医院门急诊质量管理小组

第一篇：医院门急诊质量管理小组

医院门急诊工作计划

妇产科门急诊护理组在医院护理部和科主任的双重领导下，本着“病人之上” “以病人为中心”的服务宗旨，积极响应优质护理服务理念，努力提高病人满意度，特制定2017年度门急诊护理工作计划如下：

一、认真做好护理质量管理，做好病人的基本医疗服务，保证患者最基本的就医安全。完善就医服务流程，加强语言沟通，提高每个环节的工作效率、减少患者求医过程中因环境不熟悉而产生的种种不便，最大限度的满足患者需要。

二、认真领会贯彻护理部工作安排，督促落实各项规章制度及操作规程，定期进行护理质量考核，随时进行监督并及时纠正护理工作中存在的问题，提出整改措施。

三、建立护理安全管理，每月进行护理安全知识培训，讲解院内院外护理问题，以强化护理人员的安全意识，并健全安全预警工作，及时查找护理安全隐患并进行分析，提出改进措施。

四、加强医疗护理法律法规的学习，以提高护理人员的法律意识，依法执业，保护患者及护士自身的合法权益。

五、鼓励护理人员在职培训，鼓励自学，不断进取，拓宽护士的知识面，提高护理水平，抓护理人员专科技术和护理特殊岗位的技术训练。注重培养护士的全面技能。

六、努力完成护理各项指标：（1）、基础护理合格率>90%（2）、急救物品完好率达100%（3）、护理基本理论、基本技能操作合格率达100%。（4）、常规器械消毒灭菌合格率达100%（5）、门急诊患者满意度>95%（6）、护理严重差错事故=0

七、参加医院科研和新技术、新业务的开展活动，参加讨论，参加科内抢救小组。

八、加强教学管理，提高教学水平

九、护士长每周进行大查对，加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。

医院门急诊工作制度

1、门诊护士在门诊护士长领导下进行工作。

2、负责门诊治疗、护理急救和器械的消毒等工作，并做好开诊前的准备工作，提前15分钟到岗。

3、协助医生进行检查诊断，按医嘱完成各种治疗和护理。

4、负责诊疗室的整洁安静，维持就诊秩序，做好预约，优质一站式服务。对发生意外者，及时进行应急护理。

5、接听电话，联系检查、住院等相关事宜。

6、实施候诊教育和健康教育工作。

7、做好消毒隔离工作，防止交叉感染。

8、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格查对制度，防止差错事故发生，做好交接班工作。

9、按照分工，负责领取，保管药品，器材和其他物品。

10、认真学习业务，提高理论水平，积极、热情、主动为患者服务。

11、下班前查看水、电以及各诊疗室的各项医疗仪器是否关好，做好安全检查。

12、凡遇孕产妇急危重症病人，由经管医生进行积极抢救，并同时汇报科主任，必要时通知医院抢救小组，必须立即到达现场，由科主任统一指挥组织进行紧张有序的抢救。并向院长和卫生行政主管部门报告。

13、护士长带领有关护士，密切配合医生进行抢救，准备好一切抢救药品及器械。

14、由一名护士专人严密观察患者生命体征及各种监护数据变化，准确记录，随时向有关医生报告，及时处理。

15、严格执行医嘱，精心做好各项护理，防止交叉感染。

第二篇：门急诊医院感染管理制度

门急诊医院感染管理制度（四川大学华西第四医院）

为了加强门急诊医院感染预防与控制，做好医院感染预防宣教和培训、监测与报告、预检分诊、预防和控制感染的基本措施、基于传播途径的预防措施、医疗废物处置等工作，特制定门急诊医院感染管理制度。

1.1 呼吸卫生/咳嗽礼仪: 呼吸道感染患者佩戴外科口罩、在咳嗽或打喷嚏时用纸巾盖住口鼻、接触呼吸道分泌物后实施手卫生，并与其他人保持1米以上的距离的一组措施。1.2 安全注射（血源性病原体职业接触防护）

注射不伤及接受者和提供者，并且保障所产生的废物不对社会造成危害，因此要确保提供安全注射所需要的条件，并坚持遵守安全操作规程。从事注射、穿刺、治疗、换药等无菌诊疗操作时，应遵守无菌技术操作规程。1.3 门急诊应配备合格、充足的感染预防与控制工作相关的设施和物品，包括体温计（枪）、手卫生设施与用品、个人防护用品、消毒药械及设备等。2 宣教和培训 门急诊工作人员的培训: 门急诊医院感染管理小组应每年制定培训计划，并依据工作人员的岗位特点开展有针对性培训。培训内容为

a）门急诊医源性感染预防与控制工作的特点，医院感染管理相关制度，基本的感染预防与控制措施，如手卫生、标准预防措施、血源性病原体职业防护、个人防护用品的正确选择和使用、清洁消毒的方法和频率、医疗废物管理、多重耐药菌管理等，有疫情发生时，培训内容应包括相应的预防与控制知识及技能。

b）对门急诊从事医院感染管理的兼职人员，培训内容还应包括手卫生依从性观察、医源性感染病例监测等。

培训要求

a)所有人员均应参加岗前培训。

b)在岗人员应定期接受培训，每年至少一次，并做好记录。c)根据传染病疫情发生情况，及时接受针对性培训。

培训效果评估：每次培训后，宜对培训的效果进行考核或考查，形式包括现场抽问、填写考卷、现场操作等。

患者和家属、陪同人员的宣教

宜对进入门急诊的人员开展多种形式的宣教，可利用折页、宣传画、宣传海报、宣传视频等。宣传内容宜包括手卫生、呼吸卫生/咳嗽礼仪和医疗废物分类等。

对确诊或疑似经空气或飞沫传播疾病的患者，宜进行口罩使用方法和手卫生方法的培训。对确诊或疑似经接触传播疾病的患者，宜对患者和家属宣教相应的隔离措施。宜对留置透析导管、PICC导管、导尿管等侵入性装置的患者和家属宣教相应的感染预防和控制措施。3 监测与报告 3.1 监测内容与频率 3.1.1开展医源性感染病例的综合监测和目标监测，如手术监测、导管相关血流感染、血透事件等。监测开始前应制定详细的监测计划、措施，每季度对监测过程和效果进行评估和总结。监测过程应包括确定感染或其他不良事件的危险因素、实施降低该危险因素的干预措施以及监测干预措施的效果。3.1.2开展手卫生依从性的监测，至少每季度一次。3.1.3开展环境卫生学监测。

3.2 医源性感染暴发或疑似暴发的流行病学调查

门急诊短时间内出现3例以上的症候群相似的医源性感染病例时，按要求及时上报并开展医源性感染流行病学调查，并采取针对性的控制措施。4 预检分诊

4.1 严格执行《医疗机构传染病预检分诊管理办法》的规定，建立相应的预检分诊制度。

4.2 门急诊应做好预检分诊工作，设置预检分诊点（处），发现传染病患者，及时采取针对其传播途径的相应隔离措施。

4.3 发热腹泻门诊应分区挂号、候诊。

4.4 设置醒目标识、告示、指引牌等，指引确诊或疑似传染病患者至发热腹泻门诊就诊。4.5 对无条件收治的传染病，指引患者至有条件收治的医疗机构诊疗。4.6 人员管理

医务人员掌握标准预防和基于传播途径的防控措施，有疫情发生时，应接受针对性的培训和考核。

接诊患者时，应采取标准预防的措施。如怀疑其患有传染病时，应及时穿戴适宜的防护用品，并正确指导患者穿戴适宜的防护用品。疫情发生期间，应在标准预防的基础上，根据疾病传播途径穿戴相应的个人防护用品。5 门急诊预防和控制感染的基本措施 5.1手卫生

5.1.1.1 门急诊每间诊室均应设置手卫生设施，包括流动水洗手设施或速干手消毒液。

5.1.1.2 可能高频率接触血液、体液、分泌物的诊室如换药室、皮肤科、耳鼻喉科、妇科、口腔科、发热腹泻门诊等应设置流动水洗手设施。

5.1.1.3 新建门急诊每间诊室均应设置流动水洗手设施。手卫生的指征应遵循的要求：

a）直接接触就诊者前，如查体。

b）清洁、无菌操作前，如穿刺、注射、配置药物等操作前。c）接触就诊者的血液、体液、分泌物、排泄物后。d）直接接触就诊者后。

e）进行上述操作时，如需使用手套，在戴手套前和脱手套后也应执行手卫生。手卫生的方法

5.1.1.4 手卫生方法包括用速干手消毒剂进行卫生手消毒或用皂液和流动水洗手。

5.1.1.5 当手上有血液、体液等可见污物时，接触确诊或疑似患艰难梭菌等感染性腹泻的患者，应使用皂液和流动水洗手。5.2 标准预防时个人防护用品的选用

5.2.1手套：

a)直接接触血液、体液、分泌物、排泄物等或被其污染的物品时。b)接触黏膜、不完整的皮肤或其他有潜在传染性物质时。

c)直接接触患有经接触传播的疾病如多重耐药菌感染、呼吸道合胞病毒感染等患者时。d)当工作人员皮肤感染或破损时。

e)常规皮下、皮内和肌肉注射可不戴手套。5.2.2 外科口罩：

a)对患者进行可能产生气溶胶的诊疗、护理操作（如吸痰、气管插管）时。b)可能发生血液、体液、分泌物及排泄物喷溅时。

d)手术及麻醉等相关操作，护理免疫功能低下患者，进行体腔穿刺、留置导管、鞘内注射化疗药物等操作时应戴外科口罩。

e)近距离（＜1米）接触确诊或疑似患有经飞沫传播疾病的患者时，应戴外科口罩。f)门急诊从事预检分诊工作的人员工作期间。g)候诊的呼吸道疾病患者病情允许时。5.2.3 医用防护口罩

a）接触经空气传播疾病患者或对经飞沫传播疾病患者进行可产生气溶胶的诊疗、护理操作时，应佩戴医用防护口罩。

b）在使用医用防护口罩前应进行密合性测试。5.2.4护目镜或防护面屏

a)对患者进行吸痰、气管插管等诊疗、护理操作，可能发生血液、体液、分泌物及排泄物喷溅时，应戴护目镜或防护面屏。

b)接触患有经飞沫传播疾病患者时，应戴护目镜或防护面屏。c)使用护目镜时应佩戴口罩。5.2.5隔离衣

a）工作服或皮肤可能有血液、体液、分泌物、排泄物暴露风险时，应穿隔离衣，如直接接触大小便失禁患者。b）对免疫抑制患者或需要实行保护性隔离的患者实施操作时，如大面积烧伤、骨髓移植患者等患者的诊疗、护理时。c）即使重复接触同一患者，不宜重复使用隔离衣。

d）离开接受隔离患者环境前、操作完毕后应尽快脱隔离衣，并执行手卫生。5.2.6防护服

a）接触疑似或确诊为埃博拉病毒病、急性传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感等疾病时。b）接触新发传染病或突发不明原因传染病患者时。c）若隔离患者可能发生大面积喷溅时，如霍乱患者。5.2.7使用个人防护用品的注意事项

a）工作人员应掌握个人防护用品（PPE）使用方法和注意事项。

b）在进行任何一项诊疗、护理操作之前，工作人员应评估人体被血液、体液或感染性物质暴露的风险，根据评估结果选择适宜的个人防护措施。注意使用适合个体型号的个人防护用品。c）摘除PPE时应避免污染工作服和皮肤。

5.3 安全注射

医务人员应掌握治疗和用药的指证，减少不必要的注射。注射应使用灭菌的、一次性使用的注射装置。

对患血源性传播疾病的患者实施注射时宜使用安全注射装置。

不应将同一个注射器、输液或给药装置用于多个患者，包括更换针头或通过中间管路给药，不应重复使用同一注射器抽取药物或稀释液。

使用后的注射针头等锐器应直接放入耐刺、密闭、防渗漏的锐器盒内。

5.4 医用物品的管理

诊疗过程使用的医疗用品应符合国家有关规定，购入前应查验经营者资质和产品合格证明文件，并按照产品说明书和标签标示要求运输、储存、使用。

进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损黏膜、组织的诊疗器械、器具、物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具、物品应进行消毒。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。

按照规定可以重复使用的诊疗器械、器具和物品使用后应按照产品说明书、技术规范等要求选择适宜的方法进行清洁、消毒或灭菌。

应使用通过卫生安全评价的消毒剂和消毒器械，并按照使用说明书在有效期内规范使用。

5.5环境及物体表面清洁消毒：对不同污染程度的区域环境及物体表面进行清洁与消毒。门急诊环境污染程度可分为以下三区。

a)轻度环境污染风险区域，包括门急诊办公室、门急诊药房内部、挂号室内部等区域。

b)中度环境污染风险区域，包括门急诊大厅、挂号和缴费窗口、候诊区、普通诊室、心电图室、超声科和其他功能检查室等区域。

c)高度环境污染风险区域，包括采血室、换药室、穿刺室、注射室、耳鼻喉科诊室、感染性疾病诊室、肠道门诊、发热门急诊、门急诊手术室、口腔科、血透室、内镜室、化验室、病理科等区域。卫生间的环境及物体表面的清洁和消毒

a)工作人员开始清洁和/或消毒前，应穿戴好必要的个人防护设备。

b)应至少每日清洁或消毒一次马桶及其周边区、盥洗池、水龙头等，如果墙壁上有可见污物也应进行清洁和消毒。

c)对疑似或确诊有感染性腹泻的患者，宜在其使用后立即对卫生间进行清洁和消毒。空气净化措施的要求

a）普通诊室首选自然通风，自然通风不良可采用机械通风、集中空调通风系统、循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器或其他经审核合格空气消毒器。应根据产品特性、使用区域空间大小配置适宜的消毒器。b）诊治患经空气或飞沫传播疾病的患者时，其诊室宜采用安装空气净化消毒装置的集中空调通风系统，或使用空气净化消毒设备。有条件的医疗机构，可使用负压隔离诊室。

5.5 呼吸卫生与咳嗽礼仪

进入门急诊区域的所有人员应遵循呼吸道卫生与咳嗽礼仪 宜对患者开展呼吸卫生与咳嗽礼仪教育。

宜在就诊和等候就诊区域宜张贴呼吸卫生宣传画、发放或播放宣传资料。对有呼吸道症状的患者，当其能够耐受时，应指导其戴口罩。应避免与有呼吸道症状患者的不必要近距离（<1米）接触。有呼吸道症状的工作人员在工作期间应戴外科口罩。有条件的医疗机构宜将有呼吸道症状的患者集中安排就诊。6 基于传播途径的预防措施

6.1 应执行预检分诊制度，尽可能早期识别有呼吸道症状、腹泻、皮疹、引流伤口或皮肤损伤等可能有活动性感染的患者。

6.2 应在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径，采取相应的隔离与防护措施。6.3 接触传播的隔离与预防

接触传播的疾病及存在大小便失禁、伤口引流、未控制的分泌物、压疮、安置引流管或引流袋以及有皮疹的患者，应采取接触传播的隔离与预防措施。宜将上述患者安置至单独的诊室。患者离开后宜尽快对房间进行清洁和消毒。应指导感染性腹泻的患者使用专用的卫生间。6.4 飞沫传播的隔离与预防

飞沫传播的疾病及A群链球菌感染治疗的最初24小时内，应采取飞沫传播的隔离与预防措施。

宜将患者安置于房门可关闭的诊室，特别是剧烈咳嗽和痰多的患者；或在候诊时要求患者佩戴外科口罩，并与其他患者分开，同时执行呼吸卫生和咳嗽礼仪。患者离开后宜立即对诊室进行清洁和消毒。6.5 空气传播的隔离和预防

空气传播的疾病及播散型带状疱疹等疾病的患者或免疫缺陷患者感染的局部带状疱疹，应做好空气传播的隔离和预防措施。宜与普通门诊分开。

有条件的医疗机构，宜尽快将患者安置于负压隔离诊室。

对确诊患者，病情容许且能耐受时应戴外科口罩，并执行呼吸卫生和咳嗽礼仪。

如果没有负压隔离诊室，应将患者安置于房门可关闭的单间；要求患者在院期间佩戴外科口罩，口罩湿润时应更换。无条件收治时，应尽快将患者转诊至有条件接收此类患者的医疗机构。患者离开后，该隔离间宜静置一小时以上，但也可根据实际通风次数缩短时间；并对诊室进行清洁和消毒，如果医务人员必须进入房间，应佩戴医用防护口罩。废物处置

7.1 医疗废物应遵照《医疗废物管理条例》和《医疗机构医疗废物管理办法》进行分类、密闭运送，相关登记保存3年。与集中处置单位的交接联单需保存5年。

7.2 门诊公共区域应放置生活垃圾桶，内装黑色垃圾袋。但特殊科室如：检验科抽血室、注射室等周边患者可能丢弃医疗废物的区域应放置医疗废物桶，内装黄色医疗废物袋。

7.3 门诊换药室、抽血室、注射室、耳鼻喉科诊室、妇科诊室、感染性疾病科诊室等可能进行诊疗操作的房间应放置医疗废物桶，内装黄色医疗废物袋,其余诊室宜放置生活垃圾桶。

7.4 盛放医疗废物的包装物和医疗废物桶应符合《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》的要求。

8、门急诊应完善以下医院感染管理相关制度

c)d)e)f)g)h)i)j)k)l)

门急诊医院感染管理小组及其职责 门急诊医院感染管理制度

门急诊医源性感染病例报告制度 门急诊医务人员培训制度 医务人员手卫生制度 门急诊清洁和消毒制度 门急诊预检分诊制度 门急诊隔离制度 门急诊个人防护制度 门急诊医疗废物管理制度

第三篇：护理质量管理小组

护理质量管理小组

1、人员配备；

（1）组长（1人）：罗敏

（2）副组长（2人）：何雨群、廖红（3）成员：周智玲、王芳、易丽芳、刘海燕

2、工作职责：

（1）在医院质量管理委员会的指导下及护理部主任领导下，负责全院护理质量管理和行政管理工作。

（2）以加强护理质量建设为目标，建立健全护理质量管理体系，完善质量管理制度，研究质量管理措施，并参与论证护理部工作计划。

（3）依据国家卫生部“护理管理与护理质量持续改进”的标准和要求，制定、完善护理工作制度、岗位职责和工作标准，以及护理常规和技术操作规程。

（4）按国家卫生部和各省市医院管理评价标准要求，制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。

（5）每月按护理质量考核标准，对全院护理质量进行一次全面的检查和评价，并将检查结果、护理质量分析及改进意见，汇编成《护理质量通讯》上报医院质量管理委员会及护理部。（6）负责检查各级各类护士的资质，制定各护理单元人力配置的原则与标准，以及制定在紧急状态下对护理人力资源调配的方案，以确保满足实施等级护理的质量于患者安全的需要。（7）负责制定各重点护理环节的应急预案与处理程序，定期分析与鉴定护理差错、事故，提出防范措施，减少或消除护理差错事故的发生。

（8）定期评价科室管理与护理人员素质，为提高、培训护理管理技能和护士素质提供有效的参考。

第四篇：质量管理小组工作总结2011

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质量管理小组工作总结

一、加强领导，落实目标责任

科室成立以科主任任组长、护士长任副组长，各医护人员为成员的“医疗质量管理”领导小组；签订了目标责任书，建立起逐级责任追究制，做到了全科行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。

二、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识

在医疗质量管理工作中，始终把医务人员的培训放在重要位置，科室采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术水平和能力。

1.组织卫生法律法规、规章制度学习。我们先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规，以及《商业贿赂》相关法律法规的培训，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强了依法执业的自觉性。

2.开展多种形式的培训活动。一是在院内组织了业务骨干常规规范培训、病例书写培训、“三基”“三严”培训、护理培训、药品使用培训、科室感染知识培训、医疗纠纷防范、医德医风培训等活动，使医务人员的业务技术、医疗安全意识和医德医风明显提高。二是积

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极参加医院组织的培训讲座。全年多处参加医院组织的各种有关医疗质量管理和业务技术培训讲座，学习了医学相关专业的新知识、新技术、新理念、新观点。通过以上举措，提高了我科卫生技术队伍的整体水平。

3.组织理论考试和技术比武。我们以培养提高医护人员急救技术、规范和治疗方案的应用为重点，按照由易到难、由浅入深的原则进行培训，积极推广新知识、新技术。科室每月开展病历书写质量评比； 5.12护士节，全院护理人员开展了“护理技能大练武”比赛等，切实加强科室医护人员基础知识、基本理论、基本技能训练，提高了医护人员业务素质和专业技术水平。

三、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量

医疗质量是科室管理的核心，围绕医疗质量管理工作，查摆安全隐患，制订医疗安全整改措施，全面提高了医疗质量。2011年科室全年无一例医疗纠纷和医疗差错事故发生。

1.科室感染治理。完善了科室感染管理制度，加强了院内感染知识宣教和培训，认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程。以“治疗室、换药室、病房”为突破口，抓好重点科室的治理，加强了科室、院内院外交接手续，杜绝了医疗废物乱扔乱放。

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2.医疗安全治理。全年认真开展了临床医护人员医疗安全知识宣教，组织学习卫生部颁发的《医疗事故处理办法》及《医疗文书书写规范》，严格落实差错事故登记上报。及时完善病历书写和各种医疗文书确实履行各项签字手续。坚持会诊制度，认真组织急危重病症及疑难杂症讨论，切实加强了急危重病人的抢救和监测，努力同病人及其家属沟通思想，避免了医患纠纷。

3.医疗质量治理。建立健全了质控体系，加大了督导检查力度。定期或不定期对各科室进行检查，发现问题，及时整改。进一步加强了医疗文书的规范化书写，多次组织各科室医务人员认真学习门诊病历、住院病历、处方、辅助检查申请单及报告单的规范化书写，不断增强质量意识，切实提高医疗文书质量。严格要求住院医师按时完成各种医疗文书、注重病历记录的逻辑性、病情诊断的科学性、疾病治疗的合理性、医患行为的真实性，切实提高了病历内涵质量。狠抓住院病历的环节质量和终末质量控制，积极开展优质病历评选活动，提升了病案质量。

4.护理质量治理。科室将综合科病房设为“优质护理服务示范岗”，实现我科优质护理服务组织领导常态化、人员配置科学化、分级护理标准化、技术服务规范化、护患沟通亲情化、护士排班弹性化、保障

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措施制度化、医疗安全最大化、服务效果最优化，确保工作质量，全面推进优质护理服务。

护理组制定了切实可行的护理工作计划，定期督导并落实，不断提高护理质量，对工作中出现的问题及时加以了整改。进一步规范了各种护理文书，加强了护理人员的培训，保证每月进行业务学习以及“三基”考试。工作中，护士长严格把关，勤检查，重督导，严格遵守护理操作规程，严惩护理差错，全年无一起因护理失误而引起的医疗纠纷。

下一步工作中，我科将认真总结经验，结合存在的问题和不足，按照科室发展规划，认真持久地抓好医疗质量管理，继续深化“三好一满意”活动和“护理服务示范病房”创建活动，强化“以病人为中心”的服务理念，不断加强医疗质量和医疗安全，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

第五篇：医疗质量管理小组

科室质量管理

质量管理小组组长：科主任

质量管理小组副组长：护长

质量管理小组成员：医疗、护理人员

医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我科在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。

（三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的的诊疗方案中。

二、管理体系：

全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。

三、科室质控小组职责如下：

（1）、科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

（3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）、按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。

四、强化个人管理是实现医院质量控制的源动力。

医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。

对各级医生的要求分述如下：

病房住院医师：（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。（7）对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

病房主治医师：（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

病房主任（副主任）医师：（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。

7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

对护理人员的质量要求：

科护士长：（1）按照护士长职责组织、协调科室护理人员的工作。（2）对新入院患者必须见面两次。（3）组织科护士必须每日查房两次。（4）检查病区主管护士的健康教育、基础护理情况。

接诊护士：（1）根据患者的病情等情况立即安排好床位，做好入院宣教工作。（2）建立病历册并通知主管医生和主管护士。（3）新入院患者在24小时内完成清洁卫生处置工作，负责护士做好病人的首次健康教育，同时做好基础护理工作。

治疗护士：（1）根据医生医嘱及时领药、配药，必须在1小时内将患者的药品使用到位。（2）严格执行无菌操作规程，并仔细观察治疗过程中的特殊反应，及时向主管医生和护士长反馈。

夜班护士：（1）必须对每位患者及时见面，对未经允许擅自离院的患者及时记录。

（2）对新入患者完成一切准备和治疗工作。（3）按护理文书书写要求的内容及时记录你所干的，做你所写的。

考核内容

全程医疗质量控制包括病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：

病房医疗：

l、病人入院30分钟内应给予初步处理

 由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写（24小时内完成住院病历）。 必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。 急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内

 确诊者按诊疗常规进行。

 未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者

 必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施。

4、2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。治疗措施

（1）药物治疗

①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用。

②用药后注意观察疗效。

③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。

④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

（2）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

转归

（1）、治愈——出院，专科门诊随访。

（2）、好转——专科门诊随访。

（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。

（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

出院

1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写＂出院小结＂。注：

1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。

报告方式

对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。

五、考核方法和奖惩制度

住院医疗环节质量由质控医生对正在诊疗过程中的运行病历随机抽查，按病案质量考核表内容逐点考核，一般每个月对每位医师考核1次。科室质控小组每季抽查每位管床医师运行病历5份，科室质控员对出院病人的病历二级质量控制；每月科主任例会向各位大夫质量反馈，发现问题及时纠正。对重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进个人评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。

科室质量控制是一个系统工程，不是简单的用一种方法能够解决的，而是要求各职能科监督指导工作到位，考核办法确实按照要求执行，才能真正达到医院各项工作处于质量不断控制、不断改进、提高的新局面，同时要医院的每个人明白：质量与效益是医院可持续发展的两条轮子，只注重一面就会使医院这辆车轮偏离前进的方向。希望大家携起手，肩并肩，为科室的事业发展再创佳绩。