第一篇：“三好一满意”活动群众满意度调查问卷
“三好一满意”活动群众满意度调查问卷
「广大群众，你们好！欢迎来我院就诊，请您对我们的医疗服务进行量化的评价。此问卷表会占用您几分钟的时间，欢迎您对我们进行监督及提出建议和意见，我们必 将认真对待。」
1.您对门诊服务人员的服务效率和服务态度是否满意? A.满意B.基本满意C.不满意
2.您对收费处人员的服务效率和服务态度是否满意？ A.满意B.基本满意C.不满意
3.您对药房人员的服务效率和服务态度是否满意? A.满意B.基本满意C.不满意
4.您对医技科室人员的服务效率和服务态度是否满意? A.满意B.基本满意C.不满意
5.当您按床头红灯时，您对护士能否及时到床边服务的满意程度？ A、满意
B、基本满意
C、不满意 6护理人员的服务态度如何？
A.和蔼亲切 B.一般 C.态度生硬
7、您对护理人员晨间护理、巡视病房、床边交接班情况是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意
8、发药时护士每次是否指导您服药？
A、是
B、否
9、您对医护人员服务态度、医疗行为、医患沟通是否满意？您的主管医生每天查房几次？查房是否仔细？
A、满意
B、基本满意
C、不满意
D、一次
E、二次
F、未查
10、主管医生向您交待病情是否详细？可能发生的并发症交待是否清楚？ A、详细
B、基本详细
C、不知道 11.您住院期间除主管医师外，科主任或上级医师是否进行查房？
A、有
B、没有
12.病房是否整洁、规范，对医院的环境、设施、卫生等后勤服务是否满意？
A.满意B.基本满意C.不满意
13.您对医生针对您的病情合理使用药物和进行相关检查是否满意：A.满意B.基本满意C.不满意
14、您对医务人员廉洁行医抵制不正之风工作是否满意： A.满意B.基本满意C.不满意
15、常用药品价格、主要服务项目收费（平均住院费用门诊费用）公开情况：
A.公开 B.不全面或不明显 C.未公开
16、您对自己所支付的医药费用使用情况是否明了，护士是否按时发放费用清单？治疗过程中，特殊药物及器械使用，是否通过您同意签字？ A、是
B、否
17、您在挂号、划价、收费、取药、办理出入院手续等服务窗口等候时间 A.不超过10分钟 B.10-20分钟 C.20分钟以上 A、满意
B、基本满意
C、不满意
18、总体来说，您对医院的总满意度？
A.满意B.基本满意C.不满意 您对医院的医疗服务有什么建议：
如果方便请您留下 ①姓名 ②电话
第二篇：群众满意度调查问卷
群众满意度调查问卷表
同志：您好！
为进一步加强医院行风建设，提高医院服务质量，创建“人民群众满意的医院”，为人民群众提供更好的医疗保健服务，促进缓解群众看病难、看病贵问题，欢迎您对我院的医德医风和医疗服务等方面，按调查表要求填写后（直接在您同意的项目上打“√”），投入门诊与住院部设立的意见箱内。
谢谢您的合作和支持！
瓦韩卫生院办公室
一，您对医院行风状况的总体印象是：
好
较好
一般 差 很差 二，您对该院的便民服务措施是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）三，您对所接触的医生的服务态度是否满意？
满意 较满意 一般 不满意 很不满意 四，您对查询了解该院发生的医疗费用是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）五，您认为所接触的医生的技术：
好 较好 一般 差
很差
六，您对主诊医师与您（或您的家人）沟通、告知您的病情及治疗方案、风险情况是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）七，您对所接触的护士的服务态度是否满意？
满意 较满意 一般 不满意 很不满意 八，您认为接待或护理您的护士的技术：
好 较好 一般 差
很差 九，您对挂号、收费处工作人员的服务是否满意？
满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触 十，您对药房工作人员的服务是否满意？
满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触
十一，您对检验科工作人员的服务是否满意？
满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触
十二，您对影像(放射、CT)科工作人员的服务是否满意？
满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触
十三，医院的主要服务项目收费标准、常用药品价格是否公示？
是
否
十四，您对瓦韩卫生院院的收费是否放心？
放心 尚不放心
不放心
第三篇：群众满意度调查问卷
群众满意度调查问卷
村（社区）
一、优惠政策
1、你知道实行计划生育的家庭享受哪些优惠政策？
（1）独生子女保健费（2）国家奖（特）扶（3）长效节育奖励制度
（4）手术并发症生活补助（5）新农保补助
2、奖扶、特扶对象每人每年能领多少钱？（1）知道(2)不知道
3、独生子女领证户独保费每年能领多少钱？（1）知道（2）不知道
4、独生子女领证户、二女结扎户在交养老保险时享受计划生育补助30元是否知道？
（1）知道（2）不知道
二、依法行政
1、你村有没有计划生育公开栏和举报电话？（1）有（2）无（3）不清楚
2、你或你身边的人，到村办理事情，村干部是否故意为难？（1）是（2）否
3、在过去的一年里，你村的干部在计生工作中有没有违法行为？（1）有（2）无
三、优质服务
1、最近有没有镇或村干部上门为你们提供服务或宣传计生政策？
（1）有，服务内容，次数（2）无
2、在过去一年中，村干部是否到你家中询问你在计划生育方面的需求和意见？
（1）有(2)无
3、你家中有无计划生育相关的宣传品（公开信）？
（1）无（2）有，种类，内容更新（1）是（2）否
4、免费孕前优生健康检查是否知晓？
（1）知道，本人是否参加，是，否（2）不知道
四、对计生工作的评价
（1）非常满意（2）满意（3）不满意（4）不明确
调查时间：调查员、
第四篇：医院“三好一满意”调查问卷表
医院“三好一满意”调查问卷表
患者朋友，您好！
为了进一步开展“创先争优”活动，根据市卫生局文件精神，我院开展了服务好、质量好、医德好，病员群众满意的“三好一满意”优质服务体验月活动，活动开展的情况如何，特征求您的意见，同时，您可以凭此调查表在导医台进行现场抽奖，最高可有机会获得1000元健康大礼，请支持为感！
一、挂号收费窗口服务情况
挂号收费窗口服务（好（）较好（）一般（）差（））药房服务（好（）较好（）一般（）差（））化验室服务（好（）较好（）一般（）差（））放射室服务（好（）较好（）一般（）差（））B超室服务（好（）较好（）一般（）差（））
二、排队等候情况
挂号收费窗口等候情况（好（）较好（）一般（）差（））药房等候情况（好（）较好（）一般（）差（））化验室等候情况（好（）较好（）一般（）差（））放射室等候情况（好（）较好（）一般（）差（））B超室等候情况（好（）较好（）一般（）差（））诊室候诊等候情况（好（）较好（）一般（）差（））治疗室等候情况（好（）较好（）一般（）差（））
三、医院就诊流程是否合理 流程简便（好（）较好（）一般（）差（））导医台询问指导（好（）较好（）一般（）差（））候诊座位环境（好（）较好（）一般（）差（））
四、就医环境是否好
医院环境卫生（好（）较好（）一般（）差（））医院诊室环境（好（治疗室环境（好（厕所清洁环境（好（标识清晰环境（好（宣传图表清晰规范（好（便民措施（好（五、服务态度是否满意
医生服务态度（好（医生是否专注（好（诊断时间足够（好（就诊时是否被打扰（好（对病情解答清楚（好（六、服务技巧是否满意
护士服务态度（好（及时安置病人（好（穿刺技术过硬（好（与病人有交流（好（）较好（）较好（）较好（）较好（）较好（）较好（）较好（）较好（）较好（）较好（）较好（）较好（）较好（）较好（）较好（）一般（）一般（）一般（）一般（）一般（）一般（）一般（）一般（）一般（）一般（）一般（）一般（）一般（）一般（）一般（）差（）差（）差（）差（）差（）差（）差（）差（）差（）差（）差（）差（）差（）差（）差（））））））））））））））））））））））））））））））
注意事项交代清楚（好（）较好（）一般（）差（））
七、治疗效果是否满意
对疾病及时诊断（好（）较好（）一般（）差（））对不良预后有交代（好（）较好（）一般（）差（））治疗有效果（好（）较好（）一般（）差（））是否尊重患者知情权（好（八、医疗收费是否满意
对医院收费查询方便（好（药品价低（好（诊疗收费合理（好（九、意见及建议（100字以内）
填写您的姓名：）较好（）较好（）较好（）较好（）一般（）差（）一般（）差（）一般（）差（）一般（）差（填写您的联系电话：））））））））
第五篇：群众满意度调查问卷
群众满意度调查问卷表
一、总体满意度
1、您对在行政服务窗口接受业务服务的过程是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）
2、您对所接触的行政服务窗口工作人员的服务态度是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）
3、您对所接触的行政服务窗口工作人员办事效率是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）
4、您对所接触的行政服务窗口工作人员的咨询答复是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（5、您对行政服务窗口的办事环境是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（6、您对行政服务窗口的便民服务设施是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（7、您对行政服务窗口是否有过投诉？您对投诉的处理情况是否满意？ 有（）没有（）
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（8、您对行政服务窗口的总体评价：
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（二、是否存在不良行为
9、乱收费或重复收费
不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）
10、收受红包或接受宴请
不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）
11、上班时间做与上班无关的事
不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）
12、搪塞敷衍办事群众
不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）
三、您在行政服务窗口办理业务过程中还有哪些方面不满意？有何意见和建议？）））））
点击咨询 