宝鸡市新型农村合作医疗补偿实施方案(暂行)[五篇范例]

第一篇：宝鸡市新型农村合作医疗补偿实施方案(暂行)

宝鸡市新型农村合作医疗补偿实施方案(暂行)

一、基本原则

（一）坚持以收定支、收支平衡原则。既要最大程度地提高新农合基金使用率，又要保障适度，略有节余，避免出现基金透支，确保基金安全。

（二）坚持全市统一、规范操作原则。全市严格执行统一的新农合补偿实施方案，规范操作，确保各项政策贯彻执行到位。

（三）坚持群众自愿、整户参合原则。全市农村居民均可自愿参加新农合，参合对象应以家庭为单位整户在当年规定时间内足额缴纳参合费用。

（四）坚持确保基本、逐步提高原则。在确保公平享有基本医疗保障基础上,坚持住院统筹为主，其它补助为辅，稳步提高补偿标准，不断缩小新农合政策范围内报销比例与实际报销比例之间差距，逐步扩大参合居民的受益面和受益度。

（五）坚持分级诊疗、双向转诊原则。通过建立完善的分级诊疗和双向转诊制度，适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导患者首选到基层医疗机构就诊，科学有效调节患者流向，合理利用卫生资源。

二、基金用途和管理

（一）新农合基金筹集标准每年按照省政府规定执行。

（二）居民以户为单位自愿参合，家庭户中部分成员参加城镇职工或城镇居民医疗保险的（需提供参加医保的缴费票据或医保证），对其他成员参合及补偿受益均无影响。重新参合的须收取中断期间个人应缴的参合费用，并且不能享受中断年度内的各项新农合补偿政策；未按照统筹县区规定的时间、缴费程序缴纳参合费用的视为无效参合。

（三）基金管理按照《财政部、卫生部关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》（财社〔2008〕8号）和《财政部关于印发新型农村合作医疗基金会计制度的通知》（财会〔2008〕1号）执行，由县级财政部门负责。基金使用由县级新农合管理经办部门负责。基金拨付实行“三户、两印、单向”的封闭式管理制度。每季度提前5个工作日向已签订年度服务协议书的定点医疗机构拨付新农合补偿垫付款。

（四）基金审计由县级审计部门每年组织实施，县级财政、卫生部门积极配合。

（五）基金划分

新农合基金全部为统筹基金。

统筹基金＝风险基金 住院统筹基金 门诊统筹基金 大病医疗保险基金。允许门诊、住院统筹基金年末互调平衡。

1、风险基金。风险基金是从基金中提取的专项储备资金，原则上保持在各县区当年筹资总额的10%，按照省级财政统一规定的提取额度，由县（区）直接上解至省级财政，并由省级财政代为管理，用于防范各县区新农合运行中的基金支出风险。

2、大病统筹医疗保险基金。大病统筹医疗保险基金是用于对大病患者高额医疗费用实施进一步保障的基金。每年按照省统一标准划转当年大病统筹医疗保险基金，由市财政局专户管理。

3、门诊统筹基金。门诊统筹基金是用于补偿参合居民门诊医疗费用的基金，按照每人每年80元标准划分（含门诊特殊慢性病补偿基金每人每年20元），以县区为单位管理，当年基金结余划入下一年度统筹基金。

4、住院统筹基金。住院统筹基金是用于补偿参合居民住院医疗费用的基金，每年按照当年基金筹集总额的75%划分，以县区为单位管理，当年基金结余划入下一年度统筹基金。

三、补偿模式

全市统一为：住院补偿 门诊补偿（含特殊慢性病）大病医疗保险报付（执行我市城乡居民大病统筹医疗保险相关规定）。

四、住院补偿

参合患者在定点医疗机构住院，对其符合规定费用3万元以内部分，按医疗机构技术级别执行下述补偿标准：

（一）参合患者在乡镇卫生院、社区卫生服务中心、执行一级医疗机构收费标准的县级一级妇幼保健院住院起付线统一为150元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按90%补偿。其余一级医疗机构住院起付线统一为400元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按75%补偿。

（二）参合患者在各县区二级医疗机构、市康复医院住院起付线统一为500元（其中千阳、凤县、麟游、太白按400元执行），补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按75%补偿。

（三）参合患者在市级定点医疗机构住院起付线按照本机构上年度实际发生的新农合患者住院次均费用的1/5分别设置，见附表1。

参合患者在市级二级医疗机构住院补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按60%补偿（其中金台、渭滨、陈仓区按50%执行，市第三人民医院住院补偿比例为纳入补偿范围费用扣除起付线后按60%补偿）；市级三级医疗机构住院补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按55%补偿（其中金台、渭滨、陈仓区按50%执行）。

14岁以下儿童（以出院日期为准，按照周岁计算）、五官科（含口腔）参合患者在省、市三级定点医疗机构住院起付线按800元执行；在省、市二级定点医疗机构住院起付线按500元执行；县区二级定点医疗机构、市第三人民医院住院起付线按300元执行；县区一级定点医疗机构住院起付线按200元执行（不含乡镇卫生院、社区卫生服务中心、执行一级医院收费标准的县级一级妇幼保健院）。本条规定仅限于陕西省辖区内执行“直通车”补偿的新农合定点医疗机构。

80岁以上参合老人在省、市定点医疗机构住院，补偿比例提高5%（不含乡镇卫生院、社区卫生服务中心、执行一级医疗机构收费标准的县级一级妇幼保健院）。本条规定仅限于陕西省辖区内执行“直通车”补偿的新农合定点医疗机构。

（四）参合患者在省级新农合定点医疗机构住院，省级二级医院住院起付线统一为2000元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按60%补偿；省级三级医院住院起付线统一为3000元，补偿比例统一为纳入补偿范围费用扣除起付线后按50%补偿。省级直通车报销的定点医疗机构按照省级规定的报销比例执行。

（五）参合患者在非新农合定点医疗机构住院不予报销。除省级定点医疗机构外，因急诊在宝鸡市域外各类医疗机构住院（属于当地非新农合定点医疗机构的不限定），或者长期居住宝鸡市域外在当地新农合定点医疗机构住院的患者，住院起付线统一为三级3000元、二级2000元、一级1000元，补偿比例对照我市市域内同级医疗机构二级及三级下降20个百分点、一级下降10个百分点予以补偿。

（六）参合患者因伤住院，由首诊医师和医院合疗科审核，无第三方责任的，按规定补偿标准，补偿比例在原基础上下浮20个百分点后予以补偿；有第三方责任的不予补偿；界定不清的，由县区合疗办进行调查确认，并在乡村两级公示，患者及其法定监护人向县区合疗办递交补偿审核资料的时限为“从出院当日起按照法定工作日计算60个工作日内”，逾期不再受理其补偿审核相关事宜。因伤在宝鸡市区域以外医疗机构住院治疗的，一律回到户籍所在地县区合疗办办理审核、补偿相关事宜。

（七）参合患者因患恶性肿瘤、尿毒症、精神病、血友病、慢性再生障碍性贫血、脑瘫、系统性红斑狼疮、器官移植后抗排斥反应治疗、耐药性肺结核、肝硬化（失代偿期），一年内多次在同一定点医疗机构（二级及以上新农合定点医疗机构）住院，只扣除一次起付线进行补偿。

（八）参合患者每人每年新农合累计补偿封顶线为15万元，其中累计住院补偿封顶线为13万元；单次住院封顶线为“符合规定住院费用3万元以内部分，扣除起付线后，按相应比例进行补偿”，特别是在省级直通车报销定点医疗机构住院的参合患者务必要严格执行此规定。

（九）宝鸡市辖区内各县（区）医院、中医医院、妇幼保健院、乡镇卫生院及社区卫生服务中心，实行全市范围内各统筹县区之间新农合定点资质互认，按相应级别执行全市统一补偿政策。

（十）住院单病种定额补偿

1、全市按乡镇卫生院，县区妇幼保健院及二级以下厂矿医院、专科医院、民营医院，县区医院、中医医院及二级厂矿医院，市级二级定点医院，市级三级定点医院五个层次设定住院单病种43种，统一实施。其中，对7项需要手术治疗的骨科单病种实行骨科手术材料费用定额补助，骨科手术材料费用定额统一设定为一次性补助2000元，超出2000元以上部分由患者自费，低于2000元的按照实际发生的费用补助；住院总费用定额标准不含骨科材料费用。

2、同一单病种在不同级别和层次定点医疗机构住院费用定额标准不同，新农合补助定额相同。单病种补偿比例原则上高于非单病种（具体定额管理标准见附表2）。

3、全市各级各类定点医疗机构必须严格执行全市统一的住院单病种定额付费政策。按单病种补偿时，患者只负担住院费用定额内的个人自付部分费用，新农合定额补助部分费用由定点医疗机构先行垫付，再与新农合经办机构结算。

4、单病种患者实际住院费用超出新农合确定的住院费用定额时，超出部分由定点医疗机构承担；实际住院费用低于新农合确定的住院费用定额但高于患者自付费用标准时，自付费用标准不变，新农合经办机构给定点医疗机构拨付补助定额标准不变；实际住院费用低于患者自付费用标准时，按非单病种进行补偿。

5、住院单病种实行医疗服务打包管理，不设置不符合规定费用。

6、全市统一的43种单病种住院费用定额中，均不包括临床需要的输血费用。患者按单病种住院治疗需要输血的，输血费用统一按75％进行补偿，另行计算。

7、到2015年底，按照住院单病种付费的病种数达到100个以上。

（十一）住院补偿管理

1、关于药品目录

二级以上定点医疗机构使用《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》（以下简称《目录》），《目录》内甲乙类药品费用全部纳入按比例补偿；二级及以下定点医疗机构使用《国家基本药物目录》、《陕西省基本药物目录增补目录》、《陕西省新农合药物目录（试行）》及《陕西省基层医疗卫生机构“三统一”中标药品目录》，以上《目录》内药品费用全部纳入按比例补偿。儿科符合临床需要的药品不受目录限制，全部纳入补偿范围。各级定点医疗机构经药监、物价等部门批准具有合法手续的医院制剂，报市合疗办备案后方可纳入新农合补偿范围。

2、关于药品比例和自费诊疗项目

①参合患者在各定点医疗机构住院，住院总费用中，药品费用所占比例分别为：一级不得超过60%；县级二级不得超过42%；市级、省级（不分二、三级）不得超过38％。②使用自费药品时，必须征得患者本人或其法定监护人同意并签署意见。各级定点医疗机构单个患者自费药品费用不得超过住院药品总费用的10%，超出部分由定点医疗机构承担。

③实施应自费的诊疗项目时，必须征得患者本人或其法定监护人同意并签署知情同意书，否则，所发生费用由定点医疗机构承担。

3、关于医用材料。参合患者单次住院期间，其医用材料费用累计在2000元以内的（含2000元），全部纳入按比例补偿；2000元以上至1万元以下的（含1万元），累计费用的60%纳入按比例补偿，其余由患者自付；高于1万元的，累计费用的40％纳入按比例补偿，其余由患者自付。

4、关于大型医疗检查项目（百元以上）。大型医疗检查项目年阳性率不低于75％。

5、关于床位费。二级定点医疗机构每人每天床位费20元以下、三级定点医疗机构每人每天床位费30元以下全部纳入按比例补偿；二级以下定点医疗机构每人每天床位费10元以下全部纳入按比例补偿。超出部分由定点医疗机构先期告知，患者或其法定监护人同意并签署意见后自付。

6、关于输血费。参合患者输血费全部纳入按比例补偿。

7、关于出院带药量。参合患者出院时，带药量不得超过7日量（市康复医院不超过30日量）。

8、关于院外检查费用。患者住院期间，因本院不具备条件，经该院审批同意后在其它医疗机构产生的特殊诊断性检查费用纳入本次住院补偿范围（不含按照该院医院级别分类应完成的常规性检查项目和与本次住院主要诊断无关的检查项目费用）。

9、关于院前急救抢救诊疗费用。参合患者急诊抢救24小时内转入住院后，急诊抢救时所发生的诊疗费用纳入本次住院费用进行补偿。

10、关于基本医疗价格。新农合只补助基本医疗费用，医疗机构按照《陕西省医疗服务价格》（陕价行发〔2011〕175号）及有关补充文件的收费项目和收费标准全部纳入新农合补助范围。医疗机构实际收费标准高于《陕西省医疗服务价格》收费的，其高出的部分新农合一律不予补偿。

城市公立医院在实行药品零差率后，经市政府批准执行的新的医疗服务项目价格纳入新农合补助范围。

11、关于新生儿住院补偿。当年出生的新生儿可随参合母亲享受新农合住院补偿，补偿费用与参合母亲分别结算，执行相应标准，并随母亲列入封顶线之内，补偿只包括诊疗、检查、药品等基本医疗费用，其他费用不予补偿，享受时间从出生之日起至当年12月31日止，下年度必须以家庭成员身份参加新农合后方可享受新农合政策。

12、关于户籍转移。参合群众在陕西省内户籍转移后，由县区合疗办负责办理新农合转接手续，由患者出院时的户籍所在地新农合经办机构办理补偿结算相关事宜，参合群众可以在入院后补办参合转接手续，申请补偿应在规定的时限内完成。

13、关于参合家庭中部分成员参加城镇职工或城镇居民医疗保险。参合家庭中部分成员参加城镇职工或城镇居民医疗保险的，参合成员住院补偿时，需提供其他成员参加城镇职工或城镇居民医疗保险的有效证明（参加医保的缴费票据或医保证）。

14、新农合对下列费用不予补偿：

①国家法律、法规规定应由责任人承担的医疗费用；因工伤、交通事故、医疗事故、医疗纠纷、打架致伤、受雇佣致伤等各类意外伤害，应由责任方承担医疗费用的；因自杀、自残、服毒、犯罪、酗酒、戒毒等所发生的医疗费用。

②器官移植的各种器官源或组织源、近视眼矫正手术、气功疗法、音乐疗法（不含精神病）、保健性的营养疗法。

③水、磁、电、热、光疗等保健性治疗项目以及由此产生的医疗费用不予补偿，但个别特殊病例经县区合疗办审查审批后可按照比例报销。

④不孕不育症及计划生育手术费用；各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用；假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用；各种减肥、增胖、增高等项目费用；患者自用的按摩、理疗器具及磁疗用品费用，如磁疗胸罩、磁疗背心、降压仪表、电子自助血糖血压测试仪费；患者自用诊治材料和器具费用，如注射器、体温计、药枕、胃托、子宫托、护膝等；省物价部门规定不可单独收费的一次性医疗及保健材料。

⑤治疗期间，凡与疾病无关、无医嘱或重复收取的药品费、检查费、治疗费、材料费等。

⑥就医产生的交通费、取暖费（锅炉取暖费、煤炉取暖费、空调取暖费）、空调降温费、挂号费、伙食费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、急救车费、院外会诊费、点名和预约（检查、治疗）费、超标准床位费等。

⑦所有自选自购的自费药品、应自费的诊疗项目费用。

⑧各种咨询费、家庭病床的医疗费用，各种科研性、临床验证性的诊疗项目。⑨特大自然灾害发生的疾病，新农合基金无力承担的。

15、到2015年底，实施临床路径管理的病例数要达到公立医院出院例数的30%。

（十二）实行新农合住院分级诊疗、技术转诊制度。

按照省级统一安排和《宝鸡市新型农村合作医疗住院双向技术转诊管理办法（试行）》（宝卫农发〔2014〕490号）要求，严格执行分级诊疗及双向转诊制度，逐步建立“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治、上下联动”的诊疗新格局。

1、应持新农合技术转诊单而未持有者，收治定点医疗机构必须就“因为未持有转诊单可能无法获得新农合补偿”的情况告知患者或其法定监护人，做到知情同意并签字，补偿比例在规定的同级定点医疗机构补偿标准基础上降低10个百分点进行结算。

2、因长期在外地居住、务工、上学、探亲或急诊等原因就近在省级、市级定点医疗机构住院，不受住院技术转诊限制，但必须提供急诊住院病历或长期居住地证明（务工单位、社区、学校及当地派出所等），方可正常享受新农合补偿。并建议长期在外地（超过1年以上）居住、务工、上学等参合群众持居住证参加当地政府举办的公益性医疗保险，以方便诊疗、报销。

3、符合下转条件的参合患者下转至基层医疗机构（由二级、三级医疗机构转至一级或二级医疗机构）住院，且继续按照医疗技术操作规范实施与本次在上级医疗机构诊疗疾病相关医学康复治疗的，出院结算时不再扣除起付线。经市卫生局认定的紧密型医联体内，参合患者住院下转至基层医疗机构（由二级、三级医疗机构转至一级、二级医疗机构）住院的，报销比例提高5个百分点（总报销比例不得超过90%）。

4、市级定点的二级及专科新农合定点医疗机构不受县级区域内新农合技术转诊限制，可直接收治全市各类一级定点医疗机构转入的参合患者。

五、门诊补偿

（一）门诊统筹补偿

1、门诊统筹补偿坚持基金独立、县级准入、镇村直报、家庭封顶、程序便捷的原则。被确诊为门诊特殊慢性病的参合患者本人不再重复享受参合年度内的一般门诊统筹补偿。

2、门诊统筹补偿运行模式实行诊次总额预付制。门诊统筹补偿年户封顶线按60元×每户参合人数确定，一个年度内户内通用，年末实行户内零结余，不以家庭为单位结余划转。补偿比例乡镇卫生院（社区卫生服务中心）按70%执行，村卫生室按80%执行，均不设置起付线。

3、门诊统筹补偿定点医疗机构仅限定在基本公共卫生服务辖区内的镇卫生院和社区卫生服务中心（经市卫生局技术等级认定审核验收通过的）、村卫生室（完成规范化建设，经县区卫生局验收达标，并在市卫生局备案的），乡镇级月次均费用控制在60元以内，村级月次均费用控制在35元以内。门诊统筹跨镇、村报销的需经县区卫生局核准确定。

4、门诊统筹补偿范围为一般诊疗费、门诊治疗费、医技检查费（不含村卫生室）、合规药品费。一般诊疗费补助标准按照省级有关规定执行。

5、犬伤后创面处置、疫苗注射费用纳入门诊统筹报销范围，且不受公卫辖区限制。

6、门诊统筹补偿管理办法由各县区根据上述原则制定，报市卫生局审批后执行。

（二）门诊特殊慢性病补偿 门诊特殊慢性病补偿按照《宝鸡市卫生局、宝鸡市财政局、宝鸡市审计局关于印发宝鸡市新型农村合作医疗门诊特殊慢性病补偿管理办法的通知（试行）》（宝市卫农发［2014］234号）执行。其中，将慢性肾功能衰竭（需要做透析治疗的）以及恶性肿瘤患者的放疗、化疗与后期姑息治疗的门诊相关费用纳入新农合门诊特殊慢性病补偿范围。

（三）口腔疾病门诊单病种补偿

在市口腔医院试点推行口腔疾病门诊单病种补偿制度，补偿基金从门诊特殊慢性病补偿基金中列支。市口腔医院新农合信息系统运行且与市级平台互联互通，与各县区合疗办签订口腔疾病门诊单病种补偿服务协议书后方可正式执行该项政策（附：宝鸡市新型农村合作医疗口腔疾病门诊单病种补偿实施方案（试行）。

六、补偿程序

1、参合患者门诊补偿实行直通车报销。门诊特殊慢性病补偿应逐步实行直通车报销，由各县区规定具体补偿程序。

2、参合患者住院实行直通车报销。不具备直通车报销条件时，参合患者出院后，持当次住院病历复印件、住院医疗费用收费票据、费用清单、诊断证明等在户籍所在地乡镇卫生院（或县区合疗办），按规定程序审核补偿，出院后递交补偿审核资料须在3个月以内完成，逾期不予受理。

3、新农合经办机构与定点医疗机构每月结算一次，定点医疗机构应按照要求每月25日前上报当月需审核资料。

4、按照《陕西省新型农村合作医疗协调小组关于2012年新农合运行管理原则意见的补充通知》（陕合疗组办发〔2012〕5号）中关于规范报销票据的规定，全市各级定点医疗机构统一为参合患者提供财政部门规定的医疗费用收费票据（包括报销联和医保联），其中，医保联（原件）作为参合患者获得新农合补偿的唯一合法凭证，报销联交给患者本人留存。对于使用税务部门监制的四联发票的医疗机构，新农合经办机构接收“发票联”（第二联，有地方税务局监制章）作为参合患者获得新农合补偿的唯一合法凭证。各县区合疗办和各级定点医疗机构不得向社会商业保险机构（不含政府主导的大病医疗保险经办机构）提供新农合补偿结算单。

5、按照国家政策规定，城乡居民只能参加一种由政府举办的公益性医疗保险。对于违规同时参加两种由政府举办公益性医疗保险（非盈利性）的，由患者自愿选择，只能享受其中一种医疗保险补偿。

七、本方案从2015年6月1日起执行（以患者出院时间为准）。原宝市卫农发［2014］235号文件同时废止，各县区有关规定与本方案不一致的，以本方案为准。未经省、市新农合管理部门批准，各县区不得另行制定与本方案不一致的政策规定。

八、本方案由宝鸡市卫生和计划生育局负责解释。

第二篇：新型农村合作医疗补偿实施方案

**区2013新型农村合作医疗补偿实施方案

根据省卫生厅、财政厅《关于调整2013年全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》(*卫农[2012]59号)要求，结合我区新农合运行实际，为科学合理使用新农合基金，特制定2013新农合补偿实施方案。

一、基本原则

(一)引导参合农民一般常见病首先在门诊

就诊；确需住院的，首选区内基层定点医疗机构住院。

(二)对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。

(三)以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

二、基金构成

新农合基金只能用于参合农民医药费用补偿。由统筹基金和风险基金两部分构成。

(一)统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金，占基金总额的90%，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，其中住院统筹基金占80%、门诊统筹基金占20%。

(二)风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在当年筹资总额的10%。提取后，由省级财政部门统一管理，用于防范新农合基金超支风险。

三、基金筹集

1、筹资标准：农民以家庭为单位，2013个人缴费标准每人60元，中央、省和区级财政共补助280元。农村五保户、低保家庭、重点优抚对象和重度残疾人（一、二级)的参合金由区民政部门负责统筹解决。

2、参合对象：本区范围内农业户口农村居民，外出务工、经商、上学、失地农民以及无固定收入的城镇居民，长期居住在本区的外地农民等，均可以家庭为单位，在所在乡镇、村(居)参加新农合。农村中小学生和少年儿童必须跟随家长一起参加新农合。2013出生的新生儿，可随参合父母自动获取参合资格并享受新农合相关待遇。

3、时间要求：参合农户须在每年11月底前缴纳参合金。

四、基金管理

1、新型农村合作医疗基金实行专户储存、专款专用，由区新农合管理中心负责管理，任何单位和个人不得挤占或挪用。

2、区新型农村合作医疗基金在国有商业银行设立财政专户，由财政部门负责监管。区新型农村合作医疗管理办公室设立支出专户，按照规定及时审核、审批、支付新型农村合作医疗补偿金。

3、参合农民缴纳的参合金连同中央、省、区财政补助资金，全部进入新型农村合作医疗财政收入专户。

五、定点医疗机构分类

将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。

Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医院。

Ⅱ类：在区城执业的二级以下(含二级)医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2012年次均住院医药费用水平已经超过全省区人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类：在省辖市执业的二级以下(含二级)医院和省属二级医院；被省卫生厅评定为三级医院的区级医院；2012年次均住院费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科)；2012年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。

省外新农合定点医院比照Ⅳ类确定补偿比例。

六、住院补偿

(一)一般住院补偿(不含意外伤害、住院分娩)

1、起付线和补偿比例。根据各定点医疗机构次均费用水平、可报费用占住院费用比例、国家基本药物及安徽省补充品种的费用占住院费用比例等指标计算结果，分别设置不同的起付线。

在省内五类协议定点医院住院的可补偿费用补偿比例为：

医疗机构

分类 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类

乡镇卫生院 区级医院 市一、二级医院 三级医院、省外医院 被处罚 的医院

起付线 省定标准 省定标准 省定标准 省定标准 省定标准

补偿比例 85% 80% 70% 70% 55%

其中：①“国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品，以及“新农合药品目录”内的中药(含有批准文号的中药制剂)和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目，增加10个百分点。②实行按病种付费病种的报销办法按照有关规定执行。③省外医院起付线为1000元，具体情况按省相关规定执行；区外乡镇卫生院起付线为400元

；Ⅴ类医院不足800元，按800元计算。④定点(协议)医疗机构包括：区外新农合协议定点医院、区外二级及以上医院、区外乡镇卫生院和区内协议定点医疗机构。⑤任何情况下，新农合基金支付的实际补偿比例不得超过85%。⑥乡镇卫生院的起付线由区合管中心测算确定，不足150元，按150元计算。

2、多次住院起付线计算。多次住院，分次计算

起付线，起付线以下费用个人自付。五保户、低保对象、重点优抚对象不设起付线。

3、非协议定点医院住院补偿。参合患者在非协议定点医疗机构住院，或不在协议定点医院及时结报的，按上表中补偿比例下调5个百分点。在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院医药费用原则上不予补偿，特殊急诊等情况按可补偿费用减去起付线后的30%补偿，起付线最低为1000元，具体情况按省相关规定执行，不享受保底补偿和大病保险。

4、保底补偿。对一般疾病住院的不同额度住院医药费用实行分段保底补偿(即：住院医药总费用减去起付线后的费用)，各费用段的保底补偿比例如下(实行按病种付费的大病补偿比例按照按病种付费规定执行)：

费用段 5万元以下 5-10万元间 10万元以上

保底补偿比例 45% 50% 60%

对于年内多次住院者，可累计其住院医药费用，扣除每次住院的起付线金额后，对应上述分段比例，计算“保底补偿”金额。

5、住院补偿封顶线。参合患者当年累计各项住院补偿最高限额为20万元。

(二)农村五保户、低保户、重点优抚对象救助。按民政部门规定执行，并实行“一站式”服务。

(三)二次补偿。年底基金结余过多，按照省卫生厅《转发卫生部关于规范新型农村合作医疗二次补偿指导意见的通知》要求，视基金结余数量，对重大疾病住院患者再次提供适度补偿。

(四)住院分娩补偿。对符合计划生育政策的参合产妇在定点医疗机构住院分娩(含剖宫产)定额补助500元。分娩合并症、并发症，按保底补偿执行，但不再享受定额补偿。

(五)意外伤害住院补偿

1、责任认定。对有责任人的各种意外伤害(如：自杀、自残、刀枪伤、搏斗伤、在工厂或工地作业负伤、交通肇事导致的伤害等)，新农合基金不予补偿。因见义勇为或执行救灾救援等而负伤住院，申请补偿者提供区级或区以上政府相关部门出具的相关文件后，按疾病住院补偿政策执行；无责任人的五保户意外伤害，按疾病住院补偿政策执行。

2、申报材料。申请意外伤害住院补偿者须提供住院材料(医药费用发票、清单、诊断证明书和出院小结)原件和病历复印件(加盖诊治医院公章)；住院费用1万元以上的重大外伤，还须如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，经区合管中心进行调查核实，排除责任外伤后，予以补偿。意外伤害结报截止时间为发生意外伤害出院的参合内。

3、补偿标准。对无法判定有无责任的意外伤害，以及后续住院，后遗症、并发症住院，其住院医药费用按可补偿费用起付线以上40%比例补偿，封顶线2万元。

4、加强公示。区内定点医疗机构应将补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、住院医药费用、补偿额等情况进行公示，接受群众监督。

七、门诊补偿

(一)慢性病门诊补偿

1、常见慢性病。常见慢性病门诊补偿不设起付线，按可补偿费用的50%补偿，封顶线为2000元，每年12月份在当地建制乡镇卫生院累计结报一次。常见慢性病包括以下病症：心脏病并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、甲状腺功能亢进(减退)、慢性溃疡性结肠炎、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、活动性肺结核，其中活动性肺结核必须在区疾控中心就诊，方可结报，按结核病项目报销后个人自付费用70%比例予以报销。

2、特殊慢性病。特殊慢性病的门诊补偿，按同级医院住院补偿政策执行，每季度结报一次。特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后。

3、慢性病门诊补偿范围。常见慢性病和特殊慢性病(以下合称“慢特病”)的可补偿费用是指在定点医疗机构针对该病必须使用的(或专用的)药品、检查和治疗项目的费用。“慢特病”的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

(二)普通门诊补偿。门诊补偿封顶线提高到参合农户内家庭成员数乘以50元，乡村新农合定点医疗机构“一般治疗费”列入门诊补偿封顶线内，其它按《**区新型农村合作医疗门诊统筹总额预算实施方案》(潜卫办〔2011〕159号)文件执行。

八、其他事项

(一)补偿范围：

1、用药目录。《国家基本药物目录》和《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录》内的药品，均纳入新农合住院、门诊和慢性病补偿范围。《目录》外药品费用一律不予补偿。

2、诊疗项目和医疗服务范围。按安徽省卫生厅《关于印发<安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目等医疗服务设施范围>(试行)的通知》(*卫农〔2006〕128号文件)和《**区新型农村合作医疗基金不予支付和50%支付的诊疗项目、医疗服务设施范围》(潜合医字〔2007〕11号)文件执行。

3、住院前门诊检查费用。参合农民在定点医疗机构住院前3日内在本院的门诊检查费用以及住院期间到上级医院(原则上二甲以上)所做与病情相关的门诊检查费用，按照相关规定进入补偿范围。已得到门诊统筹补偿的，不得重复补偿。

(二)参加商业保险的参合农民住院费用补偿。自行购买商业医疗保险的一般疾病住院参合患者(不含意外伤害患者)，可凭住院发票等相关材料复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，原则上凭医药费用发票原件申请补偿或其它医保补偿后的余额，按保底补偿执行。

(三)安装假肢和助听器补偿。参合残疾人的假肢和助听器补助比例为50%(不设起付线)，最高补助额每具大腿假肢为1500元，每具小腿假肢为700元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3000元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。

(四)定点医疗机构管理。按区卫生局《**区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(修订)》(潜卫人 〔2008〕179号)和考评办法执行。积极推行按病种付费、单病种定补和住院总额预算等支付方式改革试点,区内定点医疗机构必须实行即时垫付结报制度，积极在条件成熟的省市协议定点医院开展及时垫付结报制度。严禁分解住院、分解费用，对住院期间，门诊检查、药品费用或二次分解住院费用，按发生费用扣减医院垫付金。恶性肿瘤病人，不需申报慢性病：在区内医院放化疗，必须按照住院管理和结算；在区外定点医院放化疗，直接在区新农合管理中心窗口办理补偿手续。

(五)按病种付费管理。区合管中心按照省统一要求，针对我区试点情况，认真测算，可适当扩大试点医院范围、扩大试点病种范围，对病种的定额补助，实行动态调控。

(六)门诊、住院诊察费。按照省卫生厅、财政厅《区级公立医院门诊及住院诊察费新农合基金支付暂行办法》(*卫农[2012]61号)文件执行，参合农民在区外医院门诊诊查费不列入补偿范围。

(七)大病保险。对住院参合农民(不包括意外伤害、住院分娩、非新农合定点医疗机构住院)个人自付合格费用累计在2万元以上的，再分段进行补偿，补偿金按照住院补偿封顶线计算。

自付费用段 起付线 2万—10万元 10万元以上

补偿比例 2万 40% 60%

(八)结报材料、时间。住院补偿结算时须提供以下材料：电脑打印的发票、清单，出院小结(记录)。对大额住院费用病例或有疑点病例，须进行调查核实。参合农民个人结报，大额补偿金尽可能打卡发放。参合农民在参合内发生的住院费用结报补偿截止时间为下一的元月10日。

本方案由区新型农村合作医疗管理中心负责解释。

第三篇：2013新型农村合作医疗补偿实施方案

2013新型农村合作医疗补偿实施方案

根据《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案(2012版)》（皖卫农[ 2011]44号）和《关于调整2013年全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》（皖卫农[ 2012]59号）、《关于印发＜2013年安徽省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类新农合定点医疗机构名单及起付线＞的通知》（皖卫农

[ 2012]853号）文件精神，结合我县实际，制定本方案。

一、基本原则

（一）根据2013年新农合基金面临的新形势，为保障基金安全和群众受益，努力引导病人在县内或基层就诊。

（二）以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面。

二、补偿模式

实行住院统筹结合门诊统筹的补偿模式。具体分为住院补偿、住院分娩补助、慢性病门诊补偿、普通门诊补偿四种形式。

三、基金用途

新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症、纳入国家免费救治计划的诊疗费用等不得纳入新农合报销范围。新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配：

1．当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。

2．门诊统筹基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%（含一般诊疗费支付基金）。

3．一般诊疗费支付基金。参合人员在乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次8元；在一体化管理的行政村卫生室和社区卫生服务站，新农合基金支付统一确定为每人次5元。一般诊疗费支付基金实行总额预付，按定点医疗机构上一门诊人次乘以一般诊疗费的人均报销标准，以“总额预算、分期支付”的办法支付。

4．大病保险支付基金。省发改委、省卫生厅、省财政厅等部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（皖发改社会（2012]1012号）文件规定，2013城乡居民大病保险新农合基金出资标准为15元／人，用于商业保险机构对参合大病患者住院费补偿后个人自付费用超过大病保险起付线的费用进行大病保险结算。

5．住院统筹基金（包括按病种付费的住院统筹基金、县级公立医院医改后门诊及住院诊察费新农合基金支付部分）。即为扣除上述当年结余基金、门诊统筹基金、一般诊疗费支付基金和城乡居民大病保险支付基金等部分后的剩余基金。住院统筹基金，按上一定点医疗机构的实际发生情况，并结合新农合筹资标准、补偿标准等因素综合确定预算额度。县级公立医院医改后门诊及住院诊察费支付按照省卫生厅、省财政厅《关于印发县级公立医院门诊及住院诊察费新农合基金支付暂行办法的通知》（皖卫农[ 2012] 61号）文件执行。

四、定点医疗机构分类

将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。I类：县内乡镇卫生院及在乡镇（不合城关）执业的一级医疗机构。

Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构，以及二级以上市辖区的区直医疗机

构。2012年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的I类医院。

Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以上（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫

生厅评定为“三级医院”的县级医院；2012年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二

级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和

三级专科）；2012年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医

院。

Ｖ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后定点资格未

满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ｖ类

定点医疗机构不易开展即时结报。省内其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于V类

执行。

五、住院补偿

（一）起付线和补偿比例

根据各定点医疗机构的次均住院医药费用水平分别设置不同的起付线。

1．起付线的设定

(1)县内l类医疗机构的起付线为150元，省内县外1类医疗机构的起付线为450元；

(2)省内Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构的起付线按省卫生厅《2013年安徽省lI类、Ⅲ类、Ⅳ类新农合定点医疗机构名单及起付线》标准执行。

(3)涡阳县人民医院的起付线为500元，涡阳县中医院的起付线为490元，涡阳县阳光

医院的起付线为480元，涡阳县三星化工医院的起付线为420元，涡阳县妇幼保健所、涡阳

县华侨医院、涡阳县水上医院、涡阳县育才妇产专科医院的起付线为400元。

2．补偿比例的确定

流程图没做

注：

1、对“国家基本药物”和“安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”

内的中药（含有批准文号的中药制剂），在表中报销比例的基础上增加10个百分点：对符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加15个百分点。

2、在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。

3、在非定

点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用新农合基金不予报销，新农合患者的医疗

费用可以由该医疗机构承担。

4、实行按病种付费的病种的报销比例相应提高，报销办法另

行规定。

3．有关说明

(1)多次住院’，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象和持证重度残疾人不设起付线（以县民政局和残联提供的名单为准）。

(2)全省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类定点医疗机构的起付线均由省农合办统一按公式计算，并由

省卫生厅、财政厅另文下达各医疗机构执行。V类医疗机构名单，根据省、市、区卫生行政

部门和新农合经办机构暗访或查处情况确定，其起付线和补偿比例由省农合办统一计算、统一确定，统一维护，定期公布，各地必须执行。V类医疗机构在恢复正常类别之前，必须经

省农合办与市县农合办联合现场检查验收。

(3)与我县签订协议、属于我县病人主要或集中流向的省外二级以下（含二级）医疗机

构住院起付线不得低于省内三级医院最低起付线执行，省外三级以上（含三级）医疗机构起

付线不得低于省内省级医院最高起付线，政策性补偿比例参照Ⅳ类医疗机构执行。与我县无

协议关系且不属于我县病人集中流向的省外二级以下（含二级）医院住院起付线不低于3000

元，其可报费用按不高于30﹪（或减去起付线后的剩余总费用按不高于20%）予以补偿，封顶线不超过l万元。参合农民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿；再次住院的，不予补偿。在无法对应I、1l、Ⅲ、Ⅳ、V类的“省内其他医疗机构”住院，参照执行。

在上述医院住院，不享受“大病保险”待遇和保底补偿。

(4)参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即

剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国

家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药类费用×IO%。第一步种第二步相加构成患者当次住院补偿金额。补偿金额与其当次住院总费用减去起付线后的费用相比，如达不到

40%，按“保底补偿”有关规定执行（详见后述）。在V类医疗机构和省外二级以下（含二

级）非协议医院住院的不实行保底补偿。

（二）住院保底补偿

“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用

减起付线的余额相比，如低于Y%，则按（住院总费用-起付线）×Y%（保底补偿比例）计

算其补偿金额（不含Ⅴ类医疗机构）。对不同额度的住院医药费

用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例如下：

┏━━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━

━━━━━┓

┃住院费用段┃5万元以下部分 ┃5-10万元段┃IO万元以上部分┃

┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━

━━━━━┫

┃保底补偿比例┃40%┃50%┃60%┃

┣━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━

━━━━━┫

注：

1、年内多次住院者，可累计其住院医药费用，扣除每次住院的起付线金额后，对

应上述分段比例，计算“保底补偿”金额。

2、实行按病种付费的大病补偿比例不执行此表

规定。

（三）住院补偿封顶线（参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额）为40万元。

（四）意外伤害住院补偿（县外住院不实行即时结报）

1．对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗

酒、吸毒、在工厂或工地作业时负伤等），新农合基金不予补偿。

2．对无责任或调查后无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，封顶线2万元，不实行保底补偿。

3．因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，住院期间所发生的医药费用由

新农合基金全额补助，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

4．申请外伤住院补偿者均须提供其新农合就诊卡、当次外伤住院医药费用发票原件（同

时参加商业保险且已使用原始票据在保险机构获赔的除外）和病历复印件（加盖经治医院公

章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，供新农合经办机构调查备用。

在县级医疗机构住院的意外伤害患者由县级医疗机构合管科负责调查核实；在镇级医

疗机构和县外医院住院的意外伤害患者由镇级医疗机构合管科负责调查核实。

5．兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、就诊卡

号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。

6．意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

五、住院分娩补助（补偿）

参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。

六、门诊补偿

（一）普通门诊补偿

在县内各级新农合定点医疗机构就诊发生的普通门诊医药费均可得到补偿，单次门诊的可补偿费用（不含一般诊疗费）的补偿比例为50%（含对国家基本药物和安徽省补充药品以及《目录》内中药增加的补偿比例），以参合农户为单位报销，补偿总额封顶线控制在每人100元，家庭成员之间可以调剂使用。原则上一人一天仅限一次门诊用药治疗，门诊费用诊后即报。

（二）慢性病门诊补偿

在县内县、镇两级医疗机构就诊发生的慢性病门诊医药费可得到补偿，在其他医疗机构及医药批发、零售企业发生的门诊医药费用不予补偿。

村卫生室、社区服务站所出具的收费收据不作为慢性病门诊医药费补偿依据。

1．纳入新农合补偿的常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。

2．常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用按50%的比例补偿（对不能剔除目录外药品和自费项目的，按30%报销），累计补偿最高限额3000元。

常见慢性病患者持就诊卡、慢性病就诊证和身份证在县内县、镇两级定点医疗机构门诊就诊，在结算窗口当场办理报销补偿。

3．特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后和丙型病毒性肝炎等。

4．特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，可以随时结报，也可定期累计一次结报。

5．上述常见慢性病和特殊慢性病的可补偿费用是指针对该病必须的（或专用的），药品、检查和治疗项目的费用。慢性病和特殊慢性病的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

确需使用县内县级或镇级定点医疗机构没有的药品（必须是《国家基本药物目录》和《安徽省新型农村合作医疗药品目录》内的药物），应由患者申请，定点医疗机构签署意见报县合管中心审批后到指定的新农合定点医疗机构购买，然后到镇级医疗机构结报窗口办理报销补偿。

2．常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用按50%的比例补偿（对不能剔除目录外药品和自费项目的，按30%报销），累计补偿最高限额3000元。常见慢性病患者持就诊卡、慢性病就诊证和身份证在县内县、镇两级定点医疗机构门诊就诊，在结算窗口当场办理报销补偿。

3．特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤

放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后和丙型病毒性肝炎等。

4．特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，可以随时结报，也可定期累计一次结报。

5．上述常见慢性病和特殊慢性病的可补偿费用是指针对该病必须的（或专用的），药品、检查和治疗项目的费用。慢性病和特殊慢性病的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

确需使用县内县级或镇级定点医疗机构没有的药品（必须是《国家基本药物目录》和《安徽省新型农村合作医疗药品目录》内的药物），应由患者申请，定点医疗机构签署意见报县合管中心审批后到指定的新农合定点医疗机构购买，然后到镇级医疗机构结报窗口办理报销补偿。

（三）大额普通门诊补偿

对于不属于慢性病或特殊慢性病范畴内，但又确需经常进行门诊治疗，个人在二级以上医疗机构普通门诊费用累计费用超过1000元的，按30%比例给予补偿，封顶线为3000元。以镇（场、街道）为单位全面实行门诊统筹总额预算管理（另文下发）。

七、其他补偿规定

（一）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%。进口材料按60%计入可补偿费用。

(二)《国家基本药物目录》和《安徽省新型农村合作医疗药品目录》内的药物，均纳入新农合补偿范围。

（三）鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。参合农民住院前3日在本院发生且与病情相关的门诊检查费用，住院前3日及住院期间在院外同级或上级医疗机构发生的与病情相关的门诊检查费用，如符合基金支付范围，纳入该次住院补偿，补偿时需附检查报告单。

（四）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，原则上凭住院医药费用发票原件申请补偿。

（五）按照卫生部、财政部、民政部《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》（卫农卫发（2012] 36号）的要求，新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。（新生婴儿享受新农合补偿的必备条件之一：以户为单位，符合参合条件的户内成员必须应参已参）。

（六）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1500元，每具小腿假肢为700元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3000元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用按50%比例报销。

（七）14周岁以下参合儿童患白血病或先天性心脏病按转诊程序在指定医院治疗的，其费用补偿按省卫生厅、民政厅《安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点实施方 案（2010年版）》（皖卫农（2010] 34号）规定执行。

八、有关说明

l．参合农民在2012发生的住院医药费用，结算到12月31日止，可延迟到2013年2月28日前报销补偿，逾期视为自动放弃。

2．连续参合且跨住院的，作为2013首次住院，按照2013报销比例计算

报销；如2012参合但2013未参合跨住院的，其医药费只计算到2012年12月31日；如2013新参合跨住院的，其医药费只计算2013年1月1日以后的医药费。

3．年终根据基金使用情况由县合管会研究决定是否调整补偿实施方案，年终根据基金节余情况由县合管会研究制定节余资金的使用方案。

4．本方案从2013年1月1日起执行，一年后自行终结。过去的文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。

5．本方案由涡阳县新型农村合作医疗管理中心负责解释。

第四篇：通渭县新型农村合作医疗补偿实施方案（范文）

通政办发„2012‟26号

通渭县人民政府办公室

关于印发通渭县新型农村合作医疗补偿

实施方案（修订）的通知

各乡镇人民政府，县政府有关部门：

《通渭县新型农村合作医疗补偿实施方案（修订）》已经县政府第5次常务会议2012年2月26日讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻实施。

二〇一二年三月二十八日 通渭县新型农村合作医疗补偿实施方案（修订）

为了进一步提高新农合制度的保障能力，巩固和完善新型农村合作医疗制度，根据《甘肃省卫生厅关于印发2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见的通知》（甘卫农卫发„2012‟2号）精神，结合我县实际，特制定本方案。

一、基本原则

以收定支，收支平衡，略有结余；相对统一，尽力保障，规范运行；正确引导病人流向，合理利用卫生资源。

二、基金用途和管理

新农合基金筹资标准按照国家、省、市相关文件执行，并积极探索建立稳定可靠、合理增长的筹资机制。2012年按参合农民每人290元标准筹集，其中中央财政补助每人156元、省级财政补助每人74元、市县级财政补助每人10元、农民个人缴纳50元。

基金分为三大类：住院统筹基金、门诊统筹基金、风险基金。

（一）住院统筹基金。住院统筹基金用于补偿参合农民住院医疗费用，按筹资总额60％～70％比例划分。

（二）门诊统筹基金。门诊统筹基金用于参合农民普通门诊、特殊疾病和慢性疾病（以下简称特殊疾病）门诊医药费用的补偿，按筹资总额30％～40％比例划分。门诊统筹开展后，门诊家庭账户终止，家庭账户余额予以保留，用于参合农民家庭成员门诊

医疗费用支出。

（三）风险基金。风险基金是从住院统筹基金和门诊统筹基金中提取的专项储备资金，原则上保持在当年筹集基金总额的 8％。提取的风险基金上解市财政统一管理，用于防范新农合运行中的基金支出风险。

基金管理按照《甘肃省新型农村合作医疗基金财务管理实施办法》、《甘肃省新型农村合作医疗基金会计核算办法》和财政部《新型农村合作医疗补助资金国库集中支付管理暂行办法》等相关文件执行，实行“管用分开、钱账分离、收支两条线管理”的封闭运行模式。

三、补偿模式

实行“住院统筹（含住院分娩）＋门诊统筹（含特殊疾病门诊）”的补偿模式。

四、住院补偿

（一）住院补偿范围。严格执行新医改中国家基本药物、《甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录》（以下简称《药品目录》）和《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目》（以下简称《诊疗项目》），严格报销审核。对使用目录外的药品费用、诊疗费用和超标准收费、分解收费、自立项目收费、非疾病治疗项目以及违反基本药物政策规定，药品超过统一限价标准等发生的不合理费用，新农合基金均不予支付。新农合基金只限于参合农民的医药费用补偿，应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目、基本药物制度零差率销售补助资金等不得从新农合基金中支付。对于国家、省、3 市明确政策规定的重大公共卫生项目，应先执行国家专项补助，剩余部分再按新农合相关规定给予补偿，但合计补偿金额不得超过住院总费用。

1、参合农民在生产生活中意外伤害住院而无责任事故和他方责任的，由患者户口所在地村委会出具伤因证明，经入户访视调查核实后按规定补偿。

2、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县政府相关部门出具的情节证明。

3、参合患者出院时所带药量超过3日量的部分新农合基金不予补偿，可由患者按门诊费用结算。

4、参合孕产妇住院分娩，当年出生的新生儿按参合对待，住院发生的医药费用由合作医疗基金予以补偿（报销时须提供《出生医学证明》复印件，按照母亲姓名予以报销）。

5、急诊抢救病人24小时内转入住院后，急诊抢救时发生的抢救费用纳入住院补偿。

（二）住院补偿标准。参合农民住院所发生的医药费用（除不予补助的医药费用部分），根据就诊医院的级别按比例予以报销。

1、住院起付线。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿起付线分别为3000元、800元、300元和100元。

2、住院补偿比例。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿比例分别为60%、65%、80%和90%。

3、住院补偿封顶线。省、市、县、乡四级医疗机构单次住院补偿封顶线分别为40000元、30000元、15000元和3000元。一年内多次住院的内累计补偿金额最高限额为80000元。

4、住院大病保底补偿。参合农民在市级（含市级）以上定点医疗机构住院总费用超过10000元，且实际住院补偿比低于50%时，按照住院总费用50%的比例补偿。

5、住院分娩补偿。住院正常分娩的，应先享受农村孕产妇住院分娩补助项目，对补助后剩余费用省、市、县、乡四级医疗机构分别补偿800元、600元、400元和200元。住院病理性分娩和产后并发症发生的医药费用，在享受农村孕产妇住院分娩补助项目的基础上，剩余费用按住院补偿规定执行。新农合补偿金额和住院分娩补助总额应不高于实际住院费用。

6、重大疾病住院大额医疗费用补偿。对儿童白血病、先天性心脏病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、耐多药肺结核、终末期肾病、先天性耳聋、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等农村重大疾病实行定额补偿，且不计入患者当年封顶线计算基数。具体实施按照《甘肃省农村重大疾病按病种付费实施方案》执行。

（三）住院补偿程序。参合农民因病需住院治疗的可自主选择县内或县外定点医疗机构治疗，因务工、探亲、上学等原因外出患病的可就近就医。

1、县内住院补偿程序。参合农民在县内定点医疗机构住院

治疗的，凭《合作医疗证》、《户口簿》或《身份证》原件及复印件，在所住医疗机构直接获取补偿。

2、县外住院补偿程序。参合农民在县外医疗机构住院的，持《合作医疗证》、《户口簿》或《身份证》原件及复印件、《医疗卫生单位统一住院费用结算单》、《住院费用清单》和《出院证明》或《死亡通知书》原件，《住院病历》复印件，由乡镇合管办访视调查核实后，由户籍所在乡镇卫生院直接报销。

3、转院补偿程序。参合农民经本县县级综合医院办理转院手续在市级及以上医院住院治疗的，持《合作医疗证》、《户口簿》或《身份证》原件及复印件，《医疗卫生单位统一住院费用结算单》、《住院费用清单》和《出院证明》或《死亡通知书》原件，《住院病历》复印件，由转出医疗机构直接补偿。

五、门诊补偿

（一）基本原则。

1、保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。

2、普通门诊以乡、村两级医疗机构的门诊为主体，特殊疾病门诊以县、乡定点医疗机构为主体，引导病人就近就医。

3、普通门诊统筹与特殊疾病门诊统筹同步推进，扩大门诊受益面。

（二）普通门诊。

1、普通门诊补偿标准。门诊费用补偿不设起付线。乡、村级定点医疗机构单次门诊医疗费用补偿比例分别为85%和90%；

每人当日累计门诊处方费用分别控制在50元和20元以内，当日门诊补偿封顶线分别为45元和18元。参合农民每人门诊补偿累计封顶线为100元。

2、补偿程序。参合门诊患者凭《合作医疗证》和身份证明等有效证件在新农合定点医疗机构就诊并直接获取补偿资金。定点医疗机构与新农合经办机构定期结算，乡镇卫生院可以代村卫生室结算。定点医疗机构须提供“门诊费用补偿审批表”、“门诊补偿登记表”、“门诊医疗收费收据”、“复式处方”等材料。

（三）特殊疾病门诊。

1、特殊疾病范围。特殊疾病是指不需要住院治疗，但需要长期在门诊治疗且医疗费用较大的疾病。纳入新农合补偿范围的特殊疾病有：

Ⅰ类：尿毒症、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮； Ⅱ类：恶性肿瘤、精神疾病(精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、躁狂症等重性精神疾病)、肾病综合症；

Ⅲ类：高血压病(Ⅱ级及以上)、冠心病、肝硬化(失代偿期)、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型、活动期)、慢性阻塞性肺疾病、器官移植术后(抗排异反应治疗)、类风湿关节炎、糖尿病合并并发症、脑出血及脑梗塞恢复期、甲状腺功能亢进(减退)、强直性脊柱炎、癫痫病等。

2、特殊疾病门诊补偿标准。特殊疾病门诊医疗费用补偿不设起付线，按符合补偿范围费用的70%报销；Ⅰ类每人累计补偿封顶线为20000元，Ⅱ类每人累计补偿封顶线为10000

元，Ⅲ类每人累计补偿封顶线为3000元。

3、特殊疾病的申报。特殊疾病诊断由县级定点医疗机构负责。医疗机构成立由主治医师以上人员组成的专家组，负责特殊疾病的诊断和认定工作。凡患有新农合规定的特殊疾病的参合人员，需享受特殊疾病门诊医疗费用补偿的，可向县合管办申报。申报时需提供以下材料：(1)《通渭县新型农村合作医疗特殊疾病门诊费用补偿申报表》；(2)定点医疗机构的诊断证明及相关检查、化验结果报告单；(3)合作医疗证、身份证或户口簿原件及复印件。

4、特殊疾病的审核。县合管办根据申报材料进行审核，对符合规定条件的，办理《特殊疾病门诊手册》，享受特殊疾病门诊医疗费用补偿。

5、特殊疾病的治疗。享受特殊疾病门诊医疗费用补偿的患者，必须在指定的定点医疗机构就医。

6、补偿程序。（1）参合患者办理门诊特殊疾病补偿时，应提供合作医疗证、身份证明、《新农合特殊疾病门诊手册》以及门诊收费票据、复式处方或药品清单、门诊病历等相关材料。（2）特殊疾病门诊补偿费用结算和程序与住院费用补偿结算方式相同。县外就医的特殊疾病门诊费用在户籍所在乡镇卫生院报销。

（四）门诊费用补偿范围。

门诊补偿用药和诊疗项目必须遵循《药品目录》和《诊疗项目》，目录外药品费、未纳入《诊疗项目》范围的诊疗费用以及在定点医疗机构以外的医疗机构所发生的门诊医药费用不予补

偿。

六、中医药报销优惠政策

（一）在市内各级定点医疗机构住院发生的中医药费用（包括中成药、中药饮片、中医诊疗项目，不含注射剂）新农合100%报销。

（二）在乡村两级定点医疗机构利用中医药适宜技术、地产中药材及其验方处方治疗常见病多发病发生的门诊费用，在新农合门诊统筹基金中100%报销。

（三）参合农民使用全省统一调剂使用的院内中药制剂治疗疾病所发生的费用，新农合100%报销。

七、有关说明

（一）本方案由县卫生主管部门负责解释。

（二）本方案从二Ｏ一二年四月一日起实施。

主题词：卫生工作

新型农村合作医疗

补偿方案

通知 抄送：县委办公室，县人大常委会办公室，县政协办公室 通渭县人民政府办公室 2012年3月28日印发

第五篇：宝鸡市新型农村合作医疗工作情况调查

宝鸡市新型农村合作医疗工作情况调查

市委政研室

近年来，我市把推行新型农村合作医疗制度作为惠民工程的重要内容，通过各级党政组织的强力推进，新型农村合作医疗工作走在了全国、全省前列，有效地破解了广大农民群众“看病难、看病贵”问题。但随着农村经济社会形势的变化，新型农村合作医疗也面临着诸多挑战。近期，我室组织专门力量对新型农村合作医疗进行了专题调查。

做法与效果

我市新型农村合作医疗工作可分为三个阶段：一是试点示范阶段。2005年，陇县作为全省首批11个试点县之一，在我市首家进行了试点并取得成功，为全市工作开展积累了宝贵经验。二是推广探索阶段。2006年，我市试点县区扩大到7个，其中陇县、凤翔县、岐山县、眉县、陈仓区为省级试点县，凤县、千阳县为市级试点县。三是全面推行阶段。2007年，我市在12个县区全面推行了新农合，率先在全省实现了市域全覆盖。

一、强化组织领导，新农合指导有力。

新农合试点伊始，市上及时成立了协调领导机构，各县区成立了新农合领导机构和经办机构，从财政经费、人员编制、办公设施上给予保障，保证了新农合各项工作的顺利实施。市上主要领导多次带队深入县区检查指导工作。卫生部门在科学

测算的基础上，适时制定了一系列符合全市农村实际的新农合筹资标准、补偿方案和管理政策，并定期召开会议，分析新农合运行情况，研究解决阶段性问题，保证了制度合理性和可持续性。各级新农合管理部门把强化素质、规范操作、提高能力作为制度管理的重要环节来抓，市、县（区）每年各组织3-4次集中培训，参训范围涵盖了全市所有新农合管理经办人员，为制度实施提供人力资源保障。目前，全市已构建起政府领导，卫生部门主管，多部门配合，经办机构承办，医疗机构提供服

务,农民群众和社会参与的新农合管理和运行体制。

二、强化基金管理，新农合运作规范。

按照“筹钱不管钱、管钱不用钱、用钱不见钱”的要求，全市建立起以县区为单位的基金统筹管理模式。由县区财政部门设立新农合基金财政专户，管理全县区所有新农合基金；财政部门委托县区合疗办在指定国有商业银行分别设立基金收入户、支出户，分别承担农民缴费的管理和向定点医院的基金转账支付。基金拨付实行财政、卫生部门双签印。为了加强监督管理，各县区还成立了新农合监督委员会，由县区领导牵头，相关部门和人大代表、政协委员、群众代表参加，负责对新农合管理运行情况进行监督检查。

三、强化制度运行，新农合补偿机制合理。

全市按乡级医院，二级以下专科、民营、厂矿医院，县级医院，市级医院，省级医院等五个层次，确定了新农合定点医疗机构281家，逐步探索建立了住院按比例补助、住院单病种补助、门诊慢性病补助、门诊统筹补助、次均住院费用控制制度等多项补助补偿政策，并在2006年起在全省首家实行了直

通车报销制度，进一步方便群众就医报销。同时，我市还积极探索建立新农合制度和社会救助、城镇医疗保险等制度的对接，出台了《宝鸡市社会医疗救助实施办法》，进一步扩大了受益面。新农合实施七年来，筹资标准从试点之初的30元提高到目前的230元，全市参合率由82.15%提高到96.98%，参合住院患者从29%提高到40%，累计为630.19万参合农民补助医疗费9.76亿元。新农合制度的推行，以人为本、执政为民的理念得到了生动体现，农民由衷地感谢党和政府，感谢新农合制度。

四、加强设施建设，医疗条件不断改善。

针对农村卫生服务网络能力薄弱的问题，各级不断加大基层基础设施建设力度，近五年来，全市共建设乡镇卫生院171所，为卫生院配备了价值约3500万元的基本医疗设备2958台（件），配发救护车55台，卫生院人员工资实现了财政全额预算；按每个村卫生室3000元标准给全市卫生室共配备基本设备2万余台件，落实了村医公共卫生劳务补助，全市行政村卫生室全部完成了规范化建设。市、县、乡医疗机构连续开展等级评审和分级管理和管理年活动，共培训乡镇卫生院技术人员3192人次、乡村医生2.15万人次，全面促进了医疗机构质量管理水平的提高，推动了农村卫生服务体系里程碑式的发展，为我市新农合制度的健康持续发展奠定了扎实基础。

困难与问题

虽然全市新农合工作取得了一定成效，但随着制度的深入推进，目前仍面临着诸多困难与问题。主要有：

一是新农合制度保障水平目前仍然较低，与农民的受益期望值还有差距。新农合目前的筹资标准为230元，平均补偿水平为40%左右，而城镇职工医保实际人均筹资标准达到2000元左右，平均补偿水平已达到70%以上，城乡居民医疗保障和受益程度差距较大。

二是新农合没有形成一个稳定的基金增长机制。新农合资金由个人缴费和财政补贴两部分组成，筹资渠道单一，实行收支平衡，筹资标准调整都是某一时期通过会议形式确定的，还没有建立与经济发展相协调的基金稳步增长机制。

三是参合患者住院人数明显增多，基金支出压力加大。随着参合农民对新农合制度的逐步掌握，制度的利用率明显增加，农民住院人数逐年大幅度增长，住院补偿水平的逐步提高，基金支出压力加大。

四是新型农村合作医疗的管理能力薄弱。各县区合疗办管理着全市271万农民的合疗事业，但编制只有104名，乡村两级没有专职或兼职的管理机构和人员，工作力量严重不足，管理手段较为落后。市级未设专门经办机构，仅由市卫生局农村卫生科两名工作人员负责日常运转。

建议与对策

针对上述存在的困难与问题，结合目前我市农村新型合作医疗工作的形势和任务要求，现提出以下建议与对策：、统筹城乡医疗保障，推进城乡一体化管理制度。积极探索城乡一体化的基本医疗保障管理制度，加强协调创新，整合经办资源，努力缩小城乡差距。卫生部门要认真研究制定加

强新农合工作的政策措施，发挥好经办机构与定点医疗机构的谈判机制，严格监管，当好农民利益的守门人。

2、健全新农合补偿机制，不断增强农民受益程度。一是随着基金量的扩充，基金分配从重点保大病起步，逐步向小病延伸。二是全面推行门诊统筹补助。三是随着基金的增加，稳步提高住院补助比例和封顶线，不断扩大受益度。

3、探索筹资有效增长机制，确保筹资水平相应增长。改变农民缴费由各级政府动员，村组干部入户收缴的被动状态，逐步尝试引导农民自愿主动地去缴费，减少成本。建立筹资增长机制，随着农民人均纯收入的增长，筹资水平相应增长。可以设想按一个统筹区域内农民人均纯收入作为基点，按确定比例收缴。

4、加强基金监管风险控制，实现基金平稳安全运行。充分发挥审计监督和财政监督的职能，对基金筹、管、支的各个环节进行监控，防止风险发生。充分发挥社会公示的作用，发动群众对基金的使用进行监督，杜绝各类违规事件的发生。重点加强次均住院费用控制和住院率控制，建立医院内部自我约束机制，实现基金平稳安全运行。

5、建设新农合信息化管理系统，提高新农合管理水平。由各级财政投资，开发建设新农合结算管理系统，在市、县两级建设管理平台，给各级定点医疗机构配置必要的设备，实现管理手段由手工操作向信息化管理的转变。推行新农合IC卡管理制度，实现参合信息和报销信息地有机衔接和全市共享，降低管理成本，规范定点医院行为，提高新农合监管水平。

6、适应新农合发展形势要求，加强新农合管理经办机构建设。一是成立市级新农合经办机构，增加编制和经费。二是各县区政府要按照编制和工作需要，保证必要的工作经费、车辆和办公用房。三是加强新农合管理经办人员培训，建设一支高素质专业化的工作队伍。