县医疗保障领域协作联动工作机制

XX县医疗保障领域协作联动工作机制

为加强医疗保障、卫生健康、市场监管、财政、发改、公安等部门在医疗保障领域监督管理中的协调配合，建立统一部署、联合检查、案情通报、线索移交、联合惩戒的联动工作机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作，严厉整治打击医疗保障领域违规违法行为，确保医疗保障基金使用安全，结合我县实际，制定以下工作意见。

一、工作目标

建立全县医疗保障领域监督管理协作联动工作机制，加强信息互通、联合检查、案情通报、案件移交和联合惩戒，充分发挥医疗保障、卫生健康、市场监管、财政、发改、公安的监督职能，构建全领域、全流程的基金安全防范机制，严厉打击欺诈骗保行为，促进我县医疗保障事业持续健康发展。

二、工作职责

（一）医疗保障部门

建立健全医疗保障基金安全防控机制；监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用；规范医保经办业务；依法查处医疗保障领域违规违法行为；加强对慢性病、大病医疗服务情况的监控；加强对全县医疗机构服务协议执行情况的监督；制订全县药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费，建立价格信息监测制度；建立健全医疗保障领域欺诈骗保案件协作查处、情报沟通和信息共享机制，畅通案件通报渠道，严厉打击欺诈骗保行为，保障医疗保障基金安全。

（二）卫生健康部门

推广应用医疗服务智能监管信息系统，实现对医疗卫生机构医疗服务的实时监管。负责信息监测和现场检查，加强对医疗卫生机构重点部门、重点专业、重要岗位、关键环节、高风险人员的监管；负责医疗机构医师门诊处方、住院医嘱不合理用药、不合理诊疗、不合理收费的监管，着力解决医疗服务“大检查、大处方、乱收费”等突出问题；负责医疗卫生机构的医务人员资质、医疗技术服务能力以及超范围开展诊疗活动和夸大病情、虚假诊治的监管；负责建立完善临床用药超常预警制度和对辅助用药、高值医用耗材等的跟踪监控制度，开展大型医用设备使用监督和评估；依法纠正和查处违法违规使用行为；负责建立行业行为规范，对医疗机构、医师、护士行为进行规范约束。

（三）市场监督管理部门

负责监督管理医药机构的药品、医用耗材质量安全；负责监督管理医药机构的放射性药品、麻醉药品、毒性药品及精神药品；负责查处药品在流通使用方面的假劣药、购销存不规范行为；负责查处高低值耗材购销存不规范和违法违规行为；负责执业药师的监管，查处执业药师违法违规行为。

（四）财政部门

做好医疗保障基金监管的经费保障，审核汇总全县职工、居民医疗保障基金的预决算，加强对医疗保障资金财政专户中医疗保障基金的监管，确保专款专用。

（五）发改部门

加强信用信息归集共享，全面归集医疗保障领域公共信用信息，依据相关部门共享的信息，建立医疗保障领域定点医药机构和参保人员信用信息记录。依托“信用XX”共享平台，重点推进定点医药机构服务协议、行政处罚信息及时向社会公开。加强诚信宣传教育，将医保诚信主题宣传纳入全县总体信用宣传活动，引导全社会牢固树立诚信意识，弘扬诚信道德风尚。开展医疗保障领域失信惩戒，对医疗保障主管部门认定的严重失信主体，协调相关职能部门依法依规予以限制或禁止。

（六）公安部门

办理医疗保障领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件；会同相关部门加强医疗保障领域行政执法与刑事司法的衔接。

三、工作机制

县医疗保障、卫生健康、市场监管、财政、发改、公安等部门要强化协作配合，共同建立健全联动长效工作机制，要结合实际，建立相应机制，明确工作职责，落实打击医疗保障领域违法犯罪职责任务，确保医疗保障基金安全监管工作深入开展。

（一）信息互通机制

医疗保障部门接到举报投诉或工作中发现的两定医药机构涉嫌欺诈骗保行为线索和信息的，应当及时通报卫生健康部门、市场监督管理、公安部门；卫生健康部门、市场监督管理部门在日常监督检查中，发现医疗保障领域违法违规线索的，应当及时通报医疗保障部门。对医疗保障领域案件性质一时难以界定，应及时通报协作部门提前介入，共同组织调查处理。协作部门之间要资源共享，形成监管合力。

（二）联合检查机制

充分发挥协作部门的合力作用，在协作联动监管执法中发挥好各自职能优势，开展联合调查和共同追查，提升执法成效；根据需要开展联合执法行动的，由牵头部门进行组织，其他协作部门积极配合，应集中时间，集中人力，针对医疗保障领域重点环节、重点行业，从快从严打击整治。协作联动部门在行使行政执法职权中，发现认定违法事项需要提供技术等支持的，应当在3个工作日内书面告知该部门，该部门应在一定限期内提出书面意见或结论，作为实施行政处罚的依据。

（三）线索移交机制

医疗保障部门在行政执法过程中发现两定医药机构涉嫌医保基金欺诈骗保，应当及时通报协作部门；卫生健康部门在检查医疗机构过程中，发现医疗行业违法违规行为，要及时通报医疗保障部门；市场监督部门在药品检查、收费检查过程中，发现违法违规行为，要及时通报医疗保障部门；协作部门之间相互通报违法违规线索，及时移交证据材料，便于协作联动部门之间掌握信息，及时处理。

（四）联合惩戒机制

医疗保障、卫生健康、市场监管、发改、财政、公安部门在协作联动中，要按照各自职责开展联合惩戒工作。

医疗保障部门：对失信医疗机构在医保基金支付方面采取惩罚性核减，同时加大日常检查、专项检查力度和强度，建立定期报告制度，暂停直至取消医保定点资格。将信用管理惩戒措施履行情况纳入医保协议管理，同时对拒不履行信用管理惩戒措施的信用主体，实行降级处理。对失信医保服务从业人员实施暂停或取消医保从业资格等惩戒措施。实行定点零售药店监管、日常检查频次相挂钩；药品生产流通企业监管与“容缺受理”、挂网资格等相挂钩；对失信参保人采取改变医保结算方式、限制就医范围、定点就医报备等惩戒措施。对取消医保定点资格的服务机构或个人三年内不得重新申请。对因欺诈、骗取医保基金实行司法判决的，列入永久性“黑名单”。

卫生健康部门：将失信定点医疗机构与评级、评优评先、表彰奖励、绩效考核等相挂钩；医保从业人员与服务资质、晋升晋级、职称评审、岗位聘用、评先评优、专家申报和绩效分配等相挂钩。

市场监管部门：对定点医疗机构药品、医用耗材质量安全问题，执业药师违法违规行为进行查处。

财政部门：加强对医疗保障基金的绩效监督考核，确保医疗保障基金安全。

发改部门：依托“信用XX”共享平台，及时将定点医药机构协议管理、行政处罚信息、“红黑榜”名单等信息向社会公开。对造成医保基金重大损失、危害人身安全，且情节特别严重、社会影响特别恶劣的严重失信主体，经医保主管部门认定后，协调有关部门依法依规实施惩戒措施。

公安部门：依法查处打击各类欺诈骗保违法犯罪行为，提前介入打击欺诈骗保专项检查，及时移送涉嫌欺诈骗保案件线索，及时立案、侦查、处理医保领域违法犯罪案件；为医疗保障部门核查涉嫌欺诈骗保案件提供专业力量支持，及时向医疗保障部门提供户籍注销核查比对信息。

（五）联席会议机制

建立联席会议制度，原则上每季度召开一次联席会议，会议内容主要是通报总结协作联动工作，研究解决日常工作中遇到的问题，会商联合查处大要案件的措施和意见，研究联合开展打击欺诈骗保专项治理行动等重大事项。遇有重大、紧急事项可随时召开联席会议。会议研究的议题和通过的事项应当形成会议纪要。

（六）举报奖励机制

医疗保障部门应根据《XX市医疗保障局XX市财政局关于印发欺诈骗保保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）》（X医保〔2019〕X号）精神，由财政部门按照举报线索查实金额5%给予奖励，不足200元的给予精神奖励。鼓励公民、法人和其他组织及时举报医疗保障领域违法违规线索。公示协作联动部门投诉举报电话，认真受理和查处群众投诉举报，严格落实举报奖励经费。

四、保障措施

（一）加强领导，形成合力

为加强协作联动工作机制的组织领导，保障协作联动机制的运转效能，成立县医疗保障协作联动工作领导小组。

县医疗保障协作联动工作领导小组办公室主要职责：负责召集小组成员单位召开联席会议；收集、汇总和研判分析全县医疗保障基金风险防控情况；拟定打击欺诈骗保行为、防范医疗保障基金安全工作建议和措施；协调案件、线索移交和协作联动执法工作等。

医疗保障、卫生健康、市场监管、财政、发改、公安部门要高度重视协作联动机制建设，加强组织领导，分管领导要亲自抓。打破部门监管条块分割的壁垒和束缚，打出部门联合监管的“组合拳”，开展“一案多查、一案多报”，强化部门联动，形成监管合力。

（二）强化监督，确保实效

医疗保障、卫生健康、市场监管、财政、发改、公安部门在协作联动中，要进一步明确职能，守土有责，压实责任，监督到位。要健全工作机制，细化任务到人，明确责任到人。要定期召开联席工作会，及时解决协作联动中的困难和问题，务求取得实实在在的成效。

（三）积极探索，不断完善

部门协作联动成员单位要在协作联动、实际操作、工作衔接和日常运行中不断完善有关机制，深入推动部门协作联动工作的开展，不断探索创新协作联动方式方法，保障医保基金各项风险防控措施扎实到位，推动协作联动机制保持连续性，增强震慑效果，切实保障人民群众“救命钱”安全，确保医保基金可持续健康运行。