第一篇：关于儿童营养与健康状况调查问卷
儿童学校营养与健康状况调查问卷
亲爱的儿童家长：
为了了解儿童的膳食结构和营养状况；发现食物不足和过度消费、膳食营养素有关的营养问题；为进一步监测或进行原因探索提供依据；评价儿童膳食结构和营养状况的现状，并预测今后的发展趋势，希望同学家长们能够配合我们的调查工作，谢谢合作！
Q1 你一天平均在饭堂吃几顿饭?（早餐.午餐.晚餐）
(单选题)
A.3
B.2
C.1
D.0
Q2 每天哪一餐吃的量最多?(单选题)
A.早餐
B.午餐
C.晚餐
Q3 每天进食喜欢按照什么形式排列：
(排序题)
A.米饭/粉面
B.蔬菜
C.肉类
D.豆类
E.其他
Q4 在饭堂吃一般分量的饭时通常是否有剩饭剩菜?
A.没有
B.少量
C.一半或以上
D.一般分量吃不饱
Q5 每天食谱中有几种肉类？
(单选题)
A.0
B.1
C.2
D.3
Q6 每天食谱中有几种蔬菜？
(单选题)
A.0
B.1
C.2
D.3
Q7 每日进餐是否有汤？
(单选题)
A.无
B.有时候
C.每天一餐
D.每天午餐晚餐都有
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Q8 会在小卖部买零食/泡面/面包当正餐吗？
(单选题)
A.不会
B.很少
C.一个星期有几次
D.我从来不喜欢在饭堂吃饭
Q9 孩子一个星期回校时会自带多少零食回校？
(单选题)
A.不带
B.一两小包
C.一袋
D.更多
Q10 学校的营养餐菜色你满意吗：
(单选题)
A.非常满意
B.滿意
C.不滿意
D.非常不滿意
Q11 校园营养餐营养均衡吗：
(单选题)
A.营养过剩
B.刚好
C.稍嫌不足
D.十分不营养
Q12 学校营养餐分配的食物量够吃吗：
(单选题)
A.太多
B.刚好
C.不太夠
D.太少
Q13 您对营养餐的食品卫生是否满意？
(单选题)
A.非常满意
B.满意
C.不满意
D.非常不满意
Q14 学校营养餐的收费合理吗：
(单选题)
A.便宜
B.合理
C.贵了点
D.太贵
Q15 营养餐的收费方式多久收一次比较好：
(单选题)
A.一个月收一次
B.两个月收一次
C.一个学期收一次
D.其他
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Q16 总体而言，你对学校办理的营养餐是否满意？
(单选题)
A.非常满意
B.满意
C.不满意
D.非常不满意
Q17 你对学校的营养餐有何建议事项：
(单选题)
A.无意见
B.意见请注明：
Q18 您的受教育程度是?
A.初中及以下
B.高中或中专
C.本科或大专
D.研究生及以上
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第二篇：大学生健康状况调查问卷
大学生健康状况调查问卷
各位大学生朋友您好，我们是曲靖医专12级检验班的同学，我们组织了一项有关大学生健康状况的问卷调查，希望您在百忙之中抽出一点时间来参与我们，感谢您的配合。
性别 ：学校：专业： 1.总体来讲，您的健康状况是
非常好（）好（）一般（）差（）2.您过去一段时间感到疲劳的程度无疲劳（）稍微疲劳（）很疲劳（）非常疲劳（3.同一年前比，您的体重是
增加（）基本不变（）下降（）不清楚（4.您近半年内测过血压吗？
未测（）测过（）5.每日主副食结构主食为主（）主副食各半（）主食为辅（）副食为主（6.奶和奶制品摄入量每天吃（）经常吃（）偶尔吃（）不吃（7.您经常吃早餐吗？
每天（）经常（）偶尔（）不吃（）8.您是否会暴饮暴食
每天（）经常（）偶尔（）不吃（）9.近距离（3公里以内）外出，您的习惯方式是
步行（）骑自行车（）乘车（）10.您平均每周锻炼次数是
少于2次（）3—4次（）5次以上（）11.您平均每次锻炼时间为多长
少于20分钟（）20—30分钟（）30—60分钟（）60分钟以上（）12.您是否吸烟？
经常（）偶尔（）很少（）从不（）13.您是否饮酒？
经常（）偶尔（）很少（）从不（）14.您目前的睡眠状况
很差（）差（）一般（）良好（）15.您认为目前大学生的健康状况如何？应该如何提高大学生的健康状况？
感谢您的配合，祝您学业有成，事事开心！））））
第三篇：儿童健康状况调查
儿童健康状况调查（以下内容由家长填写）
一、个人史
儿童姓名性别民族
实足年龄岁月出生日期年月日，出生体重克
家庭住址家庭电话家长手机
小儿开始发胖的年龄：岁月
儿童性格：活泼内向孤僻胆小退缩自闭
二、喂养及包含习惯
目前孩子的饮食状况
1、食欲：（1）好（2）一般（3）差
2、进食速度：（1）正常（2）快（3）慢（4）狼吞虎咽
3、有无挑食、偏食习惯：（1）无（2）有（3）有时有
如果“有”，请列出您孩子：最喜欢吃的几种食物
最不喜欢吃的几种食物
4、请填写您的孩子吃以下食物的情况：1.经常吃2.吃的少3.不太吃（填序号）
西式快餐（）
甜食（如点心、蛋糕、糖果）（）
油炸食品（）
新鲜蔬菜（）
奶油、黄油类（）
冰激凌（）
膨化、方便食品（如方便面）（）
甜饮料（如可乐、雪碧等）（）
面食（）
零食（）
常吃零食（）
5、有无夜食习惯：（1）无夜食习惯（2）夜间吃东西（3）临睡前吃东西
如果“临睡前吃东西”请选择：a奶b甜食c其它
6、添饭欲望（1）一般（2）强烈（3）不添
7、是否给孩子服用过营养保健品：（常吃、偶尔、不吃）吃过品名
三、生活习惯
1、孩子每日平均户外活动时间：（<半小时、半~1小时、1~2小时、>2小时）
2、孩子户外活动的主要方式：
（1）追逐跑跳，登高爬梯（2）踢球（3）散步
（4）骑车（5）动少（6）不爱动（7）其它，是
3、每日平均看电视玩电脑时间：（<半小时、半~1小时、1~2小时、>2小时）
4、每日睡眠时间：其中白天睡
5、您认为孩子目前体重：正常稍胖过胖不胖
四、家庭情况
1、家庭人口数
家庭类型：（1）核心家庭（指三口之家）（2）三代同堂（3）单亲家庭
2、母亲文化程度：
（1）研究生（2）大学（3）大专（4）高中（中专）（5）初中（6）小学（7）文盲
3、母亲职业
（1）工人（2）农场（3）公务员（4）文教卫科技（5）经商（6）无（其它）
4、父亲文化程度
（1）研究生（2）大学（3）大专（4）高中（中专）（5）初中（6）小学（7）文盲
5、父亲职业
（1）工人（2）农场（3）公务员（4）文教卫科技（5）经商（6）无（7）其它
五、生理状况（打√）
平时幼儿是否汗多动则气喘睡眠中有呼吸窘迫现象疲劳乏力睡眠困难关节疼痛皮肤擦烂焦虑抑郁容易呼吸道感染大便干、便秘有口臭现象鼾声重 有时腹痛 头痛 贫血 血色素虽正常但偏低克
家长签名
第四篇：大学生自身健康状况调查问卷
大学生自身健康状况调查问卷
1、请问您的性别（）
A．男B.女
2、您认为自己的身体状况如何（）
A．健康B.亚健康C.不健康D.不清楚
3、您晚上一般几点开始睡觉（）
A．10点以前B.10—11点C.11—12点D.12点以后
4、您有没有午睡的习惯（）
A．每天都坚持B.偶尔有时间就睡C.完全没有
5、您每天都吃早餐吗（）
A．每天都按时吃B.有时吃，但没有规律C.想吃就吃D.从不吃早餐
6、您有没有因为各种原因把早午餐或午晚餐放在一起吃过，如果有，是什么原因（）【多选】
A．惰性B.食堂太远C.食堂开放时间不合理D.起的太晚E.减肥 F.受之前的饮食习惯影响G.其他
7、您是否有以下症状（）【多选】
A．正常情况下，睡眠质量总是不高，容易惊醒
B.经常出虚汗，容易感冒C．经常性感觉疲惫不堪
D.经常性食欲不正E.适当运动后感到疲惫不堪 F.难以集中精力G.记忆力有明显衰退H.都没有
8、您平均每周锻炼的次数（）
A．不锻炼B.一次到两次C.三次到四次D.五次以上
9、您认为大学生体质下降的原因有（）
A．交通工具的改进B.家务劳动的减少C.电脑的普及
D.学习课业紧E.体育活动少F.学校基础利于设施建设不好G.自身锻炼意识减弱H.教育体质对体质健康的不重视
10、进入大学哪种感觉最符合你目前的心态（）【多选】
A.终于解脱了，可以好好玩了B.平时多玩点到期末再认真学习
C.学习和玩两种都要D.一心一意搞好学习E.多投身于社团或其他活动F.其他
11、你不开心感到郁闷的时候用什么方法去发泄（）
A.吃东西B.听音乐C.写日记D.找朋友聊天 E.睡觉F.其他
12、当你不被理解信任时你会（）
A.产生对抗心理B.心情会压抑C.怨恨D.与之产生冲突E.向朋友倾诉
13、看到别人穿戴比自己优越，你会怎样（）
A.嫉妒B.自卑C.有点怨恨D.无所谓
14、面对学习就业和生活带来的压力，你会怎样（）
A.自信乐观B.迷茫彷徨C.逃避D.其他
15、如果你觉得自己有心理问题，你会寻求帮助吗（）
A.一定会B.可能会C.应该不会D.一定不会
第五篇：大学生心理健康状况调查问卷
大学生心理健康状况调查问卷
21世纪是一个充满机遇、充满挑战、快速变化的时代。大学生作为这个时代最具有活力的群体之一，都渴望成功，追求卓越。但是，在充满矛盾、复杂的社会情境中，大学生的价值观往往会出现混乱或极端状况。通过本问卷了解大学生的心理健康状况，分析大学生面临的压力，从而探索有效的途径来调节当前大学生的心理问题。
1.你的性别*()
A.男
B.女
2.现在就读的年级()*
A.大一
B.大二
C.大三
D.大四
3.目前大多数人都处在一种“亚健康”状态，请问你对“什么是心理健康”这概念清楚吗？*()
A.非常了解
B.比较了解
C.知道一点点
D.不清楚
4.在你现在的生活中，经常出现下列哪种情绪？(可多选）*()
A.郁闷
B.茫然
C.焦虑
D.敌对情绪
E.愉快
F.充满希望
G.其它
5.进入大学后你主要遇到了哪些方面的问题？（可多选）()*
A.学习方面
B.适应环境方面
C.人际关系
D.感情方面
E.经济方面
F.就业压力
G.其他
6.你认为轻生的大学生存在以下哪种问题？（可多选）*（）
A.缺乏社会责任感
B.不能真正理解“死”究竟意味着什么
C.心理受挫能力差
D.适应能力差
E.缺少对人生价值观的认识
7.你对生命的理解是*()
A.生命只有一次，应该好好珍惜
B.生无可恋，不如死了干净
C.生命的意义在于获得他人的承认
D.人应该为自己而活
8.你会采取何种方式应对压力？*()
A.转移（心里不快时娱乐、游戏、读书）
B.发泄（哭、倾诉、写信、日记）
C.压抑（喝酒、睡觉、假装高兴）
D.顺其自然，让它自然调整
9.当你意识到自己有心理方面的问题时，你会怎样做？（可多选）*()
A.自己沉默不语
B.和家人倾诉
C.找朋友聊天
D.找老师谈话
E.上网找陌生人倾诉
F.主动进行心理咨询
G.自暴自弃
H.其它
10.你每个月的生活费用够用吗？*()
A.有剩余
B.基本够用
C.不太够用
D.经常负债
11.你是否会觉得每个月生活费对自己是一种负担，造成心里了压力？*（A.会
B.不会
C.偶尔会
12.你最爱的人是*()
A.自己
B.父母
C.朋友
D.兄弟姐妹
E.其他人
13.你是否了解自己的优缺点，并喜欢自己？*()
A.知道，很喜欢
B.知道，但不喜欢
C.知道，无所谓
D.不知道
E.管它呢
14.你总有明确的生活目标吗？你在为之不懈奋斗吗？*())
A.有
B.没有
C.不知道
15.大学毕业之后你对未来的选择*()
A.就业
B.考研
C.考公务员
D.还没想过
16.你找工作会选择什么样的单位？*()
A.符合自己专长的B.收入高、社会地位高的C.有发展空间的D.无所谓，找到先干着
E.有工作干就不错了
17.如果在学习过程中出现学习效率低下的状况，你会觉得心烦气躁吗？*（A.经常会
B.有时会
C.比较少
D.从来不会
18.你认为压力在你的学习生活中有什么作用？*()
A.正面影响，会为学习带来动力
B.没感觉
C.较为负面影响，会影响情绪
19.你认为自己在人与人间的沟通交往上有存在障碍吗？*()
A.有很大障碍
B.有时有障碍
C.比较少
D.无，畅所欲言
20.你对校园爱情的未来怎样看待？*()
A.无疾而终
B.社会太现实，毕业各自飞
C.只要双方努力，将来会在一起
D.其它
21.你觉得大学生应该履行哪些社会责任？（可多选）*()
A.对得起父母的栽培，努力成才
B.热心参加公益活动，努力帮助他人
C.经常参加社会实践，出自己的一份力
D.努力学习专业知识，吸收其它知识，成为人才
E.树立正确的人生观、价值观和世界观
F.其它
G.不知道)
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