合理用药,降低药费比例管理办法

第一篇：合理用药,降低药费比例管理办法

济南市第五人民医院

合理用药，降低药费比例管理办法

为全面贯彻省、市卫生工作会议精神，从源头上控制医药价格，降低病人的就医费用，纠正行业不正之风，促进因病施治、合理检查、合理用药，根据济卫医发[2005]3号及4号文件的要求，结合我院实际情况，制定本管理办法。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，认真贯彻党的十六大和十六届三中、四中全会精神，坚持以人为本，强化全心全意为人民服务意识和“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，加强以抗生素为重点的临床用药管理，努力提高医疗质量，严格控制医药费用不合理增长，切实解决看病贵、药费比例高、效率低的问题。让人民群众对我们的医疗服务满意放心。

二、强化措施，全面降低药费比例

（一）医院根据临床各科室的不同情况制定出药费比例数，并与各科室签定责任书。职能科室每月按责任目标进行检查，超出标准部分要从科室当月效益工资中扣除，纳入医院收入，并给予科室负责人一定的经济处罚。

（二）各科室应与临床医师签定责任书，严格控制用药品种，控制日用药金额，违反者按规定给予处罚，多次违反或不改者，上报医务科，给予收回处方权并待岗处理。

（三）严禁开大方或分方开药，急诊（包括夜间）只能开一日用药，普通门诊最多只能开三日用药，长期慢性病患者最多只能开七日用药，门诊处方每日定额为100元，住院病人每日处方定额为200元，上限不能超过20%，在用药种类上不能重复。违反者从当月的效益工资中扣除规定日期以外的药费部分。多次违 反者吊销处方权，待岗处理。

（四）加强用药规范，停用、改用药品要有指征和分析，不能把作用相似的药物重复使用，违反者在当月效益工资中扣除超出部分或重复药物品种的金额，并全院通报批评。

（五）各科室主任及上级医师要对下级医师的用药进行检查指导，对每种用药要有分析有记录，及时发现问题。若有不合理用药情况，应及时指出，令其改正，不改者对当事人按规定进行处罚，上级医师未执行者，同样按规定进行处罚。

（六）严格执行抗菌药物使用管理原则和规范，合理使用抗菌药物，凡在本院就诊，疑诊感染性疾病者，必须进行细菌培养和药敏试验，三日内可根据临床表现分析感染的细菌种类选择用药，三日后根据药敏试验结果合理用药，若不做细菌培养，三日后仍给病人应用抗菌药物者，病人所花抗菌药物费用从责任人当月工资扣除，多次违反者，收回处方权并待岗处理。

（七）各科室要制定措施，力求应用抗菌药物治疗前行细菌培养和药敏试验率达50—75％，高于本指标的科室给予奖励，低于本指标者给予通报批评和经济处罚。

（八）严格执行卫生局指定的十种疾病单病种费用控制意见，将各病种对应到各个专业科室，以近2年来本病种的平均费用为基数，实行单病种费用控制。每月由财务科和经管办作出统计，对超出定额20%以上费用的科室，给予通报批评，并从科室效益工资中扣除超出部分，同时给予科室负责人及责任人一定的经济处罚，经查实属于乱收费、乱用药者，按照规定进行查处、处罚。

（九）临床药学要对临床用药进行指导，深入临床科室从药物动力学和药理学方面帮助和指导临床制定合理的药物治疗方案，并根据本院诊治的常见疾病谱和需求药品种类向药事委员会 提出临床疗效及安全、经济方面的指导性意见和建议，避免重复用药，防止不合理用药，从而提高药物应用水平。

（十）药剂科每月要对门诊及病房用药前十位品种、数量、金额按科室、用药医师进行统计并上报，相关职能科室将上报结果核实并组织专家进行分析后进行全院公示，对有问题的药品进行淘汰，对有问题的临床医师进行处罚。

（十一）检验科和临床药学每月定期公布细菌培养和药敏试验结果的情况，及时准确的向临床医师提供抗感染药物信息，为合理使用抗感染药物提供可靠依据，临床科室同时要及时发现和报告一些药物使用中的异常情况和不良反应，提高抗感染药物的使用水平。

（十二）药事委员会要组织专家对临床及临床药学提出的意见和建议进行讨论分析，合理匹配医院的药品结构和种类，以国产中低档药品为主，按需兼顾部分合资、进口药品，在保证临床用药的前提下，淘汰那些疗效一般、价格高的品种，保证病人需求，兼顾不同层次消费群体需要。

三、加强学习，提高认识，强化对合理用药的监控和指导

（一）医务科做好全院医务人员合理用药培训工作，实行分期分批的专题培训。各相关科室要根据专业需要认真组织讨论和学习相关用药指导原则，强化合理用药意识，自觉规范用药行为。

（二）医务科要严格执行济卫医发[2005]3号及4号文件的规定和抗菌药物指导原则。加大监督管理力度，把降低医药费用比例、单病种费用控制、药品销售额首位淘汰制和临床医师用药监控公示制度作为医疗治疗检查中的重中之重，对存有问题的科室和个人要严厉查处，决不手软，在年度考核中不能被评为先进，问题严重的个人当年不得晋升或降级使用。

(三)加强院长行政查房、指导监督临床合理检查、合理施治、合理用药，加强三级查房和会诊制度，上级医师对病人负责和对下级医师负责，认真指导和检查下级医师的治疗方案，疑难病例要及时会诊，及时发现和纠正临床不合理用药，药费比例偏高等方面的问题，做到专病专治、合理检查、合理用药。

（四）医院成立合理用药监督领导小组，制定具体实施方案，一把手亲自抓，分管院长靠上抓，相关科室具体抓，明确目标，分清职责，做到权责分明，一级抓一级，把各项工作落实到实处，有效的降低我院的药费比例，促进合理施治，合理用药，真正有效的降低病人的医疗费用，从根本上解决病人看病贵、看病难的问题，树立以人为本、病人至上、热情服务、文明行医的执业理念，为打造平安卫生、建设和谐社会努力工作。

以上措施各科室要严格执行，认真落实。

二OO五年六月九日

第二篇：合理用药监督管理办法

漯河医专第二附属医院 合理用药监督管理办法

一、为加强合理用药的监督管理，做到防微杜渐，防范不合理用药事件的发生，特制定本制度。

二、每季度组织一次精麻特管药品的专项检查。由药剂科主任召集，主管院长带队，与医务科负责人、安全部门负责人一起组成检查组，对精麻特管药品的安全保管、合理使用作专项检查。发现违规行为按规定予以处罚。

三、按照《药品（抗菌药物）用量动态监测和超常预警制度》规定的程序，进行：⑴每月5日前药学部门按要求完成上月“单品种用药总量排名（数量、用药金额）每月用药前10位医生排名、每月抗菌药物前10位排名（数量、用药金额），并形成排名分析审议结果报告。⑵通过抽查病历和处方，完成每月全院抗菌药物使用情况通报（力求涵盖医院确定的重点监测的5个I类切口手术病种）。⑶抽查门诊处方，做好每月门诊处方调查评估。提出针对门诊处方的分析和整改意见。⑷每月抽查病房5份同病种病历作用药调查分析，形成评估报告。对存在的合理用药问题和处方质量问题及时通过《医院信息》或《医院药学通讯》向临床反馈。

四、对违反医院用药管理制度造成后果的的责任人按照有关规定处理。

五、医师用药情况列入工作考核和执业医师考核内容。

六、经医院药事委员会讨论认为明显不合理使用的品种，经批准后淘汰。

第三篇：临床合理用药管理办法

临床合理用药管理办法

组织机构

医院药事管理委员会成立“临床合理用药管理督导组”和“临床合理用药管理专家组”，负责全院的合理用药监督管理工作。常设办公机构分别设于医务处和药剂科。（1）临床合理用药管理督导组： 组 长：江伟 副组长：谢军

成 员：任思华 唐奇 杨倩 董博 雷震

常设办公机构分别设于医务处，江伟同志任办公室主任。（2）临床合理用药管理专家组： 组 长：江伟 副组长：谢军

成 员：任思华 唐奇 杨倩 董博 雷震

常设办公机构分别设于药剂科，谢军同志任办公室主任。职责

（一）督导组职责：

1、制定医院合理用药的目标和要求；

2、决定召开会议，讨论药品使用管理和临床合理用药等事项；

3、制定医务人员开展合理用药培训计划并组织实施

4、组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价；

5、向临床科室反馈临床用药中存在的问题；

6、定期公布全院药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况；

临床合理用药管理办法

7、根据检查结果提出对科室和个人的奖惩决定。

（二）专家组职责：

1、深入临床了解药品使用情况，掌握用药动态，为医院药品使用管理提供分析信息和改进建议；

2、临床药师定期参加临床科室查房，提出合理用药建议；

3、定期对临床科室和医师实施合理用药检查、考评，实施处方评价；

4、督促临床科室和医师对不合理用药限期整改；

5、整理、统计合理用药检查考评结果，及时上报临床合理用药管理督导组。

合理用药检查范围与判断标准

第五条 检查范围：我院所有具有处方权医师开具的门诊处方和住院部各病区的住院处方(结合病历)，合理用药督导办公室在处方用药动态监测中发现存在用药不合理的科室和医师为重点检查对象。第六条 用药合理性评价结论分为合理、不合理。

(一)用药完全符合安全、有效、经济的原则为合理，具体要求为：

1、因病施治，对症下药，所用药物有相应适应症；

2、药物选择适当；

3、药物剂量、给药方法、时间及疗程适当；

4、符合处方管理办法规定；

5、符合抗菌药临床应用指导原则及分级使用管理原则、麻醉药品临床应用指导原则、一类精神药品临床应用指导原则及相应管理办法。(三)用药有下列情形之一者为不合理：不合理用药处方包括用药不适

临床合理用药管理办法

宜处方及超常处方。

1、出现下列情况之一的处方为用药适宜性不当处方：（1）适应证不适宜的；（2）遴选的药品不适宜的；（3）药品剂型或给药途径不适宜的；（4）用法用量不适宜的；（5）联合用药不适宜的；（6）重复给药的；

（7）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特别是药物代谢相互作用可能导致患者不良后果的情况）；（8）其它用药不适宜情况的。

2、出现下列情况之一的处方为超常处方(1)无正当理由的大处方的(2)无正当理由开具高价药的；

(3)无适应证用药，无正当理由超说明书用药的；(4)根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的；(5)其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的；(6)医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的。管理措施

第七条 管理方式以总量控制（全院及各科室药品使用比例）、分级管理、动态监控、定期通报、知情告知等相结合，落实各科室用药、单品种用药总量、医师用药情况、医师合理用药评价等监控，并通报监

临床合理用药管理办法

控情况。

第八条 将全院药品收入

占总收入的比例控制在40%以内。年初经医院药事管理委员会对各临床科室药品使用比例审定后下发，并按所定比例执行考核。第九条 将合理用药纳入医疗质量考核，并作为考核医师的一项指标。分级管理

（一）医院药事管理委员会根据情况确定各临床科室药品与收入的比例，严格控制药品收入占业务总收入的比例逐年降低药品收入比例。二）各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，并负责对本科室合理用药实施管理职责.（三）药剂科负责监控全院用药情况，并定期将结果汇总上报。临床药师必须对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院临床合理用药管理督导组报告。

（四）临床医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案。用药方案应强调个体化原则，要充分考虑药物的成本与疗效比；执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像监测，并根据其变化情况及时调整用药。使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。

（五）临床医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症和剂量范围，临床合理用药管理办法

因医疗创新确需扩展药品使用适应症和剂量范围者，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书；同时在病历上作出分析记录。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。

（六）使用贵重药品、医保患者使用自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书。

（七）加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明显的不良反应必须报告药剂科及临床合理用药督导小组。检查考核

（一）医院分月、季、半年及公示各临床科室药品费用占医疗总费用比例。

（二）医院定期或不定期组织专家对每个科室的运行病历、出院病历进行抽查。重点检查对象：

1、所有发生投诉的病人病历、死亡病人病历和病危病人病历；

2、当月药品使用比例超标的科室、用量过大有集中使用现象的药品、科室、医师；

3、实行“双十制”管理，即每月用量/金额前十位药品的品规和科室；

4、抗菌药物临床应用。

（三）医院每年抽取各科室病历进行公示评比。

（四）由临床合理用药管理专家组对抽查病历出现的问题进行讨论评价，将结果向科主任反馈，发整改通知书，同时由临床合理用药管理督导组审议作出相应的处罚决定。

奖惩

临床合理用药管理办法

第十二条 奖惩规定

（一）以为奖励考核单位，对于在考核内达到医院确定的比例的科室，予以通报嘉奖和医疗考核加分。全年无一次考核超标者，将予以专项奖励，按年终实际比例每降低1%，按年人均奖金的0.5%系数奖励医疗组成员，科主任按0.5%系数奖励。

（二）以季度为奖惩考核单位，按医院所定各临床科室药品费用占医疗总费用比例标准，对超出标准者作如下处理：每超过1%，按科室人均月奖金的0.5%系数分别扣发科室医疗组每个成员，同时按科主任奖金系数扣发科主任0.5%系数奖金，以此类推，扣完为止。年终年均药品使用比例未超标者，将全部返回所扣奖金。

（三）经专家组和督导组审议，对出现不合理用药情况医师纳入个人医疗考核，考核内三次被评判为不合理用药的医师，医疗考核为不合格，并予以通报批评；考核内五次被评判为不合理用药的医师，或因不合理用药导致医疗事故者除以上处罚外，暂停医师处方权，并转岗医务处学习1月，转岗学习期间为待岗待遇。

（四）因不合理用药导致严重后果和纠纷者按医院《医疗缺陷管理办法》及相关法律、法规、规章执行

（五）同一科室在考核内连续出现三次考核不达标者，将对科室予以通报批评，取消科室年终评优资格，科室科主任将取消个人年终评优资格。

（六）每次医疗质量检查发现的不合理用药，按医疗质量考核办法处理。

临床合理用药管理办法

（七）经督导组、专家组评价，确属不合理用药的，按药品总价的1%-5%处罚责任医师。第十三条 申诉

对于“不合理用药”判定结果和处理有异议者，在接到处理通知五个工作日内，由所在科室向医务处提出书面申诉，逾期视同放弃申诉权。医务处将组织相关人员对申诉内容进行复核，并由临床合理用药管理督导组在十五个工作日内予以答复，超过十五个工作日未予答复，视为同意申诉意见。

第四篇：医院临床合理用药管理办法

第一章 总 则

第一条 为促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《yy省医疗机构临床合理用药管理暂行规定》、《nn省综合医院评审标准(试行)》《医院处

方点评管理规范（试行）》等法律、规章和指南，制定本管理办法，经院药事管理委员会、院长办公会研究通过。

第二条 本办法中的合理用药是指由注册执业医师在诊疗活动中遵循安全、有效、经济的原则实施的药物治疗。本办法适用于我院所有具有处方权的医师。

第二章 组织管理

第三条 组织机构

医院药事管理委员会成立“临床合理用药管理督导组”和“临床合理用药管理专家组”，负责全院的合理用药监督管理工作。常设办公机构分别设于医务处和药剂科。

（1）临床合理用药管理督导组：

组 长：（1人）

副组长：（若干）

成 员：（若干）

常设办公机构分别设于医务处，nn同志任办公室主任。

（2）临床合理用药管理专家组：

组 长：：（1人）

副组长：（若干）

成 员：（若干）

常设办公机构分别设于药剂科，ww同志任办公室主任。

第四条 职责

（一）督导组职责：

1、制定医院合理用药的目标和要求；

2、决定召开会议，讨论药品使用管理和临床合理用药等事项；

3、制定医务人员开展合理用药培训计划并组织实施；

4、组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价；

5、向临床科室反馈临床用药中存在的问题；

6、定期公布全院药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况；

7、根据检查结果提出对科室和个人的奖惩决定。

（二）专家组职责：

1、深入临床了解药品使用情况，掌握用药动态，为医院药品使用管理提供分析信息和改进建议；

2、临床药师定期参加临床科室查房，提出合理用药建议；

3、定期对临床科室和医师实施合理用药检查、考评，实施处方评价；

4、督促临床科室和医师对不合理用药限期整改；

5、整理、统计合理用药检查考评结果，及时上报临床合理用药管理督导组。

第三章 合理用药检查范围与判断标准

第五条 检查范围：我院所有具有处方权医师开具的门诊处方和住院部各病区的住院处方(结合病历)，合理用药督导办公室在处方用药动态监测中发现存在用药不合理的科室和医师为重点检查对象。

第六条 用药合理性评价结论分为合理、不合理。

(一)用药完全符合安全、有效、经济的原则为合理，具体要求为：

1、因病施治，对症下药，所用药物有相应适应症；

2、药物选择适当；

3、药物剂量、给药方法、时间及疗程适当；

4、符合处方管理办法规定；

5、符合抗菌药临床应用指导原则及分级使用管理原则、麻醉药品临床应用指导原则、一类精神药品临床应用指导原则及相应管理办法。

(三)用药有下列情形之一者为不合理：不合理用药处方包括用药不适宜处方及超常处方。

1、出现下列情况之一的处方为用药适宜性不当处方：

（1）适应证不适宜的；

（2）遴选的药品不适宜的；

（3）药品剂型或给药途径不适宜的；

（4）用法用量不适宜的；

（5）联合用药不适宜的；

（6）重复给药的；

（7）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特别是药物代谢相互作用可能导致患者不良后果的情况）；

（8）其它用药不适宜情况的。

2、出现下列情况之一的处方为超常处方：

(1)无正当理由的大处方的；

(2)无正当理由开具高价药的；

(3)无适应证用药，无正当理由超说明书用药的；

(4)根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的；

(5)其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的；

(6)医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的。

第四章 管理措施

第七条 管理方式以总量控制（全院及各科室药品使用比例）、分级管理、动态监控、定期通报、知情告知等相结合，落实各科室用药、单品种用药总量、医师用药情况、医师合理用药评价等监控，并通报监控情况。

第八条 将全院药品收入

第五篇：合理用药管理办法

姚伏中心卫生院 关于合理用药管理办法

为贯彻落实“科学发展观”，坚持“以病人为中心，提高医疗质量，规范医疗行为，降低医疗费用”的原则，从而进一步缓解群众看病难、看病贵，减少医患矛盾与纠纷。结合我院目前存在问题，特制订我院关于合理用药管理办法。

一、成立医院合理用药管理委员会 主 任： 丁明福 副主任： 刘万华 成 员： 宁安荣 李红霞 管理委员会职责

1、制定医院合理用药的目标和要求;

2、组织医务人员进行合理用药的继续教育；

3、组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价；

4、向临床科室反馈临床用药中存在的问题；

5、定期公布全院药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况；

6、根据检查结果提出对科室及个人的处罚决定。

成立合理用药检查督导小组，具体负责合理用药管理工作。组 长：丁明福 副组长：刘万华 成 员：各临床科室主任

职责：对临床药物使用进行检查和评价；对用药情况提出分析和改进建议。

二、临床合理用药监督管理细则

（一）、临床合理用药的基本原则

1.医师在诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，超出药品使用说明书范围或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效，注意不良反应。医师根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊部的用药不得超出药品使用说明书规定的范围。

2.医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，由科室向医院药事管理委员会提出申报、业务院长审批、医务科同意并签署患者知情同意书；使用中药饮片、中成药时，要根据中医辨证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。

3.医师制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况个体化用药。充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径，同时考虑药物成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的。对较易导致严重耐药性或不良反应较大及价格昂贵的药物按医院贵重药物管理制度进行审批。

4.药剂科要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作；及时收集药物安全性和疗效等信息，为临床用药提供服务。药师配合质控办要主动开展专题用药调查和病历用药分析，提出合理用药建议。

5.药学专业技术人员严格按照《处方管理办法》的要求对处方用药进行适宜性审核的同时，要进行合理性审核，发现不合理用药情况应告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并登记定期向合理用药监督小组报告。

（二）、抗菌药物分级使用管理

根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应及当地患者的社会经济状况、药品价格等因素，将我院使用的抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。

1.非限制使用：经临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格在10元以下的抗菌药物。对轻度与局部感染患者应首选非限制使用抗菌药物进行治疗，医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。

2.限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响不宜作为非限制药物使用，且药品价格在10-15元间的。严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可用限制使用抗菌药物治疗。若无药敏依据，患者需用限制使用抗菌药物治疗时，应由具有中级以上职称的医师在病历上签名，无中级及以上职称医师的科室须由科室主任或医疗组长签名，或有感染等相关专业科室医师、临床药师的会诊记录。护士录入的住院处方或医嘱由护士把关。

3.特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品

价格在15元以上。特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据如敏感试验结果，应有致病菌只对三线抗菌药物敏感的药敏报告，若无药敏报告，应由科室主任在病程记录和处方中签名。紧急情况下医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。

4.严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征，除抗结核药，性病治疗外，门诊处方抗菌药物以单用为主（注射给药时允许开一种口服抗菌药），原则上不超过3日量，最多不超过7日；使用的方式以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注。联合应用抗菌药物应有科主任同意并在病程记录中签字。

5.重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平。检验科要掌握规范的病原微生物培养、分离、鉴定技术，提高细菌药物敏感试验结果准确率，为临床医师正确选用抗菌药物提供依据。医师对住院患者在使用或更改抗菌药物前要采集标本作病原学检查，以明确病原菌和药敏情况，力求做到有样必采。

（三）、促进合理用药的监管措施

1.单品种用药总量监控季度公示制度，医院药剂科每季度利用计算机管理系统对本院单个品种用药总量进行排序，报临床合理用药监督小组，对用量排在前十位的药品进行公示，药事管理委员会认定为明显不合理的品种给予淘汰。

2.医师用药监控季度通报制度，医院药剂科每季度利用计算机管理系统对使用了公示的药品的医师，要按照其用药数量进行排序，报临床合理

用药监督小组结合工作专业特点和工作量进行综合评价，对排在前十位的进行内部通报并公示，根据具体情况，对季度使用同一品种均位于前三位的医师进行使用情况答辩。

3.医师合理用药评价通报制度，医院通过业务查房、药事委员会等形式每季度进行全面质量管理，根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，进行抗菌药物合理使用专项督查，发现问题按照上级有关文件规定进行处罚。质控办、医务科、感染办和药剂科负责人，定期、不定期对住院病历进行合理用药分析，每月抽查住院病历一次，每个科室不少于两份病历，每次抽查注意样本的代表性，并将评价结果报临床合理用药监督小组，对于不合理用药的病历按照合理用药管理办法暂行规定进行处罚。

4.药品用量动态监测与超常预警制度，医院药剂科每季度统计分析药品销量居前十位、上升幅度超50%药品向药事委员会报告，对不普遍常用的抗菌素品种，连续多个季度排在前十位药品、上升幅度超50%药品要写出合理使用情况分析，对有疑问的生产厂家、供应商进行黄牌警告，对连续多个季度仍在前十位的药品做出停用、限量销售等处理。

5.科室临床用药比月通报制度，医院合理确定各科室用药比例，财务科每月统计各科室收入与用药比报临床合理用药监督小组，医院利用药事委员会进行通报，并与科室效益津贴挂钩。

三、具体工作要求

1、各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，并负责对本科室合理用药实施管理职责。

2、药剂科负责监控全院用药情况，并定期将结果汇总上报。临床药师必须对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院临床合理用药管理督导组报告。

3、根据医院相关规定，无科主任签字的限制性使用药品，药剂科有权拒绝调配。

4、医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案；用药方案应强调个体化原则，要充分考虑药物的成本与疗效比；执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像监测，并根据其变化情况及时调整用药。使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症和剂量范围，因医疗创新确需扩展药品使用适应症和剂量范围者，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书；同时在病历上作出分析记录。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。使用贵重药品、医保患者使用自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书。加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现不良反应必须报告药剂科及临床合理用药检查督导小组。

四、以下情况视为不合理用药：

1、超出药物使用适应症范围

2、药物使用缺乏临床检验和（或）影像学依据

3、用药过程缺乏疗效评价和实验室或影像监测

4、用药剂量不正确

5、违反用药禁忌症

6、给药途径不正确

7、用药疗程长，与病情不符

8、不合理联合用药或统一药理作用重复用药

9、违反《抗菌药物临床应用指导原则》及卫生部办公厅关于《抗菌药物临床合理应用管理有关问题的通知》要求的用药。

五、检查督导要求

1、每月中旬由各科室主任提交本科室不合理用药病历2份，上交质控办。

2、上交病历由合理用药检查督导小组进行分析评价并排序，上报合理用药管理委员会审议；

3、定期召开不合理用药分析会，由经治医师做出用药说明，最终评判权在合理用药管理委员会；

4、合理用药检查督导小组不定期进行随机抽查，对不合理用药进行分析评价并提交管理委员会审议。

六、处罚措施

1、科室月收入药占比例超过规定比例1％扣罚该科室当月绩效总数的10％；（我院规定各科药占比见附表）

2、发现不合理用药病历，第一次扣罚主管医师所用该药品总金额的双倍金额，从绩效工资中扣除；第二次再发现不合理用药给予上述三倍金额罚款，同时扣罚科主任当月领导津贴；第三次发现不合理用药，撤销主管医师处方权，交医务科待岗培训两个月，同时扣罚科主任当月领导津贴和当月绩

效工资的50％。

3、每月上交病历，如果科主任不能提交，则由检查督导小组随机抽取，其中如发现一份不合理用药病历，除按规定处罚主管医师外，对科主任则扣罚当月领导津贴并予全院通报批评。

4、因不合理用药导致严重后果，如：被撤销农合、医保定点医院资格，导致医疗纠纷等，给医院造成严重经济效益和社会效益损害的给予行政纪律处理，情节严重的给予当事人开除处理。

七、本规定于2012年1月起执行。

二0一一年十二月十二日