97 直升机维修差错产生的主要原因及其预防措施探讨-李辉

第一篇：97 直升机维修差错产生的主要原因及其预防措施探讨-李辉

第二十八届（2012）全国直升机年会论文

直升机维修差错产生的主要原因及其预防措施探讨

李

辉

1牛

涛

2姚

刚3（1．陆军航空兵学院，北京，101123；2．73602部队，南京，211100；3.77516部队，西藏，850000）摘要：本文对直升机维修差错产生的原因、维修差错导致故障的特点、以及预防维修差错的一般方法进行分析和探讨，为有效预防和减少直升机维修差错的产生提供了有效依据。关键词：维修差错；故障特点；预防措施； 引言

直升机具有与固定翼飞机不同的飞行性能。在设计制造上，其结构复杂，零部件多;维修工作上，产生维修差错的机率也相对较高。导致直升机维修差错的原因很多，既有客观因素，也有主观因素。其表现出来的故障特点多种多样，严重影响了直升机的飞行和安全，这就要求我们必须以科学的方法研究维修差错产生的原因，并积极采取有效措施进行预防，进一步提高直升机的维修质量，保证飞行安全。直升机维修差错产生的原因

从系统工程的观点看，维修差错是“人—机—环境”诸要素综合作用的结果。直升机维修差错的产生，既有客观因素，又有主观因素。

2.1 产生维修差错的客观原因 2.1.1 部分机件设计布局不够合理

随着各型直升机系列化的迅猛发展和机载设备加改装的不断深入，一些加改装项目在提升系统某一功能方面性能明显，但也暴露出了部分机件、设备在人性化设计方面和可维修性上考虑不周，布局不合理，交叉作业点多面广，极易诱发维修差错。在具体的维修工作中，有时拆装一个机件，需先拆卸其他好多机件才能够实施，而且有的机件安装隐蔽，维修人员在拆装、调整检查时不易观察，只能凭感觉，而且常常需要蹲着、卧着、趴着干,操作位置不佳，易导致维修差错。有时在拆卸一个机件时，要牵涉多个专业，而且各专业人员务必紧密配才能很好的完成。由于涉及面广，交叉作业多，人员思想不易集中，加之业务能力水平参差不齐，无形中增加了现场组织管理难度，极易导致维修差错。

2.1.2 制造工艺不精，机体质量问题突出

少数机件选材不当，制造工艺粗糙，加工工序不够严格，致使机体质量存在不少问题。如某型直升机就长期存在以下问题：复合材料件经常发生裂纹、老化、开胶，一些内部机件表面处理粗糙，容易锈蚀，潜在隐患较多；复合材料整流罩加工误差大，致使装机后要靠加装垫板或裁剪来消除误差；同一型号标注件制造工艺不规范，单机之间互换性、通用性不强。

2.1.3 结构强度不达标，使部（附）件的故障率增高

强度不足会造成破裂与损伤、周期性疲劳损伤、热疲劳损伤、蠕变与破裂交互作用损伤，使部（附）件的故障率明显偏高。这类故障表现的形势广、类型多、造成的后果比较严重。据某部对某型直升机历年来发生的机械故障进行跟踪调查，发现结构强度型故障约占机械总故障的60—70%，1338 其中以各类疲劳故障发生机率最高。

2.1.4 性能相容性差，增大了性能故障率

对于双发和多发直升机而言，飞行功率增大，直升机的机动性、安全性有了可靠保证，但是发动机功率不匹配、性能相容性差，导致很多故障的发生，大多表现为两台或三台发动机功率不匹配，存在转速差，转速摆动、喘振，滑油耗油率高等问题，在机动飞行中极易造成一台发动机超负荷运转，大大增加了突发性故障机率，给安全造成了极大威胁。据统计，性能故障占总故障的10-20%。

2.2 产生维修差错的主观因素 2.2.1 工作责任心不强

一线维修操作人员责任心不强，安全观念、质量意识淡薄，存在侥幸心理，必然导致维修质量在较低层次徘徊，给飞行安全埋下隐患。可把这类原因造成的维修差错称之为作风型维修差错。主要表现为：意识责任心不强，粗心大意，丢三落四，满不在乎，该做的工作不做或不认真做，该检查的检查不查或者检查不仔细，维修作业存在错、忘、漏现象，以致发生差错；二是章法观念淡薄盲目大胆，凭经验办事，甚至违章操作，对装备的警告防差错设计视而不见、置之不理，工作随意性大，我行我素。

2.2.2 业务不精

操作人员技术生疏、经验不足、操作技能不强，发现、判断、解决故障的能力偏低，是导致维修差错的又一重要原因。此类人员，一是没有很好地掌握维护手册所规定的内容和各项规定中的技术要求；二是工作中放松学习，对各种技术资料和故障机件的相关历史情况，漠不关心；三是不善于总结、积累故障经验，仅满足于过得去，不能及时将维修动态信息进行理性归纳；四是对机件、设备的构造、工作原理、技术性能满足于一知半解，不能做到触类旁通，融会贯通。

2.2.3 组织管理薄弱

组织管理薄弱，是维修差错预防不力、屡禁不止的根本原因所在。组织管理工作对维修差错的影响比一线操作更为重要，80%的维修差错是由于管理疏漏造成的。主要表现为：一是岗位职责不明确或不落实。出了问题相互推诿，抱着大事化小，小事化了，甚至不了了之的态度；二是维修现场组织管理粗放，工作无序，针对性不强。指导不力，规章制度落实走样；四是用人不当，对部属只注重使用不注重培养，只给任务不交代具体方法、步骤和注意事项。维修差错导致的故障特点

维修差错是维修质量工作的大敌，严重威胁飞行安全，由维修差错引发的人为责任事故多、危害大。主要有以下特点：

3.1 故障具有隐蔽性

自然缺陷一般有一个从量变到质变的渐变过程，能让人们用一定的实践和手段来检查、判断。维修差错则不同，由于它具有不确定性，很难预料它在装备的哪个部位，无法采取有效的方法予以排除，而且有的机件连接形式多、数量大，连接比较隐蔽。一些相同外形不同功能的机件没有明显的标识，一旦忘记标记，就难以发现。通常情况下大多数部件的故障都是在使用过程中暴露出来的，往往连续发生，增加了维修难度。

3.2 故障具有突发性

由于维修差错导致的故障，往往给飞行员判断故障并做出处置动作的时间很短，一班只有几秒

1339 钟，要求飞行员在短期内做出一些列处置动作，难度非常大。比如，某年某月，某部机务人员将一个不合格的副油箱单向活门装在直升机上，造成漏油引发座舱冒烟，若当时飞行员保持飞行状态，判断烟的来源，可避免事故发生。但由于座舱烟雾很大，视线不清，增加了处置难度，加之飞行员紧张，失去正确判断处置时机，造成一等飞行事故。

3.4 故障具有不定性

零部件的故障在使用中并不是一成不变的，它与贮存、使用、维护等环境条件以及时间密切相关，且与设计、制造、试验等因素紧密相联，还因厂家产品批次的不同而各有差异。在产品研制的各个阶段上所出现的主要故障大都是工艺缺陷，造成装机后逐渐显现。在使用过程中，其操作、维护上的失误也会导致产品故障。比如，不少部（附）件由维修差错产生故障致使单机维修质量不稳定，某型直升机电气元件传感器常出现晴天、雨雪天气不一样；燃油压力传感器、燃油泵等机件时好时坏。

3.5 故障具有反复性

在直升机维修工作中，因维修差错导致的故障有时会连续发生，大大增加了直升机的维修工作量，也使其可靠性明显降低。这些地方应重点维护，在工作过程中具有针对性、重点地检查、液压油滤堵塞，滑油系统部件油液渗漏等现象连续发生，最终只好更换机件，故障才得以排除。预防直升机维修差错的主要措施 4.1 强化责任意识，杜绝维修差错

经常对维修人员进行安全法规教育，强化责任意识，做到警钟长鸣，打牢“对他人安全负责，对国家财产负责”的思想根基，纠正并克服“差错难免，事故难防”的错误认识，有效杜绝违章操作。第一，要不断强化维修人员质量意识、增强安全观念，培养良好的维护作风，提高严格按规章制度办事的自觉性；第二，坚决杜绝用习惯性的做法来代替技术规定以及盲目蛮干的现象，扎扎实实做好第一手工作质量关和放飞关；第三，各级领导应加强与下属人员的思想沟通和交流，及时掌握人员的思想动态及思想不稳定因素。通过深入细致的经常性思想政治工作，及时为各类人员化解种种矛盾、缓解心理压力，排忧解难，使他们能够全身心的投入到维修工作中；第四，对已发生的维修差错，要认真对待、严肃处理、广泛教育，真正使广大维修人员吸取教训。

4.2 科学组织维修工作，严把质量关

科学合理组织好维修工作，是提高维修质量，严格把好维修质量关的重要保证。第一，组织管理者应及时掌握人员的思想状况，制定合理的工作计划，尊重客观规律，合理调配控制工作的进度和强度；第二，对一些技术不熟练的同志，应根据实际情况有针对性地安排帮带工作搭配好技术力量；第三，对于一线的机务人员一定要坚持持证上岗，持卡操作，并加强技术指导，对一些重大维修工作或离开岗位的时间较长的同志，领导要坚持在场组织、指导和把关；第四，对严重威胁飞行安全的工作，要指定业务技能较强的维修骨干负责完成，并严格把关；第五，对自己尚未完成的工作，不要擅自转交给别人去做，这样能杜绝因为他人在思想上、技术上准备不足而出现的维修差错。

4.3 抓好关键零组件的强度核实和寿命确定工作

直升机的关键部件，绝大多数都处在循环运动载荷下工作，疲劳强度损伤较为严重。因此，疲劳强度应为强度核实的重点，应特别对这些部件加强检查、维修、保养。为此，第一，记录好偏离技术标准的有关数据，与零部件的标准参数相比对，及时分析、处理，深入剖析差错的根源，报告

1340 相关技术部门予以鉴定；第二，对于一些已引进生产线的机型，需进一步核实零组件的寿命到底能不能达到规定的要求。比如，某新型直升机，国产化后的一些零组件寿命到底能不能达到国外组件的要求，需进一步核实；第三，应考虑到不同环境、气候、地域对各组件的影响，确保强度核实和寿命确定工作万无一失。

4.4 开展技术革新活动，进行防差错改进

在直升机上因加改装项目造成的布局不够合理或制造加工工艺不精的部件，是特别容易出差错的部件，应重点关注并在力所能及的范围内开展新技术革新，进行防差错改进，可从根本上防止维修差错的发生。第一，严格以技术参数为标准，细心检查，找出局部不合理或工艺不精的部件，并将信息反馈给相关部门；第二，经有关部门批准后对局部不合理或工艺不精的部件进行技术改造，使其在人性化、可靠性和和操作性上更加完善。此外，为改进维修方法，还应积极开展维修设备和工具的革新，使其操作便利，从而减小维修差错。由于技术革新较一般的维修技术故障工作技术含量高、难度大、这就要求维修人员做此项工作时，应认真研究，周密细致。

4.5 加强业务培训，提高维修人员的业务素质和防差错能力

加强业务培训，提高维修人员业务素质和防差错能力的有效途径。第一，下大力抓好业务理论知识学习，使每一个人都熟悉相关的条例、规章制度和技术文件，以及直升机部件的构造、工作原理和维修方法，还应熟悉准备易产生维修差错的部件和警示标语；第二，要根据维修人员的现状和工作需要，有目的、有重点、分层次地组织好技能训练和在职培训，积极开展群众性岗位练兵活动；第三，大力宣扬优秀维修人员的先进事迹，掀起钻研业务技术，比质量、比安全、比贡献的高潮。各单位要结合实际，不失时机地进行防差错教育，认真总结经验教训，使人人都受到教育，防止维修差错的发生。

维修差错给直升机的维修工作带来了极大的危害，由于维修差错导致的故障，其带来的后果又是极其严重的，轻则使系统失效，重则机毁人亡。随着航空技术装备的发展，高新技术在航空领域的广泛应用，维修内部和外部多方面的工作和联系将更加紧密和复杂。这就要求航空维修人员不断适应新形势、新特点，扎扎实实做好航空装备维修差错的预防工作，从而避免或减少维修差错的发生。

参 考 文 献

[1] 李成智，倪先平.直升机世界.北京：北京航空航天大学出版社，2007 [2] 吴锡明.中国直升机的改进改型与市场开发[C].2002中国直升机国际研讨会,2002.8.[3]《装备战场应急维修技术》，马世宁等编著，国防工业出版社，2009.04 The helicopter maintence mistake cause and its prevention measures

Li hui1

Niu tao2

Yao gang3

(1.Army Aviation Institute;,Beijing,100123;2.73602troops,Nanjing,211000;3.77516 troops,Xizang,650000)Abstract：Through the analysis and discussion of the cause of the maintence mistake,the characteristics of the fault caused by the maintence mistake,and the general method of preventive maintence mistake,in order to provide an effective basis of the prevention and reduction of the helicopter maintence mistake.Key words：Maintenance mistake;Fault characteristics;Prevention measures 1341

第二篇：浅析机务维修差错及预防措施

浅析机务维修差错及预防措施

摘要：机务维修差错是指机务人员在维修活动中，因受到各种内、外在的因素影响违反了维修对象的客观要求，导致其操作与预定目标和要求发生偏差，并产生了不良影响。表现为一种由维修人员行为所导致的非意向性的飞机修理质量的缺陷，这种缺陷导致后果的轻重确定了维修差错的的严重程度。

一．维修差错的基本特性

研究航空维修差错必须对维修差错的基本特性进行分析,从中找出预防维修差错的基本对策。

1．维修差错的“必然性”。墨菲定律告诉我们，做某件事如果存在发生差错的可能性，那么差错迟早总要发生。换句话说，完成某一项维修工作，不管发生差错的可能性有多么小，但操作次数增加，至少会发生一次差错，即差错不可避。据研究表明，在简单重复性的操作过程中，人犯错误的频率大约为1/1001—1/1000，也就是说每100—1000次操作中可能会发生一次或大或小的错误。这也可以看成是人类固有的错误常数。即使是训练有素的职业人员，也不能完全摆脱错误常数的阴影。2．维修差错的“突变性”。一般来讲，故障的形成往往要经历从量变到质变的过程。但维修差错却不一样，他与人的一次或几次操作相关联，量变过程极短，所以维修差错具有突变性。

3．维修差错的“可积性”。机务人员在操作过程，前一个错误可以诱发后一个错误，后一个错误也可能发展前一个错误，即差错在程度上可以积累，而且这种积累是非线性、阶跃的。

4．维修差错的“可逆性”。可逆性是指前一个错误可以被后人自觉不自觉的纠正，二者能相互抵消，从而消除掉维修差错。

5．维修差错的“潜在性”。维修差错通常在发生时没有被识别出来，也没有立即造成后果，差错可能在其发生几天、几个月或几年后才被发现，甚至是在发事故后才被发现。

二、维修差错产生的主要因素

维修差错往往不是单一因素造成的。从安全系统论的观点来看，是由人、机、环境、管理四个方面因素相互作用的结果。

1.人的因素

人的因素是维修差错发生的主要因素，是指维修人员本身存在的问题，包括心理因素、生理因素、技术素质和维护作风等，主要表现在：（1）心理因素。人的心理活动是复杂多变，心理素质和心理状态直接影响人的感知、判断和动作。心理素质好的人，工作起来有条不紊，既无差错工作效率还高，遇到紧急情况时能审时度势迅速做出正确的判，采取得力措施，把即将发生的问题消灭在萌芽状态，或使问题造成的后果尽量减轻。然而心理素质差的，在日常维修活动中可能还显现不出，一旦遇到紧急情况就会心理紧张，手忙脚乱不知所措，甚至因判断错误，造成更大的损失。心理因素主要包括人的认知能力、情绪、意志力和个性心理倾向等方面。

(2)生理因素。生理因素主要包括疲劳、疾病和生物节律等三个方面。生理因素是通过人的感觉和知觉与航空装备发生联系的。当人体处于“不适”状态时，人的感知性有时会受到某种阻碍和影响，使其反应迟钝，注意力分散，对事物的判断能力减弱，进而导致维修差错的发生。疲劳，疲劳是一种复杂的生理现象，不仅与工作环境和社会环境有关，有时在心理状态的作用下也会诱发疲劳。当机务人员在维修活动中处于疲劳状态时，往往表现出精神萎靡不振，注意力不集中、反应迟钝、动作迟缓、不协调并且缺乏准确性，因而对维修工作的效率和质量产生明显影响。若能将重要且易出现差错的工作不安排在疲劳高峰期，就能有效的防治或减少维修差错。疾病，疾病是一种不正常的生理状态，给维修工作的影响同样不可忽视。当机务人员患有疾病时，将会严重的影响其体能、智能和情绪，影响维修的可靠性。因此在维修工作中尽量不要让工作人员带病工作，更不要盲目的鼓励。生物节律，生物节律是一种正常的生理现象，对维修工作也具有一定的影响。研究表明，人的生物节律具有周期性，形成高潮和低潮的起伏波动。当一个人的生物节律处于低潮时，其日常意识变差，表现出紧张、疲劳、反应迟钝等状态。只有当三个生理因素比较协调的处于高潮时，这时是人的最佳状态，体力旺盛、情绪高昂、智力开阔，表现得精力旺盛、敏捷、果断，这时能得到较高的工作效率和工作质量。

（3）技术素质。部分机务人员由于缺少应有的专业训练和专业的理论，对维修对象的基本构造、原理不清楚、基本操作技能低、不懂检查方法、发现和排除故障的能力低、排故不彻底等，很容易导致维修差错的发生。此外，训练与运用脱节，训练内容陈旧，培训人员专业不能对口使用，机务人员新老交替脱节或不能合理的流动，也是导致维修差错的重要原因。即使是所谓的通用性人才，在工作初期由于经验不足也容易发生差错。

（4）维护作风。维护作风是机务人员在维修活动中组建养成的工作习惯和行为方式，与政治觉悟、职业道德、文化素质、心理素质、技术素质等密切关联。机务工作中违反操作规程和规章制度以及有关规定而发生维修差错的行为，很大一部分不是因为差错发生者不懂得维护对象的工作原理、构造和操作方法，而是因为缺乏安全观念和安全意识，维护工作不扎实，工作责任心不强的缘故。另外，维护作风不严谨还表现在工作顺利、工作内容简单时思想松懈，受到外界干扰时精力分散，工作忙时粗心大意，在维修工作中往往造成误开、误关、误按等问题。

2．“机”的因素

这里的“机”主要以飞机为主，同时也包括维修工具和方法。“机”的因素主要分为维修性、安全性和维修手段等方面。

（1）维修性。维修性是指产品在规定的条件下和规定的维修时间内，按规定的程序和方法进行维修时，保持或恢复其规定状态的能力。是由产品设计决定的使其维修简便、迅速、经济的质量特性。维修性是决定维修装备的物质基础，它直接影响维修的差错率，是产生维修差错的物质条件和重要原因。假如无防差错设计，则易弄错、装反；设计制造中隐藏的缺陷不易为人感知，易产生识别判断错误。目前，我军现役的航空装备有相当一部分属于老旧装备，本身就缺少防差错设计，可靠性和维修性以及机件互换性都比较低。此外，飞机的开敞率低、可达性差，检查飞机时有很多机件看不见或看不清、只能凭感觉，机务人员常以躺、卧、爬、跪、蹲等姿势操作，很容易疲劳，诱发维修差错几率。

（2）安全性。安全性指要保证机务人员作业时安全和各种装备不受损坏的条件。安全性越好，发生维修差错的此数就会越少。在实际工作中，由于结构和布局形式及工作原理等决定的定型装备存在危险因素，我们在专业知识学习、专业训练及实际操作过程中，如果不进行充分的研究，在维修过程中又不注意维修性和安全性的学习，各种差错就有可能发生。

（3）维修手段。维修手段存在问题，如工具设备不良，用于检测、监控、调整等方面工具设备不正常，出现不能正确反映维修对象的信息，调整过程中不能正确体现人的意图等，因此导致差错发生的可能性是存在的。

3．环境因素

环境对维修差错的影响不容忽视。环境因素分为工作环境和社会环境。

（1）自然环境。自然环境包括温度、湿度、噪声、照明、颜色等因素。温度、湿度。人的最佳工作环境静温度为16-25℃。但在相同的温度下湿度不同，人的感觉也会不同。在高温高湿条件下，人极易疲劳、瞌睡，工作能能力降低，差错增多。气温过低也容易出现差错，这时人往往急于赶时间，容易出现工作漏项，再加上低温易造成动作不灵、反应迟钝、注意力涣散等，出现差错的可能性增大。噪声。强烈的噪声对人的大脑皮层有很大的刺激破坏作用。噪声对机务人员加工信息的能力、注意力、记忆、反应速度以及工作质量等有重要影响。在噪声干扰下，机务人员感知过程受到影响，有时听不清别人的要求、提问或回答，有时注意不到周围的信号及人员活动，有时摸不准操作位置，这时极易发生错、忘、漏、丢、损等差错现象。另外，外场有时有极强的噪声干扰，有时又突然陷于一片寂静，两个极端刺激，很容易影响机务人员的安全操作。照明、颜色。人的视觉在很大程度上依赖于周围环境的照明水平和对比度。照明和对比度不够会使人看错对象的状态，做出错误的判断和行为，甚至出现差错酿成事故。亮度过大，可能引起目眩、瞳孔缩小，难以看清被观察物。如飞夜航会加班排故等，这时容易看错、装错、损坏机件的可能性增加。有阳光照射的飞机蒙皮反光也会严重的影响视觉。工作场地的颜色也会对人的身心产生影响。红色和一些红色调能使人的器官功能发生兴奋和不稳定，蓝和绿的色调可使人的器官功能趋向稳定。机务人员的工作场地一般不应有令人刺激的颜色。停机坪周围的绿色植物对稳定情绪是有益的。此外，一种颜色由于照明不同也会发生变化。照明可以影响颜色的色度，是人对颜色的感觉产生偏差。因此，机务人员在不同的照明条件下，如果不注意对飞机各系统管路、线路颜色的判别，就有可能发生差错。另外，然环境的变化，雷雨风沙的作用的结合，同样会使飞机出现故障的概率增加，直接影响装备的正常工作，如果检查、预防工作没有跟上，将会导致问题的发生。

（2）社会环境。如上下级关系、同事之间关系、家庭关系、个人问题等，直接影响维修人员的工作情绪。因此，社会环境因素可以通过对维修人员的生理、心理的作用而影响维修工作的效率和质量。随着改革开放和经济发展，军队与地方、单位与单位、人与人之间的反差逐渐呈现。机务人员的思想观念、人生观和价值观等也发生了变化，这些影响着机务人员学习钻研业务技术的积极性和工作责任心。比如有的同志就不重视维修工作，认为搞维修学不到真本事，忽视了对本专业知识的学习和专业技能的训练，差错也就伴随而来。社会环境还会影响整个集体的稳定和素质的提高。如基层工作人员的福利待遇、晋职等问题在一定程度上影响集体的稳定和人员的素质提高。

4.管理因素

维修系统中的组织管理亦属于人的因素的范畴，对于从事维修的个人又属于环境的因素，但为了研究问题的方便，把他单独作为一种特殊的研究对象是完全必要的。实践证明，搞好组织管理并可以有效地避免维修差错，还有助于提高维修质量和部队战斗力。反之，则会由于制度不合理、计划不周、管理不严、协调不得力、控制不到位而影响维修活动的正常运行。管理因素是多方面的，这里我们把它分成管理中的“软件”和维修活动中的管理两个方面。管理中的“软件”是指航空机务文化、安全教育、各项规章制度、维修程序、维修手册、检查单、工作卡片和提示信息等内容。不和谐的机务文化、不及时到位的安全教育、不合理的规章制度、不科学的维修程序、不全面和不明确的维修检查项目、在重要或易出错到底部位缺少文字、数据、符号及特殊标志等提示信息等等，也容易导致维修差错的发生。维修活动中的管理指维修现场组织指挥、计划、协调、监督和检查等职能活动，其目的是为维修行为过程的正常运行创造良好的环境条件。管理上影响维修差错的因素主要表现为维修任务变动频繁、任务突然、现场组织。它既容易造成组织计划不周，又容易造成维修人员的心理紧张而失去平衡状态，使维修行为过程受到干扰。国外文献称，由管理人员控制的维修差错高达80%，这就是人为因素科学中著名的原则。美国一名研究人员在其模型中提出：事故的发生其根子在管理层上有漏洞，管理层上有漏洞，生产监督层和行为层就会产生漏洞，如果各漏洞叠加到一起，加上无防护和安全措施，事故发生就是难免的。

三．维修差错的预防措施研究

机务维修工作是一项极其复杂的技术工作，产生维修差错的原因也是多种多样的，因此对其预防也不是单一不变的。基于对维修差错的特性和维修差错产生的主要因素分析，在维修工作中，只有在科学管理、制度程序上下功夫，不断提高机务人员的素质和维修质量，改善工作环境，消除发生差错的各种主、客观不利因素，才能从根本上防止和减少维修差错的发生。为此，可以从以下几个方面着手。

1．大力加强安全教育，提高安全意识。在航空维修系统内开展经常性的安全教育是预防差错的一项重要工作内容。它不仅是维修系统各级管理人员和广大机务人员掌握安全技术知识，提高安全技术技能重要途径，更重要的是通过学习大量活生生的以血的教训换来的事故案例，增强机务人员的责任感和职业道德感，使其对维修差错在良心和良知上做到“不忍”。具体的，可以充分发挥安全警示教育室的作用，将历史上那些血的教训张贴上墙，定期组织参观教育，时刻警示机务人员。同时，在维修现场科室里安全警示标语，做到警钟长鸣，防患于未然。开展安全教育，切忌走过场、应付式教育。

2．大力加强维护作风建设。维护作风是一种强大的精神力量，是机务工作的灵魂，也是预防维修差错的重要措施。机务人员必须注意维护作风的养成，要从点点滴滴入手，自觉地遵守和严格按照维护规程、条例、规定办事。对待工作要认真负责、准确细致，决不能粗心大意、违章蛮干。对待工作要忠诚老实，工作中出现了差错和问题，不管是自己的还是他人的，都要如实报告，决不能因害怕处罚而进行掩饰和隐瞒。在工作当中，也要虚心学习，不懂就问不要不懂装懂。航空安全问题不能够事事亲身经历，而且最好是别经历。因此，从别人的经验教训中学习是最好的途径。有过分自信毛病的人往往对已发生的事故和事故征候采取漠然置之的态度，总觉得别人无能，而自己是不会出事的，这种态度是非常危险的。事实上，大家在共同的环境下，维护类似的装备，都具有人的局限性。别人遇到的情况、所犯的错误，完全可能发生在自己的身上。只有认真地吸取别人的教训，做到了适当的防范，自己才不会发生类似的问题。学习优秀同志的先进经验，必要时还可以开展维护作风整顿教育，努力营造一个严、慎、习、实的良好安全氛围，使安全操作成为机务人员的一种潜在的意识、本能的反应和自觉的行动。由于航空维修是由多专业组成的有机综合体，所以在工作中还要使机务人员养成团结协作、吃苦耐劳的优良作风。要让他们知道，如果各专业、各成员协作不好、怕苦怕累，维修工作将无法进行，甚至出现大量问题。

3．加强业务技术培训。机务人员业务技能差是导致维修差错的主要原因之一。设法提高机务人员的业务能力显然有助于减少可能发生的维修差错。提高机务人员的文化理论和专业技术可以通过岗前培训、在岗培训、继续培训、特殊岗位人员持证培训等方式实现。同时，根据每个人的技术状况，又可以采用集中辅导、示范操作、分散自学、岗位练兵等形式。制定严格的考核制度和激励机制，以刺激机务人员学技术和钻研业务的积极性。

4．建立行之有效的安全管理系统。在解决人为因素问题中实现由个人到组织的转移，以便将维修中的人为差错造成的数量和后果减少到最低程度。建立行之有效的安全管理系统，通过系统内的交叉检查去捕获差错，试图在航空器离场前发现差错。捕获差错策略包括，任务中的交叉检查、检验、复查以及实时功能测试，还包括同一系统中的不同维修单位在组织的安排下进行相互交叉检查，互相取长补短，进行差错识别或捕获差错。

5．通过改变或修订维修方案对人为差错进行包容。我们知道民用航空器上装有多套液压系统和多套电气系统，单套系统的故障一般都不会引起灾难性的后果。这对维修系统的启发就是同一次维修工作中避免同时完成几套系统的工作，我们可以通过修订维修方案对这些人为差错进行包容，如不安排在同一次完成发动机磁堵的检查清洗工作，就可以避免由于未装密封圈造成两台发动机或多台发动机滑油漏光。

6．采用余度设计和防差错设计。提高飞机的容错能力，余度设计是为系统或设备设计具有具有一套以上能完成给定功能的单元，只有当规定的n套单元都发生故障时，系统或设备才会丧失功能。余度设计是使系统或设备获得高可靠性、高安全性和高生存能力的方法之一。注重提高装备的维修性，不断改进防差错设计。从装备的结构、组合、连接等方面等考虑维修工作的特点和机务人员可能出现的一时疏忽，采取“装不反、接不错、忘不了、漏不掉”等技术措施，是从源头上预防维修差错的根本措施。可以通过对维修信息的分析处理，将易发生维修差错的机件信息进行处理和反馈，进而实施针对性的改装。现代高新技术的航空装备，在防差错设计上已经采取了很多措施。例如，采用定位销或键槽的设计可防治装错方位，采用不同口径或不同螺距、螺纹接头的设计可防止相邻导管接反。采用装联锁电路的设计可防止误动操作把手等。机务人员也不能心存依赖，把放差错的愿望寄托于装备，要重视自身素质的提高，努力做好本职工作。应该熟悉所维护装备的防差错的原则性规定。例如对有定位销或标有“上方”“右向”等标记的机件，必须定位或定向安装，安装前应参照系统图，结合机件上的标记确实判明机件的安装方位，对个别重要部位要打上特殊保险丝等。充分利用好免责报告制度，及时反馈维修信息，提出进一步完善防差错设计的意见和建议。

7．加强维修管理和质量检验。人与装备相比，装备是静止的，人是能动的。装备一经定型，则固有属性便不易改变，而人却有着高度的能动作用和思维能力。因此，加强维修管理改进和完善维修“软件”，控制人为因素的影响，就能更好地减少差错的发生。一是要加强维修一线的科学管理。要狠抓各项规章制度和安全措施的落实，尤其是抓好各级人员岗位责任制和质量检验制度。加强工作的计划性，尽量避免临时指派。加强现场的组织，根据现场实际情况对工作计划作出及时合理的调整，要合理调度人力、物力资源，做到维修工作井然有序。干部要检查机务人员遵章守纪的情况发现问题要及时纠正。二是要加强维修质量检验。及时、有效的质量检验，能使维修差错得到有效遏制。要严格落实自查、互查和干部检验复查制度，干部复查中不能以问代查。对重点部位、重点工作要专人负责。经过定检、启封和大修的航空装备必须专人检查验收。落实技术通报、完成加改装项目、特定检查、定期工作以及更换主要机件后要指定专人进行复查，并按规定完成通电、试车、试飞等验证工作，然后将结论填入技术文件。

8．改善工作环境。良好的工作环境，能使人愉快的进行工作，有助于提高工作质量，避免环境差错带来巨大的损失。防止机务人员出现环境差错的有效途径有：一是为机务人员提供相对良好的生活和工作环境；二是认识到环境因素可能造成的差错并采取针对性的预防措施；三是机务人员要正确认识社会环境，并提高自身对社会环境的适应能力；四是提高维护人员的工资待遇，使其可以安心工作。

总之，预防维修差错要始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的原则，把人-机-环境作为一个整体，深入开展维修差错的分析和事故预测的技术活动和教育，分析系统内各因素之间的相互联系和彼此作用的规律，不断提高安全意识和自觉性，改善作业设备和工作环境，充分依靠和发挥物质和技术力量，加强科学管理，维修差错是可控、可防的。

第三篇：扬声器不良产生原因及预防措施

扬声器(喇叭)生产中的问题

分析及改善措施

扬声器音低，灵敏度低：

原因1：

音圈局部短路，但仍有磁力产生作用。可能是局部烧焦短路和绝缘漆脱落部分短路。

预防措施：

a:生产前要检查好音圈有无短路。

b:让在它额定的功率内工作，以免大功率烧坏音圈。c:检查音圈直流阻抗是否偏差过大。

原因2：

音圈定位太高,太低。

预防措施：

a:音圈定位时音圈的卷面高度中心要与华司高度中心在同一平面。

b:扬声器上的顺性材料没有了弹性，音圈下沉，音圈只有小许的卷面在磁隙里，需更换新的顺性材料。

原因3：

磁铁磁性能差，如磁等级小，磁没有充饱和等。

预防措施：

a:选用磁性能较好的磁铁。

b:注意充磁电压要达到扬声器喇叭充磁所需电压。

c:充磁时要注意充磁间隔时间，等充磁电压恢复后再进行充磁。d:充磁要让磁铁充饱和。

原因4：

振动材料。

预防措施：

a:检查振膜的质量、厚度、材质一致，以免影响扬声器高频上限、低频下限、频率特性、灵敏度等。b:注意顺性元件的软硬度，让扬声器的频宽一致。

二、扬声器有异音：

原因1：

中心胶部位脱胶，由于工作温度高，功率过大、生产工艺等。

预防措施：

a:根据扬声器的额定功率采用合适它的中心胶。

b:对扬声器进行各种实验或听音时让它工作于额定功率、特定的频宽内。

c:双组份的中心胶要按规定的比例让它进行充分混合，要在胶水可操作时间内放入振膜。d:在拨音规前检查中心胶是否完全干透，以免忙目拨规使音圈偏移和破坏中心胶固化结构。e:检查中心胶有无断胶、胶水是否足够。

原因2：

音圈变形，温度过高膨胀变形。

预防措施：

a:生产前要检验好音圈骨架有无变形。

b:注意音圈表面的贴纸有无起泡、粘得是否牢固、表面有无卷起，以免贴纸受热膨胀而和华司产生磨擦产生异音。c:选用耐高温的音圈骨架。

d:套音规时要先检查音规上有无胶水。

原因3：

音圈散线。

预防措施：

a:生产前检查好音圈有无散线，绕线是否紧凑、跳线。b:让在额定功率范围内工作。

c:音圈线的自贴力不够，不能耐高温，好的音圈自贴音圈线应在额定的高温下粘得更紧。

原因4：

音圈尾部卷起，大振动时音圈撞到T铁。

预防措施：

a:套音规时先检查音圈尾部是否变形。

b:如是音圈定位过低，将音圈卷面中心与华司高的中心调到同一平面。c:如是顺性材料老化或失去弹性引起，更换新的配件。

d:音规外径过小，在生产时音圈松动下滑，扬声器在振动时打到T铁底部。

原因5：

磁隙有杂物，如铁屑、胶水或胶水卡住音圈等。

预防措施：

a:做磁路时将磁铁内壁的磁屑擦干净，检查T铁和华司有无电镀层脱落的现象。b:在放音圈前将磁路中的灰尘吸干净。c:整个扬声器生产环节做好防尘措施。

d:在打华司胶弹波胶时注意不能让胶水溢到或流到华司中孔。

e:检查好弹波中孔是否过大、中孔有无破损以免让中心胶流至华司中孔卡住音圈。f:音规、磁规上有胶水的先要把胶水清洁干净。g:生产时检查音圈卷面上有无胶水。

h:在生产磁铁内径和华司内径相差较小的扬声器时，注意磁路胶要打在磁铁内径向外一点，以免磁路胶溢到华司中孔里而引起擦圈。

原因6：

振膜变形产生移位。

预防措施：

a:生产时注意不能用手大力的去按纸盆，使纸盆变形而引起擦圈，特别是金属振膜刚性虽强，但韧性很差，变性后不易恢复。

b:来料需要检查纸盆是否变形。

c:如是纸质材料要注意防潮，以免受潮而变形。

原因7：

纸盆破裂，可能振膜受潮或使用时间过长老化。

预防措施：

a:纸盆扬声器要特别注防潮，如晚上裸露在室外，被雨淋等。

b:扬声器不能过长时间老化或超大功率老化以免纸盆锥部碳化而破裂。

c:扬声器长时间和超大功率工作同时也会因振幅过大使振膜受损而引起破裂。

原因8：折环老化失去弹性或脱胶。预防措施：

a:在生产过程中尽量避免使用对折环有腐蚀性的物质。

b:在施边胶时，胶量一定要足够，要让有限的粘接面积承受大的振动。

c:边胶要让折环和盆架完全粘好，以免产生缝隙而让折环和盆架相对振动而产生异音，特别是泡边。d:要检查盆架与折环的胶合面是否平整，防止不平引起折环脱胶，粘接不好。e:如是折环老化，发霉、发白、无弹性需更换折环。

f:折环要在施完边胶后要及时放入，不要因为怕翘边等边胶起膜再放入。

原因9：

弹波老化失去了弹性或弹波变形、断裂。弹波部位胶水没有到位。

预防措施：

a:打弹波胶时，在粘好弹波与盆架的接触面同时让它外围一定要有均匀的一圈溢胶，并且要让弹波胶渗入，弹波放入要及时。

b:不能采用弹性差基至没有弹性的弹波。c:有损坏的弹波不要使用。

d:不要让弹波受潮和其它稀释物质而让它失去弹性。

原因10：

盆架变形。预防措施： a:盆架来料不良有变形不要生产。

b:生产过程中不要去摔扬声器，至使盆架变形而损坏。.原因11：

T铁中柱生锈，偏离中心。

预防措施：

a:Ｔ铁因电镀层脱落或没电镀不要采用。

b:长时间隔放而使Ｔ铁中柱生锈的不要采用。c:检查Ｔ铁中柱有无松动、毛刺等。d:有缺口的磁规不要用来定位。

原因12：

华司与盆架之间露风产生杂音。预防措施：

a:补风胶打得过少或完全没有打胶

b:盆架底部有变形，生产前注意挑选。c:华司表面有不平，而产生露风。

原因13：

锦丝线打到纸盆产生杂音。

预防措施：

a:锦丝线要按规定的长度进行生产，不能过长。

b:锦丝线从纸盆出来后一定要向上或向下按纸盆的弧度出线。

c:如果锦丝线出线较低，可将它从纸盆锥部用胶粘着向上引出，再按一定的弧度牵至端子。

三、扬声器断断续续有声音：

原因1：

音圈引出线折断但有接触。

预防措施：

a:在绕引线时用力过大、没有给音圈引出线余量。b:八字胶没有完全覆盖音圈引出线或没有打八字胶。c:音圈引出线生产前不能故意去折。

原因2：

焊接部位假焊。

预防措施：

a:焊锡要到位，焊点要求光亮、无虚焊。b:检查音圈引线有无脱漆、上锡、氧化。

原因3：

锦线丝折断，接触不良。

预防措施：

a:如果是纸盆附近的锦丝线折断，一般为锦丝线过短、八字胶过少、在锦丝线上覆盖的胶水过长；生产时八字胶要控制好胶量，以覆盖锦丝线与振膜五毫米为准。b:如果是在锦丝线的弧度处，一般为锦丝线成直角形而使受力点单一折断，生产时应让锦丝线形成较大的弧度引向纸盆。c:如果为端子板附近绵丝线断,一般为焊接时间过长，使锡点焊得过长、锦丝线氧化使得锦丝线过硬而不耐折。

四、球顶高音主要故障： A：无音

原因1：引出线断，引出线余量不够长振断,线材质量差或压线不到位。预防措施：

a:生产一定要将音圈至支架间的引线用捏子压成一个 “S”形，但注意不能用力过猛。b:音圈线采用质量好的线材。

c:需要让音圈引出线贴在音膜上并用胶水固定让它紧贴音膜引至支架。

原因2：引出线与锦丝线部位断开或假焊，一般为音圈来料不良。预防措施：

a:音圈引出线与锦丝线没有焊接好。

b:引出线与锦丝线焊接点粘合胶要耐高温耐磨擦，同时焊接点要用胶水牢固的粘在音圈骨架上。c:引出线是否上锡、氧化、脱漆。d:引出锦丝线比较细或接确不良。

原因3：音圈烧坏，一般为功率过大。预防措施：

a:听音要加合适电容、并让它工作在额定的频率范围。b:让在额定功率内工作。

c:如要打磁液的扬声器没打或少打。d:音膜胶不能耐高温而胶落。

五、音小，灵敏度低

原因1：

音圈部分烧短路或局部短路。

预防措施：

a:听音要加合适电容并让扬声器在额定功率内工作。b:来料时检查音圈线有无脱漆、断线造成短路。

c:音圈直流阻抗与清单是否一致，偏差要在额定范围内。

原因2：

音膜扼环失去了恢复力，下垂，音圈不在磁隙中心。

预防措施：

a:音膜扼环失去恢复力经常在丝、绢、布做的球顶扬声器发生，是由于长期工作、受外力压所制、在老化了的软材料扼环音膜上比较长见。

b:可选用恢复力较好的材质做球顶音膜。c:音膜扼环生产时不能拉或人为去压。

d:生产时在返修中恢复力较差的扼环不要采用。

e:音膜透气性差的要打通气孔，让前后腔气压相等，防止音膜下陷。f:音圈在磁隙中被卡死，而中高频减少。

原因3：

磁体质量差。预防措施： a:选用磁性能较好的磁铁。

b:注意充磁电压要达到扬声器充磁所需电压。

c:充磁时要注意充磁间隔时间，等充磁电压恢复后再进行充磁。

原因4：

振动部分。

预防措施：

a:来料检查音膜质量、厚度、高度是否一致。

b:生产时胶水用量要一致性要好，以免影响高频伸延。

c:要求使用磁液的扬声器要控制其使用量，使fo附近频率特性一致。d:注意音膜的后腔外理一致，让高音起始频率一样。其它原因： 高音扬声器打磁液的注意磁液的量，如若磁液的量不一样，声音大小会因中高频衰减程度不一样而产生音高音低的现象。磁液的量过大，会因中高频SPL低而声音小；磁液的量小则反之并且容易烧坏。

制作：汪 勇

2012年11月08日

第四篇：检验标本差错原因分析及其预防措施

检验标本差错原因分析及其预防措施

检验科每天承担包括病区、门急诊、各类体检以及科研等大量标本的检测工作，每一项检验过程要经历从标本采集到出报告的诸多环节，稍有不慎，就会发生差错，造成不良后果。为提高检测质量及工作效率，有效降低差错发生率和医疗风险，现就检验标本差错原因及预防性应对措施作一些分析，供参考。

一、标本差错概念及分类

1、标本差错的概念：标本差错指某标本在实验室检测前、检测中、检测后的整个过程中，由诸多人为或其它原因导致被检标本信息或检测结果与该被检测人真实信息或实际结果不符的差错行为。涉及标本差错的科室主要包括临床、护理、后勤、实验室四个部门。

2、标本差错的分类：标本差错按差错性质分为标本信息差错、标本质量差错。

二、医生诊疗过程所致标本差错及其原因

1、标本信息与实际信息不符，如医生给某患者做了HPV取材及开单，但拿来的标本却为TCT瓶子，检测标本放错了瓶。

2、标本信息与检测标本不符，一种是患者拿错别人的标本，另一种是患者未听懂或听懂医生的吩咐，做阴道分泌物检测的标本到实验室变成了尿液标本。

3、标本质量差错，主要是需要医生取样的标本达不到要求，如TCT取材过少、病毒检测未在宫颈“鳞柱”交界处规范取样、标本保 存液瓶或袋发生渗漏等，严重影响检测质量。

4、原因主要是操作人员的工作责任心问题。

三、护理操作过程所致标本差错及其原因

1、标本信息差错，主要为采血时未核对标本管信息，错拿了贴了其他患者信息的标本管，或者采完血后再贴了错误的条码信息。

2、标本质量差错，主要存在几种情况，采血项目先后次序不正确、采集血液有凝集或溶血现象、采血量不正确、采血的真空管与所检测项目要求的真空管不符、采血时间不符合检测要求、采血部位选择不当、采集后血标本未在规定时间送检等。例如抽血时，由于抽血速度太快等原因，致使血液红细胞变形破裂，或采血后抗凝管未充分摇匀、在挂盐水的一侧静脉采血等情况，标本质量差错严重影响检测项目结果，是影响实验室报告正确的主要原因之一。

3、原因主要是操作人员的工作责任心问题，其次是平时岗位工作中缺少规范化操作培训或未执行规范化操作所致。

四、后勤传送过程所致标本差错及其原因

主要是标本质量方面的差错，未在规定时间内把检测标本送到实验室检测，导致送检标本发生成分含量的下降或上升，严重影响了检测结果的正确性。如民政部门的婚检标本，疾控中心送检标本，病区漏送检标本等。

原因主要是工作责任心问题、操作程序不规范或未执行操作规程。

五、检验检测过程所致标本差错及其原因

1、标本采集和处理存在的差错，标本采集质量主要为未按检验项目采集要求进行采集或采集技术不过关，表现血标本溶血、凝固、采集样本量过少或未达比例要求。标本预处理不当，由于一些检测的特殊性，标本采集后要按相应要求进行预处理，以保证检验数据的准确性。特定项目未使用规定要求的抗凝剂或充分混匀；血液标本分离时未执行规定要求。标本信息差错主要为采集时贴错标本条码信息。

2、实验操作过程中操作人员的差错，主要有检测标本未在规定时间内检测、手工操作时加错样本或加错体积。

3、实验操作过程中技术问题的差错，主要有检测指标参数设置不合理或不正确、未按要求做好定标校准和质控检测、检测线性外的结果未按正确要求进行重新复查、未处理质控失控时的检测结果。

4、仪器试剂因素所致差错，操作人员对仪器工作原理或主要性能不熟悉、仪器保养维护未做好或保养方式不正确、仪器潜在故障或报警未及时发现、或发现后未及时或正确处理、未发现试剂日间差和批间差等。

5、检测后的常见差错，报告审核时未发现手工输错结果或结果错输在其他患者的报告，尤其是阴阳性标本结果多见，有时误把系统默认结果直接审核发送出去。有时系统故障时，未纠正错误的传输结果或手动传输结果传错次序。

6、其它因素所致差错，如水质不达标或污染、电压不稳定、环境卫生差如灰尘的干扰等。

7、原因主要是工作责任心不强、岗位操作欠规范细致、技术水平不高。

六、预防与减少标本差错发生的措施

重视标本的采集和处理，标本的采集和处理是保证检验结果准确性的重要一环，应该严格按照操作规范和要求，确保所采集标本符合检验要求。并且在规定的时间内按要求对所采集标本进行预处理，并确保预处理的质量。在防范因检验仪器和试剂原因造成的差错过程中，检验人员应严格要求自己，做到严谨、认真、负责，以确保检验质量。当发现问题时，应积极分析，主动查找原因，并重新检测，确保检测结果的准确性。

差错管理要根据医疗质量管理要求建立和完善检验管理质量保证体系。为实验室的规范化管理和质量保证体系的建立提供文件依据，使检验过程标准化、程序化。检验科应建立严格的质量自查体系，确保每份检测报告的准确性。医院质量管理小组要根据医院医疗质量管理的要求和检验质量管理的要求对科室的工作实行全程质量监控。对发现的缺陷和事故隐患及时提出改进意见，及时改进。重视医务人员的相关业务培训，不断提升临床、护理、检验等从业人员的业务素质,在实验室基本技能培训方面，要通过开展科室知识讲座、参加继续医学教育项目、外出进修学习等多种渠道，侧重培训各种分析仪器的工作原理和所选择的方法原理及其影响因素的了解、如何正确设置仪器的参数、错误结果信号的鉴别及处理等。

第五篇：护理差错产生的原因及其对策

《护理差错产生的原因及其对策》

随着医疗制度的改革和《医疗事故处理条例》的出台，患者就医时的法律观念也逐渐增强，促使护理人员必须提高护理安全意识，减少或杜绝护理差错的发生。为了做到普钟长鸣，现将本人从事8个月的护理工作以来耳闻目睹所发生的护理差错作为教训进行原因分析、预防讨论如下。

1．发生护理差错类别

(l)发口服药时发生的差错

(2)注射时发生的差错

(3)各项操作时发生的差错

(4)执行医嘱时发生的差错

(5)其他原因引起发生的差错

2．发生差错原因分析

(l)发口服药时发生差错主要原因:①不按时发口服药到床头，或1次把2天药物一起发给病人(外科多见);②病人不遵守院规，住院时擅自离院药物无法按时发给病人服用;③发药时不认真查对发错床位;④停止医嘱后不拔卡造成病人多服l一2次药;⑤药房因摆药时不认真核对处方，摆错药而致。

(2)注射时发生差错的主要原因:①停止医嘱后不拔卡，造成多给病人注射l次。85%氯化钠给病人输人后，病人自觉穿刺部位及血管疼痛，注射护士才认真核对输液药瓶是钾而不是钠，立即拔针，避免了一次恶性事故的发生。③用药时不认真核对药物的剂量，病人发生阿托品化症状，经及时救治，病人12小时后症状逐渐消失，经48小时观察未发生不良后果。④加药时不认真核对，错将先锋5号当成先锋6号使用。⑤同时给2个病人进行交叉配血，将抽出的血样相互注错试管内，护士自血库取回血后，经核对询问病人血型时，病人说自己是0型血而不是A型血，又重新抽血再做交叉配血，方知以前送去的血样注错试管，从而避免了一场恶性事故的发生。⑥护理员干护士活。因不懂药理，用盐水稀释红霉素，结果药物变成白色糊样乳液，造成药物浪费。假如不是红霉素而是其他类药，不按配伍禁忌表配药，将会发生怎样的恶果是不可想像的。⑦日间停止输液病人未用的药不涂改姓名，给新人院病人用，尽管未加任何药物，因此发生医疗纠纷，给个人、科内、医院造成不良影响。

(3)各项护理操作时发生的差错主要原因分析:①整体护士护理病人不到位，对病人手术性质了解不够。如一名食管癌病人行胸腹联合食管、胃吻合术后第三天夜间，病人因胃管刺激，咳嗽时将胃管咳出，护士末考虑到手术部位是食管又重新将胃管下到胃内。白天病人发热38.3℃，医生考虑是重新下胃管时误伤吻合口造成感染而致。但经过解小时观察病人体温逐又恢复正常，才避免了医护责任的纠纷。

②肺部手术后，都带有胸腔引流管，但由于护士对病人家属交代引流管相关护理重要性介绍不同，造成引流管、引流瓶护理发生差错。有一名肺叶切除术后病人家属，护士不在时将引流瓶从病人右侧移到病人左侧，是从卧床病人身上递过去的，造成引流液返流肺内约钓d引起肺部感染。还有一名开胸术后病人由于不慎家属将引流瓶碰倒，瓶盖与瓶体分离.空气进人肺内，造成肺不张。③做药物皮试观察完结果后不及时填写在病历上，给注射班或夜班工作带来麻烦。二次重做给病人造成不应有的疼痛。

(4)执行医嘱时发生的护理差错原因分析:①执行医嘱后不签时间、不盖章。这充分反映出护士对护理的科学性认识不足，没有责任感和缺乏法律观念。②执行停止医嘱后不及时拔服药卡和注射卡，造成药物浪费和给病人带去不应有的疼痛，人为加大了工作量。③执行级别更改医嘱后不及时更改分级护理卡和床头卡，更有甚者饮食改变后不向病人本人交代清楚，发生过病人术前进食或饮水，延误了病人的治疗时间。④在执行特级护理医嘱后不能按规定时间及时书写记录和描画体温单，有甚者竟有个别人不亲自测量各项指标，凭想像编造，不能真实地、科学地、及时地、可靠地为医疗提供治疗依据，不利于病人的早日康复。

(5)其他原因引起的护理差错原因分析:①由于病人患有某种疾病同时又患有精神病、抑郁症、老年孤独症、因长期住院病痛折磨厌世症，均可造成病人失去继续生存下去的信心和希望，往往产生轻生的念头。先后在我院发生过因长年患结核而割喉自杀1人(因抢救及时，未造成死亡);因精神病发作跳楼1名(发生骨盆粉碎性骨折);因老年孤独症厌世跳楼1名(死亡);因患红斑狼疮久治不愈上吊自缆1名。这些事件的发生给住院患者带来了精神上的刺激、悲伤和痛苦，给医护人员带来了工作上的压力和精神上的紧张，大大地影响了正常工作的顺利进行。②夜间巡视病房不认真，走过场，不到病人床头认真倾听病人人睡时的呼吸声，造成80余岁老年病人不知什么时间已死在床上，早5时处置时才发现，护士没能做临终死亡病人的护理工作，可视为护士工作失职。③抢救备品在紧急抢救时发生电插座不通电、电线短、监测仪器某种项目监测偶尔失灵状态，是抢救工作中的大忌。一是给抢救造成困难，二是造成病人及家属产生意见，发生纠纷。原因是平时对抢救设备检查、维修、保养不‘到位，对抢救工作重视程度不够。④病人住院期间时有发生钱包、兜子、手机、衣物丢失现象。原因:一是护士向病人及家人介绍宣传病房是公共场所，存在财物不安全的可能性的力度不够;二是工作人员对探视、闲杂人员到病房时不及时清理，管理不严格;三是病人本人过于疏忽大意造成。

3．讨论

以上种种护理差错的发生，其原因归纳起来主要为:

(1)护理人员责任心不强，对自己工作职业的重要性、社会义务和所承担的法律责任认识不清，没有忠于职守和高尚职业道德思想。

(2)有章不循，不能严格执行有关规章制度，简化查对制度和操作规程，不是从病人利益出发，而是怎么方便怎么办。

(3)不尊重科学，不积极学习新护理观念、方法、技术和新的章程法则，满足现状，不研究

当代病人的心理状态和需求，不能满足医疗和护理事业发展的需求。

(4)社会上和院里都存在重医疗、轻护理的思想意识，长此以往护士心理产生低人一等的想法，失去了对护理事业的奉献精神。

4．预防措施

(l)首先要加强职业道德教育，充分认识到护理工作的重要性和在社会发展中所起到的必不可少的作用。学习南丁格尔为护理事业的献身精神，树立解除病人的痛苦就是我们的幸福的崇高精神。

(2)有组织地、系统地认真学习《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国刑法》、《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》以及国内外护理法。使每个护士明确认识到自己所做的工作不仅要尊重病人的权利，同时也要知道如何运用法律的准则保护自己的权利和利益。

(3)审慎负责，严格执行规章制度是杜绝护理差错的关键，由于护理工作的连续性、完整性，在护理中如管理不严、有章不循、简化作业程序、不认真查对医嘱都会铸成大错。所以要求护士必须养成严谨、周密、谨慎、一丝不苟、严格查对、准确无误的工作作风。