银川市城镇职工基本医疗保险政策调整主要内容

第一篇：银川市城镇职工基本医疗保险政策调整主要内容

银川市城镇职工基本医疗保险政策调整主要内容

一、城镇职工基本医疗保险门诊大病

原定的门诊特病种名称统一定为门诊大病。门诊大病起付额统一调整为 500元，统筹基金支付比例统一调整为70%。将异地居住的退休人员（不含参加公务员医疗补助的退休人员）在居住地治疗门诊大病的医疗费用纳入基本医疗保险保障范围，统筹基金按前款规定最高支付到全市上年度同类门诊大病的平均额度。

二、城镇职工基本医疗保险住院待遇

（一）、住院起付标准:社区卫生服务中心和一级医院（含职工医院）100元；二级医院300元；三级医院700元。急诊急救在非定点医疗机构及转往统筹地区以外和异地（含因公、探亲急诊急救）就医的，住院起付标准为700元。

（二）、参保职工符合医保政策规定的住院医疗费超过起付标准以上的费用，医疗保险甲类药品及中药饮片统筹基金支付比例为社区卫生服务中心和一级医院（含职工医院）90%、；二级医院85%、三级医院80%.乙类药品、民族药及诊疗项目费用统筹基金支付比例为：社区卫生服务中心和一级医院（含职工医院）85%、二级医院75%、三级医院65%。

（三）、参保职工住院使用符合医保政策规定的特殊医用耗材费用统筹基金支付比例为：项目价格在1050元（含1050元）以下的，支付75%,项目价格在1050元以上—5200元（含5200元）的，支付65%,项目价格在5200元以上—10300元（含10300元）的，支付55%,项目价格在10300无以上的，支付45%.（四）、参保职工因急诊、急救在非定点医疗机构就医、转往统筹地区以外和异地（含因公、探亲急诊急救）就医，符合医保政策规定的住院医疗费超过起付标准以上的部分，统筹基金支付70%

(五)、在一个医保年度内，城镇职工基本医疗保险最高支付限额为4万元。

三、城镇职工大额医疗费用补助

在一个医保年度内，大额医疗费用补助最高额度统一调整为15万元。

四、其他

城镇职工基本医疗保险待遇结算年度统一调整为自然年度，即每年的1月1日至12月31日。

五、本政策自2010年1月1日起开始执行。

第二篇：银川市城镇职工基本医疗保险暂行规定

银川市城镇职工基本医疗保险暂行规定

第一章 总则

第一条 为稳步推进银川市职工医疗保险制度改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔98〕44号）、《宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险制度改革实施意见》（宁政发〔99〕90号），结合我市实际，制定本规定。

第二条 职工基本医疗保险实行属地管理。银川市城区、新城区、郊区内的城镇所有用人单位，包括各级国家机关、事业单位、社会团体、企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、股份制企业、股份合作制企业等）、民办非企业单位及其在职职工、退休人员都要参加银川市城镇职工基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员暂不参加，待条件具备时逐步纳入基本医疗保险。

第三条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不纳入基本医疗保险社会统筹范围，其医疗待遇不变，医疗保险费用的筹集仍按原渠道解决。单位支付确有困难的，由同级财政审核同意后帮助解决。第四条 市劳动保障行政部门具体负责基本医疗保险的组织实施。市职工医疗保险基金管理中心（以下简称市医保基金中心）具体经办基本医疗保险业务，负责基本医疗保险基金的征缴、管理和支付。

第二章 基本医疗保险费征缴

第五条 参加银川市基本医疗保险的用人单位，应按自治区人劳厅《关于转发〈社会保险登记管理暂行办法〉和〈社会保险费申报缴纳管理暂行办法〉的通知》（宁人劳（险）字〔99〕123号）规定，向市医保基金中心申请办理基本医疗保险登记手续。新建单位应在批准成立之日起30日内申请办理基本医疗保险登记手续。

登记事项包括：单位名称、住所、经营地点、单位类型、法定代表人或者负责人、开户银行帐号以及国务院劳动保障行政部门规定的其他事项。

第六条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位应当在每月10日前向市医保基金中心申报应缴的基本医疗保险费数额，经市医保基金中心核定后，于3日内缴纳本月的基本医疗保险费。用人单位不按规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，由市医疗基金中心按该单位上月缴费基数确定应缴数额并按规定征缴，用人单位补办申报手续后相应调整。第七条 用人单位和职工应按下列规定以货币形式全额缴纳基本医疗保险费（缴费基数按国家统计局规定的职工工资总额统计口径计算）：

（一）用人单位按本单位上职工月工资总额的6％缴纳；

（二）在职职工按本人上月平均工资收入的2％缴纳。工资收入高于自治区上职工平均工资300％的，按300％核定缴费基数；低于60％的，按60％核定缴费基数。

（三）退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

第八条 实行退休人员基本医疗保险最低缴费年限办法。符合国家规定退休条件的职工在办理退休手续时，必须足额缴纳基本医疗保险费达到规定的最低缴费年限，方可享受退休医疗保险待遇。具体办法另行制定。

第九条 用人单位缴费的列支渠道：

（一）行政机关列“经常性支出”和“社会保障费”支出；

（二）事业单位列“事业支出”和“社会保障费”（专职从事经营活动的职工缴费列“经营支出”）；

（三）企业在职职工列支“应付福利费”。第十条 在职职工个人应缴纳的基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴；停薪留职人员、待岗人员、内部离岗退养人员、请长假人员及长期病休人员由用人单位代收代缴基本医疗保险费；人事劳动部门所属的人才劳动力市场管理的流动人员，由代理单位以自治区上职工平均工资为基数，按8％比例代收代缴基本医疗保险费。

第十一条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费均由用人单位再就业服务中心按照自治区上职工平均工资的60％为基数代职工缴纳，并享受基本医疗保险待遇。

第十二条 基本医疗保险费由市医保基金中心依据国家有关规定进行征缴，任何单位和个人不得减免，不得以任何理由拒缴、拖欠或通过瞒报工资总额等手段少缴基本医疗保险费。

第十三条 用人单位未按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，由市劳动保障行政部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金并入社会统筹医疗保险基金；无故逾期三个月未缴纳的，市医保基金中心可申请人民法院强行划拨。

第十四条 用人单位的基本医疗保险登记事项变更，应当自变更之日起30日内到市医保基金中心办理变更手续。第十五条 用人单位接收职工，在办理手续时，应了解其基本医疗保险费缴纳情况，凡有欠缴、漏缴基本医疗保险费的，应由原用人单位补缴。

第十六条 用人单位分立、合并的，应在分立、合并后30日内到市医保基金中心办理基本医疗保险的变更登记手续，并缴清用人单位和职工个人应缴纳的基本医疗保险费。

第十七条 用人单位经批准破产、拍卖、撤销的，应到市医保基金中心办理单位注销手续；在清算财产时，优先清偿欠缴的基本医疗保险费，并以银川市上退休人员人均医疗费为缴纳标准，缴足退休人员10年的基本医疗保险费。

第十八条 职工因工作调动、死亡以及与用人单位终止劳动关系（解除、终止劳动合同、辞职、辞退、除名、开除、自动离职、入伍参军等）之日起30日内，由原用人单位缴清应缴纳的基本医疗保险费，并及时办理基本医疗保险转移、注销等手续。

第十九条 市医保基金中心应当建立缴费记录，并按照规定记录个人医疗帐户，负责保存缴费记录，并保证其完整、安全。应当至少每年向缴费个人发送一次基金医疗保险个人医疗帐户通知单。

第二十条 用人单位应当每年向本单位职工公布本单位全年基本医疗保险费缴纳情况，接受职工监督。第二十一条 市劳动保障行政部门依法对用人单位缴费情况进行检查时，被检查的单位应当提供与缴纳基本医疗保险费有关的用人情况、工资表、财务报表等资料，如实反映情况，不得拒绝检查，不得谎报瞒报。可以记录、录音、录像、照相和复制有关资料，但要为用人单位保密。

第三章 建立基本医疗保险基金

第二十二条 基本医疗保险基金是按国家有关规定向用人单位和职工个人征缴的用于职工基本医疗保险的专项资金。基本医疗保险基金包括社会统筹医疗保险基金和个人医疗帐户资金两部分。

第二十三条 基本医疗保险基金的来源：

（一）用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费；

（二）基金的利息收入；

（三）按规定收取的滞纳金；

（四）财政补贴；

（五）法律、法规规定的其他收入。

第二十四条 职工按本人上月平均工资收入2％缴纳的基本医疗保险费全部记入个人医疗帐户。用人单位按本单位职工上月工资总额6％缴纳的基本医疗保险费，以职工本人上月平均工资收入为计算基数，由市医保基金中心分年龄段按不同的比例划入个人医疗帐户：

（一）在职职工45岁以下的按1％划入；

（二）在职职工45岁以上（含45）的按2％划入；

（三）退休人员按本人退休金的4％划入。退休金低于自治区上职工月平均工资的，以上职工月平均工资为基数划入；高于的，以本人退休金为基数划入。

第二十五条 用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定划入个人医疗帐户后的其余部分建立社会统筹医疗保险基金，社会统筹医疗保险基金主要用于支付职工符合基本医疗保险规定的住院医疗费用和门诊特定病种的补助及部分诊疗项目的费用。不符合基本医疗保险规定支付范围和标准的医疗费用，社会统筹医疗保险基金不予支付。

第二十六条 基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，基金专款专用，不得挪作他用，也不得用于平衡财政预算。

第二十七条 市医保基金基金中心要建立健全基本医疗保险基金的预决算审批制度、财务会计制度和内部审计制度及统筹基金超支预警报告制度。其事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。

第二十八条 完善监督检查制度，建立由政府代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的银川市城镇职工基本医疗保险基金监督管理委员会，定期听取市医保基金中心关于基本医疗保险基金的收支、运营和定点医疗机构、定点零售药店服务情况的工作汇报，并向社会公布。

审计部门要定期对市医保基金中心的基金收支情况进行审计。第二十九条 当年筹集的基本医疗保险基金按活动活期存款利率计算；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保险财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平，所得利息并入基金。

第四章 个人医疗帐户

第三十条 市医保基金中心为参加基本医疗保险的职工建立个人医疗帐户，并制发《银川市职工基本医疗保险卡》（ＩＣ卡），职工凭ＩＣ卡按规定选择定点医疗机构和定点零售药店就医购药并结算医疗费用。

第三十一条 个人医疗帐户资金主要用于支付职工符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用和在定点零售药店购药的费用及住院个人自付的费用。

个人医疗帐户资金及其利息归个人所有，利息计入个人医疗帐户。第三十二条 职工个人医疗帐户资金余额用完后，ＩＣ卡暂停结算医疗费用，医疗费用由职工现金支付。个人医疗帐户资金补足后，ＩＣ卡恢复正常使用。

第三十三条 用人单位和职工停止医疗保险后，个人医疗帐户资金余额可继续使用，用完后，ＩＣ卡停止使用，由职工本人保管。用人单位和职工重新参加基本医疗保险后，ＩＣ卡恢复使用。

第三十四条 职工调离本市时，个人医疗帐户结余资金随同转移至调入地的职工医疗保险经办机构继续使用，ＩＣ卡收回注销。调入地未开办基本医疗保险的，个人医疗帐户资金余额发给个人。

第三十五条 在职职工退休后，从办理退休手续的次月起个人不再缴纳2％的基本医疗保险费。用人单位在职工办理退休手续后的当月到市医保基金中心办理基本医疗保险变更手续。

第三十六条 在职职工或退休人员死亡后，本人ＩＣ卡收回注销。其个人医疗帐户结余资金可以依法继承。

第三十七条 职工应妥善保管ＩＣ卡。ＩＣ卡遗失毁损，职工要及时到市医保基金中心办理补领新卡手续，原卡注销。市医保基金中心应在接到职工补领新卡申请后一周内为其制发新卡。在此期间发生的医疗费用，由个人自付。未及时补办的，造成损失后果自负。

第五章 医疗费用支付 第三十八条 内职工就医发生的门诊医疗费用，应先从个人医疗帐户中支付。个人医疗帐户资金用完后，由职工自付。其中，职工门诊治疗特定病种范围内疾病的医疗费用，由社会统筹医疗保险基金给予补助，具体办法另行制定。

第三十九条 职工在定点医疗机构住院的医疗费用，先自付住院起付额，再进入社会统筹医疗保险基金和职工个人共付段。起付额收取标准原则上控制在银川市上职工平均工资的10％左右，一级医院为6％左右，二级医院为8％左右，三级医院为10％左右（具体数额另行发布，企业医院适当降低）。内住院两次以上的职工，个人自付的起付额降低20％。进入社会统筹医疗保险基金和职工个人共付段后，个人须按医疗费用（不含起付额）分段累加计算负担一定比例，各段自付计算比例为：

（一）医疗费用在5000元（含本数）以内的，个人负担15％；

（二）医疗费用在5000元以上至10000元（含本数）的，个人负担10％；

（三）10000元以上至统筹基金最高支付限额的医疗费用，个人负担5％。

退休人员个人负担比例为在职职工的70％。

当次住院跨的，按出院发生的住院医疗费用计算。第四十条 确定统筹基金最高支附限额。最高支付限额是指一个内从统筹基金中支付医疗费用的总额。最高支付限额为银川市上职工平均工资的4倍。最高支付限额由市劳动保障行政部门于统计部门发布银川市上职工平均工资后的次月公布。

第四十一条 超过最高支付限额的医疗费用，可通过大病医疗救助基金、商业医疗保险等途径解决。大病医疗救助办法另行制定。

第四十二条 属于国家和自治区规定的基本医疗保险支付部分费用的住院诊疗项目及住院使用乙类目录药品的费用和职工转诊转院进行诊疗，个人负担费用比例在上述基础上适当提高，具体办法另行制定。

第四十三条 职工因工伤、生育支出的医疗费用按以下规定支付：

（一）参加银川市工伤、生育保险的企业职工，其医疗费按《银川市企业职工工伤保险暂行办法》和《银川市企业职工生育保险规定》支付；

（二）已参加基本医疗保险但未参加生育保险的用人单位，其职工符合基本医疗保险规定的计划生育手术费用，纳入社会统筹医疗保险基金支付范围；

（三）经有关部门鉴定，属于职工计划生育手术并发症的治疗费用，由基本医疗保险基金支付；

（四）未参加工伤、生育保险的职工，其工伤、生育医疗费用按国家有关规定由原渠道列支。

第四十四条 职工因违法犯罪、酗酒、自杀自残等发生的医疗费，不列入基本医疗保险支付范围。因交通事故及医疗事故等支出的医疗费，按国家和自治区有关规定办理。

第四十五条 市医保基金中心应定期与定点医疗机构和定点零售药店结算医疗费用，结算办法另行规定。

第六章 定点医疗机构和定点零售药店管理

第四十六条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。市劳动保险行政部门依据《宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法实施细则》及《宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法实施细则》，审查定点医疗机构和定点零售药店。审查合格的，发给定点资格证书。

第四十七条 市医保基金中心根据综合与专科医院兼顾，方便职工就医的原则，在已取得定点资格的医疗机构和零售药店中统筹确定定点医疗机构和定点零售药店，并与定点医疗机构和定点零售药店签订有关基本医疗保险的协议，明确双方的责任、权利和义务，进行规范管理。第四十八条 职工应在市医保基金中心确定的定点医疗机构和定点零售药店就医购药。否则，所发生的医疗费用，个人医疗帐户及社会统筹医疗保险基金不予支付。

第四十九条 定点医疗机构及定点零售药店必须严格执行自治区基本医疗保险药品目录（本目录未出台前，暂执行自治区公费医疗药品目录）。定点医疗机构为患病职工诊治所开具的药品须在本药品目录范围之内，超出本药品目录范围的药品，其费用个人医疗帐户及社会统筹医疗保险基金不得支付。

第五十条 定点医疗机构必须严格按照国家和自治区基本医疗保险诊疗项目管理办法、医疗服务设施范围和支付标准的规定，为患病职工提供医疗服务并收取医疗服务费用。超出基本医疗保险规定范围的医疗服务及其费用，个人医疗帐户及社会统筹医疗保险基金不得支付。

第五十一条 定点医疗机构和定点零售药店要积极配合市医保基金中心对医疗费用进行审查审核，并提供职工医疗诊治资料及帐目清单。要向社会和职工公布收费标准，为职工就医提供各种便利条件，简化手续，提高服务质量。

第五十二条 社区卫生服务机构符合条件的医疗服务项目，可以根据需要纳入基本医疗保险范围。市劳动保障行政部门会同卫生行政部门制定基本医疗保险定点社区卫生服务机构管理办法，加强监督检查，提高社区卫生服务质量。

第五十三条 市劳动保障行政部门组织卫生、物价、药品监督管理、医药行业主管部门等有关部门，定期或不定期对定点医疗机构和定点零售药店的服务和管理情况进行监督检查。对违反规定的定点医疗机构和定点零售药店，市劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报其主管部门给予批评，或取消其定点资格。

第七章 罚则

第五十四条 用人单位有《社会保险费征缴监督检查办法》（劳动和社会保障部令第3号）第十二条至第十五条所列违规行为的，从其规定，予以处罚。

第五十五条 定点医疗机构及其职工有下列违反职工基本医疗保险规定行为之一的，除追回已发生的不合理费用外，并予以通报批评，处以以上费用2－5倍的罚款，限期改正；拒不改正的，取消其定点资格：

（一）诊治、记帐不验卡或弄虚作假，将未参加基本医疗保险职工的医疗费用或自费范围的医疗费用列入基本医疗保险基金支付范围的；

（二）违反基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方或同次门诊开二张以上相类似药物处方，开超前或过时日期处方，开非治疗性药品处方，分解处方，虚报门诊，住院人次的；

（三）医务人员违反规定利用职权之便搭车开药、串换药品的；明显重复检查的；

（四）用伪造或冒名顶替的手段将病人挂名住院，并将费用列入基本医疗保险基金支付范围的；

（五）擅自提高收费标准，任意增加收费项目和不执行药品批零差价规定计价的；

（六）以医谋私，损害职工权益，增加基本医疗保险基金开支以及其它违反职工基本医疗保险有关规定的行为。

第五十六条 定点零售药店及其职工经查实有下列行为之一的，除追回已发生的不合理费用外。并视情节轻重，处以以上费用2－5倍的罚款，限期改正；拒不改正的，取消其定点资格：

（一）不严格按处方配药，超过处方剂量的；

（二）将处方治疗药品变换成其它药品、自费药品、生活用品等给患者的；

（三）不执行规定的药品零售价格及零售差价的。第五十七条 市劳动保障行政部门、市医保基金中心的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使基本医疗保险基金流失的，由市劳动保障行政部门或市医保基金中心追回流失的基本医疗保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。

第五十八条 任何单位、个人挪用基本医疗保险基金的，追回被挪用的基金；有违法所得的，没收违法所得，并入基本医疗保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

第五十九条 本章所列各种处罚，经查实属于个人责任的，由个人承担，并由其单位代扣罚款；属于单位责任的，由单位负责承担罚款。

第六十条 本规定所列的行政处罚，由市劳动保障行政部门作出。第六十一条 当事人对市劳动保障行政部门的处罚决定不服的，可以依法申请复议，对复议决定不服的，可以依法提起诉讼。

第八章 附则

第六十二条 本规定由银川市劳动保障行政部门负责解释。第六十三条 本规定自2000年7月1日起施行。

第三篇：城镇职工基本医疗保险政策宣传

城镇职工基本医疗保险政策宣传

城镇职工基本医疗保险参保范围及对象

全市行政区域内的所有用人单位，包括（国有企业、集体企业、外商投资企业、在城镇的乡镇企业），机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，城镇个体经济组织业及其从业人员，均属基本医疗保险参保范围和对象。不纳入城镇职工基本医疗保险范围的人群

离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用仍按原资金渠道解决。医疗费由同级社会保险经办机构单独列帐管理，医疗费支付不足部分，由同级政府帮助解决。工（公）伤、女职工生育保险费用不纳入基本医疗保险范围，由用人单位按原管理办法执行。

三、参保职工的住院程序

参保职工境内定点医疗机构住院审批程序：参保职工患病后，凭医疗保险证、卡、诊断证明、住院审批表，在医院医保科办理住院手续，医保科审查符合住院条件的上报蒲城县社会保障事业管理局登记、备案。

2、参保职工境外定点医疗机构住院审批程序、报销程序、报销比例。

转院手续的办理：一是住院患者确实需转院的，须由首诊医院主诊医师提供病例摘要，填写转院理由，开具转院审批表，由科主任签署意见，主管院长签字，医保科审核后报社保局批准方可转院。二是门诊就诊的转院患者，须由首诊医生出具病情记录，科室进行会诊，确需转院患者，出具会诊记录，科主任、主管院长签字，医保科盖章，方可到社保局办理转院手续。县内转院原则上是由低级医院转往高级医院，同级医院之间相互转院，只限于转出医院缺少某种必需的医疗设施或对症治疗手段。转院患者医疗费用报销程序：转院患者治疗终结后，持约定医院入院证、诊断证明、出院证、住院费用结算票据，用药费用清单、转院审批表、住院病历复印件、医保卡等到社保局医疗保险办公室办理报销手续。医管干部审核后，个人先自付符合规定费用的10%，再自付上全市职工平均工资的10%的起付标准，余额按正常支付办法报销。

3、常住异地和因特殊情况异地就诊的医疗费的报销：

（1）常住异地和因特殊情况异地就诊或住院的参保患者，须先由单位向社保局上报审批并备案。

（2）因急、危重病在外地医院急诊住院的患者，须在入院后7天内向所在单位报告，由单位上报社保局，出院30天内，必须办理报销手续，否则不予报销。

（3）参保患者异地就诊费用全额垫付，出院报销时持：转院审批表、诊断证明、入院证、病历复印件、住院费用结算票据及费用清单、医疗保险证、卡等到社保局医疗保险办公室办理报销手续。

4、急诊费用的报销：

(1)门诊紧急抢救病种范围：各种原因导致的昏迷、休克、大出血、急腹症、急性呼吸衰竭、急性脑血管病、中毒等疾病及省级卫生行政管理部门认定的门诊紧急抢救。

（2）费用报销：门诊紧急抢救的有关资料，须经定点医疗机构主治以上医师签字、医保科汇总审核、经业务院长审批后，带门诊病历、诊断证明、所在单位证明及费用清单、机制发票到社保局医疗保险办公室审核报销。对符合规定的费用，由统筹基金支付70%，个人自付30%。

特殊慢性病的审批及报销 审批程序

特殊慢性病的审批程序是申请慢性病的患者如果在慢性病病种范围内，需要拿两年来的门诊病历、诊断证明、及两年来的各种化验单及检查单，报社保局医疗办公室审核并经体检确认后，填写《特殊慢性病门诊检查审批表》、《蒲城县特殊慢性病门诊专用病历》到指定医院门诊治疗。报销程序

慢性病一年报销一次，报销时需携带特殊慢性病审批表、慢性病门诊病历、定点医院的医保专用处方、定点药店的专用购药单、定点医院的机制发票、定点医院的正式发票。报销时患者先自付起付标准金500元，超过自付标准的费用按规定报销70%，个人负担30%，一年内报销不超过5000元。申请肾透析及肾移植、肝移植术后的抗排异的慢性病治疗患者，无起付标准金，透析费及使用国产抗排斥药产生的费用，在一个参保内报销90%，个人负担10%，其它保肝、保肾的检查费用报销70%，个人负担30%,统筹基金支付不设最高封顶线。

第四篇：衡阳市城镇职工基本医疗保险调整通知

关于调整衡阳市城镇职工基本医疗保险

及生育保险有关政策的通知

各县市区劳动（人事劳动）和社会保障局、财政局、各有关单位：

为进一步完善城镇职工基本医疗保险、生育保险制度，减轻参保人员医疗费用负担，提高城镇职工医疗保险和生育保险参保人员的保障水平，根据《湖南省人民政府办公厅关于印发湖南省医药卫生体制改革2010年重点工作安排的通知》（湘政办函[2010]105号）、《衡阳市人民政府市长办公会议纪要[2010]第30次会议》精神，经报请市人民政府同意，决定对衡阳市城镇职工基本医疗保险及生育保险有关政策作如下调整：

一、提高城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额。城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额由6万元调整为9万元。

二、提高大病互助补充医疗保险最高支付限额。大病互助补充医疗保险最高支付限额由18万元调整为20万元。

三、调整异地住院个人自付比例。在省外和市外住院治疗的，其住院费用由个人先自付20%和10%，调整为住院医疗总费用剔除全自费、部分自付和起付线后再自付10%。

四、恢复原城镇职工基本医疗、生育保险缴费费率。城镇职工基本医疗保险单位缴费费率、生育保险缴费费率原按衡政发[2009]6号文件阶段性降低缴费费率的统筹区，其城镇职工基本医疗保险单位缴费费率恢复到7%，生育保险缴费费率恢复到0.7%。

五、本通知规定从2011年1月1日起（医疗待遇享受以出院时间为准）执行。

衡阳市劳动和社会保障局

衡阳市财政局

二○一○年十二月十五日

关于完善衡阳市城镇职工 基本医疗保险政策的实施意见

各县市区劳动（人事劳动）和社会保障局、财政局、各有关单位：

为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，减轻参保人员医疗费负担，实现基本医疗保险持续、健康发展，根据省委、省政府《关于印发湖南省医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（湘发[2009]24号）和省劳动和社会保障厅、省财政厅《关于完善城镇职工基本医疗保险政策的意见》（湘劳社政字[2008]17号）精神，经市人民政府批准同意，现就完善我市城镇职工基本医疗保险有关政策提出以下实施意见：

一、建立缴费年限制度

（一）缴费年限的确定。职工基本医疗保险最低缴费年限为男满30年，女满25年（含视同缴费年限）。2003年1月1日（即全省停止实行职工公费医疗和劳保医疗制度之日）以前符合国家规定的连续工龄或工作年限，视同基本医疗保险缴费年限。2003年1月1日以后的工龄或工作年限，不再视同缴费年限（退役军人的军龄不受上述时间限制，均可视同基本医疗保险缴费年限）。基本医疗保险缴费年限从参保缴费之日起开始计算。

（二）待遇享受条件的确定

1、按法定条件、法定程序正常退休的职工，以及无视同缴费年限的灵活就业人员和农民工达到规定退休年龄，且满足最低缴费年限要求的，可享受退休人员基本医疗保险待遇。不足最低缴费年限的，以参保单位和灵活就业人员当年的缴费标准以及缴费比例一次性补足所差年限的基本医疗费后，享受退休人员基本医疗保险待遇；未一次性补足的，可继续按在职人员政策缴费并享受待遇至最低缴费年限。

2、本意见实施后新参保人员，可在办理参保手续时，按最低缴费年限测算，不足最低缴费年限的，既可按统筹区当年社平工资为基数和规定的缴费比例，从2003年1月1日起计算，一次性补足至参保当年所差年限的基本医疗保险费（补缴年限期间发生的医疗费用不予报销）；也可在退休时（含参保时已补缴至2003年但仍不能满足最低缴费年限的人员）一次性补足所差年限的基本医疗保险费，或逐年缴纳所差年限的基本医疗保险费，并按本条第（二）项第1目的规定享受相应医保待遇。

（三）具有视同缴费年限的灵活就业人员以及本意见施行前已按规定连续参保的企业破产改制时退休退养人员基本医疗保险费的提留仍按专门政策执行。

二、建立缴费激励机制

按照权利与义务对等的原则，根据参保人员实际缴费年限的长短，对大病限额内实际发生的自付（含目录内外，但不包括超标准床位费）费用，适当降低参保人员住院个人自付比例。职工连续实际缴费满5年，且按时足额缴费的，个人自付比例在原基础上降低1个百分点；职工连续实际缴费满10年，且按时足额缴费的，个人自付比例在原基础上降低2个百分点；职工连续实际缴费满15年，且按时足额缴费的，个人自付比例在原基础上降低3个百分点；职工连续实际缴费满20年，且按时足额缴费的，个人自付比例在原基础上降低4个百分点；职工连续实际缴费满25以上至退休的，个人自付比例在原基础上降低5个百分点。

三、进一步减轻参保人员住院医疗费的个人负担

（一）提高基本医疗保险统筹基金最高支付限额。基本医疗保险统筹基金最高支付限额由36000元调整为60000元。

（二）降低参保人员住院个人分段自付比例。取消参保人员住院起付线以上到3000元以内的分段，实行起付线以上到10000元（含10000元）以内的分段计算。在此分段范围内，在职参保人员个人自付比为：三级医院个人自付14%，二级医院个人自付10%，一级医院个人自付8%，社区医疗服务中心个人自付6%。10000元以上至统筹最高支付限额以下的分段自付比例各级医院均按6%。退休参保人员的分段自付比例按在职参保人员的65%执行。

（三）降低一、二级医院单病种住院包干个人自付比例，一级医院由原20%降至15%，二级医院由原25%降至20%。

（四）扩大特殊病门诊病种范围。在原有特殊病门诊病种的基础上，增加血友病、中枢性神经系统脱髓鞘疾病、垂体瘤、克隆病、癫痫、慢性心力衰竭、痴呆、泛发性银屑病等病种。

（五）降低尿毒症规律透析、器官移植术后病种的特殊门诊个人自付比例，在职职工、退休人员分别从原来的20%、15%下降到17%、12%，进入大病后自付比例不变。

三、调整大病医疗互助缴费标准和缴费方式

（一）城镇职工大病互助缴费标准由原来的每人每年90元（含意外伤害30元）调整为每人每年120元（含意外伤害）。

（二）城镇职工大病互助缴费缴费方式由原来的每年一次性缴足当年大病医疗互助费改为与城镇职工基医疗保险费捆绑式征缴，按每人每月10元标准（新参保人员应缴纳全年的费用）缴纳大病医疗互助费，或于每年4月底前一次性缴足当年大病医疗互助费，并由参保单位统一组织缴纳。灵活就业人员和困难企业在缴纳基本医疗保险费时一次性缴足大病互助费。

四、实行医疗费用二次补偿

根据基金结余情况，对个人自付比例较高且自付医疗费用金额大的参保人在每年底进行医疗费用二次补偿。具体操作办法由市劳动和社会保障局制定。

五、本意见自2010年4月1日起实施

衡阳市劳动和社会保障局

二○一○年三月二十六日

衡阳市财政局 关于完善城镇居民基本医疗保险

有关政策的通知

各县市区劳动（人事劳动）和社会保障局、财政局，各有关单位：

为进一步完善城镇居民基本医疗保险制度，提高参保居民医疗保障水平和医保基金的使用效率，根据《湖南省医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（湘发[2009]24号）和《关于推进城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见的通知》（湘劳社政字[2008]18号）文件精神，报请市人民政府同意，决定就我市城镇居民基本医疗保险有关政策作如下调整：

一、调整参保政策

（一）放开参保户籍限制。户籍不在衡阳，但在衡阳居住且有固定住所的居民以及在衡务工的农民工，凭公安部门或社区出具的居住证明（农民工凭务工单位证明）可参加本市城镇居民基本医疗保险。

（二）扩大参保范围。未参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员和个体工商户、经市政府审定并报省人民政府批准的未参加企业养老保险的集体关闭破产企业退休人员和确有困难、难以参加城镇职工基本医疗保险的困难企业职工可参加城镇居民基本医疗保险。

二、提高待遇水平

（一）提高参保成年居民及学生儿童住院最高支付限

额。参保成年居民及学生儿童住院最高支付限额（含门诊大病医疗），在一个结算内累计支付分别由32000元和50000元统一提高为60000元。

（二）调整二级以下医院住院医疗费用基金支付比例。社区卫生服务中心（乡镇卫生院）由70%调整为75%。一级医院的基金支付比例由65%调整为70%；二级医院的基金支付比例由60%调整为65%。

三、取消门诊大病起付线，扩大门诊大病病种范围

取消300元的城镇居民门诊大病费用起付标准。新增小儿脑瘫、白血病、血友病三个病种，其支付标准为：小儿脑瘫内医疗费限额3600元； 白血病、血友病输血费用限额3000元，其医疗费用可不实行按平均月使用的规定，报销比例按医院等级住院医疗费用基金支付比例报销。

四、延长2010年的参（续）保和缴费时间

2010年的参（续）保缴费时间从2009年9月1日起至11月30日止暂延长至2010年3月31日止；2009年12月1日至2010年3月31新参保的，按全年标准缴费，待遇从缴费之日起1个月后开始享受；2010年3月31日前续保的按全年标准缴费，待遇从2010年1月1日起享受。

五、本通知从2010年元月1日起执行

衡阳市劳动和社会保障局

衡阳市财政局

二○一○年一月十一日

关于调整衡阳市城镇职工 生育保险有关待遇支付标准的通知

各县市区劳动（人事劳动）和社会保障局、财政局、各有关单位：

为了提高生育保险参保人员保障水平和生育保险基金使用效率，根据《衡阳市人民政府关于印发衡阳市城镇职工生育保险试行办法的通知》（衡政发【2004】12号）精神，经报请市人民政府同意，现就完善我市城镇职工生育保险有关政策通知如下：

一、调整计划生育手术费统筹支付标准

（一）门诊上环、取环统筹支付标准由原来的80元/人次调整为200元/人次；

（二）早孕终止妊娠：门诊统筹支付标准由原来的160元/人次调整为400元/人次；住院统筹支付标准由原来的600元/人次调整为800元/人次；

（三）中孕引产住院统筹支付标准由原来的1000元/人次调整为1500元/人次；

（四）非分娩时输卵管结扎统筹支付标准由原来的240元/人次调整为1000元/人次。

二、调整住院分娩统筹支付标准

（一）平产统筹支付标准：三级医院由原来的1600元/人次调整为2400元/人次，二级医院由原来的1600元/人次调整为1800元/人次，一级医院由原来的1200元/人次调整为1400元/人次；

（二）剖宫产统筹支付标准：三级医院由原来的3000元/人次调整为3600元/人次；

（三）难产统筹支付标准：三级医院由原来的2000元/人次调整为2600元/人次，二级医院由原来的2000元/人次调整为2400元/人次，一级医院由原来的2000元/人次调整为2200元/人次。

三、产前检查门诊统筹支付标准由原来的200元/人调整为600元/人。四、一次性生育补助金由原来的1000元/人次调整为1200元/人次。

五、本通知从2010年4月1日起执行。过去有关规定与本通知不一致的，以本通知为准，未作调整的项目仍按原标准执行。

衡阳市财政局

二○一○年三月十九日

衡阳市劳动和社会保障局

第五篇：新沂城镇职工基本医疗保险政策问答

新沂城镇职工基本医疗保险政策问答

www.xiexiebang.com 2011-11-20 医疗保险基金是如何筹集与管理的？

本医疗保险费由参保单位和参保人员双方共同缴纳。参保单位按上职工工资总额的7%缴纳保险费，在职职工按上本人工资收入的2%缴纳基本医疗保险费；退休人员个人不缴纳基本医，参保单位按退休人员养老金（退休金）的7%缴纳基本医疗保险费。

加基本医疗保险的用人单位及职工必需参加大病医疗救助。大病医疗救助标准为每人每年100元保单位缴纳50元，参保人员含在职职工、退休人员）缴纳50元。

金的征收由财政和地税部门负责，基金征收后存入社会保险基金财政专户，专款专用，实行收支理。

医疗保险基金是如何划分的？

位缴纳的基本医疗保险金，分为统筹基金和个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人缴纳的基本医疗保险费除按比例计入个人账户外，全部作为统筹基金，主要用于住院医疗费用和门疗费用的支出。基本医疗保险统筹基金一年最高支付限额为五万元。

人账户主要用于支付在定点医疗机构门诊医疗费用和定点零售药店购药费用。个人账户中的本金和保个人所有，可以结转试用和依法继承，不得提取现金和挪作他用。

≤35周岁

缴纳部分（2%）2% 缴纳部分 计 1% 3%

36—44岁 2% 1.4% 3.4%

≥45周岁 2% 2.4% 4.4%

退休人员 — 7% 7% 病医疗救助基金，用于支付超过基本医疗保险最高支付限额（五万元）以上符合医疗保险规定的，一年内最高支付限额为10万元。

参保后如何到定点零售药店购药？ 参保人员持本人的有效医疗保险证、医疗保险病历、医疗保险卡，可以到新沂市任何一家医疗保险定点零售药店购药。属于基本医疗保险药品目录范围内的非处方药，可直接购买，处方药应持定点医疗机构开具的处方购买。购药费用刷卡结算，药品目录范围以外或乙类药需先行自负10%的药品费，应由个人现金支付。

4、参保后如何到定点定点医疗机构门诊就医？

参保人员持本人的有效医疗保险证、医疗保险病历、医疗保险卡，可以到新沂市任何一家医疗保险定点医疗机构门诊就医。在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的门、急诊医疗费用，属三个目录（药品、诊疗项目、服务设施）范围的，由个人账户资金刷卡支付，个人账户资金不足，三个目录范围以外或乙类项目需先行自负10%的费用，由参保人员现金支付，门急诊抢救以及门急诊留院观察转入住院的病人，其门诊医疗费用与住院费用合并计算，按住院规定结算。

5、参保后如何住院？

（1）参保人员持本人的有效医疗保险证、医疗保险病历、医疗保险卡及住院通知单，到定点医疗机构住院处办理住院手续。《医疗保险证》留在住院处，《医疗保险病历》留在病房，出院时由定点医疗机构分别填写有关记录后交还给参保人员。

（2）住院期间的医疗费用，需按规定缴纳一定数额的押金，用于支付需个人自付的医疗费用，其余部分由医保处与定点医院进行结算。

（3）办理住院手续后医保卡为住院停卡状态，在门诊不能使用。

（4）因参保单位停保或累计欠缴医疗保险费三个月，其参保人员不能办理医保住院结算，定点医院应向参保人员全额收取住院医疗费用，参保单位及时足额补齐欠费后，按参保人员待遇重新结算。

（5）定点医疗机构向参保人员提供基本医疗保险范围外的服务、或乙类项目需先行自付时必须先向病家说明，并由病人或代理人签字确认（抢救病例，先抢救后补办手续）。

6、参保后住院费用是如何结算的？

参保后住院费用，实行起付标准、分段支付和最高支付限额的管理办法。符合基本医疗保险规定的住院费用由统筹基金按比例分段支付，基本医疗保险年累计最高支付限额为五万元。超过最高支付限额的医疗费用，由大病医疗救助基金解决。

统筹基金支付住院医疗费用标准为：

统筹基级 别 金支付标准 一级定点医疗机构 二级定点医疗机构 外埠定点医疗机构

统筹基住院医疗费用 金支付标准 在“三个 目录”内（甲类）在“三个目

起付标准 在职 200元 400元 800元 在职 统筹基金

起付标准以上至3000元 82% 3001至10000元 10001至30000元

90% 93%

退休 140元 280元 560元 退休

个人担负 统筹基金 18% 10% 7%

87.4% 93% 95.1%

个人担负 12.5% 7% 4.9% 录” 内（乙类）

个人先行自付10%后，再按甲类支付标准计算支付

7、参保后如何办理转诊转院及转外计算？

（1）办理程序：经会诊后确需转诊转院者，由科主任提出申请；本市二级医院填写《新沂市城镇职工基本医疗保险市外转诊转院审批表》，经定点医院及参保单位签字盖章后；报市医疗保险经办机构审批、盖章、登记，转往市医疗保险经办机构确定的规定医院。

（2）外埠医保定点医疗机构：徐州市第一人民医院、徐州市第二人民医院、徐州市第三人民医院、徐州市第四人民医院、徐州市中医院、江苏省人民医院、南京军区总医院、江苏省中医院、江苏省肿瘤医院、上海瑞金医院，上海长海医院、上海肿瘤医院、中国医学科学院协和医院、中国医学科学院阜外医院、中国医学科学院肿瘤医院、解放军301医院、经医保经办机构批准的其他医院。

（3）结算提供材料：住院发票原件及复印件；住院费用汇总明细清单（需加盖住院收费章）；住院病案复印件；住院费用汇总明细清单（需加盖住院收费章）；住院病案复印件（医院盖章），病案包括：住院病案首页、出院记录（加复一份）、入院记录、手术记录、各项检查报告单、长期医嘱、临时医嘱。（4）医疗费用结算：市内医院，参保人员在转出医院已足额承担第一次住院起付标准者，须个人再自付转入医院起付标准60%的费用。市外传真的住院费用，无论该次住院为年内第几次住院，起统筹基金起付标准均为800元（退休560元）；起付标准以上至30000元部分及进入大病医疗救助基金支付的部分，个人自付比例增加10%。

8、参保后异地安置人员如何办理异地就医和费用计算？

参保后异地安置的退休人员及在外地工作学习连续超过六个月的参保人员可办异地就医手续，填写《异地就医申请表》交医保经办机构备案。异地就医所发生的医疗费用先由个人垫付，符合规定的门、急诊费用在个人账户中支付；符合规定的住院费用，需支付与我市同级医疗相同的起付标准；起付标准以上至最高支付限额以下的医疗费用个人自付比例增加15%；超过统筹基金最高支付限额的费用，个人自付比例增加12%;超过统筹基金最高支付限额的费用，个人自付比例增加12%。

9、我市医疗保险门诊特定项目、门诊特定病种有哪些规定？

（1）门诊特定病种的体检鉴定规定。门诊特定病种的体检采取分散体检、集中鉴定的办法。参保患者可再当年11月份前申报次年门诊特定病种，12月初由专家组集中予以鉴定。参保患者到定点医疗机构申报，领取《新沂市医疗保险门诊特定疾病鉴定表》，由定点医疗机构医保办公室组织安排体检，体检结束后将鉴定表、体检单一并交定点医疗机构医保办公室，以待组织专家鉴定。

（2）门诊特定病种的体检鉴定期限规定。门诊特定病种体检鉴定按不同病种分别确定体检期限：

尿毒症患者透析；器官移植患者的抗排异治疗；系统性红斑狼疮；精神病；慢性白血病及慢性再障；冠心病；肺心病；股骨头坏死的保守治疗；类风湿伴有关节功能障碍者；慢性活动性肝炎；高血压病III期；糖尿病（有心、肾、眼、神经、感染合并症之一者）；每三年体检鉴定一次。

癌症患者放疗、化疗、介入治疗；脑梗塞伴有偏袒的恢复期治疗。每两年体检鉴定一次。

严重胃及十二指肠溃疡；慢性骨髓炎；慢性前列腺炎；腰椎间盘突出；肺结核（合并有大咯血者才除外）；高血压合并脂肪肝（中度以上）；每年体检鉴定一次。

（3）门诊特定病种医疗费用结算规定。门诊特定病种医疗费用结算实行刷卡支付、定点医院每月结算的方法。门诊特定病种待遇继续实行半年限额结算办法，享受门诊特定病种待遇的 患者病证历卡到定点医院就医，定点医疗机构对个人账户支付不足部分，予以记账，按月结算，系统将每笔医疗费用累加至半年最高支付限额，上下半年用不得相互挤占。

门诊特定病种半年补助限额标准：

门诊特定病种 癌症放疗、化疗、介入治疗 尿毒症患者透析 器官移植 抗排异治疗 高血压病III期 冠心病 肺心病 糖尿病 严重胃及 十二指肠溃疡 肺结核（合并 大咯血除外）精神病 半年限额 1500元

门诊特定病种

股骨头坏死的保守治疗

半年限额 1000元

4500元 3000元

类风湿伴有关节功能障碍疗 慢性骨髓炎

1000元 700元

800元 800元 1000元 800元元 800元

慢性白血病及慢性再障 高血脂合并脂肪肝（中度）脑梗塞伴有偏瘫恢复期治疗 系统性红斑狼疮 慢性活动性肝炎

1200元 800元 80元0 1500元 1000元

600元 慢性前列腺炎 700元

500元 腰间盘突出 800元

（4）门诊特定病种的就医管理。

一是享受门诊特定病种待遇的参保患者应持医保证（医疗保险证、门诊特定病种证）、历、卡到规定的定点医疗机构就诊，定点医疗机构必须认真查验，正确录入。城区门诊特定病种定点医疗机构为：新沂市人民医院、新沂市中医院、新沂市铁路医院、和新沂市广慈医院；镇级单位门诊特定病种患者可在所在镇定点医疗机构就诊，也可到城区定点医疗机构就医购药。

二是享受门诊特定病种的参保患者，这能到定点医院的门诊就医购药，在享受门诊特定病种待遇期间不得住院治疗（其他手术病种除外），因病情变化需住院治疗时，应收回《门诊特定病种医疗证》，停止门诊特定病种待遇。

三是门诊特定病种用药应符合基本医疗保险目录规定，应与病种相符，严禁分解处方、以药换药等弄虚作假行为，做到因病施治、合理用药、合理收费、避免浪费。门诊特定病种处方不得超过七日量，处方值不得超过200元，处方值超过200元以上部分或日累计处方值超过200元以上部分不予计算。

10、参保人员在什么情况下发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付？

（1）自杀、自伤、自残；

（2）酗酒、打架斗殴、吸毒；

（3）因违法犯罪造成自身伤害；

（4）司法鉴定、劳动鉴定；

（5）交通肇事事故；

（6）医疗事故及后遗症所增加的部分；

（7）劳动行政部门规定的其他不予支付的部分。

附：（1）医疗保险管理处各科室联系电话

科室名称 办公电话 科室名称 办公电话

主 任 室 …… 88986001 离休管理科 …… 88924148 副主任室 …… 88986008 医疗管理科 …… 88986551 秘 书 科 …… 88986002 基金管理科 …… 88986552 财 务 科 …… 88986003 结算管理科 …… 88987193 工伤生育科…… 88987008 居民医保科 …… 88990396

（2）参照文件：

新沂市人民政府办公室文件

新政办发【2010】136号

市政府办公室关于调整城镇职工医疗保险部分政策的通知

各人民政府，新沂经济开发区，无锡—新沂工业园，市各委、办、局（公司），市各直属单位：

为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，提高参保人员基本医疗保障水平，经市政府研究，决定对医疗保险有关政策调整如下：

一、调整医疗保险费的筹集比例

（一）基本医疗保险费。基本医疗保险费由6+2调整为7+2。即：参保单位按上职工工资总额的7%缴纳基本医疗保险费，在职职工按上本人工资收入的2%缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，参保单位按退休人员养老金（退休金）的7%缴纳基本医疗保险费。

（二）大病医疗救助费，大病医疗救助费筹集标准由每人每年72元调整为每人每年100元，其中参保单位缴纳50元，参保人员（含在职职工，退休人员）缴纳50元。无缴费能力的困难破产企业退休人员大病医疗救助费可由医疗保险经办机构在个人账户中代为扣缴。

二、提高基金最高支付限额及支付比例

（一）基本医疗保险。统筹基金一年最高支付限额有3万元调整为5万元。

（二）大病医疗救助。大病医疗救助基金一年内最高支付限额有7万元调整为10万元。

（三）基本医疗保险统筹基金支付比例。在定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下，统筹基金支付比例调整为：

1万元以下（含一万元），按88%比例报销

1万元至3万元（含3万元），按90%比例报销；

3万元以上，按92%比例报销。

基本医疗保险基金支付限额以上部分，按大病医疗救助基金支付标准执行。

三、提高异地就医报销比例

异地安置柄长期居住的退休人员在异地发生的住院医疗费用，按本地住院标准报销。

在外地工作学习连续超过6个月或者在外地因突发疾病发生的住院费用，个人自付比例由增加20%调整为增加15%。

四、调整统筹基金支付范围

（一）同一诊疗项目中的高值医用耗材按卫生部《卫生耗材目录》执行，具体标准由医保经办机构另行制定。

（二）乙类药品及乙类诊疗项目，个人先行自付比例由15%调整为10%。

（四）因意外伤害所发生的住院医疗费用，经医疗保险经办机构调查认定，且无第三者责任，属基本医疗保险支付范围的可予支付。

五、调整门诊特定项目和门诊特定病种报销待遇

（一）门诊特定项目。癌症患者放疗、化疗、介入治疗，尿毒症患者透析，器官移植患者的排异治疗，在门诊发生的医疗费用按本地住院标准报销。

（二），门诊特定病种。门诊特定病种所发生的医疗费用，必须有个人账户支付，个人账户用完后，由统筹基金按80%比例予以支付，最高支付限额按原标准执行。

六、调整医疗保险费用结算办法

定点医疗机构住院医疗费用的结算坚持“以收定支、收支平衡”的原则，实行均值结算。均值的确定，按定点医疗机构前三年医疗保险统筹基金实际结算费用的平均值，作为当年的结算均值，超支不补。

七、本通知自2011年1月1日起执行。以前文件规定与本通知不一致的，以本通知为准。

八、本通知由人力资源和社会保障部门负责解释。

二0一0年十一月五日

主题词：社会保障 医疗保险 通知

抄送：市委办公室、人大办公室、政协办公室、市法院、检察院、人武部。

新沂市人民政府办公室 2010年11月5日印发