第一篇：武汉市新洲区城镇职工基本医疗保险政策1
武汉市新洲区城镇职工基本医疗保险政策
宣 传 单
1、基本医疗保险如何申报与缴费?
一、申报单位应携带上年度单位工资统计报表，根据单位在职职工人数，如实填写《参保人员登记表》和《单位登记表》。如果以后单位有人员变动，应填《人员变动情况登记表》。
二、医疗保险费由单位和个人共同缴纳，单位缴费率为上年度工资收入的8%，退休人员以本单位在职职工上年度人平工资的8%缴费，由单位缴纳；个人缴费为本人上年度工资收入的2%，由单位代扣代缴；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。教育系统从2012年七月份开始，在职的最低基数调至1835，退休的最低基数调至2096.2元。
三、机关事业单位缴费中财政负担部分，由财政部门核定。
四、缴费单位或缴费个人对医疗保险办公室核定缴费数额有异议的，应在两个工作日内向医保办申请重新核定；未申请重新核定的应按原核定的数额征缴。
五、缴费单位和缴费个人应以货币形式向地税部门缴纳基本医疗保险费。
2、统筹基金与个人帐户怎么配置？
医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户两个部分，统筹基金是单位缴费的65%左右；个人帐户由两方面组成：一是职工个人所缴纳的全部保险费（2%）；二是从单位缴费的8%中按年龄阶段、不同比例划入个人帐户。年龄在35岁（含35岁）以下划入本人缴费工资的1.1%；36岁（含36岁）至45岁（含45岁）以下划入1.4%；45岁以上划入1.7%，退休人员则按本人上年度月平均退休费计入，70岁（含70岁）以下划入4.8%，70岁以上划入5.1%。上述年龄是以上年度12月份的实足年龄为准。
3、个人帐户如何使用和管理? 个人帐户资金凭“IC”卡刷卡付费，其使用范围一是一般门诊的全部费用，定点药店购药费用；二是部分重症疾病门诊费用中应由个人承担的部分费用；三是住院时统筹基金起付标准以下的全部费用；四是住院时统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下按规定应由个人承担的部分费用。
个人帐户资金不得用于购买非基本医疗药品、保健品、滋补品和非药品商品等。
个人帐户为参保人员个人所有，可以结转使用和依法继承，不得提取现金，不准透支。参保人员工作单位变更时，其个人帐户结余额随同转移。
4、怎样办理住院手续？
参保人员持医保卡和身份证在区内任何一家定点医院就诊。区内住院直接到所在定点医院医保科填写《住院审批表》，方可住院。需要转院时，应到所诊治的医院医保科领取《转院转诊审批表》，经诊治科室主任签写转院意见，并由该院医保科审核盖章后，报区医疗保险经办机构审批，方可转院。
5、住院医疗费用如何报销？
一、参保人员在区内定点医院发生的住院费用，个人只交自付部分，其余部分由区医疗保险办公室按月与定点医院结算。
二、住院起付线：首次住院的起付线定为社区医院200元、一级医院400元、二级医院600元、三级医院800元，同一年度内第二次住院，起付标准减半。起付线以下的部分由个人负担。
转区外定点医院住院，首先自付住院费用的10%，余额部分再按（区内住院的规定）下列比例报销。
乙类药品自付10%，特殊治疗、特殊检查自付10%。社区医院、一级医院统筹支付92%，个人自付8%；二级医院统筹支付89%，个人自付11%；三级医院统筹支付86%，个人自付14%。
退休人员个人自付部分社区医院、一级医院降低1.6%；二缓医院降低2.2%；三级医院降低2.8%。
6、基本医疗保险重症及慢性病种及审批程序是怎样的？
一、新洲区十种重症疾病病种
1、恶性肿瘤（含白血病）放化疗；
2、肾透析抗排异治疗；
3、慢性再生障碍性贫血；
4、慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗；
5、糖尿病（有心、肾、眼合并并发症之一）；
6、高血压3期（有心、脑、肾并发症之一）；
7、柏金森氏病及帕金森综合症；
8、精神病；
9、慢性重症肝炎、肝硬化；
10、系统性红斑狼疮。
二、重症疾病审批程序
1、初审阶段
新洲区参保人员在医保办或所在社区领取并填写《新洲区医疗保险门诊治疗部分重症疾病审批表》（需要社区签字盖章），同时报送三级医院住院治疗病情证明单、详细病历、出院小结、病理检查报告单等资料，经医保办初审后，报送人社局社保科。
2、复审阶段
人社局社保科对医保办报送的相关资料进行复审，审查填写的表格是否规范，报送的资料是否完备、充分，复审合格后，由社保科组织专业人员进行病情鉴定。
3、鉴定阶段
专业人员集中时间，参照十种重症疾病的标准对社保科复审合格的资料进行严格鉴定，对符合重症疾病标准的资料在相应表格中签字确认。
4、行政审批及公示阶段
人社局社保科将专业人员确认并签字的资料进行整理，并将名单报领导审批后，在社保大厅和医保大厅公示栏予以公示，公示一周无举报、投诉的人员自下月起享受重症疾病相关待遇。期限一年。
7、长期易地安置退休人员的医疗费用如何报销? 为了方便长期易地安置参保人员在居住地就医，其基本医疗费用可实行年度定额管理，标准是：门诊医疗费用为本人年度个人帐户配置资金，根据门诊费用单据，年终到区医保办一次性结算；住院医疗费用报销额不得超过我区当年全区住院费用平均定额结算标准的1.5倍。参保退休人员易地安置，应上年末或本年初办理审批手续。年末，区医保办按规定结算。
8、定点药店如何管理？
定点药店应严格执行基本医疗保险有关政策法规，制定相应的管理制度，执行药品价格政策，接受区物价局及区医保办的监督检查。严格执行医疗保险用药管理规定，规范药品进货渠道，保证药品质量。各种药品要明码标价，不准对参保人员加价，要为参保人员提供便捷、优质的服务。
9、大额医疗保险如何赔付？
一、在一个保险年度内，参保人员住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗基本医疗保险规定的部分重症疾病、慢性疾病，其符合基本医疗保险规定的医疗费用超过10万元（不含10万元）以上的部分，进入大额医疗保险支付。
二、进入大额医疗保险支付后，参保人员住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗重症疾病、慢性疾病符合基本医疗保险规定的医疗费用，由大额医疗保险基金和参保人员按以下比例分段累加，共同负担：
（一）10万元以上至20万元（含20万元）的部分，大额医疗保险基金支付96%，参保人员自付4%；20万元以上至30万元（含30万元）的部分，大额医疗保险基金支付98%，参保人员自付2%。
（二）参保人员使用属于基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目和《基本医疗保险药品目录》中乙类药品的医疗费用，应先由个人自付10%，经批准使用血液的医疗费用，应先由个人自付30%，余额再按本条第一款规定由大额医疗保险基金和参保人员共同按比例
负担。
（三）参保人员使用符合基本医疗保险规定的体内置换人工器官、体内置放材料，其中属国产的，由个人自付35%，大额医疗保险基金支付65%；属进口的，由个人支付50%，大额医疗保险基金支付50%。
三、大额医疗保险在一个保险年度内支付给每个参保人员的医疗费用最高数额为40万元。
四、大额医疗保险缴费标准每人每月7元。
10、单位拒不参保或拖延缴费怎么办？
基本医疗保险具有强制性，对拒不参保、拖延参保缴费的单位可以依据有关规定采取以下措施：
一、通过劳动行政监察手段依法强制参保。
二、根据《社会保险费征缴暂行条例》国务院第25号令规定，区医保办按相关资料核定缴费数额，地税部门强制征缴保险费。并可依据条例给予单位或负责人以经济或行政相关责任的处罚。
三、对于拖延缴费的单位，区医保办将冻结单位职工的个人帐户，停止支付职工医疗费用，续保时，个人帐户仍可享受，单位必须补足断保期应缴基金和滞纳金。
四、根据规定，凡发现参保单位违反规定擅自报销职工医疗费用或随工资发放医疗补助的，将视情节轻重对单位及责任人员给予通报批评、行政处罚或行政处分。对于拖欠基本医疗保险费，给职工造成损失和不良影响的，要追究单位负责人的责任。
11、公务员补助保险如何缴费及补助范围？
凡参加公务员补助保险的单位，按本单位上年度在职职工工资总额与退休人员退休费总额之和的4%筹集医疗补助经费。医疗补助经费使用范围：
一、50%用于公务员基本医疗保险个人帐户的补助；
二、50%用于公务员住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗重症疾病个人自付医疗费的部分补助。
个人帐户补助金，在职人员按本人上年度月平均工资为基数按比例划入；退休人员按武汉市规定岗平工资80%保底，高于岗平工资80%的，以实际退休工资为基数，按比例划入。
（一）、职工年龄在35岁（含）以下的划入1%；
（二）、职工年龄在36至45岁（含）的划入1.4%；
（三）、职工年龄在46岁（含）以上的划入1.9%；
（四）、退休人员划入2.4%。
公务员住院、门诊紧急抢救和门诊治疗部分重症疾病由个人自付的医疗费用，医疗补助金，在职人员补助70%；退休人员补助75%。
下列医疗费用不能纳入补助范围：
（一）不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准规定的医疗费用；
（二）《基本医疗保险实施细则》第三十二第一款规定的由个人自付的基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；
（三）不符合《基本医疗保险实施细则》及其配套政策规定的其他医疗费用。
12、定点医院和转院转诊医院名称：
新洲区内定点医院：
新洲区人民医院、新洲区第二人民医院、新洲区中医院、妇幼保健院、红十字会医院、仓埠街卫生院、新洲区骨伤专科医院、阳逻街卫生院、武汉仁生医院、旧街卫生院、潘塘卫生院、涨渡湖卫生院、阳逻卫生服务中心、邾城卫生服务中心、血吸虫病专科医院、龙王咀卫生院、佳人医院。
转院转诊医院名称：
同济医院、协和医院、省人民医院、市第一医院、市中心医院、省中南医院、湖北武警总队医院、武汉艾格眼科医院、亚洲心脏病医院、新华医院、虹桥脑科医院、市八医院、161医院。
第二篇：武汉市城镇职工基本医疗保险办法
武汉市城镇职工基本医疗保险办法(武汉市人民政府令第126号)
武汉市城镇职工基本医疗保险办法 武汉市人民政府令第126号
第一章 总 则
第一条 为了保障城镇职工和退休人员的基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），结合本市实际，制定本办法。
第二条 本市行政区域内的机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工和退休人员（不含聘用的外籍人员）的基本医疗保险和有关事项的管理，适用本办法。
第三条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，以收定支，收支平衡；基本医疗保险的水平与本市经济发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应。
第四条 基本医疗保险实行全市统筹，属地管理。蔡甸、江夏、东西湖、汉南、黄陂和新洲区的城镇职工基本医疗保险暂由本区统筹管理，具备条件后，纳入全市统筹管理。
第五条 劳动和社会保障行政管理部门主管城镇职工基本医疗保险工作，负责组织实施本办法；下设医疗保险经办机构，负责经办城镇职工基本医疗保险日常业务工作。
财政、卫生、药监、地税、审计、物价等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险有关工作。
第六条在建立城镇职工基本医疗保险制度的基础上，建立与之配套的补充医疗保险制度。
第二章 基本医疗保险费的征缴
第七条 基本医疗保险费由用人单位和职工按月缴纳。
第八条 职工以本人上月平均工资作为缴费基数，并按2％缴纳基本医疗保险费，由所在单位从职工本人工资中代扣代缴。
职工没有上月平均工资的，以本月平均工资作为缴费基数；没有本月平均工资的，以当月工资作为缴费基数。
职工月平均工资或当月工资低于上全市职工月平均工资60％的，以上全市职工月平均工资的60％作为缴费基数；超过上全市职工月平均工资300％的，以上全市职工月平均工资的300％作为缴费基数。
已按国家规定办理退休手续的退休人员，个人不缴纳基本医疗保险费。
第九条 用人单位以本单位职工缴费基数之和作为缴费基数，并按8％缴纳基本医疗保险费。
用人单位应按上全市职工平均工资的50％为退休人员缴纳一次性的基本医疗保险费，具体办法由市劳动和社会保障行政管理部门制定。
第十条 市人民政府根据经济发展和城镇职工医疗消费水平的需要，可对基本医疗保险费缴纳比例提出调整意见，报省人民政府批准后执行。
第十一条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，按照财政部门规定的渠道列支。
对职工个人缴纳的基本医疗保险费免征个人所得税。
第十二条 用人单位应在规定参加基本医疗保险的30日内，到医疗保险经办机构和地方税务机关办理基本医疗保险参保登记和缴费登记手续；新成立的用人单位应在成立之日起30日内办理登记手续。
用人单位合并、分立、破产、撤销和与职工建立或解除劳动关系的，应在30日内到医疗保险经办机构和地方税务机关办理基本医疗保险变更登记或注销登记手续。
第十三条 地方税务机关负责征收基本医疗保险费，并将征收的基本医疗保险费及时转入基本医疗保险基金财政专户。
第十四条 用人单位应按时、足额向地方税务机关缴纳基本医疗保险费，不得拖欠。
第十五条 经确认的特困国有企业和破产、改制国有企业解除劳动合同的职工以及出再就业服务中心解除托管协议、解除劳动合同的职工，可适当降低由用人单位缴纳基本医疗保险费的比例；国有企业再就业服务中心托管的职工，其个人和用人单位缴纳基本医疗保险费的基数可适当降低，并均由再就业服务中心缴纳。具体办法，由市劳动和社会保障行政管理部门会同有关部门制定。
第三章 基本医疗保险基金
第十六条 基本医疗保险基金由下列资金构成：
（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；
（二）职工缴纳的基本医疗保险费；
（三）基本医疗保险基金的利息；
（四）基本医疗保险费的滞纳金；
（五）依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。
第十七条 医疗保险经办机构应为参加基本医疗保险的职工、退休人员建立个人账户，实行社会保障卡（IC卡）管理。个人账户资金由下列资金构成：
（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费；
（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费中按规定划入的部分；
（三）个人账户资金的利息；
（四）依法纳入个人账户的其他资金。
第十八条 用人单位缴纳的基本医疗保险费应按下列比例划入个人账户：
（一）职工年龄在35岁（含35岁）以下的，按本人缴费基数的1．1％划入；
（二）职工年龄在35岁至45岁（含45岁）的，按本人缴费基数的1．4％划入；
（三）职工年龄在45岁以上的，按本人缴费基数的1．7％划入；
（四）退休人员年龄在70岁（含70岁）以下的，以本人上月平均退休费为基数，按4．8％划入；
（五）退休人员年龄在70岁以上的，以本人上月平均退休费为基数，按5．1％划入。
退休人员没有上月平均退休费的，以本人本月平均退休费为基数；没有本月平均退休费的，以当月退休费为基数；退休费低于上全市职工月平均工资80％的，以上全市职工月平均工资的80％为基数。
第十九条 用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人账户金额后的部分，作为基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）。下列资金纳入统筹基金：
（一）统筹基金的利息；
（二）统筹基金的滞纳金；
（三）依法纳入统筹基金的其他资金。
第二十条 个人账户本金和利息归个人所有，专门用于基本医疗保险规定的支付项目，不得提取现金，但可结转使用和继承。
职工和退休人员死亡的，将其个人账户储存资金划入其继承人个人账户；继承人未参加基本医疗保险的，将其个人账户储存资金一次性支付其继承人；没有继承人的，将其个人账户储存资金纳入统筹基金。
职工调出、调入本市的，其个人账户储存资金按规定转移。
第二十一条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
第二十二条 基本医疗保险基金当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；基本医疗保险财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取银行储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第二十三条 医疗保险经办机构应按规定建立基本医疗保险基金的财务会计和内部审计制度，编制基本医疗保险基金的预、决算报告。
第二十四条 劳动和社会保障行政管理部门和财政部门应加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门应定期对基本医疗保险基金的收支、管理情况进行审计。
第二十五条 建立由政府有关部门、用人单位、定点医疗服务机构、工会、参加基本医疗保险的人员代表、有关专家组成的基本医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
第四章 基本医疗保险待遇
第二十六条 用人单位及其职工按规定缴纳基本医疗保险费1个月后，职工和退休人员开始享受基本医疗保险待遇；未按规定缴纳基本医疗保险费的，不得享受基本医疗保险待遇。
第二十七条 职工缴纳基本医疗保险费的年限（含视同缴费年限和实际缴费年限）男性累计满30年、女性累计满25年的，按规定办理退休手续后可享受退休人员基本医疗保险待遇。缴费年限不满本条规定年限的，退休时由用人单位、职工本人按规定一次性补足应缴纳的基本医疗保险费。缴费年限的计算办法，由市劳动和社会保障行政管理部门制定。
第二十八条 对职工、退休人员在定点医疗机构住院、门诊紧急抢救发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，按下列规定支付：
（一）医疗费用在统筹基金起付标准以下的由个人自付。
（二）医疗费用在统筹基金起付标准以上部分，根据医疗机构等级，由统筹基金和职工个人按下列比例支付，退休人员个人自付医疗费用的比例为职工个人自付比例的80％：
1、一级医疗机构统筹基金支付88％，职工个人自付12％；
2、二级医疗机构统筹基金支付85％，职工个人自付15％；
3、三级医疗机构统筹基金支付82％，职工个人自付18％。
（三）统筹基金在一个内的最高支付限额，按上全市职工平均工资的4倍左右确定。
统筹基金起付标准，按上全市职工平均工资的10％左右并结合医疗机构的不同等级确定；同一内2次以上住院的减半。
统筹基金的起付标准和最高支付限额的具体数额，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市财政部门提出意见，报市人民政府批准后，向社会公布。
第二十九条 职工、退休人员患部分重症疾病在门诊治疗，其符合基本医疗保险规定的医疗费，由统筹基金对职工按80％的比例支付，对退休人员按85％的比例支付。
门诊治疗部分重症疾病的规定，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市卫生行政管理部门制定。
第三十条 职工、退休人员住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗重症疾病，属于《基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目》和《基本医疗保险药品目录》中乙类药品的医疗费用，应先由个人自付20％，余额再按本办法第二十八条的规定办理。
第三十一条 职工、退休人员经医疗保险经办机构同意，在市内定点医疗机构之间转院治疗的，按本办法第三十条的规定办理。
经医疗保险经办机构同意转往市外治疗的，其住院费用先由个人自付10％，余额再按本办法第三十条的规定办理。
第三十二条 职工长驻外地和退休人员易地安置的，由医疗保险经办机构会同用人单位指定当地的医疗机构就医，其医疗费用按本办法有关规定审核报销，具体办法，由市劳动和社会保障行政管理部门制定。
第三十三条 职工有下列情形之一的，其在市外门诊紧急抢救的医疗费用按本办法第三十条的规定办理：
（一）因公外出；
（二）探亲假期间外出；
（三）法定假期间外出。
第三十四条 职工、退休人员因传染病暴发流行发生的医疗费用，报市人民政府协调解决。
第三十五条 下列医疗费用，统筹基金、个人账户资金不予支付：
（一）除本办法有规定的外，在非定点医疗机构和非定点零售药店发生的医疗费用；
（二）就医或购药所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用；
（三）因违法犯罪、自杀、自残等发生的医疗费用；
（四）应在其他保险或其他赔付责任范围支付的医疗费用。
第五章 基本医疗保险的医疗服务管理
第三十六条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。经卫生和药品监督行政管理部门批准并取得执业许可证的医疗机构和零售药店，均可向市劳动和社会保障行政管理部门申请基本医疗保险的定点医疗服务资格；经审查合格，由市劳动和社会保障行政管理部门颁发基本医疗保险医疗服务资格证书。
第三十七条 市劳动和社会保障行政管理部门根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工、退休人员就医和购药的原则，统筹确定定点医疗机构和定点零售药店，为职工和退休人员提供基本医疗服务。
职工、退休人员可自主选择定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。
第三十八条 医疗保险经办机构应与定点医疗机构和定点零售药店签订基本医疗保险医疗服务协议，明确双方的权利、义务。
第三十九条 定点医疗机构和定点零售药店应设置专门机构或者配备专职人员，负责基本医疗保险有关工作，严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的管理规定，不得擅自扩大服务范围和通过伪造资料、费用单据等不正当手段获取医疗保险基金。
基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的管理办法，由市劳动和社会保障行政管理部门会同有关部门制定。
第四十条 定点零售药店必须保证基本医疗用药的品种和质量，必须向持有药品经营许可证的单位采购经药检部门检验合格的药品，并执行物价部门规定的药品价格标准。
第四十一条职工、退休人员在定点医疗机构就医或在定点零售药店购药，应出示本人基本医疗保险证件；在定点医疗机构购买或持处方到定点零售药店购买门诊用药，可自主决定。
定点医疗机构、定点零售药店应对基本医疗保险证件进行核验。
基本医疗保险证件不得冒用、伪造、出借。
第四十二条 职工、退休人员在定点医疗机构门诊就医和在定点零售药店购药的医疗费用，符合基本医疗保险规定的，由个人账户支付，超支的自理。
第四十三条 职工、退休人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗重症疾病的医疗费用，应由个人负担的部分，由本人与定点医疗机构结算；应由统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。具体结算办法，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市卫生、财政部门制定。
第四十四条 市劳动和社会保障行政管理部门应组织卫生、药监、物价等部门根据基本医疗保险有关规定，对定点医疗机构进行考核，对定点零售药店进行资格审核；考核不合格或审核不合格的，取消其定点资格。
第四十五条 市卫生、药监、物价行政管理部门应根据国家、省、市城镇医药卫生体制改革的指导意见和基本医疗保险医疗服务的规定和要求，加强对定点医疗服务机构的监督检查，建立新的医疗机构分类管理制度，实行医药分开核算、分别管理和药品集中招标采购制度，调整药品价格，提高医疗服务质量。
第六章 补充医疗保险
第四十六条 建立大额医疗保险，帮助职工、退休人员减轻大额医疗费用负担。
大额医疗保险由市劳动和社会保障行政管理部门代表职工、退休人员在商业保险公司投保，并与之签订协议，明确投保人、被保险人、保险人的权利、义务。
第四十七条 大额医疗保险费，由参加基本医疗保险的人员按每人每月5元的标准，在每月缴纳基本医疗保险费时一并缴纳，其中退休人员由发放退休费的单位代扣代缴；终止解除劳动合同人员继续参加基本医疗保险的，向医疗保险经办机构缴纳。
参加大额医疗保险的人员投保1个月后，开始享受大额医疗保险待遇；未按规定缴纳大额医疗保险费的，不得享受大额医疗保险待遇。
第四十八条 职工、退休人员在1个内医疗费用超过一定限额的部分，由商业保险公司和个人按一定比例负担，商业保险公司累计赔付医疗费用的最高限额为30万元。
大额医疗保险的具体办法，由市劳动和社会保障行政管理部门拟订，报市人民政府批准后执行。
第四十九条 参加基本医疗保险的企业，可根据实际情况建立企业补充医疗保险，用以补助个人自付医疗费用。补充医疗保险费在本单位职工工资总额4％以内的部分，可列入成本。
企业补充医疗保险指导意见，由市劳动和社会保障行政管理部门制定。
第五十条 国家公务员在基本医疗保险的基础上，实行医疗补助。国家公务员医疗补助实行市、区两级管理，医疗补助经费按现行财政管理体制分级负担。市直机关国家公务员医疗补助办法，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市财政部门制定。
国家公务员医疗补助范围，按《国务院办公厅转发劳动保障部财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》（国办发〔2000〕37号）规定执行。
第五十一条 参加基本医疗保险的用人单位可建立本单位职工医疗互助保险，用以补助个人自付医疗费用。
职工医疗互助保险指导意见，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市总工会制定。
第五十二条 建立特困人员医疗救助制度，帮助特困人员减轻个人的医疗费用负担。
具体办法，由市民政部门会同市财政、卫生等部门制定。
第七章 法律责任
第五十三条 用人单位违反本办法第十二条的规定，未按规定办理参保登记、变更登记或注销登记的，劳动和社会保障行政管理部门可责令其限期改正；情节严重的，可对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，可处5000元以上10000元以下的罚款。
第五十四条 用人单位违反本办法第十四条的规定，拖欠基本医疗保险费的，劳动和社会保障行政管理部门或地方税务机关责令其限期缴纳，从欠缴之日起，每日按欠缴金额的2‰加收滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款；逾期拒不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的，可依法申请人民法院强制征缴；拖欠基本医疗保险费给职工和退休人员造成的损失，由用人单位赔偿。
第五十五条 用人单位和负责退休费发放的单位未按本办法第四十七条的规定代扣代缴大额医疗保险费的，由劳动和社会保障行政管理部门责令其缴纳。未按规定代扣代缴大额医疗保险费给职工和退休人员造成的损失，由用人单位和负责退休费发放的单位赔偿。
第五十六条 定点医疗机构和定点零售药店违反本办法第三十九条、第四十一条第二款规定，造成医疗保险基金损失的，应当赔偿损失，并由劳动和社会保障行政管理部门处1000元以上10000元以下的罚款。
第五十七条 个人违反本办法第四十一条的规定，冒用、伪造、出借医疗保险证件，获取医疗保险基金的，由劳动和社会保障行政管理部门处100元以上1000元以下的罚款；构成犯罪的，提请司法机关依法追究刑事责任；造成损失的，依法承担赔偿责任。
第五十八条 违反本办法有关卫生、药监、物价管理等规定的，由有关行政管理部门依照有关规定予以处理。
第五十九条 劳动和社会保障行政管理部门和地方税务机关应将收缴的罚款及时上缴国库，将收缴的滞纳金及时并入基本医疗保险统筹基金。
第六十条 医疗保险经办机构工作人员不履行职责、不按规定支付基本医疗保险费的，由劳动和社会保障行政管理部门予以批评，责令改正；造成严重后果的，依法给予行政处分。
第六十一条 劳动和社会保障行政管理部门、医疗保险经办机构工作人员违反本办法有关规定，滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成基本医疗保险基金损失的，由劳动和社会保障行政管理部门追回损失，依法给予行政处分；构成犯罪的，提请司法机关依法追究刑事责任。
第六十二条 单位和个人可向劳动和社会保障行政管理部门举报投诉下列违反本办法规定的行为：
（一）用人单位未按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的；
（二）用人单位和负责退休费发放的单位未按规定代扣代缴大额医疗保险费的；
（三）定点医疗机构、定点零售药店未按规定提供医疗服务的；
（四）医疗保险经办机构未按规定支付基本医疗保险费的；
（五）其他违反本办法规定的行为。
劳动和社会保障行政管理部门接到举报投诉后，应及时予以查处。
第六十三条 参加基本医疗保险的人员与用人单位之间因基本医疗保险发生争议的，可依法向劳动争议仲裁委员会申请仲裁；不服仲裁决定的，可依法提起诉讼。
第六十四条 不服劳动和社会保障行政管理部门所作行政处罚决定的，可按《社会保险费征缴暂行条例》和《中华人民共和国行政复议法》的规定，申请行政复议、提起行政诉讼。
第八章 附则
第六十五条 城镇个体经济组织业主及其从业人员和除本办法第十五条规定的破产、改制企业、再就业服务中心以外的用人单位终止、解除劳动合同人员的基本医疗保险办法，由市劳动和社会保障行政管理部门制定。
离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗费用按原资金渠道解决，具体办法由市劳动和社会保障行政管理部门会同有关部门制定。
参加基本医疗保险人员供养的直系亲属和普通高校在校学生的医疗费用，由原资金渠道列支。
第六十六条 本办法实施中的具体问题，由市劳动和社会保障行政管理部门负责解释。
第六十七条 蔡甸、江夏、东西湖、汉南、黄陂和新洲区可根据本办法拟订实施方案，报市人民政府批准后执行。
第六十八条 本办法自发布之日起实施，具体实施步骤，由市劳动和社会保障行政管理部门安排。
第三篇：城镇职工基本医疗保险政策宣传
城镇职工基本医疗保险政策宣传
城镇职工基本医疗保险参保范围及对象
全市行政区域内的所有用人单位，包括（国有企业、集体企业、外商投资企业、在城镇的乡镇企业），机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，城镇个体经济组织业及其从业人员，均属基本医疗保险参保范围和对象。不纳入城镇职工基本医疗保险范围的人群
离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用仍按原资金渠道解决。医疗费由同级社会保险经办机构单独列帐管理，医疗费支付不足部分，由同级政府帮助解决。工（公）伤、女职工生育保险费用不纳入基本医疗保险范围，由用人单位按原管理办法执行。
三、参保职工的住院程序
参保职工境内定点医疗机构住院审批程序：参保职工患病后，凭医疗保险证、卡、诊断证明、住院审批表，在医院医保科办理住院手续，医保科审查符合住院条件的上报蒲城县社会保障事业管理局登记、备案。
2、参保职工境外定点医疗机构住院审批程序、报销程序、报销比例。
转院手续的办理：一是住院患者确实需转院的，须由首诊医院主诊医师提供病例摘要，填写转院理由，开具转院审批表，由科主任签署意见，主管院长签字，医保科审核后报社保局批准方可转院。二是门诊就诊的转院患者，须由首诊医生出具病情记录，科室进行会诊，确需转院患者，出具会诊记录，科主任、主管院长签字，医保科盖章，方可到社保局办理转院手续。县内转院原则上是由低级医院转往高级医院，同级医院之间相互转院，只限于转出医院缺少某种必需的医疗设施或对症治疗手段。转院患者医疗费用报销程序：转院患者治疗终结后，持约定医院入院证、诊断证明、出院证、住院费用结算票据，用药费用清单、转院审批表、住院病历复印件、医保卡等到社保局医疗保险办公室办理报销手续。医管干部审核后，个人先自付符合规定费用的10%，再自付上全市职工平均工资的10%的起付标准，余额按正常支付办法报销。
3、常住异地和因特殊情况异地就诊的医疗费的报销：
（1）常住异地和因特殊情况异地就诊或住院的参保患者，须先由单位向社保局上报审批并备案。
（2）因急、危重病在外地医院急诊住院的患者，须在入院后7天内向所在单位报告，由单位上报社保局，出院30天内，必须办理报销手续，否则不予报销。
（3）参保患者异地就诊费用全额垫付，出院报销时持：转院审批表、诊断证明、入院证、病历复印件、住院费用结算票据及费用清单、医疗保险证、卡等到社保局医疗保险办公室办理报销手续。
4、急诊费用的报销：
(1)门诊紧急抢救病种范围：各种原因导致的昏迷、休克、大出血、急腹症、急性呼吸衰竭、急性脑血管病、中毒等疾病及省级卫生行政管理部门认定的门诊紧急抢救。
（2）费用报销：门诊紧急抢救的有关资料，须经定点医疗机构主治以上医师签字、医保科汇总审核、经业务院长审批后，带门诊病历、诊断证明、所在单位证明及费用清单、机制发票到社保局医疗保险办公室审核报销。对符合规定的费用，由统筹基金支付70%，个人自付30%。
特殊慢性病的审批及报销 审批程序
特殊慢性病的审批程序是申请慢性病的患者如果在慢性病病种范围内，需要拿两年来的门诊病历、诊断证明、及两年来的各种化验单及检查单，报社保局医疗办公室审核并经体检确认后，填写《特殊慢性病门诊检查审批表》、《蒲城县特殊慢性病门诊专用病历》到指定医院门诊治疗。报销程序
慢性病一年报销一次，报销时需携带特殊慢性病审批表、慢性病门诊病历、定点医院的医保专用处方、定点药店的专用购药单、定点医院的机制发票、定点医院的正式发票。报销时患者先自付起付标准金500元，超过自付标准的费用按规定报销70%，个人负担30%，一年内报销不超过5000元。申请肾透析及肾移植、肝移植术后的抗排异的慢性病治疗患者，无起付标准金，透析费及使用国产抗排斥药产生的费用，在一个参保内报销90%，个人负担10%，其它保肝、保肾的检查费用报销70%，个人负担30%,统筹基金支付不设最高封顶线。
第四篇：新沂城镇职工基本医疗保险政策问答
新沂城镇职工基本医疗保险政策问答
www.xiexiebang.com 2011-11-20 医疗保险基金是如何筹集与管理的？
本医疗保险费由参保单位和参保人员双方共同缴纳。参保单位按上职工工资总额的7%缴纳保险费，在职职工按上本人工资收入的2%缴纳基本医疗保险费；退休人员个人不缴纳基本医，参保单位按退休人员养老金（退休金）的7%缴纳基本医疗保险费。
加基本医疗保险的用人单位及职工必需参加大病医疗救助。大病医疗救助标准为每人每年100元保单位缴纳50元，参保人员含在职职工、退休人员）缴纳50元。
金的征收由财政和地税部门负责，基金征收后存入社会保险基金财政专户，专款专用，实行收支理。
医疗保险基金是如何划分的？
位缴纳的基本医疗保险金，分为统筹基金和个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人缴纳的基本医疗保险费除按比例计入个人账户外，全部作为统筹基金，主要用于住院医疗费用和门疗费用的支出。基本医疗保险统筹基金一年最高支付限额为五万元。
人账户主要用于支付在定点医疗机构门诊医疗费用和定点零售药店购药费用。个人账户中的本金和保个人所有，可以结转试用和依法继承，不得提取现金和挪作他用。
≤35周岁
缴纳部分（2%）2% 缴纳部分 计 1% 3%
36—44岁 2% 1.4% 3.4%
≥45周岁 2% 2.4% 4.4%
退休人员 — 7% 7% 病医疗救助基金，用于支付超过基本医疗保险最高支付限额（五万元）以上符合医疗保险规定的，一年内最高支付限额为10万元。
参保后如何到定点零售药店购药？ 参保人员持本人的有效医疗保险证、医疗保险病历、医疗保险卡，可以到新沂市任何一家医疗保险定点零售药店购药。属于基本医疗保险药品目录范围内的非处方药，可直接购买，处方药应持定点医疗机构开具的处方购买。购药费用刷卡结算，药品目录范围以外或乙类药需先行自负10%的药品费，应由个人现金支付。
4、参保后如何到定点定点医疗机构门诊就医？
参保人员持本人的有效医疗保险证、医疗保险病历、医疗保险卡，可以到新沂市任何一家医疗保险定点医疗机构门诊就医。在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的门、急诊医疗费用，属三个目录（药品、诊疗项目、服务设施）范围的，由个人账户资金刷卡支付，个人账户资金不足，三个目录范围以外或乙类项目需先行自负10%的费用，由参保人员现金支付，门急诊抢救以及门急诊留院观察转入住院的病人，其门诊医疗费用与住院费用合并计算，按住院规定结算。
5、参保后如何住院？
（1）参保人员持本人的有效医疗保险证、医疗保险病历、医疗保险卡及住院通知单，到定点医疗机构住院处办理住院手续。《医疗保险证》留在住院处，《医疗保险病历》留在病房，出院时由定点医疗机构分别填写有关记录后交还给参保人员。
（2）住院期间的医疗费用，需按规定缴纳一定数额的押金，用于支付需个人自付的医疗费用，其余部分由医保处与定点医院进行结算。
（3）办理住院手续后医保卡为住院停卡状态，在门诊不能使用。
（4）因参保单位停保或累计欠缴医疗保险费三个月，其参保人员不能办理医保住院结算，定点医院应向参保人员全额收取住院医疗费用，参保单位及时足额补齐欠费后，按参保人员待遇重新结算。
（5）定点医疗机构向参保人员提供基本医疗保险范围外的服务、或乙类项目需先行自付时必须先向病家说明，并由病人或代理人签字确认（抢救病例，先抢救后补办手续）。
6、参保后住院费用是如何结算的？
参保后住院费用，实行起付标准、分段支付和最高支付限额的管理办法。符合基本医疗保险规定的住院费用由统筹基金按比例分段支付，基本医疗保险年累计最高支付限额为五万元。超过最高支付限额的医疗费用，由大病医疗救助基金解决。
统筹基金支付住院医疗费用标准为：
统筹基级 别 金支付标准 一级定点医疗机构 二级定点医疗机构 外埠定点医疗机构
统筹基住院医疗费用 金支付标准 在“三个 目录”内（甲类）在“三个目
起付标准 在职 200元 400元 800元 在职 统筹基金
起付标准以上至3000元 82% 3001至10000元 10001至30000元
90% 93%
退休 140元 280元 560元 退休
个人担负 统筹基金 18% 10% 7%
87.4% 93% 95.1%
个人担负 12.5% 7% 4.9% 录” 内（乙类）
个人先行自付10%后，再按甲类支付标准计算支付
7、参保后如何办理转诊转院及转外计算？
（1）办理程序：经会诊后确需转诊转院者，由科主任提出申请；本市二级医院填写《新沂市城镇职工基本医疗保险市外转诊转院审批表》，经定点医院及参保单位签字盖章后；报市医疗保险经办机构审批、盖章、登记，转往市医疗保险经办机构确定的规定医院。
（2）外埠医保定点医疗机构：徐州市第一人民医院、徐州市第二人民医院、徐州市第三人民医院、徐州市第四人民医院、徐州市中医院、江苏省人民医院、南京军区总医院、江苏省中医院、江苏省肿瘤医院、上海瑞金医院，上海长海医院、上海肿瘤医院、中国医学科学院协和医院、中国医学科学院阜外医院、中国医学科学院肿瘤医院、解放军301医院、经医保经办机构批准的其他医院。
（3）结算提供材料：住院发票原件及复印件；住院费用汇总明细清单（需加盖住院收费章）；住院病案复印件；住院费用汇总明细清单（需加盖住院收费章）；住院病案复印件（医院盖章），病案包括：住院病案首页、出院记录（加复一份）、入院记录、手术记录、各项检查报告单、长期医嘱、临时医嘱。（4）医疗费用结算：市内医院，参保人员在转出医院已足额承担第一次住院起付标准者，须个人再自付转入医院起付标准60%的费用。市外传真的住院费用，无论该次住院为年内第几次住院，起统筹基金起付标准均为800元（退休560元）；起付标准以上至30000元部分及进入大病医疗救助基金支付的部分，个人自付比例增加10%。
8、参保后异地安置人员如何办理异地就医和费用计算？
参保后异地安置的退休人员及在外地工作学习连续超过六个月的参保人员可办异地就医手续，填写《异地就医申请表》交医保经办机构备案。异地就医所发生的医疗费用先由个人垫付，符合规定的门、急诊费用在个人账户中支付；符合规定的住院费用，需支付与我市同级医疗相同的起付标准；起付标准以上至最高支付限额以下的医疗费用个人自付比例增加15%；超过统筹基金最高支付限额的费用，个人自付比例增加12%;超过统筹基金最高支付限额的费用，个人自付比例增加12%。
9、我市医疗保险门诊特定项目、门诊特定病种有哪些规定？
（1）门诊特定病种的体检鉴定规定。门诊特定病种的体检采取分散体检、集中鉴定的办法。参保患者可再当年11月份前申报次年门诊特定病种，12月初由专家组集中予以鉴定。参保患者到定点医疗机构申报，领取《新沂市医疗保险门诊特定疾病鉴定表》，由定点医疗机构医保办公室组织安排体检，体检结束后将鉴定表、体检单一并交定点医疗机构医保办公室，以待组织专家鉴定。
（2）门诊特定病种的体检鉴定期限规定。门诊特定病种体检鉴定按不同病种分别确定体检期限：
尿毒症患者透析；器官移植患者的抗排异治疗；系统性红斑狼疮；精神病；慢性白血病及慢性再障；冠心病；肺心病；股骨头坏死的保守治疗；类风湿伴有关节功能障碍者；慢性活动性肝炎；高血压病III期；糖尿病（有心、肾、眼、神经、感染合并症之一者）；每三年体检鉴定一次。
癌症患者放疗、化疗、介入治疗；脑梗塞伴有偏袒的恢复期治疗。每两年体检鉴定一次。
严重胃及十二指肠溃疡；慢性骨髓炎；慢性前列腺炎；腰椎间盘突出；肺结核（合并有大咯血者才除外）；高血压合并脂肪肝（中度以上）；每年体检鉴定一次。
（3）门诊特定病种医疗费用结算规定。门诊特定病种医疗费用结算实行刷卡支付、定点医院每月结算的方法。门诊特定病种待遇继续实行半年限额结算办法，享受门诊特定病种待遇的 患者病证历卡到定点医院就医，定点医疗机构对个人账户支付不足部分，予以记账，按月结算，系统将每笔医疗费用累加至半年最高支付限额，上下半年用不得相互挤占。
门诊特定病种半年补助限额标准：
门诊特定病种 癌症放疗、化疗、介入治疗 尿毒症患者透析 器官移植 抗排异治疗 高血压病III期 冠心病 肺心病 糖尿病 严重胃及 十二指肠溃疡 肺结核（合并 大咯血除外）精神病 半年限额 1500元
门诊特定病种
股骨头坏死的保守治疗
半年限额 1000元
4500元 3000元
类风湿伴有关节功能障碍疗 慢性骨髓炎
1000元 700元
800元 800元 1000元 800元元 800元
慢性白血病及慢性再障 高血脂合并脂肪肝（中度）脑梗塞伴有偏瘫恢复期治疗 系统性红斑狼疮 慢性活动性肝炎
1200元 800元 80元0 1500元 1000元
600元 慢性前列腺炎 700元
500元 腰间盘突出 800元
（4）门诊特定病种的就医管理。
一是享受门诊特定病种待遇的参保患者应持医保证（医疗保险证、门诊特定病种证）、历、卡到规定的定点医疗机构就诊，定点医疗机构必须认真查验，正确录入。城区门诊特定病种定点医疗机构为：新沂市人民医院、新沂市中医院、新沂市铁路医院、和新沂市广慈医院；镇级单位门诊特定病种患者可在所在镇定点医疗机构就诊，也可到城区定点医疗机构就医购药。
二是享受门诊特定病种的参保患者，这能到定点医院的门诊就医购药，在享受门诊特定病种待遇期间不得住院治疗（其他手术病种除外），因病情变化需住院治疗时，应收回《门诊特定病种医疗证》，停止门诊特定病种待遇。
三是门诊特定病种用药应符合基本医疗保险目录规定，应与病种相符，严禁分解处方、以药换药等弄虚作假行为，做到因病施治、合理用药、合理收费、避免浪费。门诊特定病种处方不得超过七日量，处方值不得超过200元，处方值超过200元以上部分或日累计处方值超过200元以上部分不予计算。
10、参保人员在什么情况下发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付？
（1）自杀、自伤、自残；
（2）酗酒、打架斗殴、吸毒；
（3）因违法犯罪造成自身伤害；
（4）司法鉴定、劳动鉴定；
（5）交通肇事事故；
（6）医疗事故及后遗症所增加的部分；
（7）劳动行政部门规定的其他不予支付的部分。
附：（1）医疗保险管理处各科室联系电话
科室名称 办公电话 科室名称 办公电话
主 任 室 …… 88986001 离休管理科 …… 88924148 副主任室 …… 88986008 医疗管理科 …… 88986551 秘 书 科 …… 88986002 基金管理科 …… 88986552 财 务 科 …… 88986003 结算管理科 …… 88987193 工伤生育科…… 88987008 居民医保科 …… 88990396
（2）参照文件：
新沂市人民政府办公室文件
新政办发【2010】136号
市政府办公室关于调整城镇职工医疗保险部分政策的通知
各人民政府，新沂经济开发区，无锡—新沂工业园，市各委、办、局（公司），市各直属单位：
为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，提高参保人员基本医疗保障水平，经市政府研究，决定对医疗保险有关政策调整如下：
一、调整医疗保险费的筹集比例
（一）基本医疗保险费。基本医疗保险费由6+2调整为7+2。即：参保单位按上职工工资总额的7%缴纳基本医疗保险费，在职职工按上本人工资收入的2%缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，参保单位按退休人员养老金（退休金）的7%缴纳基本医疗保险费。
（二）大病医疗救助费，大病医疗救助费筹集标准由每人每年72元调整为每人每年100元，其中参保单位缴纳50元，参保人员（含在职职工，退休人员）缴纳50元。无缴费能力的困难破产企业退休人员大病医疗救助费可由医疗保险经办机构在个人账户中代为扣缴。
二、提高基金最高支付限额及支付比例
（一）基本医疗保险。统筹基金一年最高支付限额有3万元调整为5万元。
（二）大病医疗救助。大病医疗救助基金一年内最高支付限额有7万元调整为10万元。
（三）基本医疗保险统筹基金支付比例。在定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下，统筹基金支付比例调整为：
1万元以下（含一万元），按88%比例报销
1万元至3万元（含3万元），按90%比例报销；
3万元以上，按92%比例报销。
基本医疗保险基金支付限额以上部分，按大病医疗救助基金支付标准执行。
三、提高异地就医报销比例
异地安置柄长期居住的退休人员在异地发生的住院医疗费用，按本地住院标准报销。
在外地工作学习连续超过6个月或者在外地因突发疾病发生的住院费用，个人自付比例由增加20%调整为增加15%。
四、调整统筹基金支付范围
（一）同一诊疗项目中的高值医用耗材按卫生部《卫生耗材目录》执行，具体标准由医保经办机构另行制定。
（二）乙类药品及乙类诊疗项目，个人先行自付比例由15%调整为10%。
（四）因意外伤害所发生的住院医疗费用，经医疗保险经办机构调查认定，且无第三者责任，属基本医疗保险支付范围的可予支付。
五、调整门诊特定项目和门诊特定病种报销待遇
（一）门诊特定项目。癌症患者放疗、化疗、介入治疗，尿毒症患者透析，器官移植患者的排异治疗，在门诊发生的医疗费用按本地住院标准报销。
（二），门诊特定病种。门诊特定病种所发生的医疗费用，必须有个人账户支付，个人账户用完后，由统筹基金按80%比例予以支付，最高支付限额按原标准执行。
六、调整医疗保险费用结算办法
定点医疗机构住院医疗费用的结算坚持“以收定支、收支平衡”的原则，实行均值结算。均值的确定，按定点医疗机构前三年医疗保险统筹基金实际结算费用的平均值，作为当年的结算均值，超支不补。
七、本通知自2011年1月1日起执行。以前文件规定与本通知不一致的，以本通知为准。
八、本通知由人力资源和社会保障部门负责解释。
二0一0年十一月五日
主题词：社会保障 医疗保险 通知
抄送：市委办公室、人大办公室、政协办公室、市法院、检察院、人武部。
新沂市人民政府办公室 2010年11月5日印发
第五篇：泉州市城镇职工基本医疗保险政策解读
泉州市城镇职工基本医疗保险政策解读
一、哪些单位和职工必须参加基本医疗保险？ 哪些单位和职工必须参加基本医疗保险？ 医疗保险 城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。
二、用人单位如何办理参保登记？ 用人单位如何办理参保登记？ 用人单位到地税窗口领取《社会保险登记表》、《参保单位登记表》和《参保人员登记表》一 式两份，并提供下列证件和资料：（1）营业执照及批准成立证件或机构编制部门批文；（2）织织机构代码证；（3）开户许可证；（4）参保人员花名册；（5）参保人员登记表（贴附一寸彩照）（6）机关事业单位人员必须提供行政介绍信
三、参保单位及参保人员哪些情况变化应申报？ 参保单位及参保人员哪些情况变化应申报？ 参保人员调动、辞退、死亡、外派、退休及机关事业单位人员行政级别变动；参保单位分设、破产、拍卖、解散、注销；应及时向医保中心申报填报社会保险参保单位人员变动明细表）及办理 有关手续。参保人员个人工资总额及退休金总额每年 6 月 20 至 7 月 20 日审核变动一次，平时不 变动。
四、基本医疗缴费基数、缴费比例如何确定？职工个人如何缴交医保费？ 基本医疗缴费基数、缴费比例如何确定？职工个人如何缴交医保费？ 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按其职工工资总额的 7.5%缴费，职工个人按其工资总额的 2%缴纳，职工个人所缴的医保费，由单位直接从其工资中代扣代缴。职 工工资总额低于当地职工上年底月平均工资额的 300%的，以 300%为基数；低于当地职工上 月平均工资额 60%的，以 60%为缴费基数。
五、个人帐户资金来源包括哪几部分？其金额如何划入？ 个人帐户资金来源包括哪几部分？其金额如何划入？ 个人帐户资金来源于三部分：一是职工个人缴纳的医疗保险费全部划入个人帐户。二是单位缴 纳的基本医疗保险费中按比例划转入个人帐户的部分。三是个人帐户的利息。个人帐户划入比例：40 周岁以下（含 40 周岁）按本人工资总额的 3%划入；41 周岁以上（含 41 周岁）至法定退休年龄按本人工资总额的 3.5%划入（上述划入比例含职工个人缴纳的部分）。退休人员以本人退休金为基数划入。月退休金在 500 元以上（含 500 元）的按 4%划入（划入金 额不足 30 元的以 30 元划入）；500 元以下的按 6%划入（划入金额不足 18 元的以 18 元划入）。
六、职工变动工作单位后，个人帐户转移需办理哪些手续？ 职工变动工作单位后，个人帐户转移需办理哪些手续？
1、职工在本区范围内调动的，不需要办理个人帐户转移，只需原单位报减员手续（参保单位人 员变动明细表）并注明原因，新单位报增员手续（参保单位人员变动明细表）注明原因即可。
2、跨区但属于泉州地区内调动的，参保人员凭劳动合同（或单位开证明）、身份证、调动函、医保卡到医保中心办理个人帐户余额转移手续，医保中心开具《个人帐户转移单》。其中有欠缴、漏缴基本医疗保险费的，应补缴后才能办理转移手续。
3、调离泉州地区的，若调入地区尚未建立基本医疗保险制度，可中止医保关系，个人帐户资金 余额一次性发给本人，本人提供：解除劳动关系协议书，退保申请书，医保卡，身份证到医保中心 办理退保手续。反之则由新医保中心开具“商转函”，带“商转函”及医保卡到原医保中心办理转移手 续。
七、个人帐户余额可否结转、继承？有什么规定？ 个人帐户余额可否结转、继承？有什么规定？ 户余额可否结转 参保人员个人帐户本有结余的，可以结转下继续使用。、参保人员死亡后，其个人帐户余额可以继承。继承人参加医疗保险的，死亡职工个人帐户实际 结余资金划入法定继承人的个人帐户。若法定继承人未参加基本医疗保险的，个人帐户余额可一次 性支付给继承人。需要提供：火化证或户籍注销证明原件及复印件；死亡人员的医保卡；被继承人 与其合法继承人关系证明；合法继承人身份证原件及复印件。
八、职工退休时，如何确定享受退休人员基本医疗保险待遇和资格？ 职工退休时，如何确定享受退休人员基本医疗保险待遇和资格？ 医疗保险待遇和资格 参保人员达到法定退休年龄经批准退休后，应及时办理医保退休变动手续。缴费年限（含视同 缴费年限）满 25 年以上的，退休后个人不缴纳基本医疗保险费可继续享受基本医疗保险待遇。缴 费年限不足 25 年的，应按本人退休时上平均缴费工资为缴费基数，补足 25 年的基本医疗保险 费后，并从第二个月份起给予享受基本医疗保险的待遇。但医保实施前已退休的符合国家规定的退 休人员不必补缴。解除劳动关系的职工达到法定退休年龄时，实际缴费和视同缴费年限合计满 25 年，并且实际 缴费年限满 10 的，才能享受基本医疗保险待遇。合计不满 25 年或者实际缴费不满 10 年者，应以 所在县上职工平均缴费工资为基数，按退休时单位和个人的缴费比例（即 9.5%），一次性补 缴。卡有什么管理规定？
九、医保 IC 卡有什么管理规定？ 参保登记并已经缴费的，一个月之后可以到医保中心领取医保 IC 卡。IC 卡由参保人员个人保 管，不得将 IC 卡转借他人或冒用他人 IC 卡就医，违者按有关规定进行处罚。医保 IC 卡可以设置密码，在医保中心或是定点药店都可以设置，以防丢失被盗。参保人员 IC 卡损坏的，可以凭损坏卡到医保中心办理补办手续。IC 卡丢失的，应持本人身份 证和单位证明及时到医保中心挂失，确认找不到的情况下，应重新办理 IC 卡。不按规定挂失被冒用 的，由参保职工本人承担经济损失。
十、长住外地及临时外出人员异地就医有什么规定？ 长住外地及临时外出人员异地就医有什么规定？ 长期驻外的员工，在决定外派 30 天内，填写《异地安置人员定点医疗机构申请表》，由外派 单位出具证明（外派人员及现在工作单位的关系等），由现工作单位在申请表上盖章确认。退休人员办理异地安置的，需提供：
1、退休批文；
2、原单位出具退休人员家庭成员情况说明；
3、申请安置地直系亲属所在派出所户籍证明和安置地子女工作单位证明；
4、填写《异地安置人员 定点医疗机构申请表》；
5、申请异地安置人员户口迁移证明（如果本人户口已迁，只需提供第 1/ 4/5 点）
十一、基本医疗保险基金支付范围和比例如何设定？
十一、基本医疗保险基金支付范围和比例如何设定？ 医疗保险基金支付范围和比例如何设定 个人帐户支付范围：
1、普通门诊所发生的医疗费用；
2、住院、特殊门诊所发生的统筹基金支付范围起付标准以下部分；
3、最高支付限额以上，起付标准至最高支付限额之间个人负担部分以及非医保范围的用药、诊 疗项目的医疗费用。个人帐户金额不足支付的，由个人用现金自付。医保范围内用药、诊疗项目发生的医疗费用由个人负担的比例见下表： 医院级别 住院费用起付标准-5000 元 5000 元以上-10000 元 10000 元-最高支付限额 三级医院 在职 13% 10% 5% 退休 7.8% 6% 3% 二级医院 在职 11% 9% 4% 退休 6.6% 5.4% 2.4% 一级医院 在职 9% 8% 3% 退休 5.4% 4.8% 1.8% 统筹基金主要用于支付住院、特殊门诊时所发生的属于医保范围内用药、诊疗项目的统筹起付 标准以上，最高支付限额以下除个人负担外的医疗费用。统筹基金的起付标准： 统筹基金以一个为结算单位。起付标准为（见下表），第三次及以后的住院不再设立起付 标准。特殊门诊一年只设一次起付标准。医院级别 起付标准 第一次 第二次 三级 二级 一级 700 500 500 350 350 200 统筹基金的最高支付限制： 参保人员缴费年限（含视同缴费年限）满二年以上的，统筹基金每年最高支付限制为 60000 元（2009 年标准），参保人员缴费年限满一年不满二年的，统筹基金最高支付限制 20000 元，缴 费年限不满一年的，统筹基金最高支付限额为 10000 元。统筹基金不予报销的范围：
1、打架、斗殴、吸毒、违法犯罪及自杀、酗酒、第三者责任发生的医疗费；
2、工伤、生育发生的医疗费用由工伤保险、生育保险或原资金渠道解决。
3、目录外的药品、诊疗项目、医疗服务费用由个人自理。危重病抢救的特殊用药报医保中心审 批。
4、违反规定及在境外发生的医疗费。
5、离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人及按规定享受离休待遇人员的医疗费用按原 渠道解决。
十二、就医报销如何办理？
十二、就医报销如何办理？ 普通门诊： 参保人员可凭区社保中心发给的医疗保险 IC 卡在泉州范围内所有医保定点医疗机构门诊就医。发生的医疗费用由医疗保险 IC 卡中的个人帐户支付，不足部分由个人用现金自付。我区普通门诊及急诊的定点医疗机构目前有：山腰华侨医院、后龙卫生院、南埔卫生院、涂岭 卫生院、峰尾卫生院、泉港妇幼保健院、仁爱医院、泉港医院、福建医科大学附属第一医院闽南分 院、泉港区疾病预防控制中心、后龙镇卫生院福炼社区卫生服务站。特殊门诊： 特殊门诊治疗是指下列病种治疗：
1、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；
2、重症尿毒透析；
3、结核病规范治疗；
4、器官移植抗排异反应治疗；
5、精神分裂治疗；
6、危重病的抢救；
7、高血压 病二期以上；
8、糖尿病；
9、再生性障碍性贫血；
10、慢性心功能衰竭；
11、系统性红斑狼疮。特殊病种登记所需材料：
1、二级及二级以上（县级及县级以上）定点医院专科副主任医师以上（含副主任医师）诊断，出具疾病证明书；
2、有关检查化验报告单；
3、本人 IC 卡；
4、一寸正面免冠近期彩照；
5、填写 《门诊特殊病种、家庭病床审批表》一式两份。审批有效期限定为二至十二个月（根据病种及病情而定），逾期自动失效，如病情需要，必须 按规定重新办理审批手续。参保人员进行特殊病种治疗时凭 IC 卡、《诊疗证》在指定的医疗机构就医。在泉州区域内治疗 的，办理出院时，个人只需支付应由个人负担的医疗费用即可出院（可用医疗保险 IC 卡中的个人帐 户或现金支付），剩下应由统筹基金支付的医疗费用由医院与社会保险中心结算。在泉州区域外治 疗的，医疗费先由本人垫付后（或治疗一个疗程后）凭医院发票（福建省医疗机构住院收费票据）、项目费用清单，长、短期医嘱（复印件），有关辅助检查、化验报告单（原件），出院小结，疾病 证明书，IC 卡、《泉州市特殊病种诊疗证》等材料报送区社会保险中心审核报销。住院： 住院分为本地就医、异地就医
1、本地就医：患者在泉港区内定点医疗机构住院治疗的视为本地就医。办理出院时，个人只需 支付个人负担的医疗费用即可出院，剩下应由统筹基金支付的医疗费用由医院与社会保险中心结算。
2、异地就医：在我区范围外的定点医院机构住院治疗的视为异地就医。异地就医未经批准不予 报销。（1）异地安置、工作在泉港区外的人员，应在外派或安置后 30 天内，将人员及所选择的当地 1-2 家不同等级的定点医疗机构报送至区社会保险中心。因病住院时，需在所选定的医疗机构就医，并于入院后 3 日内向区社会保险中心报告。因公外出人员因患急病需就近在外地市（不含境外）住 院治疗的，应在具有定点资格的医疗机构就医，并于入院后 3 天内向区社会保险中心报告。费用结算：凭长短期医嘱复印件、发票、辅助检查、化验报告单（原件），出院小结，疾病证 明书、医疗费用总清单及 IC 卡等（所有材料都需要盖医院的章），于出院后一个月内到区社会保险 中心结算，逾期不予支付。（2）转外就医 异地就医中，除异地工作、安外出、因病需就近在当地住院治疗者外，均视为转外就医。转外就医条件：
1、因诊断困难，经区内最高级定点医院专家会诊后仍无法确认者；
2、本区定 点医疗机构无法治疗的疑难疾病，及无法检查治疗的项目；
3、专科医院的特殊病倒，视病情需要确 定。转外就医程序：参保人员因病情需要转外就医的，须由本区二级或二级以上定点医疗机构主治 医师提供病历摘要，提出转外就医理由并填写《泉州市泉港区基本医疗保险转外就医审批表》（一 式二联），提供相关检查报告及疾病证明，经医院专家会诊并经科主任签署意见后，医保（务）科 审核，院长或分院院长批准后方可转诊，并于三天内携带《泉州市泉港区基本医疗保险转外就医审 批表》，相关检查报告及疾病证明，及医保 IC 卡到医保中心备案。费用结算： 转外就医发生在非同期时间内的按新一次住院确定起付标准。转在泉州市范围内治疗的，所发生的医疗费用属个人负担的由个人用医疗保险 IC 卡中的个人帐 户或现金与医院进行结算，剩下应由统筹基金支付的医疗费用由医院与社会保险中心结算。转到泉州市范围外、福建省内定点医院就医的，需要办理全省联网卡，所发生的医疗费用属个 人负担的由个人用全省联网卡中的个人帐户或现金与医院进行结算，剩下应由统筹基金支付的医疗 费用由医院与社会保险中心结算。在就医终结后，患者将就诊医院收费单据、结算清单、疾病证明、长短期医嘱复印件、出院小结及有关辅助检查报告单拿到医保中心备存。转到福建省外定点医院就医的，所发生的医疗费用先由患者垫付，在就医终结后，患者将就诊 医院收费单据、结算清单、疾病证明、长短期医嘱复印件、出院小结及有关辅助检查报告单和本人 IC 卡到区社会保险中心审核报销。未经批准转外就医的，区社会保险中心不予支付医疗费用。
十三、家庭病床如何办理？
十三、家庭病床如何办理？ 服务范围：参保人员因患中风瘫痪、性肿瘤晚期、骨折牵引等，以及 80 岁以上高龄人员患慢 性疾病需连续治疗，到医院就诊确有困难，符合住院条件但因情况特殊需设立家庭病床者。申办手续：由经治医师（副主任以上医师）填写《泉州市基本医疗保险特殊病种、家庭病床审 批表》，经医院医保科签章后，报区社会保险中心审批。批准后由该医院设立家庭病床。费用结算：有效期内，患者只能进行该病种的治疗用药，超出范围的诊疗费用及用药医保中心 不予支付。有效期满后，患者应及时到医院输家庭病床出院手续，结算费用。住院期间，因急诊需 住院，需先办理家庭病床出院登记后再办住院登记。家庭病床每个治疗周期视作一次住院，其医疗 费用凭 IC 卡与定点机构结算。费用结算办法与住院费用结算规定相同。设立家庭病床期间不得再在 任何定点医疗机构发生同病种医疗费用（急诊病人除外），否则此费用不予报销。
十四、商业医疗保险如何办理？
十四、商业医疗保险如何办理？ 医疗保险如何办理 参加基本医疗保险缴费满 2 年（含视同缴费年限）的在职人员，享受基本医疗保险待遇的退休（职）人员，和参加住院医疗保险连续参保满 5 年的外来工、农民工，均须参加商业医疗保险。缴费：商业医疗保险的保险费每人每年 50.04 元，其中参保职工个人支付 38.4 元，从个人帐 户中按月扣缴；统筹基金支付 11.64 元。商保费根据每轮招标情况进行适当调整。理赔：超过基本医疗保险或住院医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由商业保险 公司分两段赔付，第一段由商业保险公司赔付 90%，实际赔付限额为 8 万元；第二段由商业保险 公司赔付 95%，实际赔付限额为 7 万元，合计最高赔付限额为 15 万元。赔付范围： 商业医疗保险赔付范围执行泉州市城镇职工基本医疗保险基金支付范围的有关规定。费用报销：参保职工超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，在本市范围内发生的，个人 只需支付应由个人负担的医疗费用即可出院（可用医疗保险 IC 卡中的个人帐户或现金支付），剩下 应由统筹基金支付的医疗费用由医院与社保中心结算。在外地（市）发生的，应于 7 日内通知商业 保险公司，其费用先由个人垫付，待出院后持 IC 卡、医疗费发票、汇总清单、长短期医嘱、出院小 结、疾病证明书等材料由区社会保险中心会同商业保险公司审核报销。用人单位及其职工未按规定缴纳基本医疗保险费或经批准缓交期满仍未缴纳基本医疗保险费 的，区社会保险中心将严格按有关规定暂停其职工享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇和商业医 疗保险待遇。
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