XX医院中医药先进工作单位自评报告

第一篇：XX医院中医药先进工作单位自评报告

XX中心卫生院创建 中医药先进工作单位自评报告

XX卫生院是一所综合非营利性质的公立医院。本院以中医药为基础，以中医手法为特色，大力宏扬中医药事业。我院按照区卫生局转发的《全国基层中医药工作先进单位评审细则》，并结合实际，对我院的中医药工作进行了认真细致的自查，现将自查情况做以下的汇报：

一、基层中医药服务网络 1.中医综合服务区科室配置

我院有独立的中医服务区，中医药文化氛围浓郁。开设中医诊断门诊室2个、康复理疗门诊室1个、煎药室1个、中药房1个、中药库1个、针灸理疗大厅1个、运动治疗室1个、作业训练室1个、言语吞咽治疗室2个、蜡疗室1个、中药熏蒸室1个等；中药房库存中药饮片350种，中成药140种，能够运用中医药技术，开展15种以上的常见病、多发病和预防保健服务。

2.中医医疗设施配套建设

今年我院大力弘扬中医文化，添加中医科设施，设置了智能化中药房，配置了传统中医药抓药区和智能化中草药颗粒饮片调制区，药房内存放包括国家基本药物目录规定品种

在内的中成药160种、中药饮片365种和中草药颗粒400余种。提供免费煎药服务。多功能三维正脊床2张。电脑牵引床1张、中药熏蒸床4台、蜡疗机1台、超短波治疗仪3台、中药定向透药治疗机5台、特定电磁波治疗仪12台、针灸推拿床13张、艾灸盒20个、火罐6套、刮痧板5套、中频脉冲电治疗机2台、低频脉冲治疗仪12台、煎药机3台、小型粉碎机2台、紫外线灯6个等基本消毒设施。本辖区10个卫生室，7个卫生室配备基本中医诊疗设备，满足了人民对中医药服务需求。

二、基层中医药人才队伍建设

我院狠抓中医人才队伍建设，医院临床从业人员70人，中医临床从业人员18人。其中中医执业医师9名，中医执业助理医师2名。中医主任医师1名、中医副主任医师1名、中医主治医师3名，中医住院医师7人、康复理疗师4名、中药师2名。全科医生2名，其中中医全科医生1名。中医类别医师占本院医师总数20%以上。积极开办在职在岗人员及乡村医生中医药知识与技能培训。积极开展老中医专家师带徒，对年轻中医师进行师承教育。

三、基层中医医疗服务

我院开展针刺、拔罐、艾灸、刮痧、针刀、推拿、牵引、正脊、耳穴压豆、放血疗法、中药熏蒸、蜡疗、穴位贴敷、康复等20种中医适宜技术治疗基层常见病和多发病。中医门诊处方数占处方总数比例的30%以上。中药饮片和非药物处方数占门诊处方总数比例的10%以上。本院成立了村医中医技术业务培训小组，每月中旬对10个村卫生室村医进行中医药知识讲座、中医技术指导。切实提高村医中医药理论素养和专业技术技能。并与XX市人民医院康复科建立双向转诊制度及长效康复业务指导机制，更好的为辖区“三瘫一截”患者提供了更先进的康复技术。

四、基层中医预防保健服务

我院落实国家基本公共卫生服务中医药健康管理项目。开展老年人、儿童、孕产妇、高血压、糖尿病等疾病的中医药健康管理。积极开展中医健康教育，印制健康教育宣传册，下乡发放，并通过投影仪在学校、村卫生室等群众集中的地方进行中医健康教育。在各个村卫生室及院内办中医小偏方、中医小常识、如何煎中药等黑板报，中医药文化普及85%以上。让广大群众深入了解中医知识，做到人人了解，人人知晓。

五、存在的问题

XX中心卫生院按照《全国基层中医药工作先进单位评审细则》自查得分：585分。

1.提供中医药服务的村卫生室各项指标达标率偏低。2.村卫生室中医处方占总处方数比例不达标。

XX区XX中心卫生院 2016年04月20日

第二篇：医院自评报告

医院自评报告

卫生局医政科：

自收到市卫生局转发卫生部关于印发《人工髋关节置换技术管理规范（2012版）》的通知后，我院领导高度重视，责令骨科严格按照文件有关要求，认真开展自评工作，现将有关情况汇报如下：

一、基本情况：

1、骨科情况

我院骨科，成立10余年，现开放床位40余张，医生5名，护士10名，均经过外出进修培训，分别进修于河北医科大学第三医院、中国人民解放军三○四医院、中国人民解放军海军总医院、北京大学第三医院、天津骨科医院。几年来，我院独立开展了四肢复杂骨折、关节骨折、脊柱骨折、骨盆骨折的传统内固定、外固定架固定、特型钢板固定等手术治疗。脊柱外科，开展了颈椎前路间盘摘除减压植骨，后路单开门、双开门减压等手术；腰椎骨折椎弓根系统内固定，腰椎间盘突出症开窗减压，腰椎管狭窄症椎板全切减压，腰椎滑脱复位椎弓根系统内固定，腰椎骨折前路钉板系统内固定等手术治疗。手外科能开展血管、神经吻合修复、手功能重建、大面积复杂皮肤缺损等多项手术治疗。2005年即可独立完成人工全髋关节置换术、人工全膝关节置换术等手术，每年各类髋关节手术量达100余例以上。目前我院骨科拥有CPM机以利髋关节术后病人早期活动, 拥有四肢气压治疗机预防下肢静脉血栓形成，拥有多台进口心电监测仪、电除颤仪等观察、急救仪器，保障病人术后平稳及及时抢救。

2、手术室情况：

我院手术室使用面积300平方米，布局合理，配有符合放射防护条件的C臂X线机、多功能麻醉机、进口多功能呼吸机、监护仪、多功能手术床等设备。能够满足人工髋关节置换手术需要。

3、其他相关科室和设备：

（1）我院设有麻醉科、重症监护室、心血管内科、呼吸内科、内分泌科及康复科等专业科室和专业医师团队，具备全身合并症、并发症的综合处理和抢救能力。

（2）影像科具备CT、床边X线摄影机、骨密度扫描仪、CR、数字胃肠遥控、1

惠普1000型彩超；检验科具备日本产全自动生化分析仪、血细胞分析仪、血气分析仪、尿沉渣工作站、全自动四通道血凝分析仪、全自动微生物鉴定系统；康复科具备微波治疗仪、下肢多功能康复治疗仪等有利于术后功能康复设备。

二、人员基本要求

（一）开展人工髋关节置换技术的医师。

1.骨科医师均取得《医师执业证书》，执业范围为外科专业。

2.骨科主任、副主任均有14年骨科临床诊疗工作经验，具有副主任医师专业技术职务任职资格，人员梯队结构合理，具有良好的职业道德素质。

3.近3年作为术者的主任每年完成髋关节相关手术不少于30例。

4.骨科医师均经过卫生行政部门认定的人工髋关节置换技术培训基地系统培训并考核合格。

（二）其他相关专业技术人员经过相关专业系统培训并考核合格。

三、技术管理基本要求

1、为确保医疗质量和医疗安全，降低医疗风险，我院制定医疗技术临床应用管理办法、医疗技术准入制度、医疗技术损害处置预案、重大医疗技术准入管理制度等一系列制度，对我院首次实施的新技术、新项目，尤其是医疗风险大或对社会伦理道德产生重大影响的技术严格按规定审批，降低了医疗风险，确保了 医疗安全。

2、严格遵守骨科相关疾病的诊疗指南和技术操作规范，根据患者病情、选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断，因病施治，合理治疗，科学、严格掌握人工髋关节置换技术的适应证和禁忌证。

3、人工髋关节置换手术由2名以上具有人工髋关节置换技术临床应用能力的、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定,术者由具有人工髋关节置换技术临床应用能力的本院医师担任。制订合理的治疗方案和术前、术后管理方案。

4、我院在实施人工髋关节置换手术前，均能向患者、被授权人或法定监护人告知手术目的、手术风险、可替代治疗方案、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书，随病历入档。

5、我院要求骨科对每一位术后病人在出院一周内做好随访工作，尤其人工髋关节置换手术后的患者，并能够按规定做好跟踪随访记录。

6、建立人工髋关节器材登记制度，保证假体来源可追溯。在患者住院病

历的手术记录背面留存人工髋关节假体条形码。多年来没有违规重复使用一次性人工髋关节植入材料现象。

7、髋关节置换技术手术质量相关指标符合卫生部医疗质量管理与控制有关要求，近3年内未发生与开展人工髋关节手术直接相关的医疗事故。

四、下一步计划

目前医院正在改扩建，计划在短期内增加骨科床位、改善就医环境，继续选派骨科优秀的医护人员到省级以上三级甲等专科医院进修培训，使骨科技术力量保持稳步提升。

综上所述，我院无论从科室、人员、设备、设施还是技术管理等条件均符合《人工髋关节置换技术管理规范（2012版）》的要求，可以开展此项技术。

二〇一二年八月一日

第三篇：中医药文化建设方面自评

中医药文化自评报告

一、主要工作重点

（一）贯彻执行文件要求有计划、有实施措施

我院认真贯彻执行国家中医药管理局《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及《中医医院中医药文化建设指南》的要求，有计划按步骤实施中医药文化建设，医院成立了以院党政主要领导为首的医院文化建设领导小组，设立办公室，强化对医院中医药文化建设的组织领导。院党政领导结合工作实际，经常召开有关会议，研究医院文化建设，有会议记录。医院及时制定文化建设实施方案，进一步明确我院文化建设的目标任务。

（二）中医药文化价值观念体系完整

我院在长期的建设发展中，逐步形成了医院宗旨、发展战略、院歌、院训、医院精神、院旗、管理理念、医院目标、核心价值观、服务理念等医院核心价值观念体系，充分体现中医药文化特色。

（三）中医药文化能够融入行为规范体系和服务管理文化近几年来，我院先后修订汇编各级各类医疗核心制度、职工服务规范制度、卫生行风建设规章制度、党建工作制度等汇编成册

《医院工作制度与岗位职责》，逐步形成体现中医文化的医院管理文化，进一步规范广大医务人员的行为规范。为强化中医药文化特色的行为规范与服务管理文化，我院编印了《员工手册》、《职工教育100问》知识读本、《工作人员服务规范》手册及《中医与传统文化背景》宣传中医药文化的宣传读本，并组织职工学习培训、考核。在医疗服务中，我院始终坚持以人为本，强化服务，形成了中医特色的服务文化，不断提升服务品质。

（四）环境形象有中医药文化氛围

医院建筑风格外观注入中国传统建筑元素；医院内部装饰注重中医药文化特质的体现，能够发挥营造氛围、弘扬历史、传布理念、崇尚医德、宣传知识、彰显特色的作用。医院环境优美、舒适、整洁。庭院建设与周边环境和谐，与医院建筑布局、外观、色彩等因素协调统一。在门诊走廊、候诊区、住院部走廊以及中药候药区采用多种形式宣传中医药文化知识。医院职工文化活动有资金、场地，各类文化活动丰富多彩。《盐城中医》院报和科普宣传形式多样，突出中医药文化。

二、存在不足与重点努力方向

（一）医院因占地面积小，许多庭院文化建设项目难以展开。

（二）作为三级中医医院，我院对全市中医医疗、教学、科研

和中医药文化建设担负着指导和推广传播任务，下一步，我们将按计划实施中医博物馆、医史馆等中医药文化教育基地项目建设、中医药文化科普巡讲队伍建设、中医药文化科普读本编写、中医药文化宣传载体等项目建设。

第四篇：医院爱婴医院自评报告

医院爱婴医院自评报告

×××：

根据省市卫生行政部门要求，我院领导积极部署爱婴医院自评工作，召开“爱婴医院自评工作动员会”提高认识，统一思想，针对评估标准逐条自查整改，督导落实，使爱婴医院的管理工作上了一个新的台阶，达到国家卫计委爱婴医院自评估标准要求，下面就我院开展的各项工作情况报告如下。

一、贯彻执行本院促进母乳喂养的规定和 “国际双十条。为了保证促进母乳喂养政策的实施，制定了以院长为组长的领导小组，制定了书面母乳喂养政策，并传达到所有的卫生保健人员，保证母乳喂养政策的实施。并将母乳喂养的三个十条规定张贴在母婴所到之处，医院内不准张贴母乳代用品销售广告，禁止销售母乳代用品。禁止公司向母亲、卫生保健人员赠送母乳代用品和样品。对新上岗的人员，医务科将母乳喂养知识的培训纳入岗前培训的内容，经过考核合格后方能上岗。利用继续教育的时间对产、儿科医务人员进行母乳喂养知识的复训，并把母乳喂养纳入查房的内容。2012年至2014年参与母乳喂养培训的妇产科、儿科临床工作人员数156人次，参与母乳喂养培训的儿科医务人员数120人次，新员工岗前母乳喂养培训人员数30 人次，通过培训使

医务人员对母乳喂养知识及其技能掌握达到90%以上。

二、把有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕妇，并提供 后续服务。通过孕妇学校、宣传栏、宣传单等多种形式向孕妇传播母乳喂养的知识和技巧。孕妇学校老师由具有孕妇学校师资培训合格证书的医护人员担任。定期安排授课，授课内容包括母乳喂养知识，孕产期保健，地贫防治知识、艾滋病、乙肝、梅毒防治知识，优生优育知识、出生医学证明办理与发放，降消项目内容、计划免疫的重要性等，并张贴宣传板报及标语，发放母乳喂养知识宣传单，使前来接受产前检查的孕妇均能接受母乳喂养知识的培训，2012年至今我院接受母乳喂养培训的孕妇数600余人次，通过不断培训、宣教，让孕产妇及家属掌握母乳喂养知识并实施。开设母乳喂养咨询电话2159331, 2159813,让出院的产妇在母乳喂养遇到困难时寻求帮助。出院时做好母乳喂养宣教。2012年至今在我院接受母乳喂养的所有产妇，通过宣教、指导，使广大母亲都能正确进行纯母乳喂养，能坚持纯母乳喂养6个月，纯母乳喂养率达到100%。同时对有医学指征进行人工喂养的母亲提供指导和帮助，使他们正确掌握人工喂养。

三、实行24小时母婴同室，指导母亲喂奶。对入院待产的孕妇和6个月以内婴儿，由责任护士进行母乳喂养知识的入院宣教，住院产妇均由主管医生、责任护士继续母乳喂

养知识的的宣教，对于有母乳喂养指征的新生儿均按照要求进行早接触、早吸吮、早开奶，实行24小时母婴同室，实行产后6个月纯母乳喂养，指导产妇正确的喂奶体位、挤奶手法和乳房护理方法，鼓励按需哺乳，不给新生儿吃母乳以外的食物或饮料，不使用奶瓶、奶嘴，同时指导产妇在母婴分离时如何保持泌乳。

四、改善产科基础设施，完善服务功能。产房流程符合规范化要求，配备有红外线辐射婴儿抢救台，婴儿吸痰器、新生儿复苏囊，新生儿喉镜、新生儿蓝光箱、胎儿监护仪，多参数监护仪、新生儿泳池，新生儿淋浴设备、冷暖空调机等，使产科设备达到标准要求，完善了产科服务功能。同时为产妇提供人性化服务，对住院分娩的产妇，由助产士进行全程陪伴助产，开展腰硬联合麻醉分娩镇痛，减轻产妇分娩疼痛。

五、注重医疗质量，确保母婴安全。严格执行资格技术准入制度，依法规范执业。目前我们产科医务人员34人，持有助产技术资格证书20人。凡未取得相应执业资格证书的医务人员，一律在上级医务人员的指导下跟班学习，不予单独上岗，尽量避免安全隐患。多渠道多途径强化医务人员专业知识的培训，通过派送医护人员到上级医院进修妇产科医疗护理，医护人员积极参加降消项目业务学习活动，科室每月进行业务学习一次，提高妇产科诊疗技术水平，提升整

个科室的应急能力，为提高产科质量，确保母婴安全打下了坚实的基础。认真抓好孕期保健工作，按要求使用孕产妇保健手册和儿童保健手册，严格执行产科诊疗技术规范，确保医疗安全和母婴安全。对住院分娩的产妇，由助产士进行全程陪伴助产。按规范要求进行产程监护，正确绘制产程图，产程处理恰当，无滞产发生。正确掌握剖宫产及会阴侧切指征，积极防治产科并发征，无子宫破裂及会阴三度裂伤发生。实行双病历、双查房制度，儿科医生对病情较重新生儿随时会诊，及时积极处理或转院。2012年至今我院的分娩人数为2739人，剖宫产人数1374人，阴道助产人数1363人，剖宫产率为50.2%，产后出血率1人，产褥感染1人，均在控制指标范围内。无安全事故发生。

六、存在问题及努力方向。我院在巩固爱婴医院工作中，取得了很好效果，除有医学指征外纯母乳喂养率达100%。由于推行了母乳喂养，婴儿的健康状况比以往明显好转，生理体重下降后一周内回升较快，肺炎、腹泻等病发生率明显下降，显示出母乳喂养的优越性。存在不足的方面：目前新生儿泳池不能使用、在有医学指征进行人工喂养方面仍存在指导不到位的地方。今后我们继续加强爱婴医院管理，进一步完善产儿科工作，全面、科学、持久地开展促进、保护和支持母乳喂养的爱婴行动，保障母婴安全，提高母婴健康水平。

二0一四年七月三十日

第五篇：医院爱婴医院自评报告

爱婴医院汇报材料

南安市**医院（2016.6.20）

根据《泉州市卫生计生委员关于踊跃组织参评爱婴医院的通知》精神，我院领导积极部署评估迎检工作，进一步提高认识，统一思想，针对评估标准逐条自查整改，督导落实，使爱婴医院的管理工作上了一个新的台阶。现汇报如下：

一、基本情况

水头镇面积127平方公里。全镇划为3个社区居委会和28个行政村，城镇区面积８平方公里，户籍人口11.8万人。自我院被授予爱婴医院以来，全院不断加强爱婴医院管理，尤其是妇产科、儿科两个科室。

妇产科现有人员26人，其中主任医师1人，副主任医师1人，主治医师5人，副主任护师1人，主管助产士2人。开设产科病床35张，2015年病床使用率为 54.35 %。平均住院日5.01天；病床周转次数39.6次/年。出院病人1385人次，其中住院分娩产妇共 1199人次，妇科门诊48752人次，产科门诊7261人次。

儿科现有人员26人，其中主治医师3人，副主任护师 1 人，主管护师1人。开设病房50张，2015年病床使用率为80.71%。平均住院日3.89天；病床周转次数76.34次/年。出院病人3808人次，门诊24175人次。

二、爱婴医院工作开展情况

（一）制定母乳喂养规定，并传达到全院职工。

1、我院重新调整了“爱婴医院领导小组”、爱婴医院技术领导小组”，由书记为组长，业务院长为副组长，医务科、护理部、产科、儿科、公共卫生科等科室主任及护士长等组成。制定了分工明确的工作职责，印发给各科室，并组织学习。

2、在产科病区、儿科病区、产科门诊、儿科门诊、产房、病房张贴《促进母乳喂养成功十项措施》、《国际母乳代用品销售守则》、《新生儿管理制度》，相关医务人员均能熟悉掌握。

3、有爱婴医院工作总结，制定了详细的母乳喂养工作计划，并不定期的进行检查，有记录、有改进措施。

4、各科室没有发现张贴母乳代用品销售广告、资料，及代销母乳代用品行为。无母乳代用品的生产者、销售者提供的健康教育及宣传材料、资料。

（二）对全体卫生人员进行必要的技术培训，把有关母乳喂养的好处及处理方法告诉所有的孕妇。

1、设置宣教室，配备电视等宣教设备，每年对全体医护人员开展不同形式的母乳喂养政策和知识培训，尤其对产科、儿科人员进行复训，对新入岗人员进行母乳喂养知识的岗前培训，并进行考核，合格后方可上岗。

2、产科门诊、病房通过发放宣传资料、定期利用工休座谈会、“母乳喂养宣传”专题会、护士指导、视频电视等对产妇及其家属进行母乳喂养知识宣教。

3、所有产妇均由病房责任护士进行母乳喂养宣教。

（三）帮助母亲在产后1小时内开始母乳喂养、指导母亲如何喂奶，以及在需与其新生儿分开的情况下如何保持泌乳。

1、实行责任责任到人，顺产后1小时内、剖宫产母亲应答后由助产士进行指导母子皮肤接触和吸吮，回病房后由责任护士进一步指导母乳喂养技术和技巧，直至产妇全面掌握母乳喂养知识、哺乳技能。

2、除有医学指征的新生儿外，100%的新生儿生后未吃过任何母乳以外的食品及饮料，做到了纯母乳喂养。通过母乳喂养宣教和医务人员指导让母亲掌握了正确的抱奶体位及新生儿的含接姿势和正确的挤奶手法，在生后1小时内进行母婴皮肤接触和早吸吮。时间不少于30分钟。

3、保护、促进、支持自然分娩，严格控制剖宫产率。2015年剖宫产率24.34%；2014年剖宫产率24.54%；2013年剖宫产率26.07%。严格控制非医学需要剖宫产，近三年来剖宫产率有逐年下降的趋势。

（四）实行24小时母婴同室；鼓励按需哺乳；不给母乳喂养的新生儿吸人工奶头，或使用奶头作安慰物；除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。

1、母亲产房观察期间，婴儿和母亲在一起。

2、母婴同室，无婴儿室，除打预防针、洗澡之外，母亲和婴儿都在一起。

（五）开展预防艾滋病母婴传播工作。

所有的孕妇在分娩前均接受HIV抗体检测和RPR检测。2015年未发现HIV抗体阳性孕妇，发现RPR阳性3例，均及时上报市疾控中心和南安妇幼保健院。

（六）促进母乳喂养组织的建立，给产妇提供后续服务。开展爱婴医院咨询门诊，安排专业人员接诊，公开母乳喂养咨询电话。妇幼人员随同公共卫生科下乡建档，并提供母乳喂养帮助。

（七）提高产时保健质量，预防控制产科并发症，建立孕产妇死亡及产科疑难病历讨论制度。

1、定期开展母乳喂养周活动，发放宣传资料，鼓励孕妇自然分娩；并通过医院网站等媒体宣传母乳喂养知识。

2、开展了孕产妇高危筛查，按照规定转诊。

3、医务人员掌握了剖宫产对产妇及新生儿的不利影响，严格遵循掌握剖宫产指征。

4、有孕产妇死亡病历及产科疑难病例讨论制度，并组织实施。

（八）严格执行《出生医学证明管理办法》，开展《出生医学证明》签发工作，没有私自收费和变相收费现象。