三甲护理部记录材料初

第一篇：三甲护理部记录材料初

三甲护理部考核材料

2.3.4.1 【C】

2.有出院患者随访，3.职能部门有督导、检查、总结、反馈及改进措施。持续改进健康教育和随访预约管理有成效。护理部

2.7.3.1【B】

患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理及康复措施。护理部 3.有随访预约管理，有持续服务措施。

【A】单病种随访率≥50%，并有完整的随访记录。护理部提供随访率

3.1.2.1 【B】

2.落实查对制度，持续改进有成效。职能部门有督导、检查、总结、反馈及改进措施。护理部都要有整改措施 3.1.4.1 【B】

1.科室有转科交接登记。医务科个临床科室建立登记本，可医务科也可护理部 2.职能部门有督导、检查、总结、反馈及改进措施。医务科护理部记录

【A】落实重点部门患者转接时的身份识别制度，持续改进有成效。医务科护理部制度落实，医务科例行检查，科主任例会上加上每个月的转诊记录

3.1.5.1 【B】

1.使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等

【B】.职能部门有督导、检查、总结、反馈及改进措施。持续改进有成效。护理部记录 3.2.3.1 【B】

2.接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结职能部门有督导、检查、总结、反馈及改进措施。医务科和护理部同意完成记录一个科室建立一个医生接到电话医生记录护士接到电话护士记录

【A】持续改进有成效。保持最新 备份原件 3.3.3.1【C】

3.遵照“手术风险评估” 制度规定的流程，三方共同对手术切口清洁度、麻醉分级、手术持续时间、手术类别等内容进行评估，并正确记录。医务科护理部记录

4.手术安全核查及风险评估项目填写完整。医务科护理部查看记录是否完整

【B】手术安全核查、手术风险评估职能部门有督导、检查、总结、反馈及改进措施。医务科护理部

3.5.2.1【C】

2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。住院患者，由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，保证服药到口。护理部检查时必须执行 5.执行核对程序≥90%。医务科护理部按100%执行

3.5.2.1【B】

1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。3.5.2.1【B】

3.处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。3.职能部门有督导、检查、总结、反馈及改进措施。医务科护理部 3.7.1.1【C】

4.有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。护理部现场查看

5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者等，主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。护理部现场查看床挡 3.7.1.1【B】

1.有坠床、跌倒质量监控数据和分析。护理部记录数据统计

2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。医务科病历护理部补护理记录 【A】

高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。

3.7.2.1 【A】根据患者跌倒、坠床等意外事件的分析总结，完善防范措施。护理部分析总结的记录

3.8.1.1【C】

3.高危患者入院时压疮风险评估率≥90%。

【B】1.职能部门有督促、检查、总结、反馈及改进措施。护理部2.对发生压疮案例有分析及改进措施。护理部案例记录和案例分析压疮案例记录本 【A】1.高危患者入院时压疮风险评估率100%。

2.相关规章制度、规范每两年有总结、有修订、有培训，实际效果有改进

3.8.2.1【C】落实预防压疮的护理措施

2.护理人员掌握操作规范。护理部临床问答问卷

【B】职能部门有督促、检查、总结、反馈及改进措施。护理部也可在科主任例会上总结报告护理部记录，可会议记录

【A】符合“B”，并 无非预期压疮事件发生。护理部零记录 3.9.1.1【C】

2.有不良事件报告制度的教育和培训。医务科护理部培训记录

3.每百张实际开放床位年报告≥10件。

4.医护人员对不良事件报告制度知晓率100%。医务科护理部问答或问卷

【B】符合“C”，并

1.有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。医务科护理部两个部门统一收集 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。医务科护理部两个都要提出措施和要求 3.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。医务科护理部 4.每百张实际开放床位年报告≥15-20[A]件。

5.全院员工对不良事件报告制度知晓率100%。全员各科室都应该有制度

6.职能部门有督促、检查、总结、反馈及改进措施。医务科护理部检查记录、总结、反馈、整改措施

3.9.2.1【c】对不良事件呈报实行非惩罚 有效执行激励措施。医务科护理部执行记录

2.执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定。【A】符合“B”，并

建立医院医疗安全（不良）事件电子直报系统并与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》网络对接。医务科平台是否在？内容由医务科护理部药剂科提供

3.9.3.1 【C】

对安全信息和重大不安全事件有总结分析。医务科护理部总结分析（科主任例会）【B】职能部门有督促、检查、总结、反馈及改进措施

相关规章制度、规范每两年有总结、有修订、有培训，实际效果有改进。

5.1.1.1【C】

2.护理质量管理委员会 委员会有明确的职责与人员组成。委员会定期召开相关质量与安全会议，每年2次以上，有会议记录。【B】符合“C”，并

落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。每月考核记录

5.1.1.2 [A]有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。加入护理部检查记录 5.1.2.1【A】

与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。制度文件 护理质量管理委员会记录加入医务科、物价室等

5.1.2.2【C】

按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。【B】符合“C”，并

主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况有监督检查。主管部门护理部 职业资格监督检查记录 记录表报名表每年一次

【A】符合“B”，并

对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。加入每月考核记录 并总结分析整改 5.1.3.1【C】

1.实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。

3.主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。加入护理部月考核

5.1.4.1 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。【B】

2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。加入护理部月考核 【A】符合“B”，并

对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。同B2考核后加入追踪评价

5.1.4.2 落实常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

【B】2.主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。加入护理部月考核

2.主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。加入护理部月考核 5.1.4.3【B】符合“C”，并在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。检查时保持最新 保留原件 新旧资料对比 5.1.4.4 能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。【B】

2.护理人员知晓修订后的相关制度。提供培训记录+问卷问答 应知应会 【A】

对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。加入科室小组每月检查记录 5.1.4.5【C】

1.有护理管理制度培训计划并落实。护理部及科室培训计划 培训记录 【B】符合“C”，并

主管部门对培训落实情况有检查和督促。护理部

【A】符合“B”，并

对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。同B项加入 5.2.1.1【B】

2.主管部门定期对护理人员工作进行绩效考核，包括工作数量、质量等内容。

【A】符合“B”，并

对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。护理部追踪评价记录2.主管部门定期对护理人员工作进行绩效考核，包括工作数量、质量等内容。护理部月检查内容 2.主管部门定期对护理人员工作进行绩效考核，包括工作数量、质量等内容。护理部月检查内容 5.2.1.2 对各级护理人员资质进行严格审核。【B】符合“C”，并

2.主管部门监管并执行。护理部 【A】符合“B”，并

对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。加入护理部月考核

5.2.1.3 有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。【C】

【C】

3.聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。上岗前须有岗前培训 5.2.1.5【C】

有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。【A】符合“B”，并

对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。加入护理质量委员会会议内容

5.2.2.2 【B】符合“C”，并

1.有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。护理部 储备人数等相关信息 落实人头

2.对储备人员有培训、考核。培训考核记录 5.2.3.1（董）

根据收住患者特点、护理等级比例、手术量、床位使用率，合理配臵人力资源。【C】 【C】

1.护理人力资源配备与医院功能、任务及规模一致。实事求是 不求作假（1）临床一线护理人员占护理人员总数≥95%。（2）病房护理人员总数与实际床位比0.4∶1。（3）ICU护士与实际床位之比≥2.5∶1。（4）手术室护士与手术间之比≥3∶1。【B】

2.病房护理人员总数与实际床位比≥0.6∶1（床位使用率≥96%）。护理人员达300人 目前达不到 5.2.31【C】

2.对储备人员有培训、考核。培训考核记录 5.2.3.2【B】

根据住院患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实行弹性人力资源调配。护理部 5.2.4.1【B】

2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。与评优晋升薪酬挂钩 有年度总结记录 5.2.5.1【B】符合“C”，并

1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。加入教育计划 5.2.5.2【B】

1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。护理部提供资料 2.有培训效果的追踪和评价机制。护理部会议内容加入人才培养

3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。护理部 制作方案 计划

5.3.1.1【C】

1.依据《综合医院分级护理指导原则》，实施护理措施

2.主管部门对分级护理落实情况定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并有整改建议。护理部月考核内容 分析总结评价

对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。5.3.2.1【B】

2.定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。护理有调查问卷

5.3.3.1【C】实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。

3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。加入护理部月检查记录

对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进 5.3.4.1 根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。

2.主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。护理部月考核记录 【B】符合“C”，并

1.由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。培训记录

5.3.4.2 有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。持续改进危重患者护理质量

2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。3.主管部门对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并有整改建议。护理部月考核记录

5.3.5.1 【B】

2.主管部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。加入护理部月考核 落实围手术期护理工作，效果良好。5.3.6.1 执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。【B】

主管部门对落实情况定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并有整改建议。加入护理部月检

有监督与评价机制，有分析、改进措施，相关记录完整。5.3.7.1【C】

遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。【A】符合“B”，并

对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。护理部月检查内容

5.3.8.1【A】

有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。1.对科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。护理部月检查记录

5.3.11.1【B】

主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。医务科检查 并有考核记录 对护理文书的质量有追踪评价和持续改进。加入护理部月检查内容 5.3.12.1【B】

1.落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。制度执行记录 2.明确护理会诊人员的资质要求 【A】

相关规章制度每两年有总结、有修订、有培训，实际效果有改进。5.4.1.1 【B】

1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议。每年不少于2次 2.护理质量工作计划落实到位。会议记录中体现

3.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。加入护理部月考核对科室落实的成效有评价及再改进的具体措施。

对科室落实的成效有评价及再改进的具体措施。5.4.2.1【B】

1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。网络正在建设 建立登记本

提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。护理部每月监督检查 5.4.3.1【C】

1.护理不良事件有成因分析和讨论。分析讨论记录 使用因果法等分析工具 2.定期对护理人员进行安全警示教育。培训记录同前

5.4.3.1【B】

应用不良事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。修订制度有根据 可以提出案例

5.4.3.1【A】

1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。护理部月考核 2.对科室落实的成效，有评价与持续改进。护理部 5.4.5.1【C】

2.有护理技术操作培训计划并落实到位。护理部与科室都要相应有培训计划 5.4.5.1【B】

1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”手册发至相应岗位的人员。护理部制作规范

2.主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核。护理部月考核内容 【A】

对落实“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”的成效有评价与持续改进。护理部

5.4.6.1 有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案 1.应急预案有培训培训记录 5.5.1.1 有按传染病隔离防护类别（负压、呼吸道、消化道、血液等）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

【C】2.按照防护类别进行护理质量管理。现场查看

【B】护理部对落实情况定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，有整改建议。护理部月考核内容

5.5.2.1.1 手术室布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。【B】

主管部门定期检查，对存在的问题及时反馈，并有整改意见。护理部每月检查内容 重点手术室

5.5.2.2.1 【A】

1.手术室护士长具备副主任护师及以上专业技术职务任职资格。

2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。护理部对以上所有资料进行总评价。5.5.2.3.1【B】

3.主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。护理部每月检查内容 【A】

1.对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”有评价及持续改进的具体措施。2.择期手术《手术安全核查》实际执行率100%

5.5.3.2.1实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。【C】

1.根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监督。现场人事科提供数据 护理部监督记录 5.5.3.2.1 【B】

1.在相关职能部门的领导下开展工作。护理部

【A】

相关职能部门对制度的执行有评价与监督，体现持续改进，有记录。护理部每月对消毒供应中心监督评价记录

5.5.3.3.1 【C】

1.有规章制度、工作流程及应急预案。供应中心文件材料 2.有与临床科室联系的相关制度。供应中心文件材料 【B】

1.规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。供应中心提供的制度符合本院 【A】符合“B”，并

规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进。保持最新 备份原件

5.5.3.4.1【C】

1.有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。供应室文件材料 5.5.3.5.1

有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点。

【A】

对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。护理部

第二篇：护理部三甲工作总结

泸州医学院附属口腔医院信息办

创三甲工作总结

2011年12月22日至23日，厅“三甲”评审组对我院进行了为期两天的检查。护理专家查阅了护理部有关组织管理体系、人力资源、质量管理、护理安全、护理水平等资料，现场查看了正畸科、修复科、医疗美容科、口内科、急诊室、口腔颌面外科病房及消毒供应中心等7个临床科室、抽问了14位护士、查看了10份归档病历、10份运行病历、抽考护理人员技术操作2人（静脉输液、简易呼吸器的使用）。从检查前到迎检期间，全院护理人员团结一心加班加点，使护理质量得到了提高，护理专家对我院的护理工作总体评价较好。

（一）创建过程及做法

针对我院年初制定的“创建三甲”的总体目标，护理部围绕“创建三甲，提高质量，强化素质”的总体思路，认真宣传创建三甲的重要意义，提高各级护理人员对创建的正确认识，把创建工作与强化服务内涵、服务质量，提高我院的核心竞争力有机结合起来。通过层层发动、层层动员；苦抓真练、严查严管等措施。护理管理水平及广大护士的整体素质有了较大幅度提高，在三甲评审中得到了评审专家的肯定。

我院护理部至2011年1月成立之后，根据口腔医院的专科特点，逐步完善了护理管理体系。郑立舸院长分管护理工作，成立了护理质量管理委员会、护理质量管理小组，每月定期对护理质量进行检查、评价并持续改进。制定并不断修订护理制度、护理岗位职责、专科疾病护理常规、护理技术操作规程等并下发给每位护士，要求人人掌握。

加强了对护理人员的培训，护理人员每月轮流进行护理业务讲座及操作培训，选派优秀护理人员外出进修学习（2011年共选送人次外出进修学习），提高了护理人员整体素质。不断强化护理人员着装规范，文明用语、微笑服务，落实优质护理服务的相关措施。加强了对重点科室和重点环节的管理，病房不断优化病人的出入院流程，对各重点环节制定了相应的应急预案，对护理人员实行弹性排班，责任制分片区分管病人等，保证对病人护理的安全性和连续性。对危重病人加强管理，严格交接班，护士长不定期进行抽查。门诊加强了对急诊室、消毒

供应室的管理，规范和制定了消毒供应室十大操作流程，按照省级相关专家的意见对消毒供应室进行了改造。

（二）创建取得的成绩

1、通过创建展现了全院护理人员凝心聚力，吃苦耐劳，不甘落后，乐于奉献的精神风貌，验证了护理队伍是一支特别能战斗的队伍。

2、通过创建把各种护理文件资料规范成册，做到有章可依；理顺护理管理的一些环节，如护理工作流程的制定对落实新的分级护理制度有较好的帮助；规范了物品管理流程，如抢救物品管理、贵重仪器使用管理更加规范统一。使我院护理管理整体上水平有所提高。

3、通过创建增强护士的服务意识、服务质量。为病人主动服务的意识有所提高，能按级别护理制度、护理文书书写制度、值班交接班制度等严格执行。

4、通过创建护士的三基整体水平有了较大幅度的提高，各科护士均能熟悉专科护理常规，通过制定操作流程并加强训练，规范了基本操作并提高了应用能力。加强急救的医护配合演练，心电监护、除颤仪、心肺复苏术要求人人过关。

（三）存在问题与改进方向

在三甲检查过程中，专家针对我院护理工作的实际，提出了如下建议和意见：

1、护理管理体系不健全；学历、职称结构不合理。

2、未制定目标管理领导组职责。应结合医院实际情况及时制定相关职责。

3、护理质量检查评分标准未突出口腔专科特色，专家建议分门诊、病房检查。加强专科特色，修定护理质量检查评分标准，根据新标准继续开展每月检查工作。供应室质量考核标准应加强对流程和灭菌效果的监测的督察检查。

4、专科操作规程不全面。建议修定专科操作常规，定期检查补充。下发每位护士，加强学习。

5、临床护理记录单未体现分级护理制度（应写明是几级护理），采取的相应措施；对一级护理病人应该每小时有记录。

6、需储备人才，专科护士培训比例不足（我院只有许静、刘红艳参加了口腔专科护士培训）。

7、每楼层的分诊台应改为导医台。

8、病房加强专科技术的培训。

9、“危急值”制度在病房抽问时回答不全，建议加强对“危急值”制度的培

训。

10、建议每层楼应配置至少2台抢救车（因楼道较长）；每台氧气瓶应配置一台推车。

11、无菌物品、清洁物品、药品分柜存放。

12、手术室洗手规范上墙。

护理部

二0一二年二月九日

第三篇：护理部质控小组月活动记录

护理部质控小组月活动记录

时间：2013.01.26 地点：护理部

参加人员：张海霞

唐蓓珊

刘芳

李艳 主持：钮晓青主任 内容：

一．近期护理质量检查存在的问题。1，基础护理：病区基础护理措施不到位，共抽查10位病人，发现217床病人指甲过长，109床晨间护理质量不高，未湿式扫床，床单元碎屑多，物品摆布不规范，207床入院宣教不到位，病人不知道使用呼叫器。门诊发现一位病人输液滴速与年龄不符。

2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。

3，护理文件：共抽查10份病历，其中116、113体温单上项目填写不全，223护士签名潦草，207体温绘制颜色深浅不一致。

4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5，消毒隔离：门诊发现一名护士不戴口罩，治疗室拖把标识不清，病区一名护士连续输液时未快速消毒手。

6，病区管理：床头卡与病人一览表不相符，治疗室操作台凌乱。护士接待患者不够主动热情.二．整改措施：

1，加强入院宣教，健康知识指导，2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强各项护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。

3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。

4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。5，加强技能操作培训，强化无菌观念。6，加强护理人员的服务质量意识。

护理部质控小组月活动记录

时间：2113.02.26 地点：护理部

参加人员;张海霞

唐蓓珊

刘芳

李艳 主持：钮晓青主任 内容：

一．近期护理质量检查存在的问题。

1，基础护理：病区共抽查10位病人，124床枕套上有血迹，218床晨间护理不到位，病人体位不舒适。门诊发现一位病人的抗生素药物未现配现用，另一位病人的药物避光不符合要求。

2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。

3，护理文件：共抽查10份病历，206体温单上连线错误，204药敏试验结果漏记，206、231执行医嘱时间及姓名不签。

4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5.消毒隔离：门诊发现两名护士不戴口罩，连续输液时未快速消毒手，病区一名护士未戴口罩，一次性用品未及时毁形处理。

6，病区管理：201床带电磁炉，冰箱里有工作人员物品。二．整改措施：

1，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，勤检查。

2，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。

3，加强护理文件书写质量，医嘱班班核对，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。4，加强全体护理人员各项护理操作常规的学习及技能操作培训，强化无菌观念。5，请护士长加大督查力度。

护理部质控小组月活动记录

时间：2013.03.28/ 地点：护理部

参加人员：张海霞

唐蓓珊

刘芳

李艳 主持：钮晓青主任 内容：

一．近期护理质量检查存在的问题。

1，基础护理：病区共抽查了8位病人，发现102床病人指甲过长，116床未湿式扫床，床单元碎屑多，病区物品摆布不规范，209床入院宣教不到位，健康指导不到位。门诊观察床不整洁。

2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。

3，护理文件：共抽查8份病历，217体温单上体重未测记，222血压测量后未记录，213大便次数记录与实际不符。

4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5.消毒隔离：门诊治疗室紫外线灯管有灰尘，各单元拖把标识不清，病区医疗废物交接登记不签名。

6，病区管理：二楼病区一号病室床下有杂物，不整齐 二．整改措施：

1，加强入院宣教，健康知识指导，2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强中医护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。

3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。

4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。5，加强技能操作培训，强化无菌观念。

护理部质控小组月活动记录

时间：2013.04.28 地点：护理部

参加人员：钮晓青 唐蓓珊 刘芳 李艳 主持：张海霞主任 内容：

一．近期护理质量检查存在的问题。

1，基础护理：病区基础护理措施不到位，随机抽查了10位病人，发现101床入与病人沟通不到位，病人情绪不佳。216床晨间护理不到位，病人体位不舒适。205床临床护士九知道回答不全面。门诊观察床上有血迹一处。

2，抢救药械：科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。

3，护理文件：共抽查10份病历，339体温单连线错误，病人姓名涂改一处，324临时医嘱未及时签名，217血压未记录。

4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5.消毒隔离：门诊生活垃圾桶未套黑色袋，一个无菌包日期不清。病区医疗废物交接未签名。

6，病区管理：抢救制度未上墙，值班室床铺被服不整齐。二．整改措施：1，加强入院宣教，健康知识指导，2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强中医护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。

3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。

4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。5，加强技能操作培训，强化无菌观念。

护理部质控小组月活动记录

时间：2013.05.27 地点：护理部

参加人员：钮晓青 唐蓓珊 刘芳 李艳 主持：张海霞主任 内容：

一．近期护理质量检查存在的问题。

1，基础护理：基础护理措施不到位，病区共抽查10位病人，发现个别病人指甲过长，116床晨间护理质量不高，未湿式扫床，床单元碎屑多，118床沟通不到位，病人不知道灌肠目的。门诊一位上呼吸道感染病人健康指导不到位。

2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。

3，护理文件：共抽查10份病历，307体重未侧记，306药物试验结果漏记，护士执行医嘱未签名，230入院生命体征填写不全，4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5.消毒隔离：门诊发现一名护士连续输液时未快速消毒手，发现病区有未及时处理使用后的输液器，治疗室紫外线消毒登记不全。

6，病区管理：206床头牌与病人一览表及病历不相符，一览表有灰尘。二．整改措施：1，加强入院宣教，健康知识指导，2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强中医护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。

3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。

4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。5，加强技能操作培训，强化无菌观念。

护理部质控小组月活动记录

时间：2013.06.27 地点：护理部

参加人员：张海霞

唐蓓珊

刘芳

李艳 主持：钮晓青主任 内容：

一．近期护理质量检查存在的问题。

1，基础护理：基础护理措施不到位，病区共抽查10位病人，209床病人指甲过长，入院宣教不到位，呼叫器不会使用，108床晨间护理质量不高，未湿式扫床，床单元碎屑多。门诊发现一位病人抗生素未现配现用。

2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。

3，护理文件：共抽查10份病历，229、222、214体温单上项目填写不全，护士核对未签名，入院生命体征填写不全，4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5，消毒隔离：门诊医疗废物交接未签名，病区发现208床未消毒擦拭。6，病区管理：发现一名护士穿响底鞋，护班室物品凌乱。二．整改措施：1，加强入院宣教，健康知识指导，2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强中医护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。

3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。

4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。5，加强技能操作培训，强化无菌观念。

护理部质控小组月活动记录

时间：2013.07.28 地点：护理部

参加人员：张海霞

唐蓓珊

刘芳

李艳 主持：钮晓青主任 内容：

一．近期护理质量检查存在的问题。

1，基础护理：基础护理措施不到位，病区共抽查8位病人，107床病人指甲过长，118床晚间护理不到位，病人体位不舒适，224床入院宣教不到位，病人不会使用呼叫器。门诊观察室杂乱，床头柜有污迹。

2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。

3，护理文件：共抽查病历8份，发现222体温单上项目填写不全，222、213护士执行医嘱未签名，333药物试验结果未记录。

4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5.消毒隔离：门诊和病区治疗室紫外线记录不规范。

6，病区管理：护办室办公台上不整洁，非治疗物品带入治疗室。二．整改措施：1，加强入院宣教，健康知识指导，2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强中医护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。

3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。

4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。5，加强技能操作培训，强化无菌观念。

护理部质控小组月活动记录

时间：2013.08.27 地点：护理部

参加人员：钮晓青 唐蓓珊 刘芳 李艳 主持：张海霞主任 内容：

一．近期护理质量检查存在的问题。

1，基础护理：基础护理措施不到位，病区抽查8位病人，发现124床晨间护理质量不高，物品摆布不规范，201床无翻身卡，临床护士九知道回答不全面。门诊发现一位病人输液滴速与病情不符。

2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。

3，护理文件：抽查了8份病历，发现113、214体温单上项目填写不全，215生命体征填写不全，连线错误。

4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5，消毒隔离：门诊发现一个无菌包过期，病区二楼黑色垃圾袋里有棉签。6，病区管理：105床有电炉，一病区工休会未记录。二．整改措施：1，加强入院宣教，健康知识指导，2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强中医护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。

3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。

4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。5，加强技能操作培训，强化无菌观念。

护理部质控小组月活动记录

时间：2013.09.26 地点：护理部

参加人员：张海霞

唐蓓珊

刘芳

李艳 主持：钮晓青主任 内容：

一．近期护理质量检查存在的问题。

1，基础护理：病区共抽查10位病人，发现216床病人指甲过长，头发有异味，228床晨间护理质量不高，枕套有血迹，218床病人入院宣教不到位，不会使用呼叫器。门诊氧气湿化瓶标识不全。

2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。

3，护理文件：共抽查8份病历，307、332手术回房时间未记录,304未测记体重。

4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5.消毒隔离：门诊输液室黑色垃圾袋里有棉签，病区医疗废物未及时登记。6，病区管理：治疗车上物品凌乱，未擦洗干净，冰箱有个人物品。二．整改措施：1，加强入院宣教，健康知识指导，2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强中医护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。

3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。

4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。5，加强技能操作培训，强化无菌观念。

护理部质控小组月活动记录

时间：2013.10.26 地点：护理部

参加人员：张海霞

唐蓓珊

刘芳

李艳 主持：钮晓青主任 内容：

一．近期护理质量检查存在的问题。

1，基础护理：病区共抽查8位病人，123床病人按呼叫器护士应接不及时，214床晨间护理质量不高，未湿式扫床，床单元碎屑多，病室物品摆布不规范，未及时送开水至215床新入院病人床头。门诊发现一位病人的避光药物不符合要求，另一位65岁以上患者输液滴速过快。

2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。

3，护理文件：共抽查了10份病历，120体温单上项目填写不全，护士签名潦草，216体温连线错误。

4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5.消毒隔离：门诊一名护士连续输液时未快速消毒手，病区二楼9号病室窗台、门把未定时擦拭。

6，病区管理：107床下有杂物，发现一名病人家属进入治疗室。二．整改措施：1，加强入院宣教，健康知识指导，2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强中医护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。

3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。

4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。5，加强技能操作培训，强化无菌观念。

护理部质控小组月活动记录

时间：2013.11.28 地点：护理部

参加人员：钮晓青 唐蓓珊 刘芳 李艳 主持：张海霞主任 内容：

一．近期护理质量检查存在的问题。

1，基础护理：病区共抽查8位病人，115床晨间护理质量不高，未湿式扫床，224床病人沟通不到位，病人不知道使用呼叫器。门诊一位病人询问卫生间在哪，护士未应答。

2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。

3，护理文件：共抽查了8份病历，发现306护士签名潦草，306入院生命体征填写不全，体温单上连线颜色深浅不一致。

4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5.消毒隔离：门诊一名护士不戴口罩，一个无菌包标识不清，病区发现抽血后的注射器未放在指定容器。

6，病区管理：抢救室有杂物，制度未上墙。

二．整改措施：1，加强入院宣教，健康知识指导，2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强中医护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。

3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。

4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。5，加强技能操作培训，强化无菌观念。

护理部质控小组月活动记录

时间：2013.12.27 地点：护理部

参加人员：钮晓青 唐蓓珊 刘芳 李艳 主持：张海霞主任 内容：

一．近期护理质量检查存在的问题。

1，基础护理：基础护理措施不到位，病区抽查了10位病人，110床病人指甲过长，129床晨间护理不到位，未湿式扫床，床单元碎屑多，物品凌乱，218床健康指导不到位，口服药未按顿服用。门诊发现一位病人输液时擅自调快滴速，护士未制止。

2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。

3，护理文件：共抽查10份病历，228、218体温单上项目填写不全，222护士执行医嘱未签名及时间。

4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5.消毒隔离：门诊一名护士连续输液时未快速消毒手，病区医疗废物交接未签名，治疗室紫外线灯管未擦拭。

6，病区管理：201床下有杂物，发现一名护士穿响底鞋。二．整改措施：1，加强入院宣教，健康知识指导，2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强中医护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。

3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。

4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。5，加强技能操作培训，强化无菌观念。

第四篇：护理部整体护理督查记录（定稿）

护理部整体护理督查记录

科室 检查情况

综合护理

1：病房物品摆放不整齐。2：护士文明用语使用不到位 3：用药宣教不到位

4：未做到主动与病人及家属进行沟通

整改措施：

1：护士长每周对科室进行检查分析整改

2：科室组织学习整体护理标准

3：责任到人分工合作

4：加强科内自主管理及健康宣教力度

5：护士长及科室质控护士重视整体护理检查

6：护理部不定期督查及抽查

效果评价

科室经过两周时间的整改，整体护理质量大有提高，基础护理情况有所改观，床单位基本整洁，急诊观察室内健康宣教还有待加强。

护理部 2018.6.26

第五篇：10月 行政查房记录护理部

护理部参加行政查房记录

10月28日下午护理部参加医院行政查房，检查科室为小儿科、妇产科。检查内容为入院宣教、护理评估落实情况、6S持续改进情况、留置针使用规范等。检查情况总结如下：

一、入院宣教落实情况。

以上2个科室对病人能够及时做入院宣教，而且病人或家属知晓相关安全知识和疾病的注意事项。对科室责任护士强调进一步加强护患沟通，保证护理安全。

二、护理评估制度落实情况。

护理评估是优质护理服务的一项重要部分，所有护理操作和护理措施都要在评估的基础上进行。小儿科、妇产科两个科室都需要完善护理评估工作，包括生活自理能力评估和各项风险评估，评估的过程也是观察病情主要措施，通过评估既能掌握患者基本情况，未采取正确的护理措施打好基础，而且能够提高护士专业水平。下一步护理部将重点督导这项工作。

三、6S持续改进工作

两个科室6S管理整体较好，尤其是妇产科环境整洁、物品放置规范。存在问题：小儿科卫生还有死角，医生值班室物品放置不规范，地面不清洁；妇产科医生值班室床下杂物多。督促科室加强监管，持续改进。

四、留置针使用规范

提问护士留置针使用注意事项能够基本掌握。存在问题：小儿科留置针未记录穿刺时间和护士签名；妇产科留置针未有护士签名，已向护士长反馈，及时改进，护理部加强督导检查。

护理部

2015年10月28日