教学查房讨论记录（最终定稿）

第一篇：教学查房讨论记录

护理讨论

C4 刘金弟

1.进行床边护理检查 病人体温36℃，脉搏67次/分 呼吸20次/分，血压113/61mmHg。检查皮肤完好，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。舌头居中，舌尖有蜕皮现象，嘴巴向右侧偏。伸舌困难，口齿含糊。肛周发红。呼吸畅，肠鸣音弱，腹部软。右上肢肌力Ⅴ级，左上肢Ⅰ级，右下肢Ⅲ级，左上肢Ⅰ级。双足背有搏动。胃管在位50cm。2.病情摘要

患者6小时在家坐着休息时突发左肢乏力，倒在地，伴有口角流涎，无意识不清，无头痛头晕，无恶心呕吐，无大小便失禁，无视物不清，无四肢抽搐，无牙关紧闭，无口吐白沫，无双眼上翻，无胸闷气喘，无心悸心慌。为求进一步诊治，来我院门诊，拟“脑梗塞”收住入院。入科时，患者精神软，颈软，口齿稍含糊，对答切题，双眼活动自如，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅰ级，右肢肌力Ⅳ级，肌张力稍增高，腹软，无压痛及反跳痛。大便未解，小便不能自控，尿色清。左侧髋部色素沉着明显。

入院客观资料：P78次/分，R20次/分，BP126/75mmHg，T36.0℃。跌倒评分7分，压疮评分16分。辅助检查 特殊检查：

10月30日，颈动脉B超示双侧颈动脉分叉处斑块形成（硬斑）。

12月22日，头颅CT及胸部CT未提示新发梗塞及出血灶 两下肺感染性病变。

3.由实习护士来宣读一下护理计划。

叶丽丽老师：今天我们来讨论一下陈孙红同学写的护理计划。大家先来看看她做得PPT吧，再开始讨论。同学们：嗯，好。

叶丽丽老师：病情资料写的都挺完整，没多大的问题。接下来，大家看看护理诊断和护理措施吧，开始讨论。护理问题一

叶丽丽老师：陈孙红提出的问题一：左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左上肢肌力0级，口齿稍含糊，对答切题的护理措施。不仅仅是针对左上肢，同样左上肢，右上肢，右下肢也要注意。同学们：嗯，同意。

叶丽丽老师：肌力是怎么分级的，分几级？

吴妍楚：分0-5六级。

0级完全测不到肌肉收缩。1级有肌肉收缩但不能产生动作。2级可以在床上水平移动但不能抵抗重力作用肢体抬不起来。3级可抬起肢体但不能抵抗外力。4级可抵抗较弱的外力。5级正常人的肌力。叶丽丽老师：嗯，回答的不错。叶丽丽老师：陈孙红同学提出的严密观察患者意识瞳孔和给与脑代谢增强剂和保护剂与问题不符。同学们：嗯。同意。

护理问题二

王丽丽老师：接下来我们讨论第二个问题。

王丽丽老师：护理措施基本都到位。那每次鼻饲开水的温度应该是多少。林程洁：40℃左右。

王丽丽老师：对的，还有什么措施补充？

何丽雅：每次给与鼻饲前应检查胃管是否在位。鼻饲应床头太高30℃。王丽丽老师：是的，那检查方法有哪几种？

吴妍楚：三种。

1、回抽时有胃液；

2、经胃管注入10毫升空气，听诊器在胃部可听到气过水声；

3、将胃管的外口置于水中，无气泡逸出。

王丽丽老师：回答的很对。胃管一般留置45天，注意观察病人大小便，更换胃管时应更换鼻孔。喂食速度不宜过快。每次鼻饲量200ml，间隔最少两个小时。

护理问题三

王丽丽老师：问题和答案不相符。尿常规是在怀疑有尿路感染时做的检查。那尿量感染有什么临床表现？ 同学们：尿频，尿痛，血尿。王丽丽老师：嗯对。

护理问题四

王丽丽老师：同学们有什么补充。陈孙红：给与疼痛评估。

王丽丽老师：患者嘱不适未诉疼痛。还有什么补充吗? 吴妍楚：给与心理护理。

王丽丽老师：对，心理护理很重要。何丽雅：给与热敷，按摩。

王丽丽老师：对。可以舍得按摩，热敷，减轻不适。还要观察病人是否是未排便引起的不适。是否是胃管插着不适。同学们：嗯同意。

护理问题五

王丽丽老师：同学们有什么补充吗？

何丽雅：可以多喝开水，稀释痰液使易咳出。

王丽丽老师：嗯对，必要时可以给与吸痰。大家回答都挺不错的。那么，这次的讨论到此为止。还有几个题目，请同学们一起思考讨论一下。

4.问题回答

1.脑梗塞临床表现和护理要点有哪些？

吴研楚：脑梗塞是一种起病突然，多在安静休息时发病，其主要表现为头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、肢体麻木，半身不遂，口眼歪斜，失语、吞咽困难、行走不稳等。心理健康指导

患者常因语言障碍、肢体瘫痪、大小便失禁、生活不能自理而忧郁、烦恼，心理负担过重。护理人员应多加关心体贴病人，主动介绍住院环境，使其尽快适应。并向病人及家属介绍本病的病因、临床表现、治疗护理措施、理想的预后等情况，取得他们的信任。使其减轻或消除紧张恐惧心理，鼓足勇气积极配合治疗。2 饮食指导

指导病人饮食要有节制，不宜过饱。选用低盐、低胆固醇、适量碳水化合物、丰富维生素的饮食。限制食盐的摄入量，平均每日不超过6g；少食动物脂肪、奶油、蛋黄、动物内脏等食物，防止肥胖和高胆固醇血症；增加膳食中优质蛋白质尤其是鱼类蛋白和大豆蛋白的摄入量，可多食鱼虾、瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜水果等；适当饮茶以增加血管韧性，改善血液循环；忌食辛辣，戒烟酒，均有利于降低脑梗塞的发病率。吞咽困难者应取坐位或头高健侧卧位，给予流质或半流质易消化饮食，进食缓慢，防止呛咳；有意识障碍或不能进食者，应尽早给予鼻饲饮食，以保证营养的供给。生活指导

3．1 加强皮肤护理脑梗塞患者常有轻重不等的肢体瘫痪而长期卧床，加强皮肤护理尤为重要。患者应取平卧位头偏向一侧或侧卧位。有意识障碍、烦躁不安者应加床档，必要时可用约束带加以保护。每2h定时翻身一次，并对受压部位做轻度按摩，涂抹爽身粉。床褥要保持平整、干燥、无渣屑。搬动病人时，应将病人抬离床面，不可拖拉，以免擦破皮肤。

3．2 排便的护理指导患者要保持大便通畅，养成每日排便的良好习惯。对于便秘者，可适当给予缓泻剂，避免排便时过度用力而加重心脑负担。

3．3 促进肢体功能恢复的护理病人卧床休息期，为预防肢体肿胀，患肢可垫高，以促进静脉血液回流；为防止足下垂，肢体应保持功能位。发病2周后，病情好转，即可做肢体功能锻炼，给予瘫痪肢体被动运动及按摩。开始可每日2次，每次15～20min。以后逐渐增加运动次数及时间，待功能有所恢复，再进行肢体的主动运动、床上活动、床下

活动等，循序渐进地促进肢体功能恢复。失语者应进行语言康复训练，使其逐步恢复语言功能。4 出院指导

4．1 出院后应注意居室定时通风，保持空气新鲜，生活要有规律，注意劳逸结合。并要持之以恒地坚持肢体及语言的康复锻炼。

4．2 严格按照出院后医嘱用药如预防复发可口服肠溶阿司匹林、潘生丁等。平日应保持低盐、低脂、低糖饮食，忌辛辣、戒烟酒等。定期来院进行复查，复查血糖、血压、血脂等指标，以观察病情变化，随时调整治疗方案。

4．3 如有不适及时就诊如发现眩晕、步态不稳、血压升高、肢体麻木无力、言语模糊或失语等症状，应及时就诊，及时处理，防止病情进一步发展。

2.什么叫脑梗塞？

陈孙红：脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。3.脑梗塞偏瘫怎么护理，康复训练？

林程洁：完全性偏瘫阶段：可采用按摩、推拿和被动活动，帮助病人功能 锻炼。动作应该由轻到重、再轻。被动活动不要用力过度。每 次全身锻炼约15～30分钟。每天数次。瘫痪肢体位置要适 当，肘弯曲、腕和手指伸直、踝关节保持90°。

部分功能恢复阶段：这一阶段要继续前一阶段的各项锻炼。同 时帮助病人锻炼翻身、起坐。站立锻炼，先扶床架、椅背站立，然后徒手站立。肢体简单的运动锻炼，如上肢的上举、外展、外旋、肘关节的伸屈活动、下肢的伸屈和足的伸屈活动。

基本恢复阶段：在站立和上肢简单活动的基础上开始练习走路,手的精细动作和语言功能恢复。步行锻炼先在扶持下左右摆动身体,两腿轮流负重,继之踏步,逐步过渡到手扶拐杖独自行走。在出现划圈步态时，应练习屈膝和提腿动作。上肢锻炼可练习拿碗、汤匙、筷，穿脱 衣服以及编织、打算盘等精 细活动。失语者要帮助语言功能恢复锻炼，先练发音,然后找一本小学生语文课本一字一字练习。

饮食护理：饮食宜清淡,多吃新鲜蔬菜、水果、豆制品以及海带、海蜇、虾皮和虾米，适当进食鱼肉、鸡肉、蛋和奶及奶制品，以保证足够蛋白质的摄入。有高血压者要控制食盐的摄入，一般每天5克为宜。进食有困难者要喂食或鼻饲。鼻饲前应先抽到胃液 后再灌注食物，以防食物误入气管。每次食物灌注完毕，要灌 注少量温开水清洗管腔，然后夹紧鼻饲管。长期鼻饲者应每周换胃管一次。及时清洁鼻和口腔。

4.平时饮食要注意什么？

何丽雅：饮食宜清淡,多吃新鲜蔬菜、水果、豆制品以及海带、海蜇、虾皮和虾米，适当进食鱼肉、鸡肉、蛋和奶及奶制品，以保证足够蛋白质的摄入。有高血压者要控制食盐的摄入，一般每天5克为宜。

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第二篇：教学查房记录

教学查房记录

第三篇：教学查房记录

教学查房记录

×××护士长：各位同行们，大家下午好，今天很高兴到××科来参加教学查房，现在我们的教学查房就交给我们的杨爱霞老师主持 杨爱霞老师：各位护长、姐妹们大家下午好，今天下午是我们××科的教学查房，主题是：急性心肌梗死。现在由们们科新毕业的护士王菲先报告下病情并提出简单的护理问题和护理措施。

王菲：患者赵子良 男性 59岁

患者因胸痛六小时于2011-8-14 21:00收入院.。入院时BP167/111mmHg,诉胸痛,呈持续性压榨性,可向背部放射伴有出汗,休息后不能缓解。辅助检查：

1、心电图示：超急性下壁、后壁心肌梗

2、血常规:白细胞10.9×109 急诊生化示:肌酶激酶同工酶33U/L 肌酶激酶512U/L 肌红蛋白461.74ng/ml.活化部分凝血酶时间35.5秒 诊断：

1、急性下壁、后壁心肌梗死。

2、高血压三级极高危组。入院后予艾通立溶栓,肝素抗凝、扩管、控制血压等治疗，并完善相关辅助检查。护理问题和护理措施。1.疼痛：胸痛

① 休息②给氧③维持静脉通路④监测⑤饮食护理⑥心理护理⑦止痛治疗的护理⒙溶栓治疗的护理

2.药物不良反应①.过敏反应：寒战、发热、皮疹等；立即停用致敏药物，寒战的患者做好保暖措施，发热的病人做好物理降温，皮疹的患者应嘱患者不要抓搔，必要时可使用地寒米松外涂。② 低血压（收缩压低于90mmHg）；③出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便血、咯血、颅内出血等。3.活动指导

①急性期24小时内 应绝对卧床休息。②无并发症，24h后可指导患者床上腹式呼吸、协助床上洗漱、床上坐起进餐、关节被动运动。③若无低血压 第4天 坐椅上活动，床边活动 ④5到7天逐步增加活动。⑤若有并发症 适当延长卧床时间。注意：①运动时心率增加小于10次/分可加大运动量，进入高一阶段的训练。②若运动时心率增加超过20次/分，收缩压降低超过15mmHg, 出现心律失常或心电图ST段缺血型下降≥0.1mV或上升≥0.2mV，则应退回到前一个运动水平。③ 出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：a心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；b肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/分或血压变化超过20mmHg；c肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分或血压变化超过30mmHg 4.有便秘的危险 :①了解排便情况.②心理疏导.③指导病人正确采取通便措施.杨爱霞：刚才王菲已经介绍了病情并提出简单的护理问题和护理措施。现在由我来为大家讲下急性心肌梗死的病因及发病机制、病理、辅助检查、治疗等。

冠状动脉是心脏的供血血管，主要分为左、右冠状动脉，而左冠状动脉又分为左前降支跟左回旋支。心肌梗死（MI）是心肌缺血坏死。在冠状动脉血供急剧减少或中断 心肌发生严重而持久地缺血、缺氧导到心肌坏死。临床表现有严重持久的胸痛，发热，心肌酶谱增高，特异性进行性ECG变化；亦可发生心律失常、休克、心衰 [病因和发病机制]

基本病变：冠状动脉粥样硬化致管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立使心肌供血不足，在此基础上发生血供进一步急剧减少或中断>1h最终导致心肌梗死 [病理]：

一、血管病变：血管狭窄>75%以上，单支或多支。二、心肌病变：1.冠脉闭塞20~30分钟——少数坏死；2.1~2小时——心肌凝固性坏死，间质水肿，炎性细胞浸润

临床表现：与MI大小、部位、侧支循环有关

一、先兆：发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。

二、症状：

1、疼痛：重、长、汗、怕。注意：非典型部位的疼痛，老年人可为无痛性心梗（休克，HF）患者入院时诉胸痛,呈持续性压榨性,可向背部放射伴有出汗,休息后不能缓解。

2、全身症状：发热（1周，38℃）。

3、消化道症状：恶心、呕吐、上腹痛。

4、心律失常。

5、低血压和休克。

6、心力衰竭

三、体征：

1、心脏体征：心脏扩大，心率快，心包摩擦音，心尖部收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音—乳头肌功能不全，各种心律失常。

2、血压：降低。

3、心衰、心律失常、休克体征。实验室和其他检查

一、ECG：

1、特征性改变：

宽而深的Q波——病理性Q波——坏死

ST段抬高呈弓背向上型———— 损伤

T波倒置———————————缺血  右上肢——红色导联线  左上肢——黄色导联线  左下肢——绿色

 右下肢——黑色（零线）

胸前导联

心梗ECG定位

前间壁： V1~V3

前侧壁： V5~V7Ⅰ,AVL 广泛前壁：V1~V5

下壁： Ⅱ，Ⅲ，AVF 高侧壁： Ⅰ，AVL 正后壁： V7~V8

心电图示：超急性下壁、后壁心肌梗2

二、放射性核素：

三、实验室检查：

1、WB 游离脂肪酸增高该患者查白细胞10.9×109。

2、血、尿肌红蛋白，肌钙蛋白升高

四、UCG 作用：了解室壁运动，左室功能 乳头肌功能，室壁瘤

并发症：1．乳头肌功能失调或断裂。2．心脏破裂。3．栓塞。4．心室壁瘤。5．心肌梗死后综合征

[治疗] 原则：1.保护和维持心脏功能。2.挽救频死心肌，防止梗死扩大。3.缩小心肌缺血范围。4.处理严重并发症。5.提高生存率，防止猝死 一般治疗

一 解除疼痛：1.度冷丁 50~100mg 肌注。2.吗啡 5~10mg 皮下注射。3.可待因 30~60mg。4.硝酸甘油。5.中医药。6.再灌注治疗 可极为有效地缓解疼痛

二、再灌注治疗：代表药物： 第一代：尿激酶、链激酶；第二代：组织型纤溶酶原激活剂 ；第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA。艾通立）8mg静推，42mg静滴（30-90分钟）溶栓方案

1.拜阿司匹林300mg.波立维300mg口服 2.NS10ml+肝素4000U静脉推注 3.NS20ml+艾通立8mg静脉推注 4.NS100ml+艾通立42mg静脉滴注

5.NS250ml+肝素12500U以20ml/h静脉泵注(依APTT调节)溶栓禁忌症：

1、出血倾向。

2、年龄>70岁，75岁。

3、近期内有手术、活动性出血史。

4、难以控制的高血压>160/110mmHg。

5、发病>6小时，但来院时ST段仍抬高。

6、肝肾功能严重损害。

7、半年内有脑血管病史 再通指标

一、直接指标： 冠状动脉造影

二、间接指标：

1、ECG上ST段抬高于2小时内回降>50%。

2、胸痛2小时内基本消失。

3、2小时内出现再灌注性心律失常、4、血清酶峰值提前（<14小时）。四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合不宜

2、经皮冠脉内成形+支架植入术（PTCA+S）适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者。其类型：①急诊PTCA。②补救性PTCA——溶栓失败后。③延迟性PTCA——2周内。④择期PTCA———三月内

现在各位同学们有什么补充？大家请踊跃发言。谢清凤：什么叫冠脉造影？ 杨爱霞：冠脉造影是将特殊的导管经大腿处股动脉或上肢桡动脉处穿刺后插至冠状动脉开口，选择性地将造影剂注入冠状动脉，记录显影过程，用以判断冠状动脉有无病变。

林芳：心梗病人为什么要两个小时抽一次血？

杨爱霞：该患者有溶栓，溶栓后使用肝素液静脉泵滴，目的是要使APTT维持在正常值的两倍左右，所以要定时监测APTT，两个小时一次。刘护长：拜阿司匹林300mg及波立维300mg怎样口服？

杨爱霞：因为溶栓是争分夺秒的，所以要立即叫病人嚼服。郑明伶：解除疼痛用什么药物？ 杨爱霞：可用度冷丁 50~100mg 肌注，吗啡 5~10mg 皮下注射或静脉推注，可待因 30~60mg口服，硝酸甘油舌下含服，中医药，再灌注治疗 可极为有效地缓解疼痛。

李洁珊：能否详细讲解下溶栓方案？

杨爱霞：1.拜阿司匹林300mg.波立维300mg嚼服。2.NS10ml+肝素4000U静脉推注，也就是0.64ml,3.NS20ml+艾通立8mg静脉推注4.NS100ml+艾通立

42mg静脉滴注,艾通立滴注完毕再用5.NS250ml+肝素12500U以20ml/h静脉泵注(依APTT调节)黄芳懿：艾通立是否也能用立脑梗死病人的溶栓？

陈护长：也可以。但要看脑梗死是动脉的梗死，还是静脉的梗死。梗死的部位所选用的药物也不同。

陈护长提问：使用吗啡有什么副作用？ 谢清凤：呕吐

陈护长：对，所以使用吗啡的病人应备好吸痰机，和黄色垃圾袋。溶栓的病人易发生再灌注心律失常，所以溶栓时应提高警惕，应医生，护士均到位，备好除颤仪，抢救车，加强床边看护。

陈护长总结：感谢大家在百忙中抽出时间来参加我们××科的教学查房，心梗是非常危重的疾病，现在提起心梗依然会心惊胆颤，借着今天的机会我们来共同学习心梗，下周我们医院即将开展冠脉造影术，今天我们也预先学习冠脉造影。、

第四篇：教学查房记录

教学查房记录

时间：

地点： 病房

患者姓名（床号）主持人：

经管医师：

记录人： 参加人员：

病史摘要及诊断：

姓名：

性别：

男

年龄：34岁

婚姻：

已婚

民族：

汉族

职业： 无 出生地: 辽宁省锦州市义县 入院日期: 2007-09-30 11:00 主诉：反复气短20余年，胸痛2小时。

现病史：患者20余年前出现活动后气短，以后活动耐力逐渐减低乃至休息过程中即发生气短，伴双下肢水肿、腹部不适、扁桃体肿大、膝关节肿痛，就诊于我院，诊断为“风湿性心脏病”给予保守治疗（具体不详）症状好转，以后症状反复出现。3年前患者就诊于我院心外科行二尖瓣置换术及三尖瓣修补术，术后服用“华法林、呋塞米片、螺内酯片、消心痛”等药物，气短症状仍波动。入院前2小时，患者休息时出现心前区闷痛，向后背、颈部放散，伴大汗、气短、濒死感，无恶心、呕吐，持续不缓解，就诊于“太和区医院”，给予“呋塞米”等药物治疗（具体不详）症状有所缓解，为求进一步诊治急来我院，急诊以“急性心肌梗死”收入院。病来无发热，无头晕，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，饮食可，睡眠欠佳，二便如常。

既往史：发现血糖升高3年，间断口服“磺脲类”降糖药，未监测血糖，否认外伤、输血史，否认肝炎、结核病史，否认外伤史，否认食物过敏史，“生脉饮”过敏，预防接种史不详。查体：T：36.0℃ P：85次/分

R：18次/分

BP：117/75mmHg。神志清晰，言语断续，平车推入病室，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，颈静脉充盈正常，颈动脉搏动正常，前胸可见长约15cm手术瘢痕，胸廓无畸形、呼吸运动正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，可闻及少量干、湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间外侧0.5cm，可触及抬举性心尖搏动，未触及震颤，无心包摩擦感，心率：96次/分,心律绝对不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及全收缩期吹风样4级杂音,呈递减型，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，无压痛，无反跳痛，腹肌柔软，肝脏肋下1横指，脾未触及。双下肢重度对称性凹陷性水肿。四肢肌力Ⅴ级。双侧巴氏征、查多克氏征阴性。辅助检查：心电图：心房纤颤，V1-5导联ST段弓背上抬0.2-0.4mv。查房要点（目的）：掌握急性心肌梗死的诊断及治疗。

了解急性心肌梗死的诊治进展。

加强对问诊、体检等基本功的练习查房内容：例：1.急性心肌梗死诊断标准；

2.心肌梗死的鉴别诊断

3.心肌梗死的治疗方法

主持人总结：冠心病心肌梗死是造成人类死亡的最重要的疾病之一，而临床上尚缺乏根治性措施，因此对冠心病的积极预防有着十分重要的意义，掌握心肌梗死的临床表现诊断和鉴别诊断及治疗方法非常重要，针对冠状动脉造影有冠状动脉粥样硬化轻度狭窄性病变而临床上尚未出现缺血症状者，尽管还不能明确诊断为冠心病，但应视为冠心病的高危人群，给予积极预防，也可给予小剂量阿司匹林长期服用，并祛除血脂异常，高血压等危险因素。

第五篇：教学查房记录

患者姓名：xxx，性别：男，年龄：64岁，讨论日期：2015年12月10号 主持人：xxx副主任医师

参加讨论姓名及职称：xxx副主任医师、xxx主治医师、xxx主治医师、xx住院医师、xxx住院医师、xxx见习医师、xxx研究所实习医师 讨论内容：

xxx住院医师汇报病史如下：患者因“肠镜检查发现直肠肿物3月余”入院。患者自述3个月前因反复腹泻行肠镜检查，检查发现直肠距肛门8cm一大小约5cm肿物，考虑直肠癌可能性大。患者因经济原因未继续检查及治疗。3个月来，存在腹泻及便秘交替表现，每日解稀黄色烂便4-5次，或2-3天解干硬大便一次，无肛周疼痛不适，便后肛门无滴血。患者自觉下腹部隐痛不适，偶有腹胀感。未诉有胃寒、寒战及发热，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷、气促及呼吸困难，无尿频、尿急及尿痛表现。现为进一步诊治到我院门诊就诊，门诊拟“直肠肿物性质待查”收入我科。患者发病至今，精神一般，眠尚可睡，小便无特殊，大便描述如上，体重下降约5kg。查体：神清，精神可，体温36.7°C，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压125/72mmHg。全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。心前区无隆起及凹陷，心前区未触及震颤和心包摩擦感。心浊音界不大，心率80次/分，心律整齐，心音正常，各瓣膜区未闻及心脏杂音。双肺呼吸运动对称，双肺触觉语颤正常，双肺无胸膜摩擦感，胸壁无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波；触诊全腹软，未触及包块。肝右肋下未触及，肝区无叩击痛，未触及胆囊，Murphy征阴性，胆囊区无叩击痛，脾左肋下未触及，脾浊音区正常。肋脊角及腰部无隆起，肾脏未触及，肾区无叩击痛，输尿管全程无压痛；耻骨上区无膨隆，无压痛，未触及包块。专科检查：肛门外观未见明显异常。直肠指诊：直肠括约肌松度紧度适中，截石位6点钟位置，距肛门约7cm处触及一大小5*4cm肿物，质硬，固定，表面凹凸不平，无明显触痛，退指指套可见染血。辅助检查：（2015年7月1日 本院）肠镜：升结肠可见0.8cm带蒂息肉，直肠距肛门8cm可见5cm肿物，表面附着污秽苔，质硬，触之易出血，占肠腔三分之一圈，内镜勉强通过，余所见乙状结肠、降结肠、结肠脾曲、横结肠、结肠肝区、回盲部粘膜光滑，皱襞形态规则，粘膜下血管纹理清晰，未见糜烂、溃疡、肿物。检查结论：直肠肿物性质待定（直肠癌？）、升结肠息肉。入院查血常规：WBC 10.82×10^9/L，NEUT% 0.865，NEUT 9.36×10^9/L，RBC 3.95×10^12/L，HGB 119g/L，PLT 439×10^9/L；凝血五项：FIB 4.45g/L，DD 1.53 ug/ml；肝功能及电解质：GLU 8.87mmol/L，Cys-c 1.44mg/L，CCR 47.28ml/min，hs-CRP 15.68mg/L，TP 58.7g/L，ALB 33.4g/L，MAO 24.00U/L；肿瘤五项：CEA 65.30 ng/ml。肠镜检查结果提示进镜至肛门25cm结肠视界不清退镜。距肛门8-12cm直肠见环周增殖性肿物堵塞肠腔，内镜尚能通过，肿物表面糜烂，电子染色放大腺管开口紊乱、局部消失，已取活检行病理检查，病理诊断为：（直肠肿物）腺癌伴坏死。现特请各位医生讨论其下一步治疗方案。

xxx主治医师：患者行肠镜检查发现距肛门8-12cm见直肠肠腔内一外生型肿物，病理检查诊断为直肠癌，诊断明确。患者目前一般情况尚可，有手术指征，无明显手术禁忌症，可行手术治疗。患者肿瘤距肛门5cm以上，理论上可行保留肛门的直肠癌根治术，做好相关术前准备。

xx副主任医师：综合患者病史、体检及辅助检查，患者诊断直肠癌明确，因患者肿瘤生长时间较久，且行CT检查发现盆腔多发淋巴结肿大，难以排除肿瘤浸润周围组织器官及发生远处转移可能。手术方式可选择剖腹探查并行直肠癌根治术，术中可能存在联合脏器切除可能性。

xxx副主任医师：同意以上两位医生意见。从患者CT结果来看，肿瘤几乎占据全腹肠腔，肠壁增厚，与周围组织间隙欠清晰，不能排除肿瘤浸润周围组织器官以至难以切除，只得已行单纯结肠造瘘可能。若术中发现肿瘤至肠腔内梗阻，肠道水肿、清洁度差情况，一期吻合至发生吻合口漏风险性高，则亦存在一期肿瘤切除，再考虑二期造瘘口还纳、肠吻合可能性。将患者病情及以上手术可能方式及手术相关并发症告知患者及其家属，若患者及其家属同意则可行经腹直肠癌根治术。做好相关术前准备。

总结：患者诊断直肠癌明确，有手术指征，无明显手术禁忌症，存在行剖腹探查、直肠癌根治术指征。术中可能肿瘤浸润周围组织器官以致联合多脏器切除可能。亦存在肿瘤广泛浸润及转移，只得单纯性结肠造瘘可能性。做好相关术前准备。

记录者签名：xxx住院医师

主任、副主任医师：xxx

住院医师：xxx