自动出院责任书

第一篇：自动出院责任书

住院病人自动出院责任书

科室:内科

床号:22 姓名: 王久英 诊断:1.重度贫血原因待诊，2.脂肪肝

我正在刘营中心卫生院住院,现在处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医师已向本人（或家属）耐心、详细解释，说明了需继续住院治疗的重要性和必要性，但我（或家属）慎重考虑仍然决定今日出院，由此发生的医疗风险与不良后果，由我和亲属承担，与科室及医院无关，特签字为凭。

离院后可能发生的不良后果： 症状反复，病情加重，猝死，失血性休克

病

员

签

字＿＿＿＿＿＿＿＿

家属及监护人签字＿＿＿＿＿＿＿＿

与

病 人 关 系＿＿＿＿＿＿＿＿＿

2016年8月15日

第二篇：自动出院协议书

**医院自 动 出 院 协 议 书

本人系性别(住院号：)，医护人员已反复向我交代病情，根据目前情况，不能出院，需继续住院治疗。我已了解目前病情以及出院后可能发生的一切后果，但我们由于1．经济困难；2．顾虑其预后或／和的原因，坚决要求出院，在此我们郑重声明：出院后我所发生的一切后果由本人负责，与医院及医护人员无关。

患者签字：

年 月 日

委托人签名：

年 月 日

医师签字：

年 月 日

第三篇：自动出院同意书

济南国医堂医院

自动出院同意书

患者性别年龄民族

科别

出院诊断：

兹证明本人将拒绝医院的医疗服务，并在违背医务人员意见的情况下 离开医院。本人已被告知：自动出院可能对本人健康至生命的安全造成危 险及不良后果，包括：将使我原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反 复甚至可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无 法治愈或丧失最佳治疗时机；

医务人员已经向我详细介绍自动出院后可能出现的问题。本人自愿承担自动出院所带来的风险和后果。本人在此免除该医院及其医务人员对本人自动出院或转院产生的不良后果的一切责任。

患者签名：日期：年月日时

代理人签字：日期：年月日时请在病历中附一授权文件和身份证复印件

医生签名：

时间：年月日

第四篇：深圳台兴男科医院病人自动出院申请书

深圳台兴男科医院

病人自动出院申请书

本人：

（住院号：）因病在 科

床住院，现初步诊断为：

根据目前病情，需要继续住院治疗，暂时不宜出院。但本人要求自动出院。医生已讲明自动出院可能会发生的各种不良后果。现本人坚决要求办理自动出院手续，由此所产生的一切不利后果均由本人承担，与医院无任何关系，本人保证不以任何借口及理由向医院提出任何要求（包括诉讼，行政处理等）。附加：

申请人：

****年**月**日

第五篇：出院小结

陵水县人民医院出院记录

内2科

住院01408840

出 院 小 结

患者姓名：胡兴旺

性别：男性

年龄：52岁

入院日期：2014年07月11日

出院日期：2014年07月25日

入院诊断：

1、慢性肾功能衰竭，尿毒症期；

2、高血压肾病？

出院诊断：

1、慢性肾功能衰竭，尿毒症期

2、高血压肾病

入院情况：患者因“反复浮肿、少尿2年，再发2天”入院。既往发现高血压病史3年，血压最高达180/120mmHg，现服用硝苯地平片、美托洛尔片治疗，血压控制尚可。查体：T 36.2℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 130/90mmHg，神志清楚，双侧眼睑无水肿，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。双下肢轻度可凹陷性水肿。四肢肌力、肌张力正常。

诊疗情况：2014-07-18复查血常规示中性细胞比率76.0%，淋巴细胞比率13.5%，白细胞2.98×109/L，RBC2.81×1012/L，Hb85g/L,红细胞压积25.4%，血小板158×10/L生化示二氧化碳总量23.4mmol/L，尿素氮14.15mmol/L，肌酐325umol/L，尿酸136umol/L。诊断如上。入院后给予定期血液透析，每周2次，控制血压，护肾，抗贫血及对症支持治疗。

出院情况：患者一般情况好，无头晕、头痛、呕吐，无肢体麻木、瘫痪，无发热、咳嗽等不适，查体生命体征平稳，神清，心肺、腹部未见明显异常体征，四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查阴性，病情稳定，症状好转，经请示庄乙君副主任医师同意，今给予办理出院。

出院医嘱：

1、低盐、低脂优质蛋白饮食；

2、继续口服：硝苯地平缓释片30mg，bid，美托洛尔片25mg，bid；

3、定期门诊或返院血液透析治疗，每周2次；

4、健康宣教：保持心态平衡、心胸开阔、心情乐观的精神状态，依自己的年龄、体质参加一些力所能及的体育锻炼及文化娱乐活动。慢性肾衰的营养治疗要注意：1）肾衰尿毒症患者每日应进食半磅牛奶，1个鸡蛋，1两瘦肉；保持大便通畅，每日2-3次为宜；高血钾患者忌食高钾食物如海产品，蘑菇、火腿、木耳、干果类、玉兰片、香蕉、柑橘、土豆、萝卜干、茶叶、酱油味精等；血尿酸高 医生签名：

第页 9陵水县人民医院出院记录

内2科

住院01408840 者尤其忌食动物内脏，虾蟹鱼蚌、啤酒、菇类、豆类（包括菜豆）、菠菜、芹菜等；高血压者应服降血压药控制血压；已服用激素者应在医师指导下递减用量；有酸中毒者应及时服用小苏打纠正酸中毒。2）透析后的患者营养治疗应进稍高于正常人的蛋白质饮食，再补充必需氨基酸。此营养方法可缓解慢性肾衰的症状，纠正电解质紊乱及代谢性酸中毒，减轻继发性甲状旁腺机能亢进，改善营养状况，延缓肾衰进程。

5、每月复查血常规、血生化、心电图；

6、不适随诊。

医生：

医生签名：

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