教学查房步骤及记录格式(精)（精选五篇）

第一篇：教学查房步骤及记录格式(精)

通 知 各 科 室 : 为 进一步 提 高 我院教学 质 量 和 医 疗 水平, 规 范 教 学 查 房 , 现 将 《 教 学 查 房 制 度及实 施 方法》、《 教 学 查 房 记 录 》 格 式和 示 范 发 给 你 们 , 望 认真组织 学习, 切 实 遵照 执 行。

根 据 《 医疗 质 量管理与 持 续 性 改 进 实 施细 则 》 的 要 求 , 临 管 部 将8、9月份 定为 “教 学查 房质 量 月 ” , 历 时 将检 查 临 床 各 科 室的 教 学 查 房 情 况(实地 参 观、查 看教 学 查 房 记 录、实习生 笔 记 , 望各 科 室 做 好 准 备。安 排 如 下 : 特 此 通 知。2006年 7月 10日

教学查房制度及实施办法

查房是医师诊治疾病, 观察和分析病情变化的主要工作程序。教 学查房就是教导学生学习和掌握这一套工作程序。每周教学查房 1— 2次。

1、查房前准备:通 知 学 生 复习病 史;带 教 老 师 备 课;做 好 病 人 的 工 作。要求:所选病例具有典型意义(常见、多发、疑难、罕见 由主治医师以上医师主持查房;全科实习医生参加;准备好 相关资料,如胸片、CT 片等。

2、实习医生汇报病史并提出要解决的问题。

要求:汇报现病史和诊断有关的既往史、个人史、家族史;体格检查中主要阳性体征和重要的阴性体征;有诊断价值 的辅助检查结果;重要医嘱执行情况和治疗反应等。应简 明扼要,有针对性。

3、经管医师补充病史;示范相关的体格检查;现场阅读、识别、分析有关的辅助检查结果。

要求:体格检查要求边讲边做,动作规范。

4、针对查房要点进行病例讨论。

要求:强调互动性。老师应对病例相关重点知识进行讲述, 启发实习医生对临床思维进行思考;实习医生也应积极提问 和回答,并做好笔记。

5、主持人对教学查房进行评价总结。要求:归纳总结,重点提出需要改进之处。教学查房记录

时间:地点:患者姓名(床号 :主持人:经管医师:记录人: 参加人员:

病史摘要及诊断: 查房要点(目的 : 查 房 内 容 : 主 持 人 总 结 : 教学查房记录示范

时间:×年×月×日×时 地点:××病区 患者姓名(床号 :××主持人:××经管医师:××记录人:××

参加人员:××

病史摘要及诊断:患者,××,因“食欲欠佳,乏力 4年;腹泻,嗜睡 2天”入院。患者于 4年前劳累后感乏力,食欲欠佳、上腹不适,时有恶心、腹胀,无腹痛、呕吐,易疲 劳,且发现面色逐渐变黑。2天前无明显诱因出现腹泻,每天 7— 8次,呈黄色稀水样便, 无粘液脓血,无发热但自觉腹胀明显且出现嗜睡、睡眠倒错及定向力障碍。起病以来, 体重 减轻 3kg, 尿量可。否认肝炎病史。体检:慢性病容,神志恍惚,巩膜轻度黄染,未见肝掌、蜘蛛痣。头、颈、心、肺查体未见异常。腹稍膨隆,无腹壁静脉曲张,肝未触及,脾左肋下 3cm ,质韧,无触痛,腹部无压痛,腹部移动性浊音阳性,肝区无叩击痛,肠鸣音活跃。四肢肌张力较高,膝反射亢进,巴宾斯基征阳性。辅助检查:血红蛋白 100g/L,血小板 68×109/L ,白细胞 3.6×109/L,尿常规:尿胆原(+、尿胆红素(+。肝功能:ALT68U/L, AST 56U/L, 总蛋白 52g/L,白蛋白 28g/L.凝血酶原时间 17秒, 对照 12秒。甲胎球蛋白 8ng/ml,血氨 68μmol/L。乙肝两对半:小三阳。腹水常规:淡黄色漏出液。

诊断:乙型肝炎性肝硬化失代偿期,并肝性脑病(昏迷前期 查房要点(目的 :肝 硬 化 的 诊 断 治 疗 的 系 统 知 识。

查 房 内 容 :

1、示 范 触 诊 肝 脾 , 叩 诊 移 动 性 浊 音 阳 性;

2、肝 硬 化 的 鉴 别 诊 断 :

3、肝 性 脑 病 的 发 生 机 理、预 防 和 治 疗 :

4、肝 硬 化 治 疗 的 最 新 进 展 : 主 持 人 总 结 :

1、实习生 汇 报 病 史 无 针 对 性 , 应 突 出 重 点。

2、肝 脾 触 诊 不 规 范 , 未 配 合 病 人 呼 吸 运 动。

第二篇：教学查房步骤及记录格式

教学查房制度及实施办法

查房是医师诊治疾病，观察和分析病情变化的主要工作程序。教学查房就是教导学生学习和掌握这一套工作程序。每周教学查房1—2次。

1、查房前准备：通知学生复习病史；带教老师备课；做好病人的工作。

要求：所选病例具有典型意义（常见、多发、疑难、罕见）

由主治医师以上医师主持查房；全科实习医生参加；准备好 相关资料，如胸片、CT片等。

2、实习医生汇报病史并提出要解决的问题。

要求：汇报现病史和诊断有关的既往史、个人史、家族史；体格检查中主要阳性体征和重要的阴性体征；有诊断价值的辅助检查结果；重要医嘱执行情况和治疗反应等。应简明扼要，有针对性。

3、经管医师补充病史；示范相关的体格检查；现场阅读、识别、分析有关的辅助检查结果。

要求：体格检查要求边讲边做，动作规范。

4、针对查房要点进行病例讨论。

要求：强调互动性。老师应对病例相关重点知识进行讲述，启发实习医生对临床思维进行思考；实习医生也应积极提问和回答，并做好笔记。

5、主持人对教学查房进行评价总结。

要求：归纳总结，重点提出需要改进之处。

教学查房记录

时间：

地点：

患者姓名（床号）： 主持人：

经管医师：

记录人： 参加人员：

病史摘要及诊断：

查房要点（目的）：

查房内容：

主持人总结：

第三篇：教学查房记录

教学查房记录

第四篇：教学查房记录

教学查房记录

×××护士长：各位同行们，大家下午好，今天很高兴到××科来参加教学查房，现在我们的教学查房就交给我们的杨爱霞老师主持 杨爱霞老师：各位护长、姐妹们大家下午好，今天下午是我们××科的教学查房，主题是：急性心肌梗死。现在由们们科新毕业的护士王菲先报告下病情并提出简单的护理问题和护理措施。

王菲：患者赵子良 男性 59岁

患者因胸痛六小时于2011-8-14 21:00收入院.。入院时BP167/111mmHg,诉胸痛,呈持续性压榨性,可向背部放射伴有出汗,休息后不能缓解。辅助检查：

1、心电图示：超急性下壁、后壁心肌梗

2、血常规:白细胞10.9×109 急诊生化示:肌酶激酶同工酶33U/L 肌酶激酶512U/L 肌红蛋白461.74ng/ml.活化部分凝血酶时间35.5秒 诊断：

1、急性下壁、后壁心肌梗死。

2、高血压三级极高危组。入院后予艾通立溶栓,肝素抗凝、扩管、控制血压等治疗，并完善相关辅助检查。护理问题和护理措施。1.疼痛：胸痛

① 休息②给氧③维持静脉通路④监测⑤饮食护理⑥心理护理⑦止痛治疗的护理⒙溶栓治疗的护理

2.药物不良反应①.过敏反应：寒战、发热、皮疹等；立即停用致敏药物，寒战的患者做好保暖措施，发热的病人做好物理降温，皮疹的患者应嘱患者不要抓搔，必要时可使用地寒米松外涂。② 低血压（收缩压低于90mmHg）；③出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便血、咯血、颅内出血等。3.活动指导

①急性期24小时内 应绝对卧床休息。②无并发症，24h后可指导患者床上腹式呼吸、协助床上洗漱、床上坐起进餐、关节被动运动。③若无低血压 第4天 坐椅上活动，床边活动 ④5到7天逐步增加活动。⑤若有并发症 适当延长卧床时间。注意：①运动时心率增加小于10次/分可加大运动量，进入高一阶段的训练。②若运动时心率增加超过20次/分，收缩压降低超过15mmHg, 出现心律失常或心电图ST段缺血型下降≥0.1mV或上升≥0.2mV，则应退回到前一个运动水平。③ 出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：a心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；b肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/分或血压变化超过20mmHg；c肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分或血压变化超过30mmHg 4.有便秘的危险 :①了解排便情况.②心理疏导.③指导病人正确采取通便措施.杨爱霞：刚才王菲已经介绍了病情并提出简单的护理问题和护理措施。现在由我来为大家讲下急性心肌梗死的病因及发病机制、病理、辅助检查、治疗等。

冠状动脉是心脏的供血血管，主要分为左、右冠状动脉，而左冠状动脉又分为左前降支跟左回旋支。心肌梗死（MI）是心肌缺血坏死。在冠状动脉血供急剧减少或中断 心肌发生严重而持久地缺血、缺氧导到心肌坏死。临床表现有严重持久的胸痛，发热，心肌酶谱增高，特异性进行性ECG变化；亦可发生心律失常、休克、心衰 [病因和发病机制]

基本病变：冠状动脉粥样硬化致管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立使心肌供血不足，在此基础上发生血供进一步急剧减少或中断>1h最终导致心肌梗死 [病理]：

一、血管病变：血管狭窄>75%以上，单支或多支。二、心肌病变：1.冠脉闭塞20~30分钟——少数坏死；2.1~2小时——心肌凝固性坏死，间质水肿，炎性细胞浸润

临床表现：与MI大小、部位、侧支循环有关

一、先兆：发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。

二、症状：

1、疼痛：重、长、汗、怕。注意：非典型部位的疼痛，老年人可为无痛性心梗（休克，HF）患者入院时诉胸痛,呈持续性压榨性,可向背部放射伴有出汗,休息后不能缓解。

2、全身症状：发热（1周，38℃）。

3、消化道症状：恶心、呕吐、上腹痛。

4、心律失常。

5、低血压和休克。

6、心力衰竭

三、体征：

1、心脏体征：心脏扩大，心率快，心包摩擦音，心尖部收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音—乳头肌功能不全，各种心律失常。

2、血压：降低。

3、心衰、心律失常、休克体征。实验室和其他检查

一、ECG：

1、特征性改变：

宽而深的Q波——病理性Q波——坏死

ST段抬高呈弓背向上型———— 损伤

T波倒置———————————缺血  右上肢——红色导联线  左上肢——黄色导联线  左下肢——绿色

 右下肢——黑色（零线）

胸前导联

心梗ECG定位

前间壁： V1~V3

前侧壁： V5~V7Ⅰ,AVL 广泛前壁：V1~V5

下壁： Ⅱ，Ⅲ，AVF 高侧壁： Ⅰ，AVL 正后壁： V7~V8

心电图示：超急性下壁、后壁心肌梗2

二、放射性核素：

三、实验室检查：

1、WB 游离脂肪酸增高该患者查白细胞10.9×109。

2、血、尿肌红蛋白，肌钙蛋白升高

四、UCG 作用：了解室壁运动，左室功能 乳头肌功能，室壁瘤

并发症：1．乳头肌功能失调或断裂。2．心脏破裂。3．栓塞。4．心室壁瘤。5．心肌梗死后综合征

[治疗] 原则：1.保护和维持心脏功能。2.挽救频死心肌，防止梗死扩大。3.缩小心肌缺血范围。4.处理严重并发症。5.提高生存率，防止猝死 一般治疗

一 解除疼痛：1.度冷丁 50~100mg 肌注。2.吗啡 5~10mg 皮下注射。3.可待因 30~60mg。4.硝酸甘油。5.中医药。6.再灌注治疗 可极为有效地缓解疼痛

二、再灌注治疗：代表药物： 第一代：尿激酶、链激酶；第二代：组织型纤溶酶原激活剂 ；第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA。艾通立）8mg静推，42mg静滴（30-90分钟）溶栓方案

1.拜阿司匹林300mg.波立维300mg口服 2.NS10ml+肝素4000U静脉推注 3.NS20ml+艾通立8mg静脉推注 4.NS100ml+艾通立42mg静脉滴注

5.NS250ml+肝素12500U以20ml/h静脉泵注(依APTT调节)溶栓禁忌症：

1、出血倾向。

2、年龄>70岁，75岁。

3、近期内有手术、活动性出血史。

4、难以控制的高血压>160/110mmHg。

5、发病>6小时，但来院时ST段仍抬高。

6、肝肾功能严重损害。

7、半年内有脑血管病史 再通指标

一、直接指标： 冠状动脉造影

二、间接指标：

1、ECG上ST段抬高于2小时内回降>50%。

2、胸痛2小时内基本消失。

3、2小时内出现再灌注性心律失常、4、血清酶峰值提前（<14小时）。四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合不宜

2、经皮冠脉内成形+支架植入术（PTCA+S）适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者。其类型：①急诊PTCA。②补救性PTCA——溶栓失败后。③延迟性PTCA——2周内。④择期PTCA———三月内

现在各位同学们有什么补充？大家请踊跃发言。谢清凤：什么叫冠脉造影？ 杨爱霞：冠脉造影是将特殊的导管经大腿处股动脉或上肢桡动脉处穿刺后插至冠状动脉开口，选择性地将造影剂注入冠状动脉，记录显影过程，用以判断冠状动脉有无病变。

林芳：心梗病人为什么要两个小时抽一次血？

杨爱霞：该患者有溶栓，溶栓后使用肝素液静脉泵滴，目的是要使APTT维持在正常值的两倍左右，所以要定时监测APTT，两个小时一次。刘护长：拜阿司匹林300mg及波立维300mg怎样口服？

杨爱霞：因为溶栓是争分夺秒的，所以要立即叫病人嚼服。郑明伶：解除疼痛用什么药物？ 杨爱霞：可用度冷丁 50~100mg 肌注，吗啡 5~10mg 皮下注射或静脉推注，可待因 30~60mg口服，硝酸甘油舌下含服，中医药，再灌注治疗 可极为有效地缓解疼痛。

李洁珊：能否详细讲解下溶栓方案？

杨爱霞：1.拜阿司匹林300mg.波立维300mg嚼服。2.NS10ml+肝素4000U静脉推注，也就是0.64ml,3.NS20ml+艾通立8mg静脉推注4.NS100ml+艾通立

42mg静脉滴注,艾通立滴注完毕再用5.NS250ml+肝素12500U以20ml/h静脉泵注(依APTT调节)黄芳懿：艾通立是否也能用立脑梗死病人的溶栓？

陈护长：也可以。但要看脑梗死是动脉的梗死，还是静脉的梗死。梗死的部位所选用的药物也不同。

陈护长提问：使用吗啡有什么副作用？ 谢清凤：呕吐

陈护长：对，所以使用吗啡的病人应备好吸痰机，和黄色垃圾袋。溶栓的病人易发生再灌注心律失常，所以溶栓时应提高警惕，应医生，护士均到位，备好除颤仪，抢救车，加强床边看护。

陈护长总结：感谢大家在百忙中抽出时间来参加我们××科的教学查房，心梗是非常危重的疾病，现在提起心梗依然会心惊胆颤，借着今天的机会我们来共同学习心梗，下周我们医院即将开展冠脉造影术，今天我们也预先学习冠脉造影。、

第五篇：教学查房记录

教学查房记录

时间：

地点： 病房

患者姓名（床号）主持人：

经管医师：

记录人： 参加人员：

病史摘要及诊断：

姓名：

性别：

男

年龄：34岁

婚姻：

已婚

民族：

汉族

职业： 无 出生地: 辽宁省锦州市义县 入院日期: 2007-09-30 11:00 主诉：反复气短20余年，胸痛2小时。

现病史：患者20余年前出现活动后气短，以后活动耐力逐渐减低乃至休息过程中即发生气短，伴双下肢水肿、腹部不适、扁桃体肿大、膝关节肿痛，就诊于我院，诊断为“风湿性心脏病”给予保守治疗（具体不详）症状好转，以后症状反复出现。3年前患者就诊于我院心外科行二尖瓣置换术及三尖瓣修补术，术后服用“华法林、呋塞米片、螺内酯片、消心痛”等药物，气短症状仍波动。入院前2小时，患者休息时出现心前区闷痛，向后背、颈部放散，伴大汗、气短、濒死感，无恶心、呕吐，持续不缓解，就诊于“太和区医院”，给予“呋塞米”等药物治疗（具体不详）症状有所缓解，为求进一步诊治急来我院，急诊以“急性心肌梗死”收入院。病来无发热，无头晕，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，饮食可，睡眠欠佳，二便如常。

既往史：发现血糖升高3年，间断口服“磺脲类”降糖药，未监测血糖，否认外伤、输血史，否认肝炎、结核病史，否认外伤史，否认食物过敏史，“生脉饮”过敏，预防接种史不详。查体：T：36.0℃ P：85次/分

R：18次/分

BP：117/75mmHg。神志清晰，言语断续，平车推入病室，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，颈静脉充盈正常，颈动脉搏动正常，前胸可见长约15cm手术瘢痕，胸廓无畸形、呼吸运动正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，可闻及少量干、湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间外侧0.5cm，可触及抬举性心尖搏动，未触及震颤，无心包摩擦感，心率：96次/分,心律绝对不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及全收缩期吹风样4级杂音,呈递减型，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，无压痛，无反跳痛，腹肌柔软，肝脏肋下1横指，脾未触及。双下肢重度对称性凹陷性水肿。四肢肌力Ⅴ级。双侧巴氏征、查多克氏征阴性。辅助检查：心电图：心房纤颤，V1-5导联ST段弓背上抬0.2-0.4mv。查房要点（目的）：掌握急性心肌梗死的诊断及治疗。

了解急性心肌梗死的诊治进展。

加强对问诊、体检等基本功的练习查房内容：例：1.急性心肌梗死诊断标准；

2.心肌梗死的鉴别诊断

3.心肌梗死的治疗方法

主持人总结：冠心病心肌梗死是造成人类死亡的最重要的疾病之一，而临床上尚缺乏根治性措施，因此对冠心病的积极预防有着十分重要的意义，掌握心肌梗死的临床表现诊断和鉴别诊断及治疗方法非常重要，针对冠状动脉造影有冠状动脉粥样硬化轻度狭窄性病变而临床上尚未出现缺血症状者，尽管还不能明确诊断为冠心病，但应视为冠心病的高危人群，给予积极预防，也可给予小剂量阿司匹林长期服用，并祛除血脂异常，高血压等危险因素。