构建多重保障
注重规惩并举
全面推进医保基金监管工作
医疗保障局自组建成立以来，把维护基金安全作为做好全区医保工作的首要任务，积极构建教育、预防、监督、惩处多重保障网，始终保持对各类欺诈骗保行为高压打击态势，切实维护医保基金安全高效运行。
一、强化政策宣传，筑牢医保意识。
一是加强源头治理。利用医保例会，通过开展业务培训、辅导讲座、专题学习等形式，加强对局机关、定点医药机构及乡镇街道社区工作人员医保政策法规、业务知识的培训教育，从思想源头上培树医保意识，工作源头上规范医保服务行为，形成不能骗的正向引导。二是强化主体意识。按照全国基金监管方式创新试点工作的安排，明确要求各定点医药机构定期开展医保政策法规培训，结合自身已经发生的违规问题进行案例教学、警示教育，并主动邀请医疗评估专家开展专题讲座，树立医药工作者自觉遵纪守规的医保意识，形成广大医务工作者自觉将维护基金安全主体责任扛在肩上，主动维护基金安全的社会环境。三是夯实基层基础。开展“医保政策走出去、健康知识送上门”宣讲活动，深入各乡镇、街道及涉贫乡镇卫生院（室），通过摆展板、挂横幅、发资料、讲实例等形式，向干部群众和医务人员开展医保惠民政策、基金监管政策的集中宣讲，全年共开展宣讲33场次，设置宣传点30个，发动宣传车58辆次，发放各类资料35000余份，切实解决了群众“听不到、看不懂、用不上”的问题，培树了城乡居民对“基本医保保基本”的正确认识，改变“福利保、体检保、保健保”的错误观念，为医保基金监管夯实最广泛的群众基础。
二、强化过程管理，建立行业自律。
一是明确监管责任。研究制定《关于进一步加强村级卫生室及社区卫生服务站医保基金监管的通知》《关于进一步加强两定医药机构医保监督管理的通知》等文件，签订监管协议，分层分级细化医保基金管理使用规定，明确医药机构监管主体责任。二是加强内控管理。明确要求各定点医疗机构采取一系列措施，完善内控机制、健全内控组织、加强内控管理，自觉主动将医保基金管理工作要求贯穿到医疗工作之中。至目前，全区二级及以上定点医疗机构成立医院内部病历评审专家小组19个，并形成一系列内部控费的制度和规定，实现自身医保管理制度化、医疗行为规范化。三是建立激励机制。要求各定点医疗机构主动规范诊治检查、用药行为,减少诱导需求,以较少医疗费用达到最大医疗效果，明确医药机构自查发现问题主动退费，对同一问题以后不再重复处罚，并在基金分配上予以倾斜。2019年度，共有13家定点医疗机构主动自查违规问题并上缴违规资金23.16万元。三、强化日常监管，筑牢基金防线。
一是重担当。研究制定《甘州区医疗保障基金专项治理工作方案》，实行“一把手”负总责，分管领导具体抓，其他领导协力管的工作机制，着力打造一支敢担当、敢作为、敢战斗的医保基金监管队伍，坚持堵漏洞、强监管、重处罚、严震慑，确保医保基金安全可控。二是早预防。坚决落实定额管理、协议管理，同定点医药机构签订《甘州区城镇职工、城乡居民基本医疗保险定点医院医疗服务协议》《“打击欺诈骗保维护基金安全承诺书”》《困难群众一站式医疗救助服务协议》等一系列管理协议，签订率达100%。三是严监管。严格落实协议管理，通过定期稽查、随机抽查、专项检查、夜查以及配合省市飞行检查等方式，加大稽查力度和频次，对全区定点医药机构检查覆盖率达到100%。2019年对超定额的40家定点医疗机构分别进行告诫约谈、提醒约谈，并下发预警通知书；通过罚扣违规基金、暂停医保刷卡权限等方式处理违规定点医院48家、药店65家，共查处违规金额86万元，上缴专户罚款84万元。加强慢病监管，查处冒名使用社保卡1起、虚增库存药品1起、病历造假1起。四是重处罚。主动引入第三方医疗评估机构甘肃三特健康服务有限公司参与基金监管，先后评审49家定点医疗机构2018年、2019年1-10月病历72111份，重点查处低标准入院等6类突出问题，追回违规基金517万元。通过一系列监管，有效遏制了欺诈骗保行为，特别是各公立医疗机构近年来首次接受处罚，形成有效震慑，2019年下半年各定点医药机构违规问题明显减少。
四、强化部门联动，提升监管合力。
一是凝聚工作合力。积极主动与卫健、财政、市场监管、人社等部门沟通衔接，就医保工作中需协同推进的问题进行协调，确保医疗机构管理、基金支付、零售药店监管、社保卡制发等共同承担的工作互相协作、顺利完成。二是推进共同治理。与纪检、公安、卫健、市场监管等部门建立联席会议制度，形成医保+卫健、医保+市场监管等“多兵种”联合作战的基金监管网，不定期深入一线开展检查，确保问题不留死角，监管不留盲区。先后查处个体门诊5家，药店6家，向卫生健康部门函送相关问题3件。医保基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要政治任务。2020年，我们将积极探索，依规依法，主动出击，在现有的基础上，构建多重保障，注重规惩并举，全面推进医保基金监管再上新台阶。
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