[医学精品]加强医疗质量管理

第一篇：[医学精品]加强医疗质量管理

加强医疗质量管理 实施“科教兴医”战略

为构建和谐佛山提供有力保障

佛山市卫生局副局长 谭光明

（2007年3月29日）

同志们：

这次会议的主要内容是传达贯彻全市卫生工作会议精神，总结过去一年医政和科教工作的成绩和经验，安排部署新一年的医政和科教工作。下面，我就2006年全市医政和科教工作情况以及今年的主要目标任务讲几点意见：

一年来，在市卫生局党组的直接领导下，在上级卫生行政部门的帮助、指导下，全市医政和科教管理人员紧紧围绕市委、市政府主要工作任务要求，在加强医疗服务市场管理，规范医疗服务行为，缓解群众看病难，看病贵、“创模”、“迎百年省运，创百年辉煌”、加快中医药发展、建设中医药强省、开展医学科研和继续医学教育等方面做了大量工作，取得了显著成效。

一、加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，缓解群众“看病难、看病贵”

一是制定印发了《佛山市部分医学检验（检查）结果互认通用规定》（试行），进一步规范了医疗机构及其医务人员检验、检查行为，努力减少群众不必要检验检查费用；二是组织开展了2次市直医院医疗服务行为的检查评价工作，累计检查病历近600份，对市直医院存在的种种不规范医疗服务行为进行了通报，进一步推进了合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

二、继续组织深入开展医院管理年活动，促进医疗服务质量全面提升

（一）精心组织策划开展医院管理年活动

根据今年深入开展医院管理年活动的主要任务和工作要求，各地、各单位结合实际，精心组织开展了一系列工作。制定印发了《佛山市医院管理评价标准》、《佛山市三水区民营医院管理评价标准（试行）》、《佛山市三水区私人诊所、门诊部管理评价标准（试行）》和《佛山市三水区民营医疗机构综合目标管理实施细则》等，用以指导、规范各级各类医疗机构加强内部管理，提高医疗质量。

各级医院紧密围绕“质量、安全、服务、费用”等工作目标，动员广大医务人员发挥聪明才智，通过多种形式、多种途径，积极投身到医院管理年活动之中，使活动开展得有声有色，富有成效。

（二）与专项治理工作相结合，深化医院管理年活动

1、与打击非法行医专项行动相结合，规范执业行为。为了进一步加强对医疗机构依法执业的监督管理，结合卫生部关于 继续开展打击非法行医专项行动的工作要求，我市各级医政及卫生监督人员有计划、按步骤对医疗机构依法执业情况进行了监督检查。对开展医院管理年活动督导检查发现的医疗机构违法、违规执业现象的整改情况进行了回头查。与此同时，不断加大有关医疗机构管理法律法规的宣传教育力度，要求医疗机构自觉依法执业、守法经营。

2、与整顿规范医疗卫生机构药品医疗器械质量管理相结合，规范药品医械管理，促进临床合理用药。一是会同市食品药品监督管理局制定印发了《佛山市医疗机构药品医疗器械质量管理规定》，进一步规范了医疗机构药品和医疗器械质量管理，保证了用药用械安全。二是进一步加强了麻醉及精神类药品的管理。组织完成了全市二级以上医疗机构有关医务人员麻醉、第一类精神药品使用、管理培训及临床合理用药知识培训，推进了麻醉及精神类药品的规范化管理及临床药品的合理使用；完成了我市96家《医疗机构麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》的换卡工作以及3家医疗机构首次申请《医疗机构麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》的审批工作；进一步规范了麻醉及精神类药品相关管理事项和医师麻醉药品、精神药品处方权的认定工作；三是组织完成了“亮菌甲素”、“欣弗”等药物不良反应事件的控制和处理工作。

三、加强医疗废物处理处置监管，配合做好全市“创模”工作 一是会同环保部门组织开展了3次医疗机构医疗废物、废水处理处置情况检查，共检查各级各类医疗机构35间，对存在的不规范处理处置行为进行了通报，加大了医疗废物管理有关法规、规章的宣传力度，进一步规范了我市医疗废物、废水的处置工作，保护了环境。二是多次组织召开医疗废物管理工作会议，明确“创模”工作对医疗废物管理的工作要求，协助市创模办收集整理全市各级各类医疗机构2003年以来医疗废物集中处置登记、转运等资料。三是按照市“创模办”要求，制定了全市医疗废物应急处置方案。四是参与组织完成了国家环保总局专家组成员对我市“创模”工作开展的技术评估。

四、加强医疗市场管理，继续组织开展打击非法行医专项行动

（一）依法加强人员、机构准入管理

组织完成了2006年医师资格考试考生资格审核、实践技能考核、综合笔试等各项工作，并依法开展医师执业注册工作。组织实施了2006年护士执业注册及再注册工作。组织了对市直医疗机构的8间分支机构进行现场检查，完成了各分支机构的登记注册工作。

（二）继续组织开展打击非法行医专项行动

在2005年打击非法行医取得阶段成效的基础上，2006年又制定并印发了《佛山市打击非法行医工作管理办法》、《2006年佛山市打击非法行医工作计划》、《佛山市继续深入开展打击非 法行医专项行动工作方案》，明确了工作职责、工作要求及工作任务。据统计，自2005年开展打击非法行医专项行动以来到2006年12月止，全市共出动执法人员6761人次，出动车辆2364车次，查处案件496件，移送案件16件，取缔非法行医点731个，没收医疗器械和药品分别为3663和1416箱，没收非法所得9.87万元，罚款37.38万元。严厉打击了非法行医者的嚣张气焰，整顿和规范了我市医疗服务市场秩序。

五、加强医疗急救管理，继续组织做好医疗救治保障 一是制定印发了《佛山市地震灾害事件医疗卫生保障应急方案（试行）》；编制了《佛山市卫生部门处置电网大面积停电事件应急预案》；组建了“佛山市反恐应急医疗救护分队”；起草了《佛山市突发公共事件医疗卫生救援应急预案》。二是组织实施了第十二届省运会、第五界省残运会、广东省现代农业博览会、新城区国庆开放日等多项大型活动医疗救治保障工作。三是组织实施了台风“派比安”袭击我市的紧急医疗救援工作。据统计，仅南海区医疗救治工作，市直、禅城区及南海区医疗机构共出动救护车73车次、284人次，救治受伤群众223人。

六、加强中医药管理，加快中医药发展

一是组织开展了全市中医医疗服务体系调研，明确了下一步中医药发展的方向；二是协助市政府组织起草了《中共佛山市委佛山市人民政府关于加快中医药发展的意见》及其他相关材料，并顺利召开了全市加快中医药发展动员大会；三是加快 中医药发展各项工作有序开展。以南海区中医院为基础，整合区内优质医疗资源建设的广东省中西医结合医院项目、顺德区建设农村中医工作先进区项目、佛山市中医院与顺德区北滘碧江居委会合作建设的华夏医药文化村项目、佛山市中医院丹灶制剂中心项目、三水分院迁扩建项目等进展顺利，李广海纪念馆建设项目已上报市政府审批。

七、加强无偿献血宣传及血液管理，推进临床安全合理用血

一是通过组织举办无偿献血先进者表彰大会、组织“6.14”世界献血者日系列活动等多种形式进一步加大无偿献血宣传力度；二是开展了全市采供血机构及医疗机构血液安全监督检查，共检查血站5间，医疗机构14间，促进了血液质量的管理，规范了临床用血行为；三是组织开展了全市临床合理用血、安全用血知识培训；四是进一步协调规范了临床用血收费行为。

八、加强护理管理，提高护理质量

（一）组织贯彻实施《广东省护理事业发展规划（2006－2010年）》和《广东省护理工作管理规范》，承担全省ICU专业护士培训工作，开展了前期调研及课程设置。组织举办了全市急、危重病人护理培训班，提高急危重病人护理水平。

（二）规范了全市消毒供应室验收工作，完成了全市二级以上医院消毒供应室（23间）的达标初审工作。

（三）弘扬南丁格尔精神，树立护士无私奉献新形象 一是组织召开全市庆祝“5.12”国际护士节暨表彰先进大会，并组织媒体全方位报道我市护理人员先进感人事迹。二是组织全市优秀护士外出参观学习，加强与兄弟单位护理技术交流。三是组织参加全省护理工作人员文艺会演。

九、规范医学科研管理，医学科研成果喜人

（一）加强制度建设，实施规范管理

06年我们制定出台了《佛山市医学科研管理程序》，进一步规范了各级各类医学科技项目的申报、立项、实施、总结验收和申报科技奖励等各个环节的管理，并将管理程序在网上予以公布。科研管理各项工作流程的公开不仅方便了广大的医务工作者，同时也使我市的医学科研管理工作初步实现了有章可循、有据可查。

（二）医学科研取得新成绩

2006年全市医疗卫生单位获各级科研立项458项，其中市厅级以上项目186 项，包括国家自然基金1项，省科技厅4项（科技攻关项目3项，省自然基金1项），省卫生厅14项，省中医药局11项，市科技局156项。获市级以上科技进步奖33项。其中省科技进步二等奖1项，省科技进步三等奖3项；市科技进步奖29项，一等奖2项、二等奖10项、三等奖17项。全年有16项医学科研成果通过了科技部门组织的科技成果鉴定，超过90% 的项目达到了国内先进或以上水平。

（三）启动全市医学专科建设工作 根据《佛山市医学重点、特色专科（专病）建设方案》，经组织专家评审，我局将市第一人民医院肝胆外科等34个专科列为首批市级医学重点、特色专科（专病）。并要求各有关医院和专科按照《佛山市医学重点、特色专科（专病）建设方案》，在三年的建设周期中认真做好各项工作，确保按计划，有步骤地完成建设目标。

十、积极开展继续医学教育工作，全面培养各级各类卫生工作者

（一）加大卫生管理人员培训力度

年初在做好前期摸底调查和需求分析的基础上，我们制定下发了《“十一五”佛山市卫生管理人才培训方案》。年中我局分别与北京大学光华管理学院和复旦大学合作，成功在两校各举办了一期“佛山市卫生管理高级研修班”，来自市、区两级卫生行政部门和各级医疗卫生单位的领导共100多人参加了学习，取得了很好的培训效果。

（二）卫生人员在职教育工作蓬勃发展

去年全市共举办（承办）国家级和省级继续医学教育项目5项，参加学习人数达1160多人。各级医疗卫生单位继续大力支持卫生技术人员参加各级各类的在职培训和学历教育，共有1836人参加了大专以上的在职学历教育，其中300多人参加了研究生课程进修班或攻读在职硕士学位，另有483名技术骨干被选派到国内外著名大学或医院进修学习。

（三）改革教学模式，加快全科医学人才培养

经过几年的探索，去年我们一改过去由全市各社区机构派人到培训基地集中学习的做法，采取让培训机构按片区送教上门的新模式，已经在顺德区举办了全科医师和社区护士培训班各一期，在南海区平洲医院也举办了一期全科医师培训班，共培训社区卫生服务人员133人。今后我们亦将结合各区和各单位具体情况推广这种教学模式。

（四）住院医师规范化培训工作稳步推进

全市二级以上医院都开展了住院医师规范化培训，参加培训的中、西医住院医师达700多人。去年共有325名符合条件的住院医师参加全省统考，考试合格率达91％。

（五）积极开展传染病防治知识培训

06年我们结合国家和省对传染病防治工作的有关要求以及本地区传染病的流行趋势，分别举办了艾滋病、结核病、登革热和不明原因肺炎等重点传染病的防治知识培训班。通过普及传染病的防治知识，进一步提高了各级在职卫生技术人员对有关传染病的敏感性和防治技能，增强我市应对重点传染病的能力。

此外，在人体器官移植技术准入管理、医疗纠纷处理处置、戒毒康复及传染病防治、医疗机构收治工伤人员的调查、医护人员考试注册和医学科研日常管理等方面，各级医政及科教管理人员做了大量耐心、细致的工作，有力地推动了全市卫生工 作，维护了社会和谐与稳定。

2007年医政和科教工作要点：

一、严格医疗机构准入和校验管理，做好设置审批权限变更的医疗机构登记注册及医师注册交接工作。

二、继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，加强医疗服务管理，提高医疗质量，确保医疗安全。

（一）加强医疗技术准入管理，实施分级手术制及高风险手术备案制。

（二）规范医疗服务行为，促进合理检查、合理治疗、合理用药。

1、继续组织实施整治不规范医疗服务行为工作。

2、有条件的二、三级医院要研究组织实施常见病、多发病临床路径。

（三）加强医疗机构重症监护室、急诊室、手术室等重点部位的医疗安全管理，切实落实三级医师查房制、会诊制、术前讨论制、危重病人抢救制、疑难病例讨论制等医疗安全核心制度。

（四）加强临床检验、放射诊断等质量管理。

三、组织开展药品使用环节专项治理，加大对临床合理用药的监督管理。贯彻落实卫生部《处方管理办法》，规范临床医师处方用药行为。

四、继续组织做好2007年医师资格考试各项工作，加强实践技能考试基地的标准化、规范化建设与管理；加强试卷保密工作，落实各项保密措施。

五、继续深入开展打击非法行医行动，将专项行动转变为日常监督执法，建立长效机制，巩固专项行动取得的成效，进一步整顿和规范医疗市场。

六、贯彻落实《医疗广告管理办法》，建立工作机制，协助工商行政部门做好违法医疗广告的查处工作。将医疗机构刊播违法医疗广告记录与医疗机构执业许可证年审校验工作相结合，从源头上遏制医疗机构刊播违法广告的行为。

七、认真组织开展城乡医院对口帮扶乡镇医院工作，在给予技术、设备支持的同时，重点培养被帮扶单位自身“造血”功能，如转变管理、经营理念，完善各项工作制度，培养适宜专业技术人才等。

八、做好重大传染病和突发事件医疗救治工作。

（一）进一步完善医疗急救网络，加强医疗急救机构规范化建设与管理；

（二）加强院前急救人员专业技术培训。

九、加强医院感染管理。

（一）落实消毒隔离技术规范；

（二）加强医疗废物管理；

（三）加强内窥镜及口腔诊疗器械消毒管理。

十、加强护理队伍管理，组织开展专科护士培训，进一步提高护理人员素质。

十一、继续推进医学科技创新工作

（一）加强医学科研的管理工作，促进协同攻关，推进科技成果的转化应用，积极推广应用价格合理、患者负担得起的适宜技术，防止盲目开展高精尖的医疗技术项目。

（二）全面开展佛山市重点专科和特色专科（专病）第一期建设工作，根据“佛山市重点专科、特色专科（专病）建设申报条件、申报程序和评审标准”，加强对建设单位创建工作的指导检查。

（三）配合建立佛山市卫生服务资讯系统，建立临床医学数据库及科教数据库，为佛山市卫生管理研究及医学科学研究提供数据平台，促进我市的医学科研向更高层次发展。

十二、大力开展各类卫生人才培养工作

（一）做好基层卫生人才队伍建设工作。07年将举办全科医师岗位培训班、社区护士岗位培训班、基层中医人员培训班和基层急诊急救技术骨干培训班各一期，有计划推进基层卫技人员的培训工作，提高基层医疗卫生机构的服务水平和服务质量。

（二）根据《“十一五”佛山市卫生管理人才培训方案》，继续组织策划全市卫生系统领导班子和中层管理者的培训工作，拟在复旦大学举办一期高级管理培训班，另外再在佛山本 地举办一期中层管理人员培训班，切实提高各级管理人员的管理素质、管理意识和管理能力。

（三）继续加强重点传染病防治知识的培训工作。今年我们将结合各种传染病的流行趋势，继续加强对疾病控制和临床医护人员进行不明原因肺炎、高致病性人禽流感、艾滋病和其他新流行传染病防治知识的培训，加大国家相关政策法规的宣传力度，进一步提高卫生队伍整体的专业水平和应急能力，确保我市传染病防治工作的各项保障措施得到落实和巩固。

同志们，全市人民和新一届市委市政府对我们的工作寄予厚望，我市卫生事业的改革与发展任重而道远。希望大家在新的一年以胡锦涛总书记在中央政治局第三十五次集体学习会上的重要讲话精神为指导，按照“三个代表”的要求，同心同德，开拓创新，与时俱进，加快发展，努力将全市的医政和科教管理工作提高到一个新水平，保障全市卫生事业的健康和可持续发展，为构建和谐佛山和全面建设小康社会做出新的、更大的贡献！

第二篇：医疗质量管理

医疗质量管理办法

第一章

总

则

第一条

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。

第二条

本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。

第三条

国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。

县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。

国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。

第四条

医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

第五条

医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。

第二章

组织机构和职责

第六条

国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。

县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。

第七条

国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。

各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。

第八条

国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。

省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。

第九条

医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。

医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。

第十条

医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。

二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。

第十一条

医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：

（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；

（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；

（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；

（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；

（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；

（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。

第十二条

二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：

（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；

（二）制订本科室质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；

（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；

（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；

（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；

（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

第十三条

各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。

第三章 医疗质量保障

第十四条

医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

第十五条

医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。

第十六条

医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质, 医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。

医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。

医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。

第十七条

医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

第十八条

医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。

第十九条

医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。

第二十条

医疗机构应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。

第二十一条

医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

第二十二条

医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。

第二十三条

医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第二十四条

医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。

第二十五条

医疗机构开展中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医疗质量管理。

第四章 医疗质量持续改进

第二十六条

医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。

医疗机构应当按照有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息。

医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。

第二十七条

医疗机构应当加强临床专科服务能力建设，重视专科协同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平。

第二十八条

医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。

第二十九条

医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受。

第三十条

医疗机构应当开展全过程成本精确管理，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率。

第三十一条

医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。

医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。

医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。

医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。

第三十二条

医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。

第三十三条

医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。

第五章 医疗安全风险防范

第三十四条

国家建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。

医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。

第三十五条

医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。

第三十六条

医疗机构应当提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。医疗机构应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。

第六章 监督管理

第三十七条

县级以上地方卫生计生行政部门负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况的监督检查。医疗机构应当予以配合，不得拒绝、阻碍或者隐瞒有关情况。

第三十八条

县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理评估制度，可以根据当地实际情况，组织或者委托专业机构，利用信息化手段开展第三方评估工作，定期在行业内发布评估结果。

县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应当重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督。

第三十九条

国家卫生计生委依托国家级人口健康信息平台建立全国医疗质量管理与控制信息系统，对全国医疗质量管理的主要指标信息进行收集、分析和反馈。

省级卫生计生行政部门应当依托区域人口健康信息平台，建立本行政区域的医疗质量管理与控制信息系统，对本行政区域医疗机构医疗质量管理相关信息进行收集、分析和反馈，对医疗机构医疗质量进行评价，并实现与全国医疗质量管理与控制信息系统互连互通。

第四十条

各级卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理激励机制，采取适当形式对医疗质量管理先进的医疗机构和管理人员予以表扬和鼓励，积极推广先进经验和做法。

第四十一条

县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度。对发生重大或者特大医疗质量安全事件、存在严重医疗质量安全隐患，或者未按要求整改的各级各类医疗机构负责人进行约谈；对造成严重后果的，予以通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部门备案。

第四十二条

各级卫生计生行政部门应当将医疗机构医疗质量管理情况和监督检查结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标，并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合。考核不合格的，视情况对医疗机构及其主要负责人进行处理。

第七章 法律责任

第四十三条

医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、使用非卫生技术人员从事诊疗工作、违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。

第四十四条

医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：

（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；

（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；

（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；

（四）发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的；

（五）未按照规定报送医疗质量安全相关信息的；

（六）其他违反本办法规定的行为。

第四十五条

医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；

（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的；

（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；

（四）泄露患者隐私，造成严重后果的；

（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的；

（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；

（七）其他违反本办法规定的行为。

其他卫生技术人员违反本办法规定的，根据有关法律、法规的规定予以处理。

第四十六条

县级以上地方卫生计生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

第八章 附则

第四十七条

本办法下列用语的含义：

（一）医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。

（二）医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。

（三）医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。

（四）医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。

第四十八条

本办法自2016年11月1日起施行。

第三篇：医疗质量管理实施方案

鼎城区妇幼保健院

医疗质量管理和持续改进工作方案

医疗质量与安全是医院发展之本，是医院管理的核心，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为不断提高、完善医院标准化、规范化、科学化管理服务水平，确保医疗质量与医疗安全，保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定医疗质量与安全管理和持续改进工作方案。

一、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、工作方案

（一）相关组织及职责

院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全管理相关工作，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。全程医疗质量控制系统的人员组成可 分为医院医疗质量与安全管理委员会、科室医疗质量与安全管理控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

1、医院医疗质量管理委员会及职责

医疗质量管理委员会：

组长：杨春花 业务副院长 副组长：鲁观喜 医务科主任 罗 华 护理部主任

成员：彭雁群 产科主任 覃辉娥 产科护士长

毛陵勇 儿科主任 颜林湘 儿科护士长

李望华 妇科主任 付中桂 妇科护士长

曾国军 麻醉科主任 曾红英 手术室护士长

陈尼亚 儿保门诊主任 伍建芳 门诊部主任

李静 医务科质控办组长 主要职责：

（1）在业务院长领导下，负责医院医疗质量与安全管理工作。

（2）开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，不断强化职工质量与安全意识，共同提高医疗质量管理水平。

（3）负责制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。

（4）对医疗质量管理的发展趋势进行了解，建立严谨、科学的医疗质量评价方法。

（5）医疗质量与安全管理委员会根据实际情况每季度开一次会议，研 究需要解决的主要问题。

（6）认真做好调查研究，做好质量分析，给院领导提供决策依据。（7）负责医疗质量和安全管理知识的培训和宣传教育工作。

2、科室医疗质量控制小组及职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成，设科室质量管理员一名，负责科室医疗质量管理联系、协调、反馈、记录等具体工作。

科室质控小组职责如下：

1.建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

2.对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、病历书写基本规范、交接班制度等。

3.对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等）。

4.对各项护理制度执行情况进行检查。

5.根据医院《医疗质量管理》月通报内容，以及质控部门下发的各类整改通知单内容进行整改。

6.每月定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查整改，并详细记录。7.每月按照医务科要求认真填写《科控记录本》。对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。

8.参加医疗质控会议，反映问题，分析本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。

9.定期向医务科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程的医疗不良事件，写出书面材料及时上报。

10.定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

3、临床一线医务人员

在医疗活动过程中，临床一线医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。

（二）主要工作方法

按照PDCA循环：工作计划、执行检查、反馈问题、督促整改进行医疗质量持续改进，循环进行持续提高医疗质量。

1、每月不定期的业务查房：由业务院长带队组织医务科、质控、药剂、护理对临床各科室的门诊管理、环节质控、护理及处方、住院医嘱进行检查；

2、每月医务科组织各临床科主任对医疗质量管理进行相互核查并对问题进行通报整改。

3、每月组织医院专家库专家对每位医生的归档病历进行终末质控评 比并进行奖罚。

4、每月组织医院专家库专家对每位医生的门诊处方进行抽查，针对问题及时反馈并按照医院绩效管理方案进行相应的奖罚。

（三）、工作要求

1、基础管理的要求

基础管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。办公室、医务科、护理部、院感科、门诊办、药剂科、质控科、总务科、设备科、信息科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线；改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

2、环节管理的要求：

医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

⑴抓好行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

⑵抓好查对工作。

⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。⑷抓好临床输血管理，确保用血安全。

⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。

⑺做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。

⑻做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

⑼实施零缺陷管理，防止差错事故发生。⑽持证上岗，严格执业准入。

⑾抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。⑿在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。

⒀病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。

3、终末质量管理的要求：

质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价。

（四）实施细则见《鼎城区妇幼保健院医疗质量管理奖罚细则》

鼎城区妇幼保健院医疗质量管理委员会

第四篇：医疗质量管理总结

河西乡卫生院

2010医疗质量管理工作总结

医疗质量是卫生院的立足之本，质量管理是卫生院的核心工作，加强质量管理、提高医疗质量是卫生院生存和发展的前提。本年来，我院结合“医疗安全百日行动”、上级主管部门业务考核、“医疗质量与安全拉网式排查整治活动”、“等级乡镇卫生院评审”等工作，在医疗质量管理上狠下功夫，收到了良好的效果，医疗质量有了进一步的提高。现就我院在医疗质量管理上的具体做法做如下总结：

一、健全管理组织

成立院科两级质量管理组织。

（一）卫生院设立医疗质量管理小组。负责完善医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，制定医疗事故防范与处理预案，对差错事故与医疗纠纷进行调查、处理，制定质量管理奖惩制度，落实质量管理奖惩办法。

（二）成立科室医疗质量管理小组。由各科主任任组长时时抓。负责贯彻落实质量管理目标，严格执行医疗卫生工作制度，定期进行科室质量自查与小结，充分发挥科室主任在质控中的作用，从而做到医疗质量处处有人管，时时有人问。

二、完善管理制度

进一步完善质量管理制度，制定了河西乡卫生院《医疗质量考核细则》、《医疗质量责任追究制度》、《医疗质量考评奖惩制度》、《分级护理制度》、《危重病员抢救制度》、《会诊制度》等52项管理制度，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进我院医疗质量稳步提高。

三、实行院内考核评价

成立院内质量考评小组，采用多种形式检查、评价和考核，不断改进和完善质量评估，加强日常质控考评工作。由院长负责组织各科主任对医疗、护理、医技、药品、病案、院内感染管理等进行监督检查、考核，每周一次。以及科室交叉检查、考核，加强节假日前检查，突击性检查，发现问题，及时解决，责任到人。实行质量管理效果评价，考评小组每月对本院医疗质量进行效果评价，确定整改内容，制定整改措施，明确整改责任人，并向各科室反馈、督促整改落实。建立质量分析制度，及时发现质量管理中存在的问题，实行质量信息的反馈、通报制度，及时消除影响医疗质量的各种因素。

四、严格执行责任追究

严格执行《责任追究制度》、《质量考评奖惩制度》和《嘉陵区卫生局医疗质量管理处罚办法》，并人人签定《责任追究协议书》，每月对工作成绩突出者进行表彰奖励，对违规操作、出现差错事故、不能保质保量完成工作任务的，追究

当事人责任，进行现金处罚。

五、加强业务学习，强化技能训练

1、加强质量管理教育，增强法律意识、质量意识。一是结合每周一次的集中业务学习，开展质量管理教育，增强质量意识，并纳入个人考核项目。二是各科室定期组织本科人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及卫生院有关规定。要在医疗质量管理中，及时总结和推广质量管理的好经验、好做法。

2、每季度组织全体医务人员进行无菌技术操作、急救知识、急救技能培训，并反复操作和练习，做到人人掌握。把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。

六、加强重点领域质量管理

加强重点科室和重点环节的质量控制，严格执行质量管理与技术规范。重点抓以下几方面的工作：

1、加强院内感染管理。定期或不定期开展治疗室、住院部等重点科室的检查，及时查找本院感染管理工作中存在的问题，消除安全隐患，把院内感染降到最低程度。

2、加强急诊管理。加强人员、设施设备标准化配置，定期检查急救药品、急救设备，使其处于完好备用状态，完善急诊服务流程，增强应对急诊、重危病人的处置能力，提高急诊医务人员诊疗技术水平。

3、加强护理安全管理。认真贯彻落实《护士条例》，保障病人安全。贯穿“以病人为中心”的整体护理理念，重视基础护理质量，加强病情观察，强化护患沟通，提供用药、治疗、健康指导等规范服务，达到促进护理质量稳步提高的目的。

通过上述措施，我院逐步推行全面质量管理，建立了任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，努力使卫生院的医疗质量管理达到制度化、标准化，坚持检查与考核、奖惩相结合，严把环节质量关，确保终末质量关，从而保证我院的医疗质量与安全。

河西乡卫生院

2010-12-20

第五篇：医疗质量管理计划

2012医疗质量管理工作计划

为落实医疗核心制度，确保提高我院医疗质量、保证病历书写的内涵质量，故拟定本医疗质量工作计划：

一、强化思想认识，持续发展：

强调职能科长、各科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、感染委员会会议，护理管理委员会会议，急救小组、药事委员会会议、安全医疗委员会会议，规范管理、规范医疗行为，一年不少于二次全院质量教育大会，使全院每个工作岗位努力工作，以提高医疗技术水平，促进医院持续发展。

二、明确临床医疗、医技科主要工作指标，并分解到各科使各科明确自己的指标要求，全院性指标如下：

1、病床使用率≥85%

2、平均住院日≤15天

3、入院三日确诊率≥90%

4、术前平均住院日≤

35、入出院诊断符合率≥95%

6、住院危重病人抢救成功率≥85%

7、手术前后诊断符合率≥90%

8、三基考核合格率＝100%（80/100分）

9、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

10、甲级病案率≥90%，无丙级病历

11、医疗设备，仪器完好率≥90%

12、急救仪器，药物完好率＝100%

13、开展新技术、新项目不少于5项；

14、提高重大、高难度手术的比率。

15、医疗纠纷的发生率占住院人次比率≤1.0%，并无重大医疗事故发生；

16、完成二级医院的各项医疗工作任务。

三、继续全方位的医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，医务科对各临床科室科进行检查，做好总结反馈工作。

1、把医疗质量放在首位，加强医疗质量的监控和各种医疗制度的落实，并符合二级医院的规范要求。督促各项医疗制度、诊疗常规、技术操作规程的落实，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度。检查各科室的工作开展情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。如业务学习，差错登记报告、科委会会议等等。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、建立三级病历质控网，形成病历质量管理网络

①成立院、科、个人自检三级病历质量控制网，设立院病历质控小组、各科病历质控员，把病案质量监控的重点放在运行病历（环

节质量）监控上，加强运行病历的质量控制是确保诊疗过程的医疗安全的重要保障。

②强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度

科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点

医务科每月组织病历质量检查组不定时对运行及终末病历的抽查，制定本每月病历检查的重点。对存在问题随时进行分析、制定改进对策，最终达到提高病历质量的目的。

4、开展病历评奖活动

为进一步提高医疗病案质量，确实搞好安全防范工作，计划于6月份举行病历书写比赛，各科临床医师必须参加（副高及50岁以上的自愿参加），设奖鼓励医师，获奖医师所在科室的质量工作检查评分中附加分数。

5、加强门诊病历书写的管理，不定期抽查门诊病人及住院病人的门诊病历书写情况。

五、定期召开质管委员会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

医疗质量管理委员会

二0一二年一月十九日