第一篇：医院群众满意度调查问卷表
温江区公平街道社区卫生服务中心
群众满意度调查问卷表
同志：您好！
为促进缓解群众看病难、看病贵问题，欢迎您参加民主评议行风的调查问卷。希望通过您的帮助，反映群众对我院行风建设的意见和看法。请您对认为合适的选项中划“√”。
谢谢您的支持！
公平街道社区卫生服务中心群众路线教育实践活动领导小组2014年4月 医院名称：温江区公平街道社区卫生服务中心
被调查人身份类别：
普通居民（）劳动模范（）政协委员（）人大代表（）其他（）
1.您对在该院的就医过程是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
2.您对该院的便民服务措施是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
3.您对所接触的医务人员的服务态度是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
4.您对该院的就医环境是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
5.您对所接触的医务人员与您（或您的家人）沟通、告知您的病 情及治疗方案、风险情况是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
6.您对查询了解该院发生的医疗费用是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
7.您在该院是否遇到重复收费或超标准收费？
没有（）有（）
8.该院医务人员是否收过您的红包或接受过您的宴请？
没有（）有（）
9.您对该院是否有投诉？您对该院的投诉处理情况是否满意？
没有（）有：满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
10.您对该院行业作风建设的总体评价：
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
11.您在该院就诊过程中还有哪些方面不满意？有何意见和建议？
第二篇：群众满意度调查问卷表
群众满意度调查问卷表
同志：您好！
为进一步加强医院行风建设，提高医院服务质量，创建“人民群众满意的医院”，为人民群众提供更好的医疗保健服务，促进缓解群众看病难、看病贵问题，欢迎您对我院的医德医风和医疗服务等方面，按调查表要求填写后（直接在您同意的项目上打“√”），投入门诊与住院部设立的意见箱内。
谢谢您的合作和支持！杨湖镇中心卫生院
一，您对医院行风状况的总体印象是：好较好一般差 很差
二，您对该院的便民服务措施是否满意？满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）三，您对所接触的医生的服务态度是否满意？满意较满意一般 不满意 很不满意 四，您对查询了解该院发生的医疗费用是否满意？满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
五，您认为所接触的医生的技术：好较好一般差很差
六，您对主诊医师与您（或您的家人）沟通、告知您的病情及治疗方案、风险情况是否满意？ 满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
七，您对所接触的护士的服务态度是否满意？满意较满意一般不满意很不满意八，您认为接待或护理您的护士的技术：好较好一般差很差
九，您对挂号、收费处工作人员的服务是否满意？满意较满意一般不满意很不满意十，您对药房工作人员的服务是否满意？ 满意较满意一般不满意很不满意十一，您对检验科工作人员的服务是否满意？满意较满意一 般不满意很不满意十二，您对影像(放射、B超)科工作人员的服务是否满意？满意较满意一般 不满意很不满意十三，医院的主要服务项目收费标准、常用药品价格是否公示？是否
十四，您对医院的收费是否放心？放心尚不放心不放心
十五，出院时医院有无费用明细帐单给您？无医院主动给的是您或家属索要才给的 十六，您在这次就医期间是否给医院工作人员送过“红包”？否是（如“是”请继续回答下
列问题：）
(一)您给医院工作人员送”红包”的原因是： ①出于感激 ②想得到方便与照顾③担心医
务人员不认真看病④受他人影响⑤医务人员暗示的⑥医务人员直接索要的(二)您给医务人员送”红包”时，他们的态度和做法是：
①拒收②事后退还③推辞过，但还是收了④没推辞就收了
第三篇：卫生院群众满意度调查问卷表
群众满意度调查问卷表
同志：您好！
为进一步加强医院行风建设，提高医院服务质量，创建“人民群众满意的医院”，为人民群众提供更好的医疗保健服务，促进缓解群众看病难、看病贵问题，欢迎您对我院的医德医风和医疗服务等方面，按调查表要求填写后（直接在您同意的项目上打“√”），投入门诊与住院部设立的意见箱内。
谢谢您的合作和支持！
大竹县双拱镇卫生院
一，您对医院行风状况的总体印象是：
好（）较好（）一般（）差（）很差（）二，您对该院的便民服务措施是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）三，您对所接触的医生的服务态度是否满意？
满意 较满意 一般 不满意 很不满意 四，您对查询了解该院发生的医疗费用是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）五，您认为所接触的医生的技术：
好 较好 一般 差
很差
六，您对主诊医师与您（或您的家人）沟通、告知您的病情及治疗方案、风险情况是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）七，您对所接触的护士的服务态度是否满意？
满意 较满意 一般 不满意 很不满意 八，您认为接待或护理您的护士的技术：
好 较好 一般 差
很差 九，您对挂号、收费处工作人员的服务是否满意？
满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触 十，您对药房工作人员的服务是否满意？
满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触 十一，您对检验科工作人员的服务是否满意？ 满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触 十二，您对影像(放射、CT)科工作人员的服务是否满意？
满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触 十三，医院的主要服务项目收费标准、常用药品价格是否公示？
是
否
十四，您对双拱镇卫生院的收费是否放心？
放心 尚不放心
不放心 十五，出院时医院有无费用明细帐单给您？
无 医院主动给的 是您或家属索要才给的 十六，您在这次就医期间是否给医院工作人员送过“红包”？
否 是（如“是”请继续回答下列问题：）
(一)您给医院工作人员送”红包”的原因是：
①出于感激 ②想得到方便与照顾 ③担心医务人员不认真看病
④受他人影响 ⑤医务人员暗示的⑥医务人员直接索要的(二)您给医务人员送”红包”时，他们的态度和做法是：
①拒收 ②事后退还 ③推辞过，但还是收了 ④没推辞就收了
(三)您是否要求查处收”红包”的医务人员，是否愿意出证？
是 否
十七，您对双拱镇卫生院是否有投诉？您对医院的投诉处理情况是否满意？
没有（）有（）：满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
十八，在您这次的就诊过程中，最不满意的事是：。十九，您对构建和谐医患关系和卫生行风建设有什么建议和要求（文字简述。如写不下，可写在反面或另加附页。）
第四篇：群众满意度调查问卷
群众满意度调查问卷表
同志：您好！
为进一步加强医院行风建设，提高医院服务质量，创建“人民群众满意的医院”，为人民群众提供更好的医疗保健服务，促进缓解群众看病难、看病贵问题，欢迎您对我院的医德医风和医疗服务等方面，按调查表要求填写后（直接在您同意的项目上打“√”），投入门诊与住院部设立的意见箱内。
谢谢您的合作和支持！
瓦韩卫生院办公室
一，您对医院行风状况的总体印象是：
好
较好
一般 差 很差 二，您对该院的便民服务措施是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）三，您对所接触的医生的服务态度是否满意？
满意 较满意 一般 不满意 很不满意 四，您对查询了解该院发生的医疗费用是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）五，您认为所接触的医生的技术：
好 较好 一般 差
很差
六，您对主诊医师与您（或您的家人）沟通、告知您的病情及治疗方案、风险情况是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）七，您对所接触的护士的服务态度是否满意？
满意 较满意 一般 不满意 很不满意 八，您认为接待或护理您的护士的技术：
好 较好 一般 差
很差 九，您对挂号、收费处工作人员的服务是否满意？
满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触 十，您对药房工作人员的服务是否满意？
满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触
十一，您对检验科工作人员的服务是否满意？
满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触
十二，您对影像(放射、CT)科工作人员的服务是否满意？
满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触
十三，医院的主要服务项目收费标准、常用药品价格是否公示？
是
否
十四，您对瓦韩卫生院院的收费是否放心？
放心 尚不放心
不放心
第五篇：群众满意度调查问卷
群众满意度调查问卷
村（社区）
一、优惠政策
1、你知道实行计划生育的家庭享受哪些优惠政策？
（1）独生子女保健费（2）国家奖（特）扶（3）长效节育奖励制度
（4）手术并发症生活补助（5）新农保补助
2、奖扶、特扶对象每人每年能领多少钱？（1）知道(2)不知道
3、独生子女领证户独保费每年能领多少钱？（1）知道（2）不知道
4、独生子女领证户、二女结扎户在交养老保险时享受计划生育补助30元是否知道？
（1）知道（2）不知道
二、依法行政
1、你村有没有计划生育公开栏和举报电话？（1）有（2）无（3）不清楚
2、你或你身边的人，到村办理事情，村干部是否故意为难？（1）是（2）否
3、在过去的一年里，你村的干部在计生工作中有没有违法行为？（1）有（2）无
三、优质服务
1、最近有没有镇或村干部上门为你们提供服务或宣传计生政策？
（1）有，服务内容，次数（2）无
2、在过去一年中，村干部是否到你家中询问你在计划生育方面的需求和意见？
（1）有(2)无
3、你家中有无计划生育相关的宣传品（公开信）？
（1）无（2）有，种类，内容更新（1）是（2）否
4、免费孕前优生健康检查是否知晓？
（1）知道，本人是否参加，是，否（2）不知道
四、对计生工作的评价
（1）非常满意（2）满意（3）不满意（4）不明确
调查时间：调查员、
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