中石油乌鲁木齐石化热电厂安全...文档

第一篇：中石油乌鲁木齐石化热电厂安全...文档

《操作受控》：

操作有规程，又卡片，有确认，作业有票证，风险有识别，变更有方案，有审批，应急有预案，有响应。

《三三二五制》：三票、三图、三定、五规程、五记录。三图：一次系统图、二次接线图、电缆走向图三票：操作票、工作票、临时用电票三制：定期清扫、定期检修、定期试验

五规程：运行规程、检修规程、试验规程、事故处理规程、国家电网公司电力安全工作规程

五记录：运行记录、检修记录、试验记录、事故处理记录、设备缺陷记录

第二篇：中石油抚顺石化事故部分材料

中石油抚顺石化事故部分材料.txt蜜蜂整日忙碌，受到赞扬；蚊子不停奔波，人见人打。多么忙不重要，为什么忙才重要。本文由心有理想1贡献

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中石油抚顺石化再发爆炸重油催化装置已停产 T-b G/ g* 1 月 19 日上午 9 时 25 分，中国石油天然气股份有限公司抚顺石化分公司(以下简称抚顺石化)石油二厂突然发生爆炸，并引起大火。《每截至日经济新闻》发稿时，从抚顺石化了解到的最新情况显示，火势已得到控制，抚顺石化认定爆炸原因系重油催化装置稳定单元发生闪爆所致。根据最新的消息，截至 19 日 19 时，爆炸导致 1 人死亡、2 人失踪，爆炸现场仍有残余明火。3 V*(p& 这也是自去年 9 月 7 日抚顺石化石油三厂芳烃车间发生起火爆炸后，抚顺石化出现的又一起事故。(_9 B 19 日上午，爆炸发生后的大火曾带来滚滚浓烟，一时将周边厂区大部分天空遮盖。“我们的厂区已经封锁了，进不去了。”抚顺石化宣传部有关人士表示，“我们的领导都到现场去了，现在还没有回来。” 事故造成现场方圆百米之内厂房玻璃受爆炸冲击，多数被震碎，而周边抚顺碾盘乡、张甸街道等 1000 多户居民房屋也受损，主要是窗框扭曲变形、玻璃破碎等。目前，当地相关部门正帮助受损居民，多方筹措玻璃、塑料布等物资，帮助居民连夜修缮房屋，避免受冻。据事发周边地区的居民反映，当时，从距离现场 200 米远处可以看到滚滚黑烟，还能闻到烧焦的气味。事故发生以后，抚顺当地政府立即启动了应急预案，超过 40 多辆消防车和上百名消防员赶到现场进行救援，对爆炸现场进行冷却作业，现场未发生次生事故。等待催化装置内的生产物料燃烧完毕后，安全隐患可完全排除。事故原因正在调查中。此前有报道称，已有 30 余名受伤人员被送到医院治疗，而据最新消息，事故已导致 1 人死亡、2 人失踪。4 A8 D2 J, M9 `* Q4 D* A 重油催化装置现已停产 8 ?;A* L& I& P4 b2 Q-h“ I 值得一提的是，此次事故是继去年 7 月 16 日大连中石油国际储运输油管线发生爆炸后，中石油在辽宁省内发生的第三起爆炸事故。6 f6 K5 a B” F 对于这次事故的原因，抚顺石化目前初步认定为：重油催化装置稳定单元发生闪爆事故。9 B-g' }!B)S 去年 9 月 7 日，抚顺石化石油三厂芳烃车间曾发生起火爆炸事故。“这两次事故发生的原因不一样，去年的那次是车间内 P-308 二甲苯塔底泵在运行中密封突然泄漏，发生起火。”抚顺石化宣传部有关人士称。闪爆是指当易燃气体在一个空气不流通的空间里聚集到一定浓度后，一旦遇到明火或电火花就会立刻燃烧膨胀发生爆炸。一般情况下会发生一次性爆炸，如果易燃气体能够及时补充则有可能引起多次爆炸。据有关负责人表示，发生爆炸事故的重油催化装置现已停产。抚顺石化石油二厂每年加工能力为 500 万吨，事故发生前，该厂曾对 150 万吨/年重油催化等装置进行了检修改造。

抚顺石油二厂重油催化装置发生闪爆事故

2011-01-19 19:32:08 来源：东北新闻网我要评论【进入论坛】分享好友

东北新闻网讯 2011 年 1 月 19 日 9 时 25 分，抚顺石化公司石油二厂重油催化装置稳定单元发生闪爆事故，造成了重油催化装置停产。事故发生后，省委、省政府和抚顺市委、市政府高度重视，省委书记王珉做出重要批示：“全力组织灭火，防止火势蔓延，如需支持可就近组织力量增援。”省长陈政高亲自打电话了解情况，并做出重要指示。省相关部门调集沈阳、鞍山、本溪、辽阳、铁岭消防战斗车辆增援抚顺。抚顺市主要领导在第一时间赶赴现场，在第一时间调集本市和企业的消防力量组织救援，加强现场保护和警戒，及时组织受伤人员救治。截止当日 16 时，1 人死亡，2 人失踪，4 人轻伤。目前，残余明火控制燃烧，现场未发生次生事故。事故原因和经济损失正在调查中。抚顺石化现已着手研究重油催化装置抢修恢复生产，抚顺石化其他企业均生产正常。

火情得到控制（抚顺石化公司石油二厂重油催化装置闪爆火情得到控制（图）

月 19 日，抚顺石化公司石油二厂闪爆事故爆炸现场附近实行了交通管制。记者在事故现场看到，闪爆引发的浓烟滚滚上升，已经将厂区大部分天空遮盖。新华社发

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据抚顺石化公司介绍，抚顺石化公司石油二厂重油催化装置稳定单元于 9 时 25 分发生闪爆事故。当地政府迅速启动应急联动预案，积极进行施救。目前火情得到控制，现场未发生次生事故。事故原因正在调查中。

记者在事故现场看到，闪爆引发的浓烟滚滚上升，已经将厂区大部分天空遮盖。（记者李铮、汪伟）

月 19 日，抚顺石化公司石油二厂闪爆事故爆炸现场引发的浓烟滚滚上升。记者在事故现场看到，闪爆引发的浓烟滚滚上升，已经将厂区大部分天空遮盖。新华社发

抚顺石化公司石油二厂爆炸现场余火全部熄灭

时间： 2011-01-25 15:54:59 来源：国际在线李铮汪伟发表评论>> 关键词：石化公司石油闪爆事故爆炸现场爆炸事故

内容摘要: 新华社记者姚剑锋摄剑锋摄

月 19 日，抚顺石化公司石油二厂闪爆事故爆炸现场引发的浓烟滚滚上升。新华社记者姚

月 19 日，抚顺石化公司石油二厂闪爆事故爆炸现场引发的浓烟滚滚上升。

这是 19 日傍晚拍摄的爆炸火灾现场。记者从抚顺市政府获悉，截至 19 日 19 时，抚顺石化公司石油二厂重油催化装置稳定单元爆炸已经导致 1 人死亡、2 人失踪。目前爆炸现场仍有残余明火，事故原因和经济损失正在调查中。新华社记者姚剑锋摄

抚顺石化公司石油二厂爆炸事故造成至余人受伤(组图组图)少 30 余人受伤组图 http://www.xiexiebang.com 2011 年 01 月 20 日 08:20 国际在线

月 19 日，厂区外的一处楼房玻璃被冲击波震碎。当日 9 时 25 分，抚顺石化公司石油二厂重油催化装置稳定单元发生闪爆事故。目前火情得到有效控制，现场未发生次生事故。据最新消息，闪爆事故目前至少造成 30 余人入院治疗，暂无人员死亡。新华社记者姚剑锋摄

月 19 日，抚顺石化公司石油二厂闪爆事故爆炸现场引发的浓烟滚滚上升。新华社记者姚剑锋摄

月 19 日，爆炸现场远看。新华社记者姚剑锋摄

月 19 日拍摄的重催车间爆炸现场外景。新华社记者姚剑锋摄 1 月 19 日拍摄的重催车间爆炸现场。新华社记者姚剑锋摄 1 月 19 日，重催车间外排列的消防车。新华社记者姚剑锋摄

月 19 日，抚顺石化公司石油二厂闪爆事故爆炸现场引发的浓烟滚滚上升。新华社记者姚剑锋摄

本月 17 日，同属中石油旗下的昆仑燃气吉林公司发生天然气泄漏爆炸事件，已造成 3 人死亡 28 人受伤，爆炸地点为中石油吉林石化服务部。对此有分析认为，中石油在长输管网方面技术较为先进，但是城市管网的维护技术等方面尚有欠缺，是造成事故的原因之一。2010 年 7 月 16 日，大连中石油国际储运有限公司原油罐区亦因操作失误发生爆炸事故并引发大火，造成输油管道、原油储罐等装置损毁严重，大量原油泄漏入海。2009 年 12 月 14 日，中石油昆仑燃气江苏宝应公司也曾发生一起天然气爆炸，造成 2 人死亡 3 人受伤，起因为居民楼天然气泄漏。

中石油近期安全事故：中石油近期安全事故： 2010 年 1 月 17 日

吉林省吉林市发生爆炸疑因天然气泄漏

一年两起天然气爆炸中石油昆仑燃气问题叠出 2010 年 9 月 7 日

中石油抚顺石化三厂发生爆炸 2010 年 7 月 16 日

中石油大连输油管爆炸 1500 吨油入海

月 19 日，抚顺石化公司石油二厂闪爆事故爆炸现场引发的浓烟滚滚上升。新华社记者姚剑锋摄

月 19 日，厂区外的一处楼房玻璃被冲击波震碎。

当日 9 时 25 分，抚顺石化公司石油二厂重油催化装置稳定单元发生闪爆事故。目前火情得到有效控制，现场未发生次生事故。据最新消息，闪爆事故目前至少造成 30 余人入院治疗，暂无人员死亡。新华社记者姚剑锋摄

第三篇：中石油大连石化爆炸事故调查报告

中石油大连石化爆炸事故调查报告

2013年6月2日14时27分许，中国石油天然气股份有限公司大连石化分公司（以下简称“大连石化公司”）第一联合车间三苯罐区小罐区939#杂料罐在动火作业过程中发生爆炸、泄漏物料着火，并引起937#、936#、935#三个储罐相继爆炸着火，造成4人死亡，直接经济损失697万元。

一、事故单位及事故罐区基本情况

（一）事故单位基本情况

1.大连石化公司是中国石油天然气股份有限公司下属的大型炼油企业，现有炼油化工主体装置37套，具备2050万吨/年的原油加工能力和27万吨/年的聚丙烯生产能力，员工总数6659人，主要从事原油加工、有机化工原料和合成树脂制造等业务。大连石化公司持有的安全生产许可证有效期至2015年2月23日。

2.中国石油天然气第七建设公司（以下简称“中石油七建公司”）法定代表人郝春生。经营范围为：石油化工装置工程施工；铁路建设；城市道路、桥梁、液化气储罐、水气管道工程施工；钢结构及网架制造安装；消防设施施工；无损探伤和管道工程等。项目部经理贾立志，下辖一、二、三、五、六、七等6个施工队。

3.大连林沅建筑工程有限责任公司（以下简称“林沅公司”）法定代表人杨超，总经理杨福顺(受法定代表人杨超委托，全权处理公司日常一切事务)。经营范围为：建筑工程施工；机械设备租赁；钢结构及网架制造安装；园林绿化工程；压力管道安装；工业设备及管道防腐；绝热、电器仪表安装维修；道路工程施工；储存罐安装（以上涉及行政许可的凭资质证经营）。具有房屋建筑工程施工总承包贰级资质、化工石油设备管道安装工程专业承包三级资质和GB1级、GB2级、GC2级压力管道安装维修许可证。2008年取得辽宁省建设厅颁发的安全生产许可证，有效期至2014年。林沅公司以中石油七建公司大连项目部第七工程队的名义在这次事故现场进行施工作业。

（二）事故罐区基本情况

大连石化公司第一联合车间三苯罐区（分大罐区和小罐区）建于2000年，为10万吨/年苯乙烯装置配套罐区。三苯罐区的小罐区防火堤内设有940#罐、939#罐、938#罐、937#罐、936#罐、935#罐、934#罐、510#罐。

939#罐为拱顶罐，罐容500立方米，用于收装10万吨/年苯乙烯装置的高沸物、甲苯等。

二、事故发生经过

（一）事故发生经过

2013年6月1日（星期六），大连石化公司第一联合车间设备主任邓雪峰安排设备员李明辉下达939#罐仪表维护小平台板更换、消防水线加导淋作业票。李明辉和林沅公司施工人员到现场确认后，为其办理了939#罐施工作业票。9时左右，监护人三苯罐区外操工邵国庆到939#罐顶时，闻到罐顶气味较大，将罐区工艺员韩军叫到罐顶进行确认，韩军确认罐顶气味较大，并发现罐顶呼吸阀没有加盲板，即告知林沅公司现场施工人员不加盲板不得动火作业。因林沅公司未及时清理5月31日在该车间作业现场遗留的杂物，安全员王大庆告知该公司施工人员停止其在小罐区的所有动火作业，故当日办理的939#罐更换维修仪表小平台板的动火作业许可证（第0010374号）未下发。当天未进行939#罐维修仪表小平台板更换作业。

6月2日第一联合车间早调度会后，王大庆将6月1日未下发的939#罐动火票（第0010374号）动火作业有效期改为6月2日，并安排三苯罐区外操工慈军对939#罐进行现场动火作业监护。慈军到达小罐区现场时，林沅公司的领班张洪伟、电气焊工陶崇海、姚忠利及力工石成泉（负责现场卫生清扫和监护）已在现场。

9时30分左右，慈军与王大庆一起登上939#罐顶，王大庆闻到很重的油气味，但无法确定泄漏源，慈军用便携式可燃气体报警器对观察孔处可燃气体浓度进行了检测，王大庆检查检尺口，并将卡扣卡好后用防火布盖上，确认呼吸阀盲板已加上。因泡沫发生器附近油气味道大，随即要求施工单位将泡沫发生器用黄泥堵上、将仪表小平台护栏用防火布围上。王大庆将动火票交给慈军，随后离开939#罐施工现场。10时30分左右，慈军将动火票交给林沅公司现场作业人员，施工人员使用气焊等工具对腐蚀的仪表小平台板进行拆除。

13时40分，林沅公司4名作业人员开始939#罐作业，1人在罐下清扫地面，1人在维修仪表小平台铺设新花纹板，2人在罐顶进行动火作业。

14时27分53秒（工厂监控视频显示时间），939#罐突然发生爆炸着火，罐体破裂，着火物料在防火堤中漫延（各罐之间无隔堤），小罐区防火堤内形成池火。14时28分01秒、14时28分29秒、14时30分43秒，937#罐、936#罐、935#罐相继爆炸着火。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

林沅公司作业人员在罐顶违规违章进行气割动火作业，切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆气体，回火至罐内引起储罐爆炸。

（二）间接原因

1.中石油七建公司大连项目部在承揽939#储罐仪表维护平台更换项目后，非法分包给没有劳务分包企业资质的林沅公司，以包代管、包而不管，没有对现场作业实施安全管控。

2.林沅公司未能依法履行安全生产主体责任，未取得劳务分包企业资质就非法承接项目；企业规章制度不健全不落实，员工安全意识淡薄，违章动火；未对现场作业实施有效的安全管控。

3.大连石化公司安全管理责任不落实，管理及作业人员安全意识淡薄，制度执行不认真不严格，检维修管理、动火管理和承包商管理严重缺失。

4.中国石油天然气股份有限公司对大连石化公司安全生产工作监督管理不到位，对大连石化公司反复发生生产安全事故重视不够，对大连石化公司存在的安全生产责任制不落实和动火、承包商管理严重缺失等问题失察。

5.大连市安监局对大连石化公司反复发生生产安全事故监管执法不严，危险化学品安全监管工作存在漏洞，对大连石化公司在安全生产管理中存在的问题失察。

（三）事故性质经调查认定，大连石化公司“6•2”爆炸火灾事故是一起生产安全责任事故。

四、事故防范措施

（一）进一步落实企业安全生产主体责任，切实把事故防范工作落到实处

中国石油天然气集团公司及各类生产经营单位要深刻吸取大连石化“6.2”爆炸火灾事故的沉痛教训，进一步落实企业安全生产主体责任，切实把安全生产工作作为企业头等大事来抓。一是要依法建立健全并严格落实各级管理人员和从业人员的安全生产责任制，尤其是法定代表人负责制。二是要严格执行安全生产法律法规和规程标准，进一步完善企业安全管理制度，并采取措施，切实执行下去、落实到位。三是要加强包括承包商在内的安全生产宣传教育，强化安全培训，强化各级管理者和全体员工的安全知识和技能。四是要加大安全投入，推进技术进步，改善安全生产条件，不断提升本质安全水平。在此基础上，要全面加强企业的生产技术、设备设施和现场管理等，切实夯实安全生产基础。五是要进一步强化动火、进入受限空间等特殊作业的安全管理，严格按照有关规定，严格条件确认、严格作业许可、严格现场监控，确保作业施工安全。六是要全面加强承包商管理，修订完善承包商管理规定，明确各级领导、各部门、车间管理对承包商管理职责，坚持对承包商进行资质审查，选择具备相应资质、安全业绩好的企业作为承包商，强化对承包商、分包商施工全过程的安全监管，且要向其进行作业现场安全交底，对承包商的安全作业规程、施工方案和应急预案进行审查。与此同时，承包商企业要进一步加强安全管理。各承包商企业必须牢固树立法制观念，严格按照资质范围承揽工程项目，严禁违规分包和层层转包；企业主要负责人必须严格履行安全管理职责，依据国家法律法规建立和完善安全管理机制及各项安全生产规章制度，并严格认真抓好贯彻执行；坚持特种作业人员必须持有效证件上岗作业，坚决杜绝无证作业；各级管理人员、现场监控人员、作业负责人和具体作业人员要严格履行各自的安全职责，切实做好作业现场监督检查工作，杜绝各类“三违”行为。

（二）要从思想上高度重视，进一步强化化工企业检维修作业管理中国石油天然气集团公司及各类化工企业对检维修作业安全要全面负责，并进行全过程监督管理。一是要建立和完善检维修作业安全管理制度和操作规程，明确作业流程和审批制度并严格执行。二是要加强对检维修工作的组织领导，成立专门组织、明确责任任务、领导靠前指挥、重点加以管控。三是要制定完善、科学、安全、可靠的检维修方案，做好检维修作业组织管理、统筹协调和安全监管，制定并落实好检维修过程中的应急预案。四是要指派胜任工作的企业人员组织开展作业前风险分析，根据风险分析的结果采取相应的预防和控制措施。五是要确保作业人员全部具备相应资质、经过培训、掌握作业的范围、风险和相应的预防及控制措施。进行作业前，做好安全检修方案及安全技术交底，对作业任务和安全措施要进一步确认；作业过程中要加强现场的监护和安全检查。六是要不断提高作业人员尤其是进行监督和管理的人员的基本救护技能和作业现场的应急处理能力，一旦发生异常情况要果断决策、有力处置。

第四篇：乌鲁木齐石油化工总厂热电厂3号汽轮发电机组

乌鲁木齐石油化工总厂热电厂3号汽轮发电机组“2〃25”特别重大事故调查报告 1999年2月25日凌晨1时40分左右，中国石油乌鲁本齐石油化工总厂(以下简称乌石化)热电厂3号发电机一变压器组污闪，3号汽轮发电机组甩负荷。在当班操作人员进行事故处理时，发生汽轮机超速飞车的设备事故，同时发电机及机组油系统着火。事故无人员伤亡，设备直接经济损失1916万元。

乌石化热电厂3号汽轮发电机组的汽轮机为哈尔滨有限责任公司生产的CC50—8.83／4.02／1.27型高压双缸双抽冷凝式汽轮机，发电机为哈尔滨电机厂生产的QF—60—2型发电机，总成设计为西北电力设计院，安装、调试由新疆电力安装公司承担，投产日期为1997年1月30日。1998年5月12日至6月18日进行了鉴定性大修。

事故发生后，新疆维吾尔自治区副主席吾甫尔〃阿不都拉、中国石油天然气集团公司总经理马富才同志于当日赶赴现场，对防止事故扩大、尽快恢复生产和组织事故调查提出要求。国家经贸委安全生产局也派人赶赴现场，对事故调查作出具体安排。根据国家经贸委安全生产局《关于调查乌鲁木齐石油化工总厂“2〃25”事故的函》(安全[1999]14号)的要求，中国石油天然气集团公司组成了以主管安全生产工作的副总经理黄炎为组长，中国石油天然气集团公司、新疆维吾尔自治区经贸委、新疆电力公司有关专家为成员的事故调查组。事故调查组按照国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院令第34号)和国家经贸委《关于特别重大事故调查处理和批复工作有关问题的通知》(国经贸安全[1999]5号)精神，于2月26日进驻乌石化，经过为期14天的事故调查、取证和分析，查明了事故的原因。现报告如下：

一、事故经过

1999年2月25日，乌石化热电厂汽机车间主任薛良、副主任顾宗军与汽机车间15名工人当班，其中3号汽机组由司机曹磊、副司机黄汉添和马新俊值班。

凌晨1时37分48秒，3号发电机一变压器组发生污闪，使3号发电机组跳闸，3号机组电功率从41MW甩到零。汽轮机抽汽逆止阀水压联锁保护动作，各段抽汽逆止阀关闭。转速飞升到3159r／min后下降。曹磊令黄汉添到现场确认自动主汽门是否关闭，并确认转速。后又令马新俊启动交流润滑油泵检查。薛良赶到3号机机头，看到黄汉添在调整同步器。薛良检查机组振动正常，自动主汽门和调速汽门关闭，转速2960r／min，认为是污闪造成机组甩负荷，就命令黄汉添复位调压器，自己去复位同步器。由办公室赶至3号机控制室的顾宗军，在看到3号控制屏光字牌后(3号机控制盘上光字牌显示“发电机差动保护动作和“自动主汽门关闭”)，向曹磊询问有关情况，同意维持空转、开启主汽门，并将汽机热工联锁保护总开关切至“退除”位臵。随后顾宗军又赶到3号机机头，看到黄汉添正在退中压调压器，就令黄汉添去复位低压调压器，自己则复位中压调压器。黄汉添在复位低压调压器时，出现机组加速，机头颤动，汽轮机声音越来越大等异常情况(事后调查证实是由于低压抽汽逆止阀不起作用，造成外管网蒸汽倒流引起汽轮机超速的)。薛良看到机组转速上升到3300r／min时，立即手打危急遮断器按钮，关闭自动主汽门，同时将同步器复位，但机组转速仍继续上升。薛良和马新俊又数次手打危急遮断器按钮，但转速依然飞速上升，在转速达到3800r／min时，薛良下令撤离，马新俊在撤退中，看见的转速为4500r／min。

约1时40分左右，3号机组发生超速飞车。随即一声巨响，机组中部有物体飞出，保温棉渣四处散落，汽机下方及冷油器处起火。乌石化和热电厂领导迅速赶至现场组织事故抢险，并采取紧急措施对热电厂的运行设备和系统进行隔离。于凌晨4：20将火扑灭，此时，汽轮机本体仍继续向外喷出大量蒸汽，当将1.27MPa抽汽供外网的电动门关闭后，蒸汽喷射随即停止。

(八)切实加强对新建、改建和扩建以及检修项目的管理。在设备选型和工艺设计上严格把好质量关，在工程监理上严格把好验收关。不符合安全要求的坚决不放过。(九)加大防污闪工作的力度，消除外绝缘故障，确保电网安全可靠

二、事故性质及原因

经调查，这是一起由于关键设备存在隐患及事故应急处理时无序操作导致飞车的责任事故。主要原因如下：

(一)1.27MPa抽汽逆止阀阀碟铰制孔螺栓断裂使阀碟脱落，抽汽逆止阀无法关闭，是机组超速飞车的主要直接原因。

通过调查表明，3号机发生超速飞车是在按正常程序恢复生产，复位低压调压器时，由于外管网低压蒸汽倒流进入汽轮机所引起的。根据对1．27MPa抽汽逆止阀解体检查和鉴定结果证实，造成低压蒸汽倒流的原因是：抽汽逆止阀铰制孔螺栓断裂，阀碟脱落，致使该逆止阀无法关闭。

(二)运行人员在发电机差动保护动作后，应先关闭抽汽电动门后解列调压器。但依据制造厂资料编制的规程有关条款模糊不清，未明确上述操作的先后顺序，3号机组操作人员对操作顺序不明确；同时操作时主观相信抽汽逆止阀完好，未关闭电动门就解列调压器，造成实际上的无序操作，是机组超速飞车的次要直接原因。

(三)在事故处理中，司机曹磊在关闭抽汽电动门时投有确认阀门关闭情况，低压抽汽电动阀系统实际处于开启状态，使之与阀碟脱落的低压蒸汽逆止阀形成通道，导致低压蒸汽倒流，是飞车的间接原因(事故详细原因分析及责任者的划分见附件)。

三、对事故责任人的处理建议

(一)依据事故责任划分的结论，并依照有关条例规定，由国家经济贸易委员会对事故责任单位哈尔滨汽轮机有限资任公司的有关责任人员提出具体的事故处理意见。

(二)依据事故责任划分的结论，并依照有关规定，对乌石化有关事故责任人员提出如下处理意见：

1．对车间主任薛良给予撤销车间主任、开除厂籍、留厂察看一年处分；

2．对车间副主任顾宗军给予行政撤职处分；

3．对3号机司机曹磊给予行政记大过处分；

4．对副司机黄汉添给予行政记大过处分；

5．对副司机马新俊给予行政记过处分； 6．热电厂总工程师周万松对规程中有关条款模糊不清和对生产中存在的安全技术问题负有全面领导责任，给予行政记大过处分；

7．热电厂安全生产副厂长马军生，对全厂的安全生产负有直接领导责任，给予行政记大过处分；

8．热电厂厂长陈世全，应对此次事故负直接全面领导责任，给予行政降级处分；

9．乌石化安全生产副厂长王庭富，对总厂安全生产负有直接领导责任，给予行政记过处分；

10．乌石化厂长王永明作为企业安全生产第一责任人，应对总厂安全生产负全面领导责任，给予行政警告处分。

(三)建议乌石化对在管理、监督、审查、检修、维修及培训教育方面负有责任的其他人员按有关规定给予必要的行政处分。

四、改进措施

通过调查，我们认为，乌石化应认真吸取此次事故的教训，采取以下改进措施：(一)乌石化要组织全厂各级领导和职工进一步学习贯彻江泽民总书记对安全生产工作所作的一系列重要指示和国家有关安全生产的规定和文件，结合这次事故的教训，教育各级领导干部和职工，牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，切实强化安全生产“责任臵于泰山”的意识，强化安全保生产，安全保效益，安全保稳定的观念，使广大职工自觉地把安全生产工作纳入到企业的生存和发展大局之中，尽快扭转安全工作的被动局面。

(二)进一步完善和落实各级安全生产责任制，真正做到安全生产人人有责。要严格执行岗位责任制，严格理顺生产操作程序，既要防止不到位，也要防止越位，职责必须明确。

(三)改进设计方案，不断完善汽轮发电机组的保护系统。抽汽式凝汽机组的调节保安系统，应保证在汽轮发电机组甩负荷和故障停机的任何情形下，除应当迅速关闭主汽门调速汽门外，还应同时关闭与抽汽关联的调速汽门(或旋转隔板)，以防抽汽逆止阀不严，由外网蒸汽倒汽造成机组超速飞车。在热工保护方面，为防止抽汽逆止阎不严，建议应考虑装设关闭时间小于1秒的快关阀，接人抽汽水压联锁保护中，以实现抽汽水压联锁保护双重化。为防止运行人员事故时误操作，将抽汽供热电动门接入热工保护的抽汽水压联锁保护中。当发生发电机跳闸甩负荷或发电机故障停机时，不但关闭抽汽逆止阀，同时还关闭供热电动门以切断汽源，防止汽轮机抽汽倒汽引起飞车事故。

(四)建立健全汽轮发电机热工联锁保护、定期试验制度和试验方法，确保热工连锁保护完好。完善定期试验制度以明确热工连锁保护，明确维护和试验人员与汽轮发电机组运行人员的责任，采取从保护热工联锁保护源头实际发讯的试验方法，避免由人为短接接点的方法做试验不能充分保证热工保护整体动作可靠的问题。(五)加强设备基础管理。要规范设备检修，建立完善的设备检修记录。对重点要害部位和关键设备的防范措施，要逐项确认，逐级负责。

(六)依据企业标准制订程序，及时修订规程，完善和规范规程的编制、审核和批准责任制。特别要充实和细化生产操作中事故预案制定及发现异常情况时的应急处理措施，对规程中可能引起汽轮发电机超速飞车的关键部分要引起足够的重视，确保规程准确无误。

(七)依靠计算机仿真技术，加强运行人员反事故能力的培训，努力提高运行人员的技术素质。此次事故的起因是主变压器35kV侧瓷套管发生污闪，且在事故当日前后相继发生三次污闪，因此防污闪工作有待进一步加强。应采取多种防污闪措施并举的治理方法，如35kV瓷瓶应加装2片增爬裙，110kV应至少加装3片。更换普通绝缘子为防污闪绝缘子，同时刷防污闪涂料，有条件的可采用硅橡胶合成绝缘子和局部配电装臵密闭。对穿墙套管采取提高一个电压等级的方法。对35kV和6kV系统为防止污闪原因造成单项接地时产生弧光接地过电压发展为接地短路故障，应尽可能采取自动性能较好的自动跟踪补偿的消弧线圈，以在系统运行方式变化时能有效的将接地电容电流限制在5A以内，充分发挥小电流接地系统的优越性，确保电网安全可靠。

--作者：udlk--发布时间：2006-10-4 14:35:12--

事故详细原因分析及费任者的划分

一、事故原因

(一)1.27MPa抽汽逆止阀阀碟铰制孔螺栓断裂使阀碟脱落，抽汽逆止阀无法关闭，是机组超速飞车的主要直接原因。

(二)运行人员在发电机差动保护动作后，应先关闭抽汽电动门后解列调压器，但依据制造厂资料编制的规程有关条款模糊不清，未明确上述操作的先后顺序，造成关闭抽汽电动门和解列调压器的无序操作，是机组超速飞车的次要直接原因。

(三)在事故处理中，司机曹磊在关闭抽汽电动门时没有确认阀门关闭情况，低压抽汽系统实际处于开启状态，使之与阀碟脱落的低压蒸汽逆止阀形成通道，是1.27MPa抽汽倒流飞车的间接原因。

二、事故原因分析

为分析事故原因，调查组反复多次进行了以下工作：1.现场观测、取证；2.查阅和分析原始记录、数据和资料；3.对事故当事人进行询问和笔录；4.解体设备；5.对关键设备和电汽机热工保护系统进行试验和测试；6.综合分析讨论。结果如下：

(一)通过对事故当事人的调查表明，3号机超速飞车是发生在复位低压调压器时。根据对1.27MPa抽汽逆止阀解体检查和鉴定结果证实：抽汽逆止阀铰制孔螺栓断裂，阀碟脱落，致使该逆止阀无法关闭。证实3号机超速飞车是由于逆止阀无法关闭，造成1.27MPa蒸汽倒汽引起。

1.机组在保护动作后，自动主汽门、调速汽门关闭，转速升到3159r／min后，最低转速降至2827r／min，历时约3分钟，这说明自动主汽门、调速汽门是严密的，该机调节系统动作正常。

2．发电机差动保护动作，机组转速上升到3159r／min，后降至最低时2827r／min；机组挂闸，开启自动主汽门，此时同步器在15.6mm，高压调速汽门没有开启，解列调压器，转速飞升到3300r／min ；打闸后，自动主汽门关闭，转速仍继续上升，最后可视转速为4500r／min；经现场确认：自动主汽门和高压调速汽门关闭严密。说明主汽系统对机组超速没有影响。

3．通过现场设备解体检查确定：4.02PMa抽汽逆止阀严密。4.02MPa蒸汽无法通过中压抽汽管道返汽至汽轮机。其他各段抽汽逆止阀经检查和鉴定均关闭严密。

(二)运行人员在发电机差动保护动作自动主汽门关闭后，未先确认抽汽电动门关闭就解列调压器，中压调速汽门和低压旋转隔板开启，因低压抽汽逆止阀无法关闭，致使1.27MPa抽汽倒汽至低压缸中造成机组超速飞车。

1．乌石化热电厂标准化委员会发布的《CC50－8.83／4.02／1.27型汽轮机运行规程》规定，发电机差动保护动作，发电机故障跳闸和汽轮机保护动作时，应依照7.12款7.12.2条执行，按故障停机处理；故障停机处理步骤依照7.1.3款执行。该7.1.3.7规定：停止调整抽汽，关闭供汽门，解到列、低调压器。

2．乌石化热电厂标准化委员会发布的《CC50－8.83／4.02／1.27型汽轮机启动运行规程》规定，汽轮发电机组负荷甩到零以后，调节系统不能维持空负荷运行，危急遮断器动作时，应依照7.10.1款7.10.1.2条中d项执行，解列中、低压调压器、关闭供汽门。此时，汽轮发电机组的状况与发电机差动保护动作后汽轮发电机组的状况完全相同，但《CC50－8.83／4.02／1.27型汽轮机运行规程》中的处理规程却与之相抵触。

3．哈尔滨汽轮机有限责任公司为乌石化热电厂提供的《CC50－8.83／4.02／1.27型汽轮机运行维护说明书／112.003.SM》，对关闭供热门和解列中、低压调压器这两项操作的顺序未做出说明。

4．当发电机差动保护动作、发电机出口油开关跳闸时，电磁解脱阀动作，危急遮断滑阀动作，泄去自动关闭器油，自动主汽门关闭。综合滑阀NO.1下一次脉动油泄去，增大高、中、低压油动机错油门下三路二次脉动油的泄油口。同时，由于发电机出口油开关跳闸，超速限制滑阀动作，直接泄去高、中、低压油动机错油门下三路二次脉动油使高、中、低压油动机加速关闭，以防止甩负荷时机组动态超速过大，使机组能可靠地维持空转。超速限制滑阀动作约三秒后自动恢复原位。与此同时，调压器切除阀也接受油开关跳闸信号而动作；泄去NO.2、N0.3综合滑阀下脉冲油压，使其落至下止点，从而增大高压油动机滑阀下脉冲油排油口；高压油动机得以迅速关闭，有效地消除了调压器在甩负荷时出现的反调作用。但同时也减少了低压油动机下二次脉动油的泄油口和上述综合滑阀N0．1增大低压油动机错油门下二次脉冲油的泄油口的作用恰好相反。然而哈尔滨汽轮机有限责任公司提供的《CC50－8.83／4.02／1.27型汽轮机调节保安系统说明书／112.002.SM》未对此作出说明，导致无法对低压旋转隔转板此时的启闭状态进行确认，给使用单位乌石化热电厂的有关人员判定上述情况下低压旋转隔板的启闭状态造成困难，在编制该型汽轮机运行规程中针对上述情况进行事故处理的有关条款时，误认为低压旋转隔板处于开启状态，因而无需对关闭电动抽汽门和解列调压器这两项操作规定先后顺序，给编制该型汽轮机运行规程造成误导。当发电机甩负荷时，汽轮机调节系统不能维持空负荷运行，危急遮断器动作时，也存在同样的问题。

5．乌石化热电厂标准化委员会在编写发布《CC50—8.83／4.02／1.27型汽轮机运行规程》时，编写、审核和批准等有关人员未就哈尔滨汽轮机有限责任公司提供的《CC50－8.83／4.0227型汽轮机启动维护说明书//112.003.SM》和《CC50—8.83／4.02／1.27型汽轮机调节保安系统说明书／／112.002.SN》上述内容向哈尔滨汽轮机有限责任公司提出疑义。

(三)3号机低压抽汽逆止阀因铰制孔螺栓断裂阀碟脱落，使1.27MPa外网蒸汽通过低压抽汽管道返到低压缸中，这是导致机组超速飞车的主要直接原因。在中低压调压器复位后，即机组在纯凝工况下，手打危急遮断器时，只能使自动主汽门和高压调速汽门关闭，中压调速汽门和低压旋转隔板不能关闭，无法将返汽量限制至最小，因而不能避免机组超速飞车。

(四)司机鲁磊在出现“发电机差动保护动作”和“自动主汽门关闭”信号后，进行停机操作。在DCS圆面上关闭各段抽汽电动门，但没有对电动门关闭情况进行确认，使1.27MPa蒸汽倒流至汽轮机低压缸成为可能(实际事故中1.27MPa抽汽三个电动门均在开启状态)。

(五)副司机黄汉添没有准确地向汽机车间主任薛良反映机组的真实情况。(六)汽机车间主任薛良和运行副主任顾宗军在事故发生时及时赶到现场是尽职尽责的行为。但违章代替司机与副司机操作，造成关闭抽汽电动门和解列调压器的无序操作。

三、事故责任划分

(一)机组超速飞车的主要直接原因是1.27MPa抽汽逆止阀铰制孔螺栓断裂使阀碟脱落，抽汽逆止阀无法关闭。抽汽逆止阀铰制孔螺栓的断裂原因是该项事故责任划分的关键。

事故调查时，在1.27MPa水平布臵的抽汽管道内沿抽汽流向距抽汽逆止阀约l0余米处的抽汽电动门前找到了铰制孔螺栓断裂部分。中国科协工程联失效分析和预防中心石油管材与装备分个L1对该螺栓残样进行了试验分析得出如下结论：

1．断口微观形貌分析结果证实，螺栓为疲劳断裂；

2．螺栓残样化学成分分析结果表明螺栓材料为1Cr13，符合制造厂技术条件要求；

3．力学性能试验结果表明，除硬度实验值为160HB(技术条件197－229HB)偏低外，其他指标符合工厂技术条件要求；

4．螺栓残样金相组织为回火索氏体十铁索体，属于正常调质状组织； 5．宏观断口具有疲劳断裂特征，断口形貌分为两部分，即疲劳区和瞬断区。疲劳裂纹起源于外表面，具有多源特征，形成的疲劳区呈圆环状，表面平坦；光滑，呈黑色。瞬断区位于中心部位，呈椭圆状，表面蛆糙，基本呈现黑色和黄褐锈色。疲劳区和瞬断区交界处可见明显的同心圆疲劳辉纹；

6．断口附近截面尺寸与螺栓其他部位截面尺寸一致。螺栓中部有51～64mm长度范围的磨损区，有啃咬痕迹。

根据中国科协工程联失效分析和预防中心石油管材与装备分中心的上述试验分析的结论，该螺栓残样的尺寸、化学成分和力学性能符合工厂技术条件要求。可确认该螺栓为1.27MPa抽汽逆止阀铰制孔螺栓的断裂部分。

参阅哈尔滨汽轮机有限责任公司为事故调查组提供的1.27MPa抽汽逆止阀的装配图和铰制孔蛹栓加工图(哈尔滨汽轮机有限责任公司《1.27MPa抽汽逆止阀铰制子孔螺栓加工图》和《1.27MPa抽汽逆止阀装配图》)可以看出：螺栓依靠两只螺帽紧固。图上未提出螺栓装配的其他技术要求，也未见任何其他螺帽止退措施。由此推断，两只螺帽上紧后，当1.27MPa抽汽的正常运行中进行切投时，由于温度变化，出现交变热应力，引起该螺栓应力集中区发生疲劳断裂。(从铰制孔螺栓加工图中螺杆台阶处的尺寸与铰制孔螺栓断裂处尺寸基本吻合)。

中国科协工程联失效分析和预防中心石油管材与装备分中心的试验分析中关于宏观断口的结论还证实，铰制孔螺栓外貌和断口处没有其他损伤。可排除安装和检修维护人员在安装检修时因安装检修工艺问题造成的螺栓损伤。

综上分析可以认定，该型抽汽逆止阀的设计采用铰制孔螺栓固定阀碟，并且未采用其他螺帽止退措施，使铰制孔螺栓在抽汽逆止阀的正常运行工况下，承受材质不能允许的交变应力，导致铰制孔螺栓疲劳断裂。

基于对铰制孔螺栓断裂原因的分析，该项事故资任的主要责任是制造厂家哈尔滨汽轮机有限资任公司的产品设计责任。哈尔滨汽轮机有限资任公司的有关设计、审核和批准人员应共同承担该项事故责任。

使用单位乌石化应承担因检修维护不到位，未及时发现和消除抽汽逆止阀铰制孔颊栓断裂阀碟脱落这一重大事故隐患的责任。

在1998年10月19日进行的1.27MPa抽汽逆止阀阀门检修记录上，没有阀门的关键部位铰制孔螺栓的检修记录，“阀门严密性实验”一栏空白。只进行了液控头动作实验，试验结果正常。在“其他记事”一栏记录“10月24日晚开机前试验，逆止阀动作试验合格”。

于1998年5月至6月进行的3号汽轮发电机组鉴定性大修。未对1.27MPa抽汽逆止阀进行解体鉴定性大修，属于检修漏项。乌石化热电厂负有设备检修计划审核管理职责的有关人员对此负有设备检修计划审核管理责任。

(二)造成机组超速飞车的次要直接原因是依据制造厂资料编制的规程有关条款模糊不清，未明确关闭抽汽电动门和解列调压器操作的先后顺序，造成无序操作。该项事故责任应划分为两部分：其一是制造厂哈尔滨汽轮机有限责任公司为乌石化热电厂提供的《CC50－8.83／4.02／1.27型汽轮机调节保安系统说明书//112.002.SM》中，当发电机差动保护动作、发电机出口油开关跳闸时及发电机甩负荷、汽轮机调节系统不能维持空负荷运行危急遮断器动作时，未对关键部件－低压旋转隔板的启闭情况做出说明，给使用单位乌石化热电厂的有关人员判定上述情况下低压旋转隔板的启闭状态造成困难，在编制该型汽轮机运行规程中针对上述情况进行事故处理的有关条款时，误认为低压旋转隔板处于开启状态，因而无需对关闭电动抽汽门和解列调压器这两项操作规定先后顺序。同时厂家提供的《CC50－8.83/4.02／1.27型汽轮机启动维护说明书／／112.003.SM》中，对事关机组能否安全运行的关闭抽汽电动供热门和解列中、低压调压器这两项操作的顺序未做出说明。因此制造厂家哈尔滨汽轮机有限责任公司应对此负主要直接责任。其二是乌石化热电厂的规程编写、审核和批准等有关人员未就哈尔滨汽轮机有限责任公司提供的《CC50—8.83／4.02／1.27型汽轮机启动运行维护说明书／／112.003.SM》和《CC50—8.83／4.02／1.27型汽轮机调节保安系统说明书／／112.002.SM》上述内容向哈尔滨汽轮机有限责任公司提出疑义。应对此负有次要直接责任。

哈尔滨汽轮机有限责任公司的《CC50－8.83／4.02／1.27型汽轮机调节保安系统说明书／／112.002.SM》和《CC50－8.83／4.02／1.27型汽轮机启动维护说明书／／112.003.SM》的编写、审核和批准人员对此共同负有主要直接责任。

乌石化热电厂的规程主要编写、审核和批准人员对此共同负有次要直接资任。(三)机组超速飞车的次要直接原因的另一方面是运行人员在发电机差动保护动作后进行事故处理操作时，应先关闭抽汽电动门后解列调压器。该项事故责任应由参与事故指挥和操作的人员共同承担。

指挥并参与操作的汽机车间主任薛良，在未从3#并汽轮发电机组当班司机曹磊处全面了解机组状况的情况下(仅从不对汽轮发电机组主设备负责的副司机黄汉添处了解机组的非全面情况)，就指挥并违章代替司机与副司机操作。指挥副司机黄汉添进行解列中、低压调压器的操作前未核实抽汽电动门关闭与否，是造成关闭抽汽电动门和解列调压器无序操作的主要事故责任者。

副司机黄汉添违章接受汽机车间主任薛良的错误指令，而且未提出任何异议。是造成不正确操作的直接事故责任者。

汽机车间运行副主任顾宗军，在控制室内，虽了解机组的全面情况，但未确认抽汽电动门关闭与否就在看到副司机黄汉添进行解列中压调节器操作时，不但不对其操作进行制止，反而代替其进行该项操作，且指挥黄进行解列低压调压器操作。是造成事故不正确操作的直接事故责任者。

(四)司机曹磊在关闭抽汽电动门时，没有确认电动阀门是否关闭，对机组飞车负有直接责任。

(五)热电厂总工程师周万松对热电厂生产中的安全技术问题全面负责。负责审核热电厂安全技术规程。应对规程中有关条款模糊不清和对生产中存在的安全技术问题负有领导责任。

(六)热电厂生产副厂长马军生，对全厂的安全生产具体负责。在检查各单位安全生产规章制度的建立和执行情况方面，以及在组织制订、修订和审定安全规章制度、安全技术规程方面应负有直接领导责任。

(七)热电厂厂长陈世全，是热电厂安全生产第一责任人，对热电厂的安全生产全面负责。在负责落实各级安全生产责任制和组织审定并批准热电厂安全规章制度、安全技术规程和安全技术措施方面，存在未尽职尽责之处，应对此次事故负全面领导责任。

(八)乌石化安全生产和设备副厂长王庭富，对安全生产和设备管理负有领导责任。

(九)乌石化厂长王永明作为企业安全生产第一责任人应对安全生产负全面领导责任。

第五篇：中石油大连石化爆炸事故调查报告[最终版]

中石油大连石化爆炸事故调查报告

近年来，大连石化公司连续发生同类事故，造成恶劣的社会影响。党中央、国务院高度重视，总书记、李克强总理等中央领导作出重要指示，要求严肃查处事故，深刻吸取事故教训，采取切实有效措施，坚决防止此类事故重复发生

近年来，大连石化公司连续发生同类事故，造成恶劣的社会影响。党中央、国务院高度重视，总书记、李克强总理等中央领导作出重要指示，要求严肃查处事故，深刻吸取事故教训，采取切实有效措施，坚决防止此类事故重复发生。国家安全监管总局和辽宁省委、省政府也高度重视，国家安全监管总局局长杨栋梁和辽宁省委书记王珉、省长陈政高也分别做出指示批示，对抢险救援和事故调查等工作提出明确要求。国家安全监管总局有关司局、辽宁省安全监管局和大连市委、市政府负责同志在事故发生后立即赶赴现场，指导和指挥事故抢险救援等工作。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，在辽宁省政府的领导下，在国家安全监管总局和辽宁省安全监管局的指导下，大连市人民政府成立了由安监、监察、公安、总工会有关人员参加的大连石化公司三苯罐区“6•2”较大爆炸火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”），立即开展事故调查工作。事故调查组邀请市检察院派员参加，并聘请了10名专家参加事故调查。按照中央领导同志的指示要求，国家安全监管总局（国务院安委会办公室）及时下发了通知，进行了挂牌跟踪督办。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、检测试验、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡及财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。事故调查报告已经辽宁省人民政府研究同意。国家安全监管总局会同监察部全面审核并批准了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

一、事故单位及事故罐区基本情况

（一）事故单位基本情况

2.中国石油天然气第七建设公司（以下简称“中石油七建公司”）隶属于中国石油工程建设公司，注册地为山东省青岛市崂山区苗岭路36号，法定代表人郝春生。经营范围为：石油化工装置工程施工；铁路建设；城市道路、桥梁、液化气储罐、水气管道工程施工；钢结构及网架制造安装；消防设施施工；无损探伤和管道工程等。具有化工石油工程施工总承包壹级资质和GA1级、GB1级、GB2级、GC1级压力管道安装维修许可证。2011年5月30日取得了建筑企业安全生产许可证，有效期至2014年5月29日。中石油七建公司在大连设有项目部，项目部经理贾立志，下辖一、二、三、五、六、七等6个施工队。

3.大连林沅建筑工程有限责任公司（以下简称“林沅公司”）成立于2003年2月19日，注册地为大连市甘井子区松江路4号2层4号，法定代表人杨超，总经理杨福顺(受法定代表人杨超委托，全权处理公司日常一切事务)。经营范围为：建筑工程施工；机械设备租赁；钢结构及网架制造安装；园林绿化工程；压力管道安装；工业设备及管道防腐；绝热、电器仪表安装维修；道路工程施工；储存罐安装（以上涉及行政许可的凭资质证经营）。具有房屋建筑工程施工总承包贰级资质、化工石油设备管道安装工程专业承包三级资质和GB1级、GB2级、GC2级压力管道安装维修许可证。2008年取得辽宁省建设厅颁发的安全生产许可证，有效期至2014年。林沅公司以中石油七建公司大连项目部第七工程队的名义在这次事故现场进行施工作业。

（二）事故罐区基本情况

大连石化公司第一联合车间三苯罐区（分大罐区和小罐区）建于2000年，为10万吨/年苯乙烯装置配套罐区。

三苯罐区的小罐区防火堤内设有940#罐、939#罐、938#罐、937#罐、936#罐、935#罐、934#罐、510#罐。

939#罐为拱顶罐，罐容500立方米，用于收装10万吨/年苯乙烯装置的高沸物、甲苯等。

二、事故发生经过和应急救援等情况

（一）事故发生经过

2012年3月15日，10万吨/年苯乙烯装置由于效益原因停工。自2013年4月开始，大连石化公司对10万吨/年苯乙烯装置进行技术改造，同时对配套的三苯罐区进行检修。

2013年4月15日,大连石化公司与中石油七建公司签订《炼油化工装置检修合同》（编号：2013-502）及《炼化装置检修工程服务安全生产合同》，合同期限为2013年4月15日至2013年12月30日。

2013年5月15日，中石油七建公司与林沅公司签订《10万吨/年苯乙烯装置停工检修、技措、改造合同》、《安全协议》，双方未在合同上盖章、签字，合同期限为2013年5月19日至2013年12月31日，合同分包方式为劳务作业分包。工程开工时间为2013年5月19日。

发生事故的939#罐施工作业的计划单（工单号2000123129）内容为更换锈蚀严重的罐顶侧壁仪表维护小平台板。2013年6月1日（星期六），大连石化公司第一联合车间设备主任邓雪峰安排设备员李明辉下达939#罐仪表维护小平台板更换、消防水线加导淋作业票。李明辉和林沅公司施工人员到现场确认后，为其办理了939#罐施工作业票。9时左右，监护人三苯罐区外操工邵国庆到939#罐顶时，闻到罐顶气味较大，将罐区工艺员韩军叫到罐顶进行确认，韩军确认罐顶气味较大，并发现罐顶呼吸阀没有加盲板，即告知林沅公司现场施工人员不加盲板不得动火作业。因林沅公司未及时清理5月31日在该车间作业现场遗留的杂物，安全员王大庆告知该公司施工人员停止其在小罐区的所有动火作业，故当日办理的939#罐更换维修仪表小平台板的动火作业许可证（第0010374号）未下发。当天未进行939#罐维修仪表小平台板更换作业。

13时40分，林沅公司4名作业人员开始939#罐作业，1人在罐下清扫地面，1人在维修仪表小平台铺设新花纹板，2人在罐顶进行动火作业。

（二）应急救援情况

事故发生后，大连石化公司立即组织自救并向相关部门报告，同时向110指挥中心报警。在接到事故报告后，大连市主要领导带领安监、环保、公安等有关部门负责人第一时间赶到事故现场组织抢险救援工作。大连市启动了危险化学品事故应急救援预案，成立了抢险救援指挥部，调集公安、消防和医护人员开展事故应急救援工作。

大连市消防部门派出40个中队846名消防官兵，出动消防车163台参与灭火。救援人员对事故罐区管排及框架实施冷却保护，并对地面流淌火和防火堤内池火进行扑救。16时大火被扑灭。同时第一时间将现场发现的两名受伤人员送往医院救治，后经抢救无效死亡。2名失踪的作业人员后经现场搜寻发现，已死亡。

事故发生后，企业立即启动三级防控系统，火灾没有对其他装置、罐区造成影响，没有造成环境污染。

（三）善后处理情况

大连市委、市政府及事故单位积极做好事故伤亡人员家属安抚和赔偿等工作，遇难者理赔已全部完成。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

林沅公司作业人员在罐顶违规违章进行气割动火作业，切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆气体，回火至罐内引起储罐爆炸。

（二）间接原因

3.大连石化公司安全管理责任不落实，管理及作业人员安全意识淡薄，制度执行不认真不严格，检维修管理、动火管理和承包商管理严重缺失。

（三）事故性质

经调查认定，大连石化公司“6•2”爆炸火灾事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡、免予追究责任人员

1.姚忠利，林沅公司工人，在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程中，违章动火作业，对本次事故的发生负有直接责任。

2.陶崇海，林沅公司工人，电气焊特种作业人员操作证过期，在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程中，违章动火作业，对本次事故的发生负有直接责任。

（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员

1.王大庆，大连石化公司第一联合车间安全员。在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业审批时，擅自更改动火作业日期，并代他人签名，且现场安全防控措施不落实。对本次事故发生负有直接责任，建议移交司法机关对其追究刑事责任。

2.杨福顺，林沅公司总经理，受法定代表人委托负责公司全面管理工作。未认真履行其安全职责，企业没有取得劳务分包企业资质非法承接劳务作业分包项目；在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业前，未按要求进行风险辨识和制定落实安全防范措施，未安排安全管理人员对作业现场进行安全监控。对本次事故发生负有直接管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条规定，建议移交司法机关对其追究刑事责任。

3.贾立志，中石油七建公司大连项目部经理，项目部安全生产第一责任人。在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业前，未按要求组织作业风险辨识和制定安全防范措施；非法分包给林沅公司部分检维修项目。对本次事故发生负有主要责任，建议移交司法机关对其追究其刑事责任。

（三）建议给予党纪政纪处分人员

1.刘世伟，中石油七建公司大连项目部安全员。在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业时，没有履行监督管理职责。对事故发生负有重要责任，建议给予降级处分。

2.尹辉，中石油七建公司大连项目部安全科副科长（主持工作）。在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业时,未履行监督管理职责。对事故发生负有主要管理责任，建议给予撤职处分。

3.叶永光，中石油七建公司大连项目部生产经理，负责项目部安全管理工作。在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业前，未按要求进行风险辨识和制定落实安全防范措施。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职处分。

4.徐立泉，中石油七建公司安环部部长。作为公司安全监管部门负责人，对大连项目部作业过程安全监管不力，对存在的违规作业等问题失察。对事故发生负有重要管理责任，建议给予记大过处分。

5.周子玉，中共党员，中石油七建公司安全总监。作为公司分管安全的负责人，对大连项目部安全生产工作监管指导不力，对其安全生产责任制不落实、安全管理混乱等问题严重失察。对事故发生负有主要管理责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

6.郝春生，中共党员，中石油七建公司总经理，公司法定代表人。对大连项目部将项目违法分包、安全生产责任制不落实、安全管理混乱等问题督促检查不力。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

7.慈军，大连石化公司第一联合车间动火监护人。在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业监护过程中，未认真履行监护职责。对事故发生负有重要责任，建议给予开除厂籍、留厂察看处分。

8.潘登科，大连石化公司安全环保处防火监察员，负责动火作业的安全管理工作。对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程监管不力。对事故发生负有监管责任，建议给予降级处分。

9.曲帅卿，大连石化公司第一联合车间副主任，分管工艺安全工作。在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程中，未能全面制定和落实现场作业安全防范措施。对事故发生负有重要管理责任，建议给予降级处分。

10.王雷，大连石化公司第一联合车间安全总监。在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程中，没有对现场工艺及作业安全防范措施制定和落实情况进行认真检查核实。对事故发生负有直接管理责任，建议给予撤职处分。

11.邓雪峰，大连石化公司第一联合车间设备副主任。作为车间分管检维修工作的负责人，在对实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业过程中，未能全面制定和落实现场作业安全防范措施。对事故发生负有直接管理责任，建议给予撤职处分。

12.王振龙，大连石化公司第一联合车间党支部书记。开展组织安全教育不到位，未能协助车间主任及时发现和堵塞车间安全管理漏洞。对事故发生负有领导责任，建议给予降级处分。

13.王明福，大连石化公司第一联合车间主任，车间安全生产第一责任人。未认真履行安全管理责任，在实施“更换939#罐罐顶侧壁仪表平台”动火作业前，未按规定组织进行风险识别并制定作业安全防范措施。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职处分。

14.张野，大连石化公司机动设备处处长，负责设备和检维修安全管理工作。未发现承包商非法分包行为，对承包商监管不得力。对事故的发生负有重要管理责任，建议给予记大过处分。

15.林吉宏，大连石化公司安全环保处处长，负责企业安全管理工作。对公司动火管理工作监管不严、不细、不实。对事故发生负有重要管理责任，建议给予记大过处分。

16.焦玉瑞，中共党员，大连石化公司副总经理，分管机动设备安全管理工作。未认真履行职责，对承包商管理、检维修安全管理监督检查不力。对事故发生负主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。

17.马强，大连石化公司副总经理，分管公司安全生产工作。对公司安全生产存在的严重漏洞失察，对动火管理工作监管不力。对事故发生负重要领导责任，建议给予降级处分。

18.冷胜军，中共党员，大连石化公司总经理，安全生产第一责任人。未认真吸取以往事故教训，加大力度加强安全生产工作，对企业内部安全生产责任制不落实、管理人员安全意识淡薄、动火作业许可管理制度和工程承包商管理办法执行不严不力等问题失察。对事故发生负有领导责任。建议给予撤职、党内严重警告处分。

19.沈钢，中国石油天然气股份有限公司炼油化工分公司副总经理，负责中石油股份公司炼油化工分公司安全生产管理工作。对大连石化公司安全生产工作监督检查不力，对大连石化公司反复发生事故重视不够、监管不严。对事故发生负有重要领导责任，建议给予降级处分。

20.徐福贵，中国石油天然气股份有限公司炼油化工分公司总经理，安全生产第一责任人。对大连石化公司安全生产工作监督检查不到位，对大连石化公司反复发生事故重视不够、监管不严。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

21.沈殿成，中国石油天然气集团公司副总经理兼安全总监、党组成员，分管炼油化工分公司。对安全生产工作重视不够，未认真督促大连石化公司认真吸取反复发生生产安全事故的教训，切实加强安全生产工作。对事故发生负有领导责任，建议给予记过处分。

22.王利明，大连市安全监管局监管三处主任科员，负责危险化学品生产企业安全监管工作。对大连石化公司安全生产上存在的问题监督检查不力、监管执法不严。对事故发生负有责任，建议给予记大过处分。

23.于方，大连市安全监管局监管三处副处长，负责危险化学品生产企业安全监管工作。对大连石化公司的安全生产工作监督检查不认真不到位，对该公司反复发生事故执法不严。对事故发生负有责任，建议给予记过处分。

24.宋砚敏，大连市安全监管局副局长，分管危险化学品安全监管工作。对分管处室及人员履行职责情况监管指导不到位，对大连石化公司反复发生事故监管执法不严。对事故发生负有领导责任，建议给予警告处分。

（四）对责任单位及个人的经济处罚建议

1.依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十四条规定，建议对林沅公司施工队长左刚予以行政处罚。

2.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议对中石油七建公司予以行政处罚。

3.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议对林沅公司予以行政处罚。

4.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议对大连石化公司予以行政处罚。

五、事故防范措施建议

（一）进一步落实企业安全生产主体责任，切实把事故防范工作落到实处

（二）要深刻吸取连续发生事故的教训，全面加强安全生产工作

中国石油天然气集团公司要认真贯彻落实中央领导同志的一系列重要批示指示精神，牢固树立科学发展观和安全发展的理念，牢固树立以人为本、安全第一的思想，正确处理安全与生产、安全与效益、安全与发展的关系，真正把安全生产摆在重中之重的位置，切实加强领导，全面加强安全生产工作。要深刻吸取大连地区所属企业接连发生事故的惨痛教训，深刻剖析企业安全生产存在的深层次问题，研究制定相应的对策措施，全面提升安全生产水平；要完善各级安全生产责任制和各项安全规章制度，积极采取有效措施，确保责任落实、制度落实、措施落实、工作落实、任务落实；要加强员工的安全教育和培训，培养员工树立安全意识，增强操作技能，尤其是要弘扬大庆“三老四严”、“四个一样”的精神，培育好的队伍作风，自觉主动遵章守纪；要切实加强直接作业环节的安全管理工作，从强化风险辨识、严格作业许可管理、严格现场监控等方面入手，努力提升现场作业的安全管控水平；要全面分析安全生产基层基础工作存在的漏洞和问题，采取有针对性的措施，全面加强安全生产基层基础工作，切实不断固本强基；要切实加强工程项目管理，建立严格的承包商工程项目分包准入制度并实施有效监管；要突出加强对炼化企业的监督管理，认真解决管理粗放、有章不循等突出问题。

（三）要从思想上高度重视，进一步强化化工企业检维修作业管理

中国石油天然气集团公司及各类化工企业对检维修作业安全要全面负责，并进行全过程监督管理。一是要建立和完善检维修作业安全管理制度和操作规程，明确作业流程和审批制度并严格执行。二是要加强对检维修工作的组织领导，成立专门组织、明确责任任务、领导靠前指挥、重点加以管控。三是要制定完善、科学、安全、可靠的检维修方案，做好检维修作业组织管理、统筹协调和安全监管，制定并落实好检维修过程中的应急预案。四是要指派胜任工作的企业人员组织开展作业前风险分析，根据风险分析的结果采取相应的预防和控制措施。五是要确保作业人员全部具备相应资质、经过培训、掌握作业的范围、风险和相应的预防及控制措施。进行作业前，做好安全检修方案及安全技术交底，对作业任务和安全措施要进一步确认；作业过程中要加强现场的监护和安全检查。六是要不断提高作业人员尤其是进行监督和管理的人员的基本救护技能和作业现场的应急处理能力，一旦发生异常情况要果断决策、有力处置。

（四）要强化各级地方政府及其有关部门的安全监管职责，切实加强对危险化学品企业的安全监管

危险化学品生产企业的安全监管涉及政府多个部门。各级地方政府及其有关部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产建设经营必须管安全”的要求和“谁主管谁负责”、“谁许可谁负责”、“谁发证谁负责”以及“一岗双责”的原则，切实落实地方政府及其有关部门的安全监管责任，加大执法和监督检查力度，进一步加强危险化学品企业尤其是中央企业的安全监管工作。要严把市场准入和行政许可关，强化“三同时”审查和竣工验收，加强源头管控；要创新管理模式，组织有关专家，加强对企业日常的监督检查，针对暴露出来的隐患和问题，督促企业认真迅速地整改解决，并严厉予以处罚；要不断完善工作机制，发挥部门联席会议制度的作用，加强部门联合执法，切实做到有法必依、执法必严、违法必究；要按照“四不放过”和“依法依规、科学严谨、实事求是、注重实效”的原则，加大事故调查处理力度，加大对事故责任单位和责任人员的问责力度，加快事故调查处理进度，坚决纠正对事故查处拖延时间和对责任人员问责失之于宽、失之于轻、失之于软的倾向，切实通过及时、严肃、认真地查处事故，推动安全生产责任的层层落实，并用事故教训推动工作，持续改进提升企业的安全生产及政府的安全监管水平。

（五）要深入开展“打非治违”工作，牢牢抓住“牛鼻子”不放松

中国石油天然气集团公司和各地区、各有关部门及各类生产经营单位要继续按照《国务院办公厅关于集中开展安全生产领域“打非治违”专项行动的通知》（国办发〔2012〕10号）的要求，以及国务院安全生产委员会的相关部署，坚持不懈地持续开展“打非治违”工作。要充分认识不断深化“打非治违”工作的重要性，针对本地区、本部门、本单位的特定和实际情况，进一步完善机制、明确责任、落实任务，继续加强对“打非治违”工作的领导，保持对非法违法、违规违章行为的高压态势，严厉打击非法转包、承包和非法生产建设经营行为。对非法违法行为突出的地区、领域和单位实施重拳出击、重点打击、重点治理，尤其是触犯法律的，一律依法严格追究法律责任。各类生产经营单位要积极自觉经常地开展治理纠正违章违规工作，深入持久地进行自查自纠，认真排查和整改企业中存在的对安全生产不重视、安全责任和规章制度不完善不落实、安全管理措施不健全不得力、现场管理不规范甚至混乱、培训教育不到位和隐患排查治理不认真、不细致、不扎实、不彻底等问题，坚决狠反违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象，彻底解决“三违”问题。要立足当前、着眼长远，标本兼治、综合治理，总结经验、吸取教训，着力建立“打非治违”工作的长效机制。

（六）认真组织开展安全生产大检查，全面排查治理各种事故隐患

中国石油天然气集团公司和各地区、各有关部门、各类生产经营单位要认真贯彻落实总书记和李克强总理等中央领导同志的重要批示指示精神和国务院开展安全生产大检查、加强安全生产工作的一系列决策部署，认真组织好安全生产大检查工作。要把安全生产大检查作为当前安全生产的首要任务，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求,采取切实有效的措施，全面深入排查安全生产隐患，做到不走过场、不留死角，不遮不掩、真查真治。对查出的各类隐患和各种问题，要按照事故隐患整改的责任、时限、资金、措施、预案五落实的原则，立即整改或限期整改；对查处的各种问题，要下大力气解决。要努力使安全隐患排查治理工作制度化、常态化、长效化，切实做到企业时时处处搞好自查自纠，政府及有关部门经常检查抽查、明查暗访，并发挥好媒体的作用，运用好正反两方面的典型，强化示范引领及舆论监督。

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第五篇：中石油大连石化爆炸事故调查报告[最终版]

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