2016年血液净化专业医疗质量控制工作计划

第一篇：2016年血液净化专业医疗质量控制工作计划

2016年血液净化专业医疗质量控制工作计划

一、血液净化专业2015年质控情况

2014年对烟台市海港医院、莱州市人民医院、烟台芝罘医院等在内的12家二级综合医院进行了督导检查。2015年针对2014年现场评估考核中发现的问题进行了专项整改，并将整改报告提交到市质控中心，通过汇总，发现进一步规范了血液透析室的临床管理、诊疗护理常规和技术操作，使全市二级医院血液透析管理水平得到了持续改进。主要表现在以下几个方面：

（一）进一步完善各项制度，加强血液透析管理工作。各医疗机构都将血液透析室管理作为医疗质量管理的重要内容，12家医院均明确了血液透析室主要负责人是血液透析质量管理的第一责任人，担任血液透析管理工作组或领导小组的组长，能够体现出专业特点和临床需要，并制定各种规章制度，加强血液透析管理工作。

（二）血液透析室院感工作有制度，有计划，有落实。各项检验指标保存完好，透析病人的管理符合要求，大部分医院能够做到按规范给病人做感染指标血清学检测，对感染病人隔离透析，并能及时将资料上报全国血液净化网络信息网。

（三）大部分医院网络登记比较完善，并及时登录数据。设备有管理档案，设备维修有记录，并有监督人员签字。水、透析液管理规范，有水质检测记录、水机消毒维修记录，工程师对血透室相关业务熟练，能够处理简单的设备故障。

（四）血液透析室管理技术职称体系逐步健全。在被检查的医院中，多数医院安排临床医师接受血液透析规范化培训，医院还积极加强信息化建设，管理效率和水平大大提高。各级医院进一步加强了血液透析临床应用知识及管理制度的培训，莱州市人民医院、海阳市人民医院、福山区人民医院、栖霞市人民医院等多次请院外医学专家来院培训，提高医护人员血液透析知识水平。

(五)2015年到莱州市召开了一次基层医院血液透析质量控制规范化培训会议，到栖霞市中医院做了一次现场技术指导。

二、2015年血液净化专业质控工作存在的问题 1.市血液净化质量控制中心没有对所有医院血透室进行现场检查督导，只是根据被检查的二级医院的整改报告进行了总结分析。

2由于县市级都没有成立血液净化质量控制中心，所以对一级医院及私立医院的血透室的管理帮助力度不够。

三、2016年血液净化专业工作安排及培训督导方案 1． 组织相关专家成立检查督导小组，认真审议血透室质量控制标准，对不适合当前形势的条款进行调整。2． 把新制定的标准下和督导的重点发到各个透析中心进行学习、自查（1个月）。3． 2016年4月始血液净化质控中心将组织相关专家到各个透析中心走访检查一遍，现场督导、帮扶。主要内容：各透析室的诊疗标准规范是否完善？质量控制指标体系是否合理？人员的专业培训是否到位？工作中是否落实制度、标准、规范和应急预案？ 4． 指导各血透中心建立血液透析质量与安全管理小组，并指导其小组活动，以实现CAPD品管圈管理，实现对问题的持续整改，从而实现持续改进血液净化医疗品质和服务成效，持续改进提升医疗服务质量。5． 血液净化专业培训工作从多个层面进行，首先，对检查督导中发现的问题给予现场讲座形式培训，利用在烟台召开的血液净化质量控制中心年会、血液净化专业委员会2016年年会暨海峡两岸血液净化新进展研讨会，中华护理学会血液净化专业委员会2016年年会等会议、学习班的形式，对烟台市从事血液净化行业人员全方位培训。

四、血透室质量控制指标的管理如下：

（1）、动静脉内瘘的使用寿命，闭塞率；（2）、静脉置管率及感染率；（3）、恶性高血压的发生率；（4）、贫血的发生率（＜10g/l）；

（5）、低血压发生率（收缩压＜100mmHg）；（6）、低血钙的发病率；（7）、高血磷的发生率；

（8）、甲状旁腺功能亢进的发生率；（9）、皮肤瘙痒的发生率；

（10）、心力衰竭、高血钾急诊加透的比例。

五、修改后的烟台市血液透析质量控制中心医疗质量控制指标及考核表（见后）

第二篇：血液净化室质量管理制度

血液净化室质量管理制度

1.血液净化室要提高对质量管理重要性的认识，学习和了解国内外先进的血液净化治疗经验。

2.组建包括血液净化室主任、护士长、医师、护士参加的质量控制小组，进行有效地分工及合作。

3.制定完善各种质控制度及表格，认真填写。强化交接班和特殊案例讨论建立反馈途径。

4.定期召开质量控制小组成员会议，分析存在问题，提出解决方案、办法。

5.在质量管理中，应体现以人为本的精神，不断改进，为患者创造安全、舒适、高效及个体化的治疗服务。

6.经常走访患者，定期与患者及家属座谈，积极调动患者参与质量管理的积极性，以了解他们对血液净化室进一步改进工作的建议。

第三篇：血液净化

血液透析

适应症

1、终末期肾病

透析指征：非糖尿病肾病eGFR＜10ml/(min·1.73㎡)；糖尿病肾病eGFR＜15ml/(min·1.73㎡)。当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营养状况恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。

2、急性肾损伤。

3、药物或毒物中毒。

4、严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。

5、其他：如严重高热、低体温等。

禁忌症

无绝对禁忌证，但下列情况应慎用：

1、颅内出血或颅内压增高。

2、药物难以纠正的严重休克。

3、严重心肌病变并有难治性心力衰竭。

4、活动性出血。

5、精神障碍不能配合血液透析治疗。

血液滤过

适应症

HF适于急、慢性肾衰竭患者，特别是伴以下情况者：

1、常规透析易发生低血压。

2、顽固性高血压。

3、常规透析不能控制的体液过多和心力衰竭。

4、严重继发性甲状旁腺功能亢进。

5、尿毒症神经病变。

6、心血管功能不稳定、多脏器衰竭及病情危重患者 禁忌症

HF无绝对禁忌症，但出现如下情况时慎用：

1、药物难以纠正的严重休克或低血压。

2、严重心肌病变导致的心力衰竭。

3、严重心律失常。

4、精神障碍不能配合血液净化治疗。

血液透析室管理

一、血液透析室建立并严格执行消毒隔离制度、透

析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备运行记录与检修制度等制度。

二、血液透析室保持空气新鲜，光线充足，环境安

静，符合医院感染控制的要求。

（一）清洁区达到《医院消毒卫生标准》中规定

Ⅲ类环境的要求；

（二）清洁区每日进行有效的空气消毒；

（三）每次透析结束更换床单、被罩，对透析间

内所有的物品表面及地面进行消毒擦拭。

三、血液透析室建立医院感染控制检测制度，包括

环境卫生学检测和感染病例监测，分析原因并进行整改，如存在严重隐患，应当立即停止收治患者，并将在院患者转出。

四、血液透析室设立隔离治疗间或隔离区域，配备

专门的透析操作用品车，对乙型肝炎、丙型肝炎患者进行隔离透析，工作人员相对固定。

五、医护人员和患者更衣区分开设置，根据实际情

况建立医护人员通道和患者通道。医护人员进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋，对患者进行治疗或者护理操作时应当遵循医疗护理常规和诊疗规范。

六、根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质检测，确保质量要求。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安全范围。

七、血液透析室建立透析液和透析用水监测制度。

（一）透析用水每月进行1次细菌培养，采样

部位为反渗水输水管路的末端，细菌数

不能超过200cfu/ml；

（二）透析液每月进行1次细菌培养，在透析

液进入透析器的位置收集标本，细菌数

不能超过200cfu/ml；取标本

（三）透析液、透析用水每三个月进行1次内

毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2EU/ml；

（四）定期进行自行配制透析液溶质浓度的检测，留取标本方法同细菌培养，结果

应当符合规定；

（五）透析用水的化学污染情况每年测定一

次，软水硬度及游离氯检测每周进行1

次，结果应当符合规定；

八、透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重

新预充，隔日使用需要重新消毒。肝素盐水、促红细胞生成素等药物现用现配。

九、血液透析室建立规范合理的透析诊疗流程，制

定严格的接诊制度，实行患者实名制管理。

十、血液透析室为透析设备建立档案，对透析设备

进行日常维护，保证透析机及其他相关正常运行。

十一、血液透析室使用的医疗设备、医疗耗材、医疗用品等应当符合国家标准，并按照国家相关规定进行使用和管理。

十二、血液透析室建立良好的医患沟通渠道，按

照规定对患者履行告知手续，维护患者利益。

十三、血液透析室建立血液透析患者登记及病历

管理制度。透析病例包括首次病例、透析记录、化验记录、用药记录等。

十四、血液透析室的医疗废弃物管理应当按照

《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。

第四篇：血液净化中心医疗制度

伽师县人民医院血液透析室医疗制度

1、各种岗位责任制度、交接班制度、各班职责。

2、消毒隔离工作制度。

3、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎等传染病的登记、复检制度，以及传染病交叉感染、医院内感染的预防制度。

4、血液透析治疗技术规范、程序：血液透析诊疗常规、血液透析收治标准、透析治疗程序、血透中并发症的处理、血透充分性标准及其测定、技术操作规范。

5、透析质量管理制度。

6、透析设备维护制度。

7、透析及突发事件应急流程和管理预案

8、一次性医疗用品、消毒药剂、医疗器械执行相关的卫生许可制度。

9、病人管理制度：病人须知、知情同意书等。

10、血液透析记录和资料管理制度。

11、血液透析中心专业人员培训及考核制度。

12、血液透析中心专业人员资格：

(1)血液透析专业人员包括医师、护士、技师，应接受不少于3个月的血液透析专业培训并考试合格、取得结业证书后，方可上岗。

(2)专业医师：持有医师资格证书和医师执业证书，并经专业培训，在血液透析岗位应相对固定。

(3)专业护士：持执业证书，并经专业培训，血液透析中心应当配备专业护士长（或组长）和护士。

(4)技术员：配专职技术员2名；技术员需要持有资格证书并经过专业培训，具有中专以上学历，具备机械和电子学知识及一定的医疗知识。

伽师县人民医院

第五篇：血液净化感染控制标准操作规程

血液净化感染控制标准操作规程

一、血液净化室（中心）感染控制基本设施要求

（一）血液净化室（中心）的结构和布局参见血液净化室（中心）结构布局章节。

（二）应在血液透析治疗区域内设置供医务人员手卫生设备：水池、非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备。

（三）应配备足够的工作人员个人防护设备：如手套、口罩、工作服等。

（四）乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗，应配备感染患者专门的透析操作用品车。

（五）护理人员应相对固定，照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。

（六）感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识。

（七）HIV 阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析。

二、治疗前准备

（一）对于第一次开始透析的患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测，保留原始记录，登记患者检查结果。

（二）告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病，要求患者遵守血液净化室（中心）有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等，并签署透析治疗知情同意书，透析器复用患者应同时签署透析器复用知情同意书。

（三）建立患者档案，在排班表、病历及相关文件对乙肝和丙肝患者作明确标识。

三、工作人员着装及个人保护装置穿戴

（一）工作人员从专门的工作人员通道进入血液净化室（中心）。于更衣室更换干净整洁工作服。

（二）进入工作区，应先洗手，按工作要求穿戴个人防护设备，如手套、口罩工作服等。

（三）医务人员操作中应严格遵循手卫生的要求穿戴个人防护装置。

（四）处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。

（五）复用透析器的工作人员应戴好手套、围裙、面罩、护目镜。

四、工作人员手卫生

医务人员在操作中应严格遵守中华人民共和国卫生部2009 年颁发的有关医务人员手卫生规范，见附录。在透析操作中做到以下几点：

（一）医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。

（二）医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。

（三）医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套: 深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。

（四）在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。

（五）以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手: 脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。

五、治疗物品转运

（一）护士按治疗需要在治疗室（透析准备间）准备治疗物品，并将所需物品放入治疗车，带入治疗单元的物品应为治疗必须且符合清洁或消毒要求。

（二）治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。

（三）不能将传染病区患者的物品带入非传染病区。

（四）不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。

六、透析机消毒

（一）透析机器外部消毒

1、每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。

2、如果血液污染到透析机，应立即用1500 mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。

（二）机器内部消毒

1、每日透析结束时应对机器内部管路进行消毒。消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒

2、透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。

七、透析消耗品使用消毒处理

（一）严格执行国家食品药品监督管理局（SFDA）关于一次性使用物品的相关制度。经国家食品药品监督管理局批准的可复用透析器才可重复使用，复用必须遵照卫生部制定的《血液透析器复用操作规范》进行操作。

（二）透析器管路不能复用。

（三）乙肝病毒、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者不得复用透析器。

（四）透析器复用的具体操作规程参照《透析器复用及质量控制》章节。

（五）一次性物品用于一个患者后应按医疗废物处理要求处理。

八、空气和物体表面消毒参照血液透析中心感染控制的管理要求章节

九、医疗污物及废物处理参照血液透析中心感染控制的管理要求章节

十、感染控制监测

（一）透析室物体表面和空气监测每月对透析室空气、物体、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，保留原始记录，建立登记表。

（二）透析患者传染病病原微生物监测

1、对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测，对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。保留原始记录，登记患者检查结果。

2、对长期透析的患者应该每6月检查乙肝、丙肝病毒标志物1次；保留原始记录并登记。

3、对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检查。

4、如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。

5、对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，在1～3月后重复检测病毒标志物。

（三）建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。

十一、医务人员感染监测及防范

（一）工作人员应掌握和遵循血液净化室(中心）感染控制制度和规范。

（二）对血液净化中心工作人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测。对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。

（三）工作人员遇针刺伤后

1、紧急处理办法： 轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗（粘膜用生理盐水反复冲洗），然后用消毒液（如75%的酒精）进行消毒并包扎伤口。

2、填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管理办公室备案。

3、被HBV 或HCV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24 小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于1～3 月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。

十二、传染病报告

血液透析室（中心）发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应按照国家有关传染病报告制度报告相关部门。第二篇血液净化透析液和设备维修、管理标准操作规范 第一章水处理系统及水质量控制

目前透析水处理系统分为二类，一类为单极反渗透析水处理系统，另一类为双极反渗透析水处理系统。透析水处理系统的寿命、消毒方法、消毒程序、产水量⁄小时等与生产厂家及型号有关。

水处理系统及水质量控制

一、水处理系统的运行与保养

（一）水处理间应该保持干燥，水、电分开。每半年应对水处理系统进行技术参数校对。此项工作由生产厂家或本单位科室专业技师完成。

（二）水处理设备应该有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的工作电压、水质电导度和各工作点的压力范围等。

（三）水处理设备的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质情况进行更换。

1、石英砂过滤器根据用水量每周反洗1～2 次。一般每年更换1 次。

2、活性炭过滤器反洗的周期为1～2 次/周，建议每年更换1 次。

3、树脂软化器阳离子交换树脂一般每1～2 年更换1 次。

4、再生装置其再生周期为每2 天再生1 次。

5、精密过滤器过滤精度为5～10μm，一般2 个月更换1 次。

6、反渗透膜每2～3 年更换1 次。

（四）每天应对水处理设备进行维护与保养，包括冲洗、还原和消毒，每次消毒后应该测定消毒剂的残余浓度，确保安全范围，保证透析供水。

（五）做好维护保养记录。

二、透析用水的水质监控

（一）电导率正常值约10μs/cm。

（二）纯水的pH 值应维持在5～7 的正常范围。

（三）细菌培养应每月1 次，要求细菌数＜200 cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端。透析机每台透析机每年至少检测1 次。

（四）内毒素检测至少每3 个月1 次，要求细菌数＜200 cfu/ml，内毒素＜2 EU/ml；采样部位同上。每台透析机每年至少检测1 次。

（五）化学污染物情况至少每年测定1 次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1 次，参考2008 年美国AAMI 标准（见表1.1）。表1.1 血液透析用水允许的化学污染物的最大浓度 污染物允许最大的化学污染物的浓度(mg/L)钙2(0.1mEq/L)镁4(0.3mEq/L)钠70(3.0mEq/L)钾8(0.2mEq/L)氟0.2 氯（自由态）0.5 氯胺0.1 硝酸盐2.0 硫酸盐100.0 铜0.1 钡0.1 锌0.1 铝0.01 砷0.005 铅0.005 银0.005 镉0.001 铬0.014 硒0.09 汞0.0002 锑0.006 铍0.0004 铊0.002 24