急诊科疾病护理的健康教育内容

第一篇：急诊科疾病护理的健康教育内容

心脏骤停与心肺脑复苏后病人健康教育内容

1．专科护理

(1)急救原则：就地抢救，分秒必争。

1)发现心脏骤停，立即胸前区叩击l一2次，如心脏搏动未恢复，则进行胸外心脏按压，频率为100次／min。

2)畅通气道，取出义齿，迅速清除口、咽分泌物，必要时使用口咽通气导管或气管插管，呼吸机控制呼吸。

3)遵医嘱给予肾上腺素、阿托品、利多卡因等药物。

4)保护重要脏器的功能。

(2)严密观察病情变化，尤其是意识、瞳孔、体温、呼吸、心律、血压、肢体末梢循环及尿量等变化，发现病情恶化及时报告医生并配合抢救，必要时给予除颤或体外起搏。

(3)低温疗法可提高脑细胞对缺氧的耐受性，降低颅内压和脑代谢，减轻或预防脑水肿，以头部降温(冰帽、冰槽)为主，保持肛温32℃左右为宜(注意防止冻伤)；若降温过程中出现寒战等或体温下降困难者可加用冬眠药物，降温维持到病人一般情况稳定、脑皮质功能恢复时再逐渐复温(即听觉恢复，四肢活动协调等)。

(4)昏迷病人注意保持呼吸道通畅，应协助取侧卧位，及时清除口腔分泌物；做好口腔及皮肤护理。

(5)心脏复苏成功后，应积极查找病因，加强病因治疗。2．饮食

急性期禁食，昏迷病人肠功能恢复予以鼻饲。恢复期给予流质饮食。少量多餐，进食低盐、低热量、易消化、高维生素、不产气食物。饮食过饱，刺激性强、高盐高脂饮食均可加重病情。3．休息与睡眠

病人神志清醒后，体力消耗大，加上脑组织存在不同程度的缺氧，应保持病室安静，减少不必要的探视和情鳍波动，保证病人的休息和睡眠。4．药物

急救时应用的肾上腺紊类及其他药物能增加心肌收缩力，加快心率，升高血压．应密切观察病人的生命体征变化；甘露醇及碳酸氢钠药物对血管的刺激性大．防止外渗以损伤周围组织。

5．心理护理

及时向病人及家属交代病情．让其最亲近的人与之接触，给予情感支睁。病人意识恢复后，以高超的技能及良好的服务态度让病人放心。

6．吸烟与饮酒

病人清醒后，应嘱病人不得饮酒，以免增加心脏负担，防止再次发生山跳骤停，尽量减少吸烟，建立良好的生活习惯。

7．卫生宣教

(1)恢复期病人活动以不引，起症状为宜。根据病情逐渐增加活动量。

(2)注意保暖，避免受凉，以加盖棉被为宜；因局部循环不良，皮肤抵抗力低，感觉迟屯，不能使用热水袋，以免发生烫伤；做好口腔和皮肤护理，预防口腔感染和压疮的发生。

(3)针对原发病用药，预防心脏骤停的发生，若出现突然不适、及时告知医务人员。持续心电监护，心脏电复律或人工心脏起搏。

8．出院指导

(1)保持大便通畅，勿用力，必要时予缓泻剂。

(2)针对病因，积极预防用药，定期门诊复查。

急性呼吸窘迫综合征病人健康教育

1．专科护理

(I)取坐位或半坐位有利呼吸，教会病人缩唇腹式呼吸、体位引流及有效的咳嗽咳痰。

(2)氧疗：纠正低氧血症是ARDS治疗中最为重要的措施。通常早期轻症病人可先面罩高浓度(Fi02>60％)给氧，使Pa03>60mm Hg和Sa02>90％。如Paq<60mm Hg．则建议行机械通气。

(3)配合呼吸机同步吸气与呼气，头部转动应缓慢进行，及时调整管道位臵。

(4)建立非语言沟通方法，如用文字交流，了解病人的需求。2．饮食

抢救时予以鼻饲或全胃肠外营养，保证足够营养供给。气管插管拔除后，不产生呛咳即可进流质，如米汤、肉汤、牛奶等，第一次进食应先试喂水，逐渐过渡到面条、稀饭等半流食，给予高蛋白、高脂肪、高维生索、充足碳水化合物的饮食，恢复期适量限制碳水化合物。

3．休息与睡眠

急性期绝对卧床休息。缓解期活动以不出现呼吸困难为宜，可在床上活动四肢，勤翻身。缓解期床边活动，逐渐扩大活动范围。保证充足的睡眠。4．药物

遵医嘱正确用药。使用药物后如出现恶心、溃疡出血、睡眠紊乱、肢体麻木、腹部不适、皮疹、皮肤瘙痒等及时告知医务人员。5．心理护理

及时介绍成功病例，增强病人战胜疾病的信心，促进病人与家属的沟通，减轻病人的身心负担，向病人及家属介绍治疗的过程，缓解紧张情绪。6．吸烟与饮酒

为防止肺功能恶化，应绝对禁烟。急性期禁止饮酒。7，卫生宣教

对于清醒病人，应教会病人如何配合呼吸机进行同步呼吸，减少机体消耗。不得擅自拔除气管插管，否则，会导致窒息，带来生命危险。拔管后再插管更痛苦，极有可能加重病情。8．出院指导

劳逸结合，预防上呼吸道感染，定期复查胸片，出现紫绀、呼吸困难及时就诊。

急性肺水肿病人健康教育

【健康教育内容】

1专科护理

急救原则；减轻心脏负担，增加心肌收缩力，解除支气管痉 挛，去除诱因，治疗病因。

(1)立即协助病人取坐位。双腿下垂，减少回心血量。

(2)给予高流量的氧气吸人，并通过20％～30％的酒精湿化，使肺泡内泡沫的表面张力降低而破裂，以利于改善肺泡通气。

(3)迅速建立静脉通道．正确应用药物。

2．饮食

急性期禁食，以免增加心脏负担，缓解期进低盐、低脂、清淡易消化饮食，防止加重心脏负担。忌烟酒、饱餐，多食新鲜水果及蔬菜．保持排便通畅。

3．休息与睡眠

绝对卧床休息，必要时给镇静剂，及时缓解病人的痛苦，促进安静睡眠，保证休息。

4药物

正确使用药物，观察药物的副作用。使用吗啡时观察有无呼吸抑制、心动过缓；使用扩血管药物，要严格控制滴数，注意监测血压，防止发生低血压，使用硝普钠时应注意避光输注；使用洋地黄制剂应稀释，推注速度应缓慢。

5．心理护理

医护人员在抢救时动作熟练，忙丽不乱，指导病人深呼吸，放松身心，遵医嘱应用吗啡镇静，缓解病人的痛苦，使病人情绪稳定，主动配合抢救。

6．吸烟与饮酒

急性期禁烟、酒。

7．卫生宣教

(1)积极治疗原发病因，防止再次发生急性肺水肿。

(2)住院治疗期间，指导病人和家属不得随意凋节输液速度。

8．出院指导

积极坚持病因治疗，定期复诊?在静脉输液时主动告诉护士自已有急性肺水肿病史，便于护士在调节滴数时参考。

急性有机磷农药中毒病人健康教育

【健康教育内容】

1．专科护理

有机磷农药中毒的治疗原则是减轻毒物吸收，促进毒物排泄和药物解毒。

(1)减轻毒物吸收：立即脱去污染的衣物，用肥皂水清洗污染皮肤、头发和指甲，眼部被污染者，接受2％碳酸氢钠或生理盐水冲洗。口服中毒者早期进行催吐，口服1000～l500ml清水或生理盐水后，用示指和中指压舌根，可迅速引起呕吐，反复进行，直到吐出的口服液清晰无味为止，必要时接受洗胃治疗。

(2)促进毒物排泄，采用液体灌注治疗或利尿治疗；抗日日碱药物的应用，阿托品化是阿托品解毒的疗效指标，如见瞳}L较前扩大、口干、颜面潮红、肺部哕音减少或消失、心率加快等，说明已达阿托品化。

(3)常用药物有解磷定和氯磷定。

2．饮食

口服中毒洗胃后蔡食1d，次日可进流食，昏迷病人或持续洗胃者不宜过早进食。必要时给予全胃肠外营养，以保证机体营养的供给。

3．休息与睡眠

神志清醒病人可适当进行床上运动，昏迷病人可帮助进行被动运动。维持四肢功能位臵。

4．药物

抗胆碱药阿托品和胆碱脂酶复能剂解磷定和氯磷定的应用。

(1)阿托品能解除平滑肌痉挛，抑制腺体分泌，防止肺水肿，但是有效剂 量与中毒剂量相近，需密切观察，且不能突然停药。

(2)解磷定可缓解烟碱样症状，消除肌纤维颤动，促使昏迷病人苏醒。

5．心理护理

医护人员以热情的态度接待病人，耐心解释，抢救时沉着冷静．有条不紊，减轻病人及家属的紧张和恐惧心理；对于蓄意服毒自杀的病人应同情、理解，并作好心理疏导和支持。

6．吸烟与饮酒

戒烟、酒，养成良好的生活习惯。

7．卫生指导

(1)有机磷农药的贮存；标签醒目、定点存放。

(2)喷洒农药时，戴口罩、帽子、穿塑料衣加强防护，顺风喷洒。

(3)发现衣服污染应立即更换并清洗皮肤。

(4)在生产过程中，出现头昏、胸闷、流涎、恶心、呕吐等症状应立即到当地医院就诊。

8．出院指导

(1)有机磷中毒病人经治疗可痊愈，但是部分病人出现中间期综合征、迟发性多神经病，嘱病人如有不适随时到当地医院就诊。中问期综合征发生于中毒后24～96h或2.7d，在胆碱能危象和迟发性多神经病之间，故称中间期综合征，表现为肌无力最为突出，重者累及呼吸肌。迟发性多神经病多发生在急性中毒恢复后l一2周开始发病，开始多见于下肢远端，逐渐向近端发展。表现为麻木、疼痛、肢体无力，逐渐发展为迟缓性麻痹，出现垂足。(腕)。

(2)作好生产和生活防护。

急性巴比妥类药物中毒病人健康教育

【健康教育内容】

1．专科护理

过量或中毒量的巴比妥类药物可引起中枢神经、心血管和呼吸系统的抑制。急救原则为：催吐、洗胃或导泻，保持呼吸道通畅，促进药物排泄。中枢必奋剂的应用和对症治疗。

(1)清醒病人用口服催吐法清除胃内容物。

(2)昏迷病人应进行插胃管洗胃，洗至无色无味为止，洗完胃后可给予50％硫酸镁60ml或25％甘露醇l00ml导泻。

(3)呼吸衰竭者应用呼吸兴奋剂，必要时作气管插管，进行人工呼吸。

(4)尿量多时补钾，应用5％碳酸氢钠碱化尿液，促使毒物排出。

2．饮食

昏迷病人应禁食，必要时给予鼻饲流食．完全清醒后可进食高热量、高蛋白、易消化流质或半流质饮食，如蛋羹、肉末汤等。

3．休息与睡眠

神志清醒者保持足够的休息，不宜下床活动，以防摔伤，起床有人在旁守护。昏迷时经常呼唤病人，促进病人苏醒。

4．药物

巴比妥类药物中毒病人目前应用最多的是盐酸纳洛酮，具有兴奋呼吸、催醒、解除呼吸抑制的作用。用本品对抗吗啡类呼吸抑制作用时，可出现恶心、呕吐、心动过速和高血压等，故有高血压病史病人应用本品时应注意观察血压。

5心理护理

热情接待病人，对于自行服药的病人，要同情和理解病人，多与病人沟通，勿将清醒病人单独留在病房，防止再度自杀。

6．吸烟与饮酒

戒烟、酒，建立良好的生活习惯。

7．卫生宣教

(1)对于长期失眠病人，寻找失眠的原因，精神过度紧张、饱食、环境因素等均可导致失眠。

(2)采用心理治疗和物理疗法治疗失眠，如睡前淋浴、泡脚、喝热牛奶、关门窗、听轻音乐等。

(3)对于长期服用催眠药的病人，会产生耐药性，还易引起粒细胞减少，肝肾损害，连续服用4个月以上，突然停药会引起戒断综合征。应逐渐减量。

(4)家里妥善保管此类药品，防止误服。

8．出院指导

注意体息和劳逸结合，加强锻炼，促进睡眠，多吃水果蔬菜。

急性一氧化碳中毒病人健康教育

【健康教育内容】

1．专科护理

(1)发现一氧化碳中毒病人，应立即将病人撤离中毒现场，移至空气流通处。

(2)尽早吸氧，给予高浓度的氧气吸入，8～10L／m_m，有条件的尽早进高压氧舱治疗，呼吸困难或呼吸停止的应立即给予气管插管接呼吸机给氧。

(3)密切观察病情，作好对症处理。

2．饮食

清醒病人进普食，昏迷病人急性期禁食，必要时鼻饲流食或全胃肠外营养支持。

3．休息与睡眠急性期卧床休息1～2d，以减轻脑组织氧消耗，症状减轻后可适当活动。保持病室环境安静，保证充足的睡眠。

4，药物

对一氧化碳中毒病人的主要治疗是氧疗及防止并发症，严重中毒病人在24—48 h脑水肿发展到高峰，多采用甘露醇脱水及激素治疗。

5．心理护理

一氧化碳中毒多突发，病人及家属惊慌失措，同。时害怕遗留后遗症，医护人员应沉着冷静地抢救病人，轻度中毒病人可不留后遗症，对神志清醒的病人应做好心理疏导，增强抗病信心，作好功能锻炼。对蓄意自杀的病人，也应作好心理支持，同情和理解病人，防范再次自杀。

6．卫生宣教

进入高浓度一氧化碳工作场所，应戴一氧化碳防毒面具。家庭炉灶、煤气安装符合要求。室内通风，火炉装烟囱，保持通畅。

7．出院指导

加强功能锻炼，促进功能恢复，必要时行康复治疗。

急性亚硝酸盐中毒病人健康教育

【健康教育内容】

1．专科护理

主要急救措施为催吐、洗胃、导泻及排毒解毒处理。

(1)缺氧时氧疗：保持呼吸道通畅，高流量(4～6L／rain)吸氧，重症者可行气管插管，呼吸机控制呼吸。

(2)洗胃护理：清除胃内毒物，取头低位或头偏向一侧，注意防止误吸。

(3)催吐护理：可以配合的清醒病人，可以采用刺激咽部催吐的方法，注意动作轻柔，避免损伤口咽部。

(4)导泻护理：可使用50％硫酸镁或20％甘露醇口服或从胃管中注入，进行导泻，清除肠腔毒物。

2．饮食

急性期禁食，胃肠道症状好转后可适当进流食，逐渐过渡到半流食、普食。给予高糖含维生素饮食。

3．体息与睡眠

急性期卧床休息，症状好转后床上活动，慢慢下床活动，保持病室安静，尽力解除病人的痛苦，促进充足的睡眠。

4．药物

美兰为一种氧化还原剂，小剂量的美兰为还原剂，能将高铁血红蛋白还原成血红蛋白，美兰不能作皮下、肌内和椎管内注射，皮下注射易产生局部坏死性脓肿，椎管内注射易引起中枢神经系统永久性器质性损害。静脉注射时防业外渗，而导致组织坏死。

5．心理护理

此病多为突然发病，病人及家属惊慌失措．医护人员应动作熟练、有条不紊地进行抢救，热情地接待病人，使他们放心，缓解紧张情绪，有利于缓解呼吸困难。

6．卫生宣教

亚硝酸盐中毒除了工业中毒外，吃了腌制食物也易引起亚硝酸盐中毒，对于亚硝酸盐类物品储存应有明确的标识，专柜专人保管，放在小孩够不着处，防止误食。一旦误食，可立即自行催吐和口服洗胃。

7．出院指导

加强科学饮食，尽量少吃腌制食物，多吃新鲜食物，如有不适，随时复诊。

急性强酸、强碱类中毒病人健康教育

【健康教育内容】

1．专科护理

(1)发现此类病人，应立即用流动水冲洗，强酸用弱碱，强碱用弱酸来进行中和。

(2)眼部可给予可的松眼药水及抗生素眼药水交替滴眼。

(3)口服中毒病人禁忌洗胃和催吐，可给予蛋清和牛奶保护创面。

2．饮食

口服中毒病人可选用牛奶、蛋清、豆浆、植物油等口服以保护胃黏膜。恢复期改为流质饮食，逐渐过渡到半流食、普食，避免干、硬、刺激性、不易消化的油炸食物，防止刺伤食道。皮肤损伤病人可进普食。

3．休息与睡眠

保证充足的休息和睡眠，病人因疼痛影响睡眠时，可遵医嘱给予吗啡或度冷丁等镇痛。

4．药物

控制输液滴数，早期应用肾上腺皮质激紊，预防和治疗急性肺水肿。

5．心理护理

强酸、强碱中毒病人极度痛苦，容易产生悲观绝望，应加强与病人的沟通．及时给予疏导和心理支持，加强床旁监护，防止过激行为的发生。

6．吸烟与饮酒

戒烟、酒，减少食道的刺激。

7．卫生宣教

强酸、强碱类物品应加强管理，专柜存放．专人管理，瓶签上应有明确的标签；一旦有中毒现象，应立即用流动清水冲洗10m|n以上。

中暑病人健康教育

【健康教育内容】

1．专科护理

降温、补充液体为中暑的首要治疗措施。

(1)降温治疗

1)环境降温：对一般轻度中暑经过开窗通风，室温控制在20．25~C。静卧休息，补充清凉饮料可于2～4h恢复。

2)体表降温：用井水、自来水或温水擦拭全身，头部、颈两侧、腋窝及腹股沟等大动脉处可臵冰袋。

3)体内中心降温：可用4一lO℃5％葡萄糖盐水1000。2000ral静脉滴注，或用4—10℃10％葡萄糖盐水l 000ml，也可以采用胃管内注入冰生理盐水降温。

4)药物降温：应用氯丙嗪25～50mg，加入250．500IIll液体内，静滴l～2小时，同时监测血压，一般在2—3小时内降温。纳络酮O．8一1．2mg，O．5，lh重复应用1次，有明显降温、促醒、升压等效果。

(2)重度中暑须迅速建立静脉通道，补充液体和电解质，并迅速采取降温措施和有效的对症处理。

2．饮食

清醒病人进食高热量、高维生素、易消化的流质饮食，神志不清的病人，如果24小时未恢复，应插胃管给予鼻饲流质或全胃肠外营养支持。

3．休息与睡眠

急性期应卧床休息，尽量减少活动，以免增加氧气消耗，加重器官缺氧，恢复期可适当床上活动。

4．药物

中暑病人常静脉滴注大量的冰液体，以达到降温和纠正水、电解质及酸碱紊乱的目的。在输注冰液体时应密切观察生命体征的变化，观察皮肤黏膜的弹性、周围血管的充盈度及末梢循环情况。

5．心理护理

护士应热情接待病人，迅速将其臵于20～25”c的环境中，保持病室安静，阴凉通风，尽力解除病人痛苦，缓解病人及家属的紧张情绪。

6．卫生宣教

在烈日下行走或工作时，应戴草帽，穿宽松透气浅色衣服：田间劳动者，尽量缩短或避开烈日下暴晒的时间；高温作业处，应设有隔热、通风、通讯、防暑降温等措施。高温季节应特别注意老人、慢性疾病病人及产妇，应保持室内通风。

7．出院指导

努力改善劳动和居住条件，合理调节夏季作息时间。高温作业人员每日应摄人含盐的清凉饮料，发现头晕、心悸、胸闷、恶心、四肢无力等症状时及早就诊。

淹溺病人健康教育

【健康教育内容】

1．专科护理

现场急救主要措施是畅通呼吸道。因为淹溺病人致死的主要原因是呼吸道和肺泡的堵塞。

(1)立即清除口鼻中泥沙污物：用手指将舌头拉出口外，急救者取半跪位，将溺水者的腹部放在膝盖上，使头部下垂，用手平压背部，倒出呼吸道内的水。还可采用肩顶法或抱腹法，将溺水者头部向下，轻轻晃动或奔跑，倒出呼吸道内的水。

(2)院内急救主要是对症处理，给予氧气吸入，用20％一30％的酒精湿化，预防肺水肿和脑水肿的发生，必要时行气管切开接呼吸机给氧，迅速改善缺氧状况。

2．饮食

急性期禁食，待胃肠蠕动恢复后可进富含营养易消化的食物，昏迷者鼻饲或全胃肠外营养支持，保证机体营养的供给。

3．药物

溺水病人无特殊药物治疗，复苏成功后的主要任务是治疗肺部感染，应正确应用药物，密切观察药物的剖作用。

4．心理护理

本病发生突然，就诊时病人多神志不清，心跳呼吸停止，家属多紧张不安。护士应热情接待病人，从容镇静地迅速进行抢救。在抢救的过程中，及时与家属沟通；如实地告知病情，缓解紧张情绪，密切关注家属的言行，作好家属的思想工作，从精神上安慰，生活上照顾，增强病人及家属的安全感。

5．吸烟与饮酒

急性期戒烟、酒，以免加重呼吸道症状，加重缺氧．

6．卫生宣教

小孩尽量不得接近水域，有心脑血管等疾病的病人，不宜游泳。游泳前要作好热身运动，不要在过于冰冷的水中游泳，游泳时间不宜过长，游泳时一旦出现痉挛，不必惊慌，可采取仰卧位，头顶向后，口向上方．口鼻可露出水面。让身体漂浮于水面，等待他人的援助，或慢慢向岸边游去，上岸后按摩或热敷患处。

7．出院指导

加强体育锻炼，提高身体的抵抗力，如有不适，及时复诊。

急诊创伤病人的健康教育

【健康教育内容】

多发伤

1．专科护理

(1)保持呼吸道通畅。开放气道、解除呼吸道阻塞；解除气胸所致的呼吸困难。

(2)控制活动性出血。伤口内异物或血凝块不要随意去除，以免再度发生大出血。

(3)如发生肢体离断，应妥善保存好离断的肢体，以备再植手术。一般用无菌敷料包好离断的肢体，外套靼料袋，周围臵冰块低温保存，以减慢组织的变性和防止细菌繁殖。冷藏时防止冰水侵入断离创面，切忌将断离肢体浸泡在任何液体中。

(4)抗休克。快速建立静脉通道，补充有效循环血量。

(5)对症处理。颅内血肿，应迅速钻孔减压；腹腔内出血，做好术前准备，尽早剖腹探查；骨折根据具体情况行内固定或外固定，注意伤肢的血循环及肿胀情况，抬高患肢，保持功能位。脊髓损伤者应减少不必要的搬动，翻身时保持胸腰为一直线，防止扭曲及神经损伤。

(6)病情观察。对暂不手术的留观者，注意其神志、瞳孔、生命体征的变化，面色、肢端循环情况，如发现变化应及时处理。若发瑶有肢体麻痹或瘫痪，应注意对颈椎的保护。

(7)保持输液通畅，留臵尿管，观察尿量，评估休克状况。

2．饮食

禁饮食或臵鼻胃管减压，酌情肠内外营养支持，促进刨伤修复。

3．药物

严重多发伤性休克，补充血容量是治疗成功的关键，因此可桠30m．m内输入1000—0QoⅡd液体，包括l平衡液、代血浆和右旋醣 16 酐。为防止发生间质水舯，可输入新鲜血、血浆和．白蛋白。高渗溶液会使血压增高而加重出斑，因此应慎用，或在使用过程中严密观褰出血情况。

4．心理护理

对病人、家属和重要亲友韵精神支持十分重要。对需立即手术或预测有死亡危险的病人，应安排家属与病人多沟通，关照嘱托，减轻病人心理压力。

5．卫生宣教

(1)保持口腔清洁，预防口腔感染。

(2)注意局部患肢保暖。

6．出院指导

(1)创伤后机体发生了内分泌和代谢的改变，呈现高代谢，蛋白分解大于合成，机体已消耗大量能量和营养物质，因此应进一步加强营养支持，利于疾病尽快康复。

(2)保持肢体功能锻炼以利于恢复局部肢体功能，预防并发症。

7．其他

昏迷、需长期卧床者保持皮肤及床单元清洁、干燥，定时翻身、拍背，预防压疮及肺部感染。

复合伤

【健康教育内容】

1．专科护理

现场紧急抢救是关键。

(1)放射复合伤是人体同时或相继遭受放射损伤和非放射损伤(如烧伤、冲击伤等)所

致的复合伤。放射复合伤以放射损伤为主。

1)现场救护：①迅速去除致伤因素；②清除口、鼻、耳道的异物和粉尘，保持呼吸道通畅；③戴口罩，扎好袖口裤脚；④对气胸、休克等进行急救处理；⑤迅速使伤员撤离现场，按轻重缓急转送伤员。

2)抗休克。建立静脉通道，补充有效循环血量。

3)预防感染。尽早处理创面，合理使用抗生素。

4)早期抗辐射处理。对伤员进行清洗，清洗的污水和污物用深坑掩埋，勿使其扩散。

5)创面、伤口的处理：①清洗伤口时，应注意先将伤口覆盖，以防止放射性物质的冲洗液进入伤口，创面用无菌生理盐水反复冲洗；②冲洗后的创面应避免用有促进放射性物质溶解或吸收的有机溶剂擦拭皮肤；③清创后一般作延期缝合。

(2)烧伤复合伤是指人体同时或相继受到热能(热辐射、热蒸气、火焰等)和其他创伤所致的复合损伤。最常见的是烧伤合并冲击伤，两伤合并后，出现相互加重效应，使休克、感染发生率高，出现早，程度重，持续时间长。

1)防止肺损伤，严重肺出血、肺水肿是早期的主要死因。应从现场急救开始，保持呼吸道通畅。有呼吸困难或窒息者紧急插‘口咽通气导管或气管切开，高流量给氧。

2)抗休克。补液时密切观察呼吸、心率(律)的变化，防止心衰、肺水肿的发生。当烧伤合并颅脑损伤时抗休克指标应控制在低水平，休克控制后适当应用脱水剂。

3)抗感染。及早妥善处理创面．注意防止内源性感染。使用抗生素和破 伤风抗毒素预防注射。

4)保护心、脑、肺、肾功能。

(3)化学性复合伤是各种创伤合并化学毒物中毒或伤口直接污染所致的复合伤。化学毒物可经呼吸道、消化道、皮肤或黏膜进人人体，引起人群中毒甚至死亡。

1)清除毒物。对皮肤污染伤员，立即脱去染毒衣服，水溶性毒剂用清水冲洗皮肤毒物；对吸人中毒伤员，迅速脱离污染区；眼内污染者用无菌生理盐水冲洗lOm'm以上；口服毒物可给予催吐、洗胃、导泻等；伤口污染者，应尽早清创。

2)及时实施抗毒疗法。当诊断明确后立即对症实施抗毒治疗，疗效明显。

3)纠正重要器官功能紊乱。

4)预防并发症。

(4)病情观察。早期防治感染休克或急性心肺损害是救治的关键，因此要密切监测生命体征和病情变化。

2．饮食

急性期不能进食者应加强静脉或肠内外营养支持，恢复期给予高热量、高蛋白饮食，增强机体防御能力。

3．药物

(1)输血输液时要注意总量及速度，防止发生或加重肺水肿。

(2)早期、适量和交替使用抗菌药物，积极防治感染。

(3)对少尿者酌情给予扩张肾脏血管的药物，以增加肾血流量。

4．心理护理

积极抢救，关心病人，减轻其紧张恐惧情绪，配合抢救。

5．吸烟与饮酒

禁烟酒。过量吸烟、饮酒易加重病情，使呼吸道分泌物增多，不利于感染的控制及肺功能的恢复。

6．卫生宣教

(1)保持环境安静，减少外界不良刺激。

(2)保持创面清洁、干燥，防止感染。

7．出院指导

加强营养支持和恢复期的功能锻炼，定期复查。保持皮肤清洁、干燥，预防压疮的发生。

急性颅脑损伤

【健教育内容】 1.专科护理(1)紧急处理原则。

1)病人平卧，若伤情许可，宜将头部抬高15。，30。，偏向一侧 2)保持呼吸道通畅，防止气道阻塞和误吸发生，给氧。3)控制伤口出血，防止伤口感染，消毒敷料加压包扎。

4)建立静脉通道，一予以抗体克或脱水治疗。

(2)具体处理措施。

1)头皮损伤：①单纯头皮裂伤，剃除局部头发，清创缝合；②头皮小血肿加压包扎，大血肿在无菌操作下行血肿穿刺后加压包扎；③合理使用抗生 索，预防感染。

2)颅骨骨折：①颅骨凹陷性骨折合并有脑组织受压症状者，即送手术室；②颅底骨折合并脑脊液漏时，取头高位静卧，头偏向一侧，鼻用治疗巾在外耳周围铺一无菌区。禁止堵塞、冲洗；禁止做腰穿；避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻；给予抗生素；大多数漏口会在伤后1—2周愈合，如超过1个月未停止漏液，考虑手术修补硬脑膜。

3)脑损伤：①如有锐利物品刺人头部，切忌拔出，以免大出血f②脑组织膨出，禁止回纳，用消毒药杯覆盖包扎；③闭合性脑损伤如出现颅内高压症状，立即建立静脉通道给予脱水治疗；④L]’和磁共振检查可显示脑挫伤的部位、范围，有无脑室受压、中线移位及颅内血肿等情况。

(3)病情观察。每15—30min观察并记录1次。

1)意识：经常呼唤病人的姓名，询问伤情或用针刺、用手捏皮肤，观察病人有无吞咽及咳嗽动作。检查各类反射消失情况等来判断病人有无意识障碍和程度。

2)瞳孔：瞳孔的改变对判断伤情有重大意义。如刚受伤时，双侧瞳孔散大，对光反应良好，可能是大脑皮层受抑制所致；如一侧瞳孔进行性散大，对光反应消失，对侧肢体瘫痪，意识障碍，提示脑疝；如瞳孔大小多变，不等圆，对光反应差，提示有脑于损伤。

3)生命体征：若损伤累及脑干，可出现中枢性高热；若伤后血压上升，脉搏缓慢有力、呼吸深幔，提示颅内压升高．应警惕颅内血肿或脑疝的发生。

4)症状观察：若头痛、呕吐持续加重，肢体出现相应的病理征或有阒痫 发作，均提示有颅内压升高或病情加重。

2．饮食

昏迷病人采用鼻饲维持营养供给，一般给予高热量、高蛋白、易消化的流质饮食。也可给予全胃肠外营养支持，增强机体防御能力。

3．休息与睡眠

保持环境安静，保证充足睡眠，促进疾病恢复。

4．药物

(1)应甩脱水剂时应注意水电解质、酸碱平衡；避免药液外渗造成局部组织坏死；老年病人，注意观察尿量变化，防止肾衰竭的发生。

(2)控制液体的摄人量O短时间内大量饮水及过量过多的输液，会使血流量突然增加，加剧脑水肿．增高颅内压。

(3)禁用吗啡、度冷丁镇静，防止诱发呼吸暂停，也影响病情观察。

(4)如有抽搐情况，可据医嘱给予安定，使用后注意观察呼吸变化。

5．心理护理

不论损伤轻重，病人及家属均对颅脑损伤的恢复存在一定忧虑。对型颅脑损伤的病人，应鼓励尽早自理活动，避免情绪激动。对恢复过程中出现的头痛、鸣、记忆力减退应给予适当解释和宽慰，使其树立信心。

6．卫生宣教

(1)保持口腔卫生，昏迷病人进行口腔护理，2次／d。张口呼吸者用两层湿纱布盖口部，避免口腔及呼吸道黏膜干燥。

(2)昏迷者眼部以氯霉索滴眼液滴眼。

(3)对于烦躁不安的病人床栏保护，适当约束，防止坠床。

7．出院指导

(1)居住环境尽量保持整洁、安静。

(2)循序渐进地进行康复及语言锻炼。

(3)加强营养并增加纤维素含量。防止便秘。

8．其他

(1)昏迷、长期卧床的病人，保持床铺清洁、平整、干燥。每2～3h翻身拍背，按摩骨突出处。预防压疮，防止肺部感染。

(2)肢体瘫痪者应将肢体臵于功能位，早期被动运动，防止足下垂。

创伤性气胸

【健康教育内容】

1．专科护理

(1)立即采取半卧位，以利于呼吸、咳嗽、排痰以及减轻伤口疼痛。合并体克、昏逃取半卧位。

(2)高浓度吸氧以缓解呼吸困难。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物或异物。

(3)建立静脉通道，积极抗休克。

(4)小量气胸，肺压缩30％可自行吸收。中量及大量气胸，可适当给予镇静、镇痛药物，并严密观察有无发生张力性气胸，如病人症状加重，可紧急采用抽气治疗或将病人送手术室尽早进行胸腔闭式引流。

(5)开放性气胸，立即封闭伤口，使开放性气胸变为闭合性气胸。急送手术室行闭式胸腔弓l流等进一步处理。

(6)张力性气胸，立即用带活瓣的粗针头穿刺排气．改善缺氧紧急处理后送手术室。

(7)对放臵胸腔闭式引流管的病人，保持{f流管通畅，及时引流出积血、积气，预防胸腔感染。用呼吸机者应做好气道管理(翻身、拍背、保持气道通畅。滴药、雾化)，防止呼吸道感染。

(8)病情观察：

I)严密观察呼吸、血压、脉搏变化。

2)观察伤口有无进行性出血或渗血；封闭伤口敷料有无松动滑脱。

2．饮食

神志清醒者应从流质、半流质过渡到普食，昏迷者尽早彝饲或全胃肠外营养支持，保证营养索的供给，增强机体防御能力。

3．休息与睡眠

保持环境安静，保证充足睡眠，促进疾病恢复。

4．药物

(1)对胸腔损伤的病人，血压回升后应适当减慢补液速度，防止创伤性湿肺。

(2)气管插管前禁用吗啡，以免抑制呼吸中枢。

5．心理护理

病人常伴有呼吸困难，紧张烦躁，应关心、体贴病人，说明症状不适的原因，持续时间，帮助病人树立信心，配合治疗。

6．吸烟与饮酒

禁烟、酒。吸烟使呼吸道分泌物增多，不利于手术麻醉及术后肺功能的恢复。

7．卫生宣教

1)保持El腔清洁，预防口腔感染。

L2)进行正确有效地咳嗽，以排出呼吸道分泌物，防止因痰液积聚而引起肺部感染。

8．出院指导

(1)根据损伤程度注意合理休息和营养。

(z)合并肋骨骨折病人，3个月后复查x片，以了解骨折愈合情况。

烧伤

【健康教育内窖】

1．专科护理

(1)紧急处理：

1)迅速脱离热源。

2)保持呼吸道通畅。火焰、烟雾可致吸人性损伤，引起呼吸窘迫。病人若有呼吸困难、窒息，应立即给予氧气吸入，必要时气管切开。

3)抢救生命。如合并肝、脾破裂、骨折等外伤者，应迅速进行抢救和做好术前准备。

4)保护绕伤刨面。用无菌敷料或干净床单等覆盖包裹。

5)镇静止痛。病人疼痛剧烈时，给予止痛药物，以减轻病人痛苦。烦躁者使用镇静药物。

(2)重症护理：

1)体克的防治。大面积烧伤后，大量血浆液体渗出至创面和组织间隙，25 有效循环血量迅速下降，出现低血容量性休克。①严密观察生命体征、束梢循环和烦渴情况。若病人出现心率增快、脉搏细速、脉压小或血压下降、呼吸浅、快、烦躁不安、尿少等为早期休克的表现。②静脉补液，液体疗法是防治烧伤休克的主要措施。根据病情选择较粗血管或行静脉切开插臂输液。渗出在伤后2～3h最为急剧，8 h达高峰，一般持续36～48h。③留臵导尿管，观察每小时尿量和颜色。④准确记录24h出人液量。

2)感染的防治。并发全身性感染是大面积烧伤死亡的主要原因。(D病情观察：病人出现神志改变，兴奋、躁狂或冷漠；体温出现异常变化；心率加快、呼吸急促、血压下降等变化应考虑烧伤并发全身性感染。②正确创面处理：刨面以生理盐水反复冲洗后，涂以烧伤软膏。有水疱可保留或用空针抽出内液。小面积或肢体部位刨面覆盖厚层纱布后包扎。大面积烧伤极不易包扎的创面采用暴露疗法。深度烧伤刨面应尽早切痂和植皮。③抗生素的应用：根据刨面菌群动态和药敏情况合理选择抗生素，④支持疗法：平衡水、电解质，营养支持。

(3)破伤风的预防。于受伤后的24 h内注射破伤风抗毒素l 500单位。

(4)创面皮肤护理。

1)l度烧伤属于红斑性炎症反应，无需特殊处理，能自行消退。

2)小面积Ⅱ度烧伤清创后，如水疱皮完整，应予以保护，只需抽去水疱液，消毒包扎，水疱皮可充当生物敷料，保护创面、缓解疼痛，且可加速创面愈合。

3)深度烧伤由于坏死组织多，组织液化、细菌定植难以避免。创面清创消毒后，用敷料包扎，敷料厚度应为5m，使之大量吸收渗液，并减少外来 感染。头面部、颈部、会阴部大面积烧伤，并在室温条件下，也可以采用红外线照射来保持暴露下所需的温度，同时可促进痂下愈合。

2．饮食

进食高蛋白、高热量、易消化饮食，如蛋类、鸡、鱼、豆制品、蔬菜等，鼓励多饮水，增强抵抗力。严重烧伤病人应禁食，可给予鼻饲营养或胃肠外营养支持，保证营养的供给。

3．休息与睡眠

保证充足睡眠，促进疾病康复。

4．药物

(1)使用生长激素类药物时，要注意有无水电解质紊乱。

(2)注射破伤风抗毒素，方法同兽咬伤。

5．心理护理

烧伤病人的心理压力尤为严重。自我形象紊乱和生理功能障碍导致焦虑、恐惧。在与病人交流时应做到：耐心倾听诉说。

不回避提问，尽量稳定情绪。

tL其了解病情及创面愈合情况，尤其在好转时。

协助病人自理性活动，增强独立性。

注意病人生理、心理需要，以真挚的同情心与病人沟通。

6．吸烟与饮酒

禁烟、酒。过量烟酒易增加致病菌感染的机率，使病人情绪不稳定，影响疾病的康复。

7．卫生宣教

(1)保持口腔清洁，防止口腔，增进食欲。

(2)保持创面清洁干燥，预防感染。

(3)寒冷季节注意保暖。

(4)保持肢体功能位，恢复期加强运动，进行必要的康复功能锻炼，减少疤痕挛缩。

8．其他

保持卧室及床单位的清洁干燥，定时通风，进出人员相对限制，减少感染发生率。

破伤风

【健康教育内容】

1．专科护理

(1)将病人安臵在单人病房，保持病室安静，避免声、光等刺激。

(2)严格隔离消毒。

(3)伤口处理：彻底清创，用3％双氧水溶液浸泡，伤口周围注射破伤风抗毒素(rrAT)，伤口不包扎。如伤臼已愈合不需局部处理，但应排除痂下有窦道或死腔。

(4)注意病人安全，防止坠床和舌咬伤。

(5)保持呼吸道通畅，窒息者立即行气管切开。

(6)控制和解除痉挛是综合治疗的中心环节，目的是要达到镇静，减少对外界刺激的敏感性，从而减轻痉挛发作的次数。根据医嘱给予地西洋、水合氯醛及巴比妥类等镇静剂。

(7)静脉滴注抗毒血清用以中和毒素，尤其是后继产生的游离毒素。TAl2．5万单位／d静脉滴注或人体破伤风免疫球蛋白(T【G)单次给药，3000～6000单位，深部肌内注射。

(8)应用抗生素。青霉素对破伤风杆菌有明显的抗菌作用。

2．饮食

由于肌肉持续收缩和反复痉挛发作，使机体严重消耗。应给予破伤风病人高热量、高蛋白、足够维生素、易消化饮食，不能进食者，给予鼻饲流质、静脉营养，保证充足的营养供给，增强机体防御能力。

3．休息与睡眠

保证充足睡眠，减少抽搐发生，促进疾病康复。

4药物注射破伤风抗毒素。方法同兽咬伤。

5．心理护理

由于病人对疾病缺乏了解，反复抽搐、痉挛致呼吸困难而有濒死感，导致紧枨恐惧，担心预后。护理人员应耐心解释、疏导，消除病人不安情绪，使病人以积极的心态接受治疗。

6．卫生宣教

(1)保持伤口的清洁干燥，预防感染。

(2)不可忽视对小伤口、深部感染如化脓性中耳炎等的正确处理和伤后破伤风抗毒素预防注嗣。

电击伤病人健康教育

【健康教育内容】

1．专科护理

救护原则：迅速将病人脱离电源，关闭电闸，切断电源，拉开触电病人分秒必争，尽力进行有效抢救。

(1)急救护理(现场救护)：如出现心脏骤停，立即行口对口人工呼吸和胸外心脏按压。

(2)皮肤灼伤护理：注意创面保护。彻底清除坏死组织，防止感染和进一步损伤。使用抗生素、破伤风抗毒素，预防和控制电击伤损伤深部组织 后所造成的厌氧菌感染。

2．饮食

清醒病人可进流食，少量多餐，给予高热量、高营养、易消化的流质，逐步过渡到半流质、普食，保证机体营养的供给。心脏骤停和呼吸停止的病人在复苏成功，肠蠕动恢复后给予流质或鼻饲流质。

3．休息与睡眠

急性期绝对卧床休息，部分病人电击后处于精神亢奋状态，应强迫卧床休息，对神志不清者，可采取保护性约束，防止坠床。

4．药物

盐酸肾上腺素为电击伤后心脏骤停心肺复苏时的首选药物，可静脉注射或气管内滴药，但是，如果电击伤后心脏搏动存在或有房性或室性早搏者应禁止使用肾上腺素，因此药可能引起心室颤动。

5．心理护理

热情接待病人，对清醒病人给予心理安慰，t消除病人及家属的恐惧心理。

6．卫生宣教

按照用电原则安全用电，对于已经发生的触电事故，应保持镇静，立即呼救，迅速脱离电源，在脱离电源的过程中，避免给触电者造成其他伤害，同时要注意保护自身安全，严格保持自己与触电者的绝缘。

7．出院指导

电击伤复苏成功后，多无明显后遗症，部分病人可能有轻度头痛，如有不适，及时随诊。

第二篇：急诊科疾病护理常规

心肺复苏护理

1.复苏的护理是一个连贯的、系统的急救技术，各个时期应紧急结合，不间断进行。首先护士应独立或配合医师快速准确进行“A B C”步骤心肺复苏，即保持气道通畅、人工呼吸、建立人工循环。2.尽快建立心电监护和静脉通路。立即建立2条静脉通路，复苏时首选正中静脉，距心脏较近，可输入大量的液体。中心静脉可取静脉，虽距心脏较远，但复苏抢救工作可以不必间断，并发症也较少。

3.对于发生室颤的患者应实施有效的非同步直流电除颤。4.复苏给药途径应首选静脉给药，其次选择气管给药，遵医嘱准确快速应用肾上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氢钠等复苏药物。5.建立抢救特护记录，详细记录抢救用药、抢救措施、病情变化、出入量及生命体征等。

6.密切监测生命体征变化，观察有无呼吸急促、烦躁不安、皮肤潮红、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的症状，并及时采取医治措施。

7.维持循环系统的稳定，复苏后心律不稳定，应予心电监护。同时注意观察脉搏、心率、血压、末梢循环（皮肤、口唇颜色、四肢温度、湿度、指/趾甲的颜色及静脉充盈情况等）及尿量。8.保持呼吸道通畅，加强呼吸道管理，注意呼吸道湿化和清除呼吸道分泌物。对应用人工呼吸机患者应注意呼吸机参数（潮气量、吸入氧浓度及呼吸频率等）的监测和记录，吸入气体的湿化，观察有无人工气道阻塞、管路衔接松脱，皮下气肿、通气不足或通气过度等现象。

9.加强基础护理，预防褥疮、肺部感染和泌尿系感染等并发症的发生。

10.保证足够的热量，昏迷患者可给予鼻饲高热量、高蛋白饮食。11.定期监测动脉血气，水电解质平衡。

急性中毒护理1、2、迅速清除毒物，立即脱离中毒环境，终止继续接触毒物。吸入性中毒。将患者迅速脱离中毒环境，移至空气新鲜处，必要时给予吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通畅。

3、接触性中毒。应迅速脱去患者的一切污染衣物，彻底清洗污染部位。

4、洗胃。为减少毒物的继续吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃。昏迷患者以及服用大量药物者必须尽快采用洗胃管洗胃，一般在服用药物后4-6小时内洗胃效果最佳。如果服用药物量比较大，或药物体内吸收较慢，即使时间超过6小时，洗胃对于服药的多数病人也是非常必要的。

（1）置洗胃管时，患者取坐位或半坐位，如患者不能坐起或昏迷，采用侧卧位，头部稍低，保持口低于咽喉部，以预防胃液进入气管。将涂有石蜡油的胃管由口或鼻腔插入，同时嘱患者作吞咽动作，昏迷患者可用开口器撬开口腔，用弯钳将胃管缓缓送入胃内。洗胃时患者头偏向一侧，防止误吸。（2）胃管插好后，应先抽尽胃内容物并留取少量做毒物鉴定。如无胃内容物抽出，可用注射器注射入少量清水或生理盐水，回抽后的液体也可留作鉴定。

（3）根据毒物种类选择洗胃液，毒物不明时可先用生理盐水或温开水。（4）一般采用电动洗胃机洗胃，每次灌洗液量为300ml左右，不宜过多，防止毒物进入肠道或导致急性胃扩张，小儿可根据年龄决定入量，一般以50-200ml为宜，且不宜使用洗胃机。（5）洗胃的原则为快进快出，先出后入，出入量基本相等，反复清洗，直至排出液与灌入液色泽相同为止。如出现血性洗出液，应立即停止洗胃，并给予胃粘膜保护剂。

（6）强酸强碱毒切忌洗胃，可给予牛奶、蛋清及植物油等保护剂保护粘膜，减少强酸强碱等毒物的腐蚀作用。

5、密切观察意识状态、呼吸频率及类型、脉率、血压、瞳孔、尿量等变化并记录。详细记录出入液量。

6、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给予氧气吸入，必要时行气管插管、机械通气等。

7、生活护理，急性患者应卧床休息，注意保暖，昏迷病人要做好皮肤护理，防止褥疮发生，吞服腐蚀性毒物者应特别注意口腔护理，密切观察口腔粘膜的变化。

8、饮食护理，病情许可时，尽量鼓励病人进食，少食多餐，急性中毒病人的饮食应为高蛋白、高碳水化合物、高维生素的无渣饮食，腐蚀性毒物中毒者应早期给予乳类等流食。应保证患者足够的营养供应，必要时给予鼻饲营养或静脉营养。

9、安全护理，防止惊厥、抽搐、烦躁不安患者坠床和碰伤。对企图自杀的患者，应给予安全防范，并要有专人陪护。

10、心理护理，根据患者中毒原因、社会文化背景以及对中毒的了解程度和心理需要，进行针对性的心理疏导，给予患者情感上的支持。

一氧化碳中毒护理

1.接诊时，昏迷中疑生活性中毒，应询问发病现场情况，如：煤炉烟囱有无堵塞、外漏、室内通风如何，同室他人有无同样症状。2.迅速撤离中毒环境，将病人移至空气新鲜、通风良好的地方。平卧位，松开衣服，注意保暖。

3.立即吸氧。轻度或中度中毒者用面罩或鼻导管给氧，氧流量4—6L/min。重度中毒病人可采用高浓度吸氧，氧流量8-10 L/min，或采用高压氧治疗。及时采血测定碳氧血红蛋白浓度。4.呼吸循环衰竭时，应用呼吸中枢兴奋剂及强心剂，备好呼吸机。呼吸心跳停止时，立即行人工呼吸、气管插管、胸外心脏按压等，积极进行抢救。

5.保持呼吸道通畅，如对昏迷病人及呕吐者，使其头偏向一侧，及时吸出口腔及呼吸道分泌物。

6.烦躁不安或惊厥时，加用床档，以防坠床。口内放置开口器或压舌板以防舌咬伤，必要时按医嘱给予镇静剂。

7.输液量不宜过多，速度不宜过快，防止发生肺水肿和脑水肿。8.脑水肿者给予脱水剂和利尿剂，注意观察病人的意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压的变化。

9、注意观察有无酸中毒及水、电解质紊乱，必要时记录24h出入水量。

10、鼻饲营养应进高热量、高维生素饮食，做好口腔护理，皮肤清洁，定时翻身叩背，以防褥疮和肺部感染，注意保暖，避免受凉。

11、病人清醒后仍需休息两周，并向病人及家属解释可能发生迟发性脑病及其原因，使之主动配合。

12、注意保暖，避免受凉，预防上呼吸道感染及肺炎。

13、病情稳定后，进行健康教育：

a)加强预防一氧化碳中毒的宣传，家庭用火炉要安装烟囱，使烟囱严密不可漏气，保持室内通风。

b)厂矿要认真执行安全操作规程，煤气发生炉和管道要经常维修，以防漏气。专人负责矿井下空气中一氧化碳浓度的监测和报警。进入高浓度一氧化碳环境内执行紧急任务时，要戴好特制的一氧化碳防毒面罩，系好安全带，两人同时工作，彼此监护和互救。

有机磷农药中毒护理

1.迅速将病人撤离中毒环境，脱下污染衣服，用肥皂及温水清洗皮肤、头发（敌百虫中毒忌用肥皂）。如有伤口或眼部污染，用温水或生理盐水彻底冲洗。

2.口服中毒者，用温开水、1%食盐水或2-4%碳酸氢钠溶液彻底洗胃，直至胃液澄清无大蒜味为止。敌百虫中毒，禁用碱性溶液洗胃。对硫磷、内吸磷、乐果等中毒者（氧化后毒性增强），不宜用高猛酸钾溶液洗胃。洗胃后注入医用碳吸附毒物，稍过一段时间再注入50%硫酸镁50ml促进毒物排泄。

3.联合应用抗胆碱药物与胆碱酯酶复能剂进行救治，如阿托品、解磷定等。阿托品的应用以早期、足量、反复应用和维持足够时间为原则，用至病人出现口干、舌燥、无汗、肺部罗音消失，意识清楚（阿托品化）后为止，维持12-72小时后减量或延长时间。如出现神志恍惚、高热、口唇干裂出现舌刺提示阿托品过量应酌情减量。解磷定、氯磷定、双复磷可使胆碱酯酶恢复活性。静注胆碱酯酶复能剂前必须稀释后缓慢注入，不宜剂量过大，禁忌与碱性药物配伍。解磷定短时间内用量过大、静脉注射速度过快，可导致呼吸衰竭而死亡。

4.呼吸困难时给氧气吸入（4—6L/min），必要时注射呼吸兴奋剂。呼吸停止时行人工呼吸，无效时气管插管呼吸机辅助呼吸。5.保持呼吸道通畅，如及时吸出口腔和呼吸道分泌物，必要时行气管切开，可按气管切开术护理常规护理。

6.有机磷中毒可发生多种严重并发症。如呼吸衰竭、肺水肿、脑水肿、循环衰竭、水电解质紊乱等均应及时治疗。密切观察生命体征变化，出现血压下降循环衰竭时，用升压药及强心剂。有脑水肿者，头置冰袋，并用脱水剂。严重惊厥者给予镇静剂，忌用吗啡和哌替啶。发生肺水肿按肺水肿护理常规护理。

7.有自杀企图者，设专人护理。昏迷时，按昏迷护理常规护理。清醒后，给予心理护理。

8.保留呕吐物及剩余标本，以备检验。

9.经抢救，中毒症状消失后仍须观察1—2天，口服乐果中毒应再观察3—5天。

10.健康教育：加强防止中毒有关知识的宣传。

镇静催眠药中毒护理

1、按急性中毒护理常规护理。

2、立即用温开水彻底洗胃，即使超过8-12小时仍须洗胃。若病人呼吸衰竭，先做气管插管，施行辅助呼吸后再插胃管洗胃。

3、洗胃后注入33%硫酸钠50-60ml

导泄或20%活性炭混悬液。忌用硫酸镁，因镁离子吸收后可抑制呼吸中枢。

4、呼吸困难者，给氧气吸入，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。

5、促进意识恢复，按医嘱给予葡萄糖、维生素

B1、纳洛酮。

6、静脉输液应用利尿剂、碳酸氢钠，促进毒物排泄。血压降低者，可给予多巴胺、阿拉明等升压药物。

7、心电监护，出现心律失常给予抗心律失常药物。

8、注意观察病人意识、瞳孔变化、肌张力和腱反射恢复情况，定时测量体温、脉搏、呼吸和血压。

9、记录24小时出入水量。注意观察尿量，保持每日尿量4000-6000ml，必要时留置导尿管。10、11、12、13、留取呕吐物、尿标本，及时送验。注意保暖，避免受凉，预防肺部感染。

病情危重者，可行血液透析或腹膜透析、血液灌流。昏迷时执行昏迷护理常规。

急性酒精中毒护理常规

1、对一般酒醉者，应卧床休息，适当保暖，多饮水，以利排泄。

2、大量饮用高浓度乙醇者1小时内未呕吐，可引吐，或用温水、1%碳酸氢钠溶液洗胃，亦可灌入洗性炭悬液，必要时进行血液透析；剧烈呕吐可不洗胃。

3、对烦躁不安、过度兴奋的病人，加用床档或适当约束，必要时用镇静剂。

4、急性中毒呼吸衰竭者，给低流量间断给氧。

5、注意观察病情变化，如病人血压下降或出现颅内压增高症状，立即告知医师处理。

6、按医嘱给予50%葡萄糖、胰岛素、VB6和烟酸，可加速酒醒。

7、部分病人可出现低血糖昏迷，应与乙醇直接引起的昏迷相鉴别，确定低血糖者可给高渗葡萄糖液治疗。给予脱水剂和利尿剂，防治脑水肿。

8、呼吸骤停者，应及时人工通气。

9、盐酸纳洛酮可促醒及抗休克，常量为0.4-1.2mg，静注、肌肉注射，必要时可重复至症状改善和意识清醒，对有高血压和心功能不全者慎用。

10、昏迷时按昏迷护理常规护理。

高血压病护理

1、对初发期病人，应嘱病人适当活动，注意劳逸结合，勿紧张过度。

2、中度高血压适当休息，晚期严重高血压伴有心、肾、脑病时应绝对卧床休息。

3、给予低盐、低钠、低脂肪、低胆固醇饮食，多吃水果、蔬菜、高维生素膳食，应避免饮酒，喝浓茶、咖啡及其他刺激性食物。

4、根据病情每日测血压2-4次，必要时要定时间、定血压计、定体位测量，观察血压变化并做好记录。

5、严密观察病情，特别注意有无高血压脑病及心功能不全症状。

6、严重浮肿者应准确记录出入量，严格卧床休息，加强皮肤护理，严防压疮发生。

7、熟悉各种降压药物、利尿药、脱水剂的副作用应注意观察疗效，并指导病人服用方法及副作用。注意预防发生体位性低血压，劝阻病人不要猛起，以免摔倒。

8、准确及时执行医嘱，有针对性的进行健康教育。

9、出院指导：嘱病人适当运动，注意劳逸结合，消除精神负担，按医嘱服药，定期复查。

急性心肌梗塞护理

1、入院后应住监护室，尽可能的住单间，监护室备有各种抢救药品及器械，便于抢救。

2、急性期（发病后的前3日）绝对卧床休息，尽量少搬动病人，协助病人床上进食、排便等。满足病人的生活需要，限制探视，避免紧张刺激。病情稳定后可床上活动。

3、梗塞前3日应进高维生素的流质饮食，逐渐改为易消化，低盐低脂饮食，少食多餐，忌烟酒、浓茶及刺激性食物。

4、发病24小时内给高流量吸氧4-5升/分，病情稳定后可改为2-3升/分，5-7天以后可间歇吸氧。

5、给予持续的心电监测、血压、血氧饱和监测至少3日，随时观察心律、心率的变化，发现异常，及时记录，一边抢救。

6、及时解除疼痛，遵医嘱肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同时注意生命体征变化。

7、观察疼痛的部位、程度及伴随症状，遵医嘱用药，并注意观察各种常见并发症的出现，随时做好抢救工作。

8、准确记录出入量，入量不足或过多，尿量小于30ml/小时，应及时通知医生。

9、保持大便通畅，避免用力，增加心脏负担，可使用低压盐水灌肠、开塞露，服用缓泻剂。

10、准确及时执行医嘱，有针对性的进行健康教育。

11、做好出院指导，指导患者改变生活方式，适当运动，避免诱发因素，终身服药，定期复查。

慢性阻塞性肺部疾患护理

1.卧床休息，呼吸困难时抬高床头，取坐位或半卧位，利于呼吸。

2.采用低流量给氧，流量1-2升/分。` 3.观察病情变化，如神志、呼吸深度、频率、口唇和牙床的颜色。监测血氧变化。

4.指导患者有效的咳嗽。痰液较多不易咳出时，遵医嘱使用祛痰剂或超声雾化吸入，必要时吸痰。

5.注意口腔卫生，全身浮肿时，做好皮肤护理。6.使用利尿剂时，根据病情记录出入量。

7.适量饮水，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，有心衰时给予低盐饮食，少吃产气食品，防止产气影响膈肌运动。8.注意肺脑早期症状，如出现精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉抽搐等，应及时处理。

9.指导患者进行呼吸功能锻炼，掌握腹式呼吸或缩唇呼吸的方法。10.恢复期逐渐增加活动量。11.出院指导

（1）休养环境要舒适安静，保持空气新鲜。（2）避免着凉，预防上呼吸道感染。（3）生活要规律，戒烟、戒酒。

（4）坚持呼吸功能锻炼，配备家庭氧疗设备，必要时低流量吸氧。（5）适当进行体育锻炼，如散步、打太极拳。

上消化道出血护理

1.安慰患者，绝对卧床休息，尽量保持安静，保持病室安静，大量呕血者应偏向一侧或床头抬高100-150，以免呕吐物吸入呼吸道引起窒息。

2.快速建立多条静脉通道，根据生命体征严格遵医嘱输液输血，补液过程中注意晶体和胶体的搭配。

3.严格观察病情监测生命体征，观察病人神志、便血的量和颜色，出血时间，做详细记录。必要时留取标本送检。

4.出血期禁食，病情稳定后流质，肝功能异常血氨高者，需限制蛋白质和脂肪摄入。

5.积极协助抢救，及时备好急救物品，如氧气、吸痰器、止血药。降血氨药、解痉药等。

6.遵医嘱胃管内注入冰盐水加去甲肾上腺素，掌握灌注法，已达到止血的目的。

7.对门脉高压食道胃底静脉曲张破裂出血者，严格掌握用10％食醋保留灌肠法，以清除肠道积血，减少氨的生成。

8.休克病人注意保暖，观察末梢肢体皮肤颜色及静脉充盈情况。准确记录24小时出入量。

9.及时清理病人的呕吐物或黑便，以减少不良刺激，随时开窗通风，保持空气新鲜。10.做好皮肤及口腔护理，保持床单位整洁。11.做好心理护理，解除病人精神紧张及恐惧心理。12.及时准确执行医嘱，根据病情进行健康教育。

13.出院指导：患者应注意饮食卫生和规律；进食营养丰富、易消化的食物。

中暑护理常规

1、按内科一般护理常规护理。

2、立即将病人安置在阴凉通风处，或有空调、电扇的病室，室温保持在25OC左右。给予清凉含盐饮料或人丹、霍香正气水等。也可用风油精、清凉油涂擦太阳穴、风池、合谷等穴位。

3、体温监护：如病人高热，应头置冰帽或冰袋，大血管分布区放置冰袋或化学致冷袋，用温水、冷水、50%酒精或冰水全身擦浴。亦可用氯丙嗪25-50mg或地塞米松加入500ml液体中静滴。实施降温时，以测量的方式监测体温。当降至38—38.5OC时，暂停降温，密切观察体温变化，如体温再次上升，继续采取降温措施。在降温时，应密切观察生命体征、神志和皮肤对冷刺激的反应。鼓励病人多饮水，纠正体液的丢失和低血容量，防治休克。

4、循环系统监护：通过心电监护及早发现心律失常、心肌损伤及高血钾症、低血钾症等。心力衰竭者，应用西地兰等。

5、肾功能监护：留置导尿管，观察尿量、比重及性质，严格记录出入液量。如出现早期肾功能衰竭者，应用甘露醇、速尿等利尿药物治疗。对于高钾血症或急性肾衰竭者，应尽早进行透析。

6、颅内压监护：头痛、呕吐和视力障碍是颅内压增设的主要症状，要注意观察。一旦出现应给予甘露醇、速尿等，亦可用地塞米松，防治脑水肿；并给予促进脑细胞代谢和功能恢复的药物。

7、呼吸系统监护：呼吸困难时给予氧气吸入。呼吸衰竭时给予呼吸兴奋剂，呼吸停止时立即行人工呼吸和气管内插管，给予机械通气，监测动脉血气及血清电解质，维持水电解质和酸碱平衡，保持气道通畅，及时吸痰，给高流量氧。

8、昏迷时按昏迷护理常规护理。

9、休克时按休克护理常规护理。

10、预防并发症：防止肺部感染，防止褥疮，防止

DIC的发生等。

溺水护理常规

1、将溺水者救出水后，首先清理呼吸道。如口、鼻有污泥、水草等杂物，立即清除干净。松解衣领、腰带，畅通气道。

2、溺水较多时，将患者仰卧，头偏向一侧，按压腹部或俯卧将患者腹部支于救护者腿上，按压患者背部排出多余水。如心搏、呼吸停止，立即行心肺复苏。复苏过程中注意观察神志、瞳孔的变化，缺氧是否改善，是否恢复自主呼吸及大动脉搏动。同时注意保温，昏迷者给予棉被，清醒者给热饮料。意识未恢复者，应头部降温。建立静脉通道，保证抢救用药，补充电解质。

3、循环、呼吸系统监护：心跳未恢复者，继续胸外心脏按压，行收电监护，行电除颤；静脉给予肾上腺素0.5—1mg，使室颤波增粗，配合除颤；亦可静脉给予利多卡因、溴苄胺等药物后再除颤。持续胸外心脏按压，或安置心腻计临时起搏器。仍无效者，可行胸内心脏按压。自主呼吸未恢复者，立即行气管内插管，畅通气道，应用呼吸机辅助呼吸，应用呼吸兴奋剂；必要时可气管切开，及时吸出乞管和肺内的液体及分泌物。

4、严密观察生命体征和神志、瞳孔、皮肤的变化维持静脉通道，纠下水、电解质和酸碱平衡失常，准确记录出入液量。根据中心静脉压和动脉血气分析决定输液量。

5、肾功能监护：留置导尿管，观察尿量，注意是否出现血红蛋白尿、少尿或无尿，防治肾衰竭。

6、神经系统监护：对于呼吸、心搏停止或昏迷的危重病人，可存在不同程度的缺性脑损伤、脑水肿、颅内压升高，要密切观察病人昏迷的程度及瞳孔的变化，是否出现各种病理反射。头部进行物理降温，及时应用糖皮质激素、脱水剂及促进脑细胞功能恢复的药物，恢复期时可进行高压氧治疗。

7、肺功能监护：肺水肿者，给予强心药和利尿药，预防迟发性肺水肿的发生。

8、预防和控制感染：积极有效地防治吸入性肺炎和肺部感染，合理使用抗生素。

9、复温和保温：以测量的方式监测体温。对于低温溺水的病人，注意复温，室温调节至22—25OC，并使用电热毯等，体温升至正常后，注意保温。

10、加强基础护理：昏迷病人加强皮肤护理，定时翻身，预防褥疮。呼吸道分泌物多者，就勤翻身拍背，促进排痰。注意清洁口腔。

11、预防并发症：密切观察、防治病人是否出现急性心力衰竭、急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征。DIC等并发症。

休克患者护理常规

【观察要点】

1.严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化,观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小（20mmHg、SBP降至<90mmHg以下或较前下降20~30mmHg、氧饱和度下降等表现。

2.严密观察患者意识状态（意识状态反应大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。

3.密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。

4.观察中心静脉压(CVP)的变化。

5.严密观察每小时尿量，是否<30ml/h;同时注意尿比重的变化。6.注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。7.密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应

【护理措施】

1.取平卧位或休克卧位，保持病房安静。

2.迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。

3.做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。

4.需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。

5.保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血、及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。

6.留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。

7.保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。

8.做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。

9.病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。10.做好患者及家属的心理疏导。

11.严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。【健康教育】

1.进行心里指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。2.指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。3.指导患者按时服药，定期随诊。

危重病人基础护理常规

⒈ 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。⒉ 及时评估：（基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。）

⒊ 急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速）

吸氧（视病情调整用氧流量）

心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集协助相应检查，必要时行积极术前准备等

⒋ 卧位与安全

⑴根据病情采取合适体位。

⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。

⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。

⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。⒌严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。⒍遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。

⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。

⒏保持大小便通畅： 有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导

尿；便秘者视病情予以灌肠。

⒐视病情予以饮食护理： 保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。

⒑基础护理

⑴做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。

⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。⑸加强皮肤护理，预防压疮。

⒒心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。

昏迷患者护理常规

【观察要点】

⒈严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。⒉评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。

⒊观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。

⒋注意检查患者粪便，观察有无潜反应。【护理措施】

⒈呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。

⒉建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。

⒊保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。

⒋保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。

⒌促进脑功能恢复：抬高床头30～45度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。

⒍维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。

⒎维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。

⒏注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。

⒐预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。

⒑预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每1～2h翻身一次。

⒒眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。【健康教育】

⒈取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。

⒉心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。

脑疝护理常规

脑疝：在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增高，脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道，引起嵌顿时就叫做脑疝。最常见两种类型，一种叫天幕裂孔疝，又叫颞叶疝、海马沟回疝；另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。【观察要点】

⒈密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过700cmH2O持续1 h即可引起脑疝。颅内高压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。

⒉意识观察：评估GLS意识障碍指数及反应程度；意识变化是脑疝出现之前的重要表现。

⒊瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。

⒋生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。【护理措施】 ⒈急救护理

⑴立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。

⑵协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术前和术中用药等。

⑶消除引起颅内压增高的附加因素：

①迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；

②保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注；

③保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢 救措施的落实；

④高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以重视。

⑷昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。

⑸对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救： 呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸；

循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能； 药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。

⑹严格记录出人液量，注意电解质平衡的情况。⒉术后护理

⑴与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，查看皮肤情况，查看手术记录，了解手术经过。

⑵体位：术后6 h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高150～30°，每2 h更换体位1次。术后72 h内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。

⑶准确执行脱水治疗，记录24 h出入量，保持水电解质平衡。⑷呼吸道管理 ：

①保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内异

②昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸；

③鼻饲者注射前抬高床头15°，以防食物返流入气管引起肺部感染； ④常规氧气吸入3～5天，氧流量2～4 L/min。

⑤人工气道管理：气管插管、气管切开护理2次/日，口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开，防止感染；

⑥气道湿化与促进排痰：予雾化吸入、气管内滴药等。

⑦加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。

⑸引流管的护理：保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺点15 cm为宜，密切观察引流物的颜色、性质，每日引流量以不超过500ml为宜，并做好记录。⑹骨窗护理：减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术，成为骨窗或游离骨瓣，骨瓣去除后脑组织只有头皮保护，易受压，应加金属保护；通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。

⑺高热护理：遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗（轻中度低温（30 ℃～35 ℃）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度）。用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。

⑻饮食护理：清醒患者术后第2天鼓励进食；吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管，行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要。

⑼做好基础护理：病室定期通风换气，进行空气消毒；口腔护理2次/d，按时翻身叩背，及时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理；康复期协助指导患者进行功能锻炼。【健康教育】

⒈限制探视人员，保持病房安静。

⒉指导患者提高安全意识；告知运动时的注意事项，保证安全防止外伤。

⒊告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情绪稳定。

⒋避免剧烈咳嗽及用力排便。⒌进行饮食指导。

⒍指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。⒎对出院患者若带有留置尿管、鼻饲管予以相应的护理指导。

（血）气胸护理常规

【观察要点】

⒈观察缺氧、呼吸困难的程度；胸部X阳性体征，推测（血）气胸严重程度。

⒉观察胸腔闭式引流液的性质、颜色和量，判断进行性血胸出现。⒊观察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP、尿量等指标，了解病情变化。⒋注意倾听患者主诉，观察患者伤口有无疼痛，了解病情变化。⒌观察用药后的反应及副作用。【护理措施】

⒈体位：合并昏迷或休克时取平卧位，生命体征平稳取半（坐）卧位。⒉保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道异物；

⒊及时变开放性气胸为闭合性气胸，用凡士林纱布加棉垫封闭伤口。⒋迅速纠正呼吸及循环系统障碍：

⑴立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺术，引出积气、积血，减轻对肺及纵隔的压迫；如有多发性肋骨骨折胸壁软化及出现反常呼吸者，应当立即协助行加垫胸带固定或行胸壁悬牵术。

⑵维持有效的心排出量和组织灌注量，建立静脉通路，积极补充血容量和抢救休克，根据病情掌握输液速度，准确记录出入量。⒌氧疗：根据病情需要，应用呼吸机或鼻塞、面罩吸氧；给予有效的高浓度吸氧，必须在通气功能及呼吸困难得到充分改善，完全纠正缺氧时方可停止。

⒍应用呼吸机的患者，根据血气分析结果，遵医嘱调整呼吸机参数，纠正酸碱失衡。

⒎镇静镇痛：应用镇静镇痛剂预防患者躁动和减轻疼痛；合并肋骨骨折患者可遵医嘱予胸带或宽胶布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰时指导或协助其用双手按压患侧胸壁。

⒏保持胸腔引流管通畅，定期挤压引流管，如引流液异常增多，及时报告医生。

⒐预防控制感染：遵医嘱合理足量使用抗菌药物；指导和协助患者咳嗽咳痰，及时清理分泌物，加强肺部理疗，防止肺部并发症。⒒加强患者的皮肤护理，避免压疮；加强营养，必要时遵医嘱给予静脉高营养。

⒓病房定时通风，预防感冒，保证患者有充足睡眠。【健康教育】

⒈嘱注意安全，防止发生意外事故，讲解相关急救知识 ⒉指导患者治疗基础疾病，有吸烟史者要劝其戒烟。⒊注意保暖，适量运动，劳逸结合，预防感冒。⒋指导患者保持心情舒畅，避免情绪波动。⒌定期复查，出现不适及时就医。

腹部外伤性多脏器损伤护理常规

【观察要点】

⒈严密监测患者意识情况，P、R、BP、CVP、尿量、肢体温度、颜色，注意有无休克的表现。

⒉观察气道是否通畅，注意呼吸的形态及频率。

⒊观察腹痛的特征、无腹膜刺激症，判断是实质脏器损伤还是空腔脏器损伤。

⒋观察患者的体位及局部软组织损伤、肢体活动情况。【护理措施】

⒈保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物及异物；吸氧；必要时行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。

⒉迅速补充血容量：快速建立静脉通道2～3条，以上肢静脉为宜（1路扩容输血输液、1路滴注或推注各种药物），必要时行深静脉置管。

⒊体位：抬高下肢15°～20°；合并休克者，取休克卧位（抬高头胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°）。

⒋遵医嘱立即行备皮、皮试、合血、导尿、胃肠减压等，协助做好术前准备。⒌术后护理：

⑴体位：根据麻醉方式，采取必要的体位，6小时后可取半卧位； ⑵遵医嘱准确给药、补液，维持水电解质平衡； ⑶严格记录24h尿量，观察尿量颜色，并做好护理记录；

⑷切口护理：定时观察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸湿时注意其颜色、性质及量，并及时更换敷料保持干燥，并做好记录；

⑸疼痛护理：如采取合适体位、遵医嘱使用止痛剂、辅助疗法等； ⑹引流管的护理：明确各种引流管的位置及作用，妥善固定和保护引流管，保持引流管通畅，密切观察引流物的颜色、性质、量，并做好记录；定时更换引流袋。

⑺评估肠蠕动恢复情况，据情况鼓励适当活动。⒍做好基础护理，预防感染：

⑴病室定期通风换气，进行空气消毒；留置氧气管、胃管、导尿管按相应常规护理。

⑵口腔护理2次/d，协助翻身、拍背，指导咳嗽咳痰，及时吸痰，防止肺部感染。

⒎饮食护理：根据患者具体病情指导饮食。⒏心理护理：鼓励开导患者树立战胜疾病的信心。【健康教育】

⒈做好患者及家属的心理疏导，减轻焦虑情绪。⒉适当休息，注意锻炼，促进康复。⒊告知患者饮食注意事项。⒋告知患者若有不明原因的发热（>38℃）或腹痛腹胀、肛门停止排气排便等不适应及时就诊。

癫痫持续状态护理常规

癫痫持续状态是指持续频繁的癫痫发作形成了一个固定的癫痫状况，包括一次癫痫发作持续30分钟以上或连续发作，发作间歇期意识不恢复者。【观察要点】

⒈密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及SpO2。⒉监测动脉血气、血生化，维持内环境的稳定。

⒊监测药物反应：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用，故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。

⒋观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。【护理措施】

⒈了解发病前驱症状、诱因、服药史。⒉急性发作期护理

⑴保持呼吸道通畅，严防窒息：置牙垫于臼齿间，以防损坏牙齿和咬伤舌头；患者昏迷喉头痉挛，分泌物增多，随时吸痰，防止窒息，每次吸痰不超过15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；检查患者的牙齿是否脱落，有假牙应立即取下。

⑵给氧：发作期可加大氧流量和浓度，以保证脑部供氧，随时检查用氧的效果；必要时可行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。⑶防止受伤：加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体；按压时注意力量强度，防止关节脱臼或骨折；按压的着力点放在患者的关节处，加上海绵垫防止皮肤损伤，防止自伤或他伤。

⑷控制发作：遵医嘱二人操作，缓慢静注抗癫痫药，密切观察病人意识、呼吸、心率、血压的变化。

⑸严格记录出入量，抽搐间隙时间，发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反应立即通知医师。

⑹药物护理：严格遵医嘱准确、按时给药。

⑺降温：患者若伴有高热，随时可能发生呼吸、心力衰竭、急性肺水肿而死亡，应严密监护，采取积极措施降温。⒊一般护理（间歇期护理）

⑴减少刺激：置患者于单人房间，窗户用深色窗帘遮光，床旁备急救设备和药物。

⑵活动与休息：间歇期活动时，注意安全，注意观察间歇期意识状态，出现先兆即刻卧床休息；必要时加床挡。

⑶饮食营养：清淡饮食，少进辛辣食物，禁用烟酒，避免过饱。⑷体温测量：选择测肛温或腋温。禁止用口表测量体温。⑸服药要求：按时服药，不能间断。

⑹口腔护理： 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥开裂，湿纱布覆盖口唇，保持口腔湿润。

⑺留置胃管：第2天开始给患者置胃管行鼻饲，以38℃流质50ml/次，6次/d为宜；注意有无胃出血现象，防止应激性溃疡的发生。⑻预防压疮：加强皮肤护理并垫上海绵垫，保持床单清洁干燥，有大小便污染应及时更换。【健康教育】

⒈发作期禁止探视，保持病房绝对安静。

⒉做好心理护理，病人易出现自卑、孤独的异常心态，鼓励病人树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。

⒊嘱病人生活工作有规律，避免过度疲劳、便秘、停药、睡眠不足和情感冲动等诱发因素；不登高、不游泳、不驾驶车船及航空器；外出时，随身携带有注明姓名、诊断的卡片，以便急救时参考。⒋告知长期服药者按时服药及复查，不宜自行停药或减量。⒌指导病人适当的参加体力和脑力活动。

呼吸衰竭护理常规

【观察要点】

⒈观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。⒉注意观察有无肺性脑病症状及休克。⒊监测动脉血气分析和各项化验指数变化。

⒋观察用药情况：药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。【护理措施】

⒈饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（不能自行进食者予以鼻饲饮食）。⒉保持呼吸道通畅

⑴鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。

⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。

⑶神志清醒者可做雾化吸入，每日2—3次，每次10—20min。⒊合理用氧：对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25％一29％。）流量（1~2L/MIN）鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。

⒋危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。⒌使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。⒍病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。

⒎建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。⒏用药护理

⑴遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

⑵遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。【健康教育】

⒈教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。⒉鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。

⒊预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。

⒋劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。⒌严格控制陪客和家属探望。

心力衰竭护理常规

心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性两种。按其发生的部分可分为左心衰、右心衰和全心衰。左心衰时由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困难，最早为劳力性呼吸困难，逐渐发展为夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸；右心衰由于体循环淤血而表现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张。【观察要点】

⒈严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。

⒉观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。

⒊观察用药后的效果及有无副作用的发生。

⒋观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。【护理措施】

⒈休息及体位：卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。

⒉氧疗：持续吸氧3~4升/分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧（氧流量为6~8升/分），病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精，或给予消泡净（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸（IPPB）或呼吸末正压呼吸（PEEP）。

⒊严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。

⒋用药护理：遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应：使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等；应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等；使用血管扩张应密切注意血压变化。

⒌遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。

⒍病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。

⒎饮食护理：给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。

⒏皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。

⒐心理护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。【健康教育】 ⒈予以饮食指导，戒烟、戒酒。

⒉注意保暖，预防感冒，避免诱发因素，指导患者注意劳逸结合。⒊告知患者按时服药，定期复诊。

⒋指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。⒌指导患者对疾病有正确认识，保持心情舒畅。

急性肾衰竭护理常规

【观察要点】 ⒈观察患者尿量情况。

⒉观察患者水肿情况、血压变化情况。

⒊观察患者有无呼吸困难，烦躁不安，紫绀，大汗淋漓等左心衰表现。⒋观察患者有无高血钾症（如四肢乏力，神志淡漠和感觉异常；皮肤苍白发冷，心跳缓慢或心律不齐，血压低；甚至出现软瘫，呼吸肌麻痹，心跳骤停）。【护理措施】 ⒈绝对卧床休息。

⒉监测患者生命体征，准确记录出入量，测每日体重。⒊少尿时，体内常发生水过多，应控制水及盐的摄入预防心衰。⒋给高热量、高维生素、低盐、低蛋白质、宜消化饮食，避免含钾高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆类及其制品等）。⒌急性左心衰是急性肾衰的主要并发症，出现症状应立即给予纠正缺氧、镇静、利尿、行血液透析等措施。⒍注意皮肤及口腔护理。

⒎有高钾血症时应积极控制感染，纠正酸中毒，输血选用新鲜血液，给予高糖，胰岛素静脉滴入或输入氯化钙，配合血液透析。【健康教育】

⒈向病人及家属介绍治疗的重要性，特别是限制液体及饮食的目的，争取病人及家属对治疗、护理的配合。

⒉指导病人合理饮食，少尿期对水、高钾、高钠及高蛋白食物摄入的限制，多尿期则注意水、含钠、钾的食物及适量蛋白的补充。⒊督促病人少尿期应绝对卧床休息，恢复期也要限制活动，避免过度劳累。

⒋告之病人避免加重肾功能恶化的因素：如妊娠、创伤、及使用对肾有害的药物。

⒌告知病人定期门诊复查的重要性，以便能据病情变化及时调整用药、饮食及体液限制。

第三篇：神经外科疾病护理常规及健康教育

高血压脑出血健康教育

疾病知识

高血压脑出血多见于50-60岁患高血压动脉硬化的病人，占脑血管意外病例的20-30%，男性多于女性，常因剧烈活动或情绪激动而引发。临床表现为突然意识障碍、呼吸急促、脉搏缓慢、血压升高，继而出现偏瘫、大小便失禁，重症者出现昏迷、完全性偏瘫及去闹强直，有时可伴发消化道出血。心理护理

急性期病人生命垂危，家属易产生焦虑、急躁情绪，应主动关心，体贴病人，稳定家属情绪，恢复期病人因生活不能自理，出现悲观、忧郁或急于求成的心理，应正确引导病人循环渐进、持之以恒锻炼和治疗。饮食指导

1、急性期病人应给予高蛋白、高维生素、高热量饮食；

2、限制钠盐摄入，防止水钠潴留加重水肿；

3、昏迷不能进食者给予鼻饲，每日4-5次、每次200-300ml；

4、恢复期病人予以清淡、低糖、低脂、适量蛋白质、高维生素、富含粗纤维的食物；

5、体质肥胖者应适当减轻体重，减少热量摄入，忌食甜食及高脂饮食。术前指导

1、全麻者术前禁食10-12小时、禁水6-8小时、局麻者禁食4小时；

2、择期手术者，术前应保证睡眠、必要时可遵守医嘱给予镇静剂；

3、卧床时抬高床头15-30度，以利于静脉回流、降低颅内压；

4、避免诱发颅内高压的因素，如缺氧、躁动不安等；

5、择期手术的病人训练床上大小便，避免术后因不习惯床上排便而出现便秘、尿潴留；

6、做好皮肤准备 术后指导

1、麻醉清醒前去枕平卧，头偏向健侧，以防误吸呕吐物；

2、麻醉清醒后6小时，无吞咽障碍时可进食少量流质饮食啄渐恢复正常饮食；

3、麻醉清醒后血压平稳者，抬高床头15-30℃，以利于静脉回流；

4、保持引流通畅，防止引流管扭曲、脱出。严密观察引流液颜色、性状及量；

5、神志不清、躁动者加床档，并适当约束，防止发生意外；

6、术后病人瘫痪肢体取功能位，给予被动功能锻炼、按摩等，病情平稳后鼓励病人主动功能锻炼，循序渐进，逐渐恢复自理能力；

7、语言障碍者，应耐心地从每一个单字、词汇教起，有时可借助图画来表达意思，逐步进行训练，勿因急于求成而训斥病人或因病人语言表达错误而对其取笑，以免影响病人的自尊。用药指导

1、使用脱水剂如20%甘露醇、甘油果糖时，输液速度要快，以保证血浆呈高渗状态，达到利尿作用；输液时肢体制动，以免液体外渗，造成组织坏死；

2、在医生指导下正确应用降压药，不可擅自停药，不宜同时服用多种降压药，以免血压骤降或过低导致脑供血不足。出院指导

1、避免情绪激动，保持心情舒畅；

2、饮食宜清淡、富含维生素及粗纤维的食物，如蔬菜、水果等，忌烟酒及辛辣、刺激性的食物，血压较高时，应限制钠盐摄入；

3、生活要有规律，养成定时排便的习惯，排便时切忌用力屏气；

4、避免重体力劳动，注意劳逸结合；

5、康复期功能锻炼要循序渐进，持之以恒；

6、定期测量血压，门诊随诊。效果评价

1、病人及家属掌握各项护理措施的目的和意义；

2、病人及家属了解饮食和锻炼在疾病康复中的作用；

3、住院期间无护理并发症发生，病人家属掌握出院后家庭护理方法。

颅脑损伤的健康教育

疾病知识

颅脑损伤是指头发、颅骨及脑膜、脑组织、脑血管及脑神经的损伤，通常在暴力作用下颅骨变形，颅腔内容物扭曲、挤压、延伸乃至撕裂。心理指导

颅脑损伤多为意外发生，病情急、伤势严重、威胁生命，病人及家属易产生恐惧心理，以致影响抢救和治疗。因此，应向家属讲明稳定情绪、争取时间、配合治疗的必要性，以取得支持。病情稳定后，需长时间进行精心的护理和康复锻炼，此时病人及家属易发生焦虑、烦躁情绪，应指导家属务必让病人时刻感到被关怀、理解和支持，增强病人的自信心。术前指导

1、体位：卧床休息，抬高床头15~ 30度，保持头部与躯干的中枢处于同一直线上，以利于静脉回流，防止脑水肿；

2、饮食指导：伤后清醒无手术指征者，进高蛋白、高维生素、易消化食物；有消化道出血者暂进食；全麻手术者，术前10~12小时禁食，6~8小时禁水，以防术中误吸；

3、防止坠床，加床档及留专人看护；

4、腰椎穿刺是确诊外伤性蛛网膜下腔出血的必要方法，应取得家属的支持；

5、病情发生变化，出现意识障碍加重，喷射状呕吐，呼吸困难等症状时，为颅内压增高的表现，应向家属解释；

6、出现脑脊液鼻、耳漏时，说明有颅底骨折，神志清醒者给予半卧位，昏迷者抬高床头15~30度，患侧卧位，以借助重力作用使脑组织移向颅底硬脑膜裂缝处，有助于局部粘连而封闭漏口；

7、严禁作鼻、耳道冲洗、滴药和填塞，保持引流通畅，防止感染，嘱病人勿挖耳、抠鼻，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏，以免鼻窦或乳突气房内的空气被压入或吸入颅内，导致气颅或感染；

8、向家属介绍大致手术过程及时间，取得家属配合。术后指导

1、体位：全麻清醒前去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；全麻清醒、血压平稳后，抬高床头15~30度，以利于静脉回流；幕上开颅手术应卧向健侧，以免切口受压；幕下开颅手

术，需侧卧或侧俯卧位；吞咽功能障碍者应侧卧，以免口咽分泌物引起误吸，应使头部与脊柱的中枢在同一直线上，避免影响呼吸及颈静脉回流。

2、饮食：全麻清醒后6小时，无吞咽困难者可进少量流食，逐渐改为软食，术后48小时持续昏迷，吞咽功能障碍者给予鼻饲饮食，术后早期胃肠功能未完全恢复时，避免摄入牛奶、糖类食物，以免引起肠胀气，有消化道出血者暂禁食，出血停止后方可试验饮食；

3、各种引流管护理方法：

（1）引流管的开口需高出侧脑室平面10~15cm，以维持正常的颅内压；

（2）控制脑脊液引流量，每日引流量不超过500ml；（3）引流袋内口低于引流管出口位置，以免逆行感染；（4）防止引流管扭曲、脱出、观察引流液的颜色、性状及量；

4、预防肺部并发症，鼓励咳嗽、咯痰，并及时吸出呼吸道痰液；严格无菌操作；

5、卧床时保持肢体功能位，术后早期进行肢体被动功能锻炼、按摩等，恢复期鼓励病人坐起主动锻炼，当病人能站起时，指导病人离床活动，并给予协助，逐渐恢复自理能力；

6、进行语言训练，从单字单词教起或借助图画训练，不可操之过急。出院指导

1、加强营养，增强机体抵抗力；

2、有意识障碍及偏瘫者应注意安全，床上翻身活动、行走时需有人陪伴，防止发生意外；

3、向病人讲解语言及肢体功能锻炼时一个持续的过程，应持之以恒，通过再学习能最大限度地恢复生活和劳动能力；

4、有继发癫痫者，需坚持服药；

5、随诊。效果评价

1、病人家属了解颅脑损伤后机体各种反应的发生原因；

2、病人及家属能配合各种护理计划的实施；

3、无护理并发症的发生。

癫痫的健康教育

疾病知识

癫痫是一组反复发作的精神元异常放电所致暂时性中枢神经系统功能障碍。临床主要表现为发作性意识障碍、抽搐、大小便失禁、精神异常等。发作时原则上时预防外伤及并发症，在间歇期应定时服用抗癫痫药物。持续状态应从速制止发作，尽量减少发热、疲劳、饥饿、便秘、饮酒、惊吓、受凉、情感冲动等诱发因素。心理指导

癫痫是一种慢性疾病，长期反复发作，病人心理负担较重，因有自卑感而孤独离群。要做耐心细致的疏导工作，讲解疾病知识，正确指导用药，防止诱发因素，树立战胜疾病的信心。饮食指导

1、进食要有规律，避免饥饿和暴食，忌烟、酒；

2、饮食以清淡、易消化、富含营养食物为主，减少钠盐摄入。

用药指导

1、治疗用药应从单一小剂量开始，不能控制时，可逐渐增加联合大剂量用药；

2、经药物治疗控制发作2~3年，脑电图随诊、癫痫发作消失者可开始停药，首先从复合治疗转为单一药物治疗以后逐渐减量；

3、间断不规则服药不利于控制疾病，且易发生癫痫持续状态。因此，不能突然停药或症状得到控制就自行停药；

4、苯妥英钠常有牙龈增厚，毛发增多、皮疹、中性粒细胞减少、眼震、小脑共济失调和失眠等副作用；

5、卡马西平有中性粒细胞减少、骨髓抑制、嗜睡、眩晕、恶心、白细胞减少等副作用，宜饭后服用；

6、丙戊酸钠、苯巴比妥有不同程度的肝损害，如有乏力、嗜睡、恶心、上腹不适，及时通知医生。出院指导

1、养成良好的生活规律和饮食习惯；

2、减少诱发因素；

3、适当参加脑力和体力活动；

4、坚持服药不间断、不漏服或随意停药；

5、随身携带病历卡和急救盒，以便发作时抢救和治疗；

6、避免从事高空、水上、锅炉房、驾驶等危险性工作。效果评价

1、病人、家属掌握急性发作的处理方法；

2、能正确认识坚持服药的重要性；

3、能避免癫痫发作的诱因；

4、正确进食，戒烟、酒。

脑梗塞的健康教育

疾病知识

脑梗塞是指导局部脑组织包括神经细胞、胶质细胞和血管由于血液供应缺乏而发生坏死所致的脑软化。引起脑梗塞的根本原因是供应脑组织血液的颅外或颅内动脉发生闭塞性病变而未能获得及时、充分的侧支循环，使局部组织的代谢需要与可能得到的血液供应之间发生超过一定限度地供不应求现象所致，临床上常见的类型有脑血栓形成和脑栓塞。脑血栓形成是由于供应脑部的动脉血管壁发生的病理改变，使血管腔变窄，最终完全闭塞，引起相应供血区的脑梗塞性坏死。脑栓塞是由于异常物体（固体、液体、气体）沿血液循环进入供应脑部的动脉，造成血流阻塞而引起的相应供血区的脑功能障碍。心理指导

因起病突然，同时出现瘫痪、失语，早期病人难以接受，往往表现为焦虑、易激惹，对以后的工作、生活丧失信心；后期出现抑郁、苦闷、悲观。因此，要与病人交谈，了解其心理状态，讲解疾病的性质，治疗及愈后，稳定病人情绪，取得密切配合，积极进行功能锻炼，争取早日康复。饮食指导

1、饮食以低脂、低胆固醇、低盐（高血压者）、丰富维生素为原则，尽量避免进食动物脂肪和内脏、螃蟹等，多食瘦肉、蔬菜、水果；

2、控制总热量，少食多餐，切忌暴食；

3、戒烟、酒；

4、偏瘫病人进食时应从健侧喂入。

康复指导

急性期应卧床休息，头部不宜抬高，以保证脑部血液供应。保持瘫痪肢体功能位，进行被动训练，促进血液循环，减少长期卧床造成的关节僵硬，肌肉萎缩等神经功能障碍。恢复期病人在他人保护下可进行床上、创下主动运动。老年人晨起时应安静10分钟后，再缓缓起床，以防发生体位性低血压。对于躁动不安者，应加床档，防止坠床或自伤。

言语训练首先从做吹起动作开始，利于这一动作转化发出“P”的语音，然后练习韵母发音，再读单词、句子，逐渐过渡到讲话。出院指导

1、保持良好的饮食习惯，戒烟、酒，忌暴饮、暴食，进食清淡、富含维生素饮食；

2、坚持肢体功能锻炼；

3、保持情绪稳定，忌紧张、暴躁、兴奋过度；

4、积极治疗原发病如糖尿病、房颤等，如有肢体麻木、头晕等症状及时就诊；

5、坚持服药，定时复查血糖、血脂；

6、适当进行身体锻炼，以促进血液循环。效果评价

1、肢体功能锻炼达到预期效果；

2、病人出院后继续执行功能锻炼计划；

3、了解脑梗塞的发病原因及预防措施，遵医嘱合理用药；

4、皮肤完好无损。

腰穿的健康教育

腰穿 常用于检查脑脊液性质，对诊断颅内感染、脑血管疾病有重要意义，也可通过脑脊液动力学改变及常规生化检查，了解脊髓病变的性质，鉴别出血，肿瘤或炎症等疾病。检查指导

1、正常脑脊液平均为130ml，腰椎穿刺一般留取2~5ml不会影响健康；

2、穿刺时嘱病人侧卧于硬板床上，背部与床板垂直，头部胸前前屈，双手抱双膝，紧贴腹部，使脊椎间隙增宽，便于进针；

3、嘱病人在穿刺过程中如有不适或预感咳嗽时，应立即通知医生，以便暂停操作，避免组织损伤；

4、穿刺后去枕平卧6小时，防止引起低颅压性头痛，若出现此症状，可嘱病人饮温盐水，头低位平卧休息24~48小时，出血或颅高压病人，穿刺后应取平卧位；

5、脑脊液压力增高，多见于颅内压增高性疾病，如脑肿瘤、颅内感染，脑组织挫伤并发脑水肿，癫痫持续状态等；

6、脑脊液压力降低见于严重脱水，慢性消耗性疾病，椎管部分或完全阻塞；

7、腰椎穿刺的并发症：

(1)虚性脑膜炎：腰穿后出现头痛及脑膜刺激症，此症1~2周后消失；

(2)脑疝；

(3)蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿；(4)腰、背痛；(5)感染。

神经外科护理常规

病情观察

㈠意识状态：反应病情的轻重，为护理的重点观察项目之一。除意识清醒外，一般将意识障碍分为嗜睡（唤醒后意识清晰）、朦胧（能喊叫，但意识不清）浅昏迷（意识不清但有疼痛反应）和昏迷（意识不清反应消失）四种不同程度，如发现病情恶化及时通知医师。

㈡瞳孔：也是重点观察项目之一，正常瞳孔直径2~3mm，对光反应灵敏。严重颅内压增高者可突然发生致命的小脑幕切迹疝（或沟回疝），表现为一侧瞳孔明显散大，对光反应消失，同时也出现昏迷，应立即报告医师，协助抢救；当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸或去脑强直时，表示脑疝晚期抢救药争分夺秒。

㈢生命体征：重危或手术后患者定期测血压、脉搏、呼吸和体温，颅内压增高患者常出现“两慢一高”，即脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高，此时要警惕脑疝的发生。当脉搏每分钟60次以下，呼吸每分钟14以下，收缩压在18.6kpa以上时，应立即通知医师，丘脑下部损伤，体温常明显升高，当超过38.5℃时应及时处理。

㈣头痛、呕吐和视力障碍，为颅内压增高常见的三个主要症状，应严密观察。躁动不安也长是颅内压增高、脑疝发生前的征象，应及时通知医师。

㈤肢体活动情况：如出现一侧肢体活动障碍加重，往往表示占位病变增大或为小脑幕切迹疝的一个症状，应及时报告医师。

脑内血肿护理原则

一、观察要点

1、随时观察意识的变化，如出现中间清醒期是典型的硬膜外血肿的表现。

2、严密观察生命体征，瞳孔、肢体的变化，防止脑疝。

3、注意观察颅内压增高的临床表现。

4、如系慢性硬膜下血肿，采用钻孔负压引流，应注意观察引流量，并保持通畅。

二、护理常规

1、同开颅术护理常规。

2、严密观察病情变化，及早发现脑疝的前兆。

①意识：典型的硬膜外血肿意识变化昏迷→清醒→再昏迷，中间有清醒期。颞叶沟回疝形成后，中脑受压，上行网状结构传导中断，出现意识障碍。

②生命体征变化：血肿逐渐发展，脑组织受压发生移位，出现血压升高，呼吸很脉搏变慢。

③瞳孔：患侧瞳孔先缩小，后进行性散大，对光反应减弱或消失。

④锥体束证：病变对侧肢体出现中枢性瘫。

⑤颅内压增高：病人出现剧烈头痛、喷射状呕吐，视乳头水肿。

颅脑外伤一般护理常规

1、按一般神经外科护理常规。

2、卧床休息，取平卧位，床头抬高15度。

3、暂禁食。

4、观察意识，瞳孔、脉搏、呼吸、血压、每半小时到一小时测一次，如有颅压增高、头痛剧烈、呕吐频繁、可考虑为脑疝先兆，应立即报告医师，同时做开颅手术准备。

5、昏迷病人遵医嘱记出入量。

6、剃去头发，有开放损伤者，注意伤口出血，保持敷料干洁，并观察有无其它部分的外伤或骨折的发生。

7、尿失禁、尿潴留者作持续导尿，安放留置导尿管时，注意无菌操作。

8、意识不清及躁动者应注意保护病人安全，但避免过分约束，不用中枢神经系统抑制药物，避免深睡而影响观察意识变化。

9、注意皮肤护理，预防褥疮，保持室内安静。

颅骨骨折护理原则

一、观察要点

1、观察头部有无开放性伤口，伤口是否出血，量大小等。

2、观察脑脊液漏情况，如颅前窝骨折时，出现脑脊液鼻漏，以及特有的熊猫眼征，如合并嗅神经、视神经损伤，则引起嗅觉障碍，视力减退等；颅骨骨折时引起脑脊液耳漏，以及周围性面瘫，听力障碍、耳鸣等。

3、观察有无继发意识障碍，瞳孔改变及生命体征的异常，有无头痛、烦躁、恶心、呕吐等。

二、护理常规

1、对有耳、鼻出血或脑脊液鼻漏、耳漏、禁忌作冲洗、堵塞或滴入药物，以免引起逆行感染。

2、病人应采取卧位，床头抬高15~20º角，并要注意保持耳道、鼻腔清洁，尽量避免擤涕，打喷嚏和咳嗽。一般不作腰穿，加强营养，进食高蛋白，高能量，丰富维生素的可口饮食。注意休息，避免重体力劳动等。

3、给予抗感染治疗，观察脑脊液外漏情况，一般情况下，脑脊液漏一周内自愈，若脑脊液外漏加重或超过一个月仍未愈者，应考虑手术治疗。

4、注意观察伤后病情变化，有无意识障碍，生命体征有无改变，有无烦躁、恶心、呕吐及其它全身不适等，及时报告医师。

5、加强心理护理，开导病人，减轻负担，使病人心情愉快，促使早期痊愈。

头皮损伤护理原则

一、观察要点

1、观察伤口的部位、大小及出血量、深浅以及伤口内有无异物，伤口的边缘是否整齐、规则等。

2、观察病人的全身情况，有无意识障碍，言语及肢体活动是否正常，有无恶心呕吐物的性状等。

3、观察生命体征有无异常，观察有无发热，呼吸困难，脉搏过缓或过快以及血压升高或降低等。

二、护理常规

1、头皮裂伤出血较多，且不易自行停止，须立即加压包扎止血，并尽早施行清创术，术前注意剃去伤口周围较大范围的头皮，冲洗伤口，清除异物，整修创缘，缝合伤口，并应用抗菌物和破伤风抗毒素等。

2、注意观察病人的病情变化，伤后是否出现意识的改变，瞳孔是否正常，生命体征的改变以及肢体活动是否正常，有无头痛、呕吐等。

3、患者一般给予平卧或半卧位，给高蛋白、高维生素易于消化的可口饭菜，注意休息，勿参加重体力劳动等；勿使头部弄湿及着凉等。

4、注意心理护理，减轻心理负担，促使伤口愈合。

5、愈合期注意观察伤口有无红肿等感染症状，及伤口愈合情况，发现问题及时给予治疗，按时拆线等。

颅脑损伤急救原则

一、颅脑损伤

因为外界暴力作用于头部而引起，其发生与发展过程主要取决于两个基本条件，即致伤因素和致伤方式而决定的。分为轻、中、重三型。

二、主要临床表现

1、意识障碍

2、头痛呕吐

3、瞳孔改变

4、生命体征改变：早期因颅脑血肿或脑水肿引起。

5、神经系统症状：如运动障碍、失语、失明、视力障碍等。晚期合并颅内感染可出现明显脑膜刺激征。

6、头脑X线平片和CT扫描发现有骨折、颅内血肿、脑水肿等。

三、急救原则

1、维持有效呼吸

1.1、保证呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物或异物。

1.2、吸氧，进行有效心肺复苏。

1.3、呼吸有严重障碍时立即气管插管或气管切开。

1.4、呼吸功能不全时应给呼吸中枢兴奋剂。

2、加压包扎控制大出血，保护膨出的脑组织。

3、建立有效循环，纠正低血压。

4、休克患者先予抗休克治疗。

5、有颅内压高者快速静滴甘露醇，迅速降低颅内压。

6、及时清除颅内血肿及坏死组织。

7、保证脑正常灌注压，改善脑循环治疗，纠正水、电解质及酸碱代谢紊乱。

8、监护病情变化，防治并发症。

脑疝急救原则

一、脑疝

因脑部病变，脑水肿、血肿、脓肿等使脑部体积增大或受到挤压，使一部分脑组织由交通孔道移行，突出而形成。

二、临床表现

1、头痛剧烈，呕吐

2、意识障碍

3、瞳孔改变

4、生命体征改变：晚期脉搏快而弱，血压下降，呼吸停止

5、神经系统症状

三、急救原则

1、迅速建立静脉通道，快速脱水。

2、吸氧。

3、呼吸骤停者，立即行人工呼吸。

4、手术治疗，清除原发病灶。

开颅术后护理

一、全麻术后平卧位、头偏向一侧，防止呕吐物引起误吸，清醒后床头抬高15 左右，以利头部静脉回流。

二、氧气吸入，及时改善脑缺氧。

三、保持呼吸道通畅，麻醉未醒前，可保留气管插管，待病人有吞咽反射接近更醒时，吸净痰后拔管，如果呼吸不畅，舌后坠者可置入咽导管。

四、密切观察病情变化次，根据医嘱定时观察神志、瞳孔、生命体征变化及肢体活动情况，并记录。术后24h内发现患者意识进行性障碍、瞳孔改变、脉搏慢、血压高，应考虑术后有并发颅内血肿和水肿的可能。要立即报告医生、进行处理。

五、饮食护理：根据病人状况、术毕24小时后酌情给予流食（清谈、易消化、高蛋白）。

六、预防脑水肿：术后24—72h为脑水肿反应高峰期，患者可表现为反应迟钝，眼睑水肿、头痛、呕吐、Bp偏高等颅高压症状。护理应注意：

①密切观察病情变化、警惕严重脑水肿反应或引起脑疝、危及生命。

② 按医嘱使用脱水剂、抬高床头30°。③控制氺钠摄入。

a 输液速度控制在30—40滴／分为宜

b 每日输液量不超过2000ml，生理盐水不超过500ml c 控制饮水量300~500ml／日

七、伤口闭式引流护理：伤口闭式引流是将到引流管放在瘤腔或硬膜下，直接将血性脑脊液式瘤腔残液引流至外接袋内。护理注意观察引流的量、色、速度，保持引流通畅，固定稳妥。

开颅手术前宣教

1、心理准备：向病人解释开颅手术、麻醉的安全性，时无痛手术，要求病人不必紧张、恐惧，若术前睡眠不佳可口服镇静剂。

2、现身说教：待病人与已手术过的病人进行交流，使病人获得安全和信任感。

3、皮肤准备：术前14小时左右剃光头，对有毛囊炎、头癣、疖肿者治愈后再手术。

4、常规准备：配血，做普鲁卡因过敏试验，做抗生素过敏试验。

5、术前晚清洁灌肠，对有高颅压者应低压缓慢灌肠。

6、术前8小时禁食水。

7、卫生情洁准备：要求病人洗澡、更衣，剪指、趾甲。

8、术前晚与术前测体温，了解有无感染因素存在。体温37.5℃以上女病人月经期应停手术。

9、术前针注射以前要求病人洗漱完毕，排空小便，注射以后要求严格卧床休息，严禁下地，解释头晕、口干现象是正常反应，要求病人忍耐。

昏迷病人的护理

一、加强原发病的治疗。

二、保持呼吸道通畅，预防肺部并发症，及时清除呼吸道分泌物如加强翻身，叩背、吸痰。

三、预防褥疮，定时更换体位，保持床铺平整。干燥、清洁无污。

四、口腔护理2~3次／日。

五、气管切开护理常规。

六、饮食护理：鼻饲高蛋白、高热量、高维生素全流食（匀浆液、混合奶、要素饮食）。

七、预防泌尿系统感染：尿潴留给予按摩挤压排尿，必要时留置尿管，并行膀胱冲洗2次／日。男性尿失禁患者，按小便接留器，每周更换1次。女性患者会阴冲洗2次／日。

八、保持大便通畅：3天无大便者，应给予通便灌肠或定时服用缓泻剂。

九、预防角膜溃疡：每日早晚用无菌盐水冲洗后涂眼药膏，并敷以凡士林油沙，用眼药水交替点眼1次／2h。

十、保持四肢功能位置，防止足下垂及肌肉萎缩，定时做被动活动和肌肉按摩

十一、做好三短（头发、指、趾甲短），六洁（口腔、头发、手足、会阴、肛门、皮肤洁）。

十二、做好抢救器材准备。

病人气管切开后注意事项

气管切开的目的是保持呼吸通畅，切开气管后应注意。

1、观察气管切开伤口有无渗血，病人呼吸是否通畅。

2、病人有痰及时叫护士吸痰，防止痰液堵塞呼吸道，造成病人窒息，不允许用手拿着吸痰管为病人吸痰，吸痰管摔在地上、床上后一定要经过消毒处理方可再用。

3、气管切开上覆盖的纱布一定要保持潮湿，用盐水或开水浸湿，以防止病人气管内痰液粘稠干燥不易吸除，纱布被痰液浸湿脏掉在床上、地上用肥皂清洗，煮沸或消毒后可以再用。

4、气管切开护理每日2次，气管内滴药时不允许带针头滴药，防止针头掉入气管内。

5、吸痰时动作要轻，每次吸痰时间不易太长，以免病人剧烈呛咳造成缺氧，或损伤气管内粘膜。

脑脊液漏的护理

1、取头高位，床头抬高15~30cm，维持脑脊液漏停止后3~5天。其目的是借助重力使脑组织贴近颅底硬脑膜漏孔处，促使漏口粘连封闭。

2、及时清除鼻前庭或外耳道内血迹和污垢，防止液体引流受阻而逆流。

3、避免用棉球严堵深塞，避免耳鼻道冲洗滴药，严禁经鼻安插胃管或鼻导管。

4、避免大声咳嗽、打喷嚏，勿用力屏气排便，以免颅内压骤然升降引起外伤性气颅或感染。

鼻饲的护理

一、插入鼻饲管前，先查病员鼻孔有无阻塞。昏迷和有吞咽困难的病员应先取下义齿。

二、昏迷或已行气管切开的病员，可取仰卧位，清醒病员可取坐位，进行鼻饲插管有颅底骨折、鼻骨骨折和脑脊液鼻漏的病员，应禁止从鼻腔插入鼻饲管，而应改从口腔插入。昏迷病员尚须放置牙垫或开口器，以免鼻饲管被咬破或咬断而发生意外。

三、通过检查证实鼻饲管确在胃内并通畅后，方可用注射器缓缓注入食物，如呕吐反射十分亢进者，方将食物倒入静脉输液器吊筒或鼻饲保温瓶内进行滴注。

四、鼻饲物一般以高热量、高蛋白、高维生素且易消化的流质食物为宜，临床上以混合奶匀浆液位常用。但应先试用牛奶或米汤数日，待病员胃肠适应后方可改用，以免引起消化不良、腹胀和腹泻等。鼻饲食物的温度应适当（一般为40~50℃左右），切忌过低或过烫。

五、每次鼻饲前，都须检查胃管是否脱出，胃内有无残余食物，如胃内残余食物较多或腹胀较剧者，可酌情减少鼻饲量或适当延长下次鼻饲时间。

六、鼻饲用具，每次用后均应清洗干净，长期鼻饲病员的胃管应每1~2周更换一次。

七、对躁动不安和欠合作的病员，应给予适当的保护性约束。以防胃管被病员拔出。

八、加强口腔护理，以防口腔并发症的发生。

骨牵引的护理

牵引既有复位又有固定的作用，在骨科应用广泛，是一种简便有效地治疗方法。尤其是对不宜手术的病人，也可以通过牵引达到治疗目的。

牵引的目的和作用

牵引可达到复位与固定的双重目的，其主要作用如下：

1、使骨折复位，尤其是矫正骨折缩短移位。通过调整牵引角度，也可矫正成角和窟转移位。

2、稳定骨折断端，有止痛和便于骨折愈合的作用。

3、使脱位的关节复位，并可防止再脱位。

4、使轻、中度突出的椎间盘复位，减轻脊髓和神经压迫症状。

5、使患肢相对固定，防止病理性骨折。

6、矫正和预防关节屈曲挛缩畸形。

7、肢体制动减少了局部刺激，减轻了局部炎症扩散。

8、解除肌肉痉挛，改善静脉血液回流，消除肢体肿胀。

9、使关节置于功能位，便于关节活动，防止肌肉萎缩。

10、便于患肢伤口的观察、冲洗和换药

11、便于病人的护理。

一、牵引治疗的适应症

1、骨折包括新鲜骨折和陈旧性畸形愈合的骨折。（1）新鲜骨折

轻、中移位可选用皮牵引或颌枕带牵引，移位明显时宜选用骨牵引。

（2）畸形愈合的骨折

手法折骨后可选用骨牵引。

2、关节脱位

主要用于先天性髋关节脱位和新鲜关节脱位。（1）先天性髋关节脱位

若手力牵引复位失败，可持续牵引2~4周后，再行手法复位或手术复位（见第三十九章运动系统畸形）。

（2）新鲜关节脱位

手法牵引复位后辅以皮肤牵引，防止关节再脱位。

3、关节及其周围的病变

包括化脓性关节炎、关节结核和

类风湿性关节炎等，以及关节周围的软组织炎症，如髂窝脓肿、肢体蜂窝组织炎等，用皮肤牵引可预防和矫正关节屈曲痉挛畸形。

4、骨骼病变

包括骨肿瘤、瘤样病损、骨髓炎和骨结核等，用皮肤牵引骨折。

5、颈椎病和腰椎间盘突出症

可用兜带牵引以达到治疗目的。

二、牵引用具

（一）牵引床

（二）牵引架

（三）牵引29具 1.牵引绳 2.滑车

3.牵引重量 可选用0.5、1.0、2.0、5.0kg重的牵引锤或砂袋，根据病引重量的增减。牵引锤必须有重量标记，以利于计算牵引总重量。

4.牵引弓 5.牵引针 6.进针器具 7.牵引扩张板 8.靠背架

三、根据牵引时间可分为短时间的牵引和持续牵引。

（一）短时牵引 主要是手力牵引，通过短时间的牵引，使新鲜骨折和关节

（二）持续牵引：有皮肤牵引、兜带牵引、骨牵引三种 1.皮肤牵引 利用紧贴皮肤的胶布条或海绵带对肢体施加牵引力。牵引

2.兜带牵引

（1）颌枕带牵引：牵引重量一般不超过5ks。常用于颈椎骨折、脱位和颈等。

（2）骨盆牵引，一侧牵引重量一般不应超过10㎏，以患者

感觉舒适为宜。

（3）骨盆兜悬吊牵引：（4）脊柱兜带悬吊牵引：

3、骨牵引：

（1）颅骨牵引：牵引重量为体重的1／12（2）尺骨鹰嘴牵引：牵引重量为体重的1／20（3）尺桡骨茎突牵引：牵引重量为体重的1／20(4)指骨牵引：牵引重量不超过1㎏

（5）股骨大粗隆牵引：牵引的重量为体重的1／12（6）股骨髁上牵引：牵引重量为体重的1／7（7）胫骨结节牵引：牵引重量为体重的1／7(8)踝上牵引：牵引重量为体重的1／12（9）跟骨牵引：牵引重量为体重的1／12(10)跖趾骨牵引：与掌骨骨牵引类同

四、牵引治疗的常见并发症

1、皮肤水疱

多因胶布牵引时粘贴不均匀，不牢固，或粘贴面积小，牵引重量过重。也有部分病人是由于对胶布过敏所致。

2、血管和神经损伤

进针时定位不准及进针部位错误所致。有时需与骨折或脱位合并的血管、神经损伤相鉴别，因此牵引前应注意检查。

3、牵引针眼感染

针眼处有分泌物未清除，或牵引针松动，左右滑动 易导致感染。

4、牵引针滑脱

颅骨牵引钻孔太浅，或未将两弓尖靠拢压紧螺母拧紧。钻孔太深易将颅骨内板钻穿，形成颅内血肿。

5、坠积性肺炎

长期卧床不活动，加之头低脚高位，或因疼痛而尽量控制不咳嗽。尤其老年病人抵抗力差，易发生坠积性肺炎。

6、褥疮

长时间牵引活动不便，在骨突处易发生褥疮，最常见的部位是骶尾部、大粗隆、髂嵴、外踝、腓骨头和足后跟等。

7、关节僵硬

患肢长期固定不动，关节液及血液循环不畅，浆液性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维粘连和软骨变性，引起关

节活动障碍，使关节僵硬。

8、足下垂

下肢水平牵引时，踝关节呈自然足下垂位。若不将踝关节置于功能位，加之关节不活动，会发生跟腱挛缩，产生足下垂畸形。此外胫骨结节牵引定位不准，也易损伤腓总神经，导致足下垂。

9、肌肉萎缩

肢体长期不活动，肌肉代谢活动减退，导致肌无力和肌萎缩。

10、便秘

长期卧床使消化系统活动发生改变，肠蠕动减慢，易发生便秘。

五、牵引病人的护理

（一）病人问题

病人因躯干肢体牵引活动明显受限，生活自理能力下降。长期卧床牵引除引起不舒适以外，单调吊板的生活、各种治疗所带来的痛苦、对疾病预后的担忧等，易引起病人消极的情绪反应。长期卧床还会造成各种并发症，影响疾病的顺利愈合。

（二）护理目标

保证牵引效果，达到治疗目的。加强生活护理，解除生活不便的困难。安排使病人精神愉快纠正病态心理，保持心理健康。防止发生各种并发症。

（三）一般护理

1、对牵引牵引病人，应进行交接班，每班严密观察患肢血液循环及肢体活动于正常状态。病人活动不便，生活不能完全自理，因此应主动帮助病人解决问题。如病情许可，可教病人在床上借助拉手，利用便盆大小便等。

2、冬季应注意肢体保暖，可用棉被覆盖或包裹，防止受凉。

3、定期为病人做清洁卫生护理，如洗头、擦浴等，使病人清洁、舒适。

4、主动与病人谈心，掌握其思想变化，对不良的心态反应及时疏导和帮助，还可引导病人开展读书活动及欣赏音乐等，以丰富病人的文化生活。

第四篇：急诊科疾病护理常规修改

心肺复苏护理常规 首先护士应独立或配合医师快速准确进行“ABC”或”CBA”步骤心肺复苏，即保持气道通畅、人工呼吸、建立人工循环。尽快建立心电监护和建立静脉通路。立即建立2条静脉通路，复苏时首选取正中静脉，距心脏较近，可输入大量的液体。其次可取大隐静脉，虽距心脏较远，但复苏抢救工作可以不必间断，并发症也较少。3 对于发生室颤的患者应实施有效的非同步直流电除颤。复苏给药途径应首选静脉给药，其次选择气管给药，遵医嘱准确快速应用肾上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氢钠等复苏药物。建立危重病人抢救记录，详细记录抢救用药、抢救措施、病情变化、出入量及生命体征等。密切监测生命体征变化，观察有无呼吸急促、烦躁不安、皮肤潮红、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的症状，并及时采取医治措施。7 维持循环系统的稳定，复苏后心律不稳定，应予心电监护。同时注意观察脉搏、心率、血压、末梢循环（皮肤、口唇颜色、四肢温度、湿度、指/趾甲的颜色及静脉充盈情况等）及尿量。保持呼吸道通畅，加强呼吸道管理，注意呼吸道湿化和清除呼吸道分泌物。对应用人工呼吸机患者应注意呼吸机参数（潮气量、吸入氧浓度及呼吸频率等）的监测和记录，观察有无人工气道阻塞、管路衔接松脱，皮下气肿、通气不足或通气过度等现象。加强基础护理，预防褥疮、肺部感染和泌尿系感染等并发症的发生。

急性中毒护理常规 迅速清除毒物，立即脱离中毒环境，终止继续接触毒物。吸入性中毒，将患者迅速脱离中毒环境，移至空气新鲜处，必要时给予吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通畅。接触性中毒，应迅速脱去患者的一切污染衣物，彻底清洗污染部位。4 洗胃，为减少毒物的继续吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃。昏迷患者以及服用大量药物者必须尽快采用洗胃管洗胃，一般在服用药物后4~6小时内洗胃效果最佳。如果服用药物量比较大，或药物体内吸收较慢，即使时间超过6小时，洗胃对于服药的多数病人也是非常必要的。密切观察意识状态、呼吸频率及类型、脉率、血压、瞳孔、尿量等变化并记录。详细记录出入液量。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给予氧气吸入，必要时行气管插管、机械通气等。生活护理，急性患者应卧床休息，注意保暖，昏迷病人要做好皮肤护理，防止褥疮发生，吞服腐蚀性毒物者应特别注意口腔护理，密切观察口腔粘膜的变化。饮食护理，病情许可时，尽量鼓励病人进食，少食多餐，急性中毒病人的饮食应给高蛋白、高碳水化合物、高维生素的无渣饮食，腐蚀性毒物中毒者应早期给予乳类等流食。安全护理，防止惊厥、抽搐、烦躁不安患者坠床和碰伤。对企图自杀的患者，应给予安全防范，并要有专人陪护。心理护理，根据患者中毒原因、社会文化背景以及对中毒的了解程度和心理需要进行针对性的心理疏导，给予患者情感上的支持。

一氧化碳中毒护理常规 迅速撤离中毒环境将病人移至空气新鲜、通风良好的地方。平卧位，松开衣服，注意保暖。立即用氧。轻度或中度中毒者用面罩或鼻导管给氧，氧流量4~6L/min。重度中毒病人可采用高压氧治疗。呼吸循环衰竭时，应用呼吸兴奋剂及强心剂。呼吸心跳停止时，立即行人工呼吸、气管插管、胸外心脏按压等，积极进行抢救。保持呼吸道通畅。昏迷病人及呕吐者，使其头偏向一侧，及时吸出口腔及呼吸道分泌物。烦躁不安或惊厥时，加用床挡，以防坠床。按医嘱给予镇静剂。6 输液量不宜过多，速度不宜过快，防止发生肺水肿和脑水肿。7 脑水肿者给予脱水剂和利尿剂，注意观察病人的意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压的变化。注意观察有无酸中毒及水、电解质紊乱，必要时记录24h出入水量。9 注意保暖，避免受凉，预防上呼吸道感染及肺炎。10

病情稳定后，进行健康教育。

有机磷农药中毒护理常规 迅速将病人撤离中毒环境，脱下污染衣服，用肥皂及温水清洗皮肤、头发。如有伤口或眼部污染，用温水或生理盐水彻底冲洗。口服中毒者，用温水、1%食盐水或2%碳酸氢钠溶液彻底洗胃，直至胃液澄清无大蒜味为止。敌百虫中毒，禁用碱性溶液洗胃。对硫磷、内吸磷、乐果等中毒者，不宜用高锰酸钾溶液洗胃。洗胃后，从胃管内注入硫酸镁30~60g导泄。洗胃同时应用特效解毒剂，如阿托品、解磷定等。用药过程中注意观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等。如病人瞳孔散大、面部红润、皮肤干燥呼吸道分泌物减少、两肺啰音减少或消失、意识逐渐恢复，即已“阿托品化”；中毒症状开始好转后改为维持量，但不能停药。若发现病人兴奋、狂躁、幻觉、摸空等阿托品中毒表现，应暂停用药。解磷定短时间内用量过大、静脉注射速度过快，可导致呼吸衰竭而死亡。4 呼吸困难时给氧气吸入（4~6L/min），必要时注射呼吸兴奋剂。呼吸停止时行人工呼吸，无效时气管插管呼吸机辅助呼吸。保持呼吸道通畅，如及时吸出口腔和呼吸道分泌物，必要时行气管切开，可按气管切开术护理常规护理。密切观察生命体征变化，出现血压下降循环衰竭时，用升压药及强心剂。有脑水肿者，头置冰袋，并用脱水剂。严重惊厥者给予镇定剂，忌用吗啡和哌替啶。发生肺水肿按肺水肿护理常规护理。有自杀企图者，设专人护理。昏迷时，按昏迷护理常规护理。清醒后，给予心理护理。保留呕吐物及剩余标本，以备检验。经抢救, 中毒症状消失后仍须观察1~2天，口服乐果中毒应再观察3~5天。健康教育：加强防止中毒有关知识的宣传。

急性心肌梗塞护理常规

入院后经心电图检查后属ST段抬高，立即入抢救室，抢救室内备有各种抢救药品及器械，便于抢救。

入室绝对卧床休息，尽量减少搬动病人，协助病人床上进食排便，避免紧张刺激等。

给予高流量面罩吸氧4~5升/分，病情稳定后可改为2~3升/分。4

给予持续的心电监测、血压、血氧饱和监测，随时观察心律、心率的变化，发现异常，及时记录，一边抢救。

及时解除疼痛，遵医嘱肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同时注意生命体征变化。观察疼痛的部位、程度及伴随症状，遵医嘱用药，并注意观察各种常见并发症的出现，随时做好抢救工作。6

准确记录出入量，入量不足或过多，尿量小于30ml/h，应及时通知医生。

保持大便通畅，避免用力，增加心脏负担，可使用低压盐水灌肠、开塞露，服用缓泻剂。

准确及时执行医嘱，有针对性的进行健康教育。指导患者改变生活方式，适当运动，避免诱发因素，终身服药，定期复查。

小儿高热惊厥的急救护理 保持安静，取头侧平卧位头偏一侧，保持呼吸道通畅，解开衣物和裤带。2 惊厥患儿应就地抢救、吸氧，及时清理咽部分泌物及呕吐物，以免发生窒息。用止惊药，开通静脉通道，密切观察病情，避免因用药过量而抑制呼吸。4 惊厥时可将纱布包裹的压舌板或开口器放于上下门齿之间，以防舌咬伤。禁止强制压迫患儿肢体，以防损伤病人的四肢。高热惊厥时应及时给予降温措施，如物理降温、酒精擦浴或药物降温，新生儿解开包裹降温。对惊厥持续不止者，应密切观察呼吸频率、节律、深浅等，同时观察生命体征及瞳孔、囟门、神志的变化，防止脑水肿的发生。惊厥发作时，禁食。待惊厥停止、神志清醒后根据病情适当给予流质或半流质饮食。治疗和护理操作要尽量集中进行，动作轻柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。

严重复合伤病人的急救护理 根据病情采取适当的体位。解除窒息，清除口鼻腔的积血、分泌物，保持呼吸道通畅。氧气吸入，心跳呼吸停止行心肺复苏术。迅速建立两条以上的静脉通路，便于快速扩容或药物应用需要。4 制止大出血,立即行加压包扎或止血带止血，骨折病人行简单有效的固定。开放性伤口出现的脏器外露，不可马上加纳，应用无菌容器覆盖后用三角巾或绷带固定即可。配合医生处理张力性气胸减压或开放性气胸的伤口闭合，腹部脏器损伤的初步处理。严密观察神志、血压、脉搏、呼吸、尿量变化，并作记录。7 除去脏衣服、擦净血迹，初步清洁等生活护理及各项术前准备。8 血压平稳或经初步处理病情允许后护送入院。

过敏性休克抢救护理常规 立即停止给药，将病员平卧，就地抢救、吸氧，建立静脉通道或替换空生理盐水以备抢救使用。迅速皮下或肌注0.1％肾上腺素0.5-1ml，必要时可静注，小儿酌减，如症状仍不缓解，可每20-30分钟皮下或静脉注射0.5ml，直到脱离危险期，严重者应立即静注地塞米松5-10mg。抗组织胺药物的应用，如盐酸异丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg肌注。呼吸受抑制时，可肌注可拉明或洛贝林等呼吸兴奋剂，酌情施行人工呼吸．急性喉头水肿窒息时，可行气管切开术．如出现呼吸停止，立即行口对口人工呼吸，并准备气管插管借助人工呼吸机行被动呼吸。5 心跳骤停时，可静脉注射0.1％肾上腺素１ml，同时行胸外心脏按压术。

密切观察血压，脉搏，尿量和一般情况，根据病情变化采取相应的急救措施． 有条件情况下可针刺人中、十宣、内关、足三里、曲池、三阴交、神门等穴。

休克护理常规 绝对卧床休息，避免不必要的搬动，取平卧位或中凹位（头抬高20度、脚抬头30度），注意保暖。尽快消除休克原因，如止血、扩容、抗过敏、抗感染、镇静、镇痛等。3 给氧，鼻导管给氧2-4升∕分，保持通畅，必要时用面罩吸氧。呼吸衰竭时可适当给予呼吸兴奋剂。保持静脉输液通畅，必要时可做深静脉插管或静脉切开，以利于血容量的补充和用药，及时纠正水、电解质紊乱，酸中毒，按病情掌握药量、滴速，保证准确及时给药。保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时用药物雾化吸入，有支气管痉挛可给氨茶碱、氢化可的松。药物剂量遵医嘱执行，如出现喉头梗阻时，行气管切开。早期扩容疗法同时可酌情应用血管收缩药，如去甲肾上腺素，间羟胺等药物提升血压，一般维持在80-100∕60-70mmHg即可。输入此类药物时应密切观察血压、心率和尿量，注意避免药液外渗。7 密切观察病情变化，及时报告医生并准确记录。8 按时做好褥疮护理及口腔护理，预防并发症的发生。9 做好健康宣教。

抽搐护理常规 评估患者的意识状态、抽搐范围和持续时间、生命体征，有无异常心态。2 密切观察抽搐发作情况，并详细记录全过程，应特别注意神志与瞳孔的变化，以及抽搐部位和持续时间、间隔时间等，并及时与医生联系。3 抽搐发作时应有专人看护，迅速解开衣扣、裤带，用包好的压舌板放入口腔内，以防舌咬伤，必要时加用床档，防止坠床。抽搐时减少对病人的任何刺激，一切动作要轻，保持安静，避免强光刺激。备好急救用品，如吸引器、开口器、舌钳等。5 抽搐后应让病人安静休息，室内光线偏暗、安静。

第五篇：急诊科疾病护理常规2014

目录

1.心肺复苏护理常规 2.急性中毒护理常规

3.镇静催眠药中毒护理常规 4.一氧化碳中毒护理常规 5.有机磷农药中毒护理常规 6.急性心肌梗塞护理常规 7.小儿高热惊厥的急救护理 8.高热护理常规 9.昏迷护理常规

10.严重复合伤病人的急救护理 11.过敏性休克抢救护理常规 12.休克护理常规 13.抽搐护理常规

14.气管切开患者护理常规 15.气管插管患者护理常规 16.使用呼吸机患者护理常规 17.（血）气胸护理常规

18.腹部外伤性多脏器损伤护理常规 19.癫痫持续状态护理常规 20.上消化道大出血护理常规 21.呼吸衰竭护理常规 22.心力衰竭护理常规 23.急性肾衰竭护理常规 24.高血压的护理常规

急诊科护理常规

一、休克患者的急救护理常规

二、急性心肌梗死患者的急救护理常规

三、心跳呼吸停止患者的急救护理常规

四、急性脑梗死患者的急救护理常规

五、重度有机磷中毒患者的急救护理常规

六、呼吸衰竭的急救护理常规

七、上消化道出血的急救护理常规

八、慢性阻塞性肺部疾患的急救护理常规

九、大咯血窒息的急救护理常规

十、电击伤的急救护理常规

十一、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的急救护理常规

十二、急性脑出血的急救护理常规

十三、急性心力衰竭的急救护理常规

十四、癫痫持续状态的急救护理常规

十五、糖尿病酮症酸中毒的急救护理常规

十六、支气管哮喘的急救护理常规 十七、急性酒精中毒护理常规

十八、高血压急症的急救护理常规

十九、安眠药中毒的急救护理常规

二十、中暑的急救护理常规

二

十一、溺水的急救护理常规

二十二、重型颅脑损伤患者的急救护理常规 二十三、一氧化碳中毒的急救护理常规 二

十四、脑挫伤患者的急救护理常规 二

十五、胸部创伤患者的急救护理常规 二

十六、腹部外伤患者的急救护理常规 二

十七、多发伤患者的急救护理常规 二

十八、复合伤患者的急救护理常规 二

十九、外科急腹症患者的急救护理常规 三

十、骨折患者的急救护理常规 三

十一、过敏性休克的急救护理常规 三十二、约束带应用的护理常规

一、心肺复苏护理常规 首先护士应独立或配合医师快速准确进行“ABC”步骤心肺复苏，即保持气道通畅、人工呼吸、建立人工循环。尽快建立心电监护和静脉通路。立即建立2条静脉通路，复苏时首选取正中静脉，距心脏较近，可输入大量的液体。中心静脉可取股静脉，虽距心脏较远，但复苏抢救工作可以不必间断，并发症也较少。3 对于发生室颤的患者应实施有效的非同步直流电除颤。复苏给药途径应首选静脉给药，其次选择气管给药，遵医嘱准确快速应用肾上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氢钠等复苏药物。建立抢救特护记录，详细记录抢救用药、抢救措施、病情变化、出入量及生命体征等。密切监测生命体征变化，观察有无呼吸急促、烦躁不安、皮肤潮红、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的症状，并及时采取医治措施。维持循环系统的稳定，复苏后心律不稳定，应予心电监护。同时注意观察脉搏、心率、血压、末梢循环（皮肤、口唇颜色、四肢温度、湿度、指/趾甲的颜色及静脉充盈情况等）及尿量。保持呼吸道通畅，加强呼吸道管理，注意呼吸道湿化和清除呼吸道分泌物。对应用人工呼吸机患者应注意呼吸机参数（潮气量、吸入氧浓度及呼吸频率等）的监测和记录，吸入气体的湿化，观察有无人工气道阻塞、管路衔接松脱，皮下气肿、通气不足或通气过度等现象。加强基础护理，预防褥疮、肺部感染和泌尿系感染等并发症的发生。10 保证足够的热量，昏迷患者可给予鼻饲高热量、高蛋白饮食。11 定期监测动脉血气，维持水电解质平衡。

二、急性中毒护理常规 迅速清除毒物，立即脱离中毒环境，终止继续接触毒物。吸入性中毒，将患者迅速脱离中毒环境，移至空气新鲜处，必要时给予吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通畅。接触性中毒，应迅速脱去患者的一切污染衣物，彻底清洗污染部位。4 洗胃，为减少毒物的继续吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃。昏迷患者以及服用大量药物者必须尽快采用洗胃管洗胃，一般在服用药物后4~6小时内洗胃效果最佳。如果服用药物量比较大，或药物体内吸收较慢，即使时间超过6小时，洗胃对于服药的多数病人也是非常必要的。5 密切观察意识状态、呼吸频率及类型、脉率、血压、瞳孔、尿量等变化并记录。详细记录出入液量。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给予氧气吸入，必要时行气管插管、机械通气等。生活护理，急性患者应卧床休息，注意保暖，昏迷病人要做好皮肤护理，防止褥疮发生，吞服腐蚀性毒物者应特别注意口腔护理，密切观察口腔粘膜的变化。饮食护理，病情许可时，尽量鼓励病人进食，少食多餐，急性中毒病人的饮食应给高蛋白、高碳水化合物、高维生素的无渣饮食，腐蚀性毒物中毒者应早期给予乳类等流食。应保证患者足够的营养供应，必要时给予鼻饲营养或静脉营养。安全护理，防止惊厥、抽搐、烦躁不安患者坠床和碰伤。对企图自杀的患者，应给予安全防范，并要有专人陪护。心理护理，根据患者中毒原因、社会文化背景以及对中毒的了解程度和心理需要进行针对性的心理疏导，给予患者情感上的支持。

三、镇静催眠药中毒护理常规 立即用温开水彻底洗胃，即使超过8-12h仍须洗胃。若病人呼吸衰竭，先做气管插管，施行辅助呼吸后再插胃管洗胃。洗胃后注入33%硫酸钠50-60ml导泄或20%活性炭混悬液。忌用硫酸镁，因镁离子吸收后可抑制呼吸中枢。呼吸困难者，给氧气吸入，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。促进意识恢复，按医嘱给予葡萄糖、维生素B1、纳洛酮。静脉输液应用利尿剂、碳酸氢钠，促进毒物排泄。血压降低者，可给予多巴胺、阿拉明等升压药物。心电监护，出现心律失常给予抗心律失常药物。注意观察病人意识、瞳孔变化、肌张力和腱反射恢复情况，定时测量体温、脉搏、呼吸和血压。记录24h出入水量。注意观察尿量，保持每日尿量4000~6000ml，必要时留置导尿管。留取呕吐物、尿标本，及时送验。10 注意保暖，避免受凉，预防肺部感染。病情危重者，可行血液透析或腹膜透析、血液灌流。四、一氧化碳中毒护理常规

迅速撤离中毒环境将病人移至空气新鲜、通风良好的地方。平卧位，松开衣服，注意保暖。2 立即用氧。轻度或中度中毒者用面罩或鼻导管给氧，氧流量4~6L/min。重度中毒病人可采用高压氧治疗。3 呼吸循环衰竭时，应用呼吸兴奋剂及强心剂。呼吸心跳停止时，立即行人工呼吸、气管插管、胸外心脏按压等，积极进行抢救。4 保持呼吸道通畅。昏迷病人及呕吐者，使其头偏向一侧，及时吸出口腔及呼吸道分泌物。5 6

烦躁不安或惊厥时，加用床挡，以防坠床。按医嘱给予镇静剂。输液量不宜过多，速度不宜过快，防止发生肺水肿和脑水肿。脑水肿者给予脱水剂和利尿剂，注意观察病人的意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压的变化。9 10 注意观察有无酸中毒及水、电解质紊乱，必要时记录24h出入水量。注意保暖，避免受凉，预防上呼吸道感染及肺炎。

病情稳定后，进行健康教育。

五、有机磷农药中毒护理常规 迅速将病人撤离中毒环境，脱下污染衣服，用肥皂及温水清洗皮肤、头发(敌百虫中毒忌用肥皂)。如有伤口或眼部污染，用温水或生理盐水彻底冲洗。2 口服中毒者，用温水、1%食盐水或2%碳酸氢钠溶液彻底洗胃，直至胃液澄清无大蒜味为止。敌百虫中毒，禁用碱性溶液洗胃。对硫磷、内吸磷、乐果等中毒者，不宜用高锰酸钾溶液洗胃。洗胃后，从胃管内注入硫酸镁30~60g导泄。洗胃同时应用特效解毒剂，如阿托品、解磷定等。用药过程中注意观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等。如病人瞳孔散大、面部红润、皮肤干燥呼吸道分泌物减少、两肺啰音减少或消失、意识逐渐恢复，即已“阿托品化”；中毒症状开始好转后改为维持量，但不能停药。若发现病人兴奋、狂躁、幻觉、摸空等阿托品中毒表现，应暂停用药。解磷定短时间内用量过大、静脉注射速度过快，可导致呼吸衰竭而死亡。.呼吸困难时给氧气吸入（4~6L/min），必要时注射呼吸兴奋剂。呼吸停止时行人工呼吸，无效时气管插管呼吸机辅助呼吸。保持呼吸道通畅，如及时吸出口腔和呼吸道分泌物，必要时行气管切开，可

按气管切开术护理常规护理。密切观察生命体征变化，出现血压下降循环衰竭时，用升压药及强心剂。有脑水肿者，头置冰袋，并用脱水剂。严重惊厥者给予镇定剂，忌用吗啡和哌替啶。发生肺水肿按肺水肿护理常规护理。有自杀企图者，设专人护理。昏迷时，按昏迷护理常规护理。清醒后，给予心理护理。保留呕吐物及剩余标本，以备检验。经抢救, 中毒症状消失后仍须观察1~2天，口服乐果中毒应再观察3~5天。10 健康教育：加强防止中毒有关知识的宣传。

六、急性心肌梗塞护理常规 入院后应住监护室，尽可能的住单间，监护室备有各种抢救药品及器械，便于抢 救。急性期（发病后的前3日）绝对卧床休息，尽量少搬动病人，协助病人床上进食排便等。满足病人的生活需要，限制探视，避免紧张刺激。病情稳定后可床上活动。

梗塞前3日应进高维生素的流质饮食，逐渐改为易消化，低盐低脂饮食，少食多餐，忌烟酒、浓茶及刺激性食物。发病24小时内给高流量吸氧4~5升/分，病情稳定后可改为2~3升/分，5~7天以后可间歇吸氧。给予持续的心电监测、血压、血氧饱和监测至少3日，随时观察心律、心率的变化，发现异常，及时记录，一边抢救。及时解除疼痛，遵医嘱肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同时注意生命体征变化。观察疼痛的部位、程度及伴随症状，遵医嘱用药，并注意观察各种常见并发症的出现，随时做好抢救工作。准确记录出入量，入量不足或过多，尿量小于30ml/h，应及时通知医生。7 保持大便通畅，避免用力，增加心脏负担，可使用低压盐水灌肠、开塞露，服用缓泻剂。准确及时执行医嘱，有针对性的进行健康教育。做好出院指导，指导患者改变生活方式，适当运动，避免诱发因素，终身服药，定期复查。

七、小儿高热惊厥的急救护理 保持安静，取头侧平卧位，保持呼吸道通畅，解开衣物和裤带。惊厥患儿应就地抢救、吸氧，及时清理咽部分泌物及呕吐物，以免发生窒息。3 用止惊药，开通静脉通道，密切观察病情，避免因用药过量而抑制呼吸。4 惊厥时可将纱布包裹的压舌板或开口器放于上下门齿之间，以防舌咬伤。5 高热惊厥时应及时给予降温措施，如物理降温、酒精擦浴或药物降温，新生儿解开包裹降温。对惊厥持续不止者，应密切观察呼吸频率、节律、深浅等，同时观察生命体征及瞳孔、囟门、神志的变化，防止脑水肿的发生。惊厥发作时，禁食。待惊厥停止、神志清醒后根据病情适当给予流质或半流质饮食。治疗和护理操作要尽量集中进行，动作轻柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。

快速记忆程序：一体位、二给氧、三止惊、四通道、五防咬伤、六、降温观察、七禁食少刺激

八、高热护理常规 卧床休息，若出现谵妄，神志不清，惊厥者，应加床栏，减少刺激，必要时用舌钳将舌拉出，以防坠床和舌咬伤． 给予高蛋白，高热量，高维生素易消化的流质或半流质饮食，不能进食者，应鼻饲或按医嘱补液． 鼓励病员多饮水，可促进毒素和代谢产物的排泄，避免组织脱水． 4 体温39度以上者，每4小时测T、P、R一次，可行头部冷敷，给予酒精、温水擦浴，或按医嘱药物降温，降温处理半小时后必须测体温，观察热型及出汗情况，并记录． 保持呼吸道通畅，有呼吸困难者，给予氧气吸入． 每日用朵贝氏液或生理盐水漱口３－４次，口唇干燥者涂以甘油或石腊油 7 注意皮肤护理，预防褥疮，大量出汗者，及时更换被单，衣服，防止受凉。8 诊断未明、疑为传染病者，应暂时隔离，并配合医生及时留好标本送验，早日明确诊断．

九、昏迷护理常规 一般取平卧位，头偏向一侧，必要时可取侧卧位或俯卧位，躁动者应加床栏，以防坠床． 保持呼吸道通畅，有假牙者应取下，以防误咽引起窒息．并随时清除口腔内及呼吸道的分泌物，有舌后坠者应托起下颌或用舌钳将舌拉出，缺氧时给氧，必要时行气管插管或气管切开术，切开后应按气管切开术护理． 3 密切观察病情，详细记录神志，瞳孔，血压，呼吸与脉搏的变化，和24小时出入水量，每30-60分钟测一次，病情稳定后改为2-4小时测一次． 4 做好口腔护理，每日早、晚用盐水棉球清洗口腔一次．可根据口腔感染情况选用不同的溶液漱口． 眼睑闭合不全者应每日二次滴入0.25％氯霉素，并涂以抗菌眼膏，再用油纱布覆盖，防止角膜干燥，溃疡． 尿潴留者可用针炙或按摩帮助排尿，无效时可留置导尿管，间歇放尿，每日更换引流袋． 经常保持皮肤清洁，干燥，床铺整洁，平坦，柔软．每2小时翻身一次．若用热水袋保温时必须使用布套，防烫伤． 保证足够的营养和水分摄入，不能进食者，应给予鼻饲，每天5-6次，每次鼻饲量不超过200ml，两次之间可补一定的水分． 病情稳定后应尽早预防肢体挛缩，进行肢体按摩或帮助病人活动．

十、严重复合伤病人的急救护理 根据病情采取适当的体位。解除窒息，清除口鼻腔的积血、分泌物，保持呼吸道通畅。氧气吸入，心跳呼吸停止行心肺复苏术。迅速建立两条以上的静脉通路，便于快速扩容或药物应用需要。制止大出血,加压包扎或止血带止血，骨折病人行简单有效的固定。5 配合医生对张力性气胸减压或开放性气胸的伤口闭合，腹部脏器损伤的初步处理。严密观察神志、血压、脉搏、呼吸、尿量变化，并作记录。7 除去脏衣服、擦净血迹，初步清洁等生活护理及各项术前准备。8 血压平稳或经初步处理病情允许后护送入院。

十一、过敏性休克抢救护理常规 立即停止给药，将病员平卧，就地抢救．吸氧。迅速皮下或肌注0.1％肾上腺素0.5-1ml，必要时可静注，小儿酌减，如症状仍不缓解，可每20-30分钟皮下或静脉注射0.5ml，直到脱离危险期．严重者，应立即静注地塞米松5-10mg． 抗组织胺药物的应用，如盐酸异丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg肌注． 4 针刺人中，十宣，内关，足三里，曲池，三阴交等穴．耳穴肾上腺，神门等穴。

呼吸受抑制时，可肌注可拉明或洛贝林等呼吸兴奋剂。酌情施行人工呼吸。急性喉头水肿窒息时，可行气管切开术。如出现呼吸停止，立即行口对口人工呼吸，并准备气管插管借助人工呼吸机行被动呼吸． 6 心跳骤停时，可静脉注射0.1％肾上腺素１ml，同时行胸外心脏按压术。7 密切观察血压，脉搏，尿量和一般情况，根据病情变化采取相应的急救措施。

十二、休克护理常规 绝对卧床休息，避免不必要的搬动，取平卧位或头和脚抬高30度。注意保暖。尽快消除休克原因，如止血，爆炸固定，镇静、镇痛，抗过敏，抗感染。3 给氧，鼻导管给氧2-4升∕分，保持通畅，必要时用面罩吸氧。呼吸衰竭时可给呼吸兴奋剂。保持静脉输液通畅，必要时可做静脉切开，以利于血容量的补充和用药，及时纠正水、电解质紊乱，酸中毒，按病情掌握药量、滴速，保证准确及时给药。保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时用药物雾化吸入，有支气管痉挛可给氨茶碱、氢化可的松。药物剂量遵医嘱执行，如出现喉头梗阻时，行气管切开。早期扩容疗法同时可酌情应用血管收缩药，如去甲肾上腺素，间羟胺等药物提升血压，一般维持在80-100∕60-70mmHg即可。输入此类药物时应密切观察血压、心率和尿量，避免药液外渗。7 密切观察病情变化，及时报告医生并准确记录。8 按时做好褥疮护理及口腔护理，预防并发症的发生。饮食可给予高热量，高维生素的流质饮食，不能进食者给予鼻饲

十三、抽搐护理常规 评估患者的意识状态、抽搐范围和持续时间、生命体征，有无异常心态。2 密切观察抽搐发作情况，并详细记录全过程，应特别注意神志与瞳孔的变化，以及抽搐部位和持续时间、间隔时间等，并及时与医生联系。3 抽搐发作时应有专人看护，迅速解开衣扣、裤带，用包好的压舌板放入口腔内，以防舌咬伤，必要时加用床档，防止坠床。抽搐时减少对病人的任何刺激，一切动作要轻，保持安静，避免强光刺激。备好急救用品，如吸引器、开口器、舌钳等。5 抽搐后应让病人安静休息，室内光线偏暗、安静。

十四、气管切开患者护理常规

㈠观察要点

⒈注意倾听患者主诉，严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化，特别是气管切开术后三天的患者应重点加强巡视，床旁应备气管切开包。⒉观察气管分泌物的量及性状。⒊观察缺氧症状有无改善

⒋严密监测有无并发症的发生：如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。㈡护理要点

⒈环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温22～24度左右，相对湿度60%。⒉仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。⒊正确吸痰，防止感染：

⑴首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音；患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警；发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。

⑵先将吸痰管插入气道超过内套管1～2cm，再开启吸痰负压，左右旋转边退边

吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，吸痰负压不能过大，以防损伤患者气道粘膜；吸引时间一次不超过15秒。

⑶吸痰前后应充分给氧，吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔。⑷遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予。

⒋手术创面的护理：在贴皮肤面以油纱布覆盖，常规每日在严格无菌操作下更换敷料两次，并注意观察切口愈合情况，有无感染等征象及分泌物颜色，切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色，一旦出现应及时进行分泌物培养，以便指导临床用药。

⒌使用带气囊的气管导管时，要随时注意气囊压力，防止漏气。

⒍每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松紧以能容一指为度。随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。

⒎保持内套管通畅（金属导管）：是术后护理的关键。取出内套管的方法是，左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。⒏维持下呼吸道通畅：保持室内温度和湿度，有条件者可用蒸汽吸入疗法。⒐保持口腔清洁、无异味，口腔护理每日两次。

⒑拔管：对于原发病以痊愈或减轻，喉梗已解除，作拔管准备工作——试行堵管，可先堵1/3－1/2，观察有无呼吸困难现象，观察24小时，呼吸通畅，可行完全性堵管，观察24～48小时后拔管。对于因非喉部疾病行气管切开者，如无气管插管等喉部可能损伤的病史者，可于呼吸功能衰竭纠正后，直接全堵管进行观察，并于24小时后拔管。拔管1～2天内应严密观察。

㈢指导要点

⒈吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。⒉佩带气管套管出院者，应告之患者及家属：

⑴不可取出外套管，注意固定带是否固定牢固，以防套管滑出发生意外。⑵沐浴时防止水渗入气管套管内，教会患者及其家属清洁消毒内套管的方法，告诉患者气管切开术迟发性并发症的症状和体征。

十五、气管插管患者护理常规

㈠观察要点

⒈严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化。⒉注意观察导管插入的深度。⒊观察气管分泌物的性质、颜色。

⒋拔管后的观察：⑴严密观察病情变化，监测心率、血压、血氧饱和度，观察呼吸道是否通畅，呼吸交换量是否足够，皮肤黏膜色泽是否红润，同时遵医嘱行血气分析；⑵观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况，发现异常及时通知医生处理。㈡护理要点

⒈环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温22～24度左右，相对湿度60%。⒉仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。⒊无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固，做好标记；防止口腔插管时牙垫脱落；注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。

⒋气囊管理：定时监测气囊压力，在给气囊放气前或拔除导管前，必须清除气

囊上滞留物。

⒌保持气管插管通畅，及时有效的进行气管内吸痰：吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔；吸痰前后应充分给氧：一次吸痰时间不超过15秒，吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰，立即通知医生处理。

⒍根据患者的病情，遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药。

⒎气道湿化：人工气道建立后，上气道的湿化、温化功能缺失，易导致痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化（遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予）。

⒏保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即更换，每天做口腔护理两次。⒐经鼻或经口插管拔管方法：

⑴原发病治愈应适时拔管，并向患者做好解释，取得患者合作； ⑵如无禁忌症，以床头抬高30度以上为宜，以减少返流和误吸；

⑶吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的分泌物，因其在套囊放气后可被吸入到下呼吸道；

⑷吸入高浓度氧数分钟（每分4~6L），将套管内气体放出；

⑸将吸痰管放入气管插管略超过其长度，边吸痰边拔管，以防积存在气管内套管周围的分泌物被误吸；

⑹拔管时在呼气相将导管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出气体，以免咽部分泌物吸入；⑺一旦导管拔除后，将患者头转向一侧，防止口腔内分泌物误吸入气道；

⑻拔管应尽量在白天进行，以便观察病情与及时处理拔管后发生的合并症。

⒑拔管后的护理：

⑴以口鼻（面）罩吸氧，以保证安全；

⑵4小时内禁食，因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全； ⑶禁止使用镇静剂，因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现； ⑷予定时翻身、排背，鼓励患者咳嗽、咯痰。㈢指导要点

⒈做好患者及家属的心理护理，消除焦虑恐惧感。

⒉吸痰前应与患者做好有效的沟通交流，减少患者的焦虑和紧张。

⒊为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：最小漏气技术（MLT）*或最小闭合容积技术（MOV）*。⒋拔除导管前必须使用气囊上滞留物清除技术。⒌拔管后鼓励患者主动咳嗽、咯痰。

* 最小漏气技术 ：套囊充气后吸气时容许不超过50毫升的气体从套囊与气管壁间的空隙漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1毫升/次进行套囊放气，直到吸气时有少量气体漏出为止。

* 最小闭合容积技术：套囊充气后刚好吸气时无气体漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1毫升/次进行套囊放气，听到漏气声后向套囊内注气0.1毫升/次，无漏气即可。

十六、使用呼吸机患者护理常规

㈠观察要点

⒈观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2变化；

⒉评估患者的面色，肢体活动，自主呼吸的力量；注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。

⒊观察呼吸机工作是否正常，了解呼吸机报警原因，及时通知医生处理。⒋每日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaCO2的变化，根据变化调整呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。⒌观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。㈡护理要点

⒈保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱，确认呼吸机工作状态。预设潮气量（VT）6～8ml/kg，频率（RR）16～20次/分，吸/呼比（I：E）1：1.5～2，吸入氧浓度（FiO2）：40%～60%。

⒉向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。⒊保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3min纯氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血症；并妥善固定气管内插管或气管套管；严格无菌操作。⒋呼吸机通气过度可导致血压下降，未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参数。

⒌保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在32～34℃。

⒍保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。

⒎呼吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换。每周冲洗呼吸机上的过滤网。

⒏呼吸机管道和人工气道加接螺纹管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。

⒐注意患者体位的舒适度，避免人工气道与患者气管成角，避免人工气道扭曲、折迭、滑出或接头松脱。

⒑有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压、，易导致低血压，应采取相应措施，维持循环稳定。⒒胸部物理治疗每4小时一次。

⒓遵医嘱使用镇静剂，并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。⒔呼吸机旁备简易人工呼吸器，如遇呼吸机功能丧失或停电，先将氧气管与简易人工呼吸器相连，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。⒕心理护理

⑴呼吸机通气支持的患者，由于本身病情危重，加上环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等，易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题；部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题。⑵重视患者的心理问题，理解与疏导，让患者熟悉病房环境，了解呼吸机治疗的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式，可备纸笔或写字板等非语言交流形式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。

㈢指导要点

⒈患者发生缺氧和呼吸困难时，如不能马上找到原因，应立即脱开呼吸机，用简易人工呼吸器辅助通气。

⒉注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。⒊吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。

十七、（血）气胸护理常规

㈠观察要点

⒈观察缺氧、呼吸困难的程度；胸部X阳性体征，推测（血）气胸严重程度。⒉观察胸腔闭式引流液的性质、颜色和量，判断进行性血胸出现。⒊观察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP、尿量等指标，了解病情变化。⒋注意倾听患者主诉，观察患者伤口有无疼痛，了解病情变化。⒌观察用药后的反应及副作用。㈡护理要点

⒈体位：合并昏迷或休克时取平卧位，生命体征平稳取半（坐）卧位。⒉保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道异物；

⒊及时变开放性气胸为闭合性气胸，用凡士林纱布加棉垫封闭伤口。⒋迅速纠正呼吸及循环系统障碍：

⑴立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺术，引出积气、积血，减轻对肺及纵隔的压迫；如有多发性肋骨骨折胸壁软化及出现反常呼吸者，应当立即协助行加垫胸带固定或行胸壁悬牵术。

⑵维持有效的心排出量和组织灌注量，建立静脉通路，积极补充血容量和抢救休克，根据病情掌握输液速度，准确记录出入量。

⒌氧疗：根据病情需要，应用呼吸机或鼻塞、面罩吸氧；给予有效的高浓度吸氧，必须在通气功能及呼吸困难得到充分改善，完全纠正缺氧时方可停止。

⒍应用呼吸机的患者，根据血气分析结果，遵医嘱调整呼吸机参数，纠正酸碱失衡。

⒎镇静镇痛：应用镇静镇痛剂预防患者躁动和减轻疼痛；合并肋骨骨折患者可

遵医嘱予胸带或宽胶布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰时指导或协助其用双手按压患侧胸壁。

⒏保持胸腔引流管通畅，定期挤压引流管，如引流液异常增多，及时报告医生。⒐预防控制感染：遵医嘱合理足量使用抗菌药物；指导和协助患者咳嗽咳痰，及时清理分泌物，加强肺部理疗，防止肺部并发症。

⒒加强患者的皮肤护理，避免压疮；加强营养，必要时遵医嘱给予静脉高营养。⒓病房定时通风，预防感冒，保证患者有充足睡眠。㈢指导要点

⒈嘱注意安全，防止发生意外事故，讲解相关急救知识 ⒉指导患者治疗基础疾病，有吸烟史者要劝其戒烟。⒊注意保暖，适量运动，劳逸结合，预防感冒。⒋指导患者保持心情舒畅，避免情绪波动。⒌定期复查，出现不适及时就医。

十八、腹部外伤性多脏器损伤护理常规

㈠观察要点

⒈严密监测患者意识情况，P、R、BP、CVP、尿量、肢体温度、颜色，注意有无休克的表现。

⒉观察气道是否通畅，注意呼吸的形态及频率。

⒊观察腹痛的特征、无腹膜刺激症，判断是实质脏器损伤还是空腔脏器损伤。⒋观察患者的体位及局部软组织损伤、肢体活动情况。㈡护理要点

⒈保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物及异物；吸氧；必要时行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。

⒉迅速补充血容量：快速建立静脉通道2～3条，以上肢静脉为宜（1路扩容输血输液、1路滴注或推注各种药物），必要时行深静脉置管。

⒊体位：抬高下肢15°～20°；合并休克者，取休克卧位（抬高头胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°）。

⒋遵医嘱立即行备皮、皮试、合血、导尿、胃肠减压等，协助做好术前准备。⒌术后护理：

⑴体位：根据麻醉方式，采取必要的体位，6小时后可取半卧位； ⑵遵医嘱准确给药、补液，维持水电解质平衡； ⑶严格记录24h尿量，观察尿量颜色，并做好护理记录；

⑷切口护理：定时观察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸湿时注意其颜色、性质及量，并及时更换敷料保持干燥，并做好记录； ⑸疼痛护理：如采取合适体位、遵医嘱使用止痛剂、辅助疗法等；

⑹引流管的护理：明确各种引流管的位置及作用，妥善固定和保护引流管，保持引流管通畅，密切观察引流物的颜色、性质、量，并做好记录；定时更换引流袋。

⑺评估肠蠕动恢复情况，据情况鼓励适当活动。⒍做好基础护理，预防感染：

⑴病室定期通风换气，进行空气消毒；留置氧气管、胃管、导尿管按相应常规护理。

⑵口腔护理2次/d，协助翻身、拍背，指导咳嗽咳痰，及时吸痰，防止肺部感染。

⒎饮食护理：根据患者具体病情指导饮食。⒏心理护理：鼓励开导患者树立战胜疾病的信心。

㈢指导要点

⒈做好患者及家属的心理疏导，减轻焦虑情绪。⒉适当休息，注意锻炼，促进康复。⒊告知患者饮食注意事项。

⒋告知患者若有不明原因的发热（>38℃）或腹痛腹胀、肛门停止排气排便等不适应及时就诊。

十九、癫痫持续状态护理常规

癫痫持续状态是指持续频繁的癫痫发作形成了一个固定的癫痫状况，包括一次癫痫发作持续30分钟以上或连续发作，发作间歇期意识不恢复者。㈠观察要点

⒈密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及SpO2。⒉监测动脉血气、血生化，维持内环境的稳定。

⒊监测药物反应：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用，故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。

⒋观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。㈡护理要点

⒈了解发病前驱症状、诱因、服药史。⒉急性发作期护理

⑴保持呼吸道通畅，严防窒息：置牙垫于臼齿间，以防损坏牙齿和咬伤舌头；患者昏迷喉头痉挛，分泌物增多，随时吸痰，防止窒息，每次吸痰不超

过15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；检查患者的牙齿是否脱落，有假牙应立即取下。

⑵给氧：发作期可加大氧流量和浓度，以保证脑部供氧，随时检查用氧的效果；必要时可行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。

⑶防止受伤：加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体；按压时注意力量强度，防止关节脱臼或骨折；按压的着力点放在患者的关节处，加上海绵垫防止皮肤损伤，防止自伤或他伤。

⑷控制发作：遵医嘱二人操作，缓慢静注抗癫痫药，密切观察病人意识、呼吸、心率、血压的变化。

⑸严格记录出入量，抽搐间隙时间，发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反应立即通知医师。

⑹药物护理：严格遵医嘱准确、按时给药。

⑺降温：患者若伴有高热，随时可能发生呼吸、心力衰竭、急性肺水肿而死亡，应严密监护，采取积极措施降温。⒊一般护理（间歇期护理）

⑴减少刺激：置患者于单人房间，窗户用深色窗帘遮光，床旁备急救设备和药物。

⑵活动与休息：间歇期活动时，注意安全，注意观察间歇期意识状态，出现先兆即刻卧床休息；必要时加床挡。

⑶饮食营养：清淡饮食，少进辛辣食物，禁用烟酒，避免过饱。⑷体温测量：选择测肛温或腋温。禁止用口表测量体温。⑸服药要求：按时服药，不能间断。

⑹口腔护理： 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥开裂，湿纱布覆盖口唇，保持口

腔湿润。

⑺留置胃管：第2天开始给患者置胃管行鼻饲，以38℃流质50ml/次，6次/d为宜；注意有无胃出血现象，防止应激性溃疡的发生。

⑻预防压疮：加强皮肤护理并垫上海绵垫，保持床单清洁干燥，有大小便污染应及时更换。㈢健康教育

⒈发作期禁止探视，保持病房绝对安静。

⒉做好心理护理，病人易出现自卑、孤独的异常心态，鼓励病人树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。

⒊嘱病人生活工作有规律，避免过度疲劳、便秘、停药、睡眠不足和情感冲动等诱发因素；不登高、不游泳、不驾驶车船及航空器；外出时，随身携带有注明姓名、诊断的卡片，以便急救时参考。⒋告知长期服药者按时服药及复查，不宜自行停药或减量。⒌指导病人适当的参加体力和脑力活动。

二十、上消化道大出血护理常规

㈠观察要点

⒈严密监测患者生命体征、意识、瞳孔、CVP、SpO2和心电图。⒉评估皮肤温度、湿度、色泽及有无淤斑。⒊定时监测血气分析、电解质和尿量、尿比重。⒋评估呕血与便血的量、次数、性状；估计出血量： ⑴大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。

⑵出现黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。⑶胃内出血量达250ml－300ml，可引起呕血。⑷柏油便提示出血量为500ml－1000m。⒌注意观察腹部体征。

⒍观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。⒎观察有无窒息的先兆症状，及时采取措施。㈡护理措施 ⒈出血期的护理

⑴保持呼吸道通畅：立即清除口腔、咽喉部呕吐物、分泌物和血液，予以面罩吸氧；必要时床旁紧急行气管插管，呼吸机辅助呼吸。⑵体位：采用头抬高15～30°，下肢抬高30～45°卧位。

⑶遵医嘱置入胃管，用温盐水洗胃后，在30～60min内，用1～4℃冰盐水冲洗胃。

⑷床旁合血，建立两根以上静脉通路；必要时协助医生进行深静脉置管和动脉插管，连接测压装置。

⑸若患者出现失血性休克表现，立即予以快速、加压输血、输液，维持收缩压在100mmHg以上，脉率100次/min以下，CVP0.8～1.2kPa,尿量25ml/h。⑹遵医嘱定时向胃内注入去甲肾上腺素和冰盐水，注入硫糖铝等制酸剂；及时准确静脉应用止血药、制酸剂、抗菌素等。⑺做好护理记录，严格记录出入量，严密监测24h尿量。⒉并发症期的护理 ⑴肝昏迷的护理：

①肝昏迷先兆：主要是发现并及时报告病情。

②中度和深度昏迷：主要是注意患者烦躁不安，以免造成意外伤害。③并发肝昏迷患者，反复性较大，所以必须延长观察时间。

⑵防止褥疮的护理：长期卧床，必然有发生褥疮的可能，因此强调定时更换体位。㈢健康教育

⒈保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。

⒉生活要规律，避免过饥、过饱，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、浓茶等，避免食用过冷、过热食物。⒊戒烟、禁酒。

⒋遵医嘱服药，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素类药物。⒌定期复查，如出现呕血、黑便，立即到医院就诊。

二十一、呼吸衰竭护理常规

㈠观察要点

⒈观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。⒉注意观察有无肺性脑病症状及休克。⒊监测动脉血气分析和各项化验指数变化。

⒋观察用药情况：药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。㈡护理措施

⒈饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（不能自行进食者予以鼻饲饮食）。⒉保持呼吸道通畅

⑴鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。

⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。

⑶神志清醒者可做雾化吸入，每日2—3次，每次10—20min。

⒊合理用氧：对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25％一29％。）流量（1~2L/MIN）鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。

⒋危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。⒌使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。

⒍病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。⒎建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。⒏用药护理

⑴遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

⑵遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。㈢健康教育

⒈教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。⒉鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。

⒊预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。⒋劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。⒌严格控制陪客和家属探望。

二十二、心力衰竭护理常规

心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性两种。按其发生的部分可分为左心衰、右心衰和全心衰。左心衰时由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困难，最早为劳力性呼吸困难，逐渐发展为夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸；右心衰由于体循环淤血而表现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张。㈠观察要点

⒈严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。

⒉观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。

⒊观察用药后的效果及有无副作用的发生。

⒋观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。㈡护理措施

⒈休息及体位：卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。

⒉氧疗：持续吸氧3~4升/分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧（氧流量为6~8升/分），病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精，或给予消泡净（二甲基硅油）吸入，有助于消

除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸（IPPB）或呼吸末正压呼吸（PEEP）。

⒊严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。

⒋用药护理：遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应：使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等；应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等；使用血管扩张应密切注意血压变化。

⒌遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。⒍病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。⒎饮食护理：给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。

⒏皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。

⒐心理护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。㈢健康教育

⒈予以饮食指导，戒烟、戒酒。

⒉注意保暖，预防感冒，避免诱发因素，指导患者注意劳逸结合。⒊告知患者按时服药，定期复诊。

⒋指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。

⒌指导患者对疾病有正确认识，保持心情舒畅。二

十三、急性肾衰竭护理常规 ㈠观察要点

⒈观察患者尿量情况。

⒉观察患者水肿情况、血压变化情况。

⒊观察患者有无呼吸困难，烦躁不安，紫绀，大汗淋漓等左心衰表现。⒋观察患者有无高血钾症（如四肢乏力，神志淡漠和感觉异常；皮肤苍白发冷，心跳缓慢或心律不齐，血压低；甚至出现软瘫，呼吸肌麻痹，心跳骤停）。㈡护理措施 ⒈绝对卧床休息。

⒉监测患者生命体征，准确记录出入量，测每日体重。⒊少尿时，体内常发生水过多，应控制水及盐的摄入预防心衰。

⒋给高热量、高维生素、低盐、低蛋白质、宜消化饮食，避免含钾高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆类及其制品等）。

⒌急性左心衰是急性肾衰的主要并发症，出现症状应立即给予纠正缺氧、镇静、利尿、行血液透析等措施。⒍注意皮肤及口腔护理。

⒎有高钾血症时应积极控制感染，纠正酸中毒，输血选用新鲜血液，给予高糖，胰岛素静脉滴入或输入氯化钙，配合血液透析。㈢健康教育

⒈向病人及家属介绍治疗的重要性，特别是限制液体及饮食的目的，争取病人及家属对治疗、护理的配合。

⒉指导病人合理饮食，少尿期对水、高钾、高钠及高蛋白食物摄入的限制，多尿期则注意水、含钠、钾的食物及适量蛋白的补充。

⒊督促病人少尿期应绝对卧床休息，恢复期也要限制活动，避免过度劳累。⒋告之病人避免加重肾功能恶化的因素：如妊娠、创伤、使用对肾有害的药物。⒌告知病人定期门诊复查的重要性，以便能据病情变化及时调整用药、饮

二十四、高血压的护理常规

1.一般护理：

1.1、针对病人性格特征及有关社会心理因素，帮助患者调节负性情绪，教会其训练自我控制能力。

1.2、低盐、低脂、低胆固醇饮食，补充适量蛋白质，戒烟酒、咖啡、浓茶及刺激性食物，多吃蔬菜和水果。

1.3、防止便秘，必要时给与润滑剂或轻泻剂。

1.4、一、二级高血压患者保证充足睡眠，不能作重体力劳动；血压持续升高，伴有心、肾、脑并发症者，应卧床休息。2.病情观察及护理

2.1、监测血压：每日1-2次，如测出血压过高（收缩压≥200mmHg）、过低（舒张压≤60mmHg），升降幅度过大（>40mmHg），立即告知医生。

2.2、观察症状：如发现血压急剧升高，并伴有剧烈头痛、恶心、呕吐、面色潮红、视力模糊、心悸、气促、失语偏瘫等，应立即通知医生，同时备好降压药物及采取相应的护理措施。3.用药护理：

使用降压药后应定时测量血压以判断疗效，观察药物不良反应，避免急性低血压反应。

3.1、使用噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪（双氢克尿噻）等应注意检测血钾浓度，酌情补钾。

3.2、使用β受体阻滞剂如普萘洛尔（心得安）、美托洛尔、比索洛儿等应观察其抑制心肌收缩力、心动过缓、房室传导阻滞、掩盖低血糖症状（心悸）、血脂升高等不良反应；使用α受体阻滞剂如哌唑嗪等应防止体位性低血压。

3.3、使用钙拮抗剂如硝苯地平、氨氯地平、拉西地平应观察有无头痛、头晕、面潮红、胫前、踝部等外周水肿、反射性心动过速等；使用地尔硫卓（合贝爽）应观察有无心动过缓、房室传导阻滞等。

3.4、使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如卡托普利（疏甲丙脯酸）、福辛普利等应观察有无头晕、乏力、咳嗽、肾功能损害等。

3.5、使用血管扩张剂硝普钠时，从小剂量开始，不可与其他药物配伍，配制后4小时内使用，滴注宜避光，根据血压调节给药速度。用药期间须严密监测血压、血浆氰化物浓度，注意观察有无低血压、头痛、恶心、呕吐、腹部痉挛性疼痛等症状。4.健康教育：

4.1、保持良好心理状态和稳定情绪，避免紧张焦虑及不良刺激，指导使用放松技术如音乐治疗、缓慢呼吸等。

4.2、食盐3-5g/d，少吃动物内脏，戒烟酒及多吃新鲜水果、蔬菜及含钾食物如香蕉、土豆等。

4.3、注意劳逸结合，根据年龄、病情选择适当的运动项目，当运动中出现头晕、心悸、气急等症状时应就地休息。

4.4、遵医嘱按时服药，避免随意增减药量而影响疗效或突然停药而致反弹性高血压。

4.5、教导病人或家属测量定时血压并记录，定期到医院复查，不适随诊。