充分发挥新农合门诊统筹基金最大效用

第一篇：充分发挥新农合门诊统筹基金最大效用

创新工作思路 探索运行模式 充分发挥新农合门诊统筹基金最大效用

安乡县合管办（2010年9月）

安乡县位于湖南省北部，是洞庭湖区的一个农业县，县域面积1087平方公里，辖19个乡镇，256个行政村，有59.8万人口，其中农业人口49.7万。全县共有乡镇卫生院20个，村卫生室256个。2009年全县财政收入1.35亿元，农民人均纯收入4090元。2007年安乡县被列为新农合试点县。

为了减少新农合基金的大量沉淀，使有限的门诊统筹基金发挥最大效用，切实减轻农民医疗费用负担，提高农民健康水平。2009年，我们在实行过渡性普通门诊统筹（即由家庭门诊个人账户向门诊统筹过渡的模式）补偿方式的基础上，同时开展了完全性普通门诊统筹试点。由去年的两所中心卫生院试点到今年20所乡镇卫生院的全面推开，经过一年多的运行，完全性普通门诊统筹模式有效地解决了过渡性普通门诊统筹模式中不能解决的一些问题，充分体现了“政府补助、农民互助、大病为主、小病兼顾”的新农合制度内涵，对新农合制度的创新发展作了有益的探索，得到了广大农民的支持和认可。

基本做法

一、强化组织领导。县委、县政府对门诊统筹工作高度重视，经常召开专题会议，对此项工作进行安排部署，并多次进行实地调研，帮助解决工作中的难题。在县农合办设立了门诊统筹科，农合办主任为普通门诊统筹工作的第一责任人，各乡镇成立了门诊统筹工作领导小组，由乡（镇）长担任领导小组组长，分管卫生工作的副乡长担任副组长，各乡镇卫生院院长担任领导小组办公室主任，明确各乡镇卫生院院长为本乡镇普通门诊统筹工作的第一责任人，合管审核员

为本乡镇的直接责任人，各乡镇安排专人负责普通门诊统筹工作。

二、加大资金投入。为了让参合农民不用进城即可享受到优质的医疗服务，我们进一步加大了对基层医疗医疗卫生机构、特别是村卫生室的规范化建设的投入，并高标准地开展了村卫生室信息化建设达标。通过积极争取，今年省卫生厅给予我县专项资金15万元、县人民政府配套20万元，县合管办自筹10万元，全部用于村卫生室的门诊统筹网络信息化建设。统一为全县19个乡镇所有村卫生室配备了电脑、打印机等网络信息化设备，全部实行了门诊统筹网络信息化管理。同时由县合管办组织，以乡镇为单位，对村医进行信息化门诊统筹操作平台的集中培训。通过信息化建设的投入，县新农合办工作人员通过网络管理程序可以随时对各定点医疗机构的参合农民的治疗情况和每日用药费用情况进行实时监控跟踪，有效防止了收费项目随意改动或造假套取新农合基金的行为，杜绝了不合理的基金支出。

三、科学制订方案。我县的门诊统筹实行县级管理，乡镇包干使用、医疗费用按比例报销的管理模式。门诊统筹基金按新农合基金总额的13%提取，以乡镇为单位按参合人数人平18元的标准分季度核算到各乡镇，由乡镇统筹使用，不得再将指标分解到村，年度控制指标节余的可以滚动到该乡镇下一年度使用，突破控制指标的由该乡镇有关定点医疗机构按比例分摊，参合农民不承担基金风险，门诊补偿范围包括诊查费、治疗费、化验费、药品费等。对补偿金额实行“双卡制”管理，一是卡报销比例，参合农民在乡镇卫生院或村卫生室门诊就医时，按方案可以得到医疗总费用30%或25%的补偿；二是卡最高限额，在乡镇卫生院每日次门诊补偿最高限额为12元，村卫生室7.5元。一张处方最多可开三日量，未达到日限额的按补偿比例结算，每人每年200元封顶。这样既保证了参合农民普遍受益，又有效防止了门诊

统筹基金的透支。

四、完善监管机制。门诊统筹方案的实施，监督管理是关键。为确保新农合健康运行，一是强化现场监督。县乡两级都建立健全了门诊统筹管理制度和监督体系。乡镇合管办专管员经常性地到村卫生室、农户走访调查，了解参合农民门诊就医补偿情况，核查医疗服务收费和治疗用药情况，发现问题及时纠正；县合管办稽查人员定期到村卫生室、农户进行稽查，对全县村卫生室的门诊处方、门诊登记表和家庭台账进行认真审核，认真填写《门诊统筹工作抽查表》，并现场对发现的问题下达整改通知，确保门诊补偿准确真实。二是严格执行门诊补偿资料“四对口”制度。定点村卫生室的《新农合普通门诊补偿登记表》、《新农合处方》、《新农合门诊统筹汇总月报表》和《村外患者门诊补偿月报表》必须做到“四对口”，同时要求患者本人分别在《新农合处方》和《新农合普通门诊补偿登记表》上签名或盖手指模，否则村卫生室所垫支的补偿资金乡镇卫生院将不予兑付。三是实行信息化管理。全县村卫生室按照县农合办制订的《门诊统筹网络信息化试点建设的基本要求》，加大了信息化建设力度，配备了打印机、电脑等信息化设备，对门诊统筹情况实行网络直报，方便了群众门诊统筹报销，提高了新农合门诊统筹监管水平。同时建立了全县村医QQ群，给全县村医提供网上学习交流的平台，方便村卫生室及时了解政策，提高了政策执行力。四是严格执行新农合门诊公示制度。乡镇卫生院和村卫生室要将门诊服务项目收费标准，药品价格和参合农民每月门诊补偿情况予以公示，接受社会监督。

五、严防基金风险。实行完全性门诊统筹后，参合农民的受益度和受益面都有了一定程度的提高，门诊统筹基金发挥了最大效用，但随着参合农民就诊次数增多，同时也增加了门诊基金透支的风险。为防范基金风险，一是建立了门诊统筹“定额付费”机制，即县合管办综合考虑各乡镇卫生院 的服务人口数量、地理位置、发病率等因素后，确定了每个乡镇卫生院每月门诊补偿费用的最高限额标准，实行总量控制，每月结付一次补偿费用。定点医疗机构月底结算垫付的门诊补偿费用总额超过“每月可报金额”的，县合管办按“每月可报金额”拨付补偿费用，超出部分由定点医疗机构自行承担；定点医疗机构当月垫付的门诊补偿费用未超过“每月可报金额”的结余部分，可累加到下月的“每月可报金额”中，这样加强了乡、村两级医疗机构自我约束的意识，控制了费用水平。二是建立了基金分析机制。除了加强日常监管，县合管办每季度组织对各乡镇卫生院门诊统筹基金的使用情况进行一次审核，对全县门诊统筹基金进行详细分析，对连续三个月门诊统筹基金透支的单位实行警告，限期整改，年终进行年度考核，按考核细则对乡镇卫生院实施奖惩。对违规行为按照《安乡县2010年度新型农村合作医疗实施办法》的有关规定进行处理。

初步成效

通过完全性门诊统筹模式的实践和探索，我县新农合门诊统筹凸现了“三高两低一合理”的新特点，充分发挥了新农合门诊统筹基金的最大效用。

一、基金使用率高。据统计，今年1-8月全县完全性门诊统筹基金使用率为87.5%，这不仅降低了普通门诊基金沉淀量，而且有效解决了门诊基金利用率偏低的问题，更让参合农民从门诊统筹中切实感受到了新农合政策的好处，对于提高农民参合积极性具有十分重要的意义。

二、就诊率和受益度高。实行完全性门诊统筹后，我县参合农民今年1-8月门诊就诊人次比去年同期增加94969人次，增幅达58%，使参合农民的小伤小病得到了及时的治疗。另据分段统计，今年1-8月，仅下渔口和官垱两个乡镇参合农民就诊10次以上补偿200元的有82人，就诊7次以上补偿150—199元的有1305人。经调查表明，这些多次就诊的

门诊病人，大多都是居住在本乡镇的老、幼多病且比较贫困的群体，他们既是需要门诊补偿惠及的群体，也是宣传新农合政策的主要依靠力量。这样使真正需要的人群得到了补偿，在参合农民中更受欢迎。

三、住院率和参合农民自付费用降低。实行完全性门诊统筹后，参合农民住院率为7.6%、平均住院两天以内的人次为9%，较以前有了不同程度的降低。实施完全性门诊统筹的参合农民患感冒、发烧、腹泻等比较轻的疾病，一般都采取了在门诊治疗,由于不需要支付床铺、护理、水电、检查等住院费用，减轻了患者的经济负担，同时也降低了住院率，减轻了住院统筹基金的压力，有利于新农合基金的合理使用。

四、病人流向更合理。通过对参合农民到乡、村两级就诊人次的统计，实行完全性门诊统筹后，门诊就诊人次中78%的参合农民选择在村卫生室就诊，真正实现了农民小病不出村，缓解了新农合实施后乡镇卫生院业务“拥挤”而村卫生室业务逐渐萎缩的现状，充分发挥了村卫生室的网底作用，使得卫生资源分配、病人流向更趋合理。

第二篇：新农合门诊统筹制度

2014年新农合门诊统筹制度

一、报销时必须坚持“先验证，后报销”的原则，按规定程序核实就诊者医疗保险手册、卡、身份证或户口薄，按规定结算报销，防止冒名顶替，杜绝弄虚作暇。

二、在接诊参保病人，必须使用统一的门诊病历、处方，做好门诊诊疗登记，及时将报销资料录入系统，及时上报信息资料。

三、不得提供虚假诊疗资料，虚假发票，不得以任何方式套取农合基金。

四、医院采取即付即补的报销方式，经办人员须打印病人的用药清单、发票、电脑结算单，并由患者签字认可，不得拖欠就诊人员的结算报销资金。

白沙镇卫生院农合科2014年2月10日

第三篇：2015年新农合门诊统筹考核办法

雁江区伍隍中心卫生院2016年新型农村合作医疗

门诊统筹定点医疗机构管理办法(试行)

第一条 为加强我镇新型农村合作医疗门诊统筹医药费用补偿报销工作，提高门诊医药费用报销效率，根据《雁江区新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构管理办法》的规定，制定本办法。

第二条

门诊统筹医药费用是指参加新型农村合作医疗的人员（以下简称参合人）在我区范围内的中心卫生院、乡镇卫生院、社区卫生服务机构以及村卫生站（室）门诊就医的医药费用和一般诊疗费补偿。

第三条 本办法适用于本镇范围内经批准开展门诊统筹补偿工作的所有定点医疗机构。

第四条

新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构（以下简称门诊统筹定点医疗机构）是指：由管理中心按资卫发[2009]85号文件规定的程序予以确定的门诊部、中心卫生院和医疗机构自愿申报，乡镇政府组织、中心卫生院评审、管理中心审核、卫生局审批的程序确认的村级定点医疗机构。

第五条

参合农民门诊就医须持有效《医疗证》和身份证（18周岁以下使用户口本），到本乡镇范围内定点医疗机构就诊。门诊统筹补偿不设起付线和报销比例。单次补偿封顶线为500元；封顶线120元/人〃年，以户为单位，家庭成员可以共用。

第六条

门诊统筹药品费用实行实时报销制度。参合农民持本人有效身份证和《医疗证》在门诊统筹定点医疗机构就诊，接诊医生需认真核查参合身份及其家庭账户余额，确认户籍所在地，开具复式处方，进行门诊统筹补偿登记（在门诊逐日登记本上登记），出具《资阳市雁江区新型农村合作医疗门诊统筹补偿凭据》，并交就诊病人签字后，对参合病人给予现场补偿。

第七条

根据《雁江区新型农村合作医疗门诊统筹补偿方案》的规定，门诊统筹基金由农民个人缴纳的120元/人.年组成。

第八条 门诊统筹基金的划分和使用。

2016年基金划分：中心卫生院可报销额为可使用金额的30%，各村卫生室报销费用为可使用金额的60%，可使用金额的10%作为本内的风险基金，用于防范门诊统筹基金超支风险。

2016年基金使用：为更好的为片区群众服务，合理使用门诊统筹基金，2016除各定点医疗机构可报销额外，另设可调控基金，半年考核一次，以半年报销数据为准，如报销数据不足该村可使用金额的30%，中心卫生院将按上半年实际报销数据的2倍金额核算下半年可使用基金，其余可使用基金将收回作为2016年门诊统筹可调控基金；如上半年未开展门诊统筹报销的定点医疗机构，中心卫生院将全额收回可使用基金作为可调控基金。可调控基金的使用由业务量好，服务面广，公共卫生完成较好的定点医疗机构提出申请，中心卫生院现场督查、考核，经审查合格后予以批复方可使用。风险基金作为超支风险金，如该村可使用额在内已使用完，可提出申请该村的风险基金，经中心卫生院审查合格后予以批复方可使用。

第九条

门诊统筹定点医疗机构申请应具备以下条件：

（一）符合区域卫生规划和医疗机构基本标准，具有合法的《医疗机构执业许可证》。

（二）具备开展门诊统筹的相应设备设施和条件；

1、业务用房面积在45平方米以上；

2、布局合理，诊断、治疗、药房三室分开；

3、标示标牌规范；

4、设备配置符合甲级村卫生站（室）配置标准；

5、至少有可供2人以上待诊的座椅；

6、有可供保存门诊统筹资料的档案盒和资料柜；

7、有一部座机电话；

8、有可供宣传和信息公示的宣传板。

（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规，有健全和完善的医疗管理制度。

（四）严格执行物价收费标准和药品价格政策。

（五）严格执行国家基本药物制度。

（六）严格执行新型农村合作医疗制度的有关政策规定，并建立与之相适应的内部管理制度。

（七）业务能力较强，服务态度好。

（八）服从管理，承担公共卫生任务。

第十条 申请门诊统筹定点医疗机构需提供以下材料：

（一）（二）

（三）（四）

（五）《雁江区新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构设置审批表》； 申请书； 服务承诺书；

《医疗机构执业许可证》副本及复印件； 医疗设备、设施清单；

（六）（七）主要负责人的身份证复印件； 负责人和从业人员的执业资格复印件；

第十一条

按“医疗费用总量控制”的要求，普通门诊药品费用实行每处方限额制度。即普通门诊药品费用（可报部分）每处方最高限额40元，超出限额部分的药品费用，门诊统筹基金不予支付。

第十二条

普通门诊定点医疗机构原则上对同一就诊人不得在同一天内出现2张以上（含2张）普通门诊药品处方。第十三条 门诊统筹定点医疗机构的责任和义务：

（一）认真执行、广泛宣传新农合相关政策；

（二）协助基层干部做好参合筹资工作，开展参合信息录入；

（三）建立、完善新农合相关制度；

（四）设置新农合宣传和信息公示栏，宣传新农合政策与补偿规定，公示参合农民就诊报销流程、报销政策、服务项目、收费标准。设置投诉举报箱，公布举报投诉电话；

（五）建立门诊统筹补偿统计表等相关报账资料，做到信息真实、数据准确、保存完整；

（六）执行门诊统筹补偿费用垫付制，每月1-15日整理、汇总、统计报销人次及报销金额一次，确保参合农民得到及时补偿；

（七）《资阳市雁江区新型农村合作医疗门诊统筹补偿凭据》存根联、《门诊逐日登记簿》和处方要保存完整，以备校对和核查。

（八）核查参合农民参合信息、历年家庭账户余额，调查核实群众投诉、举报的问题，配合上级部门做好重大问题的调查与处理。

（九）审核患者身份证与《医疗证》是否相符，防止冒名虚报。

（十）审核患者的疾病是否符合新型农村合作医疗报销范围。有关工伤、打架斗殴、交通事故、医疗事故等由第三责任人引起的所有医药费用不予报销。

第十四条

中心卫生院每季度负责对门诊统筹定点医疗机构的门诊药品费用报销情况进行监督检查。

第十五条 补偿范围

（一）门诊就医符合基本药物制度要求的药品费。

（二）门诊就医的治疗费。

（三）门诊就医的检查费。

第十六条

具有下列行为之一的，其垫付的补偿费用由定点医疗机构自行承担并处以相应金额2倍的罚款。

（一）弄虚作假的。

（二）不符合物价收费标准的。

（三）与治疗疾病无关的。

（四）不属于基药的药品、名贵中药。

（五）超过单次补偿限额或累计补偿限额的。

（六）不及时、据实在《医疗证》上记录补偿情况的；

（七）《资阳市雁江区新型农村合作医疗门诊统筹补偿凭据》无病人签字的；

（八）资料不全、汇总凭证数据与《门诊统筹补偿凭据》合计以及与系统数据不符的。

（九）属于非门诊统筹定点医疗机构甚至药店参与门诊统筹报销的医药费用。

第十七条 具有下列行为之一的，暂停门诊统筹报销资格，情节严重的，上报上级有关部门，取消门诊统筹定点医疗机构资格，吊销从业人员执业资格或《医疗机构执业许可证》，构成犯罪的，移交司法机关处理。

（一）伪造处方、虚开报销凭证等弄虚作假骗取门诊统筹基金的；

（二）与患者串通，以就诊名义购买其它物品套取门诊统筹补偿基金的；

（三）故意推诿门诊补偿病人和克扣参合农民补偿金的；

（四）以保管《医疗证》等名义，强制参合农民在该定点医疗机构就医的；

（五）反宣传，乱宣传新农合政策的；

（六）不服从管理，不履行公共卫生职能的。

（七）村卫生站考核不合格的。

第十八条

本办法由资阳市雁江区伍隍中心卫生院负责解释。

第十九条

本办法自2016年1月1日起施行。同时2015年1月4日制定的《雁江区伍隍中心卫生院新型农村合作医疗门诊统筹定点医疗机构管理办法》同时作废。

二Ｏ一六年一月二十四日

第四篇：新农合门诊统筹绩效考核细则

新农合门诊统筹绩效考核细则

项目

考核办法

基金运行

1、违反以下规定取消定点医疗机构资格

（1）内，定点医疗机构不得以任何理由停止参合农民应享有的门诊费用补偿兑付权利

（2）入户走访就医患者，发现假处方，假票据，存在冒名顶替，处方套取一般诊疗费套取基金行为的，取消定点资格

（3）未实行零利润销售的停止下季度的绩效支付基金，取消定点资格。

2补偿结算单不签字或者代签的，未给患者补偿结算单据，处方，微机明细，病人实际用药不相符的，新农合基金不予支付且每人次扣1分

收费 管理

1查看药品进货单，销售有基本药品目录外药品的，每种药品口10分 2 分解处方套取一般诊疗费，每张处方扣5分 3 有乱收费现象的，每张处方扣20分

医疗质量 1 激素类用药处方高于百分之七 或者抗生素药品2联及以上处方高于百分之20的，每高出一个百分点扣除1分 同一病人一日开局多张处方三张以上 或者连续几日开具处方的输液除外的，每一人次扣除5分。处方金额平均值未控制在15元一下的，每高出0.1元扣除1分，4处方书写不规范的，一人次扣除1分

资料管理

1现场提问村医新农合相关政策不熟悉的，每项扣除1分

2门诊统筹等相关文件，处方。结算单及公示（随即抽取不少于三月的补偿资料）保存不完整的没少一份，或者一期，扣除10分 每月1-3日想乡和管办报送上月相关补偿资料，过期不再拨付绩效支付基金

信访管理

因本单位服务态度差，政策解释不到位，补助不当，补助不及时，违规收费，乱收费等原因，造成参合农民到县和管办 上访的，一经查实，一人次扣除1分，到县级部门上访的，一人次扣除2分，到市级及以上或者网络上访的，视情节轻重一人次扣除3-10分。

第五篇：澧县新农合门诊统筹补偿方案

澧县新农合门诊统筹补偿方案（澧合办发〔2009〕2号）

澧县新型农村合作医疗门诊统筹

补 偿 方 案

为了扩大新型农村合作医疗补偿受益面，合理利用卫生资源，根据湖南省新型农村合作医疗协调领导小组《关于新型农村合作医疗普通门诊统筹试点工作的指导意见》（湘合医组字〔2008〕6号）文件精神，结合我县农村合作医疗工作实际，特制定本方案。

一、指导思想

认真贯彻落实科学发展观和以人为本的执政理念，按照“大病统筹为主，兼顾门诊”的原则，进一步扩大新型农村合作医疗的受益面和受益度，引导农民有病早医，提高农民健康保障水平。

二、基金提取

门诊统筹基金按合作医疗基金总额的20%（即按参合农民人均20元）标准提取，由县合管办统一管理。门诊统筹基金划分为两部分。

㈠普通门诊统筹基金。占门诊统筹基金总额的75%，按参合农民人均15元标准提取使用，主要用于参合农民门诊小伤小病的基本医疗补偿。

㈡特殊慢性病门诊统筹基金。占门诊统筹基金总额的25%，按参合农民人均5元标准提取使用，主要用于特殊慢性病门诊补偿。

三、补偿范围

㈠补偿项目。

1、《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（修订版）》范围内的药品费。

2、注射费、清创缝合及外科换药、牵引、针灸及拔火罐等常规治疗费用。

3、普通黑白B超、心电图、X线透视照片、化验等常规检查费用。

4、特殊慢性病补偿范围限药品费、透析费、放疗费。

㈡补偿病种。

1、普通门诊为农村常见病、多发病，计划生育节育手术、计划免疫疫苗接种、专项传染病和地方病查治等已经纳入财政补助的项目不在此补偿范围内。

2、特殊慢性病补偿病种见《澧县新型农村合作医疗特殊慢性病门诊补偿条件和标准》。

四、补偿标准

㈠普通门诊。

普通门诊费用补偿不设起付线，不分医院级别，补偿比例为35%，封顶线按家庭人数人均20元的标准实行家庭封顶,节余不留转。

㈡特殊慢性病门诊。

特殊慢性病门诊限额补偿标准见《澧县新型农村合作医疗特殊慢性病门诊补偿条件和标准》，补偿比例为70%。

五、补偿程序

㈠普通门诊。

1、参合农民凭身份证、合作医疗卡在本县乡镇卫生院门诊部就诊，在其他医疗机构就诊产生的门诊医药费用不予补偿。

2、医疗机构开具医疗费用发票，审核员核算补偿金额，兑付员录入电脑，打印一式二联的《澧县新型农村合作医疗普通门诊补偿表》，并建立《普通门诊补偿台帐》。

3、参合农民在《普通门诊补偿表》及《普通门诊补偿台帐》上签字或按指模，医疗机构直接在门诊费用中扣减。

4、医疗机构填写《澧县新型农村合作医疗补偿汇总审批单》，连同门诊发票、《普通门

诊补偿表》按月与县合管办结账。

㈡特殊慢性病门诊补偿程序见《澧县新型农村合作医疗特殊慢性病门诊补偿条件和标准》。

六、门诊定点

㈠普通门诊由乡镇卫生院承担，特殊慢性病可以在县级（含县级）以上医疗机构就医。对于符合条件的村卫生室、社区卫生服务机构，通过所在的乡镇卫生院提出申请，由县卫生局和县合管办对其人员资质、医疗条件、服务功能、医疗管理和信息化管理进行考核，合格后可以确定为普通门诊定点医疗机构。

㈡门诊定点医疗机构应向县合管办签署《澧县新型农村合作医疗门诊定点医疗机构服务协议书》，履行相应的权利和义务，落实优质服务和费用控制措施。

七、监督管理

㈠定点医疗机构要配备专职管理人员，负责医政管理和业务指导，规范服务行为，提高医疗水平，做到看病有登记，用药有处方，收费有单据，转诊有记录。

㈡建立健全合作医疗门诊公示制度。门诊定点医疗机构应将门诊服务项目收费标准、药品价格、每月门诊医疗费用补偿情况等信息上墙公示，接受群众监督。县级合管办及时调查处理举报投诉事件，公布举报投诉处理结果（投诉电话0736-3125906）。

㈢县合管办定期对定点医疗机构门诊医疗服务和费用控制情况进行检查，建立门诊统筹基金使用情况统计分析制度；对次均门诊费用和目录外用药比重明显偏高的定点医疗机构，予以通报；对采用虚假处方、虚假发票、冒名顶替等方法套取门诊统筹基金的违规行为，严肃查处，情节严重的，取消定点医疗机构资格，并对相关人员依据有关法律法规予以查处。附：《澧县新型农村合作医疗特殊慢性病门诊补偿条件和标准》

主题词：农村合作医疗△门诊统筹方案

澧县农村合作医疗管理办公室2009年2月24日印发

澧县新型农村合作医疗特殊慢性病门诊

补偿条件和标准

一、补偿病种

1、恶性肿瘤

2、尿毒症

3、器官移植术后的抗排斥治疗

4、系统性红斑狼疮

5、慢性再生障碍性贫血

6、肾病综合征

7、糖尿病

8、类风湿性关节炎

9、肝硬化失代偿期

10、冠状动脉粥样硬化性心脏病

11、风湿性心脏病

12、肺源性心脏病

13、脑血管病后遗症

14、动物致伤注射狂犬疫苗

15、肺结核门诊化疗

16、耐药肺结核病

17、高血压Ⅱ期

18、精神分裂症

二、补偿程序

1、持身份证、合作医疗卡及澧县人民医院、澧县中医院或三级医院出具的疾病诊断证明、相关检查报告单和两张一寸免冠照片向县合管办提出申请。

2、提交的申请资料经县合管办审核合格后，发放《澧县农村合作医疗特殊慢性病门诊鉴定卡》。

3、凭身份证、《特殊慢性病门诊鉴定卡》、定点医院处方、发票（或益康大药房发票及药品清单）办理补偿手续。

4、特殊慢性病门诊补偿每年只办理一次。

三、补偿标准

特殊慢性病门诊费用按照限额标准的70%补偿，限额治疗标准只包含治疗疾病的药品费、腹膜透析、血液透析、放疗、化疗费用，检查诊断等费用不纳入补偿范围。同时患几种特殊慢性病的，按限额治疗标准最高的一个病种补偿。

四、特殊慢性病鉴定诊断标准和限额治疗标准

特殊慢性病名

鉴定诊断标准

限额治疗标准（元）

恶性肿瘤

①恶性肿瘤临床表现

②恶性肿瘤影像学检查资料

③病理检查报告

④肿瘤标记物检查报告

⑤以上③或④必备一项，①②为参考指标

5000

非放疗、化疗的限额治疗标准减半执行

尿毒症

①由各种慢性肾病引起的临床综合症

②化验检查：血清肌酐＞445umol/L

③并发症：肾性高血压、肾性贫血、消化道出血、电解质紊乱

④以上②为必备指标，①③为参考指标

15000

限血液或腹膜透析治疗费用

器官移植术后抗排斥治疗

器官移植后发生以下排斥反应者：

①临床症状：发热、少尿、高血压、腹胀、移植肾胀痛

②化验检查：血肌酐逐渐升高

10000

系统性红斑狼疮

①蝶形红斑或盘状红斑

②光敏感

③口腔溃疡

④非畸形关节炎或关节痛

⑤浆膜炎，包括胸膜炎、心包炎

⑥肾炎：蛋白尿或管型尿或血尿

⑦神经系统损伤，包括抽搐或精神症状

⑧血液系统损害，血细胞、血小板减少

⑨抗 ds-DNA抗体阳性，狼疮细胞或抗双链DNA抗体阳性

⑩抗SM抗体阳性

ANA阳性

狼疮带试验阳性

C3补体降低

以上符合4项可诊断

1500

慢性再生障碍性贫血

①全血细胞减少，或单纯红细胞减少

②骨髓多部位增生减低＜正常50%0，或重度减低＜正常25%0，造血细胞减少，骨髓片报告单，持续时间6个月以上

③排除引起全血细胞减少的其他疾病

④以上①+②项为必备指标，③为参考指标

1000

肾病综合征

①严重蛋白尿：尿蛋白定性2-4+、定量＞3.5g/d

②血浆白蛋白＜30g/L

③水肿

④血浆胆固醇升高＞6mmol/L

⑤出现并发症：贫血、肾衰、血栓栓塞等临床表现

⑥符合①+②+其他任何一项可诊断

1000

糖尿病

①“三多一少”临床症状

②FBG≥7.0mmol/L2WPG≥11.1mmol/L

③伴有慢性并发症

④以上②为必备指标，①③为参考指标

1000

类风湿性关节炎

①晨僵≥6周②至少3个关节炎症

③手关节炎

④对称性关节炎

⑤皮下结节

⑥类风湿因子阳性

⑦手碗关节X线有破坏性表现

⑧同时符合以上4项可诊断

500

肝硬化失代偿期

①严重低蛋白血症（白蛋白低于30g/L）

②符合肝硬化诊断的其他条件

1000

冠状动脉粥样硬化性心脏病

①高血压病史2年以上或心绞痛发作史2年以上

②心功能减退、心律失常

③心电图检查ST段压低，T波低平或倒置

④血清总胆固醇增高、LDL胆固醇增高、HDL胆固醇降低、甘油三脂增高

⑤符合②+③+其他任何一项可诊断

500

风湿性心脏病

①风湿性关节炎在1年以上

②抗“O”阳性，血沉增快

③累及心瓣膜至少1个以上，心脏结构改变，心功能减退，心律失常，临床体征④B超、心电图诊断依据

⑤符合③+④+其他任何一项可诊断

500

肺源性心脏病

①有慢性肺部疾病史（如慢阻肺、胸廓畸形等）

②胸片示双肺纹理增粗、透明度增高、心腰平直，右肺动脉增宽

③心电图或超声心动图示肺型P波、顺钟转位、电轴右偏，右心房扩大，右心室肥厚或扩大

④以上③为必备指标，①②为参考指标

500

脑血管病后遗症

①有中风（脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血）病史

②神经功能障碍，如肢体瘫痪、语言功能障碍、吞咽功能障碍、智力受损、持续性言语障碍

③上述症状持续超过6个月以上不能恢复者

800

动物致伤注射狂犬疫苗

①有动物抓伤皮肤、咬伤身体的伤痕

②医疗机构或疾病控制中心诊断证明

定额补助100元,由接种疫苗所在地定点医院直接补偿

肺结核门诊化疗

①临床症状及体征

②痰结核菌检查阳性

③影像学检查结果

④以上②+任何一项可诊断

定额补助200元,由县结防所直接补偿

耐药肺结核

①有肺结核规范化疗史

②2种或以上抗结核药耐药试验阳性

③县人民医院、县中医院、县结防所及三级医院的抗结核药耐药试验报告

④县结防所推荐治疗方案及完成治疗证明书

3000

高血压Ⅱ期

①血压160—179/100—109mmHg

②至少有下列器官损害表现之一⑪左室肥厚（X光胸片、心电图、超声心动图）⑫眼底：视网膜动脉普遍或局限性狭窄 ⑬肾：微量蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高（1.2-2.0mg/dl）⑭动脉粥样硬化斑块（颈动脉、主动脉、骼动脉和股动脉）的超声和放射学证据500

精神分裂症

①特征性症状（至少具备下列症状中的两个或更多）

⑪妄想

⑫幻觉

⑬言语混乱（例如，频繁的脱离谈话的主题或思维松散）

⑭严重的行为混乱或者木僵状态

⑮阴性症状，例如，情感淡漠，不言不语，或者意志减退②病程：病情持续至少6个月以上

800

必须出具市级以上（含市级）专科医院诊断证明