,肝胆患者外科手术后肠胃功能恢复的临床分析

第一篇：,肝胆患者外科手术后肠胃功能恢复的临床分析

肝胆患者外科手术后肠胃功能恢复的临床分析

[摘要]目的：探讨肝胆疾病患者在围手术期间的相关处理对于患者术后肠胃功能恢复的影响，本身进行手术对于患者的生理和心理造成严重的影响，所以医生在手术恢复中肩负着重大职责。在围手术期间对于患者要进行全面检查，根据患者实际情况要采取相应的治疗措施进行治疗，由上述情况可以看出在肝胆患者围手术期间对于患者做好相应的处理工作具有必要性，可以保证手术的顺利实施，更重要的可以促进患者肠胃功能的尽快恢复。关键词：肝胆患者，术后肠胃功能恢复，临床分析

肝胆疾病在我国外科疾病中属于比较常见和高发的类型，对于肝胆患者如何进行术后肠胃功能恢复的处理工作一直使我们外科医生研究的重点[1]。目前对于肝胆疾病进行手术的过程中一般采用全身麻醉的方法，该种麻醉方法对于患者进行术后胃肠功能的恢复会造成一定的不良影响。经调查研究发现提高患者的胃泌素水平有助于缩短患者肛门首次排气时间，发现围手术期处理会影响肝胆患者外科手术后肠胃功能恢复。如果采用科学合理的处理方法有助于患者胃肠功能的恢复[2]。根据以上情况，我院对于收治的肝胆患者进行特殊围手术期处理，取得了显著的效果。

1肝胆患者围手术期相关处理促进肠胃功能恢复的概念

肝胆患者在围手术期期间所进行的相关处理主要目的是为了减轻患者应进行手术所造成的心理和身体的创伤，同时也促进肝胆患者术后肠胃功能的早日恢复。对于肝胆患者进行围手术期处理的成功不是单指某项处理措施的成功，而是指整个综合处理措施使得肝胆患者的首次肛门排气时间及肠呜音恢复时间得到了缩短[3]。对于肝胆患者进行相关处理主要分为三个方面：一是术前的准备，二是手术过程中的处理，三是术后的护理工作。2肝胆患者围手术期相关处理促进肠胃功能恢复的具体内容

①术前准备：在手术之前要与患者进行交流与沟通，帮助患者克服焦虑不安的心理。保证手术的成功进行，对于患者进行肠道准备是术前准备的重点工作，有效的肠道准备能够有利于患者伤口的愈合和减少患者术后感染的几率。同时在术前要对患者进行禁食、禁饮的处理，防止在手术过程中出现误吸的情况。②手术过程中的处理：（1）对于患者在进行麻醉前让其服用抗焦虑药，要助于降低患者在手术后所出现的疼痛情况。(2)在手术中对于患者进行使用低分子肝胆素，防止患者出现血栓情况[4]。(3)根据患者实际情况给患者使用不同等级的抗生素，防止患者出现术后感染。（4）要保证手术室的温度在合理范围内，如果手术期间温度较低的话会不利于患者的术后康复并提高术后并发症发生概率。③术后的护理工作：（1）可以预先给患者服用一些如地塞米松、昂单司琼等药物，防止患者在术后出现呕吐、恶心等现象[5]。（2）对于患者进行早期肠内营养处理，这样可以有效降低患者伤口感染率和术后死亡率。（3）护理人员帮助患者进行一些早期的床下活动，这样有利于提高患者自身免疫力，促进伤口的愈合[6]。

3肝胆患者围手术期相关处理对于促进肠胃功能恢复所起到的作用

经调查研究发现对于肝胆患者在围手术期进行具有针对性的相关处理有助于缩短患者首次肛门排气时间及肠呜音恢复时间，促进肠道功能的早日恢复，极大地缩短患者术后进行住院治疗的时间，减少了患者进行住院珠帘的费用，极大地减轻了患者的负担[7]。但在缩短患者术后进行住院治疗的时间并不是刻意这样做，缩短的住院时间是建立在合格的护理质量和患者已经完全康复刻意进行出院的基础上的，使肝胆患者疾病得到治愈并且康复出院，肠胃功能得到完全恢复是我们医护人员对于肝胆患者进行治疗的目的所在。4小结

一般在进行肝胆手术时因手术操作等原因要将胃肠道裸露在外面，这就会导致患者胃肠道出现一段时间的麻痹期，一般要让患者恢复胃肠道蠕动需要等待1-3左右的时间，当患者出现肛门首次排气、肠鸣音恢复时即为胃肠蠕动功能恢复[8]。患者在胃肠蠕动功能没有恢复时，一些病情不是太严重的患者不会有明显不适感觉，少量患者会出现不适感觉。一旦患者恢复胃肠蠕动功能时间较晚，就会出现比较严重的腹胀反应，甚至有些特别严重的患者会出现呼吸困难的情况。而且肠腔内的胀气也会影响患者伤口的愈合。所以尽快恢复患者术后胃肠功能具有重要意义，这样也能有效降低患者术后并发症的发生概率[9]。

肝胆手术是外科手术中最为常见的手术类型之一，手术创伤会对患者的身体和心理都造成较大压力，对于患者的术后恢复医生和护士担负重大责任[10]。在围手术期间，要根据患者手术恢复情况对于患者制定相应的处理方法，我院对于患者采用术前肠道准备、术中麻醉、术后营养支持等方法对进行肠胃治疗，取得了显著效果，缩短了患者的首次肛门排气时间及肠呜音恢复时间。综上所述，对于肝胆患者在围手术期间采用科学合理的处理方法对于患者进行处理，对于肝胆患者术后肠胃功能恢复具有显著意义，对于患者在术后恢复过程中起到[11]重要作用。参考文献：

[1] 黄仕雄，张坚．胃肠道疾病患者术后早期低热低氮肠外营养临床疗效分析［J］.现代医院,2010,10(11):27－29．

[2] 曲慧利,孙彩霞,张丽惠．早期肠内营养对肝胆疾病术后病人胃肠功能恢复的影响［J］.齐鲁医学杂志,2008,23(2):137－138． [3] 张玉芳,刘胜初．危重症患者肠内、肠外营养支持护理的对比观察［J］．现代医院, 2008,8(7):99－100．

[4] Kuroda Y，Tsuyuguchi T，et al．Long－term follow－up evaluation for morethan 10 years after endoscopic treatment for postoperative bile duct strictures［J］．Surg Endosc，2010，24(4):834－836.[5] 赖佳明，梁力建，等． 精氨酸对肝硬化肝癌患者术后全胃肠外营养的肝脏保护作用［J］．中华普通外科杂志，2001，16(8):481－483．

[6] 李莉.早期进食对腹腔镜下非胃肠道腹部手术术后胃肠功能恢复的影响[J].全科护理,2008,12(11):126-128.[7] 郑才勇,聂洪刚,李永春.腹部手术后早期补钾促进胃肠功能恢复的临床观察[J].四川医学,2003,14(4)：256-257.[8] ] Yasuhisa Kuroda,Toshio Tsuyuguchi,Yuji Sakai,Sudhamshu K.C.,Takeshi Ishihara,TaketoYamaguchi,Hiromitsu Saisho,Osamu Yokosuka[J].Long-term follow-up evaluation for more than 10 years after endoscopic treatment for postoperative bile duct strictures ,2010,13(4):132-133.[9] 邓小明,万小健,江来.参附针合维生素B1对肠梗阻术后胃肠功能的影响[J].浙江中西医结合杂志,2008,5（3）：56-57.[10] 祝敏,王磊,曹燕.四磨汤灌肠促进腹部手术后胃肠蠕动功能恢复的疗效分析[J].淮海医药，2007，2（5）：345-346.[11],王秀敏,田朝刚,张李平.高原地区腹腔镜胆囊切除术对胃肠功能的影响[J].临床军医杂志，2005,14（11）：346-347.

第二篇：肝胆外科手术患者及家属注意事项

肝胆外科手术患者及家属注意事项 知道自己拟行手术的日期后应该怎么办？

与您的治疗组医师约定签字时间，然后通知家人来医院签署手术知情文件，并及时补足您的住院押金。手术前应该了解什么内容？签署哪些文件？

应了解您的病情诊断、手术方式、手术和麻醉的风险、手术可能出现的并发症以及预后情况等，在了解上述情况后，应该仔细阅读并签署手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、特殊耗材自费同意书、病理冰冻切片检查同意书等4-5份文件。手术前一般要做什么准备？

术前病人应尽可能洗头、洗澡，更换清洁衣服；手术前饮食宜清淡、易消化，最好进食半流质或流质饮食，例如，稀粥、汤等，同时可加服一些肠内营养制剂；手术前一天的上午，护士会帮您清洁手术区域的皮肤、剃除手术区域的毛发、进行抗生素和麻醉剂过敏试验；手术前晚一般要灌洗肠道；晚夜间若情绪紧张无法入睡，可服用安定片帮助睡眠。

手术当天应禁食、禁水，根据情况，手术前可能会留置胃管、尿管。

如果您有假牙、首饰、手表、眼镜及其他贵重物品，请勿带入手术室。

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病人手术时，家属如何等待手术情况的消息？

家属一般在病房等待即可。手术完毕，您的治疗组医师会回到科室向家属说明手术情况。

若术中有新情况需向家属通报，护士会到病房通知，家属可乘大厅电梯到十二楼手术室外并请手术室工作人员通报手术医师。病人手术后，家属（陪人）应怎样做？

做好病人的心理安慰及思想工作，增强病人战胜疾病的信心，协助病人日常生活护理并向医生反馈病人情况。病人咳嗽时帮助保护伤口。协助护理人员防止胃管、尿管、引流管脱落。手术后饮食应当怎样调节？

手术后饮食应进行有规律的调节，不可操之过急，以免影响手术效果，增加不必要的痛苦。一般规律是：清流（温开水）流质（米汤）半流（稀粥、面条等）普食。一般根据手术情况、手术后胃肠功能恢复情况以及病人的自我感觉来决定。

单纯腹腔镜胆囊切除后，回病房休息3～4小时，待麻醉基本清醒后，可进食少量的流质或半流饮食；多数人第二天可进普食。开腹肝胆胰脾手术后进食应在胃肠功能恢复后，时间一般在手术后48～72小时，个别情况下可能需要4～5天或更久。应当严格按“清流流质半流普食”的顺序进行调整，具体饮食安排应根据手术情况、术后恢复情况以及自我感觉来决定，医生会详细告知您。

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病人病情有变化时，或需找医生处理该怎么办？

首先向值班护士报告，请值班护士帮助您通知您的治疗组医师；如遇节假日或晚夜间，治疗组医师不在病区，护士一般会通知当天的值班医师处理，如有需要，值班医师会和您的治疗组医师联系。病人住院期间，如何了解已发生的医疗费用？

科室办公护士会将您每天发生的总费用打印出来，请注意查看。若有疑问可向办公护士询问。出院结帐后也可要求结帐处打印出住院期间的明细帐目。

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第三篇：外科手术患者平均住院日影响因素分析

外科手术患者平均住院日影响因素分析

摘要：文章分析了二甲医院外科手术患者平均住院日（ALOS）的主要影响因素，选取如皋市人民医院2014年1月―2015年12月接诊的外科手术患者17461例，运用统计学软件SPSS15.0对患者个人信息及住院信息进行统计分析，以方差分析、t值检验及多元逐步回归分析分析。结果表明：年龄、职业、付费方式、省份、性别、治疗效果、手术等级与术前住院日均会对ALOS造成影响（P<0.01）；术前住院日对ALOS的影响最大，其次为年龄，第三为病例来源，其后依次为付费方式、职业、治疗效果、性别、手术等级。因此认为：通过分析外科手术患者住院信息，可掌握影响ALOS的主要因素，为下一步医疗管理提供决策依据。

关键词：外科手术平均住院日影响因素

中图分类号：F233；K197.3 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2016）04-256-02

平均住院日（ALOS）主要是指在一定时间内，医院接诊患者在出院时总的平均住院时间，该指标能够充分体现医院的工作效率、管理水平、护理水平、工作质量等各方面信息。此外，ALOS也可充分反映出患者愿意接受医疗服务的平均时间，同时也充分展现了医院可为患者提供的综合医疗服务能力{1}。通过统计分析ALOS可帮助管理层掌握医疗服务水平，从而采取有效措施尽可能缩短该指标，从而实现床位周转次数和病床使用率的提升，为患者提供更有效率的医疗服务。本文通过二甲综合医院外科手术患者ALOS进行调查，并分析其影响因素。

一、资料与方法

1.资料来源。本研究数据均来自笔者所在的江苏省如皋市人民医院2014年1月―2015年12月接诊的外科患者住院信息。2014年1月―2015年12月外科（包括：普外科、骨科、泌尿外科、心胸外科、妇产科、神经外科等）共接诊患者17461例手术患者。

2.方法。运用统计学分析软件SPSS15.0对17461例患者住院信息进行统计整理。对17461例患者平均住院状况进行了解，组间采取方差分析比较，t值进行检验；采取多元逐步回归分析影响ALOS的各项因素；α=0.05为检验标准。

二、结果

1.影响ALOS的单因素分析。根据统计结果显示，年龄、职业、付费方式、省份、性别、治疗效果、手术等级与术前住院日均会对ALOS造成影响（P<0.01），见表1。

2.多元逐步回归分析。通过多元逐步回归分析结果显示，术前住院日对ALOS的影响最大，其次为年龄，第三为病例来源，其后依次为付费方式、职业、治疗效果、性别、手术等级。见表2。

三、讨论

1.影响外科手术患者ALOS的因素。本研究通过对17461例手术患者各项信息进行统计，结果发现，影响患者ALOS的主要因素可概括为：患者因素、社会因素和医院因素，其中患者因素主要有人口统计特征、身体状况、付费方式、手术类型与患者意愿；社会因素则主要指医保制度；医院因素则主要是指科室工作效率、病区诊疗流程不畅、管理效率和护理工作效率等。而根据多元逐步回归分析结果来看，术前住院日、年龄与病例来源是影响ALOS排名前三的因素，而治疗效果、手术等级排名较末，这表明我院外科医疗服务水平较高，并不会对ALOS造成过大影响，更多地是来自患者自身的原因。但需要注意的是术前住院日是导致ALOS的首要因素，而引起该情况的主要因素为：女性经期；老年患者伴随有高血压、糖尿病等慢性病，需待到病情稳定后才得实施手术；危重症患者，无法立即安排手术；疑难病例等，故医院同样需要引起重视{2}。

2.缩短ALOS的对策建议。

（1）实施ALOS精益管理。医院应积极实施全方位绩效管理和全成本精细化核算，从而实现对ALOS的精益管理，并将ALOS作为医护人员的重要考核指标，提高医护人员对患者ALOS的认知和责任感。

（2）加强单病种与临床路径管理。针对单病种流程，医院应提出详细的管理流程，必须具体到用药种类、检查项目、用药剂量等细节。在院内成立专门的临床路径管理小组，拟定详细的临床路径实施方案，自患者入院当日到出院，为患者提供最佳的护理方案和医疗治疗方案，使患者获得最佳治疗服务的同时，还可有效缩短ALOS{3}。

（3）优化诊疗流程。对门诊布局进行合理调整，提高诊疗效率和服务质量，缩短患者就诊的时间，确保患者能够在门诊就能够完成检验、检查等项目，在患者入院后，医生即可根据门诊检查结果，在短时间内安排患者接受相应治疗。此外，医院还可通过“一卡通”、“银医卡”等来缩短患者排队等候时间，并通过挂号、诊疗、检查“一站式”服务来提高患者诊疗体验，从而达到缩短ALOS的目的。

（4）提高病区护理服务质量。对护理人员进行严格培训，促使她们的护理服务技能、服务意识和服务理念均能够得到同步提升，为患者提供积极主动的护理服务{4}。护士长则应根据科室情况，合理调整护士排班表，确保每位患者均能够得到最好的护理服务，此外，保证护理人员有充足的休息时间，让每位护理人员的工作满意度得到提高，从而达到提高其工作责任和成就感，进而为患者提供更好的护理服务，从而缩短ALOS。

注释：

{1}李亮，金敏，莫龙，等.手术患者平均住院日影响因素分析及对策[J].中国卫生质量管理，2014，19（3）：43-45

{2}薛丽，李达，赵育新，等.术前平均住院日影响因素分析[J].华南国防医学杂志，2013，31（6）：433-435

{3}李东敏，孙丽，陈丽娟.综合医院平均住院日影响因素分析[J].广东医学院学报，2013，30（2）：222-223

{4}林有智，唐勇，陆玉蕾，等.鼻咽癌放疗患者平均住院日的影响因素分析[J].中国病案，2014，14（12）：40-42

（作者单位：如皋市人民医院江苏如皋 226500）

（责编：若佳）

第四篇：肝胆外科患者凝血功能的评价与凝血功能障碍的干预的专家共识

肝胆外科患者凝血功能的评价与凝血功能障碍的干预的专家共识

肝胆外科患者由于合并慢性肝病和梗阻性黄疸等，术前常存在凝血功能障碍，围手术期多种因素又可以进一步影响已有的凝血障碍，因此需要对肝胆外科患者的凝血功能进行全面准确的评估，对围手术期可能出现的凝血功能障碍做出预警提示并实施有效干预，从而确保手术患者的安全。本共识旨在为肝胆外科、肝脏移植、麻醉、ICU等专科医生对肝胆外科患者围手术期凝血功能的评估与干预提供参考。肝胆外科患者凝血功能变化的病理生理学特点

一、凝血因子的改变

肝脏在机体的凝血功能中扮演着重要的角色，维持着凝血与抗凝血、纤溶与抗纤溶的相互平衡。肝脏负责制造大部分的凝血因子［如凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、、激肽释放酶原、高相对分子质量激肽原（HMWK）］，肝脏还负责合成一些凝血调节因子（如抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S、组织因子通路抑制剂）。同时肝脏还是人体血小板生长因子（TPO）的主要制造者，而血小板又可以活化部分凝血因子（如凝血因子Ⅴ、Ⅺ和）。

1．依赖维生素K的凝血因子：凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ这些依赖维生素K的蛋白质，以前体形式在肝脏合成。在其分泌前，维生素K羧化前体的谷氨酞残基，使其与磷脂联合后发挥凝血功能。在急性和慢性肝实质疾病中，因为肝脏合成功能的障碍，导致依赖维生素K的凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ)的下降。在通常情况下，这四种凝血因子往往会同时表现出不足，但是由于凝血因子Ⅶ含量少，且半衰期短（5～6 h），它的缺乏出现最早最严重，被认为是肝病患者预后的独立危险因素。维生素K缺乏可导致凝血酶原时间（PT）延长，但大多数PT延长的肝细胞病患者，由于凝血因子Ⅶ等的合成严重不足，补给维生素K后PT仍不易纠正；而在梗阻性黄疸患者，只要不存在明显的肝细胞病变，在注射维生素K后24~48 h 内PT即可缩短。

2．凝血因子Ⅴ：凝血因子Ⅴ由肝脏制造，是不依赖维生素K的凝血因子。在暴发性肝衰竭时呈低表达，若低于正常值的20%往往提示不良预后，被认为是判断暴发性肝功能衰竭患者预后的可靠预测指标。而在急性感染患者中，凝血因子Ⅴ可能出现高表达。它对肝脏合成功能的诊断不具备特异性。

3．凝血因子Ⅷ：凝血因子Ⅷ不仅可以由肝细胞产生，而且可以由窦内皮细胞与库普弗细胞产生，其他组织如肾脏也可产生。当肝细胞合成功能减退时，窦内皮细胞及库普弗细胞仍维持凝血因子Ⅷ的合成；肝脏清除功能减退，内毒素及免疫因素刺激使它的合成与释放增加。血管性血友病因子（von willebrand factor，vWF）主要由肝外合成，肝硬化患者可能由于内毒素血症，血管内皮细胞功能异常，使其释放增加；同时vWF分解蛋白酶产生减少，也使血浆vWF水平升高。在大多数病毒性肝炎患者凝血因子Ⅷ活性、vWF均明显升高。但肝病合并弥漫性血管内凝血（DIC）者，由于凝血因子大量消耗，使凝血因子Ⅷ活性水平降低，故凝血因子Ⅷ活性小于正常50%作为诊断肝病合并DIC的必备条件之一。4．表面激活系统的凝血因子：参与表面激活的凝血因子有凝血因子Ⅺ、Ⅻ、HMWK以及前激肽释放酶等。肝病患者，由于肝细胞蛋白质合成能力的减少，上述凝血因子水平显著降低，并可导致部分凝血活酶时间（APTT）延长。

5．凝血因子：凝血因子在肝脏中合成，以酶原形式存在于血浆中。血小板也可产生因子。它的主要作用是在凝血过程中联结纤维蛋白γ链，使之成为不可溶性纤维蛋白，对纤维母细胞的生长和胶原纤维的合成也有重要作用。F在各种急慢性肝细胞病中通常呈现出低水平表达，但在胆汁性肝硬化或梗阻性黄疸中的表现没有特异性。

6．纤维蛋白原(FIB)：FIB即凝血因子Ⅰ，是一种由肝脏合成的具有凝血功能的蛋白质，是纤维蛋白的前体，也是最终完成血液凝固的主要基础物质。肝功能严重障碍或先天性缺乏，均可使血浆纤维蛋白原浓度下降。低纤维蛋白血症的原因包括：FIB的合成下降；DIC过程中的过度消耗；血浆纤维蛋白溶解活性的异常。FIB在正常生理妊娠后期，以及急慢性肝病、梗阻性黄疸、胆汁性肝硬化、肝脏肿瘤中可呈现正常或高表达。

二、血小板数量减少和功能缺陷

血小板在止血和凝血过程中是最早被激活并启动后续级联反应的关键物质。肝脏疾病时的血小板数量减少主要是由于肝硬化门脉高压脾脏肿大，大量血小板（血小板总数50%）淤积在脾内以及脾巨噬细胞活动增强使脾窦内的血小板破坏增多。另外，肝硬化时骨髓巨核细胞无效性生成，血小板寿命缩短，也是血小板数量减少的原因。值得关注的是，许多药物如奎尼丁、磺胺类制剂、组胺Ⅱ(H2)受体阻断剂、口服降糖药、金盐、利福平和肝素等也能引起血小板数量减少，其他因素还包括反复输血、大量酒精摄入、自身免疫性疾病等。此外，慢性肝病还可使血小板形态发生改变、血小板黏附和聚集功能发生异常，这种形态和功能的改变与肝损害的程度呈正相关。

三、出血及其干预等造成的影响 1．凝血物质的丢失、稀释和消耗：肝硬化门脉高压合并术前反复上消化道大出血、肝切除或肝移植手术失血，红细胞、血小板及各种凝血因子大量丢失，术前和术中容量治疗致使血液稀释，使凝血因子浓度进一步降低，缺血再灌注损伤所造成的内膜的伤害、输注红细胞等也能够造成显著的凝血因子消耗。

2．医源性的凝血障碍：除了扩容导致血液稀释外，术前血液透析、血浆置换、术中使用肝素以及大量快速输入红细胞或血浆等均可影响凝血功能。动静脉有创监测时肝素封管/冲洗液的应用，肝移植供体保存液中的肝素剂量都可影响活化凝血时间（ACT），无肝期输入血浆或红细胞，血制品中的枸橼酸盐可能导致游离钙离子水平严重降低，对凝血产生显著的干扰。

3．纤溶亢进：纤溶增强机制有多因素，一是晚期肝硬化产生的组织纤溶酶原激活物（tPA）；二是病肝清除能力下降使tPA的作用显著增加；三是慢性肝病使得纤维蛋白溶解抑制物如α2抗纤溶酶（α2AP）和纤溶酶原激活物（PA）水平降低。纤溶酶原激活物的增加和抑制物的降低导致了纤溶亢进。纤维蛋白降解产物（FDP）产生增多，FDP使纤维蛋白单体的聚合发生障碍而出现凝血酶时间延长，同时可干扰血小板的聚集加重凝血缺陷。肝胆外科患者凝血功能的评估

一、病史、抗凝治疗及其他相关因素的评估

1．有无维生素K缺乏：由肝脏合成的维生素K依赖性凝血因子包括因子Ⅱ、因子Ⅶ、因子Ⅸ和因子Ⅹ，另外蛋白C、S、Z是抗凝的，也属于维生素K依赖因子。临床上，导致维生素K缺乏的因素有：（1）维生素K的摄入和吸收障碍：①食物摄入不足，见于长期禁食或肠道功能障碍；②胆盐缺乏吸收不良，见于阻塞性黄疸、胆道手术后引流及长期口服抗生素使肠道菌群受抑制等；③口服与维生素K有拮抗作用的抗凝剂，如香豆素类。（2）各类疾病所致的肝实质细胞受损，合并有维生素K的代谢和利用障碍，也使肝细胞不能合成正常的依赖维生素K的凝血因子。（3）已知一些广谱的抗生素可以造成维生素K依赖的凝血功能障碍，包括头孢类、喹诺酮类、强力霉素以及甲硝唑等。

2．是否合并慢性肝病及肝功能损害程度：肝脏疾病除造成凝血因子的缺乏外，还通常伴有血小板数量的减少和功能的障碍。血小板数量的减少与肝脏、肾脏所产生的血小板生成因子的减少、门脉高压症所造成的脾大脾亢、循环中存在着抗血小板的抗体以及病毒型肝炎（尤其是丙型肝炎）的感染等因素有关。肝硬化患者所特有的纤溶过度也常会加重凝血功能的障碍。因此，肝功能不全的患者，其凝血与抗凝物质的合成代谢失衡，使得其常常被推向高凝或者出血两个不同的方向。

3．是否合并脾功能亢进：脾亢是多种原因造成脾肿大引起的一组综合征。肝胆疾病所致的充血性脾肿大，即门脉高压继发性脾亢，病因主要有肝内阻塞性（如门脉性肝硬化、坏死后肝硬化、胆汁性肝硬化、含铁血黄素沉着症、结节病等）及肝外阻塞性（有门静脉或脾静脉外来压迫或血栓形成）等。脾亢对凝血功能的影响主要因肿大的脾脏加速血细胞破坏，并抑制血细胞的成熟，造成血小板数量减少。

4．有无使用抗凝等药物：术前或术后因为各种原因应用抗凝血药物是获得性凝血功能障碍的常见原因。肝胆外科患者的抗凝治疗包括两个方面，一是用于预防或治疗心脑血管疾病的抗凝血因子治疗和抗血小板治疗，例如香豆素类衍生物、阿司匹林和氯吡格雷等，另一是因为肝功能和（或）肾功能不全采取的人工肝治疗和（或）血液透析治疗。华法林通过阻断维生素K依赖因子的形成，延长PT，并且造成APTT水平轻度的升高。肝素及低分子量肝素通过与ATⅢ和凝血酶的结合来阻断Ⅹ因子的激活。阿司匹林和其他非激素类的抗炎药物（NSAIDs）通过阻断血小板前列环素的代谢来起作用，造成环氧化酶永久性的乙酰化，受影响血小板功能永久性的受损；相比于阿司匹林，其他非激素类抗炎药对血小板的影响是暂时性的，通常只持续3～4 d。评估时需注意了解抗凝药物使用情况。

5．低温与内环境紊乱：低温可能是外科患者、尤其是接受肝胆外科复杂手术患者凝血功能障碍最常见的一个因素，但通常没有引起足够的重视。许多肝胆疾病患者需要接受长时间的开腹手术，热量的丢失会造成体温的降低；术中发生大出血的患者接受大量的输血；肝移植的患者当供体器官再灌注时冷的保存液冲入受者体循环中，都会造成体温的降低。机体的凝血系统由一系列蛋白水解酶组成，这些蛋白酶的活性随着体温的降低而降低；低温伴随着纤溶活性的显著增加、血小板功能的障碍以及胶原引起的血小板聚集的障碍；同时血红蛋白对氧的亲和力会显著增加。低温还与肝功能障碍、输血引起的血枸橼酸水平的增高、低钙血症等因素密切相关。

酸中毒是另一个需要重视的危险因素。绝大多数的凝血物质是蛋白质，具有生物酶活性，而这种活性的正常发挥依赖于合适的血液pH值，即7.35～7.45。酸中毒将使得多种凝血（抗凝）底物的生物活性大大降低，即使补充大量的凝血底物也不能有效地发挥作用。低温、酸中毒和低钙血症均可导致凝血酶和凝血因子不能有效发挥作用。因此，对危重肝胆外科患者评估时必须认真了解患者体温、电解质和酸碱平衡情况。

二、监测指标与检查方法

（一）主要指标及结果的指导意义

1．血小板的检测：血小板的检测参数主要是血小板计数（PLT)，肝病患者 PLT改变的原因可能有以下几个方面：（1）脾功能亢进，使PLT破坏增多，造成血循环中PLT减少；（2）免疫功能紊乱，当PLT破坏增多时表现为PLT减少而MPV增高；（3）肝炎病毒是吞噬性病毒，其对骨髓巨核细胞有抑制作用，使巨核细胞成熟不良，造成血小板减少；（4）大量出血时的消耗。

为了区别血小板减少的原因究竟是生成减少抑或破坏增加，必要时应考虑行骨髓活检及血小板抗体的检测。

2．凝血系统检测：PT、部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）和FIB四项凝血指标能比较全面地初筛患者的凝血因子功能状况。

PT主要反映外源凝血系统中凝血因子的含量和活性，用来证实凝血酶原、纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺乏或相应抑制物存在。肝功能失代偿状态下PT常常延长。

APTT主要反映内源凝血系统中凝血因子的含量与活性，用来证实凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺乏或相应抑制物存在，也可用于了解凝血因子Ⅻ、激肽释放酶和HMWK是否缺乏。肝素是最常见的造成APTT延长的原因，通常结合PT和APTT可以大致了解凝血功能的缺陷发生在凝血因子活化通路的具体环节。

TT是共同凝血途径较为敏感和常用的筛选试验，TT延长表示纤溶活动增强，纤维蛋白降解产物和血液中类肝素抗凝物质增多。

FIB是由肝脏合成的一种急性反应性蛋白，是血浆中含量最高的凝血因子。它的含量降低反映肝硬化严重，肝损害患者的蛋白和生物酶合成严重下降。

凝血酶原时间国际标准化比值(PTINR)：由于PT试验可受到多种因素影响，数据差异可以较大，因此WHO推荐使用INR，即PT的实测值除以标准值的百分比值，其临床含义与PT类似。

3．纤溶系统检测：纤溶系统是血液内与凝血系统相拮抗的多酶系统，在维持凝血与纤溶的动态平衡中起重要作用。纤溶系统包括纤溶酶原、纤溶酶、PA、纤溶酶原激活物抑制剂(PAI)和α2AP等。纤溶系统检测不作为临床常规检测，其常用指标是纤维蛋白原含量、纤维蛋白(原)降解产物(FDP)和D′二聚体(D-Dimer)的检测。D′二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，其水平增高可反映继发性纤溶增高，需要注意的是其特异性并不高。

（二）其他辅助性指标

肝胆外科的患者常需要切除或消融部分肝叶或肝段，导致功能性肝体积的减少，对凝血功能的影响需要结合ChildPugh肝功能分级、ICG肝脏储备功能、MELD评分、标准肝脏体积和剩余功能性肝体积计算等来全面评估手术风险和凝血功能障碍发生的可能性。肝脏体积大小可反映肝脏实质细胞容量的变化，间接反映肝脏血流灌注和代谢能力。

（三）凝血过程动态物理监测

目前临床上主要应用的是血栓弹力图和Sonoclot凝血和血小板功能分析仪。

血栓弹力描记图（thrombelastography，TEG）可以动态观察血液凝固过程的变化，包括凝血酶和纤维蛋白的形成速度、纤维蛋白溶解的状态，以及所形成的血凝块的坚固性和弹力度等，还可以用于检测血小板的数量和功能异常，能较全面地反映患者体内的凝血功能状态。TEG 基本参数包括:反应时间(R)、血块生成时间(K)、血块生成率(α角)、最大宽度(MA)、血块溶解指数(CLI)、全血块溶解时间(F)。低凝状态时，R、K延长，α角缩小，MA减小。血小板减少或功能不良时，MA减小。

Sonoclot凝血和血小板功能分析仪也可以了解凝血全过程，包括抗凝因子、纤维蛋白、凝血因子和血小板的功能以及纤溶系统的变化等，可以预测围手术期出血情况并可鉴别出血的原因。Sonoclot标记曲线上表现为SonACT段、纤维蛋白凝集速率（ClotRate，CR）段、血小板功能（PLT Function，PF）段及纤溶段。SonACT段与常规活化凝血时间（activated clotting time，ACT）监测一致，主要与凝血因子有关，高凝患者SonACT段明显缩短，如果凝血因子缺乏或受抗凝治疗影响，SonACT段则延长;纤维蛋白凝集速率段主要与纤维蛋白原含量有关，它的斜率越大，表示收缩越强;血小板功能段曲线越陡，斜率越大，说明血小板功能越强。SonACT正常值 85～145 s，CR正常值 15～45 mm/min，PF正常值1.5 ～4.5。Sonoclot和TEG原理基本相同，可以定性判断凝血功能异常的环节，能够对凝血和纤溶全过程及血小板功能进行全面检测，并指导成分输血。与传统的凝血功能监测指标有显著相关性，但全程检测耗时较长，其敏感性和准确性需要更多的临床研究证实。

肝胆外科患者围手术期凝血功能的可能变化及干预措施

正常人凝血功能的代偿能力强大，临床上，只要纤维蛋白原浓度＞0.8 g/L，凝血因子活动度大于正常的30%，血小板计数不小于30×109/L，凝血功能仍可维持正常。肝胆外科患者因肝病、阻塞性黄疸等，加之麻醉和手术的影响，凝血功能状况复杂多变，凝血功能取决于活化的凝血因子和抑制因子之间的平衡。

一、术前低凝状态的纠正

肝胆外科患者可能存在不同程度的凝血障碍，术前改善患者的凝血状态，纠正已经存在的凝血异常，可以有效地减少术中出血和血制品用量。术前低凝状态的纠正要重视病因治疗。

改善凝血的方法包括：（1）积极治疗原有的慢性肝病，改善肝脏功能，促进肝脏凝血因子的合成。（2）阻塞性黄疸、肠功能障碍及服用华法林或长期应用影响维生素K吸收和代谢的抗菌药物等患者给予肌肉或静脉注射维生素K1，一般在及时补充后6～12 h可使凝血机制恢复正常。连续补充3 d即可恢复体内维生素K的储备。应用肝素治疗的患者，通过ACT来监测凝血，必要时用鱼精蛋白中和（1 mg硫酸鱼精蛋白可中和150 U肝素）。（3）急慢性肝病患者也可予以补充维生素K1，对于部分存在肝内胆管阻塞者PT可有一定程度缩短。（4）对于维生素K1治疗无效的肝病患者，则不能继续应用维生素K1，应根据凝血功能检测结果，酌情输新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。一般情况下，各项凝血指标异常超过正常值的1.5倍和（或）INR＞2，即应输入新鲜冰冻血浆，但目前尚无大样本数据证实。（5）由于阿司匹林对血小板聚集的抑制作用持续时间长，且阿司匹林在体内的清除呈剂量相关性，停用阿司匹林5 d 后可用血栓弹力图或SONOCLOT分析仪检测血小板功能正常后择期手术。（6）肝硬化继发脾亢时，不推荐单独采用脾切除术以提高血小板计数，因其对凝血功能改善无明显帮助，且脾切除术后会增加严重并发症风险。（7）如血小板计数低于20×109/L的患者，需及时补充血小板。

二、术中术后凝血功能变化的监测

因麻醉时间长、手术创伤大及术中出血多、大量快速输液等多种因素，易发生术中及术后凝血功能异常，特别是较大量肝切除、肝脏血流阻断带来的血流动力学变化等，会导致凝血功能异常更为明显。术中和术后处理应强调完善各种监测，并采取综合措施预防并纠正可能出现的凝血障碍。

术中及术后凝血功能的评估和处理包括：（1）精准肝切除技术减少术中出血量，准确统计术中术后出入量；（2）准确的剩余功能性肝体积计算和肝功能判断；（3）术中术后重复凝血功能检查，主要包括血小板计数，凝血四项，纤维蛋白降解产物(FDP)D′二聚体等，必要时检查凝血因子含量等，根据检测结果选择应用新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等；（4）术中创面广泛渗血的判断及可能出血的预测；（5）合理输血输液，减少稀释性凝血功能障碍的发生，大量输注库存血时，注意钙的补充；（6）动态监测体温，推荐应用血温监测，可靠、灵敏，瞬间反映温度变化，受干扰和影响的因素少。重视术中的保温措施，注意手术全程的保温，如应用加温毯、对液体进行加温、温热生理盐水冲洗腹腔等，预防低体温的发生；大量快速输血时，可考虑应用输血加温装置；（7）预防应激性溃疡及消化道出血、及时判断并处理术后活动性出血；（8）加强动脉血气监测，预防酸碱平衡紊乱及低钙血症出现。

三、血液制品、凝血因子、止血药物的应用选择及时机

1．血小板输注：当重度和极重度血小板减少（PLT＜10×109/L）的患者，应及时补充机采血小板。术中尽可能维持血小板计数在30×109/L以上，SONOCLOT测定的血小板功能（PF值）＞1或TEG检测MA值＞50 mm。肝胆疾病术前因血小板破坏增加导致的血小板减少，不能预防性输注血小板。因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量应用。当血小板计数＞50×109/L时，如果仍有明显的出血则可能存在纤溶亢进而抑制了血小板的功能，首先考虑抗纤溶治疗。

2．新鲜冰冻血浆（FFP）输注：FFP的输注指征为血浆中凝血因子不足，包括：（1）华法林抗凝治疗的紧急拮抗（剂量通常为5～8 ml/kg）；（2）在没有单一的凝血因子成分可提供的情况下用于纠正已知的凝血因子缺乏；（3）纠正伴有APTT和PT延长时（＞1.5倍的对照值）创面广泛渗血；（4）急性大出血并输入大量库存全血或红细胞后（出血量或输血量≥患者自身血容量）。输注FFP的要求是必须给予足够的剂量，通常为10～15 ml/kg，以达到凝血因子至少为血浆浓度正常值的30%。FFP不应单纯用于补充血容量或提高白蛋白。3．冷沉淀输注：血浆冷沉淀保存有较多的纤维蛋白原。出血患者输注冷沉淀之前应该检查纤维蛋白原浓度，如纤维蛋白原浓度高于15 g/L不必输注冷沉淀。输注冷沉淀指征：（1）有大量渗血，纤维蛋白原浓度低于0.8～1.0 g/L者；（2）用于纠正大量输血发生广泛渗血的患者，又不能及时检测纤维蛋白原浓度者；（3）先天性纤维蛋白原缺乏的患者。纤维蛋白原浓度在1.0～1.5 g/L的患者是否应用，应根据预测可能或进行性出血风险大小决定。

4．凝血酶原复合物：凝血酶原复合物含包括Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在内的多种凝血因子，主要用于PT延长、急慢性肝病、维生素K缺乏等，可于手术前按10～20 U/kg给予，术中和术后可根据情况补充应用。

5．人纤维蛋白原：可迅速提高血浆纤维蛋白原浓度，血浆纤维蛋白原＜0.8 g/L时应用，一般首次给药1～2 g，每2 g纤维蛋白原可使血浆中纤维蛋白原提高约0.5 g/L。

对严重凝血功能障碍的患者，大量应用新鲜冰冻血浆存在高容量负荷的风险，所以需与输注凝血因子同步进行。6．重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）：rFⅦa是止血的天然始动因子，主要通过与组织因子结合经外源性凝血途径发挥止血作用，它能在活化的血小板表面促进凝血酶产生，用于难控性难治性出血。rFⅦa能在肝胆疾病凝血酶产生不足的情况下发挥止血作用。

rFⅦa有效发挥止血作用的条件是：（1）有足够的纤维蛋白原；（2）有一定数量的血小板且血小板功能正常；（3）体温正常；（4）无酸中毒存在。推荐初始用量为90 μg/kg，2～3 h后可重复给予。应用rFⅦa需要注意静脉血栓形成的风险。

7．止血药物与抗纤溶药物的应用：血凝酶为巴西蝮蛇蛇毒中的类凝血酶物质，可促进血小板的激活和聚集，其中含有磷脂依赖性凝血因子Ⅹ激活物，能促进凝血因子Ⅹ激活将凝血酶原活化为凝血酶。

六氨基己酸为纤溶抑制药，能与纤溶酶和纤溶酶原上纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部位强烈吸附，阻抑了纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合，从而抑制由纤溶酶所致的纤维蛋白溶解。抑制纤溶药物的使用主张足量、预防性应用，术中根据实验室监测结果酌情追加使用。

四、肝移植患者围手术期凝血功能变化的特殊性

肝移植患者常为终末期肝病患者，术前凝血功能异常几乎包括了凝血过程的各个环节。肝移植手术不仅涉及病肝的切除，还存在一个经受过冷、热缺血再灌注损伤的新肝植入并逐步发挥作用的过程，其围手术期的凝血功能变化有特殊性。一般规律是，随着手术的进行，凝血、抗凝血系统的功能逐渐降低并在无肝期后期及再灌注初期达到最低，而纤溶系统的变化与之相反。再灌注初期凝血状况迅速恶化，并且时常伴有纤溶亢进，术野常广泛渗血，是术中凝血管理的关键时期。随着移植肝功能的恢复，凝血异常逐步得到纠正，新肝制造的血小板生成素也使得血小板计数缓慢回升。新肝功能恢复后，自身凝血功能改善及内环境自身调整后血液稀释等影响逐渐消失，又易出现高凝状态，需要注意预防术后高凝和血栓形成。因此，肝移植患者需要严密的围术期凝血功能监测，针对发现的凝血异常的具体环节进行个体化调控，减少纠正凝血功能的盲目性，以达到减少出血，维持循环稳定的目的。

第五篇：162例复发性流产患者宫腔镜检查临床分析

162例复发性流产患者宫腔镜检查临床分析

【摘要】 目的 研究对162例复发性流产的患者进行宫腔镜检查的结果。方法 选取从2011年1月1日～2013年1月1日本院就诊的复发性流产的患者，其中共选取162例患者。对这些患者采用宫腔镜检查的方式，通过检查了解这些患者的子宫宫内的状态，同时观察这些患者的输卵管的情况。结果 经宫腔镜检查，在这些研究对象中有36例出现子宫内的粘连问题，占全部研究对象的22.2%，这种情况的出现与患者流产出现的概率有关。这些研究对象的输卵管情况，有17例出现梗阻，占全部的10.5%。结论 对于复发性流产的患者，其出现宫内粘连的概率较高，同时其输卵管也会出现梗阻的情况。因此对于这类患者就诊时，要及时的对其进行宫腔镜的检查。

【关键词】 复发性流产；宫腔镜

所谓的复发性流产，即是出现自然流产的次数为2次或者超过2次的情况[1]。这类疾病出现往往与患者的子宫的异常有关。即与子宫宫内的粘连、子宫内的纵隔以及肌瘤等情况有关。宫腔镜检查的方式可以比较清晰的观察患者的子宫的宫内的情况[2]。本研究主要针对使用宫腔镜检查的方式对于这类患者的病情的诊断是否有帮助。现将研究结果报告如下。资料与方法

1.1 一般资料 选取从2011年1月1日～2013年1月1日本院就诊的复发性流产的患者。其选取的条件为发生2次以及超过2次自然流产的患者。其中共选取162例患者。其年龄为19～42岁，平均年龄是（28±3.6）岁。在所选的研究对象中，有95例出现过2次的流产，占全部的58.6%。有33例出现过3次的流产，占全部的20.4%。有15例出现过4次的流产，占全部的9.3%。有10例出现过5次及其以上的流产，占全部的6.2%。对所选的全部研究对象，要整理各自的全部的病情的资料。

1.2 方法 对来本院就诊的患者，都采用宫腔镜检查的方式。这些患者在进行检查之前要了解其身体的一般状况并做相应的检查。严格排除该类检查的禁忌症状。通过采用这种措施，观察患者的自身的子宫的情况。其在检查前提前准备好需要的器械，并做好消毒的准备。在做过程中，患者主要采取是膀胱截石位。同时对患者使用阻滞麻醉的方式来缓解患者的不适感。其药品主要使用2%的利多卡因。使用5%的葡萄糖液进行膨宫。其宫内压力定为100 mmHg。对宫内粘连的情况，要及时的处理。同时对患者增加使用静脉麻醉或全麻，必要时行粘连电切加上环并加宫腔注药等，同时对这些患者进行随访，观察其子宫宫内的情况以及妊娠的情况。

1.3 观察指标 通过宫腔镜的检查并作及时的处理，统计其出现的宫内粘连的概率。同时分别比较在手术后1、2、3、4年进行妊娠，其成功自然分娩的概率。

1.4 统计学方法 对文中所得数据进行统计学处理，采用SPSS15.0软件进行分析，计数资料采用χ2 检验，P<0.05为差异有统计学意义。结果

2.1 宫腔粘连情况 统计其出现宫内粘连的概率，了解其与流产的产生的关系。在这些研究对象中有36例出现严重的子宫内的粘连问题，占全部研究对象的22.2%。这些研究对象的输卵管的情况，有17例出现梗阻，占全部的10.5%。

2.2 术后患者的妊娠情况 通过对这些研究对象进行随访，比较妊娠情况与其手术结束后的时间段的关系。对经历的时间段不同的患者的自然分娩的概率进行统计学方面知识的整理，得知其结果差异有统计学上的意义（P<0.05）。详见表1。

表1 术后患者的妊娠情况[n（%）]

1年 2年 3年 4年及以上

自然分娩 44（27.2）8（4.9）4（2.5）3（1.9）讨论

由于环境以及工作压力的问题，患者出现流产的概率越来越大。对于复发性流产的发生于其自身的子宫条件有很大的关系[3]。其中较为突出的就是子宫宫内的粘连的情况。因此本研究主要针对其应用宫腔镜检查的方式，来判断这两者之间是否有联系[4，5]。有22.2%的患者会出现较严重的粘连的问题，但是大部分的患者都会有粘连的趋势。使用宫腔镜检查的方式，可以较为清晰的了解患者的宫腔内的情况。同时也能够对粘连问题进行相应的处理。对这些患者进行随访的时候，观察其妊娠的情况。与此同时比较所选研究对象的自然分娩的概率与手术的时间的关系。2年的成功的概率为4.9%。而3年和4年及以上的成功的概率分别为2.5%和1.9%。因此，对于这类患者的治疗，其随访的检测是尤为重要的。另外，孕妇子宫畸形、发育不良也是导致流产的中药原因，子宫畸形是由于双侧副中肾管发育不良形成的先天畸形，常见有双子宫、纵隔子宫及双角子宫等。子宫畸形妇女流产是由于畸形的子宫内膜肌壁发育受阻，造成子宫腔过于狭窄、子宫内供血不足、阻碍了受精卵的保留发育最终导致流产。为了降低患者的妊娠风险的出现的可能性，更要做好患者的检测的工作。同时要注意到宫腔镜检查的重要性，并进行推广。

参考文献

[1] 滕海燕.宫腔镜检查在复发性流产中的应用.南昌大学学报（医学版），2012，52（4）：69-70，77.[2] 中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组.妇科宫腔镜诊治规.中华妇产科杂志，2012，47（7）：555-559.[3] 翁梅英，李琳，洪顺家，等.复发性流产患者宫腔镜检查结果分析.海南医学，2012，23（18）：9-11.[4] 张旭宾，杜彦，林秀峰，等.复发性早期流产患者宫腔镜检查结果164例分析.临床医学，2011，31（1）：75-76.[5] 李树侠，张弘，陈昕，等.宫腔镜检查在复发性流产患者诊治中的作用.中国计划生育和妇产科，2013，5（5）：49-52.