质量管理小组工作会议记录

第一篇：质量管理小组工作会议记录

质量管理小组工作会议记录

会议议题：关于迎接民族医院“三甲”检查的工作部署

会议时间：2012-7-27

会议地点：脑外科示教室 主持人：于文生

记录人：

王凤

参加人：于文生、段英俊、荷花、王凤、赵立群、张泽峰 会议纪要：

会议首先由科室主任于文生教授通报医院关于创“三甲”工作进展情况及下阶段“三甲”工作的进度计划，并结合科室实际情况将任务落实到每位医务人员。于主任说，医院迎评“三甲”是医院头等大事，院领导高度重视，并强调要充分认识到本次民族医院“三甲”评审工作的紧迫性、重要性和必要性。他要求全科医护人员要认清形势、统一思想，坚定信心，毫不动摇地完成“三甲”评审迎检工作，并通过此次评审提升科室的整体水平，使科室的整体工作再上一个新台阶。其次、成立科室质量控制小组。组长由科主任于文生担任，副组长由护士长荷花担任，组员有段英俊、王凤。

第三、于文生主任重点强调关于“十三”项医院核心制度的学习，并将其落实到实际临床工作中，迎接医院关于核心制度的考试。

第四、于文生主任还强调病例书写应该做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，出院病例应在患者出院3天后完善归档，病案质量由质控小组组长把关，所有出院病例要求达到“甲级”病例水平，确保医院评审时病例项不失分。

于文生主任对各科室提出了相关的要求。他要求全科医务人员要发挥主观能动性的带头作用，全身心地投入到“三甲”评审的准备工作中去；各医务人员要服从院部的领导职能部门的管理，要按照责任书来开展科室的工作，为民族医院的发展做出自己的贡献；各部门要协调联动，相互配合，做好近期工作，打好攻坚战，确保“三甲”评审取得突出成效。

质量管理小组工作会议记录

会议议题：脑外科全体工作人员评“三甲”动员会

会议时间：2012-6-15

会议地点：脑外科示教室 主持人：于文生

记录人：

王凤

参加人：脑外科全体医务人员

会议纪要：

1、邀请内蒙古医科大学神经外科主任窦长武教授及刘海波教授进行科室建设及医务人员业务学习等方面的交流。

2、于文生主任安排我科护士前往内蒙古医科大学神经外科进行轮训学习。

3、荷花护士长传达“内蒙古国际蒙医医院创三甲动员大会”主要精神： ⑴医院行政领导职责分配； ⑵医院各科室工作汇报； ⑶三级医师查房及病例质量； ⑷护理“三基三严”学习培训； ⑸重点为医院本年的“三甲”评审

4、我院为迎接三甲评审的具体实施方案及时间表。

最后，于文生主任要求全科医护努力查找工作中的不足，尽快整理汇总，积极协调相关科室，加以完善，争取在医院正式开业前将相关环节协调好，为接收病人及开展手术做好准备。

质量管理小组工作会议记录

会议议题：脑外科医疗治疗管理全体学习会

会议时间：2012-5-22

会议地点：脑外科示教室 主持人：于文生

记录人： 王凤

参加人：脑外科全体医务人员

会议纪要：

会议由于文生主任主持，学习与科室相关的医疗质量管理知识，具体如下：

一、科室医疗质量职责

（1）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

（2）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（3）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

二、医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）按专科收治病人。

（9）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

质量管理小组工作会议记录 会议议题：脑外科医疗治疗管理全体学习会

会议时间：2012-5-22

会议地点：脑外科示教室 主持人：于文生

记录人： 王凤

参加人：脑外科全体医务人员

会议纪要：

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4．病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（6）审签主治医师审查的转科、出院病历。

质量管理小组工作会议记录 会议议题：脑外科医疗治疗管理全体学习会

会议时间：2012-8-25

会议地点：脑外科示教室 主持人：于文生

记录人： 王凤 参加人：脑外科全体医务人员

会议纪要：

为巩固我院争创“三级甲等医院”创建成果，不断改进医疗质量和提升科室服务能力，2012年8月25日下午，神经外科在六楼示教室召开2012年上半年质量与安全会议。神经外科全体医务人员参加会议，会议首先由科室质控办负责人于文生主任对2012年上半年神经外科质量控制、医疗安全管理及经营管理相关业务工作进行了全面总结和情况反馈；荷花护士长总结了上半年医疗工 作、部署了下半年医疗工作。最后，于文生主任做了重要讲话，要求全体医务人员要不断提升自身管理水平，学科带头人要逐步树立在本院的学术地位，医务人员要在巩固医疗质量、高改进成果的同时，要牢固树立并不断加强医疗安全意识，严格执行医疗核心制度，加强医患沟通，改进医疗服务，为我院晋升三级甲等医院打下坚实的基础。

质量管理小组工作会议记录 会议议题：“神经外科护理治疗控制标准及评价细则”培训记录 会议时间：2012-9-20

会议地点：脑外科示教室 主持人：于文生

记录人： 荷花 参加人：脑外科全体医务人员

会议纪要：

为迎接我院三级甲等医院评审，提高我科护理水平，2012年9月20日下午在神经外科示教室由荷花护士长讲解“神经外科护理治疗控制标准及评价细则讲座”（部分内容）。专科护理:

1、分管护士做到六知道：病人姓名、诊断、病情、治疗、护理、心理需要。

2、各种引流管2小时挤压一次或尊医嘱，保持通畅。

3、尿袋每周更换2次并注明更换日期、时间。

4、各种刀口引流液每班记录引流量及性质，引流袋尊医嘱更换并注明更换日期、时间。

5、药物过敏标识做到医嘱单、一览牌、床头牌、治疗单四统一。

6、分级护理标识做到一览牌与医嘱相符。

基础护理：

1、新入院病人当班完成卫生处置（特殊情况24小时内完成）并有记录。

2、每周至少更换一次床上物品，污染时随时更换。

3、负责护士姓名在病人房间内有公示。

消毒隔离：

1、止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器一周消毒一次。

2、无菌辅料筒每天更换并灭菌。浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500mg/升的消毒液作用30分钟以上。

4、浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核菌污染的物品用含有效氯2000mg/升消毒液作用60分钟以上。

5、各班操作前后用含有效氯500mg/升的消毒液擦霉

6、开启的静脉输入液体及抽出的药液超过2小时不得使用。

7、冲药溶媒有开封日期、时间，冰箱保存小于等于24小时。

8、胰岛素冰箱保存，开启后保存时间小于等于1月。

9、专人持续使用的一次性氧气管，每周更换2次。

10、持续使用的呼吸机管道必须每日消毒，呼吸机湿化器及管道每日更换消毒，用后终末消毒。

11、吸痰器使用时，先放入含有效氯1000mg/升的消毒液再吸痰，禁忌使用时，可先吸痰，再放入消毒液。------------------------------

质量管理小组工作会议记录 会议议题：“神经外科护理治疗控制标准及评价细则”培训记录 会议时间：2012-8-25

会议地点：脑外科示教室 主持人：于文生

记录人： 荷花 参加人：脑外科全体医务人员

会议纪要：

12、重复使用的吸痰管，使用后放入含有效氯500mg/升的消毒液浸泡消毒30分钟后冲洗清洁，高压灭菌。

13、使用中的吸痰器引流瓶，每班倾倒引流物。

14、体温表收回后放在含有效氯500mg/升浸泡30分钟将体温表冲洗擦干，干保存。

15、盛放体温表的容器每日清洁，每周高压灭菌一次，消毒液每日更换。

16、紫外线灯管每半月用95%酒精清洁一次，有记录。

17、手术病人床，术前更换床上用品并紫外线消毒。

18、平车、轮椅、检查床，每日或用后先消毒后清洁，被体液、血液污染污染时及时消毒处理。

19、治疗室、换药室每季进行空气及物体表面、医务人员手细菌监测一次。20、ICU每月进行空气及物体表面、医务人员手细菌监测一次。

护理文书：

1、体温单手术及请假者不写时间。

2、3岁以下小儿只测体温、体重。

3、病人如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写医嘱并记录在护理记录单上，患者书写书面请假单并签名。

4、腋温37.2℃以上者，每日测4次。

5、凡体温39℃以上要有降温标示，体温骤然上升1.5℃以上或突然下降2.0℃以下，在体温右上角用红铅笔划复试标号“√”。

6、3天以内无大便者，根据病情酌情处理并有记录。

7、临时医嘱作废时用钢笔在此医嘱后写“取消”字样，医生用红笔签全名。

8、手术后的临时医嘱单上不划红线，长期医嘱单上划红线。

9、出院或转科时在临时医嘱单、长期医嘱单上划红线。、危重患者护理记录单，一般情况至少每2小时记录一次病情变化。

11、病情栏内应客观记录患者24小时病情变化、护理措施和效果评价。手术病人还应记录麻醉方式、手术名称，患者返回病室状况、伤口、引流等情况。

12、一般患者护理记录：入院记录应有主诉、诊断、入院日期、时间、生命体征、主要阳性体征、护理措施和效果评价。

13、护理记录要体现病人感受及专科特点，能动态反应病人病情变化。

-------------------------

质量管理小组工作会议记录 会议议题：脑外科迎接三甲自评会议

会议时间：2012-10-15

会议地点：脑外科示教室 主持人：于文生

记录人： 王凤 参加人：脑外科全体医务人员

会议纪要：

为了迎接三级甲等民族医院自评，2012-9-25下午在脑外科主任于文生教授的主持下，举行脑外科迎接三甲自评会议，会议指出我科时间紧、任务重，全科医护人员要在最短时间内按照评分细则要求按质按量完善评审材料。具体内容如下：

1.会议首先由于文生主任宣读了评分细则中关于我科的评分项目；

2、分析现在按照评分细则要求逐项分析我科现在存在的不足及改正措施，以及下一步工作重点；

3、会议宣布了、科室人员分工，具体如下： ⑴于文生主任：负责科室迎评全面工作； ⑵荷花护士长：科室服务管理方面工作； ⑶段英俊副主任医师：医院科室宣传及评判策划； ⑷王凤医师：医疗质量控制方面工作； ⑸张泽峰医师：病例及科室规章制度。

最后，于文生主任强调，我们要在评中学习，评中改进，评中提高，脑外科全体医护一定要在最短的时间内按照医院要求保质保量完成迎评相关工作。

质量管理小组工作会议记录

会议议题：医院感染管理小组工作职责

会议时间：2012-11-12

会议地点：脑外科示教室 主持人：于文生

记录人： 王凤 参加人：脑外科全体医务人员

会议纪要：

2012年11月12日，于文生主任医师详细讲解了医院感染管理小组工作职责，具体如下：

负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室特点，制定本科室医院感染管理制度，无菌技术操作规程、手卫生规范等卫生制度，并组织实施。1.督促本科室人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生规范，做好个人防护。

2.每月对本科室高危环境中的空气、物体表面，医护人员手、使用中的消毒液、无菌物品等进行卫生学监测，并对监测结果进行分析。

3.对本科室医院感染可疑病例及感染环节进行有针对性地目标监测，并采取有效防治措施，降低本科室医院感染发病率。

4.对医院感染散发病例按要求登记报告；发现有爆发、流行趋势应立即向感染保健科报告，并协助进行调查；对法定传染病要根据《传染病防治法》要求报告。

5.按要求对疑似或确诊医院感染病例留临床标本进行细胞学检查和药敏试验。6.监督检查本科室抗生素使用情况。7.组织和参加医院感染的培训学习。

8.加强医德医风教育，严格监督执行无菌技术操作，切实做好卫生员、配善员、陪住、探视者的卫生学管理。

质量管理小组工作会议记录 会议议题：关于脑外科院内感染的病历讨论

会议时间：2013-5-23

会议地点：脑外科示教室 主持人：于文生

记录人： 王凤 参加人：脑外科全体医护人员及护理部护士长 会议纪要：

本次会议针对近期我科住院病人宿梓林与杜平因院内感染死亡进行讨论。首先由主管医师王凤、赵力群进行病历汇报。

段英俊副主任医师进行了关于院内感染的国家级医院的最新管理规定进行了学习，并详细学习了院内感染的定义、传播途径、易于感染的细菌分类及针对不同细菌的防控措施。

于文生主任针对上述因院内感染死亡病例进行具体分析。首先上述死亡二病人均在住院同期感染相同病菌（孢曼不动杆菌），该菌在过去神经系统临床感染病例中少见，主要侵犯呼吸系统，并且在以往感染病例中午广泛耐药性；感染途径主要是接触传播，所以我们应当严格执行手卫生制度，严格按着六步洗手法及外科洗手法进行洗手。

根据医院感染暴发定义，本次感染不属于医院感染暴发，但上述死亡病例有其共同特点：

1、病人病情重，均为脑出血破乳脑室；

2、手术方式：均性血肿清除+置管引流术，由于病情重，留管时间长；

3、基础疾病多：上述二病人均高血压、糖尿病等基础疾病，同时发病后均出现意识障碍，严重的呼吸系统感染，且肺部感染出现在神经系统感染之前。我科采取措施：

1、及时将病人进行分流隔离；

2、并且加强对物品的消毒更换；

3、及时根据细菌培养基药敏结果进行抗炎治疗。

最后，于文生主任强调，在今后临床工作中，我们要严格按着国家卫生部及医院院内感染相关规定进行管控，加强院内感染的理论学习及具体落实，为院内感染在我科少发生、不发生做出努力。

第二篇：质量管理小组工作职责

质量管理小组工作职责

1.负责根据总体质量目标和标准规范、规程，对施工质量及现场进度进行监督检查，及时消除质量隐患，处理质量事故，定期发布质量通报；

2.监督检查施工各环节的安全问题，消除安全隐患，杜绝重大安全事故；

3.检查监理单位岗位职责履行情况，检查施工单位人员、设备及材料到位情况以及相关工程资料，检查监督施工单位质量保证体系的建立和落实情况；

4.按照设计图纸、施工规范、规程、各种施工标准，对施工单位的项目施工及现场工程管理进行监督；

5.把好工程材料的质量关，监督材料员执行检验规定，制止不合格的产品进场；

6.加强对特殊工序和隐蔽项目施工质量的监督检查，及早发现问题，及时采取预防措施，做好隐蔽项目的验收会签与记录；

7.参加工程质量例会，提出检查发现的问题，通过会议讨论，落实整改，并跟踪检查验收；

完成指挥部交办的其他工作。

第三篇：质量管理会议记录

急诊科质量管理会议记录（1月份）

时间：2014-1-28 地点：急诊科医生办公室 主持人： 会议内容：

一、会议由科主任主持并简要汇报本月的科室质量管理工作情况。

1.个别患者无抗生素知情同意书，无授权书。入院须知未写日期。临时医嘱涂改，病历书写不规范。首次病程有涂改。入院须知无护士签名，日期未填写。

2.病历书写不认真，有涂改痕迹。病程记录出现流水帐，缺少一些阳性检查的分析及处理措施，病历归档有时不及时。

二、参会人员针对科室在医疗质量、医疗安全方面存在的问题进行原因分析，并提出整改措施。原因分析: 医疗质量是医院生存与发展的永恒主题，而病历质量是衡量医院管理水平、医疗质量、医护人员素质的主要内容之一，因此病历质量管理是医院质量管理的重点，加强病历质量控制，既有利于维护医患双方的合法利益，又能提高医院的整体医疗质量。目前存在的病历问题主要是对各项知情同意书的签署认识不足，病书写不认真，不详细，病程及医嘱有涂改，病程记录出现流水账，年轻医生的基本功不扎实。希望全体医务人员重视医疗文件的书写，提高认识，改进工作作风，改善服务质量，增强质量意识和法律观念。整改措施：

1.认真履行知情同意义务，签署各项知情同意书，对患者不能亲自签署意见的要认真填写患者授权委托书。

2.认真学习病历书写规范，完整书写各项记录，包括记录时间及执行者签名。

急诊科质量管理会议记录（2月份）

时间：2014-2-28 地点：急诊科医生办公室 主持人： 会议内容：

一、会议由科主任主持并简要汇报本月的科室质量管理工作情况。

个别来急诊就诊的内科病人，急诊科医师未认真履行首诊负责制导致推诿病人的情况发生。

二、参会人员针对科室在医疗质量、医疗安全方面存在的问题进行原因分析，并提出整改措施。原因分析: 急诊专业本可不受医生专业限制，但针对我院实际情况，人员所限，急诊科无内科专业医师值班，本着更好的服务于病患的宗旨，减少不必要的时间浪费，故急诊科接诊内科专业病患时仍采取分诊的形式。但在执行过程中与内科容易出现相互推诿病人的情况发生，并因此极易导致医疗纠纷的发生，故加强教育，改进工作态度，提高服务意识尤显重要。整改措施：

1.对首诊负责制度的学习及领会。

2.加强业务学习完善急诊转诊制度及流程。3.接诊急诊患者涉及他科情况及时与相关科室沟通。

急诊科质量管理会议记录（3月份）

时间：2014-3-28 地点：急诊科医生办公室 主持人： 会议内容：

一、会议由科主任主持并简要汇报本月的科室质量管理工作情况。

1.为患者进行体格检查时粗心并在开具检查单时写错部位，导致医患纠纷的发生。

2.为个别患者转诊时未填写转诊记录。

3.未按时进行三级查房，未在规定时间书写上级医师查房记录。

4.上级医师查房分析意见简单

二、参会人员针对科室在医疗质量、医疗安全方面存在的问题进行原因分析，并提出整改措施。原因分析: 制度及流程是规范医生执业行为的保证，是患者在就诊过程中安全就医的保障。各项制度的落实是医院质量管理的重点，是医院进行科学管理的标准。目前存在的问题主要是个别医生对医院制度及流程的不熟悉。对自身工作要求不严格所导致的。三级查房未按时完成是各级上级医师工作的疏忽，没有对年轻医生起到“传、帮、带”的作用。希望全体医务人员改进工作作风，改善服务质量。整改措施：

1.认真加强就诊流程学习，对就诊患者进行详细的查体，开具检查单时必须仔细核对。

2.认真填写转诊记录并要求转诊及接诊医师签全名。3.按时进行三级查房，上级医师须认真分析病历。

急诊科质量管理会议记录（4月份）

时间：2014-4-25 地点：急诊科医生办公室 主持人： 会议内容：

一、会议由科主任主持并简要汇报本月的科室质量管理工作情况。

1.存在个别患者知情谈话未认真落实，导致医疗纠纷的发生。2.出院前谈话沟通记录提前交代并签字。

3.个别知情谈话记录不及时，患者授权委托书无患者及家属手印。

4.对谈话技巧掌握不足。

二、参会人员针对科室在医疗质量、医疗安全方面存在的问题进行原因分析，并提出整改措施。原因分析: 知情同意是指“医生应做必要的说明，使得病人就某种医疗行为做出同意的决定。”在临床上，当医生对病人做出诊断或推荐一种治疗方案时，要求医生必须向病人提供充分的病情资料，包括这种方案的益处、危险性以及可能发生的其他意外情况，并以此建立诊疗方案，使病人能自主地为自己的利益做出判断和明智选择。患者知情同意权包括患者知情权和患者同意权。知情权是同意权实现的前提和基础，而同意权是知情权的结果和价值体现。目前存在的问题是个别医生对知情谈话认识不足，谈话技巧掌握不足，导致工作上的疏忽。整改措施：

1.加强相关法律、法规的学习，提高认识，充分尊重患者的知情权，选择权。

2.按时完成知情谈话记录，保持谈话与治疗的一致性及连贯性。

3.适时谈话，不提前，不补签。4.提高谈话技巧。

急诊科质量管理会议记录（5月份）

时间：2014-5-28 地点：急诊科医生办公室 主持人： 会议内容：

一、会议由科主任主持并简要汇报本月的科室质量管理工作情况。

1.个别医师在交接班时有迟到、早退现象发生。2.交接班时有时不够详细，交班记录书写不够具体。3.个别危重病人未进行床旁交接。

二、参会人员针对科室在医疗质量、医疗安全方面存在的问题进行原因分析，并提出整改措施。原因分析: 交接班制度是医院管理的核心制度之一，可规范医疗行为，保证医疗安全，提升医疗质量。落实交接班内容，实施交接班程序，不仅可加强医生的责任心，提高医疗质量，增强自身业务学习能力，全面提升医疗质量，也可构建和谐的医患关系，提升患者满意度。目前个别医生对医院的核心制度落实不到位的原因还是责任心不强，法律意识淡漠。整改措施： 1.认真加强制度学习，提高认识。2.加强工作责任心。

3.加强业务学习，提高业务水平。

急诊科质量管理会议记录（6月份）

时间：2014-6-25 地点：急诊科医生办公室 主持人： 会议内容：

一、会议由科主任主持并简要汇报本月的科室质量管理工作情况。

1.个别口服药物无医嘱。

2.个别患者检查无医嘱。

3.个别患者因病人转院检查未做，已交费但未退费。4.病历书写医患沟通记录不及时。5.拒收红包协议书签署不及时。

二、参会人员针对科室在医疗质量、医疗安全方面存在的问题进行原因分析，并提出整改措施。原因分析: 新型农村合作医疗制度是政府提高农民健康水平，切实解决“三农”问题，加快农村经济社会快速发展做出的重大举措，对加强农村医疗卫生体系建设，全面推进社会主义新农村建设具有重要的现实意义。目前存在的问题主要原因是个别医生责任心不强，并且对新型农村合作医疗制度缺乏深刻了解，从而导致工作中的疏忽。整改措施：

1.各项医嘱已准确及时下达。

2.加强病历书写规范的学习后，病历完成及时，各项记录书写完整。

急诊科质量管理会议记录（7月份）

时间：2014-7-27 地点：急诊科医生办公室 主持人： 会议内容：

一、会议由科主任主持并简要汇报本月的科室质量管理工作情况。

1.个别相关科室会诊时间长，未按会诊时限要求完成会诊。2.会诊申请单书写不够全面，目地性不强，格式不正规。3.相关科室会诊时只注重看检查结果，未详细诊视病人。4.对于其他科室的相关疾病未及时会诊及药物干预。

二、针对科室在医疗质量、医疗安全方面存在的问题进行原因分析，并提出整改措施。原因分析: 会诊制度是医院管理的核心制度之一，可规范医疗行为，保证医疗安全。我科病员复杂，病情多变，并且我科医生均为骨科专业医生，故涉及其他科病情时落实好会诊制度尤显重要。此次检查发现我科医生请会诊意识较强，但会诊申请单书写不够全面，目的性不强，格式不正规。会诊科室不能按会诊时限要求前来会诊，个别医生来会诊时只注重看检查结果，未详细诊视病人。其原因是我科年青医生书写能力有待提高，会诊科室责任心不强。整改措施：

1.加强与相关科室的沟通与协调。

2.加强学习，提高会诊意识及申请单的书写水平。3.对于其他科室的相关疾病要早期会诊，早期药物干预。4.做好家属及患者的沟通、解释工作。

第四篇：医疗质量管理小组

科室质量管理

质量管理小组组长：科主任

质量管理小组副组长：护长

质量管理小组成员：医疗、护理人员

医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我科在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。

（三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的的诊疗方案中。

二、管理体系：

全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。

三、科室质控小组职责如下：

（1）、科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

（3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）、按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。

四、强化个人管理是实现医院质量控制的源动力。

医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。

对各级医生的要求分述如下：

病房住院医师：（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。（7）对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

病房主治医师：（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

病房主任（副主任）医师：（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。

7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

对护理人员的质量要求：

科护士长：（1）按照护士长职责组织、协调科室护理人员的工作。（2）对新入院患者必须见面两次。（3）组织科护士必须每日查房两次。（4）检查病区主管护士的健康教育、基础护理情况。

接诊护士：（1）根据患者的病情等情况立即安排好床位，做好入院宣教工作。（2）建立病历册并通知主管医生和主管护士。（3）新入院患者在24小时内完成清洁卫生处置工作，负责护士做好病人的首次健康教育，同时做好基础护理工作。

治疗护士：（1）根据医生医嘱及时领药、配药，必须在1小时内将患者的药品使用到位。（2）严格执行无菌操作规程，并仔细观察治疗过程中的特殊反应，及时向主管医生和护士长反馈。

夜班护士：（1）必须对每位患者及时见面，对未经允许擅自离院的患者及时记录。

（2）对新入患者完成一切准备和治疗工作。（3）按护理文书书写要求的内容及时记录你所干的，做你所写的。

考核内容

全程医疗质量控制包括病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：

病房医疗：

l、病人入院30分钟内应给予初步处理

 由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写（24小时内完成住院病历）。 必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。 急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内

 确诊者按诊疗常规进行。

 未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者

 必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施。

4、2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。治疗措施

（1）药物治疗

①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用。

②用药后注意观察疗效。

③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。

④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

（2）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

转归

（1）、治愈——出院，专科门诊随访。

（2）、好转——专科门诊随访。

（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。

（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

出院

1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写＂出院小结＂。注：

1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。

报告方式

对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。

五、考核方法和奖惩制度

住院医疗环节质量由质控医生对正在诊疗过程中的运行病历随机抽查，按病案质量考核表内容逐点考核，一般每个月对每位医师考核1次。科室质控小组每季抽查每位管床医师运行病历5份，科室质控员对出院病人的病历二级质量控制；每月科主任例会向各位大夫质量反馈，发现问题及时纠正。对重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进个人评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。

科室质量控制是一个系统工程，不是简单的用一种方法能够解决的，而是要求各职能科监督指导工作到位，考核办法确实按照要求执行，才能真正达到医院各项工作处于质量不断控制、不断改进、提高的新局面，同时要医院的每个人明白：质量与效益是医院可持续发展的两条轮子，只注重一面就会使医院这辆车轮偏离前进的方向。希望大家携起手，肩并肩，为科室的事业发展再创佳绩。

第五篇：护理质量管理小组

护理质量管理小组

1、人员配备；

（1）组长（1人）：罗敏

（2）副组长（2人）：何雨群、廖红（3）成员：周智玲、王芳、易丽芳、刘海燕

2、工作职责：

（1）在医院质量管理委员会的指导下及护理部主任领导下，负责全院护理质量管理和行政管理工作。

（2）以加强护理质量建设为目标，建立健全护理质量管理体系，完善质量管理制度，研究质量管理措施，并参与论证护理部工作计划。

（3）依据国家卫生部“护理管理与护理质量持续改进”的标准和要求，制定、完善护理工作制度、岗位职责和工作标准，以及护理常规和技术操作规程。

（4）按国家卫生部和各省市医院管理评价标准要求，制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。

（5）每月按护理质量考核标准，对全院护理质量进行一次全面的检查和评价，并将检查结果、护理质量分析及改进意见，汇编成《护理质量通讯》上报医院质量管理委员会及护理部。（6）负责检查各级各类护士的资质，制定各护理单元人力配置的原则与标准，以及制定在紧急状态下对护理人力资源调配的方案，以确保满足实施等级护理的质量于患者安全的需要。（7）负责制定各重点护理环节的应急预案与处理程序，定期分析与鉴定护理差错、事故，提出防范措施，减少或消除护理差错事故的发生。

（8）定期评价科室管理与护理人员素质，为提高、培训护理管理技能和护士素质提供有效的参考。