重症ICU患者的护理安全管理

第一篇：重症ICU患者的护理安全管理

ICU患者的护理安全管理

新疆医科大学第一附属医院重症医学科二病区 830011

刘丽

【摘要】护理工作是医疗工作的重要组成部分,护理水平的高低和质量的好坏直接影响着医疗质量,影响着病人的安危。尤其是重症监护室的护理，由于重症监护室是危重患者集中监护治疗的场所,是医疗风险最高的科室。因此，有效地避免护理风险，防范和减少护患纠纷，加强护理安全是重症监护室护理人员关注的问题。目的：探讨重症患者护理风险相关因素，通过护理安全管理，提出防范措施，杜绝护理差错事故的发生，提高护理质量。方法：通过多年临床观察及对多起临床纠纷案例分析总结，分析重症患者护理工作中存在的各种不安全因素，从护理人员的工作执行力、设备以及规章制度、服务沟通等角度入手，提出针对性的意见并采取有效防范措施，持续改进护理质量。结果：有效地降低了护理风险事件的发生，提高了危重患者的护理质量。结论：正确认识和评估护理安全相关因素，实施并推进重症患者的护理安全管理，是降低重症患者安全隐患的有效方法，有利于提高护理质量及患者满意度。

【关键词】：重症患者 护理安全 安全管理

护理安全主要是指在护理的过程中，病人在法律规章允许的范围之内所发生的一系列心理和身体的障碍或者死亡。在整个护理过程中，护理人员是与病人接触时间最长、接触最频繁的人，因此护理人员在重症服务体系中发挥着重大的作用，护理人员需要建立起护理安全的意识与护理安全的技能。而护理质量作为医疗质量的重要部分，护理安全的提高既是为了满足患者治疗的需求，也是减少医疗风险的需要。重症监护室危重病人病种多样，涉及面广，因具有病情严重、生命体征不稳定、病情变化快的特点，作为护理对象有着复杂及特殊的一面，而护理安全隐患贯穿在护理操作和抢救过程的各环节中，若处理不慎，直接影响医疗护理质量或引起护理差错事故。为了更好的提高危重患者的护理质量，降低护理差错事故的发生，安全管理成为重要环节。

在重症护理工作中往往存在诸多不安全因素，只有加强重症患者的护理安全管理，减少护理差错、护理纠纷，提高护理人员的整体素质，从根本上提高

护理质量。对重症患者存在或潜在的不安全因素进行分析，提出解决措施，才可以更好的杜绝护理差错事故的发生，加强重症患者的护理安全管理，对消除护理安全隐患，减少护理纠纷起到重要作用。

1．重症患者在护理过程中存在的不安全因素

1.1护士责任心不强、缺乏娴熟的工作技能 通常情况下，ICU的患者往往情况危急、病情变化发展较快且较为复杂，身上管道多、监护仪器多、高难度治疗操作多，并且无家属陪护。而几乎所有各种护理操作项目，在ICU都能用上。因此对护理人员就有更强的工作要求。但护理人员缺乏工作经验，专业理论及基础知识，对危重病人的评估能力差。结合现代医院人员配置的特点，则难免有较多低年资的护士需要肩负此重任，因此在病情观察这一方面也就存在了不小的安全隐患。

1.2医疗设备管理不到位 ICU是医院各种先进医疗设备最为集中的地方，有种类多、精密度高、操作复杂等特点，如不能正确使用和维护，势必会对仪器性能造成影响，从而影响治疗质量或耽误抢救，造成不安全因素。同时重症患者因治疗种类繁多，侵入性操作较多，加之重症病人自身身体素质条件差，极大的提高了感染的风险，重症监护室也因此成为医院感染的重点控制区域，对环境的要求也极为严格。

1.3制度不完善、不健全，执行力的不够 制度一般指要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。制度的制定是为了预见危害，从而避免危险的发生，不健全或有章不循都会对护理安全产生不良影响。ICU繁多的治疗、护理操作加大了在重症患者治疗过程中的不安全因素，为了提高患者的护理安全就必须有严格而科学的管理制度，针对每一个工作细节制定相应的规章制度或流程，从而进一步规范各项工作，只有这样才能保证各项医疗护理规章制度落实到位和确保护理质量的可靠性和护理工作的安全性。同时结合条件的变化，各种制度也需要不断的更新与健全。另一方面，封闭的工作环境也对医护人员的日常工作提供了庇护，在缺少外界监督的情况下有章不循的可能性也极大的增加了。

1.4以人为本服务理念欠佳、沟通交流不良 不少患者家属因无法陪伴患者，常常担心护理人员是否可以给予患者最优质的护理。而不间断的监护及治疗使得医护人员不得不将主要精力放在了患者疾病的治疗上而忽略了与患者以及

家属的沟通，加之ICU封闭或半封闭的管理方式，家属无法陪护，从而加重了患者及家属的心理压力，在客观上造成了医护人员与患者及家属沟通间的隔阂，因沟通交流不良导致家属不信任，进而产生误解甚至出现不必要的纠纷，也都对医疗安全造成了或多或少的消极影响。

1.5医嘱执行不及时或不准确、医护文书不一致 医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊疗的目的而拟定的，由医护人员共同执行。在临床工作中护理重症患者时因为有较多的治疗措施需要执行，极易发生遗漏，或执行不及时，从而对患者产生很严重的后果。医生无医嘱时，护士一般不得给患者做对症处理。但重症患者因突发状况较多，遇抢救危重患者的紧急情况时，为抢救患者生命，保证患者治疗的最佳时机，医生需要下达口头医嘱，因此医嘱与执行不一致的情况就更容易出现，从而增加安全风险。

2．加强护理安全的管理措施

2.1新进ICU工作的护士应进行短期规范化培训，使其掌握各种仪器设备的使用方法，常见疾病的观察要点及方法，危重患者的抢救技术等，重视新进人员的带教，高年资护士做好传、帮、带工作，提高其业务水平。同时还要进行严格的法律知识及职业道德培训、护理安全管理相关理念、患者安全管理目标等相关培训，有侧重的学习心理、人文、社会科学的知识，提高与病人的沟通能力及护理人员的职业道德及心理素质，不断培养敏锐的观察力与判断力，加强护士的专业技术培训及继续教育，只有具备了较好的理论水平及娴熟的护理操作技能，使她们具有更全面的工作能力，病情观察更加到位，才能高质量地实施护理，以确保护理质量安全，从而提高护理人员的服务水准。

2.2 ICU仪器种类较多，且大多都十分的昂贵。对医疗设备的管理都是为了进一步提高患者的治疗安全。科室内需进行设备的定期维护，保障每一台设备的运行不会出差错。这就要求每一天都应有护理人员对仪器的运转进行检查。对于仪器设备班班交班，并定期、定专人检查其工作性能及工作状态，同时培训医护人员正确规范操作，做好日常维护，确保各种抢救物品及仪器处于备用状态。

2.3针对科室护理安全质量方面存在的问题，结合科室的实际情况，制定相应的预防与控制措施，规范护理工作流程的各个环节。而ICU的各项护理工作流程都是具有明确规定的，因此每一位护理人员需严格按照规定的护理流程对患者

实施护理，不断的改善自身的护理措施。通过对护理人员培训及完善各项规章制度，来加强安全环节管理，做到层层把关，环环相扣，各司其职，确保护理安全，最大限度地减少护理风险。

2.4对于促进护患关系以及与家属的关系则需要通过更多的交流来建立彼此间的信任。护理人员应坚守工作岗位，对工作极端负责，待病人如亲人，服务态度好，业务技术高，谦虚谨慎，仪表端庄，动作轻巧，对病人施行身心护理，维护病人的身心健康。及时与患者家属进行沟通，告知患者家属患者的近况，让患者家属能够安心。同时应理解患者家属的心理，尽量的包容患者家属，理解患者及家属的不安与恐惧，换位思考，耐心做好解释与宣教指导。在不违背原则的情况下予以更多的帮助，从而增加患者与家属的信任与理解。在患者家属对患者进行探视时，也需与患者家属进行良好的沟通，告知患者家属应遵循探视要求，这样不仅仅是有利于院方的管理，同时对患者也是有好处的。在双方的理解下，降低护患纠纷，给予患者最优质的护理环境。

2.5一旦产生法律纠纷时，患者的病例是最有效的法律依据。对于医嘱的执行，应按照规范的程序缓急分配执行，尽可能不执行口头医嘱，紧急情况下按照相应制度执行。要加强护理文书书写的客观、真实、准确、及时、完整及合法性，符合病例书写要求。定期学习护理文书书写规范，增强法律意识，认真检查护理记录，对存在的问题及时反馈，书写格式不正确或内容不规范的病例找到当事人，要求其修改。确保与医疗记录的一致性，以避免纠纷的产生

随着护理科学的发展和法律制度健全，如何加强护理安全管理已成为现代护理管理研究的重要课题。护理安全质量是病人选择医院的最直接、最重要的标准之一。用心维护病人安全是医疗最重要的宗旨。为了保证护理工作质量，预防风险、安全第一是我们的工作目标。在对ICU重症患者的护理工作中，虽然有太多的不安全因素存在，但只要我们用心去对待，运用科学的工作方法，安全隐患就能尽可能的降至最低，从而杜绝护理差错事故的发生，更好的保证患者及医疗安全，提高护理质量。

【参考文献】 王佩璐.护理安全管理隐患及对策.护理研究,2008,22(2):533-534.2刘迎春.护理安全与安全管理的重要性.233网校论文中心, 2011-02-20 3王芳歌，薛嘉欣，张春玲.浅述护理安全管理.首席医学网 ,2007-01-24

第二篇：ICU重症加强护理病房

ICU重症加强护理病房

ICU是英文Intensive Care Unit的缩写，意为重症加强护理病房。重症医学监护是随着医疗护理专业的发展、新型医疗设备的诞生和医院管理体制的改进而出现的一种集现代化医疗护理技术为一体的医疗组织管理形式。中小医院是一个病房，大医院是一个特别科室，把危重病人集中起来，在人力、物力和技术上给予最佳保障，以期得到良好的救治效果。

ICU在世界上有30多年的历史了，现已成为医院中危重病人的抢救中心。ICU的监护水平如何，设备是否先进，已成为衡量一个医院水平的重要标志。我国的ICU起步较晚，开始于80年代初期，目前国内设有ICU的医院还不普遍，但已受到了重视，估计发展很快。ICU又分综合ICU的专科ICU(如烧伤ICU、心血管外科ICU、新生儿ICU等)。CCU是专科ICU中的一种，第一个C是冠心病Coronary heart disease的缩写，是专门对重症冠心病而设的。

ICU设有中心监护站，直接观察所有监护的病床。每个病床占面积较宽，床位间用玻璃或布帘相隔。ICU主要收治对象是：①严重创伤、大手术后及必须对生命指标进行连续严密监测和支持者；②需要心肺复苏者；③某个脏器(包括心、脑、肺、肝、肾)功能衰竭或多脏器衰竭者；④重症休克、败血症及中毒病人；⑤脏器移植前后需监护和加强治疗者。病情好转后，又转回普通病房。

ICU的设备必须配有床边监护仪、中心监护仪、多功能呼吸治疗机、麻醉机、心电图机、除颤仪、起搏器、输液泵、微量注射器、气管插管及气管切开所需急救器材。在条件较好的医院，还配有血气分析仪、微型电子计算机、脑电图机、B超机、床旁X线机、血液透析器、动脉内气囊反搏器、血尿常规分析仪、血液生化分析仪等。由于ICU是在现化医疗装备下对病情相当危重的患者进行监护治疗，因此，在ICU里工作的人员，必须具备厚实的医学基础理论知识，有较丰富的临床经验，应变能力强，并能掌握复杂仪器的操作。

ICU能使重危病人得到早期而又准确的诊断，紧急而又恰当的处理。

CCU是专科ICU中的一种，第一个C是冠心病Coronary heart disease的缩写，是专门对重症冠心病而设的。ICU设有中心监护站，直接观察所有监护的病床。每个病床占面积较宽，床位间用玻璃或布帘相隔。

SICU

现代医学的发展使许多过去无法治愈的疾病得以康复,但是当病人出现严重的病情，生理功能紊乱而需要特别加强治疗和护理，或尽管病人的病情相对平稳，但存在有潜在的危险情况，需要严密监测，随时调整治疗时，普通病房便不能提供完善的治疗条件，就要尽快的将病人转到ICU进行监测并给予加强治疗。

SICU（外科加强治疗病房）是专门收治外科系统危重病人并给予精心监护和精确治疗的救护病房。SICU不同于普通病房，它拥有各种先进治疗仪器和监测仪器，如呼吸机、监护仪、除颤器、微量泵、喂养泵、血气分析仪、血糖仪等。可以实施各种先进的抢救措施。SICU医护人员掌握的理论和技术是针对危重病人抢救的危重病医学，是一门综合基础医学，临床医学及现代科技的边缘性学科，也是现代医学进步的显著标志之一。

SICU收治的病人由于病情严重，需要随时监测中枢神经系统、心血管系统、呼吸系统、凝血系统、肾功能以及其它许多生理指标。因此，SICU有着全院最先进的监护抢救设备，有着精通业务、训练有素、配合默契的医护人员，为抢救各种危重症患者的生命创造了条件。SICU自成立以来，攻克许多医学技术难关，成功地挽救了大量的危重病人，如DIC、ARDS等以前死亡率很高的疾病，已经不再是生命的主要威胁。

由于ICU病人病情危重，抵抗力差，且大多数需要有创的治疗手段，因此需要特殊的治疗环境，患者家属过多的探视一方面会将外部的细菌病毒等病原体带入病房，造成不必要的感染；另一方面会干扰医护人员对其它病人的诊疗过程及抢救。因此患者在冶疗期间原则上不需要陪护。

EICU

Emergency Intensive Care Unit

急诊重症监护室

收住适应证：

1.各种肺内或肺外原因所致呼吸衰竭，需用无创或有创通气支持的患者。氧气指数≤250，去除循环因素仍不能得到纠正者。PaCO2≥60mmHg，COPD患者此值适当增加，且经适当处理仍不能改善者。常见：重症肺部感染，COPD急性加重期，肺栓塞及其溶栓治疗，各种周围神经肌肉病变所致呼吸衰竭，ARDS。

2.各种原因所致循环衰竭，经一般处理或简单液体复苏仍不能改善者。常见：难以纠正的急性左心衰，感染中毒性休克，急性冠脉综合高危患者，不能行PTCA和溶栓的患者，AMI溶栓治疗患者，需安装临时或永久性起搏器的患者。

3.需呼吸或循环支持的大咯血，消化道大出血患者的保守治疗。

4.重症胰腺炎患者。

5.重度颅脑损伤不能手术或脑梗塞患者，且经呼吸循环支持有可能生存者。早期脑梗塞有溶栓适应证者。

6.癫痫大发作或持续状态，需呼吸循环支持者。

7.急性中毒、电击、溺淹、中暑，需呼吸循环支持者。

8.大面积烧伤，剥脱性皮炎，需呼吸循环支持者。

9.需行床旁持续血液滤过的患者。

10.各种原因所致MODS或MOF患者。

11.CPCR术后有生存或脑复苏希望的患者。

下例情况不宜收住EICU：

1.临终状态或高度老衰患者。

2.呼吸循环支持不能撤离的晚期Ca患者。

3.一般不收住术后患者。

ICU：是英文Intensive Care Unit的缩写，意为重症加强护理病房。

专科ICU（医学专科重症监护室）

BICU(BCU)：烧伤ICU

CICU(CCU)：心脏ICU

EICU(ECU)：急诊ICU

NICU(NCU)：新生儿ICU

SICU(SCU)：外科ICU

UICU(UCU)：儿童ICU

第三篇：ICU重症护理常规

ICU一般护理常规

1．保持环境安静、舒适，空气清新、流通，调节室温在22~24℃，湿度在40%~60%之间。

2．病人常规监护

(1)新转入病人测量并记录入室时的生命体征及神志精神状况。(2)新转入病人立即进行血气分析、电解质、血常规及血糖测定。(3)持续24小时心电监测，动态观察病情变化，至少每小时记录HR、NBP，有动脉置管者持续ABP监测，每4小时测量并记录体温，如有异常情况，应及时报告医生。

(4)持续24小时RR、SpO2监测，每小时记录，观察呼吸幅度及呼吸状态，进行肺部听诊。

(5)监测病人中枢神经系统变化，如意识、瞳孔、光反射、语言、运动及各种反射等。

(6)记录病人出入量，每日2pm、10pm、6am进行出入量总结计算，6am做24小时出入量计算。

3．酌情给氧，必要时面罩加压给氧或机械辅助呼吸。鼓励病人深呼吸、咳嗽，翻身叩背，协助病人排痰，必要时雾化吸入，预防肺部感染。

4.所有治疗及药物使用时必须三查七对，严格执行无菌操作。

5.严格遵医嘱进行各项治疗。一般情况下不允许执行口头医嘱（抢救情况除外），抢救时护理人员应分工明确、团结协作、保持镇静，配合医生进行抢救，口头医嘱在执行前必须复述一遍，确保无误后方可执行，并保留空安瓿以备抢救后查对。

6.置有各种引流管的病人要妥善固定、标识明确并保持引流通畅，观察并记录引流液的量及性状。

7．保持输液通路通畅，液体均匀输入，用药及时准确，必要时用输液泵控制输液速度。

8．熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，并确保抢救用物时刻处于备用状态。9.烦躁、谵妄、昏迷等意识不清或障碍的患者应使用保护性约束，松紧适宜，并做好局部皮肤的观察。

10.做好各项基础护理，保持病人六洁四无。做好病人晨晚间护理。口腔护理、皮肤护理一日两次，病人大、小便后及时作好皮肤护理，留置导尿管病人会阴擦洗一日两次。

11．危重病人睡气垫床，每2小时翻身拍背，保持病人卧位舒适、肢体功能位，保持床单位整洁，预防压疮。

12.给病人以安慰和心理疏导，及时发现并减轻其焦虑恐惧情绪。．清醒病人做好心理护理，避免“ICU紧张综合征”发生。

13.对家属讲明ICU监护特点，探视制度，留下联系方式，以便及时取得联系。

14.及时准确记录危重患者护理记录单

15.有气管插管、气管切开、机械通气、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。

ICU疾病护理常规

（一）急性呼吸窘迫综合征护理常规

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)系多种原发疾病如休克、创伤、严重感染、误吸等疾病过程中发生的以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为主要特征的急性呼吸衰竭。

按内科及本系统疾病一般护理常规。【护理评估】

1.了解患者家族史、既往病史、发病原因及其病情进展情况。2.评估患者主要表现如呼吸、血氧饱和度和双肺呼吸音情况。3.评估患者血气分析、生化检查、肺部影像学检查等，了解致病因素； 4.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等。【护理措施】

1．病人全身情况的监护。2．严密监测病人的呼吸情况，及SPO2和双肺呼吸音情况，观察有无呼吸困难的表现。

3．保持呼吸道通畅

（1）湿化痰液，适当补液，清除气道分泌物。

（2）对神志清楚的病人，鼓励其咳痰，咳嗽无力者定时翻身拍背，变换体位，促进痰液引流。

（3）不能自行排痰者，及时吸痰。（4）必要时建立人工气道。

4．氧气疗法 采取各种给氧方式尽可能改善和维持气体交换，必要时采取机械通气辅助呼吸。

5．通气机使用护理 参照机械通气护理常规。

6．备好抢救物品如气管插管导管、气管切开包，人工通气机、中心吸引装置、氧气及各种急救药品等。

7．皮肤护理 急性期病人，绝对卧床休息，长期卧床者做好皮肤护理。8．饮食护理 ARDS病人能量消耗显著增加，如不及时补充，因营养不足可导致呼吸肌萎缩，机体免疫功能下降。应给予病人富有营养，高蛋白，易消化饮食，原则上少食多餐，不能自食者给予鼻饲以保证足够热量及水的摄入，也可根据情况选择静脉营养支持。

9．心理护理 清醒病人尽量减少其心理负担，使其信任医护人员，配合治疗；同时做好家属的心理安抚工作，以取得支持。【健康指导】

1．指导患者正确呼吸，注意休息，避免交叉感染和加重病情； 2．保持乐观情绪，树立治疗信心。

（二）多器官功能障碍综合征护理常规 多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS），是指严重创伤（如大手术、外伤）、休克、感染等原发病发生24h后，同时或序贯发生2个或2个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。

按内科及本系统疾病一般护理常规。【护理评估】

1.了解患者家族史、既往病史、发病原因及其病情进展情况。2.评估患者主要表现如呼吸动度、血氧饱和度和脏器功能情况。3.评估患者血气分析、生化检查、肺部影像学检查等，了解致病因素； 4.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等。

【护理措施】

1．病情观察（1）床边监测

1）感染病人应监测体温，每天监测4次，体温异常及时通告医生。2）监测尿量、尿色，每天尿量低于400ml时，应立即告知医生。3）监测心率（律）、血压，及时发现心律失常和血压变化。观察呼吸频率和节律，有助于及时发现呼吸衰竭。

4）手术或创伤病人，应严密观察伤口或创面有无渗血、渗液，详细记录引流液的性状、量。

5）严密观察神志、意识水平，及时发现有无中枢神经系统功能障碍。6）详细体检，及时发现有无皮肤和粘膜出血点、瘀斑和黄染，观察皮肤的色泽、温度和湿度，观察面色有无苍白、口唇和甲床有无紫绀。

7）耐心听取病人关于腹痛、腹胀的主诉，观察病人有无呕血或黑便。（2）实验室指标观察

1）遵医嘱进行动脉血气监测。

2）有条件者进行血流动力学监测，如中心静脉压、肺毛细血管契压、心排血量等。3）采血进行肝功能、肾功能、血清电解质、血糖、血乳酸、血小板、纤维蛋白原等测定。

4）中毒病人及时进行毒物测定，判断中毒程度和疗效。2．不同器官功能障碍的护理要点（1）呼吸衰竭病人护理

1）呼吸道通畅，保证有效给氧，必要时气管内插管或气管切开。2）严密观察肺部体征，呼吸音微弱提示气道堵塞，注意气道湿化和雾化，及时、彻底清除呼吸道分泌物。

3）及时有效吸痰，防止坠积性肺炎或肺不张。

4）妥善固定气管插管导管，防止气管粘膜损伤或气管导管脱出。5）做好机械通气的护理，根据病情变化设置通气机通气模式和参数。（2）肾功能障碍病人的护理

1）注意血压变化，监测出入量、血清钾、血尿素氮、血肌酐等指标，排除肾前性或肾后性少尿。

2）行透析病人按血滤护理常规护理。（3）肝功能障碍病人的护理

1）预防肝昏迷，熟悉肝昏迷的诱因和早期表现，早发现早处理。2）预防继发感染和出血。3）灌肠时忌用肥皂水。

（4）中枢神经系统功能障碍病人的护理

注意识别和观察病人呼吸、神志和瞳孔的变化，及时判断中枢系统的功能状态。

（5）休克病人的护理

1）严密观察和监测病人的末梢循环状态。

2）创伤性休克病人注意伤口情况，及时做好术前准备，建立两条或三条静脉通路。

3）感染性休克伴有高热者，给予物理降温，同时应用有效抗生素，注意观察药物疗效及副作用。4）中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液滤过，减少毒物吸收，促进毒物排出。

3．加强基础护理。

4．保证营养与热量的摄入 MODS病人机体处于高代谢状态，应给予高蛋白质和高热量的食物。不能经口进食者，可经鼻饲管或胃肠造口进行胃肠道内营养。消化功能障碍者给予静脉营养或两者联合应用。

5．防止感染 严格执行床边隔离和无菌操作，防止交叉感染。

6．心理护理 了解病人的精神心理反应，使病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。【健康指导】

1.指导患者绝对卧床，有效呼吸，避兔感染加重病情。2.保持乐观情绪，树立治疗信心。

（三)多发伤护理常规

多发伤是指在同一伤因的打击下,人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤,产生较严重的生理紊乱，其中之一即使单独存在也可能危及生命。

按外科系统疾病一般护理常规。【护理评估】

1.了解患者病因病史，创伤严重程度及病情进展情况 2.伤情评估

（1）颅脑外伤评估 主要是伤员的意识水平,瞳孔大小及对光反射,各种神经反射等。

（2）呼吸评估 评估病人①有无呼吸。②呼吸道是否通畅。③是否存在呼吸困难。④胸廓运动度如何有无反常呼吸。⑤呼吸困难与中枢损伤有无关系。⑥实验检查：血气分析,胸部X线检查等。

（3）循环评估 通常通过血压,脉搏,皮肤色泽及湿润度,末梢循环,颈静脉充盈情况等并结合其他检查资料如心电图、中心静脉压等来进行评估。（4）休克评估 评估休克程度的指标有血压、心率、末梢灌流状况、尿量、意识状态、休克指数等。

3.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等。？ 【护理措施】 1．救护措施

（1）一般措施 立即给氧，迅速建立静脉输液通路、采取血标本等送检，监测生命体征等并做好详细记录。对于昏迷病人，应立即留置导尿管并记录尿量、颜色。

（2）呼吸异常救护 采取吸痰,或置口咽通气导管以畅通气道,血胸气胸进行减压处理,封闭开放性胸壁伤口等措施处理呼吸异常。如果呼吸功能严重障碍不能维持生命,则应考虑行气管插管或切开,辅以人工通气辅助呼吸。

（3）休克救护 ①迅速安置病人,保持仰卧中凹位。②有针对性地去除休克诱因。③迅速补充血容量，但应防止循环负荷过重。④遵嘱应用血管活性药物，进行循环系统监测。⑤纠正酸碱失衡。⑥对于内脏实质性器官破裂出血者紧急作好术前准备。

（4）颅脑外伤救护 在维持较好的呼吸,循环功能的前提下立即进行检查,如条件许可应立即行CT检查，正确处理不同程度的伤员。

（5）心脏外伤救护 心脏创伤危及生命主要见于心包填塞和心脏破裂出血，前者具体措施是立即予以穿刺抽出心包积液。

（6）颈部外伤救护 大出血时止血治疗,出现呼吸困难进行环甲膜穿刺以暂时缓解症状,必要时行气管切开。如不能肯定颈椎有无损伤时最好不要轻易搬动头部。

（7）腹部外伤实质性器官损伤救护 实质性器官破裂可发生两种情况,即全层破裂腹腔积血和包膜下血肿。前者可用腹腔穿刺、B超检查确诊,急救处理是紧急手术。后者应根据情况卧床密切观察,可用B超检查监测血肿的大小变化,必要时手术探查。

（8）骨盆骨折救护 对于骨盆完整性未遭破坏的稳定性骨折,可卧床休息,4-6周后即可离床活动;对于不稳定性骨折需进行特殊固定和手术治疗。2．营养支持 多发伤伤员损伤严重，失血、失液较多，进食量不足。根据病情选用静脉和胃肠道营养支持，同时进行营养监测。

3．感染防治 严格执行无菌操作原则和各项护理常规，及时有效地清除感染源。【健康指导】

1.指导患者注意休息，鼓励病人早期运动，促进血液循环，防止感染。2.保持乐观情绪，树立治疗信心。

（四）心肺复苏后护理常规

心搏骤停是指因为心脏本身病变或其他原因所致的心跳突然停止，血液循环、中枢神经系统和其他器官、组织完全缺氧。心肺复苏成功后，必须在ICU停留24小时以上，进行全面（呼吸、循环、肾功能、电解质及酸碱平衡等）监护和治疗，维持颅外器官功能稳定，保证脑和其他重要器官灌注。【护理评估】

1.评估患者病因病史及现病情进展情况。

2.评估主要表现如心率，呼吸动度，呼吸道通畅程度，循环情况等。3.评估患者家庭经济情况等。【护理措施】

1．维持有效循环

（1）纠正低血压和维持心排血量。对于低心排血量或休克的病人，应进行血流动力学监测，并根据监测结果指导治疗。

（2）防治心律失常，复苏后对病人进行连续心电监测，及时发现心律失常。2．维持有效通气 对自主呼吸尚未完全恢复者，应行气管插管和机械辅助通气，维持PaO2在80～100mmHg、PaCO225～30mmHg。

3．维持肾脏及代谢功能 放置导尿管监测尿量，保持出入液量平衡和体重稳定。及时纠正电解质、酸碱失衡和低蛋白血症。

4．维护胃肠及血液功能 应用硫糖铝或抗酸药物防治应激性溃疡和消化道出血，监测胃液PH。缺血、缺氧及大量输血后常出现凝血功能异常，应予纠正。

5．进行脑复苏 维持脑灌注，减轻脑水肿，并尽早采用有效降温措施，有条件行高压氧治疗。6．防治继发感染 复苏过程中严格无菌操作，加强支持治疗和护理。对已发生感染者，根据细菌培养和药敏试验，合理选用抗生素。【健康指导】

指导并安抚家属正确面对疾病

（五）弥散性血管内凝血护理常规

弥散性血管内凝血是在多种原发疾病过程中由于凝血系统被激活而引起的一种严重的获得性凝血功能障碍，以弥散性微血管内血栓形成、大量消耗凝血因子和血小板引起继发性纤维蛋白溶解为病理特征，临床突出表现为严重的全身性出血倾向和多器官功能障碍。

按本系统疾病的一般护理常规。【护理评估】

1．评估出血症状 可有广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出血部位、出血量。

2．评估有无微循环障碍症状 皮肤粘膜紫组缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。

3．评估有无高凝和栓塞症状 如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。

4．评估有无黄疽溶血症状。

5．评估实验室检查结果如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、3P试验等。

6．评估原发性疾病的病情。【护理措施】

一． 一般护理 1．休息与活动 嘱病人绝对卧床休息，睡气垫床，保持床单清洁。大出血时尽量减少搬动病人，病情稳定后每2-3小时翻身一次。注意皮肤清洁，预防褥疮。

2．饮食护理 遵医嘱给易消化流质或半流质饮食，如有消化道出血应禁食，昏迷病人应给鼻饲，补充营养，增强机体抗病能力。

3．病情观察

（1）密切监测原发病的变化，积极配合医生处理与控制原发病。

（2）观察有无出血征象以及出血的进展情况，观察出血的量、性质；皮肤，粘膜淤血、淤斑的颜色及大小，面积；呕血、便血及血尿的量及颜色；伤口或穿刺点渗血的情况，压迫能否止血等。

（3）观察有无器官微血管血栓栓塞，如皮肤局灶性缺血，肢体花斑，毛细血管充盈差;少尿，氮质血症，急性呼吸窘迫综合征，胃肠急性溃疡，脑功能障碍而致谵妄、昏迷等。

（4）抽血时发现血液呈高凝状态或穿刺点渗血不止，应高度怀疑DIC。及时通知医生。同时进行有创操作后适当延长局部按压止血时间3-5分钟。

（5）连续监测生命体征及SpO2，每1小时记录，病情变化，随时记录。（6）观察神志、瞳孔。发现意识障碍，瞳孔大小、对光反射异常马上通知医生。

（7）严格记录24小时出入量。观察尿液颜色、性状。如有肾衰竭按肾衰护理常规。

4．用药护理 遵医嘱准确及时给予抗凝治疗。应用肝素治疗后，要严密观察有无出血倾向。如肝素使用过量应备鱼精蛋白进行对抗。使用溶栓药物冶疗后，如出血严重应以抗纤溶药物对抗。纤溶亢进期使用抗纤溶药物应慎重，要在肝素治疗的基础上给予，以免出血、栓塞等并发症。

5．心理护理 清醒病人紧张、恐惧不安，应给予安慰，消除紧张、恐惧的心理状态，树立病人战胜疾病的信心。

6．标本的釆集 准确釆集血标本进行DIC实验室检查并动态的观察检测结果的变化，正确釆集大小便标本做大便潜血试验，尿常规，尿素氮，尿肌酐监测。

7．加强基础护理，预防卧床并发症。8．按原发性疾病护理常规。

二．对症护理

1．出血的护理

（1）按本系统疾病护理的出血护理常规。

（2）按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗。正确、按时给药，严格掌握剂量如肝素，严密观察治疗效果，监测凝血时间等实验室各项指标，随时按医嘱调整剂量，预防不良反应。

2．微循环衰竭的护理

（1）意识障碍者要执行安全保护措施。

（2）保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧症状。

（3）定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、观察尿量、尿色变化。

（4）建立静脉通道，按医嘱给药，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压。

（5）做好各项基础护理，预防并发症。

（6）严密观察病情变化，若有重要脏器功能衰竭时应作相关护理，详细记录。【健康指导】

1.指导患者注意休息，根据病因或原发性疾病作相关指导，促进患者进一步康复。

2.保持乐观情绪，树立治疗信心。

（六）重症急性胰腺炎护理常规

急性胰腺炎是胰腺消化酶对胰腺自身消化而引起的急性化学性炎症，是普外科常见的急腹症，病情凶险，变化快，常累及多个器官功能改变。

临床约10%急性胰腺炎为重症急性胰腺炎severe acute pancreatitis，SAP

按本系统疾病的一般护理常规。【护理评估】

1.了解患者家族史、既往病史、发病原因及其病情进展情况。2.评估患者主要表现如疼痛、呼吸及脏器功能情况。3.评估患者血气分析、生化检查及症状体征等

4.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等。【护理措施】 1 病情观察及护理

密切观察病人的生命体征、尿量、意识、腹部体征。生命体征及血氧饱和度需要持续检测。急性重症胰腺炎在数日内可出现严重并发症，病死率极高，要加强早期对各脏器功能的监测，尽可能避免多系统器官衰竭。如果体温仍持续在38.5 ℃以上，应警惕胰腺周围感染可能。心率由120次/min以上逐步转为40次/min以下、呼吸由急促逐步变为深慢，应警惕心包积水、胸腔积水及ARDS的可能。当补液及有效循环血容量正常，而尿量<20 mL/h应警惕急性肾衰的可能。经积极的保守治疗后病人仍腹痛加剧、腹膜炎体征明显，表现烦躁、继之表情淡漠甚至意识障碍、昏迷等，应警惕胰性脑病的发生。护士必须严密观察病情，提供及时动态的临床资料，为医生作出正确的治疗方案提供有力的依据，同时积极做好术前准备。疼痛护理

密切观察腹痛的部位、性质、程度、范围及持续时间。安慰患者，让患者了解腹痛是本病的一个症状，治疗后会逐渐缓解。教会患者放松技巧，分散注意力，协助患者变换体位，使之膝盖弯曲、靠近胸部以减轻疼痛。必要时遵照医嘱合理使用解痉药或止痛药。3 补液护理

密切观察患者生命体征、意识状态、皮肤黏膜和色泽;准确记录24 h出入水量和水、电介质失衡状况;必要时留置导尿，记录每小时尿量。留置中心静脉导管、检测中心静脉压的变化。抗休克:迅速建立多条静脉通道进行补液、纠酸、扩容，维持水电解质及酸碱平衡，并注意观察尿量、心律、脉搏变化[3]。因急性胰腺炎早期易出现血容量不足，需要补充大量液体，预防和治疗休克，但需避免短期大量液体输入，需持续均匀滴注。4 营养支持护理

营养支持是出血坏死性胰腺炎治疗中的重要措施之一，由于患者禁食时间长，机体处于高分解状态，同时由于大量消化液的丢失，易出现负氮平衡。合理的营养支持是挽救患者生命和提高疗效的关键。有肠内营养途径时，尽可能采用肠内营养;若无肠内营养，尽量采用中心静脉输注全合一营养液;如果从周围静脉输注，要求静脉点滴速度宜慢，选择血管应从远心端开始，禁止在同一血管连续输液，待肠功能恢复3 d后尽早应用肠内营养，从空肠造瘘管注入营养液。5保持引流管通畅

引流不畅可导致坏死组织及脓液引流不出，加重腹腔感染，并出现腹胀、伤口裂开等并发症。因此，要随时观察保持腹腔引流管通畅，采用负压引流袋或冲洗引流，借助虹吸作用引流出全部灌注液，同时记录每天引流吸出液的颜色、性状和量。冲洗时，嘱病人随时关闭冲洗装置，以保持冲洗效果。并且严格掌握拔管指征：⑴体温正常且稳定;⑵周围血象正常;⑶引流量每日少于5 mL;⑷经腹腔B超或CT检查后无脓腔形成。过早的停止灌洗和拔管可诱发胰腺、腹腔残余病灶的再感染，导致病情复发。6.心理护理

出血坏死性胰腺炎患者病情危重，进展迅速，患者及家属均感到极度恐惧，心理失衡。此外病程长、治疗费用高、病情反复，患者易产生悲观消极情绪。护士应与病人密切接触，及时发现病人的心理问题，讲解有关疾病的知识和治疗方法，使其积极配合治疗和护理，以提高疗效。对患者及家属要热情周到，耐心细致，稳定其情绪，减轻其恐惧心理，树立战胜疾病的信心。

【健康指导】

1．保持积极乐观的精神。要树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

2．忌酒、戒烟。酒精和香烟的有害物质能直接损伤胰腺，刺激胰液分泌。

3．避免过食油腻、辛辣食物。进食油腻、辛辣食物时，胆汁分泌增加，损伤胰腺，从而引起胰腺组织坏死。

4．不宜暴饮暴食。由于短时间内大量食物进入十二指肠，导致胰液、胆汁分泌增加而引流不畅，易引起急性胰腺炎。

（七）上消化道出血护理常规

上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰、胆等病变引起的出血。

按本系统疾病的一般护理常规。【护理评估】

1.了解患者家族史、既往病史、发病原因及其病情进展情况。2.评估患者血压及出血情况 3.评估患者血气分析及症状体征等

4.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等。【护理措施】 1．一般护理

（1）安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。

（2）立即建立一条静脉通路，同时争取时间尽快用9号针头进行输液。开始输液宜快，一般用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酐或其他血浆代用品，同时做好血交错试验，准备输血，输血量及速度，可依据出血的程度而定。如进行加压输血时，护士应密切守护，严防空气栓塞。（3）饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔管的病人，出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。（4）做好口腔和皮肤的护理，因出血病人口腔有腥臭味，应每日三次清洗口腔。浮肿病人应加强皮肤护理，防止发生褥疮。

3.出血护理

（1）按医嘱给止血药，如6一氨基乙酸加入10％Glucose中经静脉滴入等。（2）食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快，以防出现副作用（对高血压、冠心病及孕妇忌用）。用三腔管压迫止血时，其护理参见三腔管的应用。

（3）冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内（无特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。用50ml注射器向胃管内缓慢注入0-4℃生理盐水，而从另一开口吸引，反复进行持续灌洗，用水量根据病情而定，一般用水量为10，000ml左右，30分钟使胃内温度下降，起到止血作用。

（4）在500ml生理盐水中，加去甲肾上腺素10-20mg，经胃管缓慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果，但对有动脉硬化者应慎用。

（5）如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。4.严密观察病情：

（1）注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温，记录

24h出入水量，尿比重。

（2）注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取决于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时问短，颜色新鲜或有血块，出血量少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应

考虑有新鲜出血。

（3）如有了血性休克，可按休克病人常规护理。如出现意识朦胧或烦躁不

安时，应置床档，防止坠床。

（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收，易引起氮质血症。因此肝硬化病人应按医嘱认真做好灌肠内积血，以减少氨的产生和

吸收。

（5）门V高压引起的食道胃底静脉曲张破裂出血的病人，应密切观察昏迷的前驱症状，早期治疗是非常重要的，如出现肝昏迷，按昏迷病人常规护理。

5心理护理

给予精神安慰，解除病人恐惧心理。【健康指导】

1.保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。

2.注意饮食卫生、合理安排作息时间。

3.适当的体育锻炼、增强体质。

4.禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。

5.在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。

6.对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平等。

重症监护护理系统

第一节呼吸系统一、双鼻式鼻塞吸氧法操作常规

概念: 两个较细小的鼻塞同时置于双侧鼻孔，鼻塞周围尚留有空隙，能同时呼吸空气，病人较舒适，但吸氧浓度不够稳定。【护理评估】

1）评估患者缺氧的全身表现，包括心率，脉搏，呼吸的频率、节律和深浅度，意识与精神状态。

2）评估患者缺氧的局部表现，包括口唇、鼻尖、颊部、耳廓、甲床等处皮肤黏膜的颜色、发绀程度。评估呼吸困难的的程度，有无张口、抬肩、鼻翼扇动、“三凹征”等症状。

3）评估患者有无紧张，焦虑，了解患者对吸氧的认知程度等。

4）评估用物是否齐全，供养装置是否完好，病房内有无烟火，易燃品等。【操作步骤】 1给氧

1）将用物带至患者床旁，核对患者床号、姓名，向患者解释吸氧的目的。2）连接流量表于中心供养装置上，连接湿化瓶和管道。3）用湿棉签检查和清洁鼻孔。

4）连接双腔鼻导管，调节好流量，检查鼻导管是否通畅，然后将鼻导管轻轻插入鼻腔，将导管固定在两侧耳廓上。

5）在吸氧卡上记录给氧的时间及流量，并挂放于床头。6）向患者交待吸氧中的注意事项。

7）密切观察患者吸氧过程中缺氧改善的情况。2停氧

1）评估患者缺氧改善的情况，SaO2>95%,呼吸平稳，符合停氧指证。2）将用物带至床旁，核对患者床号、姓名，向患者说明停氧的原因。3）拔出鼻导管，擦净鼻部。

4）关闭流量表开关，取下湿化瓶和流量表，记录停氧时间。5）整理用物和床单位。【健康指导】

1）向患者讲解吸氧的目的及意义，通过吸氧提高血氧含量，改善缺氧症状和通气功能。

2）告诉患者不要私自调节吸氧流量，以免影响治疗效果。

3）交待吸氧过程中的用氧安全，不能在病房内吸烟及用明火，室内禁止放置易燃、易爆物品。

二、面罩吸氧法的操作常规

概念：可分为开放式和密闭面罩法。开放式是将面罩至于距病人口鼻1~3厘米处，适宜小儿，可无任何不适感。密闭面罩法是将面罩紧密罩于口鼻部并用紧松带固定，适应较严重缺氧者，吸氧浓度可达40%~50%,感觉较舒适，无粘膜刺激及干吹感觉。但氧耗量较大，存在进食和排痰不便的缺点： 【护理评估】

1）评估患者缺氧的全身表现，包括心率，脉搏，呼吸的频率、节律和深浅度，意识与精神状态。2）评估患者缺氧的局部表现，包括口唇、鼻尖、颊部、耳廓、甲床等处皮肤黏膜的颜色、发绀程度。评估呼吸困难的的程度，有无张口、抬肩、鼻翼扇动、“三凹征”等症状。

3）评估患者有无紧张，焦虑，了解患者对吸氧的认知程度等。

4）评估用物是否齐全，供养装置是否完好，病房内有无烟火，易燃品等。【操作步骤】 1给氧

1）将用物带至患者床旁，核对患者床号、姓名，向患者解释吸氧的目的。2）检查面部有无损伤，清洁口腔和鼻孔。

3）连接流量表于中心供氧装置上，再依次连接湿化瓶、氧气导管，湿化及检查氧气导管是否通畅。

4）根据病情调节氧流量。置氧气面罩于患者口鼻部，用松紧带固定好，面罩松紧合适，避免漏气。

5）在氧气卡上记录给氧的时间及流量，并挂放于床头。6）向患者交待吸氧中的注意事项。

7）密切观察患者吸氧过程中缺氧改善的情况。2停氧

1）评估患者缺氧症状改善情况，呼吸平稳，无过度通气，则符合停氧指证。2）将用物带至床旁，核对患者床号、姓名，向患者说明停面罩吸氧的原因。3）取下面罩，调节氧气流量，改为鼻导管给氧。4）清洁面部及口鼻部。

5）记录停用面罩吸氧的时间。【健康指导】

1）向患者讲解吸氧的目的及意义，通过吸氧提高血氧含量，改善缺氧症状和通气功能。

2）告诉患者不要私自调节吸氧流量，以免影响治疗效果。

3）交待吸氧过程中的用氧安全，不能在病房内吸烟及用明火，室内禁止放置易燃、易爆物品。

4）吸氧面罩松紧一定要合适，如果患者感觉面罩太紧或太松时，应向护士说明，避免对面部皮肤造成损伤。

5）指导患者用面罩习氧过程中尽量采用吸管饮水，减慢呼吸，以免过度通气。

三、持续脉搏血氧含量监测常规

概念：指夹式脉搏血氧仪用于家庭睡眠血氧监测，睡眠血氧监测，随时随地测量人体氧含量。【护理评估】

1）评估患者目前病情、生命体征、缺氧程度。2）评估脉搏感应器探头型号是否合适。【操作步骤】

1）向患者及家属说明持续脉搏血氧监测目的、监测方法和注意事项。2）选择合适型号的感应器。

3）将感应器置于有足够血流灌注的指、趾端或耳廓边缘。4）观察波形，识别人为干扰或低灌注状态‘ 5）准确记录动脉血氧含量读数。读数异常时及时报告医师，并观察患者的脉搏、呼吸、面色及神志等改变。【健康指导】

1）告诉患者及家属，在持续脉搏血氧监测期间，不易用力牵拉感应器探头，以免影响监测结果及损坏感应器探头。脉搏血氧监测器的延长线不得受压、扭曲、折断，否则影响传感。

2）向患者及家属交代为避免局部长期受压而致组织受损，应经常更换感应器的接触部位。

四、气管插管护理常规 概念：将一特制的气管内导管 经声门置入气管的技术称为气管插管，这一技术能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件的咽喉部生理解剖。【护理评估】

1）评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态，特别注意听诊双肺呼吸音、有无痰鸣音。评估患者对自身疾病及气管插管的认识；有无紧张、焦虑、恐惧等。

2）观察患者是否有活动的义齿，如有插管前应取下。

3）评估导管的型号大小是否合适，急救车、负压吸引装置是否完备，镇静剂、肌松剂、局部麻醉剂等抢救药物是否齐全。4）评估环境是否宽敞、清洁明亮。【护理措施】

1）向患者说明气管插管的必要性及配合事项，向家属说明气管插管的必要性及危险性，并征得家属同意并签字。

2）保持室内空气通畅，适宜的温度和湿度。

3）患者取平卧位，充分暴露咽喉部。协助气管插管，并及时观察患者耐受情况和病情变化。

4）妥善固定气管插管，保持固定胶布清洁，及时更换污染胶布。一般情况下，每天更换胶布一次。

5）插管完毕，听诊双肺呼吸音，记录插管长度，防止插管过深或脱出。

6）保持呼吸道通畅，及时吸出口腔和气管内分泌物。遵医嘱沿气管插管壁滴注稀释痰液的药物，防止分泌物结痂而造成气道阻塞。

7）保持口鼻腔清洁。选用合适的口腔护理液进行口腔护理2~3次|日，并更换和清洁牙垫；鼻腔应用温水棉签擦洗，清洁鼻腔粘膜；口唇用唇膏湿润。8）一般情况下，气囊放气1~2次|日，每次20~30分钟。如病情不允许可减少放气次数或不放气。每次放气前应充分吸净口腔和鼻咽部的分泌物。气囊充盈时，囊内压应维持在18~20mmHg.【健康指导】

1）向患者说明翻身、拍背和吸痰的重要性，是为了减少感染的发生和防止痰液结痂堵管。

2）告诉患者插管后有任何不适时及时向医护人员反映，切勿吐管或自行拔管，否则危及生命。

3）向患者说明插管后不能由口进食，营养将由静脉输液或鼻饲管保证。

4）向患者解释插管后不能语言交流，指导应用手势、书写等表达自己的不适和需要。

五、气管切开护理常规 概念：切开颈段气管，放入金属气管套管，气管切开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。目前，气管切开有4种方法：气管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开术；微创气管切开术(minitracheotomy)。临床医师均应掌握这一抢救技能。【护理评估】

1）评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态，特别注意听诊双肺呼吸音、有无痰鸣音。评估患者对自身疾病及气管插管的认识；有无紧张、焦虑、恐惧等。

2）评估气管切开用物是否齐全，包括气管切开包、型号大小适合的导管、急救车、负压吸引装置、镇静剂、肌松剂、局部麻醉剂等抢救药物。

3）床旁备气管切开护理盘，包括无菌缸内置生理盐水、无菌持物钳、气管内滴药注射器、一次性吸痰管、床旁备浸泡吸引器接头的消毒液瓶。4）评估环境是否清洁、明亮。【护理措施】

1）讲解气管切开是一项有创性的紧急抢救措施，患者意识清楚时必须征得患者知情书面同意后进行。

2）帮助患者取仰卧位，两肩部间垫一沙袋或被服等，以便于气管切开。

3）配合医师进行气管切开，并了解患者耐受情况，及时吸痰，保持气道通畅。4）气管切开后，检查系带是否合适，套管周围敷料应保持清洁、干燥，及时更换潮湿、污染敷料，消毒伤口及周围组织，将无菌纱布剪成“Y”字形，垫于气管套管下。

5）对于呼吸机辅助呼吸患者，应整理好呼吸机的管道，观察患者呼吸情况，核对参数；未使用呼吸机患者用生理盐水纱布盖于气管套管上。

6）外套管固定带应打死结，松紧度以通过一指为宜。患儿宜约束双手，严防自行拔出套管。内套管应3~4小时清洗消毒一次。

7）鼓励和指导患者有效咳嗽和排痰。痰液粘稠时，及时往气管内滴药，防止痰液结痂堵塞气道。

8）注意伤口出血及切口周围有无皮下气肿、纵膈气肿、气胸等并发症。一旦发现，应及时配合医师处理。禁用吗啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的药物。9）密切巡视患者，一旦发现脱管，应立即用气管撑开钳撑开切口，迅速插入套管。

10）做好拔管前后病情观察。拔管前，应先试行堵管。当痰液减少、呼吸及咳嗽功能明显恢复，病情稳定，试行堵塞内套管1~2天；如无呼吸困难和缺氧等征象，再行完全堵塞套管2~4太；如患者发音良好，呼吸、排痰功能正常，自觉呼吸通畅，即可考虑拔管。拔管后，继续观察呼吸情况，一旦出现呼吸困难，应及时报告和处理。、11）凡为传染病、绿脓杆感染者，用物及操作均按隔离措施处理。【健康指导】

1）向患者家属说明，气管切开后因咳嗽、吞咽动作和进行机械通气时，套管前端极易擦伤气管前壁黏膜而至气管渗血，甚至可以磨破气管前壁及其附近的无名动脉，引起大出血和危及患者生命。2）对意识不清和躁动的患者，向家属说明，医护人员会采取适当的保护性约束，以防患者自行将套管拔出的危险。3）向患者交待拔管前后注意事项。

六、气管插管或气管切开套管的气囊检测常规

【护理评估】

1）评估患者目前病情、生命体征，特别是呼吸情况和短暂的缺氧耐受情况。2）评估用物是否齐全，包括压力表，5ml注射器。负压吸引装置及吸痰管等。3）评估病室环境是否清洁明亮。【操作步骤】

1）向患者及家属说明气囊检测的目的、方法和配合要求。2）经气管插管或套管或口咽部彻底吸净分泌物。3）准确检测气囊压力，维持气囊压力18~20mmHg。

4）应用最小闭合量技术检测气囊压：连接注射器与套管的瓣膜；把听诊器置于气管区域听气道呼吸音的变化；抽空气直到从嘴巴及鼻腔听到气流声为止；抽空气囊后，可闻及粗糙的干性啰音；注入空气直到听不到干性啰音为止。气囊重新充气时，应缓慢注入8~10ml空气。

5）准确记录充气时间及压力，并观察患者的脉搏、呼吸、面色及神志等改变。【健康指导】

1）讲解气囊检测的目的及意义。

2）告诉患者在放气与充气过程中的不适与配合方法。

一、经口咽和鼻咽吸引操作常规

吸痰定义：指经口、鼻腔、人工气道将呼吸分泌物吸出，以保持呼吸道通畅的一种方法。它是利用负压吸引原理，连接导管吸出痰液，是一种侵入性操作。

【护理评估】

1.评估患者意识状态、生命体征，尤其是呼吸有无鼾声、双肺呼吸音是否清晰、有无痰鸣音，口鼻腔黏膜有无异常等；有无紧张、焦虑、恐惧感；是否对吸痰有所认识等。

2.评估环境是否清洁、安静。

3.评估用物是否齐全，负压装置性能是否良好。【操作步骤】

1.将用物带至患者床旁，查对患者床号、姓名，向患者解释吸痰的目的。2.将负压压力表安装于负压接头上，负压瓶挂于患者床旁，连接负压吸引瓶与橡胶管，检查负压装置的性能及管道。3.调节负压约0.02~0.033MPa(150~250mmHg)4.将消毒瓶挂于床头合适位置，戴1次性手套。5.协助患者头偏向一侧，连接吸痰管。6.吸痰

（1）打开吸引器开关，用血管钳夹持吸痰管，试吸生理盐水。（2）嘱意识清醒的患者自行张口，昏迷者用压舌板助其张口。

（3）在无负压情况下，将吸痰管插入口腔，在适当负压下，吸净口腔痰液，更换吸痰管后，按此法分别吸净咽部及鼻腔的分泌物。每次收痰时间＜15秒，每次间隔3~5分钟。（4）吸净痰液后，关负压开关。

7.取下吸痰管，放入医用垃圾桶内进行处理，用生理盐水将管道内分泌物吸干净。用纱布擦净口鼻分泌物。

8.检查患者口腔和鼻腔黏膜有无破损，听诊双肺呼吸音。9.整理床单位及用物。脱手套，洗手，取下口罩，交待注意事项。10.痰液粘稠者可给予雾化吸入，促进痰液稀释。【健康指导】

1.讲解吸痰的目的和意义，及时吸出呼吸道内分泌物，改善通气功能，缓解患者呼吸困难，预防肺部感染。2.鼓励患者多饮水，稀释痰液。

3.知道患者有效的咳嗽和排痰方法。

4.指导长期卧床患者翻身、拍背，防止痰液积聚。、二、经气管插管／套管内吸引操作常规

【护理评估】

1.评估患者意识状态、生命体征，尤其是呼吸时有无鼾声、双肺呼吸音是否清晰、有无痰鸣音；有无紧张、焦虑、恐惧；对吸痰的认知程度。2.评估环境是否清洁安静。

3.评估用物是否齐全，负压装置性能是否良好。【操作步骤】

1.将用物带至患者床旁，查对患者床号、姓名，向患者解释吸痰的目的。2.将负压压力表安装于负压接头上，将压力瓶挂于患者床旁，连接负压吸引瓶与橡胶管，检查负压装置的性能及管道。3.调节负压约0.02~0.033MPa(150~250mmHg)4.将消毒瓶挂于床头合适的位置，带无菌手套。5.连接吸痰管。6.吸痰

（1）打开吸引器开关，用血管钳夹持吸痰管，试吸生理盐水。

（2）在无负压情况下，将吸痰管通过气管插管或套管送到气管预定的部位，稍退0.5~1cm；在适当负压下，以游离吸痰管的尖端，从深部左右轻轻旋转，边吸边向上提拉。

（3）吸痰过程中密切观察患者的生命体征、面色及SaO2的变化。（4）吸净痰液后，关负压开关。

7．取下吸痰管，放入医用垃圾桶内进行处理，用生理盐水将管道内分泌物吸干净，用纱布擦净口鼻分泌物。

8.听诊双肺呼吸音，若病情好转，停止吸痰。

9.整理床单位及用物。脱手套，洗手，取下口罩，交代注意事项。10.对于痰液粘稠，吸痰前可用20ml的生理盐水加糜蛋白酶5000U滴入气管内稀释痰液，每次1~2ml.【健康指导】

1.讲解吸痰的目的和意义，及时吸出呼吸道的分泌物，改善通气功能，缓解患者呼吸困难，预防肺部感染。

2.向患者解释吸痰时的不适反应，以取得合作。3.指导长期卧床的患者翻身、拍背，防止痰液积聚。

三．无创机械通气护理常规

机械通气的定义：机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。

【护理评估】

1.评估患者的全身情况，包括目前病情、生命体征、意识与精神状态、缺氧的表现程度与原因；评估局部情况，包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮肤黏膜的颜色、发绀程度；评估呼吸时有无张口、抬肩、鼻翼煽动、“三凹征”；评估呼吸的频率、节律和深浅度变化。2.评估呼吸机性能是否完好，鼻面罩大小是否合适，供氧及负压装置是否完好。3.评估病房环境是否清洁，有无烟火、易燃品等。【护理措施】

1.向患者及家属说明使用呼吸机的目的，讲解无创机械通气的原理，以取得合作。

2.协助患者取合适的卧位，保持头、颈、肩在同一平面上。

3.选择合适的鼻面罩型号。固定头套时，位置应放正，保持两侧压力对称，松紧度适当，以患者舒适和不漏气为宜。

4.根据病情调节呼吸机的参数及模式，锁定操作按钮，并作好记录。5.设置好各种报警参数，发现问题及时查找原因并处理。6.常见报警原因及处理同机械通气患者护理常规。

7.评估呼吸机的运转情况，压力调节是否符合要求，观察面罩与面部接触处是否漏气。

8.观察患者胸廓的起伏幅度，听诊双肺呼吸音是否对称、清晰、有无干湿啰音等。

9.观察呼吸机监测的各项指标以及患者的缺氧改善情况，定时采血作血气分析，以调整呼吸机参数。10.掌握患者脱机指征。

（1）呼吸机支持压力＜10cmH2O。

（2）询问患者的感觉，有无气促、憋气和呼吸困难，口唇无发绀。（3）心率、心律、血压及呼吸频率、经皮动脉血氧饱和度正常而平衡。

11.注意观察患者脱机后病情变化，一旦发现患者气促、呼吸困难、口唇发绀等，立即通知医师并及时处理。12.呼吸机的管理

（1）螺纹管和鼻面罩一人一使用一消毒。长期使用者，螺纹管应每周更换。（2）湿化器内液体每天更换一次。

（3）终末消毒：拆卸呼吸道管道、湿化装置、呼吸机接口、出入气阀门和连接部，按规范的消毒灭菌程序处理。【健康指导】

1.向患者及家属说明呼吸机工作时会有规则的送气声和为安全设置的报警声，不必惊慌，医护人员会守候在患者床旁及时处理。，2.应用面罩呼吸机进行辅助呼吸时，会影响语言的交流，对有交流能力的患者，指导使用非语言方式表达需要。

3.如果患者感觉鼻面罩过紧或过松时，应向护士反映，避免因鼻面罩过紧造成面部不适或皮肤损伤，过松影响疗效。

四、有创机械通气护理常规 按专科疾病护理常规 【护理评估】

1.评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态；缺氧的表现及程度，包括观察口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮肤黏膜的颜色、发绀程度，呼吸时有无张口、抬肩、鼻翼煽动、“三凹征”；评估呼吸的频率、节律和深浅度变化。2.评估呼吸机性能是否完好，使用前用模拟肺检测呼吸机的性能是否良好、评估供氧、负压装置、抢救车、抢救药品是否齐全。3.评估病房环境是否清洁，有无烟火、易燃品等。【护理措施】

1.向患者和家属说明使用呼吸机的必要性，以取得合作

2.将呼吸机与患者相连接。根据患者病情调节呼吸机的参数和呼吸模式，设置各种报警值并记录。

3.严密观察病情变化，及时掌握呼吸机监测的各项指标和血气分析结果，了解缺氧的改善情况，合理调整呼吸机的参数。评估患者胸廓的起伏程度，听诊双肺呼吸音是否对称、清晰、有无干湿啰音等。

4.评估呼吸机的运行状态，了解常见的报警极其原因，及时报告及处理。（1）每分通气量报警

1）上限报警：常表现为病情变化，呼吸频率增加、患者躁动、过度换气所致。2）下限报警：常见于呼吸机和患者之间的管路松脱或湿化器加热后松动漏气、气管套管上的气囊破裂或囊内充气不足导致气管套管与气管壁之间漏气。还可见于患者憋气，使用辅助呼吸模式是患者呼吸量不足等原因。

（2）气道压力上限报警：见于呼吸道分泌物阻塞、呼吸道痉挛、气管插管位置不当、螺纹管扭曲，患者咳嗽或体位改变、气管或肺塌陷、气胸等。（3）气道压力下限报警：见于螺纹管与患者断开、螺纹管漏气等。（4）氧浓度报警：常见于氧气供应故障，氧电池不足。

（5）电源报警：断电。迅速接人工呼吸气囊辅助呼吸，专人守护，并迅速与配电室联系，查找断电原因，以便迅速恢复电源。5.做好患者脱机的护理。

（1）自主呼吸恢复，呼吸机持续治疗已由控制呼吸转为辅助呼吸，且有脱机指征者，先向患者解释脱机的目的和配合的方法，做好安慰工作，减轻患者的恐惧感。

（2）脱机是放松套管上气囊，予以氧气吸入。

（3）询问患者的感觉，有无气促、憋气和呼吸困难，观察口唇有无发绀，并记录。

（4）密切观察呼吸、心率、心律、血压、经皮动脉血氧饱和度的变化，并专人守护。

（5）拔管前注意保护气管插管，防止脱管，以备患者病情变化时接用呼吸机。

（6）脱机宜在日间，脱机困难者晚间继续接机。白天首先试脱机半小时，其后逐渐增加脱机时间至完全脱离呼吸机。

（7）注意观察患者脱机后病情变化，保持呼吸道通畅。气管插管和套管的通气口用无菌湿纱布覆盖。一旦发现患者气促、呼吸困难、口唇发绀等，立即通知医师并及时处理。

6.呼吸机的管理（1）螺纹管和鼻面罩一人一使用一消毒。长期使用者，螺纹管应每周更换。（2）湿化器内液体更换1次／日。

（3）终末消毒：拆卸呼吸道管道、湿化装置、呼吸机接口、出入气阀门和连接部，按规范的消毒灭菌程序，最后进行高压蒸汽灭菌（鼻面罩除外）。

【健康指导】

1.向患者及家属讲解机械通气的原理、目的及意义。

2.向患者及家属讲明呼吸机工作时会有规则的送气声，不必惊慌。

3.呼吸机进行辅助呼吸时，会影响语言的交流。对有交流能力的患者，知道使用非语言方式表达需要。

4.对于意识清醒的患者，告诉其不用担心呼吸机会突然停止而无法呼吸，医护人员会守护在床旁，及时发现和处理。5.交待患者脱机的程序和配合要求。

第二节、循环系统一、持续心电监护常规 【护理评估】 评估患者心率、心律，有无心悸，有无胸闷、胸痛；了解水、电解质平衡情况；对心电监护的认识，有无紧张、焦虑。2 了解患者的心电图情况。3 评估心电监护仪是否完好。【护理措施】 向患者解释持续心电监护的目的、方法和配合要求。2 确定电极片安放部位及清洁相应部位的皮肤。3 安放电极片，连接心电监护仪。根据心电监护所采集的患者的参数，合理设置报警值。观察心电监护仪的动态变化，包括心率、心律等，定时或按需要记录。对威胁生命安全的心律失常应及时报告医师和处理。结合心电示波评估患者的临床表现，如胸闷、心绞痛的，了解病情变化特点。7 监护过程中，注意检查是否松动、移位脱落等，以免影响监护参数。【健康指导】

向患者说明在监护过程中，仪器报警等可能产生耳朵噪声及需要卧床造成患者生活不便，以消除患者的心里紧张。

二、电复律护理常规 【护理评估】 评估患者的心律、心律失常的类型，如心房扑动、心房颤动、阵发性室上性心动过速、室性心动过速或预激综合症等，或是否为洋地黄引起的心动速。2

评估患者对疾病的认识，是否有恐惧、焦虑等。评估除颤器、心电监护仪等抢救设备及药物是否齐全，并置患者床旁。4 评估患者心前区皮肤是否清洁、干燥；有无心脏起搏器或金属饰物。电复律前应摘除病人身上所有金属饰物。评估病室内氧气是否关闭，无易燃、易爆物品。【护理措施】 向患者或家属说明病情、电复侓目的和交待注意事项，解除思想顾侓，并需家属签字。2 治疗前遵医嘱医用镇静剂，观察药物是否对呼吸有抑制作用。3 提醒患者以外的所有人员离开病床。协助患者取平卧位。安放电极，分别为胸骨左缘第二肋间、心间部，贴紧胸壁皮肤。配合医师施行电复侓。在除颤器放电前，电极板上均匀涂抹导电糊，选定合适的能量，按放电按钮。放电完毕，患者如果装有起搏器，电极板应距脉冲发生器10cm以上，电复律后应进行起搏器测试。电复律实施后，观察心电波的变化，如未复律可增加电量再次复律。复律后，观察患者是否发生低血压、高血钾、肺水肿、周围动脉栓塞、皮肤灼伤等并发症，以便及时处理。持续心电监护，按持续心电监护常规。

【健康指导】 向患者说明实施电复律后，如出现头昏、胸闷、胸痛、呼吸困难等，及时报告医护人员。注意电复律4小时后，无不适可下床活动。

三电除颤护理常规

电除颤：电除颤是以一定量的电流冲击心脏从而使室颤终止的方法。是治疗心室纤颤的有效方法，现今以直流电除颤法使用最为广泛。原始的除颤器是利用工业交流电直接进行除颤的，这种除颤器常会因触电而伤亡，因此，目前除心脏手术过程中还有用交流电进行体内除颤（室颤）外，一般都用直流电除颤。【护理评估】

1、评估患者的脉搏、心律、意识状态等；了解心律失常的类型，如心室颤动、心室扑动、心房扑动或无脉性心动过速。

2、评估患者年龄、心前区皮肤是否完整、身体上是否有金属饰物、心脏起搏器等。

3、评估除颤器、心电监护仪等抢救设备及药物是否齐全，并置患者床旁。除颤前应摘除身体上的金属饰物。

4、评估病室内氧气是否关闭，有无易燃、易爆物品。【操作步骤】

1、向患者家属说明病情、电除颤的目的和可能出现的并发症。

2、连接除颤仪电源，打开除颤器。

3、提醒除患者以外的所有人员离开病床。

4、协助患者取平卧位。选择合适的电极板，安装电极，分别为胸骨右缘第二肋间、心尖部，贴紧胸壁皮肤。电极板上均涂电凝胶或胸部覆盖湿盐水纱布。

5、按年龄选择除颤能量、充电，按心律失常类型选择同步或不同步除颤。

6、仪器关闭后放电除颤；

7、观察心电图是否复律，未复律的可再次适当增加除颤能量再次除颤、8、除颤后，观察患者是否发生低血压、高血钾、肺水肿、周围动脉栓塞、皮肤灼伤等并发症，以便及时处理。

9、持续心电监护，按持续心电监护常规。【健康指导】

1、向患者说明施行电除颤后，如出现头昏、胸闷、胸痛、呼吸困难等，及时报告医务人员。

2、电除颤后，应卧床休息。

四 动脉导管置入术护理常规

【护理评估】

1、评估患者各肢体基本情况，包括动脉搏动强弱，皮肤有无破损。

2、评估患者的心理状况及动脉导管置入的认识，向患者说明操作的意义，以取得配合。

3、评估环境。应在光线充足、清洁无尘的环境中进行。【护理配合措施】

1、将永无带至床旁，想患者或家属解释动脉导管置入的目的和意义。

2、准备好换能器与测压甭管并连接好。管道内充满洗液无气泡。

3、选择合适的动脉导管置入点，将患者的肢体位置摆好充分暴露穿刺部位。

4、消毒穿刺处皮肤，消毒范围以穿刺点为中心直径>5cm，穿刺者带无菌手套行无菌操作。

5、配合导管置入操作。操作者选择合适的留置针，触摸到动脉搏动后，以5︒的角度在动脉上方进针，见回血后再平行进针0.5cm，然后边退针心边将针管送入血管，妥善固定穿刺针，用无菌敷料覆盖，必要时夹板固定。动脉导管穿刺处应每天消毒，更换无菌敷料。

6、连接好测压甭管，确保甭管和换能器内无气泡。换能器置于与右心房同一水平，换能器归零。

7、测量动脉压、观察动脉波形，并做好记录。

8、定时冲洗动脉测压管，防止血栓形成，保持管道通畅。

9、观察穿刺部位有无出血及血肿，及时更换敷料。如穿刺处有感染和炎症时，应拔出动脉导管。【健康指导】

向患者说明动脉导管置入的重要性及注意事项，适当限制患者的肢体活动，以免动脉导管脱出。

五.有创动脉血压检测常规

[护理评估] 1.评估患者的生命体征,触摸脉搏强弱。

2.评估患者的心理状况.对疾病的认识,对动脉血压检车有误恐惧.担心。3.评估动脉血压管是否畅通,测压系统连接是否密闭,有无气泡.血栓等。[操作步骤] 1.想患者杰斯测压的目的和意义。

2.连接测压泵管和动脉导管.确保整个系统密闭无气泡。

3.定时观察动脉穿刺点有无出血和血肿.观察肢端血运.温度.防止血栓形成。4.将换能器与患者右心房置于同一水平.换能器归零。5.测量动脉血压.观察波形.并记录。

6.定时用肝素盐水冲洗导管.防止血栓形成而堵管.肝素盐水应每天更换.若管道堵塞.切记强行用力清洗.以免将血栓冲进血管造成不良后果。[健康指导] 想患者说明动脉测压管的注意事项.防止过度活动致导管拖出而造成出血。六.动脉导管拔除护理常规 [护理评估] 1.评估患者血流动力学指标.学期分析及电解质检查结果.了解升压药和扩血管药物的用量大小。

2.评估动脉穿刺部位有无出血.查看血常规结果有无凝血功能障碍.了解有无抗凝药物。[操作步骤] 1.将用药带至床边向患者解释.轻轻撕开古董导管的胶布级敷药。2.消毒穿刺点。

3.以无菌纱布覆盖穿刺处.拔除导管.加压按压穿刺处至少五分钟直至止血为止。4.定期观察穿刺部位及肢端颜色.温度。5.记录记录拔管时间及肢端情况。[健康指导] 1.向患者解释拔管后压迫的重要性。

2.告诉患者拔管后,肢体如有不适或出血.及时向医务人员反映。七.中心静脉导管置入术护理常规。[护理评估] 1.评估患者生命体征及24小时入量的变化。

2.评估患者的全身情况,是否有水肿.眼凹陷等情况。3.评估穿刺处(颈部)皮肤是否玩好,有无瘢痕等。

5.评估用物是否准备齐全,环境是否清洁,光线充足等是否符合要求。[护理配合措施] 1.向患者解释中心静脉导管置入的目的和意义,消除患者的思想顾虑。2.将用物带至患者床边。

3.帮助患者摆放体味.肩下垫小枕,头部偏向穿刺处的对侧。

4.协助穿刺,遵守无菌技术操作原则.消毒穿刺处皮肤,直径〉10cm。铺无菌孔巾，准备局部麻醉用药等。

5.导管置入过程中，密切观察患者的呼吸血压，心率等变化。6.置管后定时听诊呼吸音,防止术后并发症,如血气胸。

7.保持导管畅通,知道患者取合适的体味,避免过度牵拉,以免导管扭曲,受压或拖出.定时用肝素盐水冲洗导管,如导管堵塞,切不可强行冲洗,避免将血栓冲入血管。

8.保持穿刺部位清洁,干燥,穿刺处每天更换无菌敷料。[健康指导] 1.告诉患者置管后保持合适体位的重要性。

2.注意保持导管置入处干燥和周围皮肤清洁,切勿弄湿局部。八.中心静脉压(CVP)检测常规。[护理评估] 1.评估患者的生命体征.24小时出入水量。

2.评估患者全身有无水肿.脱水.颈静脉怒张等。

3评估中心静脉导管是否通畅,换能器连接是否密闭.有无气泡。4.使用呼吸机时.交接PEEP的参数。[操作步骤] 1.想患者解释测压的目的.意义及配合要求。

2.在患者安静的状态下.帮助患者取平卧位,准备测量CVP。3.连接测压泵和中心静脉导管,确保换能器与测压管相通.整个系统密闭无气泡。4.将换能器与患者右心房置于同一水平,换能器归零。5.测量CVP,观察CVP波形,做好记录。6.保持导管通畅,定时进行压力冲洗。

7.保持导管置入处及周围皮肤清洁和干燥。[健康指导] 交代患者在测压时,保持平卧位和情绪稳定。九.中心静脉导管拔除护理常规。[护理评估] 1.评估患者的血压.心率.CVP值.24小时出入水量等,了解血容量状态。

2.评估中心静脉导管穿刺处皮肤是否发红.血肿.渗血异常;导管是否畅通,有无血栓.气栓等。

3.评估用物是否准备齐全。[操作步骤] 1.将用物带至床边,向患者解释拔管过程,读得患者的配合。2.轻轻解开固定中心静脉导管的胶布和无菌敷料。

3.消毒穿刺处皮肤及静脉导管.如有缝线固定静脉导管于皮肤上,可用无菌剪刀剪断缝线。

4.用无菌纱布轻压穿刺处,拔除中心静脉导管。5.以无菌纱布压迫穿刺处,直至止血为止。6.记录拔管时间及穿刺部位皮肤状况。[健康指导] 1.向患者说明拔管后.需要注意穿刺有无渗血.出血.皮下血肿等情况。2告诉患者如有任何不适.及时报告医务人员。

第四篇：重症监护室.icu护理工作质量标准

重症监护室（ICU）护理工作质量标准

一、环境管理

1.科室布局、设施设备符合《中国重症加强病房建设与管理指南》要求。

（1）应划分医疗区域、医疗辅助区域、污物处理区域及生活区域。

（2）开放式病床每床的占地面积>15平方米。

（3）每个ICU最少配有一个单间病房，面积18-25平方米，有条件者配备负压病房1-2间。

（4）安装足够的感应式或脚踩式洗手设施和手部消毒装置，单间每床一套，开放式房间至少每两床一套。

（5）病床间距符合要求，床间距>1米。

（6）具备良好的通风、采光条件，做到定时开窗通风，有条件者最好配备空气净化系统。

3.ICU环境安静、整洁、舒适。

4.办公室、治疗室物品摆放整齐、有序，标识醒目。

二、人员管理

1.护士长应具备主管护师以上专业技术资格。

2.ICU专科护士的固定编制人数与床位之比不少2.5～3:1，护理人员数量与人员梯队结构合理。

3.护理人员要经过ICU专业理论和技术操作培训，掌握重症医学的基本理论、基础知识和基本操作技术，经考核合格后，方可独立上岗。

4.护理人员岗位分级管理和使用。

5.排班体现科学、合理、弹性化。

三、医院感染管理

1.严格执行ICU医院感染管理制度。

2.各区域布局合理，分区明确、标识醒目。

3.具有合理的人流和物流的进出通道，最大限度减少各种干

扰和交叉感染。

4.感染患者与非感染患者分别安置，特殊感染者应安置在单

间病房或进行床旁隔离，必要时启用负压病房。

5.未配备空气净化系统的病室应定时开窗通风、换气，每日

用紫外线循环风消毒机空气消毒一次，并做好记录。

6.做好病室地面及物体表面的清洁消毒工作，地面和物表应

保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清

洁与消毒;地面消毒采用400-700mg有效氯的含氯消毒液

擦拭，作用30分钟；物体表面消毒方法同地面或采用

1000-2000mg/L季铵盐类消毒液擦拭；拖布分室使用，标识

醒目。

7.落实ICU探视管理制度：

（1）集中探视时间，控制探视人数，尽量减少室内人员的过多流动。

（2）工作人员或探视人员进入ICU病房必须更衣、换鞋、戴口罩、帽子；外出时需更换工作衣、外出鞋。

8.工作人员患有感冒及其他传染性疾病时应避免接触患者。

9.严格落实医务人员手卫生规范。

10.严格执行无菌技术操作规范。

11.留置管道管理符合医院感染管理相关要求。

12.患者转出后，医疗仪器及床单位应做好终末消毒。

（1）床单位应用500mg/L的含氯消毒剂进行擦拭。

（2）各种医疗器械按照相关规定进行清洁、消毒。

（3）呼吸机管道用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，冲

洗、晾干后送供应室进行集中灭菌。

13.各类仪器设备及灭菌物品、一次性耗材、消毒液等的管

理符合医院感染管理制度。

14.严格按照《医疗废物管理条例》规范处置医疗废物。

15.按照Ⅱ类环境的要求，每月对病房空气，无菌物品、物

表、使用中的消毒液等进行卫生学监测。有记录。

四、质量管理

1.ICU各项规章制度、工作流程、岗位职责等健全，并落实

到位，2.成立ICU护理质量控制小组，定期检查，及时反馈，体现

持续改进;并定期进行质量评析，有记录。

3.护理人员应熟练掌握ICU常见疾病护理常规、护理技术操

作规范、各类仪器设备的操作及各项急救技术操作等。

4.严格按照《基础护理质量标准》落实各项护理工作。

5.严格落实《特级护理质量标准》，持续24小时对患者进行生命体征监测并详细记录。

6.护理人员能够及时、准确的执行医嘱。

7.护士能够根据患者的病情制定护理计划，实施正确的治疗和个性化的护理措施。

8.护理文书书写符合《护理文件书写质量标准》。

（1）护理记录内容需客观、准确、及时、规范、完整，时间应具体到分钟。并且使用医学术语，文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。

（2）每位患者均需建立护理计划；并能够根据病情及时修订。

（3）病情观察及护理措施、效果记录应简明扼要、重点突出，且具有连续性；护理措施能够体现时效性和个体性。

（4）护理记录每小时至少记录一次，因抢救急危患者，未能及时记录的，在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9.药品管理

(1)常备药品做到原盒存放、专人管理、及时补充。

(2)高危药品专盒存放，标识醒目，管理规范。

(3)急救车内药品、物品齐全、做到“四固定”，急救药品物品完好率100%。

(4)严格落实毒麻药品制度，实行专人专柜双锁保管，固定基数，护士班班交接，有记录；毒麻药品使用中，如有残余量按照相关规定进行处置，并做好记录。

10.各种仪器设备专人管理，定期检查、维护，班班交接，有记录。

11.严格落实各项核心制度（如交接班制度、查对制度等）。

12.落实患者安全管理目标（包括身份识别、用药安全、危急值的报告等）。

13.制定并落实防范意外伤害事件的措施（如跌倒、坠床、压疮、非计划性拔管、谵妄等）。

14.制定、培训、演讲并落实突发事件的应急预案（停电、火灾、猝死、误吸、输液反应、输血反应、输液外渗、躁动、自杀、针刺伤、医院感染暴发流行、重大意外伤害等）。

15.落实患者转入、转出交接制度，详细做好患者的出入室登记。

16.能够根据患者的病情，及时对患者或家属进行疾病相关的健康教育，有记录。

（1）主动向患者或家属介绍病区环境及相关的规章制度。

（2）做好患者或家属的健康指导工作，主要包括正确指导患者饮食、用药和活动等。

（3）患者及家属知晓相关的疾病、药物、特殊检查的目的及注意事项等。

（4）做好患者的康复指导，重视患者的功能训练。

（5）及时、客观的告知家属患者的病情变化，使家属积极配合治疗。

第五篇：重症科ICU疾病护理常规

一、休 克

休克：指的是各种原因导致的有效循环血量锐减，组织和器官灌注不足，微循环淤滞，从而使重要器官受损，出现一系列全身反应的病理综合征。

【护理评估】

1．病史 休克有关的创伤、出血、感染等病史。

2．评估休克体征 血压、脉搏、呼吸、体温、瞳孔、意识、面色、口唇及四肢末梢循环情况。

3．心理评估 抢救措施繁多，患者及家属易产生恐惧、焦虑、紧张等情绪。

【护理问题】

1．有效循环血量不足 与大量失血致有效循环血量减少有关。2．有感染的危险 与患者受到感染、免疫力降低有关。3．有皮肤完整性受损的危险 与患者长期卧床有关。4．焦虑与恐惧 与患者及家属担心病情预后有关。【护理措施】

1．严密观察病情，观察要点：（1）意识与瞳孔；（2）肢体温度和色泽；（3）血压 ；（4）心率、脉搏；（5）呼吸、SpO2 ；（6）尿量 ；（7）体温及全身状况，并做好各项护理记录。

2．维持有效循环血量：快速补液：应迅速建立多条静脉通路，一般选用一条静脉用作扩容，另一条输入各种抢救药品。必要时置入中心静脉导管，这样既可提供快速补液通路，又可监测中心静脉压，以指导治疗。

3．根据病情采取休克体位：平卧或仰卧中凹位，心源性休克取半卧位，避免不必要的搬动。

4．维持有效的通气功能 ① 保持呼吸道通畅。② 及时供氧，提高动脉氧分压，改善组织缺氧。③ 呼吸困难者，尽早使用呼吸机辅助通气。④ 动态监测自主呼吸、辅助通气、血氧饱和度及动脉血氧分压的变化。

5．维持体温(1)要注意保暖，可以加盖棉被，并提高室内温度，以利复温。(2)高热应采取措施（擦浴、冰袋、降温毯）降低体温。6．应用血管活性药物的护理 ① 在补充血容量前提下，适当使用血管活性药物。② 血管活性药物应用微量泵持续匀速泵入，优先选择中心静脉。③ 如从外周静脉泵入血管活性药，应严防药液渗漏。④ 使用血管活性药物期间，严密观察血压和中心静脉压的变化。根据血压和中心静脉压的波动调整药物的用量。

7．预防潜在性损伤 感染、压疮、坠床。

8．饮食护理 ⑴神志清的患者可进食清淡、易消化、富有营养的食物，昏迷病人根据病情遵医嘱给与肠内营养或静脉营养。⑵避免误吸。⑶必要时禁食。

9．心理护理 给予心理支持，消除焦虑、恐惧等情绪，安抚患者家属。【健康指导】

1．指导患者如何配合治疗与护理。

2．告诉家属护理方案及配合事项，做好患者的心理支持。【护理评价】

1．建立静脉通道及时，快速恢复有效循环血量，用药观察及时，积极配合医生抢救。

2．保持呼吸道通畅，给氧、吸痰等护理措施到位。3．护理记录及时、完整、准确。

4．急救药品、物品准备充分，患者发生意外抢救及时。

二、昏迷

昏迷：是一种严重的意识障碍，是大脑皮质和皮质上网状结构发生高度损伤的结果。病人的运动和感觉完全丧失，任何刺激都不能唤醒。

【护理评估】

1.病史 询问病因与起病急缓情况，既往健康状况。

2.通过痛觉检查瞳孔对光反射、角膜反射的表现判断昏迷的程度，观察患者有无恶心、呕吐、抽搐等症状。

3.辅助检查 脑脊液化验，CT或MRI检查有助于诊断。【护理问题】 1．有误吸的危险 与患者处于昏迷状态，气管分泌物增加有关。2.有皮肤完整性受损的危险 与患者长期卧床，对压迫的感知力降低有关。

3.有感染的危险 与患者机体免疫力降低有关。4.生活自理能力缺陷。【护理措施】

1．密切观察患者生命体征、瞳孔、意识的变化，注意有无呕吐、抽搐等伴随症状并详细记录，如有异常及时报告医师。

2．患者一般取仰卧位,头偏向一侧,以防舌后坠阻塞呼吸道或分泌物吸入气管，有假牙应取下假牙。

3．保持呼吸道通畅,给予持续低流量吸氧,定时翻身、拍背，按需吸痰必要时及时行气管插管或气管切开术。

4．注意安全，防止意外，谵妄、烦躁不安者应加床栏，适当约束带约束，剪短指甲，以防皮肤抓伤，注意保暖，防止烫伤。

5．注意营养及维持水、电解质酸碱平衡，遵医嘱鼻饲富有营养的流质饮食，每次250ml为宜，每日6-8次，注意鼻饲胃管的护理，鼻饲管每周换1次。

6．严格记录24小时出入量及各种护理记录，及时准确留取标本送检，监测水、电解质和酸碱平衡。

7．预防并发症：（1）两眼不能闭合时，每日用红霉素眼膏涂覆，或覆盖凡士林纱布覆盖；（2）口腔护理，每日进行2--3次口腔护理，张口呼吸者，口部盖湿纱布；（3）预防压疮，定时翻身，保持床单平整清洁，注意肢体应处于功能位，定期进行功能锻炼，防止肌肉萎缩；（4）保持大小便通畅，留置导尿者应防止尿路感染；（5）防止坠积性肺炎的发生，给予超声雾化吸入。

【健康指导】

1．患者平卧，头偏向一侧，取下活动假牙以防误吸，保持呼吸道通畅 2．瘫痪肢体要保持肢体功能位

3．保证病人安静休息，各种治疗和护理集中进行，严格控制探视人员。4．昏迷、吞咽困难病人应予鼻饲流食，防止误吸引起肺部感染。【护理评价】 1．患者治疗护理措施到位，病情观察及时，无护理并发症。2．急救药品、物品准备充分，患者发生意外及时发现并抢救。

三、气管插管

气管插管术：是建立人工气道的最有效及最可靠的一种方法，指将一种特制的气管导管通过口腔或鼻腔，经声门置入气管的技术，这一技术能为解除呼吸道梗阻、保证呼吸道通畅、清除呼吸道分泌物、防止误吸、进行辅助或控制呼吸等提供最佳条件。常用于气管内麻醉和危重病患者的抢救。

【护理评估】

1．插管后的通气情况及呼吸、循环改善的情况。2．插管后呼吸道的湿化及痰液的颜色、性质及量。3．气管插管的位置及气囊的充盈度。4．气囊的压力。【护理问题】

1.清理呼吸道无效 与插管刺激呼吸道，致使呼吸道分泌物增加，患者无力排痰有关。

2.语言沟通障碍 与经口气管插管致使无法发音或发音不准有关。3.有感染的危险 与气管插入及患者抵抗力降低有关 4.有窒息的危险 与呼吸道分泌物增加有关。5．焦虑 与患者及家属担心疾病预后有关。【护理措施】

1.严密观察生命体征及病情变化，气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标，发现异常及时报告并配合抢救。

2.妥善固定导管，检查其深度，防止意外脱管，注意观察病人呼吸频率、节律、深浅度，保持呼吸道通畅，选择适合的牙垫，以利于固定和吸痰。

3.定时更换固定的胶布并做好口腔护理，每日至少2次，保持口腔清洁，预防感染。

4.保持人工气道湿化，可给予雾化吸入，必要时吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内－口腔－鼻腔，每次吸痰时间不能超过15秒，吸痰时注意痰的颜色、量、性质，发现异常及时通知医生，并给予相应处理。

5.监测气囊压力，放气囊前先吸引口腔及咽部的分泌物，每隔4至6小时将气囊放气5分钟，气囊注气后，压力应小于毛细血管灌注压25cmH2O。

6.做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理，定时翻身拍背，防止肺部感染。7.更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲，防止意外脱管。8.气管插管术后患者，通常无法正常进食，除了静脉补给外，也需要给予鼻饲来维持机体需要，鼻饲时应抬高患者30-45度，避免误吸，同时观察面色、呼吸等生命体征变化。

【健康指导】

1.安慰和鼓励清醒患者，向其讲解导管的重要性，避免意外拔脱。2.指导清醒患者做有效呼吸机有效咳痰。3.指导患者如何用手势表达自己的心理需要。【护理评价】

1.气管导管固定妥善，周围皮肤无损伤。

2.呼吸道保持通畅，气道湿化、吸痰有效，无并发症发生。3.观察病情及时，护理记录完整。

4.急救药品、物品准备充分，患者发生意外时抢救及时。

四、气管切开

气管切开术：是指颈段前壁切开，通过切口将适当大小的气管套管插入气管的手术，病人可直接通过气管套管呼吸。气管切开术可解除喉源性呼吸困难、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。

【护理评估】

1．呼吸困难和缺氧程度。

2．气管套管是否通畅，分泌物的性质、颜色及量。3．气管套管周围皮肤。4．气囊压力。【护理问题】

1．清理呼吸道无效 与患者无力排痰有关。

2．气体交换受损 与气管切开后需经气管交换气有关。3．焦虑 与患者及家属担心疾病及预后有关。4．语言沟通障碍 与气管切开后不能经口说话有关。5．有感染的危险 与插管入侵呼吸道有关。【护理措施】

1.观察伤口出血情况及切口周围有无皮下气肿，如有异常及时报告医生，并配合处理。

2.保持室内空气清新，温湿度适宜，帮助患者取平卧位或侧卧位，24-48小时病情允许可取半卧位。

3.气管切开患者应经常检查其套管系带的松紧是否适宜，系带是否牢固。观察气管切口有无出血、感染等情况，切口周围用0.5%碘伏消毒，每日2-3次，保持切口部位敷料清洁干燥，如有分泌物污染及时更换。如气管套管为一次性气管套管，应及时清洗更换套管，保持套管清洁通畅。

4.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，遵医嘱给予雾化吸入。5.气管切开术后的患者，通常无法正常进食，除了静脉补给外，也需要给予鼻饲来维持全身营养状况，鼻饲时应抬高床头30-45度，避免误吸，同时观察面色、呼吸等生命体征变化。

6.做好基础护理，及时做好清醒患者的心理护理，并向其讲解气道湿化及吸痰的重要性。

【健康指导】

1．向清醒患者说明气管切开的目的及意义，给予心理支持。2．说明手术后声音和一定时间内不能进食的原因。3．指导患者如何用手势表达自己的心理需要。

4．长期使用呼吸机的病人指导加强自我呼吸锻炼，争取早日脱机，早日拔管。

【护理评价】 1．套管固定妥善，切口保持清洁，周围皮肤无损伤。2．呼吸道保持通畅，气道湿化、吸痰有效，无并发症发生。3．观察病情及时，护理记录完整。

五、深静脉置管

【护理评估】

1.置管部位、时间、置管长度、是否通畅。

2..局部皮肤情况，有无红、肿、热、痛等炎症表现，有无局部肿胀。3.患者有无原因不明的发热。

4.输入液体浓度、有无刺激性强液体。5.患者对置管的认识程度。【护理问题】

1、有感染的危险 与深静脉置管为侵入性手术有关。

2、导管堵塞的危险 与导管护理不当有关 【护理措施】 1.预防感染

（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗血的患者应当使用无菌纱布覆盖。

（2）应定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为1—2天，无菌透明敷料为3-7天，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应立即更换。

（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生，洗手或手消毒后要戴无菌手套。

（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用70%酒精或含碘消毒剂进行消毒，如有血迹等污染时，应当立即更换。（5）导管不宜常规更换，如输血、输入血制品、脂肪乳剂后应酌情更换。（6）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快更换导管。

（7）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。

（8）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应及时拔除导管。不应为预防感染而定期更换导管。

2.保持导管通畅

（1）为长期保持导管通畅，在输注酸性、碱性药物之间应用生理盐水冲管；先输乳剂，后输非乳剂；输注刺激性药物及黏附性强的药物前后应用生理盐水冲管；每次测量中心静脉压的时间不宜过长；一般不通过导管进行抽血以免影响结果正确性和引起导管堵塞。

（2）静脉导管暂停输液时需封管，一般采用肝素盐水，其浓度至少为10∪/ml，每次用量为10 ml。

（3）注意不要扭曲导管，防止机械性堵塞。

（4）一旦发生堵管，可抽取少量肝素盐水或尿激酶溶液轻轻冲洗导管，然后尽量往外吸出血栓，不可硬性向内推注，以免形成血管栓塞。若抽吸无效，应拔除导管。

3.加强输液巡视 对用中心静脉导管进行输液的患者，要严格控制好滴速，防止太快。确保衔接牢固可靠，输液完毕及时更换液体，防止脱管或空气栓塞。

4.拔管 如为颈内静脉穿刺，嘱能合作的患者屏气，轻缓地将导管拔出，注意按压。拔管后24小时内用无菌敷料覆盖。

【健康教育】

1．告之穿刺部位不宜剧烈活动，以防管道扭曲、脱出。2．保持穿刺部位清洁、干燥，防止穿刺部位污染、受潮。

3．告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。