03住院诊疗专项检查报告(2018年2月)

第一篇：03住院诊疗专项检查报告(2018年2月)

住院诊疗（病历质量）检查总结分析

（2018.2）

为加强患者住院诊疗管理力度，医务科于2018年2月组织人员对住院诊疗管理进行了专项检查，本次检查的重点放在病历质量方面，现将检查情况汇总如下：

一、总体情况

2018年2月通过督导检查发现，在1月末制定病历质控专门文件、召开协调会并培训后，各科室运行病历质量有所提高，运行病历质量较上月有所好转。病程缺陷由1月份的56.89%下降到本月45.95%，但是在督导检查中仍然发现了一些问题，仍然主要集中在病程缺陷、入院记录缺陷及存在复制或前后雷同等方面（占接近80%）（见下图）。

二、各科室具体情况

各科室中存在问题较多的主要有疼痛科、脊柱关节外科、胸心外科、小儿外科及口腔科等。1月份问题较多的科室烧伤整形外科、皮肤科及产科等本月问题明显下降。

三、原因分析

（一）临床医生对于病历质量的重要意义认识不足。按时、按规范完成病历书写是临床住院诊疗管理的基本要求。部分临床医生对提高病历质量的重要意义认识不足，忽视了病历书写，导致部分病历不能按时或者按规范完成。

（二）科室病历自查不够。虽然科室每月都组织人员对住院诊疗管理进行自查，以期提高住院诊疗管理质量。但是在病历自查过程中，对发现的问题未能及时整改提高，导致病历质量提高较慢。

（三）监管督导发现的问题，科室未及时奖优罚劣促进整改。对于每月督导检查发现的问题都会以问题反馈形式返回到科室，但是科室由于没有奖优罚劣，临床科室没有引起足够重视，整改措施流于形式，没有起到真正促进住院诊疗管理持续改进提高的作用。

四、整改建议

（一）加大运行病历质控次数。逐步将每月一次的网上运行病历质控增加到每个月2-3次，及时将结果通过医院OA公示，并与经济收入直接挂钩，责任到人，奖优罚劣，切实提高病历质量。

（二）做实科内病历质控。科室病历质控人员要切实负起质控责任，加大科内质控力度，要将医院病历质控将科室病历质控结合起来，在解决医院质控通报的问题下，做实科内质控力度。

第二篇：住院诊疗管理制度

住院诊疗管理制度

一、医教科工作制度

二、医疗质量管理制度

三、病历书写规范

四、医嘱制度 五、三级医师负责制度

六、处方制度

七、差错、事故登记报告处理制度

八、住院病历管理制度

九、各级医疗人员去向报告制度

十、消毒隔离制度

十一、病房消毒隔离制度

十二、注射室消毒隔离制度

十三、治疗师消毒隔离制度

十四、监护室消毒隔离制度

十五、手术室消毒隔离制度

十六、手术室无菌物品的保存和隔离制度

十七、医院诊疗检诊制度

十八、查房制度

附：各种查房方式:

一、晨间查房；

二、午后查房；

三、夜间查房；

四、危重病人查房；

五、教学查房；

六、院长查房。

十九、会诊制度

二十、病历讨论制度 二

十一、病历书写制度

二十二、晨会与值班管理制度 二

十三、随访制度

医教科工作制度

第三篇：住院诊疗制度

住院诊疗制度

必须做到合理收治、合理检查、合理用药，严格收费标准，杜绝门诊转住院、挂床住院、分解住院，小病大治，过度医疗等违规现象，有效控制住院人数和医药费用的过快增长。住院患者内科卫生院控制在900元、社区服务中心控制在1000元，手术患者均控制在1100元，药占比均控制在40％；严格控制出院药量；医疗费用清单用药必须与医嘱相符不得使用与诊治疾病无关的药品。严格落实首诊负责制，核实患者身份（户口本、交费发票），是否人本相符；二查病情，核实是否属于补偿范围。应严格把握入出院指征，不得随意放宽指征收住入院，不得将符合出院指征的患者延长住院，不得将未治愈患者强行出院。严禁冒名顶替等其他违规套取合疗、社保资金的行为。不得发生虚挂床位住院问题，提高参合患者入院三日确诊率，若一周内仍无法确诊者，应及时指导患者办理转诊手续，不得延误患者疾病诊治。将查房、会诊情况应及时记录在病历中。出院带药急诊不得超过三日量，平诊不得超过七日量出院不得带针剂类药品。

第四篇：住院诊疗管理方案

住院患者诊疗管理方案

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部联合制定住院患者管理制度。

一、具有中级职称及以上资质医务人员为就诊患者提供规范同质化服务

1、所有住院患者，入院后均由有中级职称及以上资质医务人员为患者的病情进行评估，医师在入院记录中记录，护士在患者入院评估表中记录。

2、病情评估是指通过询问病史、体格检查、辅助检查结果等途径，根据疾病的诊疗规范，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况、支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。

3、患者评估的重点范围包括但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者、高龄患者的病情评估（具体分类详见住院患者评估表）

4、医护人员对患者的评估具有相互印证性，为患者的诊疗方案提供依据，医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。

二、科室严格按照临床诊疗指南、规范及药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为

1、各临床科室应参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的的《诊疗指南》与《操作规范》，结合我院现有资源，制定本专业主要病种的《诊疗指南》及各项诊疗操作的《操作规范》；

2、各科室应根据医学的发展需要，每年定期对临床指南及规范进行更新与改进，禁止使用已明显落后或不再适用的指南及规范，具体工作由科室主任负责，在本科室内落实完成。新的《诊疗指南》与《操作规范》应先培训、后执行。

3、严格规范临床指南/规范的临床准入制度，凡引进本院尚未使用的新临床指南/规范，首先需由本专业科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及实用性评定基础上，本着实事求是的科学态度进行临床实践，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“临床指南/规范更新申请表”交医务科，由医务科抽调医疗质量与管理委员会至少3名相关专家进行评估。

4、医务科负责收集、整理各临床科室制定的《诊疗指南》与《操作规范》，定制成册，并负责对各科室的培训及执行情况进行监督管 理。每年更新需要≥5%，至少每两年组织对各科室的《诊疗指南》与《操作规范》进行重新修订。

5、各科室在执行过程中发现原指南/规范存在缺陷，应及时进行修改，并提供充分的修改理由，如卫生部、卫生厅或权威医疗机构的修改依据。

6、按照重庆市卫计委要求及医院要求，科室按照文件要求执行临床路径，达到相应文件要求。

7、按照临床诊疗指南、规范及药物临床应用指南要求，明确排除禁忌，选择适宜的临床检查，对于有创检查，需要完善知情同意告知，并向患者充分说明，征得患者同意并签字认可；

8、依据相应检查及诊断结果，对诊疗计划进行变更和调整；对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。

四、规范使用与管理抗菌药物、肠道外营养疗法、激素类药物与血液制剂的使用指南或规范与肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用

1、抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。根据抗菌药物分级，按使用权限将临床医师分级如下：一级权限医师、二级权限医师和三级权限医师；

2、药剂科每月对全院25%具备抗菌药物处方权的医生所开具的处方进行点评，每名医师不少于50份处方。点评结果在内网上进行公示。医院每月根据点评结果，对合理使用抗菌药物的医师，予以表 彰和奖励；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院进行通报；点评结果纳入科室和医务人员绩效考核的重要依据，按月兑现。

3、医师出现下列情形之一的，取消其抗菌药物处方权： 1）抗菌药物培训考核不合格；

2）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的； 3）未按规定使用抗菌药物造成严重后果的； 4）开具抗菌药物处方牟取私利的。

4、严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用存在未严格按照适应证给药，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。

5、注意停药反应和反跳现象。糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理，要注意可能出现的以下现象：

①停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。

②反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。

6、药事管理与药物治疗学委员会同医务科每年对临床科室的糖皮质激素类药物使用情况进行1-2次专项点评，并对不合理用药情况进行干预，进行持续质量改进；医院将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核；

7、医护人员应掌握抗肿瘤药物的相关不良反应及药液渗漏发生时的应急预案和处置办法。一旦出现给药部位药液渗出，需及时采取相应的对症处理，以减轻对患者造成的局部损害。有较大刺激性的药物应采取深静脉给药方式；

8、医院药事管理和药物治疗学委员会全面负责抗肿瘤药物临床应用管理，建立健全管理制度，促进、指导、监督抗肿瘤药物临床合理应用。定期组织开展安全与合理用药知识培训；定期或不定期进行监督检查，对不安全使用、不合理用药情况提出纠正与改进意见；

五、加强住院诊疗活动质量管理

1、科室诊疗小组组长须由副主任医师及以上人员担任。对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。组长的产生应由科室推荐上报医务科，医务科报院长办公室批准，并将诊疗小组组成人员名单在医院内公示，人事科备案。若诊疗小组组长人员变动，应按诊疗小组组长任免程序办理。

2、组内根据患者的病情评估，制订出适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等；实行组内联合查房制度，针对患者的病情需要，及时调整诊疗方案。

3、诊疗小组必须对该小组分管患者的所有诊疗工作负责，应严格执行三级医师负责制和诊疗小组负责制。科主任和科室医疗质量管理小组每月对各个诊疗小组的工作进行考核，结果与该组的绩效考核挂钩，并做好相关记录。

4、医院职能部门对住院诊疗进行质量监督管理，通过病历质控要求上级医师对诊疗方案核准率达100%。

六、建立科室质量与安全管理体系

1、科主任为第一责任人，全面负责科室医疗保健质量与安全管理，执行医疗保健质量与安全管理和持续改进相关任务。科主任根据医院的医疗保健质量与安全管理计划制定科室医疗保健质量与安全管理控制指标及持续改进计划，制定每月管理重点内容，组织落实与考评，主持全科医疗保健质量月、季、分析会议

2、科室要做好日常医疗保健质量、安全管理工作，根据科室特点进行医疗保健质量、安全管理检查、评价，每月自查一次，平时随机抽查。月底召开科室医疗保障质量与安全管理会议，对本月情况进行分析总结，制定整改措施，进行效果评价，记录在持续改进本上，由科主任审阅后签字负责。职能部门在医疗保健质量与安全管理查房中提出的意见科室要组织反馈和整改落实，有持续改进记录。

七、院内会诊及医师外出会诊管理

1、多学科会诊由医务科牵头，各学科主任协调，各主要学科的专家参与，对诊疗过程中遇到的疑难和复杂病例进行讨论，共同商讨患者的诊断，为其制定最佳的综合治疗方案。对不能确诊的疑难重症患者或经复诊仍不能确诊者，首诊科室对患者诊治全面负责，严禁推诿，贻误病情。

2、对需要多学科会诊的患者，经患者或家属同意后由首诊医师或接诊医师填写《重庆市妇幼保健院多学科综合诊疗会诊申请表》并交到医务科，医务科根据《重庆市妇幼保健院多学科综合诊疗会诊申请表》的内容通知相关科室参加多学科会诊。

3、医务科须定期分析评价多学科会诊工作，及时发现和解决工作 中存在的不足，持续改进多学科会诊质量，并反馈给相关临床、医技科室。

4、对于院外会诊的、医务科在接到会诊邀请电话及会诊邀请函，了解需会诊患者情况、邀请医院、会诊目的及时间后，及时与相应科室负责人联系，在不影响本科室正常业务工作和医疗安全的前提下，科室应及时安排副高职称以上（特殊情况下可派高年资主治医师）的医师外出会诊。夜间、法定节假日受邀的急会诊，由医院行政总值班行使外出会诊联系职责，联系相应科室二线医生，用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续，并加盖医院公章后交我院医务科。

5、医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请会诊医院的报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。原则上邀请会诊医院支付会诊费用应当统一支付给会诊医院；如条件不允许，邀请会诊医院可现场交付会诊医师本人，由会诊医师上缴医院财务科。医院按照收取会诊费的80%支付给会诊医师。医师会诊完毕后，应要求邀请会诊医院填写《重庆市妇幼保健院院外会诊追踪评价表》，加盖公章后交回本院医务科。

6、医务科建立医师外出会诊管理档案，加强对医师外出会诊的管理，涉及违规、违纪的行为应及时向院领导汇报，并将医师外出会诊情况与其考核相结合。

八、严格出院随访的管理

1、护士严格执行出院医嘱，按照出院病人工作流程协助病人办 理出院；认真做好出院病人的健康教育工作；对即将出院的病人、将出院的注意事项如：信息、活动、饮食、用药、复查等告诉病人；针对不同疾病制定相应的健康知识手册，交给病人及家属，以便出院后进一步阅读和掌握；科室建立出院登记本，记录患者姓名、地址、联系电话，以便进行随访和指导，同时将科里的电话及负责护士姓名留给患者，有事随时可以联系；

2、病员出院一周内，由主管医师主动对病员进行跟踪、随访确保患者对医院的服务质量满意，科主任为科室随访的总负责人，对随访工作负有监督管理责任。

九、加强院科两级住院病历质量控制体系

1、成立病历质量管理委员会：医院院长担任主任，成员由主管副院长、医务科科长、护理部主任、临床科室主任组成，负责全院病历质量统筹管理工作。有院级病历质控小组：主管副院长担任组长，成员由相关职能科室人员及院级病历质控医师组成，负责全院病历质量检查与持续改进工作。成立科室病历质控小组：科主任担任组长，成员由科室病历质控医师、病区护士长、质控护士组成，负责本科室病历质控工作。

2、建立住院病历质量监控与评价的信息化系统，职能部门履行监管职责，每季度有相应的评价、分析及反馈记录

十、对全院住院患者平均住院日及超过30天的患者进行管理评价

1、入院前能做的或能够预约的检查、检验项目全部在门诊完成，提高门诊诊断的确诊符合率，规范诊疗行为，开展单病种质量管理和 临床路径工作。

2、提高科间会诊质量及效率，严禁出现推诿、推责和以大量辅助检查代替会诊意见的现象，提高床位有效使用率。

3、开展日间手术及择期手术预约管理等，可以通过医疗流程优化、合理配备人员及手术设备，充分发挥麻醉复苏室的作用，延长手术室的开放时间，缩短连台手术衔接时间和休息日开展择期手术。

4、科室工作人员必须严格执行核心制度，严格控制住院患者住院时间，凡住院超过30天的患者，各临床科室必须严格监控和加强管理。科室对住院时间超过30天的患者应作为大查房重点，每月定期对患者长时间住院的原因进行讨论、分析和汇总；

5、医务科对各科室住院超过30天的患者进行检查，定期总结、分析；对未按照要求定期评估或定期总结、分析的科室，医院将在医院质量管理会上通报，并纳入科室或病房考核。

第五篇：住院诊疗活动质量管理

科室诊疗小组负责制度

1、科室诊疗小组由组长及各级医师组成，具体根据床位、工作量、医师的资质层次划分，每组人员能够满足三级医师查房。

2、科室诊疗小组组长须由副主任医师及以上人员担任。对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。组长的产生应由科室推荐上报医务科，医务科报院长办公室批准，并将诊疗小组组成人员名单在医院内公示，人事科备案。若诊疗小组组长人员变动，应按诊疗小组组长任免程序办理。

3、诊疗小组必须对该小组分管患者的所有诊疗工作负责，应严格执行三级医师负责制和诊疗小组负责制。

4、科主任和科室医疗质量管理小组每月对各个诊疗小组的工作进行考核，结果与该组的绩效考核挂钩，并做好相关记录。

科室诊疗小组职责

1、科室诊疗小组由组长及各级医师组成，能够满足三级医师查房。认真执行各项法律法规、规章制度及操作规范，及时完成医生交接班、抢救记录等相关医疗文件的书写，严防医疗事故。

2、完成本诊疗小组的医疗工作。认真负责地评估本组每一例病员的病情及疗效；查看各种辅助检查的结果并分析；查看诊断是否正确、治疗方案是否妥当。

3、每日查房至少2次（上午、下午各一次）；新入院患者，诊疗组长48小时内必须查房一次；疑难重症患者随时查房。

4、完成急、危、重、疑难病例的抢救处理；诊疗组长亲自参加、指导高难度的诊疗技术操作和手术。

5、对本组疑难或危重病例、择期手术病例、特殊病例及死亡病例及时报告科主任，提出会诊申请或组织科内讨论，安排人员做好记录。

6、做好医患沟通，发现医疗缺陷、医疗不良事件及医疗纠纷立即报告科主任，并积极处理，避免事态扩大。

7、完成病历的质量控制。及时、准确地完成病历书写，及时审签，按时归档，确保甲级病历达100%，杜绝乙、丙级病历。认真学习处方书写规范，确保处方合格率达100%。

8、积极参加院内组织的各种业务学习，按时参加“三基”及实践技能考核，确保合格率达90%以上；诊疗组内的上级医师做好对下级医师的“帮、带、教”工作，不断提高本诊疗小组的医疗技术水平；制定小组的业务学习计划、科研工作，承担相应的专题讲座。

9、严格执行各项医农保政策，合理用药、合理使用抗生素，努力降低药品比例，提高基本药物使用比例。

10、服从院领导及科主任分工，参加值班、门诊、会诊、出诊。按要求做好各项保健工作和临时性任务。

11、协助护士长搞好病区管理，严防院内交叉感染。

12、各诊疗组内的行政人员必须无条件服从诊疗组长的安排。