4.16.6.1病理科质量与安全管理培训教育制度与程序

第一篇：4.16.6.1病理科质量与安全管理培训教育制度与程序

病理科质量与安全管理培训教育制度与程序

一、科室管理与自身建设

1、科室全面管理制度完善，人员岗位职责明确，日常管理资料齐全。

2、科室及所开展技术依法准入，医务人员依法执业。

3、制定科室发展长期规划和近期计划，注意科室人才梯队建设

4、科室采取多种形式强化医德医风和行风建设，医务人员严格执行廉政要求，无违法乱纪情况发生。

二、医疗质量与安全

1、科主任为科室医疗质量管理第一责任人，科室医疗质量管理组织体系完善，各项规章制度齐全，运用科学的组织、计划、控制等方式创新性进行病理质量、安全管理。

2、有全面病理检查质量、安全管理及持续改进的实施方案和落实措施，科室质量控制有标准、有措施，建立日常检查、分析、评价、反馈、处理等制度，建立医疗服务质量可追溯制度，实行质量责任追究制。

3、定期开展科室全员病理检查服务质量和安全教育培训

4、病理检查质量和安全核心制度健全，落实到位，有核心制度落实保证措施，有质量持续改进措施及记录。检查质量关键流程（主要指蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色、免疫组织化染色）管理制度落实好。严格遵守医疗卫生相关法律法规，严格执行病理检查规范和操作规范，无违规操作现象。

5、开展新技术、新项目符合各级卫生行政部门和本单位关于新技术、新项目的审批、准入、应用、评价、医学伦理学等相关规定。

6、严格执行《病理科建设与管理指南（试行）》等有关规定，病理诊断报告书写及时、准确、规范。科室有专人负责病理质量管理，制片与诊断质量符合相关规定要求，能及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。

7、有医院感染控制与生物安全管理程序与措施，遵照实施并有记录。

8、制片与诊断质量符合相关规定要求，能及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。

9、科室成立感染管理监控小组，成员职责明确，能切实有效地开展工作；严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度和手卫生规范及其它医院感染相关法律法规技术规范；医务人员熟练掌握医院感染知识，定期参加院感知识培训；落实医院感染监测、诊断、报告制度，医院感染率、漏报率达到规定要求；一次性使用的医疗器械、器具无重复使用现象；医疗废物管理规范。

三、科室、岗位教育

科室的安全教育由科室负责人负责，教育内容包括：科室内诊疗操作规程、主要设备的性能、特色技术操作规范、科室刮玻璃制度、科内医疗设施设备使用方法、安全注意事项等。经考核合格，方可进行相应的工作，教学课时不少于24小时。

四、现场教育

现场安全教育由代教老师负责，教育内容包括：工作特点，主要设备原理、操作注意事项及操作规程，岗位责任制、事故案例及事故预防措施、医疗设施设备的使用方法和维和等。

五、全员安全教育

1、医院必须对各级管理人员每半年进行一次安全培训，主要学习医疗安全的法律、法规、方针、政策、标准、制度、安全管理，安全知识和医疗安全工作经验教训等内容。

2、对医院、科室内部岗位调动及脱岗半年以上的员工，必须重新进行科室级和现场安全教育，经考试合格，方可上岗作业。

六、新项目、新技术的开始教育

在新项目。新技术开展前，新设备、新材料、新产品使用前，要按新的安全操作规程，对相关义务人员和有关人员进行专门培训，经考试合格，方能进行操作。

七、事故教育

1、对违规、违纪操作造成事故或未遂事故的人员应停止工作进行医疗安全培训学习。

2、发生重大医疗事故和恶性未遂事故后，医院医务科要组织有关人员进行现场培训学习，吸取事故教训，防止类似事故重复发生。

3、预防事故的措施及发生事故后应采取的紧急措施。

八、建立安全活动日和班前班后会上检查医疗安全情况等制度，对成员进行经常性教育。医疗质量安全管理委员会定期对安全教育制度执行情况进行检查，检查主要内容：学前有否安排，参加有否签到，学习有否记录。

第二篇：病理科安全管理与防护制度

病理科安全管理与防护制度

（一）实验室安全防范

1．实验室应通风，对有害于健康的试剂要妥善管理，使用时要有防护意识。避免乱倒乱丢，处理时应采取安全措施。

2．病理性废物和损伤性废物分类存放，并定期清理。病理性废物每周清理3次。

3.实验室的重要仪器应有使用说明，用电安全规定和操作程序。易燃物质应贮存于安全的房间，放于专用柜内保存。

4.医师取材穿手术衣，带帽子、口罩和双层手套，严防自身污染和感染。

5.取材刀柄、剪刀、镊子等用完后及时进行浸泡消毒，消毒液定期进行更换。冰冻切片送检的新鲜标本取材完后及时消毒取材台面。6.病理科各个房间的桌面、工作台定期进行清洁及消毒，地面定期进行清洁，病理标本取材室及存放室定期进行室内空气紫外线消毒。

（二）设备及安全防范

1.实验室的各种仪器设备，尤其大型仪器，应由专人负责保管、使用和保养，未经保管人允许或主任批准，禁止他人使用，精密贵重仪器由专人负责，操作按程序，不得违章操作。2.严防设备等财产损坏、丢失。

3．严格按院级规定使用电炉和其他易发生失火或易伤人的电器。4.严格执行院级的安全、防火等规定，采取一切措施，确保工作人员人身安全和国家财产安全。

第三篇：质量与安全管理

乌兰浩特市人民医院

器械科医疗设备质量与安全管理小组

一、医疗设备质量与安全管理小组成员

组

长： 陈鹏义

成员： 于洋

邢有

张国晋

设备使用监管：于洋

放射机房监测：邢有 特殊装备监测：于洋

乌兰浩特市人民医院

医疗设备质量与安全管理小组职责

1、组长负责落实“医疗装备质量与安全管理”内容要求，建立医疗装备质量管理小组及制度，体现对全院的设备质量全面管理。

2、医疗装备质量与安全管理小组至少每半年召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结全院的医疗设备运行情况，对存有缺陷的科室发《医疗装备质量持续改进反馈表》，并针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗装备质量的持续改进。

3、严格做好设备使用情况监管、放射机房监测等工作，认真听取使用科室对医疗设备使用管理方面的意见及建议

4、对各科室服务过程中不足的地方应及时改进。

5、制定全员培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务。

乌兰浩特市人民医院

医疗装备质量与安全管理制度

1.重点抓好医疗装备核心制度的落实：医疗装备的管理、使用、维修、装备意外应急管理等制度。

2．加强医疗装备质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行《医疗设备安全管理制度与规范》。

4.设备使用监管组每月随机下科检查一次，机房监测与特殊设备监测组每季度下科检查一次。

5．加强全员培训，全员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6、按照中华人民共和国《放射性同位素与射线装置放射防护条例》有关规定，实行许可登记制度，医院内有放射性同位素与射线装置的科室必须向医院上级主管部门申请许可证。甲、乙类大型医用设备必须办理大型医疗设备配置许可证。

7、医院所有医疗设备必须由厂家专业技术人员进行安装、调试或计量，验收合格后方可投入使用。

8、医疗设备的操作人员应由厂家进行专业培训后方可上机操作，大型医疗设备的操作人员须持上岗证，并严格按照每台医疗设备操作规程执行。

第四篇：y病理科医疗质量与安全量化指标.DOC

病理科医疗质量与安全量化指标 一.、认真落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全核心制度。包括查对制度、三级医师复核制度、疑难病例会诊制度、病理诊断报告书写制度、危急值报告制度等。

二、严格基础医疗管理，强化“三基三严”训练，定期进行培训、考试。，加强病理质量管理

三、1、建立健全标本核对制度；冰冻切片与石蜡切片保存符合规定。

2、病理报告准确、规范，有严格的审核制度。临床主要诊断与病理诊断符合率≥70%；冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率≥95%。

3、病理诊断报告签发及时；大体标本病理报告，自接到标本至签发报告≤5个工作日；深切片、特殊染色、免疫组化及疑难病例会诊≤7个工作日。冰冻切片病理报告，自接到标本至签发报告30分钟内。科室质量控制计划 每月医疗质量控制重点 一月份： 二月份： 三月份： 四月份： 五月份： 六月份： 七月份： 八月份： 九月份： 十月份： 十一月份： 十二月份：

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日检查人

期 员 主要检 查内容 医疗质量存在问题

（包括患者 姓名、住院 号、存在问 题、相关责任人等）改进措 施 效果评 价 质控员 签字 年 月 日 科主任 签字 年 月 日

月份医疗工作总结

门诊人次 出院人数 开放床位 床位使用率平均住院日 床位周转次数

住院患者人均住院患者药品

费用 费用 实际药占比 药占比定额 危重患者例数 死亡患者例数

抢救次数

抢救成功率

手术例数 手术死亡例数（手术科室填写）（手术科室填写）中等以上手术平均术前住院例数（手术科室填

日（手术科室填写）写）甲级病案率

成份输血率

主要诊断与病三日确诊率 理诊断符合率 有无医疗纠纷 发生 医疗纠纷

发生的原因 科主任签字 年 月 日

月份医疗质量管理与持续改进总结 检查日检查人 期 员 主要检 查内容 医疗质 量存在问题（包括患者 姓名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等）改进措

施

效果评

价 质控员 年 月 日 签字 科主任 年 月 日 签字

医务科、质检科医疗质量检查反馈 科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施

科主任签字：

年 月 日 全年医疗工作总结 门诊人次 出院人数 开放床位 床位使用率平均住院日 床位周转次数

住院患者人均住院患者药品 费用 费用 实际药占比 药占比定额 危重患者例数 死亡患者例数 抢救次数 抢救成功率

手术例数

手术死亡例数（手术科室填写）（手术科室填写）中等以上手术平均术前住院例数（手术科室填

日（手术科室填写）写）甲级病案率 成份输血率 主要诊断与病三日确诊率

理诊断符合率 有无医疗纠纷

发生

医疗纠纷

发生的原因 科主任签字 年 月 日

院内开展新技术、新项目审批流程

科室讨论拟开展新技术、新项目 开展新技术、新项目可行性报告 填写院内开展新技术、新项目审批表

相关职能部门（医教科、护理部）督促科室开展 相关职能部门讨论签署意见 试验性项目 阶段 小结

医院伦理委员会 讨论 报主管院领导 审批 重大项目按规定需院领导班子讨论的 同意 报院领导班子集体开展 讨论

医疗工作请示报告流程

出现下列情形：如突发公共卫生事件、需多科协助抢救、院内感染流行、医疗行为失误、医疗纠纷、诊疗过程遇到难以解决的问题等。科室向科主任、护士长报告 科主任、护士长指挥处理 向相关职能部门报告（医教科、护理部、防保科、院感科等）相关职能部门指挥 处理 报告主管院领导指挥 处理 按规定要上报的 报上级主管 部门

第五篇：病理科医疗质量与安全考核方案及标准

病理科医疗质量与安全考核方案

医疗质量与安全考核方案

1、建立、健全保障病理质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规及医疗废物、危险化学品和生物安全管理等制度。

2、制定科室病理质量与安全控制指标，有明确的科室内部全面质量与安全管理控制流程及持续改进的方案。

3、建立由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进，并按要求开展质量控制活动。

4、科室设臵、布局、设备设施符合卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足医院临床诊疗需要。

5、制片与诊断质量符合相关规定要求，能及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。

6、有医院感染控制与生物安全管理程序与措施，遵照实施并有记录。

7、质量与安全评价指标。

考核标准

1、制度、职责、技术规范、操作规程完善 10分

有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件，有科室医疗质量与安全控制指标，有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度，有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程，在工作中执行各种规章制度，履行岗位职责，遵行技术规范及操作规程。

2、开展的项目满足临床诊疗需要 10分

至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色、免疫组织化染色。

3、专业技术设备使用及保管 10分 病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录，有仪器设备的运行、维修档案；有完整的试剂登记、有效期和使用档案；有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程；有冰箱运行温度记录；有仪器设备、试剂使用制度与程序；专业技术设备完善，工作状态良好，仪器专人管理，定期保养有记录；各类人员掌握本工种设备使用；仪器、试剂、耗材符合相关规定。

4、诊断质量（包括标本接收、制作、病理诊断、报告书等）30分 病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录，常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录。

（1）细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片均由具备病理专业资质的技术人员制作，有质量要求与完成时限。5分

（2）病理医师诊断前，核对申请单和切片是否相符，阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师；阅片时必须全面，不遗漏病变；因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因；疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名；病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明；疑难病例会诊，并有相应的记录和签字。10分

（3）按规范的相关制度与流程出具报告书，有复查制度、科内会诊制度，病理诊断报告书应及时、规范、准确，常规诊断报告准确率≥99%，在5个工作日发出≥95%，严禁伪造诊断报告书，报告书基本要求：病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号，标本的大体描述、镜下描述和病理诊断，其他需要报告或建议的内容，报告医师签名，报告时间，病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规范术语；当病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需重新审查。病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5 年以上病理阅片诊断经历。10分（4）对细胞学筛查与细胞学诊断执行相关的制度与流程：核对申请单与涂片是否相符。细胞病理诊断报告在2 个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。5分

5、质量与安全组织管理与持续改进 10分

科室质量与安全管理小组成员有明确工作职责，制定有工作计划（含科室质量与安全管理培训与教育），根据质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进，每月按规定开展质量控制活动，并有记录，参加行业内组织的各种实验室质控活动，通过室内质控与室间质控不断提高质量。

6、科室管理 5分

科主任按医院规定管理好科室，完成常规和临时任务，主动征求临床科室对病理工作的意见和建议，每半年至少召开一次与临床科室的协调会，月医疗质量各类考核表按时报送医务科。

7、医疗安全（不良事件）管理 5分

严格执行医院医疗安全（不良事件）管理相关规定，积极防范医疗不良事件发生；发生后及时上报并讨论登记。

8、医院感染及生物安全管理 10分 严格执行医院感染及生物安全相关规定。

9、质量与安全评价指标 10分（1）常规诊断报告准确率≥99%。2分

（2）病历诊断报告5个工作日发出率≥95%。2分（3）常规切片优良率≥98%。2分（4）术中快速病理诊断准确率≥95%。2分

（5）病理报告单签字与授权文件符合率100%。2分