关于医疗事故法律援助申请表(书

第一篇：关于医疗事故法律援助申请表(书

医疗事故法律援助申请表(书)法律援助，是指在国家法律援助机构的指导和协调下，律师、公证员等法律服务人员为某些经济困难或特殊案件的当事人提供免费或减费的法律帮助，以保障他们的合法权益得以实现的一项法律制度。这项制度实际上是法律扶贫、扶弱、扶残，是实现法律面前人人平等的重要保障措施。我国《民事诉讼法》、《刑事诉讼法》和《律师法》对法律援助均作了规定。

☆●法律援助申请表(书)

_____________________________________________________________________________

说明：1.申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。

2.申请人应如实填写本人的实际情况。

3.请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当口内打√。

注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。

_____________________________________________________________________________

申请人基本情况

姓名：

性别：

出生日期：

民族：

身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□

户籍所在地：

住宅电话：

工作单位：

职业：

工作电话：

通讯地址：

邮政编码：

文化程度：□文盲 □小学 □中学

□大专以上

身体状况：□健康 □残疾 □严重疾病

人群类别：□残疾人□老年人(60岁以上)□未成年人□妇女□一般贫困者□其他

是否曾申请过法律援助：□否 □是 前次申请时间：

地点：

申请编号：

_____________________________________________________________________________ 1

申请人在申请事项中的法律地位：

民事(行政 仲裁)： □原告

□被告

□笫三人

刑事：□自诉人 □犯罪嫌疑人 □被告人 □被害人 □被害人近亲属 □其他

申请法律援助方式：

□刑事辩护 □刑事被害人代理□民事诉讼代理 □行政诉讼代理

□仲裁代理 □公证

□非诉讼调解

中请法律援助事项案由：

□婚姻、家庭

□赡养、抚养、扶养 □工伤 □劳动纠纷 □损害赔偿

□请求抚恤金等 □其他

申请事项法律状态：

□尚未进入法律程序 □诉讼中(□侦查 □起诉 □一审 □二审 □重申 □再审)

□仲裁中 □调解中□行政处理中 □行政复议中 □投诉无答复

申请法律援助的案情理由概述：

其他情况说明：

申请人家庭每月基本经济情况：

□无收入 □职业收入(含离退休金)__________元□救济金_____________元□其他收入__________元

月平均收入：___________元

年度总收入：___________元

申请人家庭成员情况：

姓名

年龄

关系

收入

职业

备注

文章来源：中顾法律网(免费法律咨询，就上中顾法律网）你好哦啊，

第二篇：医疗事故0809法律援助申请表(书)0806

医疗事故法律援助申请表(书)法律援助，是指在国家法律援助机构的指导和协调下，律师、公证员等法律服务人员为某些经济困难或特殊案件的当事人提供免费或减费的法律帮助，以保障他们的合法权益得以实现的一项法律制度。这项制度实际上是法律扶贫、扶弱、扶残，是实现法律面前人人平等的重要保障措施。我国《民事诉讼法》、《刑事诉讼法》和《律师法》对法律援助均作了规定。☆●法律援助申请表(书)_____________________________________________________________________________

说明：1.申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。

2.申请人应如实填写本人的实际情况。

3.请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当口内打√。注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律

责

任。

_____________________________________________________________________________ 申请人基本情况 姓名： 性别： 出生日期：

民族：

身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 户籍所在地： 住宅电话： 工作单位： 职业： 工作电话： 通讯地址： 邮政编码： 文化程度：□文盲 □小学 □中学 □大专以上 身体状况：□健康 □残疾 □严重疾病 人群类别：□残疾人□老年人(60岁以上)□未成年人□妇女□一般贫困者□其他

是否曾申请过法律援助：□否 □是 前次申请时间：

地点：

申请编号： _____________________________________________________________________________

申请人在申请事项中的法律地位：

民事(行政 仲裁)： □原告 □被告 □笫三人 刑事：□自诉人 □犯罪嫌疑人 □被告人 □被害人 □被害人近亲属 □其他 申请法律援助方式：

□刑事辩护 □刑事被害人代理□民事诉讼代理 □行政诉讼代理 □仲裁代理 □公证 □非诉讼调解 中请法律援助事项案由： □婚姻、家庭 □赡养、抚养、扶养 □工伤 □劳动纠纷 □损害赔偿 □请求抚恤金等 □其他 申请事项法律状态： □尚未进入法律程序 □诉讼中(□侦查 □起诉 □一审 □二审 □重申 □再审)□仲裁中 □调解中□行政处理中 □行政复议中 □投诉无答复 申请法律援助的案情理由概述： 其他情况说明： 申请人家庭每月基本经济情况：

□无收入 □职业收入(含离退休金)__________元□救济金_____________元□其他收入__________元 月平均收入：___________元

总收入：___________元 申请人家庭成员情况： 姓名 年龄 关系 收入 职业 2

备注 文章来源：中顾法律网(免费法律咨询，就上中顾法律网）好资料来自互联网 共同分享

第三篇：法律援助申请表

法律援助申请表

编号：（）援申字[]年第号

填表说明：

1、申请人应如实逐项填写，不得提供虚假或不实材料、隐瞒有关重要事项。

2、请使用钢笔按照栏目要求填写，或在适当□内打“√”。

申请人基本情况

姓名：性别：民族：出生日期：身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

户籍所在地：住宅电话：现居住地址：邮政编码：工作单位：职业：工作电话：文化程度：□文盲□小学□中学□大专以上

身体状况：□健康□残疾□严重疾病

人群类别：□残疾□老年□未成年□妇女□进城务工者□一般贫困者□军人军属□其他 曾否申请过法律援助：□否 □是（前次申请时间、地点、申请编号：）申请法律援助事项案由

□低保待遇□社会保险 □抚恤金/救济金□劳动报酬 □工伤待遇□其他劳动争议 □赡养/抚养/扶养 □国家赔偿□见义勇为□损害赔偿□婚姻家庭□其他 申请人在申请事项中的法律地位

民事/行政/仲裁：□原告（申请人）□被告（被申请人）□第三人

刑事：□自诉人□犯罪嫌疑人□被告人□被害人□被害人近亲属申请法律援助方式

□刑事犯罪嫌疑人代理□刑事辩护□刑事被害人代理

□民事诉讼代理□仲裁代理□行政诉讼代理□非诉讼代理□公证证明 申请事项法律状态

□ 尚未进入法律程序□仲裁中□调解中□行政处理中□行政复议中 □ 侦查中□已起诉□一审中□二审中□重审中□再审中

申请人家庭人口：人月平均收入：元/月月基本开支：元/月 申请法律援助的案情理由：

申请人：

（法定代理人）年月日

第四篇：法律援助申请表（精选）

援审字[]第号 法律援助申请表

说明：

1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。

2、申请人应如实填写本人的实际情况。

3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。

――――――――――――――――――――――――――――――――

申请人基本情况

申请人：性别：出生日期：民族：

法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）：

身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

户籍所在地：

工作单位：联系电话：

住所地址：邮政编码：

文化程度：□文盲□小学□中学□大专以上

身体状况：□健康□残疾□严重疾病

人群类别（可重复交叉）

□残疾人□老年人（60岁以上）□未成年人□妇女□优抚对象 □农村“五”保户□低保对象□农民工 □失业人员□少数民族 □军人军属 □盲聋哑□可能被判处死刑的 □其他（请注明）――――――――――――――――――――――――――――――――――

申请法律援助事项的类别

□刑事案件

□请求国家赔偿□请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇

□请求发给抚恤金、救济金□请求给付赡养费、抚养费、扶养费□请求支付劳动报酬□主张因见义勇为行为产生的民事权益

□其他（省、自治区、直辖市人民政府补充规定的法律援助事项，请注明）

申请人在申请事项中的法律地位

民事诉讼：□原告（上诉人）□被告（被上诉人）□第三人

行政诉讼: □原告（上诉人）□被告（被上诉人）□第三人

劳动仲裁：□申请人 □被申请人

非诉讼：□申请人 □被申请人

刑事:□犯罪嫌疑人 □被害人□被害人的法定代理人或其近亲属

□自诉人 □自诉人的法定代理人 □被告人

申请事项法律状态

□尚未进入法律程序□侦查□起诉□诉讼（□一审 □二审 □审判监督程序）□申诉□仲裁□调解□行政处理□行政复议

申请法律援助援助方式

□刑事辩护□刑事被害人代理□刑事附带民事诉讼□自诉代理 □民事诉讼代理 □行政诉讼代理□非诉讼代理（□劳动仲裁代理□其他）申请人及家庭经济状况

□职业收入（含离退休金）每月元 □救济金每月元□其他收入每月元 □无收入

□申请人家庭人口：人□家庭月平均收入元□家庭月基本开支元

申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值（元）

申请人家庭自有房产建筑面积：平方米使用状况：□自用□出租

申请法律援助的案情及理由概述：

以上所填情况均为属实。

申请人（法定代理人）签字：

年月日

第五篇：法律援助申请表

法律援助申请表

援审字[

]第号

说明：

1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。

2、申请人应如实填写本人的实际情况。

3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。

申请人基本情况

申请人：

性别：

出生日期：

民族：

法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）： 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 户籍所在地：

工作单位：

联系电话： 住所地址：

邮政编码： 文化程度：□文盲 □小学 □中学 □大专以上 身体状况：□健康 □残疾 □严重疾病

人群类别（可重复交叉）

□残疾人 □老年人（60岁以上）□未成年人 □妇女 □优抚对象 □农村“五”保户 □低保对象 □农民工

□失业人员 □少数民族 □军人军属 □盲聋哑 □可能被判处死刑的 □其他（请注明）

申请法律援助事项的类别

□刑事案件

□请求国家赔偿 □请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇 □请求发给抚恤金、救济金 □请求给付赡养费、抚养费、扶养费 □请求支付劳动报酬 □主张因见义勇为产生的民事权益 □其他（省、自治区、直辖市人民政府补充规定的法律援助事项，请注明）申请人在申请事项中的法律地位

民事诉讼：□原告（上诉人）□被告（被上诉人）□第三人 行政诉讼：□原告（上诉人）□被告（被上诉人）□第三人 劳动仲裁：□申请人 □被申请人 非 诉 讼：□申请人 □被申请人

刑

事：□犯罪嫌疑人 □被害人 □被害人的法定代理人或其近亲属 □自诉人

□自诉人的法定代理人 □被告人 申请事项法律状态

□尚未进入法律程序 □侦查 □起诉 □诉讼（□一审 □二审 □审判监督程序）

□申诉 □仲裁 □调解 □行政处理 □行政复议 申请法律援助援助方式

□刑事辩护 □刑事被害人代理 □刑事附带民事诉讼 □自诉代理

□民事诉讼代理 □行政诉讼代理 □行政诉讼代理 □非诉讼代理（□劳动仲裁代理 □其他）申请人及家庭经济状况

□职业收入（含离退休金）每月

元 □救济金每月

元 □其他收每月

元 □无收入

□申请人家庭人口：

人 □家庭月平均收入：

元 □家庭月基本开支：

元

申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值

（元）

申请人家庭自有房产建筑面积：

平方米

使用状况：□自用申请法律援助的案情及理由概述：

以上所填情况均为属实。

申请人（法定代理人）签字：

****年**月**日

□出租