第一篇：职业卫生技术机构自查表
附件1：
职业卫生技术机构自查表
一、职业卫生技术服务机构
1.单位名称
地址 邮政编码 法定代表人 联系人 联系电话
2.评价机构资质（包括建设项目职业病危害评价、职业病危害因素的检测与评价、化学品毒性鉴定、放射卫生防护检测与评价、职业病防护设施与个人职业病防护用品效果评价、放射防护器材和含放射性产品检测）：
（1）职业卫生技术服务项目： 资质类别: a 甲级 b 乙级 c 丙级 d 丁级 e 无类别 批准资质卫生行政部门： 取得资质时间： 年 月 日（2）职业卫生技术服务项目： 资质类别: a 甲级 b 乙级 c 丙级 d 丁级 e 无类别 批准资质卫生行政部门： 取得资质时间： 年 月 日（3）职业卫生技术服务项目： 资质类别: a 甲级 b 乙级 c 丙级 d 丁级 e 无类别 批准资质卫生行政部门： 取得资质时间： 年 月 日（4）职业卫生技术服务项目： 资质类别: a 甲级 b 乙级 c 丙级 d 丁级 e 无类别 批准资质卫生行政部门： 取得资质时间： 年 月 日（5）职业卫生技术服务项目： 资质类别: a 甲级 b 乙级 c 丙级 d 丁级 e 无类别 批准资质卫生行政部门： 取得资质时间： 年 月 日 3.人员情况：（1）评价人员（职称）：高级 人；中级 人；初级 人。
（2）检测人员（职称）：高级 人；中级 人；初级 人。
（3）管理人员（职称）：高级 人；中级 人；初级 人。
其中经过培训取得资质的人数 人。
2006年10月1日至2007年9月30日期间人员参加培训 人次，其中国家级培训 人次，省市级培训 人次，机构内部培训 人次。
4.仪器设备使用情况：
是否正常使用 是 否 是否计量合格 是 否 是否记录完整 是 否 5.评价工作质量控制体系运行情况： 是否编制评价方案 是 否 是否执行作业指导书 是 否 是否纳入质量控制体系 是 否
6.2006年10月1日至2007年9月30日期间技术服务工作开展情况： 建设项目职业病危害预评价项目数： 项（其中国家级项目 项、市级项目 项、区县级项目 项）
建设项目职业病危害控制效果评价项目数： 项（其中国家级项目 项、市级项目 项、区县级项目 项）
职业病危害因素检测与评价项目数： 项（具体开展项目情况填写附件2《开展职业病危害检测与评价工作情况统计表》）
化学品毒性鉴定项目数： 项（具体开展项目情况填写附件3《开展化学品毒性鉴定工作情况统计表》）
7.违法情节：
有无转让、出借资质证书或委托不具备相应资质的单位进行评价、检测的情节 有 无
有无使用不具备资格的人员从事评价、检测的情节 有 无 有无超出认证范围开展工作 有 无 超范围的具体项目名称： 等 项 8.卫生行政处罚情况：警告、罚款（金额 元）、停业、取消资质 ；无。
二、职业健康检查机构
1.单位名称 地址 邮政编码 法定代表人 联系人 联系电话 2.是否取得职业健康检查资质：是 否
批准资质卫生行政部门： 取得资质时间： 年 月 日 3.人员情况：本单位从事职业健康检查的医师数： 人
本单位取得职业病诊断资格的医师数： 人
外聘特殊专业人员数： 人
4.仪器设备使用情况：
是否正常使用 是 否 是否计量合格 是 否 是否记录完整 是 否 5.工作质量控制体系运行情况：
职业健康检查项目是否完整 是 否 职业健康检查体检表医师签字是否符合要求 是 否 职业健康检查报告是否完整 是 否 6.2006年10月1日至2007年9月30日期间职业健康检查人数： 人（具体开展项目情况填写附件4《开展职业健康检查工作情况统计表》）
开展职业健康检查的企业涉及到的区县为： 7.发现职业禁忌证、疑似职业病人，向当地卫生行政部门报告：是 否 是否按年度汇总职业健康检查结果，报当地卫生行政部门：是 否 8.是否超范围（资质）开展职业健康检查工作： 是 否 超范围的具体项目名称： 等 项 9.卫生行政处罚情况：警告、罚款（金额 元）、停业、取消资质 ；无。
三、职业病诊断机构
1.单位名称 地址 邮政编码 法定代表人 联系人 联系电话 2.是否取得职业病诊断资质：是 否
批准资质卫生行政部门： 取得资质时间： 年 月 日 3.人员情况：本单位取得职业病诊断资格的医师数： 人 4.工作质量控制体系运行情况：
职业病诊断档案资料是否完整 是 否 职业病诊断证明书书写是否规范 是 否 5.仪器设备使用情况：
是否正常使用 是 否 是否计量合格 是 否 是否记录完整 是 否
6.2006年10月1日至2007年9月30日期间职业病诊断的人数： 人（具体开展项目情况填写附件5《开展职业病诊断工作情况统计表》）
7.确诊职业病人的，是否按规定向当地卫生行政部门报告：是 否 8.是否按要求建立职业病诊断档案： 是 否 档案是否包含职业病诊断证明书 是 否 档案是否包含诊断过程记录 是 否 档案是否包含用人单位和劳动者提供的所有资料 是 否 档案是否包含临床检查和实验室检查结果 是 否 档案是否包含现场调查笔录及分析评价报告 是 否 9.是否超范围（资质）开展职业病诊断工作： 是 否 超范围的具体项目名称： 等 项 10.卫生行政处罚情况：警告、罚款（金额 元）、停业、取消资质 ；无。
注：1.上述选择填写项目请在所选项目下面或后面划“√”。
2.资质类别“甲、乙、丙级”分别指建设项目职业病危害评价和化学品毒性鉴定资质，“丁级”仅指化学品毒性鉴定资质。
第二篇：《学校卫生工作条例》自查表
《学校卫生工作条例》落实情况自查表
电话49870981、是否将健康教育纳入教学计划是□√否
□
2、健康教育课程设置方式必修课□选修课□ 专题讲座√
3、近3年每年平均每学年开设健康教育课时数为18小时
4、健康教育课使用的教材《健康教育》（有教材填写教材名称，无教材填“无”）
5、是否开展健康咨询是□√ 否□
6、提供健康咨询的人员为吴本法陈建（有提供健康咨询人员填写“健康教育课授课老师、校医、外请医院医师、健康教育机构人员、疾病预防控制中心人员或者其他人员”，未提供健康咨询人员填写“无”）
7、是否开展对学生进行烟草危害的宣传教育是□√否□
8、是否开展无烟学校建设是□√否□
9、近3年来定期组织开展学生健康体检是□√否□
10、教室照明、课桌椅符合有关要求是□√否□
11、饮用水管理符合有关要求是□√否□是否使用自建设施供水是□√否□
12、落实近视眼等常见病防治要求是□√否□
13、落实晨检、因病缺课病因排查登记要求是□√否□
14、落实传染病疫情报告要求是□√否□ 校名梅桥中学地址梅桥镇政府南首
15、落实入（转）学预防接种证查验要求是□√否□
16、是否设置中小学校卫生室是□√否□
是否持有《医疗机构执业许可证》是□否□√
医务人员是否有执业医师资格是□否□
17、是否设置中小学校保健室是□√否□
专职或兼职保健教师专职□兼职□√
18、普通高校设校医院或卫生科
是否持有《医疗机构执业许可证》
医务人员是否有执业医师资格
自查人：梅后园
是□否□是□否□ 是□否□ 日期2014年6月25日学校（盖章）
第三篇：自查表
建设工程项目安全施工措施自查表
附：1.资质证书
2.本工程危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施
3.经总监审查签字后的审批单
4.安全生产监理规划及实施细则
编制人：
审核人：
审批人：
武汉星宇建设工程监理有限公司
2013年11月
第四篇：消防安全自查表
中小学生家庭消防安全自查卡 学校：班级：姓名：
1、您家庭的每个成员是否都清楚当发生火灾时要尽快撤离火场，不要贪恋财物？
答：是()否()不确定()
提示:当发生火灾时, 不要贪恋财物,应尽快撤离火场。
2、一旦发生火灾，您家庭的每个成员都知道如何正确、快速地拨打119火警电话报警吗？
答：是()否()不确定()
提示：正确报火警包括：说清火灾具体地址、起火部位、着火
物质、火势大小、有无人员被困；报警人的姓名及联系方式。
3、家里是否严格禁止卧床吸烟？在丢掉烟头，处理烟灰、烟缸之前是否确定香烟已经熄灭？
答：是()否()不确定()
提示：家里严禁卧床吸烟；在丢掉烟头，处理烟灰、烟缸之前
应确定香烟已经熄灭
4、当炉灶有火时，总有大人留在厨房吗？
答：是()否()不确定()
提示：当炉灶有火时应保证有大人留在厨房。
5、您家里的电视机周围留出了足够空间，保证空气对流，确保电视机温度不会过高吗？
答：是()否()不确定()
提示：电视机周围要留出足够的空间，以保证空气对流，确保
电视机温度不会过高。
6、您把垃圾、废物及时地从卧室、储藏室、厨房、通道清理出去了吗？
答：是()否()不确定()
提示：家庭垃圾、废物应及时地从卧室、储藏室、厨房、通道清
理出去。
7、您家中备有灭火器或其他灭火工具吗？
答：是()否()不确定()
提示：家中要必备基本的灭火工具。
8、您的家庭成员都会正确使用灭火工具吗？
答：是()否()不确定()
提示：每一名家庭成员都应掌握基本的灭火工具的使用方法。
9、您家里是否对电气线路、燃气管道、灶具经常进行检查？答：是()否()不确定()
提示：家中的电气线路、燃气管道、灶具应经常进行检查。
10、您的家庭成员是否养成了出门时关闭电源、气源的好习惯？答：是()否()不确定()
提示：第一名家庭成员都要养成出门时关闭电源、气源的良好
习惯。
感谢您对消防工作的支持，请认真填写消防安全自查卡。
定州市公安消防大队
第五篇：消防安全自查表
消防安全自查表
家里每个房间都计划了不同逃生线路?每条路线都畅通无阻?
家庭每个成员是否都清楚火灾逃生的第一准则——让所有人尽快撤离火场，并且不再返回火场？
一旦发生火灾，家庭每个成员都知道如何正确、快速地拨打119火警电话报火警吗?
家里是否严格禁止卧床吸烟?在丢掉烟头，处理烟嘴、烟缸之前是否确定香烟已经熄灭?在你上床睡觉前，一定要保证熄灭所有的烟头。
如果你的家里有移动式加热器，它们摆放在安全的位置吗?移动式加热器一定要与人、窗帘和家具保持足够距离。
当炉灶有火时，总有大人留在厨房吗？不玩火，不要在室内、外明火焚烧垃圾等物品。家里的电视机通风情况良好吗？电视机周围一定要留出足够空间，保证空气对流，如果电视机温度过高，它也会成为一个火灾隐患！
你把垃圾、废物及时地从卧室、储藏室、厨房、通道清理出去了吗？千万不要把垃圾、废物堆放在火炉和取暖器、加热器旁边！
家中备有灭火器或其它灭火工具吗？家庭成员都会正确使用吗？
消防安全知识
一、两知一会
（1）知道火灾的危险性
（2）知道如何报警
（3）会逃生自救
消防四宝
灭火器、逃生绳、防毒面具、手电筒
火灾逃生自救十法
一、要了解和熟悉环境。当你走进商场、宾馆、酒楼、歌舞厅等公共场所时，要留心太平门、安全出口、灭火器的位置，以便在发生意外时及时疏散和灭火。
二、要迅速撤离。一旦听到火灾警报或意识到自己被火围困时，要立即想法撤离。
三、要保护呼吸系统。逃生时可用毛巾或餐巾布、口罩、衣服等将口鼻捂严，否则会有中毒和被热空气灼伤呼吸系统软组织窒息致死的危险。
四、要从通道疏散。如疏散楼梯、消防电梯、室外疏散楼梯等。也可考虑利用窗户、阳台、屋顶、避雷线、落水管等脱险。
五、要利用绳索滑行。用结实的绳子或将窗帘、床单被褥等撕成条，拧成绳，用水沾湿后将其拴在牢固的暖气管道、窗框、床架上，被困人员逐个顺绳索滑到下一楼层或地面。
六、为低层跳离，适用于二层楼。跳前先向地面扔一些棉被、枕头、床垫、大衣等柔软的物品，以便“软着陆”，然后用手扒住窗户，身体下垂，自然下滑，以缩短跳落高度。
七、要借助器材。通常使用的有缓降器、救生袋、网、气垫、软梯、滑竿、滑台、导向绳、救生舷梯等。
八、为暂时避难。在无路逃生的情况下，可利用卫生间等暂时辟难。避难时要用水喷淋迎火门窗，把房间内一切可燃物淋湿，延长时间。在暂时避难期间，要主动与外界联系，以便尽早获救。
九、利用标志引导脱险。在公共场所的墙上、顶棚上、门上、转弯处都设置“紧急出口”、“安全通道”、“火警电话”和逃生方向箭头等标志，被困人员按标志指示方向顺序逃离，可解燃眉之急。
十、要提倡利人利己。遇到不顾他人死活的行为和前拥后挤现象，要坚决制止。只有有序地迅速疏散，才能最大限度地减少伤亡。
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