2013年成都市医疗保险定点医疗机构服务协议书违约内容归纳

第一篇：2013年成都市医疗保险定点医疗机构服务协议书违约内容归纳

2013年成都市医疗保险定点医疗机构服务协议书违约内容归纳

一、限期整改

有下列情形之一的，医保局可要求其限期整改：

1、违反本协议第五条第一款约定，未为参保人提供合理、必要、方便的医疗服务的；

第五条第一款：应按照卫生行政主管部门批准的经营许可范围开展工作，根据国家

有关法律法规以及本协议为参保人员提供合理、必要的医疗服务，并为参保人员就医提供方便。（院长、医生）

2、违反本协议第五条第二款约定，未按规定配备相应人员和设备设施的；

第五条第二款：应按照《医疗机构基本标准（试行）》、《四川省卫生厅关于印发四

川省综合医院评审标准纲要（2010年）的通知》等卫生行政部门相关规定配备相应人员和设备设施，规范医疗服务行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务质量。（院长、医生）

违反本协议第五条第三款约定，未设置医疗保险业务部门或未按约定配置医保工作人员的；

第五条第三款：须设置专门的医疗保险业务部门，明确分管领导，配备专（兼）职管理人员，按甲方要求派人参加甲方组织的各种培训。医院应在相关科室配备医保协管人员，负责及时处理参保人员在就一方面遇到的问题。（院长、医保专员）

违反本协议第五条第四款约定，未建立医疗保险管理制度和内控自查制度或为开展内控自查的；

第五条第四款：医院须建立健全医疗保险管理制度和内控自查制度，应当对本机构的医疗保险管理情况、服务协议执行情况、医疗保险基金支付情况等定期自查，相关资料存档备查。（院长、医保专员）

违反本协议第五条第六款、第七款的；

第五条第六款：医院在本单位显著位置悬挂“成都市基本医疗保险定点医疗机构”和“社会保险基金监督举报电话”标牌；公式本协议的重点内容和就医流程；设置医疗保险服务窗口、咨询导医服务台和意见箱。（院办）

第五条第七款：医院应加强对本机构职工定期培训医疗保险的相关政策、法规，每年组织书面考核不少于一次，新职工必须全部参加培训，相关资料存档备查。（院办、医保专员）

违反本协议第五条第八款约定，未做好参保人员宣传、解释工作致使参保群众举报投诉、上访的，或未积极配合甲方开展举报投诉查处和信访回复工作的。

第五条第八款：医院要做好宣传，提高参保群众政策知晓率。要建立全员参与、科室联动的工作机制，要通过公示栏张贴、发放医保政策资料等形式开展宣传。在开展宣传动员工作中，要着重正面宣传，对参保群众要做好解释，正面引导。医院应积极配合甲方开展举报投诉查处和参保群众信访回复工作。因医院误导宣传、错误解释、推诿病人、损害参保人权益等情况致使病人投诉、上访的，由医院负责妥善处理，承担相关费用，并将处理情况及时告知医保局；造成群访、缠访或造成严重影响的，医保局将提请上级主管部门追究医院责任人责任，并按协议约定处理。（导医、医保专员、医生、院办、院长）

违反本协议第二十四条约定，不为参保人提供费用明细清单、出院病情证明等结算资料或不履行知情同意手续的；

第二十四条 知情同意：医院应实行住院费用每日清单制，费用清单有患者或家属签字认可，同时为患者提供费用查询窗口。自费或部分支付项目的医疗费用须经患者或家属同意并签字（无民事行为能力人，限制民事行为能力人等患者应当经其监护人签字确认）。（收费室）8

不按要求开展新增药品申报工作，或将新增药品申报工作推诿至药品生产企业或药品代理企业的；（采购部、医保专员、院办）

违反本协议第二十七条、第二十九条、第三十一条、第三十三条约定的；

第二十七条

异地就医：医院应加强非本市参保人员就医管理服务工作，明确就医管理流程，严格进行身份识别，为就医人员提供合理的医疗服务，同时应配合异地医疗保险经办机构核实医疗费用情况。（医保专员、收费室）

第二十九条

诊疗项目： 医院应严格执行物价主管部门及我市医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围的有关规定收费。（院长、医保专员、收费室）

第三十一条

植入器材使用记录：医院应当建立植入类医疗器械和材料使用内部申请审核制度，永久保存相关资料（植入类医疗器械和材料的条形码、标签、购置税发票等）并按规定向参保人员提供使用记录。（采购部、财务）

第三十三条

药品目录： 医院应严格执行国家、省、市医疗保险用药管理的有关规定，主动适应医疗保险要求，调整药品供应结构，确保目录内药品的供应，优先和合理使用医疗保险药品目录范围内的药品。（采购部、医保专员）违反本协议第五十条约定，超过预计医疗费总额的30%收取参保人员住院押金的。

第五十条 住院押金：参保人员住院或门诊特殊疾病时，医院收取住院押金不得超过预计医疗费总额的30%。（收费室、院长、医保专员）将医疗保险基金应当支付的合理医疗费用转嫁给参保人员个人自费的。

二、暂停拨付

有下列情形之一的，医保局可要求其限期整改，可暂停拨付其医疗费用：

1、违反本协议第五条第五款、第十四条约定，财务管理不规范，财务会计资料不完整 的

第五条第五款：医院硬干个执行有关票据管理办法，规范票据的领购、使用、保管及 核销等管理环节，不得将票据转让或转借给其他单位和人员使用。（财务）

第十四条

财会管理： 医院应严格执行国家制定的医院财务制度和医院会计制度，规范财务管理，确保会计核算资料的真实性和完整性。（财务）

2违反本协议第五条第八款约定，误导宣传、错误解释、损害参保病人权益造成参保群 众群访、缠访的；

第五条第八款：医院要做好宣传，提高参保群众政策知晓率。要建立全员参与、科室联动的工作机制，要通过公示栏张贴、发放医保政策资料等形式开展宣传。在开展宣传动员工作中，要着重正面宣传，对参保群众要做好解释，正面引导。医院应积极配合甲方开展举报投诉查处和参保群众信访回复工作。因医院误导宣传、错误解释、推诿病人、损害参保人权益等情况致使病人投诉、上访的，由医院负责妥善处理，承担相关费用，并将处理情况及时告知医保局；造成群访、缠访或造成严重影响的，医保局将提请上级主管部门追究医院责任人责任，并按协议约定处理。（导医、医保专员、医生、院办、院长）违反本协议第十条约定，不配合医保局监督检查、不及时按医保局要求提供医保服务 相关资料或不配合医保局在《现场检查笔录》上签字确认的；

第十一条

监督检查： 医保局或受医保局委托的第三方可定期或不定期对医院执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协议情况进行监督检查，医院有责任向医保局提供医疗服务有关的材料和数据。凡属医保局定期或不定期巡查、抽查、突击检查、专项检查等形式的检查，在检查完毕后，医院应配合医保局在《现场检查笔录》上签字确认。

医保局上级医疗保险经办机构有权对医院协议履行情况进行监督检查，对医院在提供医疗保险服务过程中的违约行为有权提出处理意见。（院长）违反本协议第十六条约定，不按规定时间向医保局申请变更备案的；

第十六条：变更备案： 协议履行期间，医院的名称、法人代表、经营地址、医疗机构级别、诊疗科目、床位、账户、医保经办人等信息发生变化时，应及时向医保局申请变更且提供有关行政部门批准文件的原件、复印件及相关报告。

医院床位数量发生变化的，应提前向医保局提交申请。其中，医院增加床位的，应以前一年想医保局提交床位增加书面申请，经医保局审核同意后医院增加的床位服务量纳入基本医疗保险支付范围。（院长、医保专员）违反本协议第四十条约定，计算机管理信息系统未达到甲方要求的；

第四十条 技术要求：医保局负责向医院提供医疗保险信息系统技术规范，医院应具备规范的医院管理信息系统，保证信息系统符合医保局的技术和接口标准，并按医保局要求实现与医保信息系统有效对接，并按照医保局要求不断完善信息系统。（医保专员、网管）违反本协议第四十一条约定，不按要求对诊疗、药品、医用材料等目录库进行更新维护或使用过渡编码超过5%的；（采购部）

第四十一条 信息维护：医院应明确本单位基本医疗保险信息系统管理责任人，配置专（兼）职人员负责设备保养和维护，并严格按照医疗保险诊疗项目、药品目录等管理的相关规定进行对码、申报维护工作。（医保专员、网管）违反本协议第四十二条、第四十三条约定，未按医保局要求及时、准确、完整录入并上传数据的；

第四十二条 医生工作站：医院应建立医生（护理）工作站，应保留医嘱（护理）工作记录的可追溯性。参保人员入院时，医院须当日完成入院信息录入，确保数据的准确性、真实性和完整性，并按要求做好数据备份。（护士）

第四十三条 信息传输：医院应按医保局的要求实时传输参保人员就医和医疗费用申报信息，确保数据的准确性和真实性，做好数据备份。（医保专员）违反本协议第四十四条约定，拒绝为符合刷卡条件的参保人员刷卡就医的；

第四十四条 刷卡管理：医院应按照医疗保险相关规定和经办流程为参保人员刷卡结算医疗费用。因信息系统故障，造成参保人员不能正常刷卡结算的，医院应及时查找原因并积极排除故障，确保参保人员能刷卡结算。参保人员未刷卡结算的医疗费用，在消除不能刷卡因素后由医院补刷卡结算。（收费室）违反本协议第五十一条约定，未按要求及时结算医疗费用的；

第五十一条 费用结算 ：医院与参保人员刷卡结算医疗费用的同时，即通过医疗保险信息系统向医保局发起结算申请。

医院应于每月1-5日前（遇节假日顺延）通过医保信息系统向医保局发起住院医疗费用清算申请，应于每月15日前（遇节假日顺延）通过医保信息系统向医保局发起门诊特殊病等其它医疗费用清算申请。医院自发起医疗费用清算申请后的2个工作日内，应向医保局报送上月《成都市基本医疗保险清算申请单》（加盖公章）和相关资料（出院证、结算表、医疗收费专用票据等），逾期医保局不予受理。医保局审核医疗费用清单时，需结合病历审核的，医院应及时提供病历或加盖公章的病历复印件。

医院应于每月15日前（遇节假日顺延）向医保局报送上月的《成都市基本医疗保险个人账户结算汇总表》（加盖公章），逾期医疗保险经办机构将不予受理。（医保专员）在规定时间内未及时清退违规收取的医疗费用，或未缴清保证金的； 11

在规定时间内未全额归还医疗保险结算费用周转金的； 12

在规定时间内未全额缴纳保证金或未及时不足保证金的； 13

其他违反医疗保险政策或服务协议约定，且情节轻微的。三 拒付费用

医院有下列情形之一的，医保局要求其限期整改，并暂停拨付、拒付违规费用，已经支付的予以追回；同时按违规金额的1至2被扣减保证金； 违反本协议第十五条约定，协议年度内同类同规格药品及耗材存、销数量大于购进量比例超过5%小于等于10%的；

第十五条 购销存台账： 医院购入的药品及耗材，应建立相应购销存台账，保存真是完整的购进记录，并留存购销凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格和购进日期。物价部门规定可单独收费的耗材，其购进记录必须注明相关明细信息。（采购部）

违反本协议第十七条约定，将超出医疗保险支付类别产生的费用纳入医疗保险基金支付的；

第十七条 医保支付类别

医院可开展以下（）医疗保险业务：

（一）门诊；

（二）城乡居民基本医疗保险门诊统筹；

（三）大学生基本医疗保险门诊医疗；

（四）门诊特殊疾病；

（五）城镇职工基本医疗保险家庭病床；

（六）慢性肾功能衰竭门诊透析治疗；

（七）住院；

（八）城乡居民生育；

（九）康复医疗；

（十）儿童先心病治疗；

（十一）白血病治疗；

（十二）健康体检；

（十三）狗咬伤治疗；

（结合医院自己所签订协议）违反本协议第十八条、第二十一条、第二十二条约定的；

第十八条 就医原则：医院应严格遵循卫生行政部门有关规定，按照有关质量控制标准规范操作，执行首诊医生负责制和遵循因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，合规收费，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保人员个人负担。（医生）

第二十一条 在床率管理： 医院为参保人员提供住院医疗服务时，参保人员在床率应达到协议约定。（护士、院长）

第二十二条 就诊记录 ：医院应为住院参保人建立住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析；做到票据、费用清单、处方、住院医嘱、化验检查结果、治疗单记录和病程记录“七吻合”，并与参保人员实际住院情况相符合；同时应将患者的护理记录、医嘱执行单存档备查。（医生、护士）违反本协议第二十六条、第二十八条、第三十条约定产生医疗费用的； 第二十六条 分支机构管理 第二十八条 康复治疗

第三十条

特殊检查 ：医院应严格掌握各项化验和检查的适应症，不能将人力资源和社会保障行政部门规定的特殊检查项目列为常规检查。（院长）

5违反本协议第三十二条约定，未经甲方核准擅自使用新增诊疗项目产生须由医疗保险基金支付费用的；

第三十二条

新增诊疗项目：

医院新开展的诊疗项目在成都市人力资源和社会保障行政部门规定的医疗保险诊疗项目范围内的，按以下程序和要求办理：

（一）医院向医保局提出申请，按照医保局要求提供相关材料，并对材料的真实性负责；

（二）医院申请材料不齐全的，医保局不予受理，并一次性告知医院需要补充的相关材料；

（三）医保局对医院的申请材料进行实地审查时，医院应积极配合。（院办、院长）6 违反本协议第三十四条、第三十五条、第三十六条、第三十七条、第三十八条、第三十九条约定产生医疗费用的。

第三十四条 医保用药： 医院医保服务医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辨证施治原则和理法方药，对于同类药品原则上不宜叠加使用。

医院在治疗疾病过程中应当使用卫生行政部门或成都战区医疗卫生机构管理部门药品集中招标采购范围内的药品，并执行物价等相关部门的药品价格规定，鼓励医师在开具处方、药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中使用安全、有效、价格低廉的药品。如医院使用的药品不在招标目录范围内，其销售价格不得高于同类、同规格、同剂型药品挂网价的15%，并在签定协议5个工作日内将不在招标目录范围内药品基础信息（电子版和加盖公章的纸质版）报送甲方备案。

医院使用医保局通过药品谈判确定了最高限价的药品，其销售价格不得高于谈判最高限价。

医保局鼓励医院使用四川省卫生厅《基本药物目录》内的药物品种和地方名优产品。（医生）

第三十五条 限定使用：医院应严格掌握药品适应症和用药原则，使用限制性药品时，应严格按照药品目录相关规定执行，并提供依据便于医保局核查。

第三十六条 抗菌药物使用 ：医院应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》等规定，医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过50%，清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过30%，门诊抗菌药物处方比例不超过15%；对接受抗菌药物治疗的患者中，微生物检验样本送检率不得低于30%，落实抗菌药物处方点评制度。医院应当严格实施抗菌药物分级管理制度。（医生）

第三十七条

出院带药原则：参保人员出院时，医院只能提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，每张处方不得超过5种药品。（医生）

第三十八条

处方管理 ：门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。（医生）

第三十九条 医院制剂 违反本协议第四十一条约定，不按要求进行对码产生医疗费用的；

第四十一条 信息维护：医院应明确本单位基本医疗保险信息系统管理责任人，配置专（兼）职人员负责设备保养和维护，并严格按照医疗保险诊疗项目、药品目录等管理的相关规定进行对码、申报维护工作。（医保专员、网管）高于非参保人员医疗服务收费标准收取参保人员医疗费用的（收费室）

因违反医保信息系统管理规定，违规操作造成医保基金损失的；（医保专员）

将医疗事故等医疗保险不予支付的费用（含后续治疗费用）记入医疗保险基金支付的； 未按《病历书写基本规范》记录病历的（医生）

其他违反医疗保险政策且情节较严重的。

四 中止协议

医院有下列情形之一的，医保局暂停拨付、拒付违规费用，已经支付的予以追回，并按违规金额的3-4倍扣减保证金；同时，医保局全额收回医院当年周转金，中止本协议1-6个月

违反本协议第十五条约定，协议年度内同类同规格药品及耗材存、销数量大于购进量比例超过10%的；（采购部）

第十五条 购销存台账： 医院购入的药品及耗材，应建立相应购销存台账，保存真是完整的购进记录，并留存购销凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格和购进日期。物价部门规定可单独收费的耗材，其购进记录必须注明相关明细信息。（采购部）

2违反本协议第十九条约定，未验证参保人员身份导致他人冒名就诊的。

第十九条 身份识别： 参保人就诊时，医院应对其进行身份和证件识别，审查身份证和社会保障卡（或医疗证），将参保人员的身份证和社保卡（或医疗证）复印件归入病历档案中，发现人、证不符时应及时告知医保局，发生的医疗费用不得纳入医保基金报销。参保人员入院后，由所在住院科室的相关责任人根据身份证和社会保障卡进行身份核实，确保人证相符。医院医保部门应对住院科室已确认身份的医保病人进行复核。医保部门应定期到住院科室进行检查。（收费室、医生、护士）

违反本协议第二十条约定，以医保局协议指标考核为由，推诿、拒绝收治参保人员或将未达到出院标准的参保人员办理出院的。

第二十条 入出院管理： 医院应严格执行入、出院标准和重症监护病房收治标准，不得将已达到出院标准的病人滞留住院；不得将未达到入院指征的人员收治入院；不得以医保局协议指标考核为由，将未达到出院标准的病人办理出院。

医院每月5日前将上月参保人员在医院的住院人次占门急诊就诊人次的比率等信息填报甲方备案。（院长）将基本医疗保险范围之外的医疗费用纳入医保支付，串换医保目录项目的；（院长、库管）将非定点医疗结构发生的医疗费用纳入本定点医疗机构住院费用结算的。（院长、收费室、护士）对外承包开展医保业务的 虚假申报医疗费用或申报与实际使用不符的（医保专员、护士）

医药换物或套取现金（院长、医保专员、库管）

经卫生行政部门年检不合格的（全体）

10其他违反医疗保险政策且情节严重的。

五

解除协议

医院有下列情形之一的，医保局暂停拨付、拒付违规费用，已经支付的予以追回，并按违规金额的5被扣减保证金，全额收回医院当年周转金，并通报批评。同时，医保局可解除本协议，自书面通知到达医院时生效。

1、编造病历、提供虚假报告和疾病诊断等虚假证明套取医疗保险基金的

2、伪造财务票据或凭证套取医疗保险基金的

3、收集参保人社保卡，虚构报销资料，套取医疗保险金的

4、严重违反人力资源和社会保障、卫生、药监、物价等管理规定，造成恶劣影响的；

5、在协议终止期满后验收不合格的

6、收到卫生行政部门吊销《医疗机构执业许可证》处罚的

7、其他造成严重后果或重大影响的违规行为

第二篇：成都市基本医疗保险定点医疗机构管理办法

成都市劳动和社会保障局 成都市卫生局成都市中医管理局关于印发《成都市基本医疗保险定点医疗机构

管理办法》的通知

文

号：成劳社发〔2008〕130号

签发单位：成都市劳动和社会保障局 签发时间：2008-12-30

生效时间：2009-01-01 各区（市）县劳动和社会保障（人事和劳动保障）局、卫生局、中医管理局，各定点医疗机构：

现将《成都市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》印发给你们，请遵照执行。

附件：成都市基本医疗保险定点医疗机构管理办法

成都市劳动和社会保障局 成都市卫生局

成都市中医管理局

二○○八年十二月三十日

成都市基本医疗保险定点医疗机构管理办法

第一条 为规范基本医疗保险定点医疗机构管理，保障参保人员基本医疗需求，确保基本医疗保险基金安全，根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》和《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》的有关规定，制定本办法。

第二条 基本医疗保险定点医疗机构是指本市行政区域内符合本办法规定的条件，经劳动和社会保障行政部门审查确定的，为本市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人员提供基本医疗保险服务的医疗机构。

第三条

劳动和社会保障行政部门确定基本医疗保险定点医疗机构的原则是：合理布局，方便就医，择优定点，便于管理，兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥基层卫生服务机构的作用，保证医

疗服务质量。

第四条 市劳动和社会保障行政部门根据基本医疗保险参保人员数量和就诊的需求，以及医疗保险计算机网络的容量等因素，统一确定各区(市)县定点医疗机构的审批时间和审批数量。除社区卫生服务机构外，每年统一审批一次。

第五条 具备以下条件的医疗机构，可以申请基本医疗保险定

点医疗机构：

（一）依法取得年检合格的《医疗机构执业许可证》和《营业执照》的医院、妇幼保健院、乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心（站）

和门诊部；

（二）符合区域医疗机构设置规划；

（三）符合医疗机构评审标准；

（四）遵守国家、省、市有关医疗服务管理的法规和标准，有健全完善的管理制度，配有相应的管理人员和设备；

（五）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门和药品监督部门检查合格；

（六）近两年无卫生、药品监督和物价等相关部门的违规处罚，劳动保障行政部门取消定点医疗机构资格后满两年；

（七）员工按规定参加社会保险;

（八）综合性医院批准床位在50张以上；专科医疗机构在30张以上；社区医疗机构和乡镇卫生院不受床位限制。第六条 符合本办法第五条规定条件的医疗机构，可按劳动和社会保障行政部门关于定点医疗机构审批工作公告的规定，向劳动和社会保障行政部门提出申请。申请时应提供以下材料：

（一）《成都市基本医疗保险定点医疗机构申请书》；

（二）非营利性医疗机构执业许可证副本，营利性医疗机构执业许可证和营业执照副本；

（三）单件（套）在5万元以上的医疗仪器设备清单；

（四）上一诊疗服务数量统计表；

（五）上一有关财务指标情况表；

（六）服务能力介绍资料；

（七）卫生行政部门出具的符合医疗机构等级相关的证明材料；

（八）社区卫生服务机构还须提供经卫生行政部门批准设置的批文和证明材料；

（九）员工参加社会保险的相关材料；

（十）劳动和社会保障行政部门规定的其它材料。

第七条 五城区和高新技术产业开发区范围内的医疗机构以及参保单位在本市行政区域外分支机构所属的职工医院，由市劳动和社会保障行政部门受理审批；其余区（市）县的医疗机构由其所在地劳动和社会保障行政部门受理审批，并报市劳动和社会保障行政部门备

案。

医疗机构未按规定提交申请材料或超过受理时限的，劳动和社会保障行政部门不予受理。

第八条 定点医疗机构的申报程序为：

（一）劳动和社会保障行政部门在决定受理申报前30日内向社会公告；

（二）公告期满后，由市和区（市）县政府政务服务中心劳动保障窗口受理申报材料；

（三）劳动和社会保障行政部门组织医疗保险经办机构对申报的医疗机构进行现场考查；

（四）劳动和社会保障行政部门按照本办法规定的原则在受理申报材料后40个工作日内作出审批决定，并向社会公布；

（五）市劳动和社会保障行政部门颁发《成都市基本医疗保险定点医疗机构资格证书》和《成都市基本医疗保险定点医疗机构》标牌。

第九条 取得基本医疗保险定点资格的医疗机构应按与医疗保险经办机构签订《成都市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（以下简称《服务协议》）。

五城区和高新技术产业开发区范围内的定点医疗机构以及取得定点医疗机构资格的本市行政区域外的职工医院与市医疗保险经办机构签订《服务协议》；其余区（市）县定点医疗机构的《服务协议》由市医疗保险经办机构委托当地医疗保险经办机构签订。《服务协议》文本由市劳动和社会保障行政部门统一制定。内容包括：服务对象、服务范围、服务内容、服务规范，统筹基金支付费用控制指标，医疗费用结算办法及支付标准，保证金数额，违约责任等。对实行单病种付费试点或定额结算的医疗机构，医疗保险经办机构应在双方协商的基础上签订补充协议。

定点医疗机构须变更医疗保险服务范围、服务内容的，须向原签订《服务协议》的医疗保险经办机构申请，经考查确认后重新签订《服务协议》。由区（市）县重新签订《服务协议》的，须报市医疗保险

经办机构备案。

第十条 定点医疗机构经有关部门批准合并、转型，以及名称和等级发生变化，应及时持卫生行政部门或主管部门的批文到所属的定点医疗机构审批部门办理相关变更手续。

定点医疗机构名称和法人代表同时变更时须重新申请定点资格，原定点医疗机构资格证书作废。第十一条 定点医疗机构资格证书有效期为两年，到期验证续效。期满前两个月，定点医疗机构向劳动和社会保障行政部门提出续效申请，逾期未提出续效申请的，暂停服务协议，中止基本医疗保险业务；逾期两个月未验证的，定点医疗机构资格失效，服务协议终止。

被撤销、注销或停业的定点医疗机构，所持《成都市基本医疗保险定点医疗机构资格证书》和标牌自动失效，劳动和社会保障行政部门予以收回。

第十二条 定点医疗机构应严格执行基本医疗保险的有关规定，规范医疗行为，严格履行服务协议，与医疗保险经办机构共同做好参保人员的医疗保险管理工作；严格遵循合理检查、合理用药、合理治疗的原则，为参保人员提供良好的医疗服务；严格按照规定的支付标准收费，使用基本医疗保险部分支付或不予支付的诊疗项目和药品，应当征求参保人员的意见，并由参保人员签字确认。定点医疗机构应实行医疗费用逐日或一日清单制。

医疗保险经办机构对参保人员就医情况进行调查和审核时，定点医疗机构应予配合，并有义务提供诊治资料及相关账目清单，不得弄虚作假。

第十三条 定点医疗机构有下列行为的，由劳动保障行政部门根据有关规定给予处罚：

（一）将不符合住院条件的参保人员收治入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院；

（二）违反诊疗项目、药品使用范围与价格政策和医疗收费标准等有关规定，擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费项目；

（三）参保病人与非参保病人在医疗服务收费上标准不一致；

（四）将应由参保人员个人负担的医疗费用计入统筹基金支付范围；

（五）不按参保人员实际病情提供医疗服务或超出协议约定的服务范围；

（六）多记、虚记费用，串换药品或诊疗项目，提供虚假证明或凭据，骗取基本医疗保险基金；

（七）不按规定验证患者身份，导致冒名就诊、挂名住院；

（八）拒不配合劳动和社会保障行政部门、医疗保险经办机构的监督检查，在监督检查过程中拒不提供或故意毁损医疗文书资料；

（九）其他违反基本医疗保险制度规定的行为。

第十四条

医疗保险经办机构应按照基本医疗保险有关政策规定，及时与定点医疗机构签订协议，结算费用。对参保人员在定点医疗机构的医疗费用发生情况定期检查和审核，对违反规定的费用，不予支付；已经支付的，予以追回。

第十五条 劳动和社会保障行政部门应定期或不定期组织有关部门对定点医疗机构的服务行为、服务质量、服务标准等进行检查考核。对违反基本医疗保险政策及本办法第十三条规定的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中获取的费用，由劳动和社会保障行政部门根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》第三十条和《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》第二十八条的规定进行处理。

第十六条 本办法自2009年1月1日起施行。成都市劳动局成都市卫生局成都市中医管理局《关于印发〈成都市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法〉的通知》（成劳社发〔2006〕45号）同时废止。

医院医保科工作计划2010年12月15日》文章简介：《医院医保科工作计划》

一、领导重视，宣传力度大为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我

《医院医保科工作计划》《其他范文》

关于《其他范文》的文章《医院医保科工作计划》正文开始>>

一、领导重视，宣传力度大

为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。成立了由“一把手”负总责的医院医保管理委员会。业务院长具体抓的医保工作领导小组。各临床科室相应成立了以科主任为组长，护士长为副组长的工作小组，来负责本科医保、农合工作的全面管理，重点负责本科医保制度具体实施及奖惩制度落实工作。

为使广大干部职工对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，我们进行了广泛的宣传教育和学习活动，一是召开全院职工大会、中层干部会议等，讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。二是举办医保知识培训班、黑板报、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。三是加强医院信息化管理，在医院信息中心帮助下，通过医保软件管理，能更规范、更便捷。大大减少了差错的发生。四是通过电视专辑来宣传医保政策，让广大医保人员，城镇居民、学生等朋友真正了解到参保的好处，了解二医院的运作模式，积极投身到医保活动中来。

二、措施得力，规章制度严

为使医保、农合病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院一是在院外公布了医保、农合就诊流程图，医保、农合病人住院须知，使参保病人一目了然。并在大厅内安排专职导医、负责给相关病人提供医保政策咨询。二是配置了电脑触摸屏、电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督。三是全面推行住院病人费用“一日清单制”，并要求病人或病人家属在清单上签字，并对医保帐目实行公开公示制度，自觉接受监督。使住院病人明明白白消费。在省领导及市物价局领导来院检查时，得到了充分的肯定。四是由医院医保管理委员会制定了医保管理处罚条例，每季度召开医院医保管理委员会，总结分析近期工作中存在的问题，把各项政策措施落到实处。为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。五是医院职工开展星级服务,刷卡制度,以文明礼貌,优质服务,过硬技术受到病人好评.为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，一是我院制订了医疗保险服务的管理规章制度，有定期考评医疗保险服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）工作计划，并定期进行考评，制定改进措施。二是加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病友意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，查住院病人有无二证一卡，对不符合住院要求的病人，医保科一律不予审批。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和曝光。今年我科未出现大的差错事故，全院无大的违纪违规现象。

三、改善服务态度，提高医疗质量。

新的医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，正因为对于医保工作有了一个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。

我科分管副科长定期下病房参加晨会，及时传达新政策和反馈医保局审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交 给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。

在办理职工医疗保险和参合农民手续的过程中，我窗口工作人员积极地向每一位参保职工和参合农民宣传，讲解医疗保险的有关规定，新农合的有关政策，各项补助措施，认真解答提出的各种提问，努力做到不让一位参保患者或家属带着不满和疑惑离开。始终把“为参保患者提供优质高效的服务”放在重中之重。医保运行过程中，广大参保、参合患者最关心的是医疗费用补偿问题。本着“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨，我科工作人员严格把关，友情操作，实行一站式服务，当场兑现医疗补助费用，大大提高了参保满意度。

四、工作小结

通过我科工作人员及全院相关工作人员的共同努力，认真工作，诚心为患者服务，圆满完成了年初既定各项任务。2009年收治医保、居民医保住院病人 余人，总费用 万余元。接待定点我院的离休干部 人、市级领导干部 人，伤残军人 人。2009年我院农合病人 人，总费用 万元，发生直补款 万元，大大减轻了群众看病负担。

今年在医保、农合工作中做的比较好的科室有： ；做的比较好的医生有：

我院医保农合工作在开展过程中，得到了市医保局、卫生局、合管办领导及工作人员的大力支持再加上我院领导的正确领导、全院医务人员的大力配合才使得医保农合工作得以顺利进行。在2011年的工作中虽然取得了一定成绩但仍存在一些不足，如：因新农合实施规定的具体细则不够明确，软件系统不够成熟，问题琐碎，人员紧张，导致我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大；全院的医保工作反馈会偏少。

在今后的工作中，需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，本文来自:长大导航应用文【http://

第三篇：成都市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法

成都市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法

第一条

为了进一步规范和加强基本医疗保险定点医疗机构审批和管理，根据劳动和社会保障部、卫生部和国家中医药管理局有关规定，制定本办法。

第二条

基本医疗保险实行定点医疗机构管理。确定基本医疗保险定点医疗机构的目的是，为参加基本医疗保险的人员服务，方便参保人员就医，保障参保人员基本医疗需求，维护定点医疗机构正常工作秩序，控制医疗费用不合理增长，确保基本医疗保险基金安全。

第三条

定点医疗机构是指经劳动保障行政部门审查确定后，与社保经办机构签订了服务协议的、为参保人员提供基本医疗服务的医疗机构。

第四条

申报定点医疗机构应具备以下条件：

（一）非营利性医疗机构依法取得《医疗机构执业许可证》，营利性医疗机构依法取得《医疗机构执业许可证》和《营业执照》；

（二）符合区域医疗机构设置规划；

（三）符合医疗机构评审标准；

（四）遵守国家、省、市有关医疗服务管理的法规和标准，有健全完善的管理制度，配有相应的管理人员和设备；

（五）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；

（六）近两年无行政部门的违规处罚。

第五条

符合本办法第四条规定条件的医疗机构，均可自愿申请基本医疗保险定点医疗机构。申请时应提供以下材料：

（一）《成都市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书》；

（二）卫生行政部门的《定点医疗机构执业资格审查表》和《定点医疗机构执业资格审查推荐表》；

（三）非营利性医疗机构执业许可证副本，营利性医疗机构执业许可证和营业执照副本；

（四）单件（套）在5万元以上的医疗仪器设备清单；

（五）上一诊疗服务数量统计表；

（六）上一有关财务指标情况表；

（七）服务能力介绍资料；

（八）符合医疗机构评审标准的证明材料；

（九）社区卫生服务机构经卫生行政部门批准设置的批文和证明材料；

（十）药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；

（十一）劳动保障行政部门规定的其它材料。

第六条

劳动保障行政部门确定定点医疗机构，应按照合理布局，择优定点，方便就医，便于管理，兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用，保证医疗服务质量的原则，在自愿申报并符合本办法第四条规定条件的医疗机构中合理选择。

第七条

劳动保障行政部门应根据参保人员数量、基本医疗保险基金的支付能力、医疗保险计算机网络的承受能力等因素，确定定点医疗机构的审批时间和审批数量。

第八条

定点医疗机构的申报、确定程序是：

（一）劳动保障行政部门在决定受理申报前30日内向社会公告；

（二）公告期满后，由市政府政务服务中心劳动保障窗口受理申报材料；

（三）劳动保障行政部门组织社保经办机构对申报的医疗机构进行考核；

（四）劳动保障行政部门会同卫生行政部门按照本办法第六条规定的原则确定名单，并向社会公布；

（五）社保经办机构与劳动保障行政部门确定的定点医疗机构签订服务协议并联网。

第九条

锦江、青羊、金牛、武侯、成华区和高新技术产业开发区（以下简称六城区）范围内的医疗机构，由市劳动保障行政部门审批并颁发资格证书和标牌；其他区（市）县的定点医疗机构，经当地劳动保障行政部门审定后，报市劳动保障行政部门备案并颁发资格证书和标牌。六城区社保经办机构在市劳动保障行政部门确定的定点医疗机构范围内，合理选择定点医疗机构签订服务协议。

第十条

定点医疗机构经有关部门批准合并或分立的，应自批准之日起15个工作日内持有关批文及本办法第五条规定的材料到市劳动保障行政部门办理审批手续。

定点医疗机构名称、法人代表或主要负责人、医院等级、床位数量和科室、5万元以上设备等发生变化的，应自批准之日起15个工作日内到市劳动保障行政部门办理变更登记手续。

第十一条

定点医疗机构资格证书有效期为两年，到期验证续效。期满前两个月，定点医疗机构向劳动保障行政部门提出续效申请，逾期未提出续效申请的，中止基本医疗保险业务，暂停服务协议；逾期两个月未验证的，定点医疗机构资格失效，服务协议终止。

被撤销或停业的定点医疗机构，原持有的《定点医疗机构资格证书》和定点标牌自动失效，劳动保障行政部门予以收回。

第十二条

参保人员可在劳动保障行政部门会同卫生行政部门确定的定点医疗机构范围内自主选择医疗机构就医，并自主决定定点医疗机构或持处方到定点零售药店购药。

第十三条

定点医疗机构应认真落实基本医疗保险制度的有关规定，规范医疗行为；严格履行服务协议，与社保经办机构共同做好参保人员的医疗保险管理工作；严格遵循合理检查、合理用药、合理治疗的原则，为参保人员就医提供相应的医疗服务；严格按照规定的收费标准进行收费，使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目和乙类药品，使用基本医疗保险不予支付费用的项目和药品，应当征求参保患者的意见，并如实出具注明自费项目的收费凭证。社保经办机构对参保人员就医情况进行调查和审核，定点医疗机构应予配合，并有义务提供诊治资料及相关账目清单，不得弄虚作假，不得发生下列行为：

（一）违反基本医疗保险政策规定；

（二）违反诊疗项目、药品使用范围与价格政策和医疗收费标准等有关规定；

（三）将应由参保人员个人负担的医疗费用计入统筹基金支付范围；

（四）不按参保人员实际病情提供医疗服务或超出协议约定的服务范围；

（五）提供虚假医疗保险费用结算发票、报表；

（六）擅自给参保病人做未经批准的部分支付费用的诊疗项目（抢救可先做后补）；

（七）不按规定验证患者身份，导致他人冒名住院结算医疗费用；

（八）限制参保人员处方外配；

（九）将不符合入院指征的病入收治入院，或无故拒绝、推诿、滞留病人；

（十）违反劳动保障行政部门规定的其他行为。

第十四条

社会保险经办机构应按照基本医疗保险有关政策规定，及时与定点医疗机构签订协议、结算费用、加强管理。对参保人员的医疗费用发生情况定期检查和审核，对违反规定的费用，不予支付；已经支付的，予以追回；情节严重的，报请劳动保障行政部门按本办法第十五条的有关规定处理。

第十五条

劳动保障行政部门应依据《成都市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医保业务管理考核办法》，每年组织有关部门对定点医疗机构的服务行为、服务质量、服务标准适时进行检查考核。对违反基本医疗保险政策规定的，可视不同情况给予批评教育，或暂停基本医疗保险业务，或取消定点零售药店资格。

第十六条

本办法自2006年6月1日起施行。2000年6月22日成都市劳动局成都市卫生局成都市中医管理局《关于印发〈成都市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法〉的通知》（成劳发〔2000〕87号）同时废止。

第四篇：城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书文本

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医

疗服务协议书文本

甲方：统筹地区社会保险经办机构

乙方：××定点医疗机构

为保证广大城镇参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔１９９９〕１４号）、《×××城镇职工基本医疗保险实施方案》的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。

第一章总则

第一条甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定及统筹地区政府颁布的城镇职工基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便；乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。

第四条甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保人员名单及相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。

第六条乙方所使用的有关基本医疗保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求（甲方与乙方间的计算机通讯费用（网络费用）由甲乙双方协商解决）。甲方负责组织与基本医疗保险计算机管理有关的人员培训。

第二章就诊

第七条乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

第八条乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务；参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

第九条参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应事故发生之日起×日内（具体期限由各统筹地区规定）通知甲方。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。

第十条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。

（一）乙方在参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应认真审查医疗保险卡并根据甲方提供的名单审查该证件是否有效，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付；

（二）乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持医疗保险证身份不符时应拒绝记帐并扣留医疗保险证件，并及时通知甲方。

第十一条乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；门诊处方和病历至少应保存２年，住院病历至少应保存１５年。

第十二条乙方应使用由甲方规定的基本医疗保险专用处方笺、专用收据和结算单等。

第十三条乙方必须保证为在本医疗机构就医的参保人员提供符合基本医疗服务范围的住院床位。

第十四条乙方应严格掌握住院标准，如将不符合住院条件的参保人员收入院，其医疗费用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院条件的参保人员，有关责任由乙方承担。

第十五条乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。

第十六条乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任。

乙方将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付（病情已过危险期，经甲方及参保人员同意，转入级别较低的定点医疗机构的情况除外）；实行按病种付费的疾病，转出后的医疗费用由乙方负责支付。

第十七条实行按病种付费的疾病，１５日内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用，参保人员对出院决定有异议时，可向甲方提出，费用暂行自付。

第十八条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意（应签文字协议）。

第三章诊疗项目管理

第十九条乙方应严格执行国家、省、自治区、直辖市及统筹地区关于诊疗项目管理的有关规定。

第二十条参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要 的重复检查。

第二十一条医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩，甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用，并将相关项目排除在约定项目外，情节严重的，甲方可单方面中止协议。

第二十二条在本协议签订后，乙方新开展超出协议规定的诊疗项目，如该项目在劳动保障部门规定的基本医疗保险诊疗项目内，按以下原则处理：

（一）乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请；

（二）甲方根据乙方的申请进行审查，审查过程中乙方应提供甲方审查所需的有关资料，并为甲方进行实地考察提供方便；对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务；

（三）甲方接到乙方申请后应在２０个工作日内完成审查过程（不含乙方因资料不齐补报的时间），如不同意申请，应通知乙方，并说明理由；如同意申请，应同时确定给付标准，及时通知乙方；如甲方超时限未答复视为同意。

第四章药品管理

第二十三条乙方应严格执行本省、自治区、直辖市基本医疗保险用药范围的规定，超出的部分甲方不予支付。

第二十四条乙方应按照急性疾病３天量，慢性疾病７天量，最长不超过２４天量的原则给药。

第二十五条乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品，不得干涉参保人员的购药行为，外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整，并加盖乙方门诊专用章。

第二十六条乙方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于剂量的规定。

第二十七条乙方使用本院生产的、并列入当地基本医疗保险用药范围的医院制剂，其费用甲方按照规定给予支付；乙方新生产的医院制剂如申请进入基本医疗保险用药范围可参照本协议第二十二条的规定办理申报手续。

第二十八条报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合ｇｍｐ标准）的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种。

第二十九条乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。

第三十条乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关的医疗费用甲方不予给付，并向药品监督管理部门反映；乙方或其工作人员非法收取药品回扣的，一经查实，甲方应扣除该种药品的全部费用。

第五章费用给付

第三十一条甲乙双方应严格执行统筹地区制定的基本医疗保险费用结算办法的有关规定。

第三十二条乙方应在每月×日前，将参保人员上月费用及清单报甲方，由甲方进行审核。

第三十三条甲方定期对门诊及外购药品处方进行随机抽查，抽查比例不低于处方总量的５％，对违反规定的费用按比例放大后在给付时扣除。

第三十四条参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用甲方不予支付。

第三十五条参保人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。

第三十六条甲方查实乙方违反本协议规定虚报费用或医护人员串通参保人员骗取医疗保险基金的，应在偿付时扣除违约金额，并报有关行政部门处理；触犯刑律的，甲方应向司法机关举报。

第三十七条乙方负责收取应由参保人员个人负担的医疗费用，并使用专用收据。

第三十八条实行按病种付费的疾病按统筹地区费用结算的有关规定给付。

第三十九条甲方应在接到乙方费用申报×天内向乙方拨付合理医疗费用的９０％，其余１０％留作保证金，根据年终考核审定结果最迟于次年×月×日前结清。

第六章争议处理

第四十条本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

第七章附则

第四十一条本协议有效期自××年×月×日起至××年×月×日止（１年）。

第四十二条协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第四十三条甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前×日通知对方。

第四十四条协议期满前１个月内，甲乙双方可以续签本协议。

第四十五条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第四十六条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方：统筹地区社会乙方：定点医疗机构

保险经办机构

法人代表： 法人代表：

年月日年月

第五篇：城镇职工医疗保险定点医疗机构服务协议

甲方：_________

乙方：_________（定点医疗机构）

为保证广大城镇参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发（1999）14号）、《_________城镇职工基本医疗保险实施方案》的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。

第一章　总则

第一条　甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定及统筹地区政府颁布的城镇职工基本医疗保险管理办法及各项配套规定。

第二条　甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条　乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便；乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。

第四条　甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保人员名单及相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条　本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。

第六条　乙方所使用的有关基本医疗保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求（甲方与乙方间的计算机通讯费用（网络费用）由甲乙双方协商解决）。甲方负责组织与基本医疗保险计算机管理有关的人员培训。

第二章　就诊

第七条　乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

第八条　乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务；参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。

第九条　参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应事故发生之日起_________日内（具体期限由各统筹地区规定）通知甲方。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。

第十条　乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。

（一）乙方在参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应认真审查医疗保险卡并根据甲方提供的名单审查该证件是否有效，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付；

（二）乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持医疗保险证身份不符时应拒绝记帐并扣留医疗保险证件，并及时通知甲方。

第十一条　乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；门诊处方和病历至少应保存2年，住院病历至少应保存15年。

第十二条　乙方应使用由甲方规定的基本医疗保险专用处方笺、专用收据和结算单等。

第十三条　乙方必须保证为在本医疗机构就医的参保人员提供符合基本医疗服务范围的住院床位。

第十四条　乙方应严格掌握住院标准，如将不符合住院条件的参保人员收入院，其医疗费用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院条件的参保人员，有关责任由乙方承担。

第十五条　乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。

第十六条　乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任。乙方将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付（病情已过危险期，经甲方及参保人员同意，转入级别较低的定点医疗机构的情况除外）；实行按病种付费的疾病，转出后的医疗费用由乙方负责支付。

第十七条　实行按病种付费的疾病，15日内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用，参保人员对出院决定有异议时，可向甲方提出，费用暂行自付。

第十八条　乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意（应签文字协议）。

第三章　诊疗项目管理

第十九条　乙方应严格执行国家、省、自治区、直辖市及统筹地区关于诊疗项目管理的有关规定。

第二十条　参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

第二十一条　医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩，甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用，并将相关项目排除在约定项目外，情节严重的，甲方可单方面中止协议。

第二十二条　在本协议签订后，乙方新开展超出协议规定的诊疗项目，如该项目在劳动保障部门规定的基本医疗保险诊疗项目内，按以下原则处理：

（一）乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请；

（二）甲方根据乙方的申请进行审查，审查过程中乙方应提供甲方审查所需的有关资料，并为甲方进行实地考察提供方便；对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务；

（三）甲方接到乙方申请后应在20个工作日内完成审查过程（不含乙方因资料不齐补报的时间），如不同意申请，应通知乙方，并说明理由；如同意申请，应同时确定给付标准，及时通知乙方；如甲方超时限未答复视为同意。

第四章　药品管理

第二十三条　乙方应严格执行本省、自治区、直辖市基本医疗保险用药范围的规定，超出的部分甲方不予支付。

第二十四条　乙方应按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过24天量的原则给药。

第二十五条　乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品，不得干涉参保人员的购药行为，外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整，并加盖乙方门诊专用章。

第二十六条　乙方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于剂量的规定。