隐患分析讨论会

第一篇：隐患分析讨论会

河南省职工医院第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会召开。6月30日护理部组织护理部护理不良事件鉴定小组在门诊楼七楼会议室就第二季度全院护理不良事件进行了分析讨论，同时结合日常护理工作，就日常工作中存在的护理安全隐患进行了缺陷学习继之大家借助这次机会相互交流了不同科室护理工作中的亮点帮助大家互相学习共同进步。本次分析会护理部汪桂琴主任作了“第二季度防范护理安全隐患”讲座就全院发生的护理不良事件进行了逐件讨论分析从不良事件发生的原因病区、科室、护理部三个层级的反应处理结合我院《护理不良事件的认定》标准进行分析认定全体鉴定组成员严谨认真的逐项分析讨论学习。汪主任引导大家学习了“海恩法则”“根本问题分析法”“头脑风暴”的理论以及在防范临床安全隐患中的应用通过护理工作“安全环”引导全体鉴定小组成员注意形成“护理工作环环相扣、护理安全人人有责、每个护士都是关键、护理不良事件可以预防”的观念并注意言传身教引导临床各项护理工作的顺利落实。本次讨论从涉及的护理核心制度、工作制度、部门规章、护理常规、应急预案、护士岗位职责、责任护士的护理能力、护士工作责任心、护理团队协作与管理九个方面进行了分析并讨论了相关的防范措施。本次讨论会上就神经内科病区一例主动上报的跌倒擦伤事件全体鉴定组成员做了“免责”的认定原因

1、神经内科风险预警意识强各项护理记录完善

2、护理告知到位

3、患者以及家属情绪好

4、出现擦伤处理及时医生、家属无疑义

5、意外事件评估表健全、健康教育记录单有专门的安全教育记录、患者及家属知晓安全教育的内容、床头悬挂有“预防跌倒”的警示牌

6、责任护士巡视病房及时巡视卡记录完善符合二级护理的要求。出现跌倒后护士长重视在没有任何不良影响的情况下及时组织了讨论分析学习并及时主动上报护理部给大家提供了一个交流学习的机会。最后全体鉴定组成员讨论给予此例事件予以奖励的决定。本次讨论会上讨论更新了一项出院流程、更新了护理不良事件上报表、更新了护理不良事件登记本对病区护理安全讨论方法达成了共识使全体鉴定小组成员受益匪浅。

第二篇：故案例分析讨论会发言稿

事故案例分析讨论会发言稿

尊敬的各位领导亲爱的兄弟姐妹们大家好：

根据公司下发的安全学习文件！通过学习了解到了很多的安全事故大案，对于作为安全员的我有很深的触动，同时我也回想起了就过去一年我们公司发生的一系列的安全事故。

现在我们烧碱开车在即在这个特殊的阶段也是安全事故的高发阶段，这就考验了我们的员工是否有对隐患、危害的辨识能力，是否熟悉自己所在岗位的岗位特点、是否可以在发生事故后作出正确的处理。这些看似可以忽略的地方有时却可能一时疏忽、一步留神就给他的人身安全造成伤害！

而从每一起事故的发生我们都可以看出，事故之所以发生，他与违章作业、责任不到位、现场作业人员安全意识不高有着直接的关系。所以我认为应从以下几点入手抓好安全工作：

（一）我们应做好员工的培训工作，使每一位员工知道我们在开车期间各岗位有哪些危险源，应该怎么监控开车期间可能发生的事故发生事故后应该怎么处理。

（二）加强带徒弟师傅的责任心，既然是师傅那就是新工在现场的第一监护人，那就要对新工在现场的行为负责。就要对新工的人身安全负责。

（三）在现场的组长、班长要知道什么可以做什么不可以做，同时也要对在现场的作业员工作业的规范性及时作出点评。对于违反安全规定的要即使制止并加以处罚。

（四）做好现场的隐患排查工作防范各类事故的发生，对于发现的安全隐患要及时的整改，为大家营造一个安全的工作环境使大家在各自的岗位更安心放心的去工作。

（五）我们还要经常学习、反思与我们行业有关的事故案例增强员工的事故防范意识提高安全隐患防范素质和自我保护意识。

总之，我们要用血的教训唤起每名员工保护生命、珍惜健康的意识，教育每名员工不能违章，不能图侥幸、怕麻烦，要按照标准、按照规范，实实在在地抓好自己的安全。安全就是命，我们要将安全文化理念渗透作用于每一名员工，形成大家的广泛认同，做到全员共知共享。我们要通过培育、引领、渗透使大家切实认识到，抓安全是为了自己，是为了自己家庭幸福，知道为什么要这么做，怎么做才是安全的，促使员工发自内心地提升自我保护意识。我们要学习事故，也要把集团别的公司的事故当作自己的教训，变成我们的日常教材，做到警钟常鸣，警示高悬，围绕本质安全的管理做到认知高、工作细、落实严，不断推进我们一线员工的安全发展。

第三篇：讨论会材料

讨论会材料

1·如何使社会主义在校园里得以体现与发挥？

和谐校园是建立在和谐社会主义基础上的，要求学校以人为本，民主法治，公平正义，诚信友爱，充满生机活力，生活安定有序。应该从学生的根本利益出发，满足同学们的物质，文化需要的同时开展各种各样的活动，让同学们锻炼自己的能力，学有所成。也需要我们建立良好的学风，教风，同学之间相互关心，互相帮助，相互学习，共同进步，为社会主义现代化建设积蓄力量，为全心全意为人民服务打下坚实的基础。同时在思想上，号召同学们加强对马克思列宁主义，毛泽东思想，邓小平理论，三个代表重要思想及科学发展观的系统学习，使同学们精神成才。

2·如何成为青年马克思主义者？

青年是祖国的未来，社会主义的发展离不开青年。这要求我们以科学的态度对待马克思主义：解放思想，实事求是，与时俱进，求真务实。坚定马克思主义信仰，在政治思想，专业学习，社会工作等方面系统的学习马克思主义理论，并运用到社会实践中，在实践中得到检验，得到发展。而且继承和发扬党的优良传统，作风，时刻开展自我批评，自我改造，获得思想的纯洁性，信念的坚韧性和行动的先进性。

3·两会精神。

两会：全国人民代表大会，中国人民政治协商会议。两会代表了广大人民的根本利益，将从人民群众中得来的信息，愿望传达给党中央。关注民主，民生，民权问题，并提出明确的解决办法，促进社会和谐发展。构建和谐社会，促进人文发展。

4·如何传扬太阳石精神？

太阳石精神：朴实无华，坚韧顽强，无私奉献。要求我们从小事做起，时刻践行这十二字方针。在我理解：低调做人，高效做事，不怕困难，迎难而上，不抛弃不放弃，友爱互助，团结奋进。不仅要在学校的学习生活中得到体现，而且需要我们把她运用到以后的社会工作中。

土木与交通学院

土建09-1班王有涛

第四篇：护理不良事件分析讨论会

不良事件教育培训与原因分析讨论

护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。

事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿

分析原因：

1、紫外线的开关安装的位置不合适。

2、护士巡视不到位。

3、护士的安全意识不强

事件2：一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出

分析原因：

1、护士未按操作规程进行操作。

2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。

3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。

事件3： 患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。

分析原因：

1、护士未做好三查七对。

2、护士未执行操作流程

输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液体滴完，查看巡视卡，拔针

事件4：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。

分析原因:

1、护士首先执行了口头的错误的医嘱。

2、是未及时巡视病房。1、2010年6月29日上午，常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。2、2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给予指导，从移植舱内出走未及时发现

3、原因是护士没有按操作流程去做。

4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最后死亡

5、一病人请假到时间到了未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没有采取任何措施。

6、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方成立调查小组结果批评该名护士“走快捷方式”，只用手掌无用手肘试水温，铸成大错。采取的改正措施是购入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训及监督年资较浅护理人员。

护理不良事件的发生原因：

1、责任心不强，对病人关爱不够。

2、护理人员理论知识和操作技能欠缺。

3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。

4、医患沟通、护患沟通不到位。

5、其他因素。

海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。

海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。

根本问题分析法： 问题：发生了什么事？

原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何可预防再次发生类似事件? 输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还有液体，没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。

护理工作环环相扣！护理安全人人有责！

任何阶段、任何护理人员都是关键！任何不良事件都是可以预防的!

第五篇：电工作业隐患分析

电工作业安全隐患风险及解决途径

在工矿、企业、建筑工地、非煤矿山等生产现场中，触电事故和财产损失事故时有发生，其主要原因：一是相关人员没有经过正规的电工基础知识培训；二是无《电工进网作业许可证》或《特种作业人员资格证》资质；三是企业一般进行产品质量、材料质量方面的检查多一些，过问或检查生产用电安全隐患的比较少，控制和管理工作存在问题。这里就用电安全存在的隐患及其整治措施，谈一些自己的认识和看法。

一、生产用电存在的安全隐患

1、用电技术安全措施等组织设计工作不到位

生产的车间、场地，既是电气安全技术的特殊场所，又是具有特殊电气危险的场所，企业必须严格编制生产用电的组织设计，制订安全用电的技术措施和电气防火措施等。但是，大多企业却没有按照规范要求执行，或在认识上总觉得用电问题不很重要，只要在供电部门办好报装手续，电源线拉扯到位，其他的事只需自己企业的“电工”去做就行了。所以，许多企业也就没有认真、严肃地进行用电技术措施、安全措施、组织管理措施等进行组织设计工作，这是目前企业生产的一个通病。

2、忽视安全培训工作，致使有的电工形成惯性违章

也许因为企业尤其是民营企业人员流动性、分散性大，难于管理，尽管近几年企业和个人对持证上岗制度有一定程度的认识，但仍然有部分无证上岗操作人员。部分电工没有进行过严格的电工基础知识、电力安全知识培训，企业虽具备生产资质，但对个人持证上岗、上岗前进行专业培训等工作仍重视不够。这样，在实际操作时，侥幸心理，麻痹大意，自以为是，求快图省事，有时冒险，耍弄个人英雄主义，也就不可避免地会出现用电技术、安全管理不到位，操作人员用电安全自我防范意识相对薄弱而导致出现人员触电伤亡、电气设备损坏等安全事故的发生。比如某一事故的发生的确有它的偶然性，但若是缺乏专业基础知识、缺少安全基本常识、安全防范意识淡薄，那事故的发生终究是必然。实践证明，多数事故的发生都有一定的人为原因。

3、对用电危险点缺乏必要监控

企业用电种类多样，有长期性的，也有临时用电性质，因而，生产现场安全管理往往不太重视、不太到位。譬如用电安全责任制落实不具体，缺乏对操作者进行必要的安全风险教育，重要危险作业点和危险源缺乏必要的监控。例如，施工现场与邻近架空敷设电力线路在安全距离范围内时的作业监控，操作电动工器具在水淋、特别潮湿环境下工作的绝缘监控，生产中哪些作业点是用电安全危险点．高危场所没采取安全电压及安全防护等，所以，往往造成直接施工人员不讲规程规范，凭经验办事，我行我素，以致最终酿成大祸。

4、漏电保护器装设存在漏洞

按照电工作业技术规范的要求，生产或施工现场必须严格执行总配电箱、分配电箱、开关箱、总保护器、分保护器的“三级配电二级保护”。但是，有的企业车间没有安装总配电保护和作业危险点漏电分保护器。即使有少数工作地点偶然装设，大多没有充分考虑过保护器的剩余电流、短路、过载保护等特定功能，保护器的额定动作(分断)电流的大小，在水淋、阴雨、特别潮湿等安装位置的特定环境下保护器的如何选型以及保护器相互之间动作电流的级差和动作(分断)时间的级差的配合等技术性能要求，所以，安装和使用随意性大，并且．许多人根本不知道漏电保护器还有那么多的技术性能要求，以为买一个安上就可万事大吉、一“装”了事，殊不知漏电保护器不仅仅是有必要装设，而且还需要充分考虑功能，大小、环境和相互间的配合，还需要进行定期检查，送检、试验和记录的。

5、三相五线制落实不到位

现行市电基本上均采用三相四线制的中性点直接接地系统(TT系统)和工作零线N线与保护地线PE线合的单相供电制的接零系统(即TN-C系统)。根据有关规定：重要生产、施工现场必须采用TN—S接零系统(即三相五线制系统)．把工作零线和保护零线区分，以此来保障人身设备安全。但在现实中，许多施工单位没有按要求使用三相五线制”，或因为不懂“三相五线制“接线方式或错接线而实际上仍为三相四线制，并且，有的没有规范的配电房，对开关箱也没有严格执行“一机、一闸、一漏、一箱”的“四个一”规定，不注重开关箱、配电箱的防雨防潮以及保护、接地等措施。

6、现场用电安全管理杂乱

生产或施工现场使用的电线随意拖、扯，零乱混杂，既没有架空也不采取保护措施，甚至有的电线还浸泡在水中或者破物体碾压，私拉乱接、电线老化、表皮破损、用电器具和零件缺损、多用插座等电器无防雨措施的现象较为普遍。

7、缺乏电气设备检验

对施工现场的电气设备、绝缘工器具和绝缘防护用品等，缺乏定期进行直流电阻、绝缘电阻、耐压、泄漏等国家规定项目的电气预防性试验。

8、带电作业不规范

随意进行带电作业，且作业人员带电操作时缺少防护措施和监护人。总的来说，生产用电安全事故主要有以下5因素构成：

1、人的行为因素。

2、设备质量因素。

3、安全控制方面的因素。

4、自然和环境因素。

5、控制与管理因素。

二、触电伤亡摹故原因分析

触电伤亡是企业生产和建筑施工行业4大伤害之一，这是由它特殊工作性质决定的。主要原因如下。

l、一般中小型企业（特别是规模较小的生产、施工单位），外部环境十分恶劣，风吹、雨淋、日晒、水溅、沙尘等不可抗拒的自然条件的影响．工地上机动车辆、机械设备的运行等，都不可避免地发生对电气设备的撞击和振动，这些均容易引发电气事故的发生。

2、工人员在工作时往往受雨淋、水溅等，易使皮肤潮湿，导致人体阻抗下降，并且这些人员中大多数为非电气工作人员，缺乏用电安全常识。同时，工地的供电线路又属临时性线路．大部分为架空或明敷线路，这些因素凑在一起，极易造成触电伤亡事故。

3、县级以下中小型企业，为减少麻烦，基本上都是采用TT系统的三相四线制和工作零线N线与保护地线PE线合一的接零系统(即TN—C系统)的单相供电制供电，而不是按规定申请安装使用把工作零线和保护零线严格区分的TN-S接零系统的三相五线制供电，所以，因TT系统和TN—C系统的特珠性，设备外壳极易带上故障电压，施工人员在这特殊场所、特殊供电系统条件下，也就更容易产生电击危险。

三、用电安全隐患的整治措施

有关统计数据及经验表明，电气事故多发生在夏季的6—9月，而通常又是生产或施工黄金时期，同时，恰巧又是触电伤亡事故频发季节，整治用电安全隐患十分必要。为了人民群众生命财产安全，为了国家经济建设犍康发展，为了企业经济和社会效益双双攀升，对这些客观存在用电安全斑患必须进行清理整改，以防患于未然。可从以下几个方面进行整冶和规范。

1、摆正位置 生产或施工单位要牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，遵循没有安全就没有一切的安全生产理念，把安全生产摆在一切工作的首位，把原来忽视甚至遗忘的用电安全严肃地提到议事日程上来，统一认识，明确责任，扎实有效地落实各项措施。要加强用电安全检查、监督。落实防雨、防涝、防雷措施，责任到人。

2、建章立制

建立健全用电安全责任制，制订和完善安全用电组织措施、临时用电施工组织设计、安全用电技术措施和电气防火措施以及用电安全的现场管理措施。

3、加大投入

加大和完善施工用电软硬件的投入，特别是要加大对用电设备、安全电器、绝缘材科、绝缘工器具、绝缘防护用品的硬件投入。

4、强行整改

企业要高度重视用电安全生产管理，切实做到严防死守。要善于自查自纠，对发现的隐患和问题要强行整改。

⑴切实加强对职工的用电安全生产教育和安全用电知识培训，增强职工防触电及自我安全防范保护意识及能力，特别要严格执行电气作业人员持证上岗的制度。

⑵严格执行“三级配电二级保护”用电安全规范，总配电箱、分配电箱、开关箱配置齐全，隔离开关和分瞎隔离开关，熔断器和分路熔断器，自动开关和分路自动开关，电压、电流表、电度表等应配置齐全。动力配电与照明配电也应分别设置。总配电箱、分配电箱必须设置精电保护装置，而且，在特别潮湿、容易被碾压、易进水的地方进行工作和操作诸如振动棒(器)、手电钻、手动砂轮机等手提式电动工具均须加装动作(分断)电流分流不大于6mA、30mA的 末级漏电保护器，并且，总配电箱、分配电箱、末级漏电三级保护器在核定动作电流时应调有15mA及以上的动作电流级差，动作(分断)时间应有0.05s的动作时间级差。

⑶必须严格规范用电安全的技术措施：每台用电设备应有各自专用的配电箱，必须实行一机、一箱、一漏电保护、一闸的“四个一”规定，严禁用同一开关箱控制两台及以上用电设备(含插座)，并做好开关箱、配电箱的防雨、防潮以及保护接地等措施。

⑷对生产现场的电气装备和绝缘工器具，应定期送有资质的电气试验部门进行直流电阻、接地电阻、绝缘电阻、耐压、泄漏等相关电气预防性试验。

⑸要教育和引导工地电工学习和掌握《电业安全工作规程》、《低压安全工作规程》。不要随意进行带电作业．必须带电操作时要采取绝缘防护措施并安排操作监护人。

⑹严格加强施工用电现场管理，使用的电线不能随意拖、拉，线路尽量采取架空线路，不能架空也要采取保护措施。注意不要让电线浸泡在水中或被物体碾压，电线老化、表皮破损、用电器具和零件缺损等要及时更换和维护、维修。严禁使用拖线圆盘、多用插座等无防雨措施的电器器具。

⑺要特别注意生产现场与邻近架空和敷设电力线路的安全距离，避免管道、工器具等金属物体触碰高低压电线。由此类同题出现的触电伤亡事故屡见不鲜，因此．要特别注意加以防范和监控。

⑻加强日常巡视检查。对漏电保护器是否有效动作、熔体额定值和断路器整定值是否正确、接地引线和用电设备的PE线是否连接良好可靠等要形成定期不定期检查维护管理制度和责任追究制度，有效加强检查监督。

5、依法行政

相关职能部门要密切配合，把供用电安全问题提到议事日程上来，严格按照用电检查周期经常开展用电安全生产监督检查。严格履行职责，严肃工作纪律，严格执法，依法行政，绝不放任自流，把电气安全事故的发生率和事故的损失降到最低程度。

电工作业培训教师：黄树生提供

2014.11.10