规范外用糖皮质激素类药物专家共识

第一篇：规范外用糖皮质激素类药物专家共识

规范外用糖皮质激素类药物专家共识

中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组 DOI：10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.02.001 《中华皮肤科杂志》2015，48（2）：73-75.外用糖皮质激素类药物是重要的皮肤科外用药，具有高效、安全的特点，是许多皮肤病的一线治疗药物，但临床上也存在“滥用”和“恐惧”问题。为规范外用糖皮质激素类药物，最大限度地发挥其治疗作用，减少不良反应，中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组组织国内部分专家制定本共识。

一、概念和分类

1.概念：糖皮质激素类药物是人工合成的肾上腺糖皮质激素，属于甾体类固醇激素类药物，又称为皮质类固醇。由于皮质类固醇包括性激素及维生素D3的衍生物，因此，本文中使用糖皮质激素（简称激素）这一名称。

2.作用强度分级：依据皮肤血管收缩试验等方法，外用糖皮质激素的作用强度可以分为许多级别。临床上常用的分级方法是4级分类法，将其分为超强效、强效、中效和弱效4类。激素的结构是决定其作用强度的主要因素，但浓度、剂型对其影响也较大。复方制剂中加入的某些成分，比如，促渗剂氮酮或角质松解剂水杨酸等也会提高激素的强度。此外，激素的作用强度分级不一定都与临床疗效平行，比如，地奈德分级是弱效激素，但临床疗效和作用却与某些中效激素相当。

超强效激素和强效激素适用于重度、肥厚性皮损。一般每周用药不应超过50 g；连续用药不应超过2 ~ 3周；尽量不用于 < 12岁儿童；不应大面积长期使用；除非特别需要,一般不应在面部、乳房、阴部及皱褶部位使用。国内外常用超强效激素包括，0.05%丙酸氯倍他索凝胶、软膏、乳膏及泡沫剂； 0.05%醋酸双氟拉松软膏及0.1%氟轻松乳膏等。强效激素包括，0.1%哈西奈德乳膏、软膏及溶液、0.1%安西奈德软膏、0.05%二丙酸倍他米松凝胶及软膏、0.05%丙酸氯倍他索溶液（头皮剂）、0.025%丙酸倍氯米松软膏、0.25%去羟米松软膏剂及乳膏、0.05%卤米松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松乳膏或软膏、0.1%戊酸倍他米松乳膏、0.05%醋酸氟轻松软膏、乳膏或凝胶及溶液、0.1%糠酸莫米松软膏、0.005%丙酸氟替卡松软膏、0.1%曲安奈德软膏、0.5%曲安奈德乳膏等。有的药品仍沿用“霜”，作为剂型的属性。

中效激素适合轻中度皮损，可以连续应用4 ~ 6周； < 12岁儿童连续使用尽量不超过2周；不应大面积长期使用。常用中效激素有，0.1%糠酸莫米松乳膏和洗剂、0.1%丁酸氢化可的松软膏、乳膏及洗剂、0.05%丙酸氟替卡松乳膏、0.1%曲安奈德乳膏及软膏、洗剂、0.12%戊酸倍他米松泡沫、0.025%氟轻松软膏及乳膏、0.2%戊酸氢化可的松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松洗剂、0.1%戊酸倍他米松乳膏及洗剂、0.05%丁酸氯倍他松软膏等。

弱效激素适用于轻度及中度皮损（包括儿童皮肤病、面部和皮肤柔嫩部位），可以短时较大面积使用，必要时可以长期使用。常用弱效激素有，0.05%地奈德软膏、乳膏、凝胶、泡沫剂及洗剂、0.1%戊酸倍他米松洗剂、0.01%氟轻松乳膏及0.05%氟轻松溶液、0.025%曲安奈德乳膏及水剂以及外用各种剂型的氢化可的松、泼尼松和地塞米松制剂如，0.5%醋酸氢化泼尼松软膏、0.05%醋酸地塞米松软膏、0.025%醋酸氟氢可的松软膏等。

3.治疗指数与软性激素：治疗指数是用来评价外用糖皮质激素的疗效及全身不良反应的一个指标。治疗指数 = 治疗21 d后症状改善75% ~ 100%的患者数/下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）受抑制的患者数。治疗指数越高，全身吸收所造成的不良反应也越少。

软性激素是指激素全身吸收很少或者在皮肤内被吸收后能迅速地被分解代谢为无活性的降解产物，而局部却保留高度的活性，故对HPA轴抑制及其他全身不良反应大为减少，治疗指数大为提高。软性激素适合于老年人、婴幼儿及较大面积使用。国内现有的软性激素有糠酸莫米松及丙酸氟替卡松。需要注意的是，软性激素并不是衡量皮肤局部安全性的标准，提高外用激素安全性的关键，还是在症状可控的前提下，尽可能选择效能最低的激素制剂。

二、药理作用及不良反应

糖皮质激素有明确抗炎、抗过敏、抑制免疫及抗增生作用，也可能诱发或加重局部感染、如加重痤疮、疥疮，导致皮肤萎缩、毛细血管扩张、多毛、色素改变、激素依赖及反跳、口周皮炎、难辨认癣、难辨认毛囊炎、接触性皮炎、诱发溃疡、诱发毛囊炎或粟粒疹、脂肪或肌肉萎缩等不良反应。眼周使用可能引起眼压升高、青光眼、白内障、加重角膜、结膜病毒或细菌感染，严重者可以引起失明。全身长期大面积应用可能因吸收而造成HPA轴抑制、类库欣综合征、婴儿及儿童生长发育迟缓、血糖升高、致畸、矮小症等系统性不良反应。

三、适应证、禁忌证和外用前应注意的问题

1.适应证：皮炎湿疹类皮肤病、红斑鳞屑性皮肤病、自身免疫性皮肤病、皮肤血管炎、非感染性肉芽肿、皮肤淋巴细胞浸润症、白癜风、斑秃、血管瘤、增生性瘢痕、皮肤T细胞淋巴瘤等。

2．禁忌证：对糖皮质激素或其基质等成分过敏是绝对禁忌。各种皮肤感染，如，真菌、细菌、病毒等感染，酒渣鼻、痤疮、口周皮炎、皮肤溃疡等则为相对禁忌，必须评估风险和效益比，在充分控制原发病的基础上方可考虑使用。

3.外用激素前应注意的问题：首先明确皮肤病的诊断是否正确；是否存在外用糖皮质激素的适应证及禁忌证；所选糖皮质激素的强度、剂型是否合适；对拟用药物的作用、不良反应、使用方法、注意事项是否了解；能否在适当时间内控制病情；病情控制后能否很快减量直至停药。应向患者或家属交待用药的必要性、注意事项、可能发生的不良反应及防范方法。最后，必须注意，使用激素时不能忽视针对病因和诱发因素的检查和治疗。

四、使用方法及注意事项 1.初始强度选择：皮肤病的种类和皮损的性质是选择外用激素需要考虑的首要因素。原则上是首先选择足够强度激素中的最小强度的激素，避免使用过强或强度不足的制剂。一般角化、苔藓化或肥厚的皮损以及盘状红斑狼疮、白癜风、斑秃、大疱性类天疱疮等疾病的皮损应首选强效激素；轻度的红斑、微小丘疹或脱屑性皮损，尤其是身体柔嫩部位的皮损首选弱效激素；其他皮炎、屈侧银屑病及红皮病可以选择中效激素。2.剂型选择：根据皮损性质及部位选择。软膏透气性差，润肤性强，适合肥厚、角化及脱屑性皮损，尤其是掌跖部位者，而不要用于面部等柔嫩部位的非肥厚、角化的皮损。乳膏及凝胶可用于包括急性、亚急性、慢性各种皮损。凝胶、洗剂及溶液剂更适合头皮及毛发浓密部位。酊剂及醑剂适合肥厚、苔藓化的皮损。过度肥厚的皮损激素可以封包以增加疗效。3.复方制剂及联合治疗：怀疑合并有细菌或真菌感染的皮损可以使用含相应抗微生物药物的复方制剂1 ~ 2周；斑块性银屑病可以使用含卡泊三醇或他扎罗汀的复方制剂；肥厚、角化皮损可使用含角质松解剂的复方制剂。4.使用方法和疗程：治疗开始时选择强度合适的激素连续应用，直至症状控制。皮炎湿疹类皮肤病多在1 ~ 2周内控制症状。如果使用2周后疗效不满意，除考虑所用的药物强度是否足够外，还应考虑诊断是否正确，是否去除了病因及诱因，是否合并感染，是否对所用激素过敏及患者依从性等原因，进行相应处理。待病情控制，即瘙痒和皮疹明显消退以后，再换用强度较初始激素强度低的激素维持一段时间或使用非激素制剂。对于某些病因已经去除的皮肤病，如，接触性皮炎可以停药，而其他慢性复发性疾病，如，慢性湿疹、特应性皮炎等在皮损明显消退后，可以选择下述维持治疗：①长疗程间歇疗法：可在皮损消退后，每周间歇使用1 ~ 2 d，疗程半年左右，可有效减少复发；②序贯疗法：每日使用激素与非激素制剂各1次至皮损完全消退后，再使用非激素制剂间歇维持。红斑鳞屑性皮肤病，如，银屑病非急性期通常采用序贯疗法，初始选用强效激素或激素与维生素D3衍生物或维生素A酸联合用药或直接使用复方制剂应用2 ~ 4周，至皮损变平、症状控制后用非激素制剂维持治疗2 ~ 3个月。白癜风、斑秃等多需要应用强效或中强效激素3个月以上才能够见到疗效。皮肤血管炎、非感染性肉芽肿、皮肤淋巴细胞浸润症、增生性瘢痕、皮肤T细胞淋巴瘤等常需要长时间间歇性按需用药。5.用药次数：一般每天1 ~ 2次，使用次数不宜过多。6.药量：指尖单位（fingertip unit, FTU）指从一个5 mm内径的药膏管中，挤出一段软膏，恰好达到由食指的指端至远端指间关节横线间的距离长度的药量，约为0.5 g，可以供双侧手掌均匀涂抹一遍，据此可以推算相应皮损的用药量。

外用糖皮质激素类药物是重要的皮肤科外用药，具有高效、安全的特点，是许多皮肤病的一线治疗药物，但临床上也存在“滥用”和“恐惧”问题。为规范外用糖皮质激素类药物，最大限度地发挥其治疗作用，减少不良反应，中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组组织国内部分专家制定本共识。

五、特殊人群及特殊部位用药

1.妊娠或哺乳妇女：外用激素对人类胎儿发育影响尚不完全明确，妊娠期慎用。必须应用时，在取得患者同意后可以使用弱效、中效或软性激素。妊娠早期勿用含氟激素。哺乳期勿在乳部应用。

2.婴幼儿、儿童及老年人：由于皮肤薄，代谢及排泄功能差，大面积长期应用容易全身吸收产生系统不良反应，一般选择弱效或软性激素如糠酸莫米松。除非临床特别需要或药品特别说明，慎用强效及超强效激素。在婴儿尿布区不使用软膏（相当于封包会增加吸收）。多数激素没有明确的年龄限制，强效激素卤米松的说明书指出2岁以下儿童可以应用，但连续使用不应超过7 d。

3.皮肤柔嫩部位：如面部、眼周、颈部、腋窝、腹股沟、股内侧、阴部等部位皮肤薄，激素吸收率高，更容易产生表皮萎缩、萎缩纹、局部吸收及依赖/反跳综合征，应禁用强效、含氟的制剂。必须使用时，可以选地奈德制剂、糠酸莫米松凝胶或乳膏、丙酸氟替卡松乳膏、氢化可的松制剂等。一般湿疹皮炎用药1 ~ 2周，红斑鳞屑性皮肤病2 ~ 3周，其他斑秃、白癜风、红斑狼疮等可以适当延长。

4.毛发浓密部位：如头皮，根据皮损的性质选择合适强度激素，剂型可选溶液、洗剂、凝胶。

六、不良反应的监测

应该主动对不良反应进行监测。建议强效、超强效激素每2周复诊检查1次，中效激素3 ~ 4周检查1次，弱效激素每4 ~ 6周检查1次，观察有无系统及局部不良反应。规范使用糖皮质激素相对是安全的。国外报告，每周2 ~ 3次（婴幼儿每月不超过15 g，儿童不超过30 g，青年及成年人60 ~ 90 g）的长期维持治疗特应性皮炎，即使使用强效激素也未见明显局部及系统不良反应。连续应用4周，随后4 ~ 8周按需使用钙泊三醇/二丙酸倍他米松软膏治疗体表面积15% ~ 30%的银屑病患者未发现HPA轴抑制。儿童使用0.1%丁酸氢化可的松乳膏每日3次或0.05%地奈德凝胶每日2次或丙酸氟替卡松洗剂每日2次连续使用4周也未出现HPA轴抑制。

七、结语

本共识是在参考国内外文献的基础上，结合各位专家的经验多次讨论而成。现有证据表明，外用激素依然是治疗许多皮肤病的首选药物，规范应用可以明显提高疗效、减少不良反应并有效减少疾病复发。不必要的“恐惧”会明显降低疗效。各级医师在激素应用过程中应不断总结经验，加强不良反应监测，逐步改进我国激素的使用规范。

第二篇：我院门诊糖皮质激素类药物应用情况分析

我院门诊糖皮质激素类药物应用情况分析

摘要：目的：探究我院门诊糖皮质激素类药物使用情况。方法：将本研究收治的各科室的处方10000张中对使用糖皮质激素类药物的处方数量、所占比例、使用情况、品种个数等进行统计学分析。结果：使用糖皮质激素类药物的使用率为31.79?，其中五官科门诊使用糖皮质激素所占比例为81?，皮肤科的总的使用率是34?，儿科的使用率为15?，部分处方存在误用滥用等现象。结论：加强糖皮质激素药物的监控和使用，提高医院医生对糖皮质激素的认识，减少因误用或滥用糖皮质激素导致的不良后果，严谨用药，提倡合理适量用药。

关键词：糖皮质激素;用药情况;用药分析

糖皮质激素是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素，主要为皮质醇，它具有调节糖、脂肪、和蛋白质等生物的合成和代谢的作用，还有抑制免疫应答、抗炎、抗毒的作用。糖皮质激素在临床上运用于多种疾病的诊断和治疗，由于糖皮质激素自身的药物的特殊性，如果能合理适量的使用，可以达到很好的治疗效果，反之将会导致严重的不良反应，不仅不能起到治疗疾病的效果，反而会加重患者的病情，延缓患者的康复时间。因此，糖皮质激素在使用过程中一定要把握好药物的使用量。

1.资料和方法

1.1一般资料

选取本院2013年4月～2014年3月门诊及住院部各科室的10000张处方为研究对象，就诊科室分为五官科、呼吸内科、外科、急诊科、妇产科、儿科、皮肤科、眼科、口腔科、骨科等，处方中患者男性5458例，女性4542例，年龄在4～77岁，平均年龄为（48.2±7.1）岁。

1.2方法：

对10000例患者处方中使用糖皮质药物的品种、数量、科室使用所占比例、使用的对象以及合理性等进行统计。通过数据比较使用糖皮质激素的应用率。

1.3统计学分析

本研究统计数据以SPSS 15.0进行数据的处理，P<0.05为有显著性差异。

2.结果

2.1糖皮质激素药物使用比例

选取本院2013年4月～2014年3月门诊及住院部的10000张处方，使用糖皮质激素类药物的处方为3179张，占总处方的31.79?，使用1种糖皮质激素的占总处方的22.11?，使用2种糖皮质激素的患者占总处方的9.53?，3种糖皮质激素联合使用的一共有15例，占总处方的0.15?。如表所示：

表1糖皮质激素药物使用比例

2.2不同科室糖皮质激素使用情况

其中五官科门诊使用糖皮质激素所占比例最多，总的使用率为81?，其中2种糖皮质激素联合使用占58?，联合3种糖皮质激素使用占1?;皮肤科的总的使用率是34?，内科和急诊科使用率占15?，儿科的使用率为15?，其他科室而目前外科和妇产科门诊使用的处方中糖皮质激素类药物的使用率为0。

2.3使用品种

我院糖皮质激素类药物品种比较多，临床使用选择性比较多。通过本次调查显示，我院使用糖皮质激素药物最多的是醋酸泼尼松片，其次是地塞米松磷酸钠注射液、地塞米松片、妥布霉素地塞米松眼液、地奈得乳膏、注射用氢化可的松琥珀酸钠、卤米松乳膏、其他。如下表2所示：

表2 糖皮质激素使用品种分析

2.4处方中糖皮质激素药物的使用途径：

处方中糖皮质激素类药物的使用主要以注射剂为主，其他的还有口

服、雾化、外用，在抽取的3179张使用糖皮质激素的处方中，使用注射剂型的占83?，使用口服剂的类型处方占28?，雾化式的糖皮质激素占12?左右，外用类的糖皮质药物占8?左右。在实际的处方运用过程中，由于药物的用途不同，药剂的剂型不同，在使用时也同时使用两种糖皮质激素的处方，故在统计中会超出原有的处方总数。

3.讨论

糖皮质激素有广泛的药理作用，已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。激素类药物按其作用时间的长短分为：短效激素（氢化可的松）、中效激素（泼尼松龙、甲基泼尼松、龙泼尼松、）、长效激素（地塞米松、倍他米松）和改变剂型的超长效激素（康宁克通A）等 [1]。在临床治疗中如何科学地运用激素，才能使激素达到较好的抗炎疗效，又能避免滥用激素造成的不良反应，需要了解激素自身分泌的特征和各种激素的特性，根据患者疾病情况，选择适合的糖皮质激素，并合理的应用。

3.1糖皮质激素药物广泛使用性：

从本次抽查结果上分析，目前糖皮质激素在各个医院门诊使用广泛，随机抽查10000张处方，使用糖皮质激素的3179张。由此可见，糖皮质激素是使用比较多的药物类之一。从各科室的处方情况分析，五官科是使用糖皮质激素最多的科室，其次是皮肤科、急诊科、内科等。在联合糖皮激素使用患者的病情分析，这些处方中存在有误用滥用、乱用激素的情况。总结3179张处方中，各种性质的糖皮质激素使用情况不尽相同，其中醋酸泼尼松片是口服型药剂使用最多的，注射剂药物中，主要以地塞米松磷酸钠注射液的使用为主，其在临床上的使用常用于与其他一些药物进行联合作用以静脉滴注的方式进行治疗，地塞米松磷酸钠注射液还可以以雾化的形式做治疗，多种方式的使用也使得地塞米松磷酸钠注射液在总的糖皮质激素使用中占很大的比例。

3.2 各科室使用糖皮质激素的分析

据相关的调查统计显示，五官科是使用糖皮质激素最多的科室。本次抽查结果显示也是五官科的使用率最高，并且还有大量的处方显示五官科多采用2中糖皮质激素联合一起使用，且联合使用的比例占58?，五官科使用的糖皮质激素类型有：地塞米松磷酸钠注射液、曲安奈德注射液、醋酸泼尼松片，同时在五官科，这三种药物还经常会被两两联合使用，单一使用的最多的是口服型的醋酸泼尼松片和地塞米松片以及地塞米松磷酸钠注射液，占总的使用处方的32?。在抽查中出现了3中糖皮质激素联合使用的处方15张，配合使用的药物有：曲安奈德注射液、醋酸泼尼松片、地塞米松磷酸钠注射液，都是最常用的激素，这三种糖皮质激素联合作用，被用于治疗慢性鼻窦炎和过敏性鼻炎[2]。糖皮质激素在五官科主要针对的患者是慢性鼻窦炎、急性咽炎、中耳炎、急性细菌性结膜炎，耳道炎、眼角膜异物等疾病的治疗，由于五官科针对的都是五官的一些部位，故在临床上使用糖皮质激素所占比例比较多。由于五官科在使用糖皮质激素用量比较多，根据药物本身的特性以及患者的适用情况分析，五官科在使用过程中存在着滥用乱用的的情况，多使用两种糖皮质激素，甚至出现罕见的三种激素联合使用的情况[4]。所以要针对五官科的适用情况及时调整一些滥用激素的处方，以患者的治疗为主，一种激素就能达到好的治疗效果，尽量避免多种糖皮质激素联合使用，以减少一些因多服用激素导致的不良反应，合理的用药。

其次皮肤科也是使用激素比较广泛的科室，计算统计数据显示，皮肤科的总的使用率是34?，单一使用激素处方占28?，联合两种激素使用的处方占7?.其中皮肤科主要用糖皮质激素治疗白癜风、湿疹、皮肤过敏、神经性皮炎、皮疹、麻疹、风疹、牛皮鲜等疾病。在治疗这些皮肤疾病时常采用的糖皮质激素有：醋酸泼尼松片、地塞米松磷酸钠注射液、复方曲安奈德注射液、丁酸氢化可的松软膏、氟轻松软膏等。由于糖皮质激素能稳定人体内的溶酶体膜，抑制水解酶的释放，故在皮肤病的治疗过程中运用广泛。另一方面正是由于糖皮质激素在治疗皮肤疾病有很好的效果，所以才被广泛应用临床治疗中，从抽查的皮肤科处方中分析，糖皮质激素在临床应用上还是比较合理。

儿科使用糖皮质激素大多是单一用药。其中以地塞米松磷酸钠注射液、注射用氢化可的松琥珀酸钠、醋酸泼尼松片口服等激素为主治疗。其主要运用到儿科中的一些呼吸道感染、急性支气管炎、急性化脓性扁桃体炎等疾病的治疗[5]。糖皮质激素其本身的药理特性，在儿童使用过程中会造成儿童生长发育受到抑制，长期使用糖皮质激素，还容易造成骨质疏松、骨头坏死、白内障等不良后果。所以糖皮质激素在儿科中的使用更应该严谨，特别是对一些需要长期服用的儿童。

急诊科常使用的糖皮质激素是地塞米松磷酸钠注射液，有特殊的病情会联合口服醋酸泼尼松片一起使用治疗，比如急性支气管炎、上呼吸道感染、急性阑尾炎、过敏性皮炎、急性胃炎等。据统计数据分析，在急救治疗中多种药物混合使用存在一定的危险性，尤其在呼吸道感染中的使用，有滥用的趋势，需要引起高度重视，并改善使用情况。

内科多以单一使用糖皮质激素为主，主要以地塞米松磷酸钠注射液、酸泼尼松片、丙酸氟替卡松、用于一些慢性阻碍性肺炎、急性支气管炎、哮喘、呼吸道感染等疾病的治疗。糖皮质激素在内科运用于上呼吸道感染的治疗比较多，有特殊病例会联合两种激素进行治疗，口服酸泼尼松片加上地塞米松磷酸钠注射液联合治疗[6]。上呼吸道感染是病毒性感染，糖皮质激素没有抗病毒的特性，用于治疗上呼吸道感染反而会降低患者机体的防御能力，是病毒扩散感染，引起更严重的不良反应，所以经分析，上呼吸道感染不应用糖皮质激素作为主要的治疗药物。要注意患者的整体治疗效果，严谨合理用药。

这次的抽查中，目前外科和妇产科门诊使用的处方中糖皮质激素类药物的使用率为0。以上数据显示，不管是在五官科，或者皮肤科，使用糖皮质激素量都比较大，所以我们不能一味的追求临床疗效而乱用药，一定要合理用药，认识到滥用药物导致的不良后果，重视这些不良反应，改善一些滥用存在问题的地方，考虑患者总体的治疗效果，合理用药。

3.3 加强糖皮质激素使用的监管和教育，严谨合理用药

糖皮质激素在多个科室使用都比较广泛，但是从抽查的处方运用情况来看还是存在有乱用、滥用的情况。针对这种情况，我院要加大对糖皮质激素药物使用的监管和教育，通过一些试卷考试，加强院内的医生对糖皮质激素正确合理使用的认识，多组织临床医生开一些交流会议，对交流沟通糖皮质激素的使用情况，让每一个临床医生都认识到过度用糖皮质激素的危害，在临床使用中能严谨合理使用糖皮质激素[7]。另一方面，对患者也要进行药物教育，让患者认识到不适当的使用药物造成的严重后果。从而减少院内滥用药导致的不良后果。

参考文献：

[1] 江丽欢.门诊处方糖皮质激素类药物应用情况分析.[J].中国医院用药评价与分析，2010，（09）：777-779.[2]梅昭，杨良芹，金桂兰，徐玉梅.某院门诊糖皮质激素类药物应用处方分析.[J].中国药房，2013，（38）：3583-3585.[3] 郑利光.口腔医院门急诊糖皮质激素类药物使用情况分析.[C].Proceedings of 2nd National Academic Conference of Chinese Society for Stomatological Pharmacy2013.[4]朱永超，唐迎迎.2013年下半年本院住院患者糖皮质激素类药物使用情况分析作者：

[J].中南药学，2014，（10）：1047-1049.[5] 谢声.糖皮质激素类药物在患者治疗中的合理应用体会.[J].海峡药学，2014，（11）：189-190.[6] 黄宇虹，刘曦，钟慧.292例内分泌科住院患者糖皮质激素临床应用调查分析作者：

[J].中国实用医药，2013，（25）：187-188.[7] 袁欣，林衍生.我院糖皮质激素类药物应用分析.[J].中国药业，2007，（11）：34-36.

第三篇：四川省医疗机构糖皮质激素类药物处方点评标准

附件3：

四川省医疗机构糖皮质激素类药物处方点评标准

为进一步规范我省糖皮质激素类药物临床使用，根据国家《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》（卫办医政发〔2011〕23号），并结合我省实际，特制定我省糖皮质激素类药物处方点评标准。

一、概述

糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎，正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。

糖皮质激素是由肾上腺皮质最中层束状带分泌的一种代谢调节激素。体内糖皮质激素的分泌主要受下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质轴调节。由下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素(corticotropin releasing hormone, CRH)进入垂体前叶，促进促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)的分泌，ACTH则可以促进皮质醇的分泌。反过来糖皮质激素在血液中浓度的增加又可以抑制下丘脑和垂体前叶对CRH和ACTH的分泌从而减少糖皮质激素的分泌，ACTH含量的增加也会抑制下丘脑分泌CRH，这是一个负反馈的过程，保证了体内糖皮质激素含量的平衡。内源性糖皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜时含量最低，清晨时含量最高。此外机体在应激状态下，内源性糖皮质激素的分泌量会激增到平时的10倍左右。

1.糖皮质激素的药理作用

抗炎作用、免疫抑制作用、抗毒素作用、抗休克作用、影响造血系统、中枢兴奋作用、其他：（1）促进胃酸分泌；（2）抑制松果体褪黑素的分泌；（3）减少甲状腺对碘离子的摄取清除和转化。

2.糖皮质激素的适应证

内分泌系统疾病、风湿性疾病和自身免疫病、呼吸系统疾病、血液系统疾病、肾脏系统疾病、严重感染或炎性反应、重症患者（休克）、异体器官移植、过敏性疾病、神经系统损伤或病变、慢性运动系统损伤：如肌腱末端病、腱鞘炎等。

预防治疗某些炎性反应后遗症：应用糖皮质激素可预防某些炎性反应后遗症及手术后反应性炎症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等。2.1严格掌握糖皮质激素治疗的适应证

糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）、1型糖尿病、寻常型银屑病等。

2.2合理制订糖皮质激素治疗方案

糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。

二、点评要点 【点评标准】

1.适应证不适宜的； 2.遴选药品不适宜的；

3.药品剂型或给药途径不适宜的； 4.用法、用量不适宜的；

5.联合用药不适宜或有配伍禁忌； 6.重复给药的；

7.其他用药不适宜情况的。【点评细则】

1.适应证不适宜的； 【点评要点】

* 处方药品与临床诊断不符；

* 糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫性疾病的治疗，如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎(桥本病)、I型糖尿病、寻常型银屑病等。* 属于滥用糖皮质激素的情况； * 常规用作解热药以降低体温； * 常规用于预防输液反应； * 滥用于慢性疾病； * 局部治疗滥用。

> 例如，上呼吸道感染发热，仅应用地塞米松退热。> 参见药品说明书。

【点评细则】

2.遴选药品不适宜的； 【点评要点】

* 药品适应症适宜，但特殊人群禁用的； * 儿童

儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握适应证和妥当选用治疗方法。应根据年龄、体重（体表面积更佳）、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案。更应注意密切观察不良反应，以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。* 妊娠期妇女

大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用，例如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗，严重的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素。

* 哺乳期妇女

哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。

* 药品选择与患者性别、年龄不符； * 患者有药物禁忌的疾病史；

* 存在以下疾病史的不可使用糖皮质激素类药物：

对糖皮质激素类药物过敏；严重精神病史；癫痫；活动性消化性溃疡；新近胃肠吻合术后；骨折；创伤修复期；单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；严重高血压；严重糖尿病；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；活动性肺结核；较严重的骨质疏松；妊娠初期及产褥期；寻常型银屑病。

但是，若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果合并上述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮质激素类药物。* 慎重使用糖皮质激素的情况：

库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用，感染性疾患必须与有效的抗菌药合用，病毒性感染患者慎用；儿童也应慎用。

* 未根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。

* 按作用时间分类：可分为短效、中效与长效三类。短效药物如氢化可的松和可的松，作用时间多在8?12小时；中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，作用时间多在12?36小时；长效药物如地塞米松、倍他米松，作用时间多在36?54小时。

【点评细则】

3.药品剂型或给药途径不适宜的； 【点评要点】

* 药品剂型不适宜； * 给药途径不适宜。

* 未按照说明书用法给药的；

* 应采用全身给药的给予局部给药。

> 如急性肾上腺功能不全患者仅应用激素口服治疗。

【点评细则】

4.用法、用量不适宜的； 【点评要点】

* 疗程过长或过短；

* 疗程。不同的疾病糖皮质激素疗程不同，一般可分为以下几种情况：

1.冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。

2.短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。

3.中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病，如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。

4.长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病，如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。

5.终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。* 给药频次不合理； * 给药时间不适宜； * 时辰用药

> 如皮质激素宜采用早晨1次给药或隔日早晨1次给药，疗效较好。* 用药剂量过大或不足； * 药物剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况： 1.长期服用维持剂量：2.5?15.0 mg/d； 2.小剂量：<0.5mg·kg-1·d-1；

3.中等剂量：0.5?1.0 mg·kg-1·d-1； 4.大剂量：大于1.0 mg·kg-1·d-1； 5.冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.5?30.0 mg·kg-1·d-1。* 溶媒选择不适宜； * 溶媒容量不适宜；

* 不同适应证用法用量不适宜； * 药品停药方法不适宜；

* 糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理，要注意可能出现的停药反应和反跳现象。

* 特殊原因需要调整用量而未调整用量的；

* 无指征地使用超大剂量糖皮质激素和“冲击疗法”。

【点评细则】

5.联合用药不适宜或有配伍禁忌； 【点评要点】

* 同类药物，相同作用机制的药物合用； * 不需联合用药而采用联合用药的情况；

* 药物配伍使用时，能发生浑浊、沉淀、产生气体及变色等外观异常的现象等理化反应的； * 药品配伍使副作用或毒性增强，引起严重不良反应；

* 药品配伍使治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，也可引起不良反应，乃至危害病人等；

* 药品配伍使治疗作用减弱或药品的稳定性降低。

> 不可与糖皮质激素类药物联用的药物：

⑴ 排钾利尿药：这类药物主要有呋塞米、布美他尼、托拉塞米、氯噻酮、吲达帕胺、氢氯噻嗪、碳酸酐酶抑制剂等。糖皮质激素与这些利排钾利尿药联用，可导致严重的低血钾，并且糖皮质激素的水钠潴留作用会减弱利尿药物的利尿效应。

⑵ 抗真菌药： 两性霉素B为抗人体深部组织真菌感染的药物，与糖皮质激素类药物合用，会导致或加重低血钾，使真菌病灶扩散，还会造成肝损害等。酮康唑、伊曲康唑可抑制糖皮质激素在体内的消除，抗真菌药物会抑制肝药酶对糖皮质激素在肝脏中的代谢，还有可能使内源性肾上腺皮质功能受到抑制，出现不良反应。

⑶ 抗癫痫药：如苯妥英钠、巴比妥等。这类药物为肝药酶诱导剂，可促使糖皮质激素类药物在肝脏中的排泄，使糖皮质激素类药物药效降低。

⑷ 抗菌药：氨基糖苷类药物如与糖皮质激素合用，同样会导致糖皮质激素的作用降低，因氨基糖苷类等也为肝药酶诱导剂，也可使糖皮质激素类药物在肝脏中的代谢加快。氯霉素可使糖皮质激素效力增强，氯霉素为肝药酶抑制药，抑制糖皮质激素在肝脏中的代谢。此外，糖皮质激素可使甲硝唑从体内排泄加快，与肝药酶有关。

⑸ 解热消炎镇痛药：阿司匹林、吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬、酮洛芬、萘普生等解热消炎镇痛与糖皮质激素联用，易导致消化性溃疡等并发症。糖皮质激素可使水杨酸盐的消除加快，疗效也降低，与对氨基乙芬合用，可增加对肝脏的毒性。

⑹ 降糖药：糖皮质激素可促进糖异生，减少外周组织对葡萄糖的摄取与利用，从而使血糖升高，减弱口服降血糖药物或胰岛素的作用。

⑺ 强心苷：糖皮质激素与强心苷联用，能增加洋地黄毒性及心律失常的发生，其原因是糖皮质激素的水钠潴留和排钾作用而致。

⑻ 蛋白质同化激素：如甲睾酮、比唑甲氢龙、达那唑、丙酸睾酮等，蛋白质同化激素与糖皮质激素合用，可增加水肿的发生率，诱发或加重痤疮。

【点评细则】 6.重复给药的； 【点评要点】

* 同一药物成份但不同通用名的药物一起处方； * 含有相同主要成分的复方制剂联用； * 药理作用相同的药物重复使用。

【点评细则】

7.其他用药不适宜情况。

* 上述点评细则以外的其他不适宜用药情况。

定稿专家签字：

点评表1 糖皮质激素药处方点评工作表 医疗机构名称： 填表日期： 填表人： 统计日期： 序号

处方或医嘱日期 ID号 年龄

药品品种数 药品金额/元 主要诊断(代码)患者类别（代码）(0/1)不合理处方或医嘱信息 备注

日期：

口服 注射 是否合理

存在问题(代码)是否干预 干预是否成功 诊断 药品名称 单次剂量 用法 频次 日数

..................100

总计

比例

平均

填表说明：

a.主要诊断代码：1-内分泌系统疾病；2-风湿性疾病和自身免疫病；3-呼吸系统疾病；4-血液系统疾病；5-肾脏系统疾病；6-严重感染或炎性反应；7-异体器官移植；8-过敏性疾病；9-神经系统损伤或病变；10-慢性运动系统损伤；11-预防治疗某些炎性反应后遗症； b.患者类别代码：1-门诊患者；2-急诊患者；3-住院患者； c.对不合理处方或医嘱需填写详细信息； d.备注用于填写其他用药不适宜情况。

第四篇：他汀类药物安全性评价专家共识 2014：他汀为安全调脂药

他汀类药物安全性评价专家共识 2014：他汀为安全调脂药 他汀类的肝脏安全性高

赵水平教授表示，目前认为所有他汀类药物都可能引发肝酶增高（表

1），具体机制目前仍不清楚，在所有接受他汀类治疗患者中，约 1%～2% 出现转氨酶水平升高超过正常值上限 3 倍，但减量或停药后肝酶水平即可下降，即使不调整剂量，70% 也会自行下降；在肝酶增高后继续使用他汀类，没有引起肝衰竭的报道，也没有证据表明他汀与明显的肝损伤及肝衰竭有关，他汀治疗中肝衰竭发生率为百万分之 一，并不高于普通对照人群。

对 于非酒精性脂肪性肝病患者可安全地使用，慢性肝病或代偿性肝硬化亦不属于此类药的禁忌证。他汀相关异常无需肝功能监测。但也要注意到，对于活动性肝病、不 明原因的转氨酶持续升高以及任何原因所致血清转氨酶升高超过正常上限 3 倍、失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭患者，要非常慎重地加以确认。

他汀类相关的肌病发生率低

他 汀类偶可引起肌病，严重时可致命，但此种不良反应很少见。肌病包括肌痛（表现为肌肉疼痛无力，不伴 CK 升高）、肌炎（有肌肉症状，并伴 CK 升高）、横纹肌溶解（有肌肉症状，并伴 CK 显著升高至 10×ULN 以上，肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿）。对照试验显 示，他汀类引起的肌痛的发生率为仅为 5%，且在安慰剂组与药物治疗组之间并无明显差异。少数重度肌病也呈剂量依赖性，其发生率约为 0.1%-1%。严重的横纹肌溶解更是罕见的，发生风险约为 0.04%-0.2%，呈剂量依赖性，且往往发生于合并多种疾病和（或）联合用药的患者。应用时尽量选择药物相互作用较小的他汀类药物，可降低肌病发生风 险。

他汀相关肌病的确切机制目前还不清楚，易患因素有：①高龄患者，②体型瘦小、虚弱者，③多系统疾病，④多种药物合用，⑤特殊状态如感染、创伤、围手术期、强体力劳动，⑥合用药物或饮食，⑦他汀的用量，⑧特殊人群：甲状腺功能减退者、曾有 CK 升高等，⑨遗传因素。

他汀对心血管的保护作用远大于新发糖尿病风险

研 究显示，他汀类药物有增加新发糖尿病的风险，此为他汀的类效应，但是它对心血管疾病的保护作用远大于新增糖尿病的风险，另外，患者基线年龄与新发糖尿病风 险增加强相关。大剂量他汀类药物会

轻度增加新发糖尿病风险，但是无论是绝对风险还是与他汀类药物减少主要心脑血管事件相比，该风险的危害均很低。

在适合他汀类药物治疗的人群中，需要继续使用，特别是对于有中高度心血管风险的人群及有明显动脉粥样硬化性心血管疾病的人群，他汀类的作用和地位毋庸置疑。应用他汀类药物的老年人群新发糖尿病的风险较高，需要注意监测血糖变化。

他汀与认知改变和神经损害无明显相关性

美国 FDA 曾要求他汀类药物的说明书提示其存在失忆和意识模糊方面的不良反应。然而这些不良反应并未在大型临床试验中持续出现，即使出现通常也不严重，停药后就会消失。

他汀类药物相关的认知改变较少见，目前缺乏证据表明其与稳定性或进展性痴呆或阿尔茨海默之间存在相关性。两项针对 AD 患者随机试验的荟萃分析表明：他汀类药物对认知功能无影响。

超过 2 万人参加的迄今最大规模降脂研究 HPS 研究显示辛伐他汀组 11 例出现外周神经病，安慰剂组则有 8 例，两组并无显著差异。PROSPER 研究中，普伐他汀治疗组也未见外周神经病发生，对认知功能评价和身体伤残也无影响。

美国 HLA 专家小组最新建议，他汀类药物对有心血管风险的患者的健康获益，远远大于认知功能障碍副作用的风险，当前已有数据不能

确定这些副作用的真正发生率。不过，应该认真对待和妥善评估患者对于认知功能的主诉。

他汀类药物无明显肾毒性

也 有病例报道他汀类药物对肾脏可能有损害作用，但在大规模临床试验中，很少观察到相关的肾脏损害。临床试验结果表明，他汀类药物不会增加急性肾功能衰竭发生 的风险，服用他汀者肾衰竭发生率与未服用他汀者相似。美国 FDA 及新药申请局（NDAs）的数据表明，现有他汀类药物均无明显肾毒性。

对于心血管疾病患者来说，他汀对肾功能的这种保护作用更为明显。他汀不会导致慢性肾病，相反，甚或可能延缓肾功能的减退。荟萃分析显示，他汀可减少慢性肾病患者的死亡率和心血管事件发生率，但对透析患者不带来或少有获益，而对肾移植患者的效果不确定。NLA 肾脏专家组认为，尚无确凿证据证实他汀类药物与蛋白尿之间存在因果关系。他汀类药物可能是通过抑制受体介导的胞吞作用来阻碍近端肾小管的蛋白重吸收作用，导致蛋白尿的发生，这是一种类效应。经多项研究反复证实，应用瑞舒伐他汀后出现的蛋白尿为一过性，延长服用者蛋白尿可消失，即使是大剂量、长时期服用瑞舒 伐他汀，也不会对肾功能造成损害。

他汀类是安全的调脂药

报告接近尾声时，赵水平教授发表结束语，“他汀是安全的调脂药，不恰当的强调和渲染他汀类药物的不良反应，会使众多本可从他汀明显获益的患者对用药产生怀疑和延迟用药，尤其是对那些心血管病高危患者，由于未能及时用药和强化降脂，而导致有严重后果的心血管事件的发生。”

第五篇：剖宫产手术专家共识

剖宫产手术的专家共识(2014)

近年来，剖宫产手术在处理难产、妊娠合并症和并发症、降低母儿死亡率和病率中起了重要作用。随着围产医学的发展，手术、麻醉技术及药物治疗条件的改进，剖宫产手术的安全性不断提高，但与此同时，剖宫产率在世界各国也随之升高。

我国的剖宫产率从20世纪60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年来，呈现持续上升的状况。文献报道显示，国内多数医院的剖宫产率在40%~60%之间，个别医院甚至高达70%以上。

剖宫产率的上升可导致母体并发症及死亡率增加。

WHO在全球剖宫产率的调查报告中指出，阴道助产和剖宫产的孕妇发生严重并发症及死亡的危险度明显高于阴道自然分娩的孕妇。为规范剖宫产手术的实施，进一步完善剖宫产手术指征、术前准备、手术步骤及术后管理等，在参考英国、美国等国家剖宫产临床指南的基础上，结合我国现状制定了我国剖宫产手术的专家共识。

一、剖宫产手术指征

剖宫产手术指征是指不能经阴道分娩或不宜经阴道分娩的病理或生理状态。1．胎儿窘迫：指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能经阴道分娩者。

2．头盆不称：绝对头盆不称或相对头盆不称经充分阴道试产失败者。

3．瘢痕子宫：2次及以上剖宫产手术后再次妊娠者；既往子宫肌瘤剔除术穿透官腔者。4．胎位异常：胎儿横位，初产足月单胎臀位（估计胎儿出生体质量>3 500g者）及足先露。

5．前置胎盘及前置血管：胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前置血管者。

6．双胎或多胎妊娠：第1个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产手术。

7．脐带脱垂：胎儿有存活可能，评估结果认为不能迅速经阴道分娩，应行急诊剖宫产手术以尽快挽救胎儿。

8．胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎心率并尽快实行急诊剖宫产手术娩出胎儿。重度胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产手术。

9．孕妇存在严重合并症和并发症：如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等，不能承受阴道分娩者。

10.妊娠巨大儿者：妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体质量>4 250 g者。

11.孕妇要求的剖宫产：美国妇产科医师协会(ACOG)将孕妇要求的剖宫产(cesarean delivery onmaternal request，CDMR)定义为足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产。

(1)仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征，如有其他特殊原因须进行讨论并详细记录。

(2)当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产，应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险，并记录。

(3)当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖宫产手术时，应提供心理咨询，帮助减轻其恐惧；产程过程中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛，并缩短产程。

(4)临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求，但孕妇的要求应该得到尊重，并提供次选的建议。

12.产道畸形：如高位阴道完全性横膈、人工阴道成形术后等。13.外阴疾病：如外阴或阴道发生严重静脉曲张者。14.生殖道严重的感染性疾病：如严重的淋病、尖锐湿疣等。

15.妊娠合并肿瘤：如妊娠合并子宫颈癌、巨大的子宫颈肌瘤、子宫下段肌瘤等。

二、剖宫产手术的时机

剖宫产手术时机的选择十分重要，是影响母儿预后的重要因素。

1．择期剖宫产术：是指具有剖宫产手术指征，孕妇及胎儿状态良好，有计划、有准备的前提下，先于分娩发动的择期手术。因妊娠39周前的剖宫产手术，新生儿发生呼吸道感染并发症的风险较高，除双胎或多胎妊娠及前置胎盘等外，择期剖宫产手术不建议在妊娠39周前实施。

2．急诊剖宫产手术：是指在威胁到母儿生命的紧急状况下的剖宫产手术。应争取在最短的时间内结束分娩。并需要产妇与家属配合，以及产科、新生儿科和麻醉科医护人员的沟通与配合。

三、剖宫产手术的术前准备

（一）术前谈话内容

术前谈话需结合孕妇及家属的文化背景、受教育程度和对分娩方式的选择意向。产科医师需充分告知孕妇及家属术中及术后可能出现的不良结局，对CDMR更应解释清楚。

1．剖宫产手术的指征和必要性：向孕妇及家属详细交代病情，解释经阴道分娩的危险性，采取剖宫产手术结束妊娠的必要性，获得孕妇及家属的同意。

2．剖宫产手术前、术中和术后母儿可能出现的并发症：

(1)手术对母体的影响： ①术后切口持续不适感；

②切口感染、裂开，脂肪液化，皮下血肿，切口延期不愈等； ③产后出血，休克，DIC； ④子宫切除； ⑤羊水栓塞；

⑥术后血栓栓塞性疾病； ⑦输尿管、膀胱等周围脏器损伤； ⑧孕产妇死亡；

⑨由于孕妇合并症及并发症不同，有针对性地说明相关的发生风险，如重度子痫前期孕妇在手术中、手术后可能发生子痫、心肝肾的功能衰竭等并发症，合并心脏病的孕妇在手术中可能会出现心脏骤停等。

(2)手术对新生儿的影响： ①新生儿呼吸窘迫综合征；

②新生儿低血糖症、败血症、新生儿住院超过Sd的风险增加； ③发生新生儿产伤。

(3)剖宫产对再次妊娠和生育的影响： ①再次妊娠分娩时剖宫产手术的可能性增加； ②再次妊娠或分娩时发生子宫破裂的风险；

③再次妊娠时出现前置胎盘、胎盘粘连甚至胎盘植入的风险； ④再次妊娠时子宫瘢痕部位妊娠的风险。

(4)远期并发症：有子宫内膜异位症以及子宫憩室等。3．签署知情同意书：夫妻双方及主管医师签字。

（二）术前准备

1．术前应具备以下化验检查项目：(1)血、尿常规，血型；(2)凝血功能；

(3)感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等）；(4)心电图检查；

(5)生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；(6)胎儿超声检查；

(7)其他，根据病情需要而定。

2．酌情备皮：手术前日先剃去腹部汗毛及阴部阴毛。注意操作要轻柔，防止损伤皮肤，发现皮肤有感染、疖肿等应先行处理后再行备皮。

3．留置导尿管：按无菌导尿法插入保留导尿管，通常为Foley双腔气囊尿管。4．备血：手术前日为患者抽血进行血交叉检查，通过血库准备适量鲜血，以备手术中应用。如为胎盘早剥、子宫破裂、前置胎盘、多胎妊娠等可能在手术过程中出血超过1000ml者，需在具备充足血源的医疗单位实施。

5．预防感染：抗菌药物使用按照卫生部抗菌药物使用规范。剖宫产手术（Ⅱ类切口）的抗菌药物使用为预防性用药，可减少手术后切口感染的发生。

6．术前评估：对重症孕妇做好充分的术前评估，做好术前讨论并记录，决定麻醉方式及手术方式（如合并严重盆腔感染孕妇是否应该做腹膜外剖宫产等）。

四、麻醉方式的选择及其注意事项

应根据孕妇与胎儿的状态、医疗机构的条件以及麻醉技术来做出决定。剖宫产手术的麻醉方式包括椎管内麻醉（蛛网膜下腔麻醉+硬膜外阻滞的联合麻醉、或连续性硬脊膜外阻滞）；全身麻醉；局部浸润麻醉等。

1．与孕妇及家属的麻醉前谈话：介绍麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并发症，并签署麻醉知情同意书。

2．禁食水：麻醉前6—8 h禁食水。

3．麻醉前的生命体征监护：监测孕妇的呼吸、血压、脉搏，监测胎心率等。

五、子宫下段剖宫产手术中的重要步骤 1．腹壁切口的选择：

(1)腹壁横切口：与纵切口相比，横切口手术后孕产妇切口不适感的发生率更低，外观比较美观。

腹壁横切口包括：

①Joel-Cohen切口。切口位于双侧髂前上棘连线下大约3 cm处，切口呈直线。缺点是位置偏高，外观不太美观。

②Pfannenstiel切口。切口位于耻骨联合上2横指(3 cm)或下腹部皮肤皱褶水平略上，切口呈浅弧形，弯向两侧髂前上棘。其切口位置偏低较为美观，切口张力小，术后反应轻微，切口更容易愈合。

(2)腹壁纵切口：位于脐耻之间腹白线处，长约10~300px。其优点为盆腔暴露良好，易掌握与操作，手术时间短；其不足之处为术后疼痛程度较重，切口愈合时间较长，外观不够美观。

2．膀胱的处理：一般情况下，当子宫下段形成良好时，不推荐剪开膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宫下段形成不良或膀胱与子宫下段粘连者。

3．子宫切口的选择：多选择子宫下段中上1/3处的横切口，长约250px。子宫下段形成良好时建议钝性分离打开子宫，这样可减少失血以及产后出血的发生率。前置胎盘或胎盘植入孕妇避开胎盘附着部位酌情选择切口位置。

4．产钳的应用：当胎头娩出困难的时候，可考虑应用产钳助产。

5．缩宫素的应用：胎儿娩出后予缩宫素10~20U直接行子宫肌壁注射和（或）缩宫素10 U加入500ml晶体液中静脉滴注。可以有效促进子宫收缩和减少产后出血。

6．胎盘娩出方式：建议采取控制性持续牵拉胎盘而非徒手剥离娩出胎盘，可减少出血量和子宫内膜炎的发生风险。不建议胎儿娩出后立即徒手剥取胎盘，除非存在较明显的活动性出血或5min后仍无剥离迹象。娩出后仔细检查胎盘、胎膜是否完整。

7．缝合子宫切口：单层缝合子宫方法的安全性和效果尚不明确。目前，建议采用双层连续缝合子宫切口。注意子宫切口两边侧角的缝合，缝合应于切口侧角外0.5~1.0 cm开始；第一层全层连续缝合，第二层连续或间断褥式缝合包埋切口；要注意针距、缝针距切缘的距离及缝线松紧度。

8．缝合腹壁：

(1)要清理腹腔，检查是否有活动性出血、清点纱布和器械。(2)酌情缝合脏层和壁层腹膜。(3)连续或间断缝合筋膜组织。(4)酌情缝合皮下组织。(5)间断或连续皮内缝合皮肤。

9．新生儿的处理：断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。

六、剖宫产术后管理 1．术后常规监测项目：

(1)生命体征监测：术后2 h内每30分钟监测1次心率、呼吸频率以及血压，此后每小时监测1次直至孕产妇情况稳定。如果生命体征不平稳，需增加监测次数和时间。对于应用硬膜外阻滞镇痛泵的产妇，应每小时监测1次呼吸频率、镇静效果和疼痛评分，直至停止用药后的2h。

(2)宫缩及出血情况：术后15 min、30 min、60 min、90 min、120 min应监测子宫收缩情况及阴道出血量，若出血较多应增加监测次数，必要时监测血常规、尿常规、凝血功能及肝肾功能，直至出血量稳定在正常情况。

2．预防血栓形成：深静脉血栓形成的预防是必须重视的，剖宫产术后孕产妇深静脉血栓形成的风险增加，因此建议采取预防措施。鼓励尽早下床活动，可根据产妇有无血栓形成的高危因素，个体化选择穿戴弹力袜、预防性应用间歇充气装置、补充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。

3．进食进水的时机：产妇进食进水的时机应根据麻醉方式酌情安排进食进水。． 4．尿管拔除时机：剖宫产术后次日酌情拔除留置的导尿管。

5．术后切口疼痛的管理：术后给予含有阿片类镇痛药物的镇痛泵，可缓解剖宫产术后的切口疼痛。

6．术后缩宫素的应用：术后常规应用缩宫素。

7.血、尿常规的复查：常规复查血常规，酌情复查尿常规。8．出院标准：

(1)一般状况良好，体温正常；(2)血、尿常规基本正常；(3)切口愈合良好；

(4)子宫复旧良好，恶露正常。

七、减少剖官产手术的措施

1．孕期宣教：了解阴道分娩与剖宫产手术的优缺点、分娩过程及注意事项，产前模拟分娩，增强孕妇自然分娩的信心，可减少CDMR。

2．分娩期人性化护理措施：导乐陪伴持续支持可能会降低剖宫产率。

3．引产时机：无妊娠合并症的孕妇妊娠达4'1周应给予引产处理，有利于降低围产儿死亡率和剖宫产率。

4．分娩镇痛：可减轻分娩疼痛，增强产妇阴道分娩的信心。

参与本共识制定与讨论的专家组成员：张为远（首都医科大学附属北京妇产医院）、杨慧霞（北京大学第一医院）、余艳红（南方医科大学南方医院）、刘兴会（四川大学华西

第二医院）、段涛（上海市第一妇婴保健院）、贺晶（浙江大学医学院附属妇产科医院）、钟梅（南方医科大学南方医院）、胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院）、范玲（首都医科大学附属北京妇产医院）、杨孜（北京大学第三医院）、蔺莉（首都医科大学附属北京友谊医院）、王少为（北京医院）、路军丽（首都医科大学附属北京朝阳医院）、邹丽颖（首都医科大学附属北京妇产医院）本共识撰写的执笔专家：张为远（首都医科大学附属北京妇产医院）、余艳红（南方医科大学南方医院）

新产程标准及处理的专家共识（2014）

在综合国内外相关领域文献资料的基础上，结合美国国家儿童保健和人类发育研究所、美国妇产科医师协会、美**胎医学会等提出的相关指南及专家共识，中华医学会妇产科学分会产科学组专家对新产程的临床处理达成共识。

产程正确处理对减少手术干预，促进安全分娩至关重要。目前，针对分娩人群的特点，如平均分娩年龄增高，孕妇和胎儿的平均体质量增加，硬脊膜外阻滞等产科干预越来越多，审视我们沿用多年的 Friedman 产程曲线，一些产程处理的观念值得质疑和更新。

近年来，越来越多的产科研究再次回到了对正常产程曲线的描述中，并且有了许多与以往不一样的发现。Zhang 等对美国 19 所医院中 62415 例单胎、头位、自然临产并阴道分娩，且新生儿结局正常产妇的产程进行了回顾性研究，结果发现：

（1）无论初产妇还是经产妇，宫口从 4 cm 扩张到 5 cm 可能需要 6 h 以上，从 5 cm 扩张到 6 cm 可能需要 3 h 以上；

（2）初产妇和经产妇的产程在宫口扩张 6 cm 以前基本一致，在此之后，经产妇的产程进展明显加快；

（3）初产妇第二产程中位持续时间的第 95 百分位数在应用硬脊膜外阻滞组及未应用硬脊膜外阻滞组分别为 3.6 h 和 2.8 h。

由此可见，即使产程进展比较缓慢，最终仍然可以顺利经阴道分娩。在综合国内外相关领域文献资料的基础上，结合美国国家儿童保健和人类发育研究所、美国妇产科医师协会、美**胎医学会等提出的相关指南及专家共识，中华医学会妇产科学分会产科学组专家对新产程的临床处理达成以下共识（见表 1）。以指导临床实践。

临床医师在产程管理时应该及时应用上述新的产程处理理念，在母儿安全的前提下，密切观察产程的进展，以促进阴道分娩，降低剖宫产率，最大程度为孕产妇的安全提供保障。鉴于临床和基础研究的发展日新月异，本共识相关内容将在今后广泛深入的临床实践和研究中加以完善和修订。

新产程标准及处理的专家共识（2014）专家组成员：杨慧霞（北京大学第一医院）、董悦（北京大学第一医院）、边旭明（北京协和医院）、漆洪波（重庆医科大学附属第一医院）、刘兴会（四川大学华西第二医院）、贺晶（浙江大学医学院附属妇产科医院）、胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院）、段涛（上海市第一妇婴保健院）、张为远（首都医科大学附属北京妇产医院）、时春艳（北京大学第一医院）、李博雅（北京大学第一医院）

摘自《中华妇产科杂志》2014 年第 49 卷 7 期 486 页。