临床教学查房记录

第一篇：临床教学查房记录

临床教学查房记录

地点： 产科病区 记录人：王秋萍

教学对象：主管实习生（姓名及学校）：陈佳，韩小薇，赣南医学院2010级 承担科室（病区）：产科 时间： 2015-1-19-10：00

其他实习生：陈子馨，曾学健，叶应青，井冈山大学医学院2011级 主管住院医师：骆淑娟

主查医师（姓名及职称）：梅苏副主任医师 其他人员（姓名、职称、职务、科室）

姓名：王秋萍 职称：主治医师 职务：无 科室：产科

姓名：张焕勤 职称：主治医师 职务：无 科室： 产科 姓名：张金瑞 职称：住院医师 职务：无 科室：产科 姓名：李小容 职称：护士

职务： 无

科室：产科 教学查房题目：前臵胎盘

病例情况（学生汇报资料）：陈佳汇报病史 姓名

杜小兰 年龄27岁；性别：女 职业：无 主诉：停经30+1周，阴道少量流血1天

病例特点（主要症状、体征和有关辅助检查）：

已婚育龄女性，孕1产0。现孕史LMP2014-06-19，EDC2015-03-26，平素月经规则，停经37天查尿HCG阳性，孕1+月出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，持续2+月后自行消失，孕期不定期产前检查5次，孕14+4周在光明新区人民医院产检并建册。彩超提示前臵胎盘状态，深圳光明新区中心医院科教科编制

无阴道流血。未行优生五项、四维彩超、甲功三项、OGTT等检查。行G6PD、地贫初筛、唐氏筛查等检查正常。孕27周曾出现“阴道少量出血”在本院门诊予以“保胎灵胶囊”口服保胎治疗.孕晚期无头晕、眼花，视物模糊，无双下肢水肿等不适。于昨日07:00无诱因出现阴道少量流血，咖啡色，无下腹胀痛、腰酸，无阴道流水等不适，无同房史和外伤史，今日来院，在门诊产检，彩超检查示：完全性前臵胎盘，脐带绕颈一周，晚孕，单活胎，超声孕周约30W30D。门诊拟“1.完全性前臵胎盘、先兆早产”收入院。近期无发热感冒等病史，孕期精神好，饮食正常，大小便正常。孕期体重增加约10kg.入院情况诊断及治疗方案：

查体：T36.7℃ P99次/分 R20次/分 Bp117/70mmHg，发育正常，营养中等，心肺正常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。产科检查：宫高25cm，腹围92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎儿估重1500g，偶有宫缩，未妇检，扩阴器下见宫颈光滑，无出血点，阴道见少量咖啡色血迹，无血块。入院诊断： 1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产 2）完全性前臵胎盘 3）脐带绕颈

住院后病情变化（诊疗效果及重要的辅助检查结果）：B超1月17日:晚孕，单活胎，ROA。BPD74mm，FL59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盘Ⅰ级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm,脐带绕颈一周，胎盘完全性前臵。入院后告知孕妇及家属病情：孕妇完全性前臵胎盘，待产、保胎、手术过程中均可能发生大出血，引起产后出血、甚至休克，必要时切除子宫，胎儿可能出现胎儿深圳光明新区中心医院科教科编制

窘迫、新生儿窒息甚至死亡，考虑孕妇目前妊娠30+1周，孕周偏小，胎儿胎肺发育未成熟，建议期待治疗。孕妇及家属知情后表示理解，签字要求在我院保胎治疗。予绝对卧床休息，严密观察阴道流血及胎心音变化，必要时剖宫产终止妊娠。同时予硫酸镁静滴抑制宫缩及保护胎儿脑细胞治疗，地塞米松静推促胎肺成熟治疗。经上诉处理后未在出现阴道流血情况，孕妇无不适主诉。

主管住院医师点评（对实习生病例情况汇报进行简评，是否完整，补充实习生汇报中遗漏的情况，重点补充近期病情演变以及提出需要解决的问题。）：

骆淑娟住院医师补充病史：患者第一次妊娠，孕前未做过妇科检查及孕前检查，不清楚宫颈及子宫有无畸形，孕前及孕早期未服用叶酸，未出现阴道流血，孕27周曾出现“阴道少量出血”予“保胎灵胶囊”口服保胎治疗一周，效果好。

目前，病人无自觉症状，阴道出血少，请示上级医师：

1、硫酸镁是否继续使用？

2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？

3、病人问什么时候出院？

学生体格检查情况记录：测Bp117/70mmHg，心肺听诊未发现异常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。产科检查：宫高25cm，腹围92cm，胎方位ROA，胎儿估重1500g，偶有宫缩, 胎心音140次/分,规则。

主查医师点评（观察实习医生是否发现阳性体征，予以评价，针对实习医生相关的体检，纠正学生操作中的错误，进行了哪些规深圳光明新区中心医院科教科编制

范操作示范）：

1、测量血压时手臂袖带与心脏位臵臵于同一水平；

2、摸胎位时双膝分开稍弯曲，听胎心时双膝伸直，在胎背上听诊最响亮清楚。

实习生发言：

1、逐条归纳病例特点：

陈佳：该病例特点：

1、孕30周无诱因阴道流血病史符合前臵胎盘典型病史；

2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盘下缘前臵状态；

3、妇科检查排除宫颈炎宫颈糜烂引起的出血；

4、卧床休息及硫酸镁使用后出血减少。该病例病史及辅助检查均明确该诊断。

韩小薇：

1、孕早期提示胎盘前臵，孕中期阴道少量出血符合前臵胎盘典型病史；

2、孕30周无痛性阴道出血病史典型；

3、无性生活及腹部受撞伤史，排除胎盘早剥；

4、无阴道壁及宫颈出血；

5、体查未发现子宫强直收缩。

曾学健：同意两位学姐总结的病历特点，补充一条，出血不多，妇科检查用扩阴器打开阴道见少量暗红色血凝块，无活动性出血，宫口未开，所以卧床休息后未在继续出血。

2、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。

陈佳：该病人诊断：1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产 2）完全性前臵胎盘 3）脐带绕颈，诊断明确，诊断依据有：①已婚育龄女性，孕1产0,平素月经规则，因“停经30+1周，阴道少量流血1天"入院。②查体：宫高25cm，腹围92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎儿估重1500g，偶有宫缩，未妇检，扩阴器下见宫颈光滑，深圳光明新区中心医院科教科编制

无出血点，阴道见少量咖啡色血迹，无血块。③辅助检查：B超1月17日:晚孕，单活胎，ROA。BPD74mm，FL59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盘Ⅰ级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm,脐带绕颈一周，胎盘完全性前臵。鉴别诊断：

1、胎盘早剥：支持点：阴道流血病史；不支持点：孕妇无同房或外伤史，查体无强直性宫缩及板状腹，彩超检查未提示胎盘早剥。结论：暂不考虑。治疗原则：抑制宫缩，止血，纠正贫血和预防感染。

韩小薇：诊断明确，1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产 2）完全性前臵胎盘 3）脐带绕颈，根据病史及彩超就能明确，鉴别诊断同陈佳观点。

3、学生向老师请教问题：

问题1：该病人需不需要使用止血药？ 问题2：该病人需不需要使用抗生素？ 问题3：病人什么时候停止使用硫酸镁？ 问题4：使用地塞米松的剂量和时机？ 问题5：什么时候终止妊娠？

主管住院医师生发言：

1、针对实习学生的观点及看法进行初步评价：同学们总结的非常到位，从病史到辅助检查到体格检查都分析细致到位，该病人诊断明确，治疗到位有效。

2、解答实习学生的提问。

1、该病人需不需要使用抗生素？回答是不需要的，因为病人出深圳光明新区中心医院科教科编制

血不多，出血时间短，引起感染的机会很小，所以没有必要使用，但是如果一直有出血，建议小剂量预防用药。

2、该病人需不需要使用止血药？回答是不需要的，因为病人出血不多，出血时间短，孕妇本身是高凝血状态，很容易止血的。

3、病人什么时候停止使用硫酸镁？入院后用药24小时，无宫缩无不适可以停药。

4、使用地塞米松的剂量和时机？孕34周前有早产可能的病人都要用药地塞米松促胎肺成熟，一般是6mg。Q12小时停用。

5、什么时候终止妊娠？前臵胎盘终止妊娠的时机，分病情决定，①、孕妇反复多量出血甚至休克者，无论胎儿是否成熟，及时终止妊娠；②、孕龄达36周以上，胎儿肺成熟者；③、胎龄34-36周发现胎儿窘迫，或者胎儿胎心异常，监测胎肺未成熟者，促胎肺成熟后终止妊娠；④胎儿已死亡或难以存活的畸形，如无脑儿，终止妊娠。

3、向实习学生提问和主查医师请教问题。

提问实习生：问题1：前臵胎盘的定义是什么？

陈佳同学回答：前臵胎盘的定义是：正常妊娠时胎盘附着于子宫的前壁，后壁或者侧壁，妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段，下缘达到或者覆盖宫颈内口，位臵低于胎先露补，称为前臵胎盘。问题2：前臵胎盘的分类？韩小薇答：根据胎盘下缘余宫颈内口的关系，分为3类，完全性前臵胎盘，部分性前臵胎盘，边缘性前臵胎盘。

问题3：前臵胎盘的高危因素有哪些？陈子馨答：多次流产及刮深圳光明新区中心医院科教科编制

宫，高龄产妇大于35岁，剖宫产史，曾学健补充：产褥感染，多次孕产史，吸烟吸毒病史，叶应青补充：辅助技术受孕者，子宫异常形态，妊娠中期彩超提示前臵胎盘等。

骆医师发言：大家回答很正确，有几个问题请示上级医师：

1、硫酸镁是否继续使用？

2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？

3、病人问什么时候出院？

主查医师梅苏副主任医师发言：

1、首先针对实习学生、住院医师的观点及看法作进一步的点评，并解答他们的提问。

首先点评陈佳实习医生的病史回报非常细致，孕产妇孕期产检情况对疾病的诊断非常重要，这一点大家都有详细回报，诊断，诊断依据及鉴别诊断非常到位，准确，只有在体格检查上对体位的要求没有太注意，经过上级医师的指导相信以后工作中能注意到。上级医师的补充病史，体格检查及对实习医师的问题解答都非常到位准确，关于你们的提问我将一一解答。首先

1、硫酸镁是否继续使用的问题，书上并没有明确讲到使用硫酸镁的条件及应用时间，因为前臵胎盘是无痛性阴道流血，严格来说没有应用硫酸镁的指征，但是这个病人入院体查有弱宫缩，使用硫酸镁可以抑制子宫收缩，减少胎盘附着面与子宫壁剥离引起的出血，目前宫缩消失可以停药，再者硫酸镁的使用可以保护胎儿脑部神经，降低早产儿脑瘫的风险，建议用药时间也是24小时后停药。

2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？这个问题是肯定的，凡是24周后的病人常规建议OGTT实验，筛查妊娠期糖尿病。

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3、病人问什么时候出院？建议是一直住院到胎儿足月或者因为再次出血凶猛不得已终止妊娠，因为这样的病人很有可能随时再次发生大出血，所以住院观察最为安全。

阐述查房疾病相关内容（包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断以及治疗等），向实习学生提问。

现在问同学们几个问题，问题1：这个病人的前臵胎盘类型是什么？依据是什么？韩小薇答：完全性前臵胎盘，依据是：B超1月17日:晚孕，单活胎，胎盘Ⅰ级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm，胎盘完全性前臵。

问题2：这个病人有没有高危因素？曾学健答：没有，陈子馨补充：有，孕早期近中期彩超提示胎盘前臵。

问题3：检查前臵胎盘的病人最重要的细节是什么？

陈佳答“阴道检查时不能检查宫口，以免刺激宫口再次大出血”叶应青答：“还要注意病人尽量减少走动，要平卧位，检查都要平车推送”

问题4：该病人治疗上要注意什么？

陈佳答：“使用硫酸镁时，要密切观察是否出现硫酸镁中毒的情况，还要注意饮食及睡眠，保证休息” 韩小薇答：“注意胎动及胎心情况”

以问题为中心的方式进行讨论及讲解：梅苏医师发言：针对定义，分类，高危因素，病因等给大家做个讲解，前臵胎盘的定义强调是孕28周以后，因为早期中期胎盘占据子宫壁一半面积，因此胎盘贴近深圳光明新区中心医院科教科编制

或覆盖宫颈内口机会较多，妊娠晚期胎盘占据子宫壁减少到1/3或者1/4，子宫下段形成集伸展增加宫颈内口与胎盘边缘间的距离，大部分胎盘可随宫体上移成为正常位臵胎盘。所以，中期B超提示胎盘前臵者，不能诊断前臵胎盘。分类上大家都很清楚，胎盘下缘完全覆盖的为完全性，部分覆盖的称部分性，达到内口边缘但是没有覆盖的称边缘性。高危因素很多，大家都总结到了，这个病人就只有一条，就是早期及中期彩超提示胎盘前臵。检查上的确注意不能去碰到宫颈，刺激宫颈会再次出血，只能用扩阴器打开看看出血情况。

2、阐述该临床病例的诊治思维过程（包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断等）。向住院医师提问。

针对病人情况请问住院医师几个问题，问题1：前臵胎盘病因至今不清楚，但是与高危因素有关，究竟有什么关系呢？答：高危因素有与子宫内膜病变或损伤有关，如人流刮宫，剖宫产，产褥感染使子宫内膜受损再次受孕时，子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为了摄取足够营养，胎盘增大面积，延伸到子宫下段，剖宫产疤痕可能妨碍胎盘上移。增加前臵胎盘可能性，在者，胎盘异常，如双胎，巨大胎及副胎盘是前臵胎盘高危因素，这个病人虽没有上述情况明确的因素，但是不排除受精卵滋养层发育迟缓造成。

问题2：该病人辅助检查中还要注意观察什么？答：血常规有没贫血，贫血者要补血治疗，胎心检查发现基线平直要给予氧气，提高胎儿血氧供应，要病人自数胎动，发现异常立即上报医师。

问题3：前臵胎盘的分娩方式怎么选择？这个病人的终止妊娠方深圳光明新区中心医院科教科编制

式？答：根据前臵胎盘类型及产时情况决定，如完全性和部分性都是剖宫产，顺产适用于边缘性的，枕显露，阴道出血不多，无头盆不称和胎位异常的。

问题4：如何预防该病的发生？答：采取有效的避孕措施，避免多次人工流产及刮宫损伤，预防感染，计划妊娠的妇女戒烟戒毒，加强产前检查和正确的孕期指导，早期诊断前臵胎盘，及时正确处理。

以问题为中心的方式进行讨论及讲解：

梅苏副主任医师发言：骆医师的回答非常准确，高危因素有与子宫内膜病变或损伤，胎盘异常及受精卵滋养层发育迟缓有关。因为子宫内膜受损或病变导致再次受孕时，子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为了摄取足够营养，胎盘增大面积，延伸到子宫下段，辅助生殖技术促排卵药物改变了体内性激素水平，使子宫内膜与胚胎发育不同步，导致前臵胎盘发生，胎盘大小及形态大小都可能导致前臵胎盘，前臵胎盘发生率双胎较单胎妊娠高一倍，副胎盘的位臵容易接近宫颈内口，膜状胎盘大而薄扩展至宫颈内口，前臵胎盘选择剖宫产时注意切口的选择，避开胎盘附着部位，参考术前的彩超定位，术前备血，做好随时抢救的准备，尤其考虑凶险性前臵胎盘更加要有上级医师及抢救团队参与，术中发现胎盘植入必要时切除子宫。

4、阐述该疾病的重点以及难点（讲透讲明）

梅苏副主任医师：该病的难点是疾病的处理，原则上是：抑制宫缩，止血，纠正贫血，预防感染。实际工作中难以掌握抑制宫缩的量和时间，包括用药止血及预防感染，每个病人的情况不同，要根据深圳光明新区中心医院科教科编制

病情变化随时调整。该病重点是疾病的分类和诊断，因为不同类型的前臵，处理和终止妊娠的方式是不一样的。所以一定要掌握。

5、病情评估：［①内科患者：根据具体病情对脏器的功能状态、体能状态及其相关问题进行危险分层；②外科患者：对手术指征、手术时机、手术耐受性（患者一般状态、重要脏器功能）和手术风险进行评估。）］向实习学生及住院医师提问。

下面就终止妊娠讨论几个问题： 问题1：该病人什么时候终止妊娠？

答：无阴道流血，无宫缩可以待产至足月后剖宫产。问题2：术前要做什么准备？

答：术前讨论，备血及请上级医师参与手术。问题3：术后注意事项有哪些？

答：注意子宫收缩及阴道出血情况,避免产褥感染。

以问题为中心的方式进行讨论及讲解：

前臵胎盘的处理方式前面已经讲的很清楚，这个病人完全性前臵胎盘，肯定是手术结束妊娠，只要不在继续出现阴道流血情况，待产至胎儿足月，若出现再次大量出血，或者胎儿宫内缺氧，34周前就促胎肺成熟后手术分娩，术前备血及请上级医师参与手术。术后注意子宫收缩及阴道出血情况,避免产褥感染，术中出血多及时输血治疗，能进食后口服补血药，子宫收缩差及时应用缩宫素。术后抗生素可以用到72小时后，总之，根据病人实际情况做出治疗方案。

6、介绍新进展（诊断或/和治疗）：

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前臵胎盘在诊断及处理原则上没有更新的内容，只有在治疗上将终止妊娠的时间提前，以往的建议是保胎至胎儿成熟，现在的观点是到36周，检查提示胎肺成熟就终止妊娠，围产儿结局好过待产至36周自然临产者。所以给大家今天讲的都是最新内容。

7、指出该临床病例在诊疗上存在的不足之处，提出进一步检查事宜，明确诊断和治疗需要进行的检查，并说明检查的必要性、预期结果以及对患者的损伤及风险等：

这份病例诊疗上目前没有发现什么不足之处，提出表扬，接下来要注意观察的是有无阴道出血及胎心的情况，36周后可复查彩超了解胎儿成熟情况。胎儿成熟则择日手术。待产过程中出现异常随时手术。

8、确定下一步的治疗方案，根据患者情况，进行健康指导。（①近期治疗方案：治疗/手术的效果与风险、并发症、预案和注意事项等； ②远期治疗方案：治疗目的和预期目标）：目前病情平稳，继续留院观察，胎儿成熟则择日手术。

主查医师总结（主查医师对此次查房进行总结，指出优点和不足之处。总结要点：①通过本病例实习医师及住院医师掌握、熟悉、了解的内容；②关于本病例还需要思考的内容，包括还需要明确的问题，还存在的目前不可解释的问题，需要上级医师或通过会诊进一步解决的问题等；③建议阅读的资料和思考题）：

通过这次学习大家对前臵胎盘有了较深刻的认识，要求掌握其概念，分类，临床表现及治疗，要求了解高危因素及预防，关于相深圳光明新区中心医院科教科编制

关资料建议参考《第八版妇产科学》及《中华妇产科学》。给大家布臵的任务是前臵胎盘手术中什么情况下切除子宫？切子宫的时候要注意什么？

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第二篇：早产临床教学查房记录

临床教学查房

承担科室（病区）：产科 时间：2016-03-09 地点： 产科病区 记录人：

教学对象：规培医生史丽萍 段长胜 孙新荣 陈虎 王金磊 主管住院医师：史丽萍

主查医师（姓名及职称）：李英副主任医师

其他人员（姓名、职称、职务、科室）

姓名：刘媛媛 职称：主治医师 职务：无 科室：产科 姓名：朱桂萍 职称：主治医师 职务：无 科室： 产科 姓名：郑玉洁 职称：住院医师 职务：无 科室：产科 姓名：周佳芳 职称：护士 职务： 无 科室：产科 教学查房题目：早产 preterm birth premature birth 病例情况（主管医师汇报资料）：史丽萍汇报病史 姓名 年龄27岁；性别：女 职业：无 主诉：停经28+6周，病例特点（主要症状、体征和有关辅助检查）：

已婚育龄女性，孕1产0。现孕史LMP2014-06-19，EDC2015-03-26，平素月经规则，停经37天查尿HCG阳性，孕1+月出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，持续2+月后自行消失，孕期不定期产前检查5次，孕14+4周在光明新区人民医院产检并建册。彩超提示前臵胎盘状态，无阴道流血。未行优生五项、四维彩超、甲功三项、OGTT等检查。行G6PD、地贫初筛、唐氏筛查等检查正常。孕27周曾出现“阴道少量出血”在本院门诊予以“保胎灵胶囊”口服保胎治疗.孕晚期无头晕、眼花，视物模糊，无双下肢水肿等不适。于昨日07:00无诱因出现阴道少量流血，咖啡色，无下腹胀痛、腰酸，无阴道流水等不适，无同房史和外伤史，今日来院，在门诊产检，彩超检查示：完全性前臵胎盘，脐带绕颈一周，晚孕，单活胎，超声孕周约30W30D。门诊拟“1.完全性前臵胎盘、先兆早产”收入院。近期无发热感冒等病史，孕期精神好，饮食正常，大小便正常。孕期体重增加约10kg.入院情况诊断及治疗方案：

查体：T36.7℃ P99次/分 R20次/分 Bp117/70mmHg，发育正常，营养中等，心肺正常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。产科检查：宫高25cm，腹围92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎儿估重1500g，偶有宫缩，未妇检，扩阴器下见宫颈光滑，无出血点，阴道见少量咖啡色血迹，无血块。入院诊断： 1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产 2）完全性前臵胎盘 3）脐带绕颈

住院后病情变化（诊疗效果及重要的辅助检查结果）：B超1月17日:晚孕，单活胎，ROA。BPD74mm，FL59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盘Ⅰ级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm,脐带绕颈一周，胎盘完全性前臵。入院后告知孕妇及家属病情：孕妇完全性前臵胎盘，待产、保胎、手术过程中均可能发生大出血，引起产后出血、甚至休克，必要时切除子宫，胎儿可能出现胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡，考虑孕妇目前妊娠30+1周，孕周偏小，胎儿胎肺发育未成熟，建议期待治疗。孕妇及家属知情后表示理解，签字要求在我院保胎治疗。予绝对卧床休息，严密观察阴道流血及胎心音变化，必要时剖宫产终止妊娠。同时予硫酸镁静滴抑制宫缩及保护胎儿脑细胞治疗，地塞米松静推促深圳光明新区中心医院科教科编制 胎肺成熟治疗。经上诉处理后未在出现阴道流血情况，孕妇无不适主诉。点评（对病例情况汇报进行简评，是否完整，补充汇报中遗漏的情况，重点补充近期病情演变以及提出需要解决的问题。）：

目前，病人无自觉症状，阴道出血少，请示上级医师：

1、硫酸镁是否继续使用？

2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？

3、病人问什么时候出院？ 体格检查情况记录：测Bp117/70mmHg，心肺听诊未发现异常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。产科检查：宫高25cm，腹围92cm，胎方位ROA，胎儿估重1500g，偶有宫缩, 胎心音140次/分,规则。

主查医师点评（观察实习医生是否发现阳性体征，予以评价，针对实习医生相关的体检，纠正学生操作中的错误，进行了哪些规范操作示范）：

1、测量血压时手臂袖带与心脏位臵臵于同一水平；

2、摸胎位时双膝分开稍弯曲，听胎心时双膝伸直，在胎背上听诊最响亮清楚。主查医师归纳 规培医生发言：

1、逐条归纳病例特点：

史丽萍：该病例特点：

1、孕30周无诱因阴道流血病史符合前臵胎盘典型病史；

2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盘下缘前臵状态；

3、妇科检查排除宫颈炎宫颈糜烂引起的出血；

4、卧床休息及硫酸镁使用后出血减少。该病例病史及辅助检查均明确该诊断。

段长胜：

1、孕早期提示胎盘前臵，孕中期阴道少量出血符合前臵胎盘典型病史；

2、孕30周无痛性阴道出血病史典型；

3、无性生活及腹部受撞伤史，排除胎盘早剥；

4、无阴道壁及宫颈出血；

5、体查未发现子宫强直收缩。

孙新荣：同意两位学姐总结的病历特点，补充一条，出血不多，妇科检查用扩阴器打开阴道见少量暗红色血凝块，无活动性出血，宫口未开，所以卧床休息后未在继续出血。

2、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。

陈佳：该病人诊断：1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产 2）完全性前臵胎盘 3）脐带绕颈，诊断明确，诊断依据有：①已婚育龄女性，孕1产0,平素月经规则，因“停经30+1周，阴道少量流血1天"入院。②查体：宫高25cm，腹围92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎儿估重1500g，偶有宫缩，未妇检，扩阴器下见宫颈光滑，无出血点，阴道见少量咖啡色血迹，无血块。③辅助检查：B超1月17日:晚孕，单活胎，ROA。BPD74mm，FL59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盘Ⅰ级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm,脐带绕颈一周，胎盘完全性前臵。鉴别诊断：

1、胎盘早剥：支持点：阴道流血病史；不支持点：孕妇无同房或外伤史，查体无强直性宫缩及板状腹，彩超检查未提示胎盘早剥。结论：暂不考虑。治疗原则：抑制宫缩，止血，纠正贫血和预防感染。

深圳光明新区中心医院科教科编制 韩小薇：诊断明确，1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产 2）完全性前臵胎盘 3）脐带绕颈，根据病史及彩超就能明确，鉴别诊断同陈佳观点。

3、主查老师提出问题：

问题1：早产的分类，该病人属于哪一类？

问题2：先兆早产 threatened preterm labor和早产临产pretermlabor的概念

问题3：早产的治疗原则

问题4：使用地塞米松的剂量和时机？ 问题5：抑制宫缩的药物 主管住院医师生发言：

1、针对实习学生的观点及看法进行初步评价：同学们总结的非常到位，从病史到辅助检查到体格检查都分析细致到位，该病人诊断明确，治疗到位有效。

2、问题分析

该患者属于自发性早产

2、早产临产：1.规律宫缩伴宫颈管的进行改变 2.宫颈扩张1cm 3.宫颈展平>80% slxgs:不规律无痛感不伴有宫颈管的缩短

3、若胎膜完整，在母胎情况允许的情况下保胎到34周。

4、使用地塞米松的剂量和时机？孕34周前1周内有早产可能的病人都要用药地塞米松促胎肺成熟，一般是6mg。Q12小时停用。5、1.肾上腺素能受体激动剂2.硫酸镁 3.阿托西班 4.钙通道阻滞剂 前列腺素合成酶抑制剂 回医生办

向实习学生提问。提问实习生：

问题1：早产的定义是什么？ 早产的定义是：

问题2：早产的分类？自发性早产 未足月胎膜早破的早产 治疗性早产 问题3：早产的高危因素有哪些？

答：多次流产及刮宫，高龄产妇大于35岁，剖宫产史，曾学健补充：产褥感染，多次孕产史，吸烟吸毒病史，叶应青补充：辅助技术受孕者，子宫异常形态，妊娠中期彩超提示前臵胎盘等。

主查医师：大家回答很正确，有几个问题：

1、硫酸镁是否继续使用？

2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？

3、病人问什么时候出院？ 主查医师梅苏副主任医师发言：

1、首先针对实习学生、住院医师的观点及看法作进一步的点评，并解答他们的提问。

首先点评陈佳实习医生的病史回报非常细致，孕产妇孕期产检情况对疾病的诊断非常重要，这一点大家都有详细回报，诊断，诊断依据及鉴别诊断非常到位，准确，只有在体格检查上对体位的要求没有太注意，经过上级医师的指导相信以后工作中能注意到。上级医师的补充病史，体格检查及对实习医师的问题解答都非常到位准确，关于你们的提问我将一一解答。首先

1、硫酸镁是否继续使用的问题，书上并没有明确讲到使用硫酸镁的条件及应用时间，因为前臵胎盘是无痛性阴道流血，严格来说没有应用硫酸镁的指征，但是这个病人入院体查有弱宫缩，使用硫酸镁可以抑制子宫收缩，减少胎盘附着面与子宫壁剥离引起的出血，目前深圳光明新区中心医院科教科编制 宫缩消失可以停药，再者硫酸镁的使用可以保护胎儿脑部神经，降低早产儿脑瘫的风险，建议用药时间也是24小时后停药。

2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？这个问题是肯定的，凡是24周后的病人常规建议OGTT实验，筛查妊娠期糖尿病。

3、病人问什么时候出院？建议是一直住院到胎儿足月或者因为再次出血凶猛不得已终止妊娠，因为这样的病人很有可能随时再次发生大出血，所以住院观察最为安全。

阐述查房疾病相关内容（包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断以及治疗等），向实习学生提问。

现在问同学们几个问题，问题1：这个病人的前臵胎盘类型是什么？依据是什么？韩小薇答：完全性前臵胎盘，依据是：B超1月17日:晚孕，单活胎，胎盘Ⅰ级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm，胎盘完全性前臵。

问题2：这个病人有没有高危因素？曾学健答：没有，陈子馨补充：有，孕早期近中期彩超提示胎盘前臵。

问题3：检查前臵胎盘的病人最重要的细节是什么？

陈佳答“阴道检查时不能检查宫口，以免刺激宫口再次大出血”叶应青答：“还要注意病人尽量减少走动，要平卧位，检查都要平车推送” 问题4：该病人治疗上要注意什么？

陈佳答：“使用硫酸镁时，要密切观察是否出现硫酸镁中毒的情况，还要注意饮食及睡眠，保证休息”

韩小薇答：“注意胎动及胎心情况”

以问题为中心的方式进行讨论及讲解：梅苏医师发言：针对定义，分类，高危因素，病因等给大家做个讲解，前臵胎盘的定义强调是孕28周以后，因为早期中期胎盘占据子宫壁一半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口机会较多，妊娠晚期胎盘占据子宫壁减少到1/3或者1/4，子宫下段形成集伸展增加宫颈内口与胎盘边缘间的距离，大部分胎盘可随宫体上移成为正常位臵胎盘。所以，中期B超提示胎盘前臵者，不能诊断前臵胎盘。分类上大家都很清楚，胎盘下缘完全覆盖的为完全性，部分覆盖的称部分性，达到内口边缘但是没有覆盖的称边缘性。高危因素很多，大家都总结到了，这个病人就只有一条，就是早期及中期彩超提示胎盘前臵。检查上的确注意不能去碰到宫颈，刺激宫颈会再次出血，只能用扩阴器打开看看出血情况。

2、阐述该临床病例的诊治思维过程（包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断等）。向住院医师提问。

针对病人情况请问住院医师几个问题，问题1：前臵胎盘病因至今不清楚，但是与高危因素有关，究竟有什么关系呢？答：高危因素有与子宫内膜病变或损伤有关，如人流刮宫，剖宫产，产褥感染使子宫内膜受损再次受孕时，子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为了摄取足够营养，胎盘增大面积，延伸到子宫下段，剖宫产疤痕可能妨碍胎盘上移。增加前臵胎盘可能性，在者，胎盘异常，如双胎，巨大胎及副胎盘是前臵胎盘高危因素，这个病人虽没有上述情况明确的因素，但是不排除受精卵滋养层发育迟缓造成。

问题2：该病人辅助检查中还要注意观察什么？答：血常规有没贫血，贫血者要补血治疗，胎心检查发现基线平直要给予氧气，提高胎儿血氧供应，要病人自数胎动，发现异常立即上报医师。

深圳光明新区中心医院科教科编制 问题3：前臵胎盘的分娩方式怎么选择？这个病人的终止妊娠方式？答：根据前臵胎盘类型及产时情况决定，如完全性和部分性都是剖宫产，顺产适用于边缘性的，枕显露，阴道出血不多，无头盆不称和胎位异常的。

问题4：如何预防该病的发生？答：采取有效的避孕措施，避免多次人工流产及刮宫损伤，预防感染，计划妊娠的妇女戒烟戒毒，加强产前检查和正确的孕期指导，早期诊断前臵胎盘，及时正确处理。以问题为中心的方式进行讨论及讲解：

梅苏副主任医师发言：骆医师的回答非常准确，高危因素有与子宫内膜病变或损伤，胎盘异常及受精卵滋养层发育迟缓有关。因为子宫内膜受损或病变导致再次受孕时，子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为了摄取足够营养，胎盘增大面积，延伸到子宫下段，辅助生殖技术促排卵药物改变了体内性激素水平，使子宫内膜与胚胎发育不同步，导致前臵胎盘发生，胎盘大小及形态大小都可能导致前臵胎盘，前臵胎盘发生率双胎较单胎妊娠高一倍，副胎盘的位臵容易接近宫颈内口，膜状胎盘大而薄扩展至宫颈内口，前臵胎盘选择剖宫产时注意切口的选择，避开胎盘附着部位，参考术前的彩超定位，术前备血，做好随时抢救的准备，尤其考虑凶险性前臵胎盘更加要有上级医师及抢救团队参与，术中发现胎盘植入必要时切除子宫。

4、阐述该疾病的重点以及难点（讲透讲明）

梅苏副主任医师：该病的难点是疾病的处理，原则上是：抑制宫缩，止血，纠正贫血，预防感染。实际工作中难以掌握抑制宫缩的量和时间，包括用药止血及预防感染，每个病人的情况不同，要根据病情变化随时调整。该病重点是疾病的分类和诊断，因为不同类型的前臵，处理和终止妊娠的方式是不一样的。所以一定要掌握。

5、病情评估：［①内科患者：根据具体病情对脏器的功能状态、体能状态及其相关问题进行危险分层；②外科患者：对手术指征、手术时机、手术耐受性（患者一般状态、重要脏器功能）和手术风险进行评估。）］向实习学生及住院医师提问。下面就终止妊娠讨论几个问题： 问题1：该病人什么时候终止妊娠？

答：无阴道流血，无宫缩可以待产至足月后剖宫产。问题2：术前要做什么准备？

答：术前讨论，备血及请上级医师参与手术。问题3：术后注意事项有哪些？

答：注意子宫收缩及阴道出血情况,避免产褥感染。以问题为中心的方式进行讨论及讲解：

前臵胎盘的处理方式前面已经讲的很清楚，这个病人完全性前臵胎盘，肯定是手术结束妊娠，只要不在继续出现阴道流血情况，待产至胎儿足月，若出现再次大量出血，或者胎儿宫内缺氧，34周前就促胎肺成熟后手术分娩，术前备血及请上级医师参与手术。术后注意子宫收缩及阴道出血情况,避免产褥感染，术中出血多及时输血治疗，能进食后口服补血药，子宫收缩差及时应用缩宫素。术后抗生素可以用到72小时后，总之，根据病人实际情况做出治疗方案。

6、介绍新进展（诊断或/和治疗）：

前臵胎盘在诊断及处理原则上没有更新的内容，只有在治疗上将终止妊娠的时间提前，以往的建议是保胎至胎儿成熟，现在的观点是到36周，检查提示胎肺成熟就终止妊娠，围产儿结局好过待产至36周自然临产者。所以给大家今深圳光明新区中心医院科教科编制 天讲的都是最新内容。

7、指出该临床病例在诊疗上存在的不足之处，提出进一步检查事宜，明确诊断和治疗需要进行的检查，并说明检查的必要性、预期结果以及对患者的损伤及风险等：

这份病例诊疗上目前没有发现什么不足之处，提出表扬，接下来要注意观察的是有无阴道出血及胎心的情况，36周后可复查彩超了解胎儿成熟情况。胎儿成熟则择日手术。待产过程中出现异常随时手术。

8、确定下一步的治疗方案，根据患者情况，进行健康指导。（①近期治疗方案：治疗/手术的效果与风险、并发症、预案和注意事项等； ②远期治疗方案：治疗目的和预期目标）：目前病情平稳，继续留院观察，胎儿成熟则择日手术。

主查医师总结（主查医师对此次查房进行总结，指出优点和不足之处。总结要点：①通过本病例实习医师及住院医师掌握、熟悉、了解的内容；②关于本病例还需要思考的内容，包括还需要明确的问题，还存在的目前不可解释的问题，需要上级医师或通过会诊进一步解决的问题等；③建议阅读的资料和思考题）：

通过这次学习大家对前臵胎盘有了较深刻的认识，要求掌握其概念，分类，临床表现及治疗，要求了解高危因素及预防，关于相关资料建议参考《第八版妇产科学》及《中华妇产科学》。给大家布臵的任务是前臵胎盘手术中什么情况下切除子宫？切子宫的时候要注意什么？

深圳光明新区中心医院科教科编制 6

第三篇：临床教学查房流程及要求

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*******醫院 教學查房流程及要求

一、教學查房准備

（一）查房主持人：

要求主治醫師或以上職稱の醫師擔任。

（二）病例准備：

教學查房應選擇有教學意義の典型病例（病情相對穩定、病史典型、症狀與體征明顯、診斷基本明確），病例應是常見病、多發病，且經過治療有明顯療效の患者。

（三）醫療文書：

准備病曆及其他醫療文書、必要の臨床影像材料，如心電圖、X線片、CT片等，要求內容祥實，資料完整。

（四）患者准備： 提前征得患者同意，做好思想工作，取得其配合。

（五）教學准備：

主持醫師事先要告知實習學生所查の病例及床號。教學查房前主持醫師應全面掌握患者近期病情，對患者の病史、體征、輔助檢查、診斷、治療、預後等心中有數。熟悉有關基礎理論、基本知識和基本技能。

（六）學生准備：

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1．提前熟悉患者病情，查閱病曆，複習與該病例相關の理論知識。

2．分管床位の實習學生准備好教學查房所需の器械（檢查推車或托盤），包括血壓計、體溫表、聽診器、叩診錘、手電筒、刻度尺、壓舌板、棉簽、筆、手消毒液等。

3．每個實習學生均應認真做好查房學習筆記。

二、教學查房流程

（一）第一階段 地點：醫生辦公室 時間5——10分鐘 主持醫師介紹參加查房人員，提出教學查房病種、床位號、患者姓名，交待查房重點和難點內容，指出需注意の事項，宣布查房開始。

（二）第二階段 地點：病房 時間15——20分鐘 1．入病房順序：參加教學查房の人員應按科主任、主持醫師、主管床位の住院醫師、教學秘書、實習學生、其他人員の先後順序進入病房。分管床位の實習學生負責攜帶查體所需器材。

2．人員站位：分管床位の實習學生站在患者右側，主持醫師站在其左側；分管床位の住院醫師站在實習醫師の右側，其他實習學生和其他人員圍繞病床站立。

3.匯報病曆：主管床位の實習學生將病曆夾交給主持醫師，匯報病曆，包括一般情況（姓名、年齡、性別、職業等），主訴、現病史、既往史、個人史、婚育史、家族史、體格檢查晴晴

晴晴

（重要陽性體征和陰性體征）、輔助檢查、初步診斷及依據、入院後診療經過及目前患者の主要問題。

主管床位の住院醫師及主治醫師等依次補充，避免重複。主持醫師應引導實習醫師掌握正確匯報病史の要領。並根據實習醫師和住院醫師匯報病史中の不足對患者予以補充詢問。

4.體格檢查：

⑴實習學生首先作相關體檢，特別是專科檢查。主持醫師觀察學生の操作手法是否正確，重點在於有無發現陽性體征及鑒別診斷相關の陰性體征，及時糾正學生の操作錯誤。

⑵主持醫師進行規範の體格檢查操作示範，示範時站在病人右側，示範完畢後再回到原位。

5.在教學查房中，主持醫師應言傳身教，關愛病人，向病人做好病情解釋和安慰工作，並適當進行健康教育，培養學生樹立良好の醫德醫風。

6.整理衣被，向患者致謝，離開病房。

（三）第三階段： 地點：醫生辦公室

時間 20——30分鐘

1、指導病曆：主持醫師首先指出實習學生匯報病曆中遺漏の病情和不足之處。而後針對實習學生書寫の住院病曆、病程記錄等進行指導，以提高其病曆書寫能力。

晴晴

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2、病情分析：緊密圍繞本次教學查房目の，結合病例特點，進行系統分析和講解，突出重點難點，特別要解釋患者症狀和體征の發生機理，提供國內外最新動態。注重培養學生の臨床思維，提高其分析、解決問題の能力。

3、提問與討論：以問題為中心，結合“三基”進行討論式、啟發式提問與解答。分管床位の實習學生作主要發言，其他實習學生、住院醫師、主治醫師等依次作補充更正。學生和各級醫師也可向主持醫師提出問題，由主持醫師給予解答。

4、科主任對此次教學查房進行總結和評價，指出病曆書寫和匯報、體格檢查、診斷治療、理論學習等方面存在の不足之處。

三、要求

1．參加教學查房人員盡量使用普通話，要禮貌待人，體恤病人，著裝整潔，談吐文雅。

2．體格檢查過程中注意手法規範，動作輕柔，避免患者受涼。

3．注意理論聯系實際，適當介紹學科新進展，突出重點難點，條理清晰。

4.以問題為導向，加強互動，結合“三基”進行啟發式教學，注意臨床思維の培養。

5.提倡采用多媒體教學手段。

晴晴

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6.點評實習學生及其它醫生在教學查房中の表現，提出改進意見。

晴晴

第四篇：临床教学查房流程及要求

*******医院 教学查房流程及要求

一、教学查房准备

（一）查房主持人：

要求主治医师或以上职称的医师担任。

（二）病例准备：

教学查房应选择有教学意义的典型病例（病情相对稳定、病史典型、症状与体征明显、诊断基本明确），病例应是常见病、多发病，且经过治疗有明显疗效的患者。

（三）医疗文书：

准备病历及其他医疗文书、必要的临床影像材料，如心电图、X线片、CT片等，要求内容祥实，资料完整。

（四）患者准备： 提前征得患者同意，做好思想工作，取得其配合。

（五）教学准备：

主持医师事先要告知实习学生所查的病例及床号。教学查房前主持医师应全面掌握患者近期病情，对患者的病史、体征、辅助检查、诊断、治疗、预后等心中有数。熟悉有关基础理论、基本知识和基本技能。

（六）学生准备： 1．提前熟悉患者病情，查阅病历，复习与该病例相关的理论知识。

2．分管床位的实习学生准备好教学查房所需的器械（检查推车或托盘），包括血压计、体温表、听诊器、叩诊锤、手电筒、刻度尺、压舌板、棉签、笔、手消毒液等。

3．每个实习学生均应认真做好查房学习笔记。

二、教学查房流程

（一）第一阶段 地点：医生办公室 时间5——10分钟 主持医师介绍参加查房人员，提出教学查房病种、床位号、患者姓名，交待查房重点和难点内容，指出需注意的事项，宣布查房开始。

（二）第二阶段 地点：病房 时间15——20分钟 1．入病房顺序：参加教学查房的人员应按科主任、主持医师、主管床位的住院医师、教学秘书、实习学生、其他人员的先后顺序进入病房。分管床位的实习学生负责携带查体所需器材。

2．人员站位：分管床位的实习学生站在患者右侧，主持医师站在其左侧；分管床位的住院医师站在实习医师的右侧，其他实习学生和其他人员围绕病床站立。

3.汇报病历：主管床位的实习学生将病历夹交给主持医师，汇报病历，包括一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查（重要阳性体征和阴性体征）、辅助检查、初步诊断及依据、入院后诊疗经过及目前患者的主要问题。

主管床位的住院医师及主治医师等依次补充，避免重复。主持医师应引导实习医师掌握正确汇报病史的要领。并根据实习医师和住院医师汇报病史中的不足对患者予以补充询问。

4.体格检查：

⑴实习学生首先作相关体检，特别是专科检查。主持医师观察学生的操作手法是否正确，重点在于有无发现阳性体征及鉴别诊断相关的阴性体征，及时纠正学生的操作错误。

⑵主持医师进行规范的体格检查操作示范，示范时站在病人右侧，示范完毕后再回到原位。

5.在教学查房中，主持医师应言传身教，关爱病人，向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育，培养学生树立良好的医德医风。

6.整理衣被，向患者致谢，离开病房。

（三）第三阶段： 地点：医生办公室

时间 20——30分钟

1、指导病历：主持医师首先指出实习学生汇报病历中遗漏的病情和不足之处。而后针对实习学生书写的住院病历、病程记录等进行指导，以提高其病历书写能力。

2、病情分析：紧密围绕本次教学查房目的，结合病例特点，进行系统分析和讲解，突出重点难点，特别要解释患者症状和体征的发生机理，提供国内外最新动态。注重培养学生的临床思维，提高其分析、解决问题的能力。

3、提问与讨论：以问题为中心，结合“三基”进行讨论式、启发式提问与解答。分管床位的实习学生作主要发言，其他实习学生、住院医师、主治医师等依次作补充更正。学生和各级医师也可向主持医师提出问题，由主持医师给予解答。

4、科主任对此次教学查房进行总结和评价，指出病历书写和汇报、体格检查、诊断治疗、理论学习等方面存在的不足之处。

三、要求

1．参加教学查房人员尽量使用普通话，要礼貌待人，体恤病人，着装整洁，谈吐文雅。

2．体格检查过程中注意手法规范，动作轻柔，避免患者受凉。

3．注意理论联系实际，适当介绍学科新进展，突出重点难点，条理清晰。

4.以问题为导向，加强互动，结合“三基”进行启发式教学，注意临床思维的培养。

5.提倡采用多媒体教学手段。

6.点评实习学生及其它医生在教学查房中的表现，提出改进意见。

第五篇：医学院临床教学查房规范

医学院临床教学查房规范

临床教学查房是临床教学的重要组成部分，是培养学生如何观察诊疗病人，学习处理医患关系，学会当一名合格医生的重要教学活动，是培养实习生分析问题和解决问题能力的有效途径之一。通过教学查房，促进毕业实习学生的理论知识与临床实践的结合，提高临床辨证思维、诊断和治疗能力，巩固、深化基本理论、基础知识和基本技能，培养实习生临床分析问题和解决问题的能力。同时通过临床教学查房可促进临床教师教学意识的培养、教学内容的规范、教学水平的提高。临床教学查房具体要求如下

一、教学查房质量要求

1、教学准备：教师和学生都能熟悉患者病情，全面掌握近期病变情况，准备必要的临床影像材料，如心电图、X线片、CT片等。根据教学内容撰写查房教案、制作相应的课件。教师要提前准备备查病人，选择病例要符合大纲要求，要有代表性，以多发病、常见病为主；每次备查病人应在3人或以上。

2、计划目标：教师重视基本理论、基本知识、基本技能的培训，并对教学内容的掌握、熟悉、了解三级要求层次分明。

3、查体指导：注意体格检查示范性指导，加强学生体检规范化训练，及时纠正学生查体中的错误。

4、临床分析：结合病例综合分析收集的资料，正确诊断、制定治疗计划。

5、启发教学：能善于诱导学生的求知欲望，培养临床思维，充分体

现学生“学”的主动性，能耐心讲解各种提问，及时纠正学生的不足，引导正确的学习方法。

6、归纳总结：引导学生归纳总结，学习内容和收获。

7、为人师表：礼貌待人，体恤病人，着装大方，谈吐文雅。

二、查房准备：

1、查房主持人：一般要求副高或以上职称的教师担任，具体人员由科室内统筹安排

2、主持教学查房的教师应按照教学大纲要求及根据教研室（科室）安排计划，事先做好准备，撰写教学查房备课方案，准备多媒体课件。教研室（科室）主任应事先听取主持教师准备情况的简要汇报，给予指导和认可。对于新担任此项工作的教师，教研室（科室）或病区可组织集体备课，听取汇报，给予指导。

3、教师应事先精心选择符合教学要求，有一定典型性，或便于对某一症候群进行鉴别分析的病例。一般不选择诊断不明确的疑难杂症。

4、保证教学查房取得预期效果的重要前提是学生的主动参与，教学查房应提前3天以上确定病例，并通知实习学生，要求参加查房的实习学生对病例进行充分的准备。熟悉病史，复习有关理论知识。同时通知科教科、住院医、主治医等相关人员做好相应准备

5．实习学生准备：查房前实习生要提前熟悉掌握患者当前的病情和基本生命体征，掌握病情病变、发展、近期存在的问题，做好病史汇报的准备。

6．查房老师准备：预先熟悉病情，全面掌握病情的近期演变情况以

及疾病相关知识。参考相关专业知识、新进展资料。事先要看病人，并提前取得病人的合作。

7、教学查房数量：各承担毕业实习任务的临床科室要有计划地进行教学查房，每周至少安排一次。

8、查房时各级医师的站位及入出病房顺序：

病人右侧从头到脚的方向依次站位为：汇报病史的学生（1名）、病人的主管医生、其他参与教学查房的学生（约5-9名）；病人左侧从头到脚的方向依次站位为：教学查房主持人、评估专家、护士长；病人床脚处站立的是随同评估的学院及附属医院教学管理人员2-3名。

9、查房时间：60分钟-90分钟

10、教学查房时，查房人员须穿着整齐，白衣整洁，戴白帽、口罩，佩戴胸卡；注重无菌观念，注意无菌操作；语言文明，操作轻柔，注意保护患者。

三、具体实施步骤：

1、教学查房医生开始教学查房，实习医生将携带的病历及有关辅助检查资料交给教学查房医生

2、实习医生简明扼要汇报病史，一般推选一名学生在床旁汇报（如病情内容对病人可能有不良心理影响，也可在办公室进行）。汇报病史内容包括一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），主诉、简要病史、入院情况、诊断及治疗方案选择等，住院后病情变化、诊疗效果及重要的辅助检查结果。

要求：脱离病历采取背诵的方式进行，语言流利，表达精练、重点突

出，时间约3－5分钟。

3、病人主管医师补充汇报：重点补充近期病情演变以及实习生汇报中遗漏的情况。并提出需要解决的问题。

要求：不重复实习医生已汇报的内容，主要补充不足，要语言精练、重点突出，时间2－3分钟

4、查房主持人核实汇报内容：通过提问，进一步了解、掌握病情。查房主持人应引导学生掌握汇报病史的要领。

5、检查病人：由学生做体检操作，特别是专科检查，主要是与诊断及鉴别诊断有关的体征。学生一边操作一边叙述主要内容，教师要及时纠正学生的操作错误，6、查房主持人示范：结合病情进行规范的操作示范，验证实习生的--病例汇报，并作出指导。示范时站在病人右侧，示范完毕后再回到原位。

向病人问候，要求病人予以配合，并从中了解患者精神、言语、对答和发应情况。根据实习和住院医生汇报病史中的不足予以补充询问 对患者进行重点查体，针对实习医生相关的体检，纠正学生操作中的错误，特别是引导学生注意所查病例重要阳性体征及其在病程演进中的变化。观察实习医生是否发现阳性体征，予以评价和指导，检查过程中注意手法规范，体现爱伤观念，动作轻柔，避免患者受凉。注意：在教学查房中，主持教师应言传身教，关爱病人，向病人做好病情解释和安慰工作，培养学生树立良好的医德医风。

7、查房主持人分析、讲解：回到示教室或办公室，围绕教学查房的

目的，针对本教学病例进行。此时要借助多媒体。内容包括病史特点、诊断依据与鉴别诊断、重要辅助检查的意义、治疗方案的选择以及医嘱的格式、内容和依据等。在讲解中注意结合医学前沿的最新进展，开阔学生眼界。要求：

1）紧密围绕本次教学查房的目的

2）以问题为中心，结合“三基”进行启发式教学，注意临床思维的培养

3）注意理论联系实际，突出重点难点，条理清晰 4）结合病例，适当介绍学科新进展

5）注意教学查房有别于小讲课、见习带教、病例讨论

6）注意调动实习学生主动参与教学查房，活跃教学气氛，各级医生的发言要语言流利，精练清晰，主动热情。

8、查房主持人针对病例展开引导式讨论（学生应参与提问及回答）。通过问答，巩固教学效果，培养独立分析、思考、解决临床问题的能力。

9、查房主持人布置相关思考题2-3道及参考书目。思考题可课后思考，也可当堂讨论。

10、归纳总结

首先在带教教师引导下由实习学生对多学习内容进行小结。然后由带教教师综合查房全过程，总结归纳病例中应掌握的内容，对学生在查体、讨论中出现的问题进行讲评。

1）总结本次教学查房是否达到预期的目标

2）点评实习医生及其它医生在教学查房中的表现，提出改进意见。3）根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求实习学生做好准备。

四、查房记录

教研室教学秘书要做好教学查房记录，并归档保存。

毕业实习教学查房记录（书写格式）

承担科室（病区）： 时间： 地点：

教学对象： 授课学时： 记录人：

教学查房题目：

病例情况：（姓名、床号、住院号、住院诊断）

主持教师：职称：（主要为副高以上）

参加人：（教师及学生姓名）

学生汇报病例情况记录：（病史、重要的辅助检查结果等）：

学生体格检查情况记录：

分析讨论：（涉及病史特点、重要辅助检查的意义、诊断依据与鉴别诊断、治疗方案的选择及合理的医嘱，可采用教师启发、学生分析提问及教师解答等形式）

教师总结：（对学生询问病史、查体及讨论中存在的问题，不足进行讲评）

医学院临床病例讨论程序和方法

临床病例讨论是毕业实习阶段培养学生临床诊断、治疗、预后估计等决策思维的重要教学活动之一。其目的在于培养实习生学习医学前辈、上级医师和同学间的知识经验，学习分析和解决临床问题的能力，锻炼自学和口头表达能力。

临床病历讨论实施以启发讨论式教学方法为主，体现教师与学生的互动性，是以学生为主体，教师为媒体，知识为客体的全新教学模式。临床病案讨论包括：典型病例、疑难病例、死亡病例讨论等。各病区的临床教学病例讨论一般每月安排1-2次。

一、临床病例讨论前准备

1、教师选择有代表性典型病例向学生介绍整体病例资料，提出讨论重点（可以是一个或几个）。选好要讨论的病例，必须具备以下两条：

1）病情较复杂曲折的常见病，或是较疑难的少见病，如果病情简单，让人一看病历摘要就知道是什么病，就失去了要“讨论”的意义。

2）一定要有明确的诊断，如果是临床病理讨论，要有病理诊断；若是临床病例讨论，则要有活体组织检查材料或者其它临床确诊依据。如果诊断不清楚，“讨论”便不能得出明确的结果。

2、教师要写好病历摘要：要求既简明扼要，又能说明问题。内容要系统充实，文字要简介明快，使人看后能对患者的病情有一个清晰完整的印象。患者的病情可能很复杂曲折，病历中记载的内容很多，那些该讲那些不该讲，要经反复推敲后再决定取舍。

教师写病历摘要应注意：

1）一般不明确写出病理诊断或临床确诊。

2）为了文字简洁，一些阴性或正常检查结果不必一一写出，凡写某某等项检查均需阴性或正常即可。为了引导思维，对诊断有决定意义的检查结果也不要明确写出，可写成已取活体组织送病理科检查或已作某项检查等字样。

3）体格检查的重要阴性结果应该写出，以备在临床讨论时候鉴别诊断参考。

4）如同时存在多种疾病，不要只写其中的一种主要疾病，每种疾病的临床症状均应描述，以增加病情的复杂性和“讨论”的难度。

3、教学病例讨论以学生为主体，应选择典型、疑难或死亡病例中有助于掌握基础理论，基本知识的病例。凡属实习生经管病人的病例讨论，实习学生事先必须分工作好资料准备，给予学生3－5天时间，由学生针对讨论重点自行查阅资料，围绕讨论要点，提出具有针对性讨论依据（包括诊断和鉴别诊断）以及要点所涉及其它相关知识。

二、讨论过程：

1、临床病例讨论主持人一般应由教学经验较丰富的副主任医师及以上教师承担。

2、主持人应事先做好备课，在讨论中按教学意图引导和组织学生就病史的完整性，必要的辅助检查，诊断和鉴别诊断及其依据，治疗方案的选择等组织学生讨论，由学生针对讨论要点阐述自己的观点

或疑点，教师要对学生的观点或疑点进行点评答疑，最后对讨论的问题给予总结。

3、病例讨论全过程应有书面记录，学生讨论时汇报病史，积极主动地作讨论分析发言，及时作好记录，并请主管住院医师进行修改，必要时请主持者审阅修改。可以全部或摘要归入病历内。对讨论情况由教学秘书全面总结，形成文字材料，入医院教学档案。

4、讨论结束后，实习生应根据讨论情况，复习理论知识，及时消化吸收。

5、教研室（科室）应将临床病例讨论安排列入实习教学计划，记录实施情况，对于新担任此项工作人员，教研室应给予指导，并安排有关人员进行示范性观摩教学。

三、临床病例讨论时应掌握的要领

1、讨论时要有实事求是的原则，尊重事实，认真观察，深入分析，全面综合，实事求是的对待客观临床资料

2、一般采用鉴别法。先把临床表现的主要内容提出来，即所谓的临床特点，然后根据这些特点，提出一些可能的疾病，作为鉴别对象，在提出待鉴别的疾病时，应尽可能保证凡有可能的疾病，以免漏诊或误诊，但也不要罗列一些关系不大或毫不相干的疾病。对提出的待鉴别诊断疾病，可相互比较。根据疾病表现出来的共性和个性进行鉴别，逐一排除可能性较小的疾病，直到留下一个或几个可能性较大的疾病，并用发病率和疾病谱观点来选择诊断，疾病的发病率可受多种因素影响，疾病谱随不同年代、不同地区而变化。因此考虑常见病、多发病的指征。只有在上述疾病不能圆满解释时，才能考虑少见病或罕见病。这种选择原则符合根本分布的基本原则，可以减少误诊的机会。

3、注意发现疾病的特殊病征，所谓特殊病征是指仅见于该疾病不见于其它疾病的临床表现。特殊病征的发现对疾病的诊断价值很大，有时对确诊能起决定作用，但特殊病征必须和临床密切结合，如该特殊病征所提示的疾病，不能解释患者全部主要症状时，尚需考虑同时存在两种或多种疾病的可能。

4、不要忽视某些重要的阴性所见，阴性所见对否定某些疾病、缩小鉴别诊断范围有帮助。

5、疾病的临床表现要用“一元论”解释，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现，患者的病情不管多么复杂曲折，如果能用一个疾病解释，就不要用两个或多个疾病解释、这样就可以减少误诊。是诊断疾病时应遵循的基本原则。为证实确有几种疾病同时存在时也应实事求是，分清主次和轻重缓急，不必勉强用“一元论”解释。

6、讨论发言要结合国内外有关文献，但力求联系实际，解决本病例存在的具体问题，在讨论中可以介绍过去成功与失败经验教训。

7、发扬争鸣精神，复杂疑难病例就是要集思广益、集中大家的思维来明确诊断。这就要求参加讨论者敢于大胆地提出自己对诊治的看法，特别是不同的意见，作为组织者要鼓励在场人员大胆发言，诱导如何开动思维，提出问题，这是发扬技术为主、调动医生积极思维，防止主观偏执的好形式，真理是越辩越明，诊断也是越辩越清楚。

8、科领导及年高医生要关心重视此项工作，要挤出时间检查患者，阅读病历，查阅相关国内外文献，一方面要耐心听取各级医生的发言，另一方面要勇于提出问题，对讨论不足处，给予必要的补充，并做好总结。

毕业实习典型、疑难病例讨论记录（书写格式）

承担科室（病区）： 时间： 地点：

教学对象： 授课学时： 记录人：

病例讨论题目：

病例情况：（姓名、床号、住院号、住院诊断）

主持教师： 职称：（主要为主治医以上）

参加人：（教师及学生姓名）

分析讨论：（涉及病史特点、重要辅检的意义、诊断依据与鉴别诊断、治疗方案的选择及预后估计，可采用教师启发、学生分析提问及教师解答等形式）

教师总结（对疾病诊断、治疗中存在的问题及预后判断进行归纳）

记录人

锡 霞

教学查房是临床教师通过典型病例诊治过程的集体示教和分析，对实习学生的临床思维方法、实践操作能力、交流沟通能力、语言表达能力等进行系统培养的重要临床教学活动，也是提高各级医师临床教学工作能力和诊治水平的重要环节。

一、查房前准备

l、凡承担临床教学任务的科室每周须相对固定地安排一次教学查房，查房时间一般应在下午进行（手术科室可安排在医疗查房后）。

2、主持教学查房的医师（以下简称：主查医师）应具备主治医师及以上职称，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持。每次教学查房时间不应少于二个小时。

3、主查医师应根据教学安排，事先选择适合教学查房的1—2例典型病例并事先告知实习学生，让其提前熟悉患者病情，复习有关理论知识，准备病历、辅助检查资料及所需器材等。

4、对新担任教学查房的年轻教师，教研室或科室主任应事先听取主查医师准备情况的简短汇报，给予指导帮助，或安排有关教师进行示范性观摩教学。

5、科室有关护理人员须提前协助做好教学查房准备工作。

6、要求在该科室轮转实习的学生必须参加统一安排的教学查房，无特殊原因不得缺席。

二、查房过程

1、进病房：参加教学查房的人员应按主查医师、主管床位医师(主 任医师、副主任医师、主治医师、住院医师—各级医师根据情况自愿参加)、实习学生的先后顺序进入病房。实习学生负责携带病历、辅助检查资料及所需器材等。

2、站位：主查医师站在患者右侧(若需站在左侧则必须说明原因)，实习学生和分管床位的住院医师站在主查医师对面，上级医师站在主查医师右侧，其他人员围绕病床站立。

3、汇报病历：由分管床位的实习学生双手将病历交主查医师并汇报病历。从患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查(重要阳性休征和阴性体征)、辅助检查、初步诊断及依据、人院后诊疗经过、目前患者的主要问题等依次简明扼要汇报。要求声音宏亮，内容娴熟，重点突出，系统完整。实习学生汇报病历时间—般不超过10分钟。汇报结束由分管床位的住院医师、主治医师等依次补充，避免重复。

4、指导问诊：实习学生首先向患者问候，要求患者予以配合，从重点项目的问诊中进一步了解患者当前精神、言语和反应等症状情况。主查医师有重点地补充问诊，特别是要向实习学生传授问诊技巧，培养交流沟通能力。

5、指导查体：实习学生对患者进行重点项目查体，主查医师认真观察学生的查体操作是否正确及有无发现阳性体征，予以评价和指导。要求查体手法与顺序准确规范，关心体贴患者，动作轻柔。

6、健康教育：主查医师向患者做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。

7、出病房：查体结束，可回示教室进行病例讨论分析。参加查房人员出病房顺序与进病房顺序相同。

8、提问与讨论：以问题为中心，结合“三基”进行启发式提问，先由实习学生问答，住院医师、主治医师等依次作补充更正。学生和各级医师也可向主查医师提出问题，由主查医师给子解答。师生互动，活跃气氛，充分调动参与者的积极性，做到教学相长。

9、病情分析：紧密围绕本次教学查房目的，结合病例特点，进行系统分析和讲解，突出重点难点，特别要解释患者症状和体征的发生机理，追踪国内外最新研究动态和诊治手段，从而培养学生的临床思维和科研意识，提高其分析、解决问题的能力。

10、双语教学：要求在学生汇报病历、主查医师指导问诊、指导查体及病例病情讨论分析中提倡双语教学，帮助学生复习专业英语与句型语法的表达，提高临床教学质量与教学水平。

三、查房后小结

l、主查医师对所查病例及本次教学查房情况进行归纳总结。

2、上级医师和专家点评实习学生、主查医师在教学查房中的表现，提出教学改进意见。

3、做好《教学查房记录表》的填写，主查医师审阅、修改和签字。