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第一篇：材料目录 新

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等级医院评审材料巩留县人民医院评审资料文档目录

自评达标等级A□B□C□ D□

1.5.1.1 师资、设施符合承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养要求。【C】

1.医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养的师资。2.有保证培训实施的设备设施。科室相关目录：

（1）关于调整对各乡（镇）场卫生院、村卫生室卫生技术人员培训领导小组暨专业小组的通知

（2）（3）医院人才培养师资

医院培训实施的设备设施及设备设施照片

【B】符合“C”，并

被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养中心或基地。科室相关目录：

（1）（2）申请乡镇基础医疗机构人才培养基地的报告

巩卫字（2013）3号关于建立巩留县人民医院为乡镇基层医疗机构人才培养基地的批复

【A】符合“B”，并

1.可承担本县域之外的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养。2.评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才数量呈逐年递增。科室相关目录：

（1）（2）医院对现在医疗机构培训计划安排表

第一、二季度基层医疗机构医务人员参加各类培训学习人员名单

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等级医院评审材料（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）对基层医疗机构医务人员培训课件、签到册 基层医疗机构医务人员培训记录

关于安排基层卫生院妇产科人员进修培训的通知 医院对口支援乡镇卫生院进修人员登记表 基层医疗机构医务人员考试卷 基层医疗机构医务人员进修表 基层医疗机构医务人员资质证书

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自评达标等级A□B□C□ D□

1.5.2.1 承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。【C】

1.承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。2.承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。3.组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。科室相关目录：

（1）（2）（3）（4）（5）巩医字（2011）25号关于成立临床医疗、医技、药剂教学管理领导小组的通知平凉医学高等专科学校“实习就业直通车”协议 关于成立教学实习基地的协议书 实训基地照片

巩医字（2013）106号关于成立临床医疗、医技、药剂教学管理领导小组的通知

（6）（7）（8）（9）临床带教老师职责 医院实习生管理规定 医院实习生管理规定（修订）医院见习医师管理制度

（10）医院教学查房制度

（11）伊宁卫校临床实习管理办法及规定

（12）关于平凉医学高等专科学校2012届毕业实习生后期实习及返校工作安排通知（13）2013年医院实习生人员登记表、综合考核情况（14）平凉医专2012年届实习生实习情况小结（15）医院平凉医专实习生总体评价（16）实习生考试卷

（17）2013年外出参加进修、短期培训及学术交流学习人员登记表

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等级医院评审材料

【B】符合“C”，并

承担本县域内的全科医师培养，有可追溯的记录。科室相关目录：

【A】符合“B”，并

1.承担本县域内全科医师培养中心或基地的职能，有可追溯的记录。2.或承担医学院校医学生的临床教学和实习任务，有可追溯的记录。科室相关目录：

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自评达标等级A□B□C□ D□

1.5.3.1 开展继续医学教育工作。【C】

1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。

2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。3.每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上，有可追溯的记录。科室相关目录：

（1）（2）（3）（4）（5）（6）新疆维吾尔自治区专业技术人员继续教育规定 新疆维吾尔自治区继续医学教育管理办法 新疆维吾尔自治区专业技术人员继续教育条列

新疆维吾尔自治区计委关于制定卫生技术人员继续医学教育收费标准的通知 巩医字（2013）18号关于调整继续医学教育管理领导小组的通知

巩医字（2013）53号关于下发《巩留县人民医院继续医学教育管理规定（修订）》的通知

（7）（8）（9）有关学术论文和著作制度 继续医学教育项目管理流程 巩留县人民医院科技工作一栏

（10）我院为继续医学教学所提供的设备、设施（11）2012年好医生网站学习卡征订单

（12）2013年巩留县人民医院赴张家港市进修人员名单（13）2013年外出参加进修、短期培训及学术交流学习人员登记

（14）伊州卫科教（2013）2号关于公布2013年度第一批自治州级继续医学教育项目的通知

（15）2013年第一批自治州级继续医学教育项目

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等级医院评审材料（16）自治州级继续医学教育项目申报表（护理规范化管理培训班）

（17）自治州级继续医学教育项目申报表（内儿科常见病的诊疗与急重症的处理）（18）自治州级继续医学教育项目申报表（妇科内分泌疾病的诊治方法及产科并发症预防及诊治）

（19）自治州级继续医学教育项目申报表（内科常见病的现代化治疗措施）（20）自治州级继续医学教育项目申报表（脑外科常见病的诊疗与急重症的处理）（21）巩留县人民医院院内学习学分卡

（22）关于“持续治疗改进做好迎评准备工作”培训学习、签到册、培训资料、通报（23）关于“1.手卫生2.医疗质量安全报告暂行规定及不良事件报告制度”培训学习、签到册、培训资料、通报

（24）关于“人感染H7N9禽流感防治知识”培训学习、签到册、培训资料、通报（25）其他相关培训学习记录

【B】符合“C”，并

1.有完善的继续医学教育学分管理档案。

2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。3.继续医学教育学分完成率90%以上。

4.评审前二年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。科室相关目录：

【A】符合“B”，并

评审前三年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。科室相关目录：

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6.4.3.3 实施卫生专业技术人员继续教育制度。【C】

1.制定本院继续医学教育方案，实施卫生技术人员全员继续医学教育。2.有职能部门负责具体组织实施。3.有保障继续医学教育的资金投入。

4.有定期的继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩。5.有继续医学教育信息库，有包括全院科室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等资料。科室相关目录：

（1）（2）巩医字（2013）18号关于调整继续医学教育管理领导小组的通知

巩医字（2013）53号关于下发《巩留县人民医院继续医学教育管理规定（修订）》的通知

（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）有关学术论文和著作制度 巩留县人民医院科教工作一栏 2012年好医生网站学习卡征订单 巩留县人民医院继续教育资金投入去处 医院培训学习通报 院内学习情况汇总

2013年上半年继续医学教育工作总结

（10）巩留县人民医院院内学习学分表

（11）巩留县人民医院卫生技术人员继续医学教育学分档案

【B】符合“C”，并

全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥90%。

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等级医院评审材料科室相关目录：

（1）巩留县人民医院卫生技术人员继续医学教育学分档案

【A】符合“B”，并

全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%。科室相关目录：

（1）巩留县人民医院卫生技术人员继续医学教育学分档案

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自评达标等级A□B□C□ D□

1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的提供适当的经费、条件与设施，取得成果。【C】

1.有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。2.具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力。3.参与各级各类外来科研课题组研究任务。4.提供适当的经费、条件与设施。、科室相关目录：

（1）（2）（3）（4）（5）关于成立医院科技领导小组的通知

关于开展本区域常见病、多发病相关的调研的工作制度 科研立项申请及评审制度 课题组长负责制度

科研经费管理、物品请领和使用制度

【B】符合“C”，并

1.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。2.有将调查研究果转化实践应用的激励政策 科室相关目录：

（1）（2）科研项目检查、总结、报告制度 科研工作原始资料的管理制度

【A】符合“B”，并

评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调查研究成果”3项。科室相关目录：

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等级医院评审材料（1）（2）（3）（4）关于报送2007年至2011年科技教育工作总结及今后工作思路的通知 巩留县科技技术进步奖

巩留县友谊医院与我院简历科研项目的协作函

关于申报巩留县高层次紧缺人才科研项目的通知、申请书

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6.4.4.1 加强重点专科的学科建设和人才培养。【C】

1.有临床重点专科建设发展规划。2.有学科带头人选拔与激励机制。3.有人才培养计划和人才梯队。

4.有临床重点专科培育与支持措施，包括经费投入等。5.有卫生行政部门批准的临床重点专科。科室相关目录：

（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）关于成立临床重点专科建设领导小组暨专家组的通知 巩留县人民医院重点专科带头人及继承人选拔与激励机制 巩留县人民医院重点学科建设五年发展计划 巩留县人民医院临床重点专科培育与支持措施 巩留县人民医院人才培养计划与人才梯队建设

巩医字（2013）98号巩留县人民医院关于临床重点专科的请示

巩医字（2013）97号关于巩留县人民医院神经外科、重症监护室为重点专科的批复

（8）（9）巩留县重点专科评估申报书

巩留县人民医院学科带头人选拔考核评分表

（10）临床重点专科医师进修情况统计表

【B】符合“C”，并

有卫生行政部门批准的本地区临床重点专科≥1个。科室相关目录：

（1）巩医字（2013）97号关于巩留县人民医院神经外科、重症监护室为重点专科的 THE PEOPLE`S HOSPITAL OF GONGLIU 巩 留 县 人 民 医 院

等级医院评审材料批复

【A】 符合“B”，并

有卫生行政部门批准的本地区临床重点专科≥2个。科室相关目录：

（1）巩医字（2013）97号关于巩留县人民医院神经外科、重症监护室为重点专科的批复

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自评达标等级A□B□C□ D□

4.2.6.1 有全员质量与安全教育和培训。【C】

1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。科室相关目录：

（1）（2）（3）巩留县人民医院2013年医疗质量与医疗安全目标管理责任书 医疗质量及医疗安全教育培训计划

全院质量与安全培训学习通知、签到册、相片、内容记录

【B】符合“C”，并

定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。科室相关目录：

（1）全院质量与安全培训学习通知、签到册、相片、内容记录

【A】符合“B”，并

培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。科室相关目录：

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1.6.2.1 承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。【C】

1.根据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，有组织图示。2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。科室相关目录：

（1）（2）（3）（4）（5）医院支援农村三级卫生服务网络图

巩医字（2013）58号关于成立双向转诊领导小组的通知 双向转诊制度 双向转诊流程图 双向转诊协议书

【B】符合“C”，并

1.有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。

2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊”的实施，并取得成效。科室相关目录：

（1）（2）（3）（4）（5）（6）新疆维吾尔自治区人民医院与基层医院或社区医院双向转诊协议及流程图 伊犁州友谊医院与巩留县城镇职工、居民医疗双向转诊协议书 伊犁州友谊医院双向转诊下转登记单 医保绿色通道流程图 医保急诊入院流程图 医保患者转诊入院流程图

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等级医院评审材料【A】符合“B”，并

用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例，证实获得持续改进的成效。科室相关目录：

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1.6.3.1 学科专业设臵与诊疗技术能力在本县域内同级医院中具有优势明显。【C】 1.一级科室：

（1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中 医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血科/血库。

（2）有条件的建立康复医学科、临床营养科/营养诊室。2.二级科室或专业组：

（1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌 科等专业科室（专业组）中至少4个。

（2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专 业组）中至少4个。

（3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。（4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。

3.中医科：内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科等 专业科室（专业组）中至少2个。

4.有病历可证实，需急诊会诊患者75%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历 证实，下同）。科室相关目录：

（1）巩留县人民医院学科设置（2）关于内一科、内二科诊疗项目通知（3）临床科室人员梯队

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等级医院评审材料【B】符合“C”，并

1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少1～2个。

2.有病历可证实，需急诊会诊患者85%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。科室相关目录：

（1）巩卫字（2013）97号关于同意巩留县人民医院神经外科、重症监护室为重点专科的批复

【A】符合“B”，并

1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。

2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（所已经设臵临 床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。科室相关目录：

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自评达标等级A□B□C□ D□

1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）【C】

1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度 工作计划，有实施具体的方案。

2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。

3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。科室相关目录：

（1）伊犁州卫医发（2013）18号州卫生局关于印发2013年伊犁州直城市医疗机构支援农村卫生工作实施方案的通知

（2）伊犁州友谊院医院关于支援农村卫生工作实施方案（3）伊犁州友谊院医院关于支援农村卫生工作实施方案（4）张家港市对口支援医院服务能力提升工程五年规划（5）军队医院对口支援新疆、西藏地区县医院协议书

（6）济南军区解放军150医院巩留县人民医院对口支援工作方案（7）济南军区解放军150医院对口医院支援计划（8）援疆专家工作情况汇报（9）济南军区150解放军医院邀请函（10）医院专家需求计划

【B】符合“C”，并

用当年案例证实在以下二方面能有提升：

（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。

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等级医院评审材料（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。科室相关目录：

（1）主要承担常见病、多发病、部分疑难病人的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务

（2）巩留县人民医院接受对口支援常见病、多发病、急危重症等诊治能力提升相关指标

（3）巩留县人民医院接受对口支援外伤急危重症等诊治能力提升相关指标

【A】符合“B”，并

1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。

2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。科室相关目录：

（1）巩留县人民医院2013年工作思路、工作计划（2）巩留县人民医院接受上级医院对口支援实施方案

（3）巩留县人民医院接受上级医院对口支援实施方案相关人员考试成绩单（4）巩留县人民医院接受上级医院对口支援实施方案考试卷（5）2013年巩留县人民医院外派张家港市医院卫生人员学习培训表（6）巩留县人民医院接受上级医院对口支援工作成效对比（7）外援专家对口支援登记表

（8）2011-2013年张家港市对口支援巩留县人民医院技术协作人员名单（9）巩医字（2011）06号关江苏援疆专家担任中层领导职务的决定（10）2012年对口支援工作总结（11）2013年上半年对口支援工作总结（12）援疆对口支援巩留县人民医院工作总结

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等级医院评审材料（13）2011年援疆科技工作数据（14）关于执业医师执业地点变更的申请（15）关于州友谊医院儿科专家给予处方权的通知（16）巩留县人民医院“师徒结对”阶段性小结（17）巩留县人民医院“师徒结对”活动工作总结（18）“青蓝工程”师徒座谈会会议议程（19）关于师徒座谈会通知及工作总结（20）2012年上半年对口支援工作汇报（21）赴张家港市学习心得体会

（22）2012年巩留县人民医院赴张家港市学习总结

（23）关于举行第二批援疆医疗人才“师徒结对”仪式的建议方案（24）援疆专家“师带徒”结对子帮带活动方案（25）援疆专家个人简历

（26）巩医字（2012）82号，关于表彰“桃李奖”通知（27）张家港市援疆专家“师徒结对”帮带活动协议书（28）援疆专家授课申请、通知、签到册、相片、培训内容（29）2012年对口支援工作总结

（30）2012-2013上半年度卫生援疆工作总结（31）卫生援疆中期评估情况汇报

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自评达标等级A□B□C□ D□

2.7.1.2 妥善处理医疗纠纷。【C】

1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。科室相关目录：（1）医疗纠纷范围界定（2）医疗纠纷处置制度

（3）医疗纠纷处理流程及解决途径

（4）医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定（5）医疗事故处理条例（6）医疗管理相关的法律法规

【B】符合“C”，并

1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。科室相关目录：

（1）巩留县人民医院医疗纠纷培训学习签到册（2）巩留县人民医院医疗纠纷案例培训（3）巩留县人民医院医疗纠纷工作总结（4）巩留县人民医院医疗纠纷改进措施

【A】符合“B”，并 1.建立发言人制度。

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等级医院评审材料2.持续改进有成效。科室相关目录：

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4.1.1.2 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。【C】

1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。3.有科室质量与安全管理制度并落实。4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。科室相关目录：

（1）巩留县人民医院科室质量与安全管理小组（2）医疗质量管理与持续改进记录表（3）医疗质量持续改进记录填写要求（4）医疗质量管理小组成员及职责分工（5）2013年度科室质量控制计划（6）每月医疗质量控制重点

（7）科室日常医疗质量管理与持续改进记录（8）巩留县人民医院科室病历质量管理记录本（9）医疗质量和安全管理小组成员

（10）医疗质量管理工作制度、质控员职责、小组工作职责（11）医疗质量安全管理工作计划（12）医疗质量安全管理工作流程

（13）关于下发医疗质量安全事件报告制度的通知（14）急危重症病人诊疗流程管理规范及培训记录（15）开展医疗安全自查自纠，确保医疗质量安全

（16）巩医字（2013）85号巩留县人民医院住院归档病历及运行病历质控管理办法

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等级医院评审材料（17）质量质控小组会议记录

【B】符合“C”，并

1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。科室相关目录：

（1）医疗质量督导检查记录

（2）巩留县人民医院医疗质量目标考核表（3）巩留县人民医院医疗质量制度落实督导卡（4）科室督查存在问题及工作计划（5）医疗质量目标考核表

（6）2013年3月医疗质量督导检查情况通报

（7）2013年3月20日州友谊医院督查反馈意见及整改措施（8）2013年4月医疗质量督导检查情况及通报（9）2013年5月医疗质量督导检查情况及通报（10）全院迎评及科室各项工作检查汇总（11）巩留县人民医院保健科工作质量考核（12）信息科考核临床科室医疗指标一览表（13）2013年6月医疗质量督导检查情况及通报（14）六月迎评工作督导检查结果汇总

【A】符合“B”，并

1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。

2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。科室相关目录：

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4.1.3.1 医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。【C】

1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。

2.承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。

3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录。

4.定期分析医疗质量评价工作的结果。科室相关目录：

（1）巩留县人民医院院科二级医疗质控（2）2013年医务科工作计划

（3）医疗质量和医疗安全管理工作计划与考核方案

（4）巩医字（2013）39号关于下发《巩留县人民医院临床科室医疗质量目标考核体系》的通知

（5）关于《巩留县人民医院临床科室医疗质量目标考核体系》的补充通知（6）关于对《巩留县人民医院临床科室医疗质量目标考核体系》的补充规定（7）巩留县人民医院临床科室医疗质量目标考核体系（1000分）

（8）巩留县人民医院综合评价考核体系（试行）——行政职能科室（总分100分）（9）巩留县人民医院内科系统（包括ICU）、外科系统（包括妇产科）医师片医疗质量目标考核表

【B】符合“C”，并

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等级医院评审材料1.有专门的质量管理部门，配臵充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。

2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。3.有多部门质量管理协调机制。

4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。科室相关目录：

【A】 符合“B”，并

医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。科室相关目录：

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4.2.1.1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。【C】

1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。科室相关目录：

（1）（2）（3）（4）（5）医疗质量管理和持续改进实施方案。医院质量与安全管理制度 医疗质量管理体系 医疗质量管理工作流程图

巩医字（2013）39号关于下发《巩留县人民医院临床科室医疗质量目标考核体系》的通知

（6）（7）（8）（9）关于《巩留县人民医院临床科室医疗质量目标考核体系》的补充通知 巩留县人民医院临床科室医疗质量目标考核体系（1000分）

巩留县人民医院综合评价考核体系（试行）——行政职能科室（总分100分）巩留县人民医院内科系统（包括ICU）、外科系统（包括妇产科）医师片医疗质量目标考核表

（10）巩留县人民医院医疗质量制度落实督导卡（内科版、外科版）（11）巩留县人民医院住院病历质量评定标准

【B】符合“C”，并

1.落实医疗质量考核，有记录。

2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。科室相关目录：

THE PEOPLE`S HOSPITAL OF GONGLIU 巩 留 县 人 民 医 院

等级医院评审材料

【A】符合“B”，并

用监管结果或数据来表达改进的成效。科室相关目录：

THE PEOPLE`S HOSPITAL OF GONGLIU 巩 留 县 人 民 医 院

等级医院评审材料巩留县人民医院评审资料文档目录

自评达标等级A□B□C□ D□

4.2.1.2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。【C】

1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。

2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。3.有主管职能部门监管。科室相关目录：

（1）（2）（3）医疗质量关键环节管理标准与措施

巩留县人民医院医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理办法 巩留县人民医院临床科室医疗质量与安全考核监管记录表

【B】符合“C”，并

1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。

2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。科室相关目录：

【A】符合“B”，并

用监管结果或数据来表达改进的成效。科室相关目录：

THE PEOPLE`S HOSPITAL OF GONGLIU 巩 留 县 人 民 医 院

等级医院评审材料

巩留县人民医院评审资料文档目录

自评达标等级A□B□C□ D□

4.2.2.2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。【C】

1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。

2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。3.有主管职能部门监管。科室相关目录：

（1）（2）（3）（4）巩留县人民医院制度与职责

临床科主任、主任医师、主治医师、住院医师的职责 关于医疗核心制度学习的通知、签到册、相片、培训内容 医疗核心制度考试卷

【B】符合“C”，并

院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。科室相关目录：

（1）2013年第一季度、第二季度医疗质量管理制度落实的督导检查及整改措施

【A】符合“B”，并

用监管结果或数据来表达改进的成效。科室相关目录：

THE PEOPLE`S HOSPITAL OF GONGLIU 巩 留 县 人 民 医 院

等级医院评审材料巩留县人民医院评审资料文档目录

自评达标等级A□B□C□ D□

4.2.2.3 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。【C】

1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。

2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。科室相关目录：

（1）各科室领取诊疗指南、操作规范登记表

（2）关于《人感染H7H9禽流感》知识讲座的通知、签到册、内容记录

（3）关于《高血压脑出血外科微创治疗及慢性肝炎的诊断治疗》学习培训的通知、签到册、相片、内容记录

【B】符合“C”，并

对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。科室相关目录：

【A】符合“B”，并

根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。科室相关目录：

第二篇：档案目录(新)

档案目录

（2011.9--2012.8

2012.9--2013.8）

一、普及程度

1、入学率

1适龄儿童学前普查统计表

2－6周岁儿童普查名册

3适龄儿童入学统计表

4学生入学名册

2、辍学率

1、学籍变动情况统计表

2、学籍变动情况统计表

3、学籍变动情况统计表

4、在校学生统计表

5、在校学生统计表

6、在校学生统计表

7、分班级学生名册

8、分班级学生名册

9、分班级学生名册

10、瑶曲小学控辍保学各项制度、辍学报告制度

11、学籍管理制度、跟踪制度、救助制度

12、家访制度

13、后进生转化制度

14、控辍保学工作计划

15、瑶曲小学控辍保学工作责任状

16、“学困生”调查表及帮教纪实

17、“品德后进生”调查表及帮教纪实

18、“贫困生”调查表及帮教纪实

19、学生入学、转学、休学、复学、毕业人数统计表

23、学生辍学情况统计表

24、新生入学名册

27、转入学生名册

29、学转入学生名册

31、转出学生名册

33、休学复学学生名册

34、毕业学生名册

20、师德调查学生问卷

21、瑶曲小学教师师德考核量表

22、教师师德考核成绩统计表

23、教师师德考核成绩统计表

7、队伍管理

1、校长任期文件

2、校长上岗提高培训证书

3、校长任期目标责任书

4、校长职级评定情况、职级认定证书

13、瑶曲小学校本培训领导小组及职责

14、瑶曲小学校本培训制度

15、校本培训考勤制度

16、校本培训教师名册

17、校本培训工作计划

18、校本培训工作总结

三、办学条件

8、教育设施

a 学校操场 学生操场实际图 学校操场平面示意图

b 生均占地面积

1、在校生人数

2、学校占地面积

3、学校生均占地面积

c 生均建筑面积

1、校舍楼房化

2、学校建筑面积

3、生均建筑面积统计 d 教室和专用教室情况统计

1、教学及教学辅助用房统计

2、行政教学办公用房、生活用房统计 e 教育装备-实验室装备

1、实验室基本情况统计表

2、在校学生班额人数统计表

3、实验教师基本情况

4、实验室教师岗位职责

5、实验室规则

6、器材存放管理制度

7、实验器材借用管理制度

8、实验室安全制度

9、实验室安全操作规程

10、实验室仪器损坏丢失赔偿制度

11、实验仪器管理制度

12、实验仪器使用制度

3、瑶曲小学环境艺术化建设设计方案

4、校园文化:校风校训教风学风校歌

5、校园环境艺术化建设剪影

6、瑶曲小学校园环境建设成果

四、教育经费

14、生均教育经费

1瑶曲小学财务决算表

4瑶曲小学财务预算表 5年生均教育事业费及年生均公用经费增长情况统计表

15、教师工资

1、教师工资表

2、教师大额工资统计表

16、资助贫困学生

1瑶曲小学贫困学生助学金制度暂行办法 2瑶曲小学“贫困生救助工程”工作方案

3特困生家庭困难情况证明

4学校资助特困学生义务教育一览表 5贫困学生减免费用汇总表

6贫困学生杂费书费等减免和资助情况明细表 7捐款倡议书

瑶曲小学全体师生各项捐款统计 9 各班级捐款统计复印件

五、教育质量

18、落实新课程a、b、c 1瑶曲小学教科研工作领导小组及职责

2瑶曲小学教科研培训制度 3校本教科研培训考勤制度

4教科研培训教师名册 5瑶曲小学研训工作制度

6瑶曲小学教育科研奖励办法

7瑶曲小学课程改革实施工作方案

8瑶曲小学新课程改革工作计划 11瑶曲小学教研工作计划

12瑶曲小学教研工作总结

6校本教材经验材料

7学校对教师校本研究开发过程的评价考核

19、教学方式转变

1学科研究性学习探究活动方案

2小学数学研究性学习探究活动方案 3研究性学习探究活动的设计方案

4各学科研究性学习探究活动方案 5研究性学习计划

6探究性学习总结

7瑶曲小学学习研究性学习报告

8学生研究性学习活动纪实 9学科研究性探究学习活动的作品获奖情况 10教师自制课件使用情况及获奖情况统计 11信息技术与学科教学整合实验实施方案

12《现代信息技术与学科教学的整合实验》第一阶段工作总结 13《现代信息技术与学科教学整合实验》第二阶段研究总结 14信息技术与学科教学整合实验的阶段成果 15学生综合素质评价领导小组及责任分工 16学生综合素质评价实施方案 17瑶曲小学学生综合素质评价一览表 18瑶曲小学学生综合素质评价报告单

19瑶曲小学学科综合素质评价表

20瑶曲小学教师备课制度 20、德育实效性

1德育相关文件中共中央国务院关于进一步加强和改进未成年人思想道德建设的若干意见

2小 学 生 守 则

3小学生日常行为规范

4瑶曲小学德育工作组织机构

5瑶曲小学德育机构工作职责

6、学生健康体检情况统计表

8、实施《学生体质健康标准》计划

9、实施《学生体质健康标准》总结

15、学生体质健康达标率汇总表

18、瑶曲小学关于体育卫生工作的自查报告

19、瑶曲小学心理健康教育学生问卷调查

20、小学生心理健康问卷分析

21、瑶曲小学卫生保健制度

22、瑶曲小学卫生检查评比制度

23、小学生健康知识试卷

24、健康知识答题统计表（健康知识知晓率）

25、学生常见病防治措施

26、六病防治知识

27、“六病”防治工作计划

28、“六病”防治工作总结

32、瑶曲小学六病防治率统计表

33、历年“全国爱眼日”活动主题

34、爱眼日宣传口号

35、课外文体活动工作计划

36、课外文体活动总结

40、瑶曲小学科技活动计划

41、瑶曲小学科技教育活动工作总结

45、学生课外活动文体科技活动记录

46、学生个人兴趣爱好人数统计表

47、学校特长生荣誉证书

六、教育管理

27、办学秩序

1瑶曲小学新生入学制度

2瑶曲小学学生分班及转入学生分班制度 3学校安全工作领导小组及责任分工

4学校安全工作制度 5瑶曲小学案例管理条例

6瑶曲小学安全工作计划

7瑶曲小学安全工作总结 10瑶曲小学安全工作预案

11学校安全教育内容 12学校安全责任状

13学校安全工作自检自查报告

12以绿色工程为背景创设良好的育人环境 13以自制教具为推动力加快改善办学条件步伐 14以现代科普网页制作为载体带动教育教学手段现代化 16以间操队列大课间为重点强化体育工作 17发挥图书室作用 为素质教育服务 18以传统艺术为风景线营造良好的美育氛围 30、学校管理

1校长负责制实施方案

2瑶曲小学教代会制度 3瑶曲小学校务公开制度

4学校安全保卫制度

5学校安全制度

6教师备课制度

7教师上课制度 8教师批改制度

9教师辅导制度

10教学常规检查制度

11教学观摩课 制 度

12教师教学质量评议办法 13学校财产管理制度

14校务公开内容

19现代学校制度建设

20瑶曲小学发展规划

21学校发展规划目标 23因地制宜创特色 务实创新铸品牌

24构建有特点的校本培训打造有特色的学校品牌 25狠抓机遇 创设条件全面推进新课程改革

26不断探索扎实推进在校本课程开发中打造学校品牌 27树立科学发展观打造特色学校品牌 28校长是如何树立自己的威信的 29规范学校管理 努力提高办学质量 30瑶曲小学办学模式

第三篇：备案目录(新2013)

备案目录(新2013)

1.建设工程竣工验收报告2.施工许可证

3.施工图设计文件审查意见4.单位工程质量综合验收文件① 工程验收申请表

② 工程质量评估报告

③ 勘察、设计文件质量检查报告

④ 单位（子单位）工程质量验收记录

5.市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料

6.规划、公安消防、环保部门出具的认可文件或者准许使用文件7.施工单位签署的工程质量保修书

8.商品住宅的《住宅质量保证书》和《住宅使用说明书》9.法规、规章、规定必须提供的其他文件① 监督站出具的电梯验收准用证② 燃气工程验收文件

③ 单位工程施工安全评价书④ 建设工程竣工档案认可书

第四篇：新人教版初中化学目录

新人教版初中化学目录

绪言化学使世界变得更加绚丽多彩 第一单元走进化学世界 课题1 物质的变化和性质

课题2 化学是一门以实验为基础的科学 课题3 走进化学实验室 第二单元我们周围的空气 课题1 空气 课题2 氧气

课题3 制取氧气 第三单元自然界的水 课题1 水的组成 课题2 分子和原子 课题3 水的净化 课题4 爱护水资源 拓展性课题最轻的气体 第四单元物质构成的奥秘 课题1 原子的构成 课题2 元素 课题3 离子

课题4 化学式与化合价 第五单元化学方程式 课题1 质量守恒定律

课题2 如何正确书写化学方程式 课题3 利用化学方程式的简单计算 第六单元碳和碳的氧化物 课题1 金刚石、石墨和C60 课题2 二氧化碳制取的研究 课题3 二氧化碳和一氧化碳 第七单元燃料及其利用 课题1 燃烧和灭火 课题2 燃料和热量

课题3 使用燃料对环境的影响 拓展性课题石油和煤的综合利用

附Ⅰ初中化学实验常用仪器和药品取用规则

附录Ⅱ相对原子质量表

附录Ⅲ部分名词中英文对照表 后记

元素周期表

第八单元金属和金属材料

课题1 金属材料……………………2 课题2 金属的化学性质……………9 课题3 金属资源的利用和保护……15 第九单元溶液

课题1 溶液的形成…………………26

第1页课题2 溶解度………………………33 课题3 溶质的质量分数……………41 拓展性课题溶液、乳浊液和悬浊液…45 第十单元酸和碱

课题1 常见的酸和碱………………48 课题2 酸和碱之间会发生什么反应…59 第十一单元盐化肥

课题1 生活中常见的盐……………70 课题2 盐化肥……………………77 拓展性课题物质的分类…………84 第十二单元化学与生活

课题1 人类重要的营养物质………88 课题2 化学元素与人体健康…………94 课题3 有机合成材料………………99 寄语同学们

第五篇：新护士必读目录

第一部分 护理核心制度

一、交接班制度

一、病房护理人员实行24小时轮流值班制，值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读交班报告、护理记录，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

三、值班者必须在交班前完成本班的各项工作。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班为夜班做好用物准备，以便于夜班工作。

四、交班中如发现病情、治疗、器械、物品等不符时，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题应由接班者负责。

五、晨会集体交班由护士长主持，全体医护人员应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到护理记录要写清、口头要讲清、患者床头要看清，如交代不清不得下班。

六、交班内容：

（一）患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术，病危、病重、一级、死亡人数，新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、病情变化、思想情绪波动的患者情况应做详细交班。

（二）医嘱执行情况、留送各种标本完成情况应向接班者交待清楚。

（三）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。

（四）常备、贵重、麻醉、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量齐全，性能完好，药品无过期，交接班者均应签全名。

（五）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

二、分级护理制度

分级护理是根据病情规定及临床护理要求，由医师以医嘱的形式下达护理等级。级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。

一、特级护理

（一）病情依据（具备下列情况之一的）

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。

2、重症监护患者。

3、各种复杂或者大手术后的患者。

4、严重创伤或大面积烧伤的患者。

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监测生命体征的患者。

7、其他有生命危险，需要严密监测生命体征的患者。

（二）护理要求

1、除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。

2、严密观察患者病情变化，监测生命体征。

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4、根据医嘱，准确测量出入量。

5、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

6、保持患者的舒适和功能体位。

7、观察患者情绪变化，做好心理护理。

8、实施床旁交接班。二、一级护理

（一）病情依据（具备下列情况之一的）：

1、病情趋向稳定的重症患者。

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（二）护理要求：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化。

2、根据患者病情，测量生命体征。

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

5、观察患者情绪变化，做好心理护理。

6、提供护理相关的健康指导。三、二级护理

（一）病情依据（具备下列情况之一的）

1、病情稳定，仍需卧床的患者.2、生活部分自理的患者。

（二）护理要求

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

2、根据患者病情，测量生命体征。

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

5、提供护理相关的健康指导。四、三级护理

（一）病情依据（具备下列情况之一的）

1、生活完全自理且病情稳定的患者。

2、生活完全自理且处于康复期的患者。

（二）护理要求

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

2、根据患者病情，测量生命体征。

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4、提供护理相关的健康指导。

三、护理查对制度

护理人员在执行各项治疗护理等工作之前，必须坚持查对制度，按要求认真查对，双向核对患者身份（由患者或家属陈述姓名，护士复述），必要时须两人查对，防止差错事故的发生。

一、医嘱查对制度

（一）执行医嘱时，护士必须认真审核医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认，无误后方可执行，打印执行单。

（二）医嘱应做到班班查对。

（三）所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。

（四）抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，双人确认无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，抢救结束后医师要及时补开医嘱，执行者签名，执行时间为抢救当时时间。抢救结束安瓿经两人核实无误后方可弃去。

三、输血查对制度

（一）血标本采集查对

1、采血前须双人查对输血医嘱、输血申请单，确认患者信息，将注明科室、床号、姓名、住院号、采血者的标签贴于试管。

2、采血时，采血者持输血申请单和贴好标签的试管，到患者床前核对床号、姓名、性别、住院号、血型，询问输血史及有无不良反应等。

3、采血时如有疑问，不能在错误的输血申请单和标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新填写（打印）输血申请单及标签。

4、采血后，再次核对患者、输血申请单和试管的信息，无误后在试管上注明采血时间，同时在输血申请单上注明采血时间并签名。

5、将申请单和血样标本一并送至输血科，并与输血科工作人员当面共同核对患者相关信息，无误后在输血申请单相应栏内注明时间并签名。

（二）取血查对

1、取血时，取血者与输血科工作人员共同查对：科室、床号、住院号、姓名、血型、血液成分、血袋号、血量、交叉配血结果、采血日期、有效期、血液质量等，确认无误后注明取血时间并签名。

2、遇有下列情形之一，一律不得发取： ⑴ 标签有破损； ⑵ 标签字迹不清； ⑶ 血袋有破损； ⑷ 有明显凝块； ⑸ 血液呈乳糜或暗灰色；

⑹ 血浆层有大量气泡、絮状物或粗大颗粒； ⑺ 血浆层与红细胞层分界不清或交界面有溶血； ⑻ 红细胞层呈紫红色； ⑼ 过期或其他须查证的情况。

3、血液送至科室后，送血者与接收护士共同查对，查对输血记录单与血袋上的信息是否相符，检查血液质量是否符合要求，无误后在输血记录单上注明接收时间并签名。

（三）输血查对

1、输血前，由2名医护人员在治疗室共同查对，查对输血记录单与血袋上的信息是否相符，检查血液质量是否符合要求。

2、输血时，由两名医护人员携带输血记录单、血制品、输血执行单共同到患者床旁确认受血者，核对患者科室、床号、住院号、姓名、性别、血型、血液成分、血袋号、血量、交叉配血结果、采血日期、有效期、血液质量，确保无误后方可执行，双人共同在输血记录单、医嘱单上注明执行时间并签名。

3、输血后，再次核对医嘱及输血信息，在输血记录单上记录输血结束时间，输血记录单存入病历中。输血完毕血袋送回输血科低温保存24小时，以备必要时送检。

四、注射、处置查对制度

（一）注射、处置前必须严格执行“三查九对二注意”。三查：操作前查、操作中查、操作后查；九对：对床号、姓名、住院号、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期；二注意：注意患者过敏史和用药后反应。

（二）使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，检查药液有无沉淀、浑浊、絮状物、变质 3

等，如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，一律不得使用。

（三）摆药后必须经第二人核对后方可执行。

（四）接收静脉配制的药物时，做好查对。

（五）易致过敏药物，给药前须询问患者有无过敏史；使用麻醉、限剧药时，要经过双人核对，用后保留安瓿。

（六）护士为患者注射、处置时应认真查对，核对腕带信息，以确保安全。

（七）注射时，如患者提出疑问，应及时查对，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。

（八）同时使用多种药物时，要注意配合禁忌。

（九）观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者，应及时报告医生，根据医嘱做好处理并记录。

五、口服用药查对制度

（一）中心摆药室将口服药送至科室后，应有该科室执业护士查对无误后方可发放。

（二）发药时严格执行三查九对，如有疑问，应及时查对，无误后方可执行。

（三）按规定的时间给药，并督促患者及时服用，看服到口，提前或推后不得超过30分钟，以免影响药效。

（四）做好用药知识宣教，使患者了解所用药物的名称作用及注意事项，掌握正确的用药方法。

（五）及时观察患者服药后的治疗效果及药物的不良反应。

（六）备药前检查药品质量，注意有无变质，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，不得使用。

六、饮食查对制度

（一）每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。

（二）饮食前查对饮食的种类是否符合饮食医嘱。

（三）对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应床旁核对/或与营养科共同床旁核对无误后发放。

七、各种标本采集查对制度

（一）护士应掌握各种标本的正确留取方法。

（二）医嘱审核后严格按照规定时间配置条码，做到24小时无缝隙配置条码，防止遗漏。

（三）按标本要求选择合适容器，并由第二人进行核对。

（四）责任护士向患者说明采集标本的目的及注意事项。

（五）严格执行查对制度，认真核对腕带信息，按要求采集标本。

（六）采集标本后及时打印随行单，做好登记，与服务队人员做好交接与核对，标本未采集前严禁打印随行单。

（七）急症化验应及时送检，及时询问化验结果。

（八）常规化验结果不能在规定的时间内送到科室时，应及时查明原因，以免影响诊治。

（九）如标本不能及时采集时，及时汇报医生。

八、手术病人查对制度

四、危重患者护理抢救制度

制度编号：HLHX04 生效日期：2007年10月 2013年8月第2次修订

一、抢救危重患者应按照病情严重程度和复杂情况决定抢救组织工作，一般抢救工作由值班医师和护士负责；危重患者抢救由科主任和护士长组织抢救；遇有大批患者严重多发伤等情况时，应立即报告医务科、护理部，由医院组织相关科室共同抢救。

二、临床护士遇有危重患者，应及时通知值班医师，做好抢救准备工作，并给予必要的处理，如吸氧、吸痰、测体温、血压、脉搏、呼吸等。

三、参加抢救的医护人员要严肃认真、积极主动、听从指挥，既要明确分工，又要密切协作。

四、抢救工作中遇有治疗技术操作等方面的困难时，应及时请示上级护士或护士长，迅速予以解决，必要时上级护士或护士长迅速参加抢救工作。五、一切抢救工作均要做好记录，做到及时、准确、清楚、扼要、完整，并注明执行时间。

六、口头医嘱要准确清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，护士要复述一遍，双人确认无误后方可执行，及时记录于病历上，并补开医嘱和处方。

七、各种急救药物的安瓿、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留，以便统计与查对，避免医疗差错。

八、急救用品实行“五固定”管理：定物、定量、定位、定专人保管、定期检查，各类仪器要保证性能良好。急诊室抢救物品一律不外借，用后归放原处，清理补充。

九、严格交接班，详细交接病情、治疗护理及注意事项等情况。

十、急症科的患者经抢救病情稳定转入病房或需手术室治疗者，专人护送。病情不允许搬动者，应专人看护或经常巡视。

十一、抢救工作结束后，认真总结抢救的经过，并做好记录。

五、安全输血管理制度

制度编号：HLHX05 生效日期：2012年5月 2013年6月第1次修订

一、严格执行输血查对制度。

二、采集交叉配血标本时，每次只能为一位患者采血。严禁同时为两位及两位以上患者采血，避免发生差错。

三、取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

四、用符合标准的输血器进行输血，输红细胞和全血时成人应使用8号以上的头皮针，输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。每一输血器最多只能输血800ml，且不能超过8小时，必要时更换输血器。应用留置针输血，输血结束应更换肝素帽。

五、输血前在治疗室和患者床旁均需要2名医护人员同时查对无误，方可输注，并做到双人签名。

六、输注过程中应先慢后快，前15分钟以1—2毫升/分钟为宜，严密观察患者病情变化，若无输血不良反应，再根据病情、年龄调整输注速度。

七、输血15分钟时测量生命体征，并记录。输血过程中每小时巡视一次，观察滴速及有无输血反应等。

八、发热病人能否输血需要遵医嘱。

九、不同血液成分输注的护理要点。

（1）红细胞类：要求在离开冰箱后30分钟内开始输注，一袋血在3小时内输注完毕（室内温度过高要适当缩短时间），如因病情4小时尚未输注完，余血应废弃。

（2）血小板制剂：取回后尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，1个治疗量的单采血小板 5

应在20分钟内输完。

（3）新鲜冰冻血浆及冷沉淀：融化后尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，一般200ml血浆应在30分钟内输完，1U冷沉淀应在10分钟内输完。

十、如发现输血不良反应，应按“输血反应应急预案”立即进行处理。

十一、输血患者应做好输血记录，记录内容应包括输血开始及结束时间、输血种类、输血量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等。

十二、输血完毕将废血袋送回输血科低温保存24小时，以备必要时检查。

六、护理不良事件报告制度

制度编号：HLHX06 生效日期：2007年10月 2013年8月第2次修订

一、在护理活动中严格遵守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗护理常规，减少和防范护理不良事件的发生。

二、发生护理不良事件后，应及时评估事件发生后的影响，并积极采取补救措施，尽量减少或消除不良后果。

三、当事人应立即报告护士长，护士长根据情节轻重、事件分类填写《护理不良事件上报表》，Ⅰ、Ⅱ级事件24小时内科室讨论并上报护理部、医疗服务监管科；Ⅲ、Ⅳ级事件48小时内科室讨论，一周内上报护理部。特别严重者护士长应立即报告护理部、医疗服务监管科。

四、与不良事件有关的记录、标本、化验结果及器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

五、护士长按要求组织科内讨论、分析事件发生的原因并制定改进措施，同时确定事件的性质，根据情节轻重，提出处理意见。

六、护理部每季度组织医院护理质量管理委员会对护理护理不良事件进行根因分析，提出整改措施，减少类似事件发生。

七、对发现不良事件主动报告者，酌情给予奖励，未造成不良后果的事件无惩罚；发生护理不良事件的科室或个人，不按规定上报，有意隐瞒，事后发现按情节轻重给予处理。

八、对重大护理不良事件按医院的相关规定报告和处理。

第二部分 各班工作流程.主班护士工作流程

7:30—8:00 晨间护理，整理病房。

8:00—8:30 参加晨会，与Z2(=Z1中)，Z4(=Z2中)查对静脉液体，负责读随行单。发放一日清单，8:30---9:00 核对夜间医嘱与收费，处理出院医嘱(与出院患者有关的所有项目)。

9:00---11:00 处理医嘱，接待新患者（安排床位、登记、床头牌、一览卡、佩戴手腕带、填写入院时间），按分组通知责任护士准备床单位和接收患者，通知值班医师；接收液体。

11:00—11:30 整理护士站卫生，与年资高的护士交接班。

13:30—14:00查对医嘱并负责医嘱查对本的签字。14:00—15:00生成药单，打印液体条。检查绘制体 6

温是否正确，对入院一周患者测量血压和体重并记录。

15:00—16:00查出院患者的账目，确认随行单。

16:00—17:00 查对口服药，补充、准备夜间用物，与夜班护士交接班。说明：

1.负责查对前一日夜班医嘱、当日白班医嘱处理与收费。2.周一、周四总查医嘱。

3.查对医嘱人员及分工：主班---病历

Z1---微机

Z3（=原Z2）---各种本子、微机收费、标本容器 4.随时接收液体并与随行单核对签字，确认随行单。

5.负责病区内事务性工作，如维修、安装等，与服务队的联系与交接，6.打扫并保持护士站清洁整齐。

Z1、Z3班护士工作流程

7:30—8:00 晨间护理，整理病房。准备治疗车。

8:00—8:30 参加晨会，与夜班床头交接（各组交接各组）。检查第一批次液体质量和后批次分管病人液体的质量。

8:30---9:30 静脉输液，静脉、肌肉注射，参加危重患者的抢救，按级别巡视病房，协助Z2、Z4护士更换液体。

9:30---11:00检查本组护理质量，指导下级护士工作，接待新患者，做好各项评估，执行新开医嘱，发放剩余自理药品和中药汤剂（Z3（=原Z2）），核对液体和双签字药品。

11:00—13:00 发放口服药（Z3（=原Z2）），协助服药、进餐,护士吃饭。13:00—13:30整理巡视病房，检查执行单签字情况。

13:30—14:00查对医嘱。主班---病历

Z1---微机

Z3（=原Z2）---各种本子、微机收费、标本容器 14:00—16:00检查本组患者的各项护理是否到位，完成分管患者各专科护理、基础护理，书写护理记录、基础护理记录。完成Z中班未完成的病房内的工作，作出院指导，书写交班报告（Z1），统计工作量。

16:00—17:00发放其他药品及中草药，按要求放置出院带药和未发放药品。（Z3（=原Z2）负责，主班协助），发放口服药，与夜班护士交接班。

说明：

1.每月的第一个周五Z1查对抢救车、Z3（=原Z2）核对。

2.一个Z班时负责病区内重点患者和新患者、指导督促检查中午班完成各组的工作。3.无主班时负责主班工作。

Z2、Z4班护士工作流程

7:30—8:00 晨间护理，整理病房。Z2(=Z1中)交接被服物品，Z4(=Z2中)交接治疗物品。8:00—8:30 参加晨会，与夜班床头交接，Z2(=Z1中)核对液体，Z4(=Z2中)负责执行单打钩。8:30---10:30 静脉输液，静脉、肌肉注射，接待新患者，做好入院评估，按级别巡视病房，更换液体。10:30—11:30 护士轮流吃饭。

11:30—13:00协助患者进餐，测量15:00点体温，完成患者的治疗与护理。13:00—13:30整理巡视病房，检查执行单签字情况。

13:30—17:30完成分管患者各专科护理、基础护理、出院指导，书写护理记录、基础护理记录，统计工作量。Z2(=Z1中)检查督促保洁员保持理疗室、熏疗室、处置室、被服室的卫生。Z2(=Z1中)、Z4(=Z2中)共同打扫治疗室的卫生，Z4(=Z2中)领取毒麻药品，按液体条摆放次日用药品，多余药品按规定放置。与夜班交接病情。

说明：

1.接受Z班的指导与检查。

2.一个Z班时Z2(=Z1中)负责1区患者, Z4(=Z2中)负责2区患者

3、各人核对各自后批次液体，并在执行单上打钩，Z班提醒督促调整滴速，保证液体按要求输入。

4、Z4(=Z2中)每日更换健之素消毒液并记录。

夜班护士工作流程

16:30—17:00 清点物品，床边交接。

17:00—18:00 查对医嘱，查对微机中化验条形码有无漏打印，摆放核对次日用药品，协助患者进餐。18:00---19:00按级别巡视病房，测量体温并绘制，协助患者服药。19:30—20:30 做20:00点的治疗与护理。

20:30—21:30清理输液泵及器械橱的卫生，打扫治疗室卫生，紫外线消毒。21:30—22:30打扫护士站、处置室、更衣室的卫生。22:00—23:00再次核对次日用药品。

23:00---02:00按级别巡视病房，做治疗与护理，测量体温并绘制。

02:00—06:00完成各项治疗与护理，打印出院欠费（周日）、执行单，完成收费录入。06:00—07:00抽血、记出入量、发口服药、口腔护理、测血压等qd和bid的常规护理。07:00—07:30书写护理记录，准备扫床用物，抽取治疗药物。07:30—08:00整理病房。

08:00—08:30 晨会，与日班护士床边交接。说明：

1、每周一酒精擦拭紫外线灯管并记录。

2、周六检查器械是否完好、处于备用状态，车轮上油，并记录。

3、周日总查药橱、冰箱、治疗台药品、物品是否帐物相符、有无过期，并记录。

第三部分 常用技术操作流程.........................页码

常用技术操作规范（评分标准）

心肺复苏...................................常用应急预案 常见护理常规 常见护理并发症 常用药物指南 本科常用危急值

本科常见辅助检查指导 常用各种护理表格

科室电脑应用（审核医嘱等）患者十大安全目标 护患沟通