医院，医院占地面积19980平方米，业务用房面积19234.8平方米。设有内

一、内

二、外

一、外

二、妇产、感染、急诊、民族医药、影像、检验等28个业务科室及职能科室。现有职工248名，其中正式职工159人，返聘老专家6名，非在编合同制职工89名，卫生专业技术人员，编制病床200张，实际开放病床250张。拥有东软螺旋CT机、西门子DR数字X光机、500mA数字胃肠X光机、彩超、全自动血生化分析仪、微生物药敏鉴定和分析系统、全自动血液培养箱、二氧化碳培养箱、腹腔镜、血液透析机、麻醉机、电子胃镜等一批大中型高精尖诊疗设备。2012年医院门、急诊就诊108906人次，出院5791人次，住院手术1474人次，病床周转率81.21%，平均住院日10天，全年完成业务收入2695.72万元，其中药占比29.28%，艾滋病西医累计入组641人，在治503人，中医入组220人，在治153人。经过60年的建设和发展，医院基础建设设施不断完善，就医环境不断优化，管理不断健全，医疗技术及服务质量不断提升，已初步建设成为“园林式”、颇具“人文”气息的现代化医院。

二、提高认识，加强领导，落实目标责任

1、建立“等级医院办公室”。成立了以业务副院长任主任，医务科主任为副主任，抽调相关科室人员为成员，下设办公室，按卫生部会议内容依照职能归属，详细分工，逐条落实，责任到部门。

2、明确分工，实行责任追究制。为扎实推进“创建二级甲等医院”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，医院对班子成员进行明确分工，对科室实行目标责任制，建立起逐级责任追究制，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。印发《二级医院评审标准实施细则》、《沧源县人民医院应知应会》手册，人手一份，严格按照《二级医院评审标准实施细则》中的内容，逐项落实了人员责任，细化了标准，进一步提高了“创建二级甲等医院”活动开展水平。

三、广泛发动，人人参与，营造浓厚氛围

1、逐级召开会议宣传发动。分别召开了院班子会、中层领导会，全院职工动员会、科室职工会，认真学习卫生部《二级医院评审标准实施细则》，使全院工作人员全院职工 把精力集中到评审工作中，并充分了解、掌握评审内容标准，并认真贯彻实施。

2、紧密围绕“创建二级甲等医院”活动主题，组织开展形式多样的宣传活动。在门诊部、住院病区等醒目处悬挂标语，电子屏、各科板报等形式，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

四、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识

在“创建二级甲等医院”活动中，始终把全院职工尤其是医务人员的培训放在重要位置，采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。

1、积极组织学习解读《二级医院评审标准实施细则》，邀请专家到我院对评审工作进行指导，同时选派骨干参加各种形式的医院等级评审培训学习班。加强职能部门监管，为各临床、医技科室提供具体工作指导，针对核心条款、重点科室、重点环节进行重点关注，以达到条款标准要求

2、组织卫生法律法规、规章制度、诊疗常规的学习。先后开展了《执业医师法》、《侵权责任法》、《护士条例》等卫生法律法规学习，通过集中学习、医务人员自学、专题讲 座、典型案例分析讨论等形式，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。

3、开展形式多样的全员培训活动。一是积极参加上级组织的培训讲座。对省、市两级组织的各种有关创建二级甲等医院培训讲座，积极组织人员参加学习。二是在院内组织针对“创建二级甲等医院”的各种学习培训，如：病历、处方书写培训、“三基”“三严”培训、护理培训、药品知识培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范等活动，使医务人员的业务技术和医疗安全意识得到明显提高。

五、通过“创建二级甲等医院”严格开展自检自查，认真整改，全面提高医疗及服务质量

医疗质量是医院的生命线。我院围绕医疗质量工作，召开全体医、药、护、技人员参加的“医疗安全工作会”，查找安全隐患，制订医疗安全措施。

1、加强安全生产工作。进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位；对于手术室、血透室、口腔科等重点部门、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的安全运转。

2、加强临床合理用药管理。一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全，提高临床合理用药水平。二是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵 循《抗菌药物临床应用指导原则》及结合“云南省抗菌药物专项整治活动”，积极开展合理用药培训及教育，通过上述培训2012年10—12月份全院门诊抗菌药物比例16.09%，住院患者抗菌药物比例52.13%，抗菌药物使用强度34.56DDD,住院患者微生物送检率%，进一步规范了全院抗菌药物的合理应用。三是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度。

3、通过积极开展 “优质护理服务示范工程”活动，倡导以病人为中心，弘扬“奉献、友爱、互助、进步”的精神，通过树典型，表先进，培养护理人员的服务意识，为患者提供优质的护理服务。严格落实医疗护理核心制度，同时按照《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督。

4、加强病历、处方书写质量管理。按照卫生部《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，建立考核机制，定期对门诊处方、住院病历进行抽查，并每月底进行奖惩，使全院病历及处方书写得到了明显提高。

5、强化医院感染管理。首先建立完善医院感控办，严格按照《医院感染管理办法》和相关技术规范、行业标准，加强对手术室、换药室、、血透室、口腔科、消毒供应室和 检验科等感染管理重点部门的管理和监控，每月监测一次。其次按照《医疗废物管理条例》等法规和规章，安排专人对医疗废物的分类、暂存及处理工作，有效预防和控制医院感染，杜绝感染事件发生。

六、实施“人才强院”战略，加快人才队伍建设，技术能力不断提高。

一是积极引进大学本科医学生及特殊专业专科医学生，同时不断派出人员到上海市第十人民医院、昆医附一院、昆明延安医院等三甲医院进修学习，使医院医疗技术不断提高。一般常见多发病基本不用转院，特别是2006年以来，在云南省昆明市延安医院专家的大力扶持下，业务水平取得了长足进步。

七、坚持服务宗旨，改进服务理念和经营理念，提高服务水平。

医院以这次“创建二级甲等医院”为契机，一是不断加强行业作风建设，强化行业自律，设立院行风纪检小组，建立行风管理长效机制，对全院行业作风和工作纪律进行日常监督管理，深入病区开展患者满意度调查，查处违纪违规行为；公开收费项目，公示收费标准，实现贵重药品使用和特殊检查“知情同意”制度，有效杜绝“大处方”、“滥检查”和“乱收费”现象；规范服务流程，制定行为规范，明令禁止“开单提成”、收受红包和向患者及其家属兜售药品、保 健品和其他商品；公开举报电话，设置意见箱，每月开展一次患者满意度调查，主动接受群众监督；在绩效考核中实现“一票否决”制，对行业不正之风采取高压态势。通过以上措施的落实，医院行业作风和服务态度明显改善，维护了广大人民群众的利益。

二是着力打造“平价医院”。降低药品价格，有效控制医疗费用，实现医院药品价格与沧源当地市场价接轨。每个季度进行一次药品价格市场调查，在可比范围内尽可能与市场价接轨，2012年1—12月份在业务收入中药品所占比例仅为29.28%，为全市县级医院最低。

三是医院始终坚持“以病人为中心”的服务宗旨，认真贯彻落实党的十八大精神，从服务于社会、服务于沧源经济发展和满足人民群众医疗需求出发，强化社会责任，热心公益事业，主动开展农村巡回医疗服务，全力配合突发公共事件处置，积极参与传染病防治工作和全县重大活动医疗保障工作，在扶贫攻坚、新农村建设、四群工作和农业产业建设工作中表现突出，为建设和谐平安新沧源作出了应有的贡献，展示了良好的公立医院新形象。在突发公卫事件中，医院全力配合相关部门处置，积极参与艾滋病、手足口病、登革热、H7N9禽流感的防治工作，积极参与党代会、人代会、政协会、狂欢节、全市老年运动会、夏季高考等重大会议和重大活动的医疗保障工作。四是推行“人性化服务”，施行便民惠民措施。实行门诊导医服务，免费测量血压、县城内免费接送住院病人、报销乡镇住院病人往返车费，在重阳节慰问老年住院患者、在儿童节看望住院患儿、免费为参加新农合住院病人提供中餐和晚餐等。

（三）严格执行国家惠民政策，有效缓解群众“看病难、看病贵”问题。

一是对“参合”住院病人实行住院床日付费制。2012年度医院“参合”住院病人住院次均费用为2895.74元，为全市较低水平，有效控制了医疗费用。

二是根据国家政策对住院分娩的贫困孕产妇实行限价分娩，即对住院分娩的贫定额包干，并给予住院伙食补助和报销来往车费。

三是对5岁以下“参合”儿童实行住院全免制度，即凡是参加新农合住院的5岁以人，只要出具相关证明，即可享受在新农合报销比例的基下儿童到我院住院治疗实行费用全免，无论住院多长时间都不用交一分费用。

四是实行农村大病民政医疗救助一站式服务，即对享受民政救助的“参合”住院病础上增加10%的民政医疗现场救助，减少了病人往返报销的繁琐手续，使病人得到及时补偿救助。

八、加大投入，基础设施建设和硬件设备的到明显改善 医院在资金非常困难的情况下自筹资金，一是建设污水处理中心（70万元），1号住院楼的修缮改造（150万元），微生物实验室装修（21.3万元）。二是新购置了西门子DR（250万元），西门子全自动化学发光（40万元），法国梅里埃微生物药敏和分析系统、全自动化学培养箱、二氧化碳培养箱（合计145万元），奥林巴斯电子喉镜（20万元）等一系列高精尖设备。三是开通了医院信息化建设HIS、LIS、PACS及电子病历系统（300万元），大大改善了医院的基础设施建设和硬件设备。

九、存在问题和困难

1、资金严重不足 一是下一步的血透室、供应室、无障碍通道的建设与改造。二是包括ICU在内的全院急救类、生命支持类设备的购置等。

2、人员编制不足 床护比，医护比严重不足。

3、人员资质

按照“创建二级甲等医院”活动要求，我院虽然在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距二级甲等医院的要求还有一定差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，建立持续改进医疗质量，保障医疗安全的长效工作机制，加强医疗质量管理，确保医疗安全，推动沧 源县卫生事业稳步前进，为沧源县的经济发展和社会稳定，做出新的更大的贡献！

汇报完毕，不当之处，请各位领导、专家指正。谢谢！

沧源佤族自治县人民医院

2013年5月6日

第二篇：医院特色工作交流材料

医院特色工作交流材料---成都市妇女儿童中心医院

把医院建成一张城市名片

——回顾成都市妇女儿童中心医院建设名牌医院的简要历程

从三家医院的搬迁合并、展开并完善各项医疗服务与院区布局，再到成功创建三级甲等妇女儿童专科医院、各项医疗业务指标创历史新高的奇迹蜕变，成都市妇女儿童中心医院仅用了短短一年时间，完成了从筑底、造势到起航一气呵成的华丽转身，写就了该医院发展史上最浓墨重彩的一笔！

筑底——整合资源出新招

成都市妇幼保健院、成都市儿童医院和成都市妇产科医院都是位于成都繁华市区的专业化医院，由于几十年经营形成的品牌吸引力，近年来患者人满为患，优质医疗远远不能满足病人需要。2005年，成都市市委市政府决定将三家医院迁址，建设一个现代化的妇女儿童医学中心；2009年，成都市政府借助推出全市新医改方案的契机，决定对三家医院实施实质性合并，对原有医院进行改扩建，扩大市妇幼保健院床位到200张；并由政府投资5亿多元在位于西三环外新建成都市妇女儿童中心医院，新医院占地面积100多亩，建筑面积9.5万平方米，床位800张，于2010年底正式投入使用。

合并后的新医院在市政府领导下，实施了医院管办分离的探索：医院业务管理由卫生局直接指导，医院经营绩效的考核则由医管局负责，而医院内部经营则授权给医院管理团队。在这种改革理念之下，2011年初，成都市从四川大学华西第二医院引进了全国知名的医院管理专家，担任部属医院院长10余年的毛萌院长，形成了新的医院管理集体，给医院带来了先进的管理思想和管理策略，这是成都市在新医改中探索医院管理职业化模式、实施经营与监管分离改革的重要开端。

新的管理团队经过慎密安排，仅用了年初的一两个月时间，迅速地布置完成了医院搬迁合并的实质性工作。面对原三家医院1800多名员工，总床位数近1000张，总业务用房面积超过12万平方米的医院集团，医院领导班子逐步在一院四院区之间合理地配置医疗设备、安排医务人员上班、完善专业科室布局，及时提出了以创造优良医疗环境，强化服务理念作为建院的立足点，配合高层次人才引进和对高端人才的高效利用，迅速使医院从搬迁合并中走出融合的困境。很快地，借助专业策划，医院对就医环境和服务设施进行了创造性建设：优美的绿化、醒目的标识、温馨的医院文化展示墙、甜美微笑的导医和友好的窗口服务，门诊大厅被患者亲切地誉为“机场候机厅”，吸引了大量病人前来就诊。

紧接着，医院通过引进近十数名具有博士学位和高级职称的高端专业和管理人才，形成了具有正高级职称员工50余名，副高级职称员工170余名的高素质员工队伍；同时，通过竞争选拔，医院顺利组建了医疗业务和行政职能部门的中层管理团队，形成了科学有效的组织管理架构。2011年中期医院运营部的员工满意度调查表明，原本人心涣散、各自为政的运行状况得到有效扭转，医院凝聚力大大增强，构筑起医院进一步建设发展的良好基础。

造势——学科流程做精品

质量和安全都是医院生存发展的关键。医院合并后，在逐步实现四个院区之间合理调配资源基础上，需要围绕科室建设和服务流程进行细致规划与改造，以促进学科发展与服务品质提升。具体工作中，医院在落实专科学科带头人的基础上，全面清理和分析了省、市级重点专科的人才梯队，对梯队建设不合理的专科进行人才招聘和引进，确保专科人才队伍的合理配置。形成了妇女保健和儿童保健领域的省级重点专科2个，产科和新生儿科是成都市特色专科；一批以新生儿危急重症救治、高危疑难孕产服务、妇幼健康体检与妇幼健康信息管理、妇幼危急重症院前救治与转运、儿童心脏病救治、儿童呼吸系统疾病、儿童血液病救治与儿童肾脏病救治为特色的重点专科和重点科室在院内确立起来，使医院成为西南地区乃至全国规模最大、专科最齐全的大型综合性妇女儿童医疗保健机构。其中产科配置床位数超过300张，2011年分娩数超过1.3万人次；新生儿疾病专科总床位数超过120张，在西南地区规模最大，床位使用率超过100%；此外，医院以最精干的专家团队和最精良的设备设施建设规范化的NICU、PICU、CCU和EICU、妇产科ICU等危急重症救治专科群和绿色通道，成为成都市乃至西南地区妇女儿童专科专病转运与救治的区域中心。

为了改善服务流程，医院聘请台湾专家作为管理顾问，成立了由职能部门主任和管理骨干近20人组成的流程再造小组，在台湾专家指导下对医院经营与业务的各个环节进行分解和剖析，找出服务流程中的缺陷与不足，进而提出改进方案，由相关责任人监督落实，从物流、人流和空间布局实现服务流程最优化。先后完成了儿科一站式服务、转运呼叫服务中心、新生儿病区规划建设、后勤中央运输等数十个服务流程诊断和分析，并及时进行了优化改进。

在这些工作的基础上，医院根据形势发展，及时提出了创建三级甲等专科医院的战略，组建创三甲管理团队，对照三甲专科医院标准，由分管院领导带队，深入科室、班组，以百日冲刺的精神，强化内部精细化管理，有效促进了医院内部高效率的运行。在2011年底，医院在接受卫生部等卫生主管部门进行的医疗质量万里行、三好一满意和抗菌药物合理应用等大型检查中取得了良好的成绩，受到了来院指导工作的陈竺部长的肯定和称赞，同时三甲专科医院也顺利通过省卫生厅专家组的严格评审。

起航——合纵连横造名片

随着通过三甲专科医院评审的好消息传来，医院全年经营的统计报表也给出了满意答卷。2011年，医院全部医疗业务指标超过合并前的2010年，达到历史最好水平，完成门急诊量152万人次，出院病人数3.4万人次，总的业务收入超过5.2亿元。

医院发展没有止境。按照医院战略部署，中心医院将继续促进深度融合基础上医院文化的传承与创新，适应妇幼医疗市场的发展规律，充分调动全院职工积极性，把医院建成成为西南地区领先、国内一流的妇女儿童专科医院。

以优质服务、突出社会公益作为医院经营的重要原则，把中心医院建成成都市一张亮丽的名片，让成都人一说起成都医疗界就可以想到该医院，这是毛萌院长的心愿。“我们医院不仅是环境好了，平台高了，实力强了，更重要的是，我们肩上的担子更重了。今后成都市要建成世界田园城市，要实现城乡一体、居民幸福的目标，必须在妇幼健康指标上有一个实质性的提高。我们必须借助这个更高的平台，做好全市妇幼卫生龙头，实现新的跨越！”

目前，医院已经建立起了包括覆盖全市的妇幼卫生协作组，建立了全市妇幼卫生信息中心；医院设计并组织实施了全市妇幼卫生“一卡通”工程，依托全市近百家医疗卫生机构，在医院转运中心的专业化标准化硬件支撑下，提供无障碍的新生儿救治、危急重症儿童和妇产科病人转运，把新生儿筛查和孕前、产前诊断技术辐射、覆盖到全市基层医疗机构。

借助这些基础和三甲医院这个新的平台，中心医院正在酝酿更为宏大的国际化大都市妇幼健康服务支撑体系架构：以先进的管理，顺应医疗行业整合与细分的发展大趋势，借助当今发达的物联网信息技术，站在顶层设计的高度，创造独具特色的大型中心城市发展妇幼健康服务的新模式；构建一个覆盖全市所有妇幼健康服务提供机构和妇幼人群的巨形网络，真正实现分层级、标准化、可及性好的妇幼健康服务，为确保未来成都市妇幼健康指标特别是婴儿死亡率和孕产妇死亡率等关键指标达到国际一流水平做出最大贡献！

由此，中心医院的全体员工期待着新的更加豪迈的起航！

（撰稿：陈文贤）

第三篇：医院评审

xx市中心医院接受复评：

一、肿瘤科巡查

肿瘤科巡查 5、9:18分

询问护士级别护理

护士：张x 一级护理的措施有哪些？答：尿道护理、放化疗病人护理等科室一级护理病人的相关措施

6、查54 床病历

54床蒋xx 住院号57509x 结肠CA 问：化疗药物的副作用。答：一般为恶心、呕吐等 问：看护理记录问一级病人多久记录一次护理记录，放化疗病人的反应有无记录和护理的健康宣教，建议放化疗病人患者的副作用应加强观察，并体现在护理记录上，如（未出现恶心、呕吐等）护理书写记录过于简单，未体现护理具体的措施与内涵 6、9:24

产看输液流程，专家说输液操作中均能体现三查，产看2015年护理目标，还有目标管理相关检查资料问题的反馈

整改

评价

追踪

7、问护士长

a)

问特一级护理的目标：≥90%

b)

问患者服务满意度合格标准：90分以上

错误

应为95% c)

不良事件报告制度处理流程知晓率

答：100% d)

本岗位职责知晓率

答：100%

错误

应为90%

9、查看级别护理，检查问题的整改及反馈

护士长说每个月若有问题都有整改记录，每年对级别护理的情况进行总结分析。

10、查看质控手册相关内容，护理部针对1月检查要求肿瘤科2月进行输血培训，专家追踪2月是否进行了输血培训。

11、查看护理常规（肿瘤专科）。

专家询问护理部主任何时修订制度及流程。

何主任答：对于有改动的及时修订，对变动不大的两年修订。

专家说应体现修订标识，并查看对新修订制度的培训记录（培训手册），接着查看护士对培训的记录体现（业务学习记录本），查看新修订制度的考核记录本（规培手册上的抽考记录、试卷资料）。

专家说护士业务记录本未记录有制定修订程序与规定的记录，但只要问题回答，也算是培训。

12、查看新技术、新业务准入、资质准入

专家建议，只针对科室的新技术、新项目，可理解为外院有本院无，其他科室有本科室无，如果这样的话就都算开展新技术、新项目。定期召开新技术、新项目论证会，由护理部、科教部牵头，医生、律师、护理共同参加。从技术伦理各方面进行论证，以确定是否适合开展。过半年追踪新技术、新项目开展的效果怎么样。

13、查看人力资源调配方案。

二、神经外科巡查

1、专家询问护士病人的主要病情。

询问患者住院时间，患者讲述住院原因。询问患者排泄、活动情况。

2、询问患者输液的药物，腕带的作用。3、1床

a)

护士介绍主要病情

b)

专家查看护士对患者进行翻身 c)

询问护士患者的管道，胃管的作用及检查方法，并询问格拉氏评分项目。护士长介绍目前已将评分表更改。专家建议：不能在没有循证的情况下更改。

现场要求责任护士对患者进行格拉氏评分，责任护士的评分与组长的评分不一致。

建议：患者应进行良姿位摆放。

4、问题：患者需要避光，头皮针管道部分未避光 建议：采取不同措施进行避光

5、专家询问创腔引流的情况以及注意事项（询问护士何冬梅：年限7年）a)

最近科室进行了哪些培训？应急演练是什么？ b)

护理部层面的应急演练是什么？

c)

问病房有患者说液体有问题，护士应该怎么办 专家到第一诊疗室

a)

查看冰箱温度登记本 b)

查看无菌包 c)

询问药物配制 d)

查看高危药品 避光延长管注意头皮针部分要避光，郑主任建议把患者衣袖拉下来就起到避光作用

6、专家查看护理质控手册，询问质控活动开展情况

a)

查看质控活动记录：查三级质控的执行 b)

对不良事件报告，建议报告单上责任人一栏不要只是责任人和当事人，科室的原因分析较简单，建议细化 c)

查看2015年不良事件报告 d)

查看科室组织的业务学习记录

e)

询问护士患者发生输血反应的表现、处理 f)

询问输血执行后的流程 g)

询问医生输血核对内容 h)

询问医生患者用血的原则

i)

询问医生遇到左右手术，怎样预防手术部位错误 j)

询问医生针刺伤的处理流程

k)

问题：医生对针刺伤的处理流程回答不全 l)

针刺伤的培训时间

7、问医生

问医生：什么叫标准预防。答：是将普遍预防和体内物质隔离的许多特点进行综合，认定病人血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜．接触上述物质者必须采取防护措施．根据传播途径采取接触隔离，飞沫隔离，空气隔离，是预防医院感染成功而有效的措施。

医生回答不出来。

科室对医生进行了哪些培训？

问医生：灭火器在病区哪些地方放置了？灭火器的使用。

三、心胸外科巡查

1、询问护士长床位数，上班护士总数，危重病人有哪些。

2、专家查看护士排班本，询问能级对应如何体现，询问护士长应急人力资源调配方案。

3、询问护士长工作年限，发生胸腔闭式引流管脱落应急预案，拔管的指针，老年患者多不多，是否有跌倒风险。消化内科巡查记录 14：:30

四、消化内科

1、询问内镜检查、肠道准备

（1）泻药（2）服肠道动力的药物

2、问内镜护士。答：有四个护士。

询问内镜消毒时间、4台主机、13条胃镜、6台消毒机、每台消毒14分钟。每年开诊量：肠镜200例，胃镜1000多例 询问食管扩张、支架、息肉的治疗

3、优质护理服务举措，无具体的实施及措施

4、口服药发放的具体操作。答：单次发放

5、询问电话回访。答：护理人员电话回访，针对回访的信息与医疗共同讨论进行整改。

6、优质护理服务专项评价，优质护理服务联席会议，优质护理服务应有各种保障制度、激励机制。

7、查看用药（口服药）：对于那种输完液要离院的病人，口服药应怎么发放。答：对于这种病人护士指导病人服药后，病人家属和在院病人带药单后带药回家。

2、五、门诊

护理x主任今天在门诊看了注射室、眼科治疗室、康复治疗室、心电图室，1、问了医生手卫生时机．现场洗手．洗手时间．门诊患者如何身份识别。

2、心电图室问危急值包括哪些、现场查看危急值登记本、如何通知门诊及住院病人的危急值、现场抽考CPR。

3、问注射室的工作量，过敏性休克咋个抢救，采取哪些措施

六、康复科

1.询问主任康复科现状；治疗师人数；学历情况 2.询问康复专科护士人数，查看医技康复资料 3.查看医技组质量管理小组构架与质量活动开展情况 好的地方：把医院领导的精神传达文件放在质控资料里 4.询问质量会议内容

5.问患者主要病种，关注儿童康复，主要类型脑瘫,运动神经瘫痪等 6.对于卒中，吞咽障碍等患者的主要治疗，主任向专家介绍吞咽障碍治疗开展情况

7.康复出院后的指导怎么做的，主任向专家介绍门诊指导、随访指导 8.向专家介绍微信平台的消息推送情况，四个视频的制作内容等，专家表示赞许 9.查看输液管理情况

10.查看跌倒专项分析，询问治疗师对跌倒的评分是否知晓，因为跌倒发生地点多在训练区，建议治疗师应熟悉

七、急诊科：

分诊台护士测血压、传染病人测血压后问袖带该怎么处理、问实习护生岗位职责，查看处置室、保洁值班室，查看抢救室，还抽查了洗胃，接着又查资料。

八、肝胆外科

肝胆外科晨会

一、床旁交班时夜班者叙述较少，都是由责任护士在做健康指导

二、患者湿化瓶内水较少

三、交班者对患者的到院情况未做交接

四、护士长对胸腔闭式引流未做指导性介绍，护士长在床旁交班过程中未参与

五、胸腔闭式引流在出口处未进行规范固定

六、向患者做引流管知识介绍时未告知其引流管滑脱的危险性 晨会通报：（护理组）

1、用药、采血、自杀未深度分析

2、未体现上级护士对下级护士的指导

3、师资培训效果未分析

肝胆外科巡查：

七、专家查看一览表，询问责任护士分管的是否有老年患者，责任护士介绍27床病史。专家询问患者吹气球的作用是什么，询问护士如何指导患者吹气球？安置T管的时间？引流量是多少？护士对引流情况不熟悉。询问患者能否下床，如何进行活动？术后5天，第4天下床。

询问患者的饮食情况，当日已下医嘱进流质食物，责任护士介绍如何进食。

八、专家询问26床患者，自觉症状如何？入厕是否自己去？是否方便？患者自述头晕，专家询问患者下床如何缓解头晕的现状

12、专家询问医生（2013年上班）是否提到过针刺伤，如何处理上报？回答：在手术室遇到过，在科室已上报。专家查看职业暴露的登记，有登记。

13、专家问：如何鼓励患者参与安全管理。

回答：包括沟通、手术、术后康复、安全核查、腕带并邀请患者主动参与到安全核查中来。

专家问：那么手术环节中，如何鼓励患者参与安全管理。

回答：术前准备沟通要求患者参与，手术室中手术开始前给予心理安慰，手术安全核查的核查方式及内容。

14、专家问：假如我是患者，手术需要分左右，如何与患者沟通。回答：先查对腕带，再查体，询问病史。专家认为：应询问患者自己是左边还是右边

15、专家问：手术中离体标本如何管理？是由谁送到病理科？ 回答：30分钟内固定标本，巡回护士送标本，核查很重要。

16、专家问：最近培训的内容。

17、回答：CPR做一次。

18、询问用药是什么？专家查看16床患者？询问患者目前症状？询问护士生长抑素的作用？泵报警时应急处理办法？询问护士工作年限？科室是否进行专科培训？该患者的护理要点是什么？目前患者输液用药是什么？查对如何执行？患者刚才做的检查项目是什么？上一天排泄情况？患者的饮食情况？

19、查看患者留置针情况，敷贴上的字迹模糊询问留置针更换的指针？ 20、专家询问主任（刘）

①科室是否开展优质护理服务？开展的时间？

主任介绍优质护理服务开展的时间及快速发展情况，医护一体化的开展落实情况 ②询问主任科室开展优质护理服务以来的变化 主任回答开展以来促进医疗质量的提升，责任制整体护理的落实提升了患者满意度，医生满意度，患者满意度高了，提升了科室的整体水平。

21、抽考CPR ①医生发现25床患者需要抢救。医护一体配合抢救。

专家认为1.建议使用简易呼吸器，而不是用口对口人工呼吸； ②医生开放气道的动作不完全正确；

③通知麻醉科插管时未将床头移开，未腾开空间； ④建议更好的结合实际，有效展开抢救。（九、护理部

评审员：杨x、郑xx到护理部指出：

1、不良事件

一、针对不良事件的分析，建议将前三位的科室进行分析，为什么会排在前列，重点进行改善，由科室自己提出意见进行整改分析

二、针对不良事件发生人的职称、发生时段等建议进行前后对比，不断细化改进，分析是否需要进行相应内容的改进

三、针对发生地点的每个项目建议与上一年进行对比，分析各项目发生的具体原因以促进改善

四、对非计划性拔管的原因建议原因分析应具体细化

五、用药错误、采血错识分析的时候应分开分析。应具体分析每个次目的分生原因，找到真因。护理部分析的深度不够，需要进行更深入的分析。

六、针对患者自杀事件护理部应进行重点分析，从护理管理角度查找原因，有针对性进行整改。

七、建议针对用错药事件，建议信息科对医嘱执行进行设障，即未扫描ＰＤＡ就无法执行。

2、护理查房

一、护理部的查房应三种查房类型均执行，查房记录中没有查房类型，参加人员建议放在前面。

二、业务查房应是谁查房谁主导，查房人不清楚。要体现上级护士对下级护士的督导作用，责任护士应向查房人进行病史汇报，查房人应根据汇报情况，病情进行全面的查体，查看责任护士的护理工作落实是否到位，检查其汇报的内容是否详实，以体观对下级护士的督导，然后通过与患者的沟通，融入学科方面的前沿支态，查房人可抽问年轻护士对患者相关疾病知识的知晓率，同时指导年轻护士的相关内容的掌握。（护理查房记录更像是总结，没有体现出查房的步骤及专业性指导。）

3、疑难病例讨论

１、讨论应有一个主导的人，没有体现出来

２、循证依据的高度不足，至少应查询五种以上的数据库，护理部讨论更多的是目前的问题，没有专业前沿的内容，深度不够，讨论的解决内容不够细化，没有体现如何解决问题，相关的建议没有说明依据，不能是主观的说明，需要怎么做

4、护理质量与安全

1、护理部领导建议在质量与安全管理小组中参与跟组。即何主任在管理组，朱主任在安全组

四、护理质量与安全

1、护理部领导建议在质量与安全管理小组中参与跟组。即何主任在管理组，朱主任在安全组

2、门急诊危急值报告无流程。建议在危急值登记本“是否处理”

3、护理部对危急值的专项督察应有追踪，分析，整改措施。

5、人力资源管理

1、查看人力资源床护比，询问心胸外科年心脏手术多少台次，护士22人是否满足临床需求

2、晋级职称的条件：除现有职称晋升标准之外，建议对晋升副高人员加入现场查房，查房内容应为本专业内容，晋升主管护师应考核讲课水平，专科知识考核与急救技能考核。

3、对护理部干事工作职责的完成情况缺少考核、评价

4、护理部干事在轮转期间应该参与本专业的培训（建议护理部干事上午一般参与临床工作）

6、教学管理

1、护生教学质量分析无追综，无授课教学评价及分析

2、对教学师资培训无具体的培训效果评价，如师资培训参加多少人，培训覆盖率多少，年终的受训率是否达标。

疑难病例讨论和护理查房中存在的问题：1.要有主查人，必须是主管以上人员或护士长。2.参加人员在主查人后，可电子打印。各科室今晚立即整改。

第四篇：等级医院评审工作实施方案

晓塘乡卫生院等级评审工作实施方案

为进一步推进医院建设，提高医疗服务能力，更好地为人民群众服务。根据《浙江省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2013年版）》要求，为确保等级评定工作有序、有力、有效推进，结合我院实际情况，特制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真按照浙江省乡镇卫生院等级评审标准工作要求，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升；持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审，进一步完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、组织保障

1.成立以院长为组长的医院等级评审领导小组，各分管负责人主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作。

2.建立医院等级评审工作办公室，负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。

3.全院分为管理、医疗及药事、门诊及护理、院感、医技等方面，由院领导牵头负责，按照《浙江省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2013年版）》和近三年开展的医院管理年及医疗质量万里行活动的要求及专家组督导意见，做好组织实施、自查整改、评审迎检工作。4.各职能部门、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。5.全院各临床、医技科室在医院的统一部署下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

三、目标任务

1.顺利通过市县卫生局对我院等级评定的达标。

2.通过评审达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，促进医院全面、协调、可持续发展。

四、工作步骤与要求

㈠宣传动员、学习实施方案和落实《浙江省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2013年版）》阶段（2014年1-3月）

1.召开全院动员大会，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工 作要求，成立评审达标工作领导小组、办公室及督导组，明确责任人，将《浙江省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2013年版）》落实到相关责任人。

2.各职能科室组织人员认真学习实施方案和《评审标准条款细则》，结合科室管理职能以及以往各项工作检查中领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查漏补缺、制定落实方法，迎接等级评审。

3.各临床科室重点落实关键性医疗制度，落实病历书写规范，加强三基训练。

4.各医技科室，要认真按照《评审标准条款》和相关法律法规、准入管理的规定，逐条对照、逐条落实。

5.各负责人要认真按照《评审标准条款细则》要求，及时进行回顾性的补充和完善。

6.根据评审达标工作的阶段性工作内容，利用宣传栏、电子屏及其他形式广泛宣传，在本院院务公开栏成立专门栏目，及时公布评审达标工作动态和最新工作状况，营造评审达标全员参与人人重视的氛围。

7.等级评审领导小组、各职能部门结合阶段性工作及具体情况，及时召开各种会议，研究分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展情况。

㈡自查准备、自评整改阶段（2014年4月—6月）

1.各督导工作组、各职能科室按照《评审标准条款细则》，结合医院具体情况，加大管理力度，按照职能抓好、落实好各项工作。

2.各职能科室、临床医技科室对照《评审标准条款细则》，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，保证达标。

3.各部门、各科室按评审达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，必须得到的分值坚决不丢失。

4.各职能部门、各科室按《评审标准条款细则》要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2013年至2014年，应有详实的原始材料做支撑，完成评审材料的准备。汇报材料和评审工作办公室要求的自查报告、管理报告、情况分析必须表述准确、数据真实，及时上报。

5.领导小组按照《评审标准条款细则》，由组长亲自带队组织进行督导组全面自查，2014年6月底完成自查及督促整改。

㈢持续改进、评审迎检阶段（2014年7月---9月）1.根据内审评分情况，持续改进。填写好相关材料报县卫生局评审委员会。

2.改善就医环境、完善服务设施，实现医院环境的美化、绿化、洁净与温馨，营造医院等级评审的氛围。

3.全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的评审达标汇报材料，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核评审。

4.宣传组和联络组做好宣传、接待安排工作，联络人员和接待人员责任到人。

五、工作重点及考核落实

㈠评审工作资料完善和准备工作重点以《评审标准条款细则》为准。各科室要将2013年至2014年下发的各类文件、通知进行收集、整理、归类成册。按照《评审标准条款细则》，需要书面分析材料的必须完善，需要统计数据说明的必须以规范格式准备，需要各部门配合完成的，由医院评审工作办公室协调办理。

㈡将等级评审达标工作纳入每月的综合目标考核管理，加大考核奖惩力度，各督职能部门为院级考核单位，科室可根据内部开展情况进行考核。领导小组要加大管理考核力度，及时进行布置、落实、指导，不定期进行督查。

㈢医院等级评审达标工作，事关医院发展，凡是对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各种记录不规范，医院将严格实行责任倒查和责任追究。

评审达标工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献，具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励。㈣评审达标工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，领导小组组长负总责，各分管负责人负责分管部门的评审工作，同时负责督导工作组的督导检查指导工作，涉及到多科室多部门的检查项目，交评审工作办公室协调处理，特殊事宜报领导小组决定。

评审达标具体工作按《评审标准条款细则》中明确的责任科室和科主任负责，各科室主任是评审达标工作的第一责任人，各级干部要在评审达标工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证评审达标各项工作扎实有效。

医院等级评审工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全院职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕等级评审中心工作，严格按照《评审标准条款细则》和实施方案，结合“三好一满意”活动和党的群众路线教育实践活动，立足本职，加强自律，从我做起，从细节做起，认真按照评审标准查漏补缺，以实际行动弥补不足，做细、做实、做好各项工作，团结一心，为等级评审达标作出贡献。

晓塘乡卫生院

第五篇：等级医院评审工作实施方案

晓塘乡卫生院等级评审工作实施方案

为进一步推进医院建设，提高医疗服务能力，更好地为人民群众服务。根据《浙江省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2013年版）》要求，为确保等级评定工作有序、有力、有效推进，结合我院实际情况，特制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真按照浙江省乡镇卫生院等级评审标准工作要求，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升；持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审，进一步完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、组织保障

1.成立以院长为组长的医院等级评审领导小组，各分管负责人主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作。

2.建立医院等级评审工作办公室，负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。

3.全院分为管理、医疗及药事、门诊及护理、院感、医技等方面，由院领导牵头负责，按照《浙江省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2013年版）》和近三年开展的医院管理年及医疗质量万里行活动的要求及专家组督导意见，做好组织实施、自查整改、评审迎检工作。

4.各职能部门、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作

安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。

5.全院各临床、医技科室在医院的统一部署下，责任到人，有计

划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

三、目标任务

1.顺利通过市县卫生局对我院等级评定的达标。

2.通过评审达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，规范医

院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，促进医院全面、协调、可持续发展。

四、工作步骤与要求

㈠宣传动员、学习实施方案和落实《浙江省乡镇卫生院等级评审

标准（试行）（2013年版）》阶段（2014年1-3月）

1.召开全院动员大会，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工作要求，成立评审达标工作领导小组、办公室及督导组，明确责任人，将《浙江省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（2013年版）》落实到相关责任人。

2.各职能科室组织人员认真学习实施方案和《评审标准条款细

则》，结合科室管理职能以及以往各项工作检查中领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查漏补缺、制定落实方法，迎接等级评审。

3.各临床科室重点落实关键性医疗制度，落实病历书写规范，加

强三基训练。

4.各医技科室，要认真按照《评审标准条款》和相关法律法规、准入管理的规定，逐条对照、逐条落实。

5.各负责人要认真按照《评审标准条款细则》要求，及时进行回顾性的补充和完善。

6.根据评审达标工作的阶段性工作内容，利用宣传栏、电子屏及其他形式广泛宣传，在本院院务公开栏成立专门栏目，及时公布评审达标工作动态和最新工作状况，营造评审达标全员参与人人重视的氛围。

7.等级评审领导小组、各职能部门结合阶段性工作及具体情况，及时召开各种会议，研究分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展情况。

㈡自查准备、自评整改阶段（2014年4月—6月）

1.各督导工作组、各职能科室按照《评审标准条款细则》，结合医院具体情况，加大管理力度，按照职能抓好、落实好各项工作。

2.各职能科室、临床医技科室对照《评审标准条款细则》，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，保证达标。

3.各部门、各科室按评审达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，必须得到的分值坚决不丢失。

4.各职能部门、各科室按《评审标准条款细则》要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2013年至2014年，应有详实的原始材料做支撑，完成评审材料的准备。汇报材料和评审工作办公室要求的自查报告、管理报告、情况分析必须表述准确、数据真实，及时上报。

5.领导小组按照《评审标准条款细则》，由组长亲自带队组织进行督导组全面自查，2014年6月底完成自查及督促整改。

㈢持续改进、评审迎检阶段（2014年7月---9月）

1.根据内审评分情况，持续改进。填写好相关材料报县卫生局评审委员会。

2.改善就医环境、完善服务设施，实现医院环境的美化、绿化、洁净与温馨，营造医院等级评审的氛围。

3.全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的评审达标汇报材料，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核评审。

4.宣传组和联络组做好宣传、接待安排工作，联络人员和接待人员责任到人。

五、工作重点及考核落实

㈠评审工作资料完善和准备工作重点以《评审标准条款细则》为准。各科室要将2013年至2014年下发的各类文件、通知进行收集、整理、归类成册。按照《评审标准条款细则》，需要书面分析材料的必须完善，需要统计数据说明的必须以规范格式准备，需要各部门配合完成的，由医院评审工作办公室协调办理。

㈡将等级评审达标工作纳入每月的综合目标考核管理，加大考核奖惩力度，各督职能部门为院级考核单位，科室可根据内部开展情况进行考核。领导小组要加大管理考核力度，及时进行布置、落实、指导，不定期进行督查。

㈢医院等级评审达标工作，事关医院发展，凡是对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各种记录不规范，医院将严格实行责任倒查和责任追究。

评审达标工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献，具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励。

㈣评审达标工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，领导小

组组长负总责，各分管负责人负责分管部门的评审工作，同时负责督导工作组的督导检查指导工作，涉及到多科室多部门的检查项目，交评审工作办公室协调处理，特殊事宜报领导小组决定。

评审达标具体工作按《评审标准条款细则》中明确的责任科室和科主任负责，各科室主任是评审达标工作的第一责任人，各级干部要在评审达标工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证评审达标各项工作扎实有效。

医院等级评审工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全院职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕等级评审中心工作，严格按照《评审标准条款细则》和实施方案，结合“三好一满意”活动和党的群众路线教育实践活动，立足本职，加强自律，从我做起，从细节做起，认真按照评审标准查漏补缺，以实际行动弥补不足，做细、做实、做好各项工作，团结一心，为等级评审达标作出贡献。

晓塘乡卫生院