最新压疮分期详解、临床表现及处理（5篇材料）

第一篇：最新压疮分期详解、临床表现及处理

最新压疮分期详解、临床表现及处理

（一）压疮的分期与临床表现（据2007年美国NPUAP压疮分期）

1.可疑深部组织损伤期 局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。

2.Ⅰ期压疮 局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群

3.Ⅱ期压疮 真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（显示可疑有深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。

4.Ⅲ期压疮 全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。

5.Ⅳ期压疮 全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊）

6.不可分期 全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。

（二）各期压疮处理

1.可疑深部组织损伤期 此期伤口即

使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。因此处理的目标是保护局部，防止继续受压，密切观察发展趋势。对无血疱、黑硬者，可使用泡沫敷料，水胶体敷料；有血疱、黑硬者，可剪去疱皮，根据渗出量情况选择敷料，可用泡沫敷料或水胶体敷料，并密切观察发展趋势。

2.I期

此期为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。护士应做好评估，针对患者的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，尽力为患者做好压疮的防护，有效改善受压部位的微循环。应用透明薄膜黏贴在

发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给患者翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力。黏贴的透明薄膜敷料或泡沫敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。

3.II期

① 小水疱（直径小于5mm）未破的小水疱要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料或泡沫敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。

② 大水疱（直径大于5mm）大水疱可在无菌操作下加以处理。首先按照标准消毒水泡周围后，在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱；然后用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液；贴覆泡沫敷料，待水疱吸收后才将敷料撕除。如水泡直径较大，渗液多，或水泡反复出现，可在发现水泡后初次即完全去除水泡皮，彻底清洁，然后覆盖泡沫敷料。

③ 真皮层破损 首先用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织，然后根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。敷料更换间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。4.III期、IV期和

不可分期 对于此几期的伤口主要是要进行彻底清创、去除坏死组织，减少感染机会，有助于准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。

① 焦痂（黑痂皮和黄痂皮）有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创。水凝胶清创时在焦痂上用刀片画上V字样痕迹，以便于水凝胶的吸收，有利于焦痂溶解。焦痂开始溶解后，再配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除，如有黑痂且伤口有红肿热痛的感染症状时，必须要进行外壳切开，将脓液引流出来和清除坏死组织。

② 伤口有黄色腐肉，渗液多的处理 创面渗液多时，使用高吸收的敷料，如藻酸盐敷料，间隔换药。

③ 伤口合并感染的处理 使用银离子敷料或含碘敷料，但不能长期使用，1-2次炎症控制后就要停止使用，否则影响创面的愈合，碘剂对肝脏有毒性作用，感染的创面应定期采集分泌物作细菌培养及药敏实验。每周一次，结果及时报告医生，按检查结果用药。如合并骨髓炎的伤口，应请骨科医生会诊处理。

④ 对大且深的伤口清创后，基底肉芽好的伤口可请外科医生会 诊，确定能否给予皮瓣移植修复术。压疮是全身局部综合因素所引起的变性坏死病理过程，因此要积极预防采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合防治措施。针对不同病例不同时期采取相应恰当有效的措施，促进伤口愈合，缩短伤口的愈合时间，减少患者的痛苦和经济负担。

第二篇：最新压疮分期及护理

压疮的最新分期及处理

一、压疮的分期与临床表现（据2007年美国NPUAP压疮分期）1.可疑深部组织损伤期 局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。

2.Ⅰ期压疮 局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群

3.Ⅱ期压疮 真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（显示可疑有深部软组织损伤），也可表现为一个完整或破溃的水疱。

4.Ⅲ期压疮 全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。5.Ⅳ期压疮 全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊）

6.不可分期 全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。

二、各期压疮处理

1.可疑深部组织损伤期 此期伤口即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。因此处理的目标是保护局部，防止继续受压，密切观察发展趋势。对无血疱、黑硬者，可使用泡沫敷料，水胶体敷料；有血疱、黑硬者，可剪去疱皮，根据渗出量情况选择敷料，可用泡沫敷料或水胶体敷料，并密切观察发展趋势。

2.I期 此期为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。护士应做好评估，针对患者的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，尽力为患者做好压疮的防护，有效改善受压部位的微循环。应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给患者翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力。黏贴的透明薄膜敷料或泡沫敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。

3.II期 ① 小水疱（直径小于5mm）未破的小水疱要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料或泡沫敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。② 大水疱（直径大于5mm）大水疱可在无菌操作下加以处理。首先按照标准消毒水泡周围后，在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱；然后用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液；贴覆泡沫敷料，待水疱吸收后才将敷料撕除。如水疱直径较大，渗液多，或水疱反复出现，可在发现水疱后初次即完全去除水疱皮，彻底清洁，然后覆盖泡沫敷料。③ 真皮层破损 首先用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织，然后根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。敷料更换间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。4.III期、IV期和不可分期 对于此几期的伤口主要是要进行彻底清创、去除坏死组织，减少感染机会，有助准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。① 焦痂（黑痂皮和黄痂皮）有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创。水凝胶清创时在焦痂上用刀片画上V字样痕迹，以便于水凝胶的吸收，有利于焦痂溶解。焦痂开始溶解后，再配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除，如有黑痂且伤口有红肿热痛的感染症状时，必须要进行外壳切开，将脓液引流出来和清除坏死组织。② 伤口有黄色腐肉，渗液多的处理创面渗液多时，使用高吸收的敷料，如藻酸盐敷料，间隔换药。③ 伤口合并感染的处理 使用银离子敷料或含碘敷料，但不能长期使用，1-2次炎症控制后就要停止使用，否则影响创面的愈合，碘剂对肝脏有毒性作用，感染的创面应定期采集分泌物作细菌培养及药敏实验。每周一次，结果及时报告医生，按检查结果用药。如合并骨髓炎的伤口，应请骨科医生会诊处理。④ 对大且深的伤口清创后，基底肉芽好的伤口可请外科医生会诊，确定能否给予皮瓣移植修复术。

压疮是全身局部综合因素所引起的变性坏死病理过程，因此要积极预防采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合防治措施。针对不同病例不同时期采取相应恰当有效的措施，促进伤口愈合，缩短伤口的愈合时间，减少患者的痛苦和经济负担。

三、压疮各期护理要点及敷料选用

1、可疑的深部组织损伤 皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。

2、Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展）

3、Ⅱ期（Stage Ⅱ）：炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎）

4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理 Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—①盐水纱布湿敷；②根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖 处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长

5、不明分期（1）对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。（2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。（3）对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。

四、注意事项

1．摩擦力和剪切力的管理（床头抬高不得超过30°，必要时使用牵吊装置，使用床单移动患者）

2．潮湿的管理（使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品，不得使用爽身粉，不可涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂，不可使用烤灯；使用吸收垫或干燥垫控制潮湿，如果可能找出发生潮湿的原因并避免，按照翻身计划提供床上便盆/尿壶，以及饮用水）

3．营养管理（营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素，高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常，补充血浆、白蛋白。增加蛋白的摄入，增加热量的摄入热量以分解蛋白，补充多种维生素）

第三篇：压疮的分期及护理要点

压疮的分期及护理要点

1.淤血红润期 护理要点：此期应及时去除病因，积极采取各种措施。防止局部继续受压，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿等刺激。保持局部清洁、干燥，促进局部血液循环，改善全身营养状况。

2.炎性浸润期 护理要点：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱可用无菌纱布包扎，并减少摩擦，预防感染，促进其自行吸收；大水疱应先消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽出水疱内液体（不可剪去表皮），表面涂以消毒液，并用无菌敷料包扎。如水疱已破溃，应消毒创面及其周围皮肤，再用无菌敷料包扎。

3.溃疡期 护理要点：此时应解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促其愈合。根据伤口情况，按外科换药法给予相应处理。常用生理盐水、3%过氧化氢等溶液冲洗创面，去除坏死组织，再外敷抗生素（根据创面细菌培养和药物敏感试验结果选用），并用无菌敷料包扎。医学教育网搜集整理

同时也可辅以物理疗法，如红外线灯照射、鸡蛋内膜覆盖、白糖覆盖、局部氧疗等，以促进创面愈合。对大面积、深达骨质的压疮，如上述治疗不理想时，可采用外科治疗，如手术修刮引流、清除坏死组织、植皮修补缺损组织等，加速压疮愈合，缩短病程，减轻痛苦，提高治愈率。

压疮的分期及临床表现

根据压疮的发展过程及轻重程度不同，可分为三期：

1.淤血红润期

为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触

痛，但皮肤表面无破损，为可逆性改变。医学教育网搜集整理 2.炎性浸润期 红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面，病人感觉疼痛。

3.溃疡期

静脉血液回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成，病人感觉疼痛加重；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染可向周围及深部扩展，常达骨骼，甚至造成败血症。

压疮的好发部位

压疮多发生于经常受压和无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护的骨隆突处。病人卧位不同，好发部位也有所变化。

1.仰卧位

如枕骨粗隆处、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最常发生于骶尾部。

2.侧卧位

如耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节内外侧、内外踝等处。3.俯卧位

如面颊、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖

等处。

4.坐位

发生于坐骨结节处。

为患者行床上擦浴的顺序

擦洗顺序：

①为病人洗脸、颈部：将毛巾缠于手上，依次擦洗眼、额面颊部、鼻翼、人中、耳后、下颌直至颈部。②清洗上肢和胸腹部：为病人脱下衣服（先脱近侧，后脱远侧；如有外伤则先脱健肢，后脱患肢），在擦洗部位下面铺上大毛巾，按顺序擦洗两上肢和胸腹部。协助病人侧卧清洗双手。

③擦洗颈、背、臀部：协助病人侧卧，背向护士，依次擦洗后颈、背部及臀部，并用50%乙醇按摩背部及受压部位；协助病人穿上清洁衣服（先穿远侧，再穿近侧；先穿患肢，再穿健肢）。

④擦洗双下肢、踝部，清洗双足。

⑤擦洗会阴部。

第四篇：压疮的分期及分期护理措施

压疮的分期及分期护理措施

1、瘀血红润期

（1）表现：局部皮肤红、肿、热、感觉麻木或触痛 2）处理原则：除去引起压疮的危险因素，避免压疮继续发展

（3）护理方法：

1）六勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗（避免过于大力，防止擦破皮肤）、勤整理、勤更换（更换衣服、床单等布类）、勤按摩（按摩发红皮肤的周围部位，不提倡在发红的部位进行局部按摩）

2）湿热敷（具体操作见“家庭常用护理技术”热疗视频）3）红外线照射（见下面图片）

2、炎性浸润期

（1）表现：皮肤紫红色，水泡形成有疼痛感。2）处理原则：保护皮肤，避免感染

（3）继续加强瘀血红润期的护理措施

小水疱：防破裂促使自行吸收

大水泡：无菌抽液，消毒后无菌包扎

红、紫外线照射

3、浅度浸润期（1）表现：水泡破裂，感染后表面覆盖脓液，溃疡形成，疼痛加剧。

（2）处理原则：清洁疮面，促进愈合（3）处理方法： 1）仍需解除压迫

2）照射疮面然后使用外科无菌换药法进行疮面护理（具体方法见“家庭常用护理技术”换药视频或者压疮的预防与护理视频）

3）用新鲜鸡蛋膜、纤维蛋白膜等贴

4、坏死浸润期

（1）表现：坏死组织逐渐变黑色，感染向可达骨骼，严重者危及生命。

（2）处理原则：去除坏死组织、促进肉芽组织生长

（3）处理方法：

1）采用中草药是目前最有效的方法2）有感染按外科换药处理3）很多医院采用空气隔绝后局部持续吹氧法，家里有氧气瓶的话可以使用此种方法，将氧气管对着疮面进行吹氧治疗。

压疮分期：

可疑深部组织损伤： 临床表现：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述：在肤色较深的部位，深部组织损伤可能难以检测出。厚壁水疱覆盖下的组织损伤可能更重，可能进一步发展，形成薄的焦痂覆盖。这时即使给予最适合的治疗，病变也仍会迅速发展，暴露多层皮下组织。特别说明：可疑深部的组织损伤必须在完成清创后才能准确分期。Ⅰ期压疮：

临床表现：在骨隆突处，皮肤出现压之不褪色的局限性红斑，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能与周围的皮肤不同。进一步描述：发红部位有疼痛、变硬、表面变软，与周围的组织相比，皮肤温度发热或冰凉。对于肤色较深的个体，Ⅰ期压疮可能难以鉴别，但提示个体处于压疮发生的危险中。

特别说明：连续受压后当压力解除时，局部会出现反应性毛细血管充血而发红，在解除压力15min后，发红区会褪色恢复正常，此种情况应与Ⅰ期压疮相鉴别。Ⅱ期压疮

临床表现：表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤，完整的或开放/破裂的充血性水疱，或者表浅的溃疡。进一步描述：表浅溃疡可表现为干燥或因充血、水肿而呈现发亮，但无组织脱落，无腐肉

特别说明：此阶段不能描述为皮肤撕裂、胶带损伤、会阴部皮炎、浸渍或表皮脱落。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。

Ⅲ期压疮 临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。进一步描述：Ⅲ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织，因此这些部位的Ⅲ期压疮可能是表浅的。相比之下，在脂肪明显过多的区域，则Ⅲ期压疮可能非常深，但未见或不能触及骨和肌腱 特别说明：足跟、耳后等部位皮下组织少或无皮下组织，Ⅲ期压疮也可能表现为表浅溃疡；坏死组织或腐肉覆盖会影响对分期的准确判断，需在清创后再进行分期 Ⅳ期压疮 临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行和窦道。

进一步描述：Ⅳ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织，所以溃疡比较表浅。Ⅳ期溃疡可延伸至肌肉和/或支撑结构，例如筋膜、肌腱或关节囊，可导致骨髓炎。可以看见或直接触摸到外露的骨或肌腱

特别说明：足跟、足部等皮下组织缺乏，即使溃疡表浅，也会累及肌肉和肌腱，应评估为Ⅳ期压疮。不可分期的压疮： 临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部被腐痂（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和/或痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖 进一步描述：只有充分去除腐痂或痂皮，才能确定真正的深度和分期 特别说明：如果踝部或足部的焦痂是稳定的（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），可以作为身体自然的（或生物学的）屏障，不应祛除。

第五篇：浅谈压疮的临床表现,预防与治疗

浅谈压疮的临床表现、预防与治疗

学生姓名，指导老师姓名

（西安医学高等专科学校 陕西 西安 710000）

【摘 要】近十余年，国内外对危重病人压疮的认识和防治有许多共同之处，但对发生压疮的观点及预防的重点存在某些差异。我国护理资源不足，常常在病人出现压疮时才采取临床措施，而不是运用临床程序去发现和解决病人问题。如何根据我国现状，提高预防危重病人压疮的有效性是亟待解决的一个课题，危重病人病情危重，加之长期卧床，极易发生压疮[1]。为更好地以科学态度和方法解决压疮的防护问题，特将部分观点综述如下。

【关 键 词】压疮

临床表现

预防

治疗

The clinical manifestation, prevention and treatment of pressure sore

The name of the student, teacher's name（Xi'an Medical College Shanxi Xi'an 710000）

【Abstract】In recent ten years, awareness and prevention of pressure ulcer of critically ill patients at home and abroad have a lot in common, but there are some differences between the emphasis on the viewpoint and the prevention of bedsore.Nursing resources in our country, to take clinical measures often pressure in patients, rather than using clinical programs to find and solve the problems of the patient.According to the present situation of our country, improve the effective prevention of critically ill patients with pressure ulcer is a problem to be solved urgently, critically ill patients with severe, long-term bedridden, prone to pressure ulcer [1].In order to solve the problem of the protection of pressure sore with scientific attitude and method, especially the summary part is as follows.【Key words】Pressure sores

Clinical manifestation

Prevention

treatment 1.对压疮的认识

压疮最早称为褥疮，来源于拉丁文“decub”，意思为“躺下”，因此容易使人误解为压疮是由躺卧引起的溃疡。实际上，压疮常发生于躺卧或长期坐位（如轮椅）的病人，而并非仅由躺卧引起。引起压疮最基本，最重要的因素是由于压迫而造成的局部组织缺血缺氧，故称为“压力性溃疡”更妥当。

压疮是身体局部组织受压过久或者长期物理化学因素的刺激引起神经营养紊乱及血液循环障碍，局部组织持续缺血营养不良致使皮肤失去正常功能，而引起的组织缺损和破坏。压疮是临床常见的并发症，不是原发病，它大多是因其他的原发病未经很好的护理而造成的损伤。一旦发生压疮，不仅给病人带来巨大的生理心理痛苦和经济压力，也会增加护士的工作负担，严重时可继发感染引败血症而危及生命。绝大多数圧疮是能够预防的，但并非全部。例如严重负氮平衡的危重病人，因营养不良，损伤后自身组织修复较困难；急性期大量脑出血的危重病人，需严格限制翻身，用现有的护理手段难以预防压疮的发生，造成难免压疮。因此不能把所有的压疮都归咎于护理的不当。危重病人的压疮护理质量可直接反应一个科室，一个医院的管理水平和护理专业水平。危重病人是院内发生压疮的高危人群。

[3]

[2]1.1受压

对病情危重的病人需给予各种治疗和仪器进行监测及治疗，这些治疗性管道和检测导线可能限制病人躯体活动和体位变化，使病人活动能力下降，造成病人皮肤长期受压。压疮不仅可由垂直压力引起，也可由摩擦力和剪切力引起，通常是2～3种力联合作用所致。

1.1.1垂直压力

引起压疮最主要的原因是局部组织受持续垂直压力,Cinsdule提出，在9.3kPa的压力持续2小时以上，就可能引起不可逆的细胞变化，这提示每隔一段时间就有减轻压力的必要性。

[4] 1.1.2摩擦力

摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。

1.1.3剪切力

如危重病人平卧抬高床头时身体下滑，皮肤与床头之间出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的重力，从而导致剪切力的产生，引起局部皮肤血液循环障碍而发生压疮。

1.2 潮湿

在潮湿的环境下病人发生压疮的危险会增加5倍。

1.3 年龄发病率与年龄呈正相关。50岁以上病人较50岁以下病人发病率高出7～8倍[5]。

1.4营养状况

血球压积小于0.36和血红蛋白小于120g/l是较好的化验剪切点，对压疮的发生具有良好的筛选预测作用。

1.5 吸烟

吸烟者压疮的危险性显著升高。吸烟者足跟压疮是非吸烟者的4倍，吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正相关。

1.6认知功能

意识不清者较清醒者发生压疮的危险性显著增高。

1.7 药物

危重病人长期使用镇静剂、类固醇导致机体抵抗力及活动能力下降也是压疮发生的危险因素。

1.8温度

皮肤压疮与体温的关系密切，根据文献报道昏迷病人在20小时内发生压疮：发生压疮病人平均体温大于38.5℃；未发生压疮病人的体温平均小于37.5℃。有研究表明：体温上升1度，代谢率增加10%，因此体温过高也是压疮发生的危险因素。

1.9 体重

消瘦者较肥胖者发生压疮的机率高，但肥胖的危重病人脂肪组织血液供应相对较少及活动困难，在床上翻身时易被拖拉，而导致压疮的发生。现已证明，压力大小与压力作用时间呈抛物线关系，既较大压力产生压疮所需时间比较小压力短。

2.危重病人压疮的护理

2.1正确评估危重病人

把积极评估病人情况作为预防压疮的关键步骤，要对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，常用的有Braden压疮评分法，已在世界各医疗机构广泛应用。

2.2 压力

各种减压设备的应用。

2.2.1 避免局部组织长期受压和摩擦

每2h为病人翻身拍背1次，对于水肿、感觉麻木等危重病人需增加翻身次数。采取侧倾30度方法预防压疮，当人体侧卧与床成30度时，有利于人体骨突起部位压力分散和血液流动，能降低压疮发生的风险；避免损害皮肤角质层，防止病人身体滑动。

2.2.2 分隔式气圈

可以使身体局部悬空并使分隔带处皮肤不接触气圈。

2.2.3 电动防压疮气垫床

通过交替充放气方式，不断改变危重病人的受压点，缩短局部受压时间。

2.2.4 防压疮凉液垫

使用凉液垫，利用垫内液体流动，减少局部压力，降低局部温度，减少耗氧。传统用于预防压疮的烤灯现已不主张使用，烤灯使局部皮温升高，增加压疮的易发性。

2.3 压疮重在预防

对能轻微活动的危重病人，每日应进行全范围关节运动，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减少压疮发生。指导有效深呼吸，增加身心舒适感；指导并协助双上肢主动旋转、屈曲、伸展等活动； 协助下肢被动活动髋、膝、踝关节作相关的屈、伸、转等被动活动，开始动作应缓慢放松，每次二十分钟。

2.4 清洁护理

保持床单的清洁、平整、干燥，每日用温水清洗皮肤；禁用刺激性强的清洁剂。

2.5 环境管理

病室每日通风，减少人员流动，地面、桌面用消毒液拭擦。

2.6饮食护理

营养不良使皮肤弹性降低，增加压疮发生的机率，延迟创面愈合及疾病的转归，免疫力降低等。要根据患者的具体情况调节膳食结构，加强营养支持。

2.7疮面的处理和保护

先检测溃疡的大小、部位、分期和外观（肉芽组织，坏死痂，腐肉，渗出），再根据创面情况选用不同清创方法进行清创，用37℃的温盐水冲洗创面，去除坏死组织和异物，减轻感染促进愈合。

对未破的水泡，消毒后用无菌纱布保护；较大的水泡，消毒后抽取泡内液体，再涂上药膏，无菌纱布保护。对创面较大渗液较多者，根据纱布潮湿情况，适当增加换药次数。

2.7.1渗出液中脓液较多的创面处理

对脓液较多的创面，下垫橡皮单，用生理盐水自上而下反复冲洗创面至清洁。冲洗比棉球擦洗要彻底，克服了用消毒棉球擦洗伤口易损伤肉芽组织，棉纤维易留于伤口内引起异物反应，影响组织愈合的缺点[5]。

2.7.2创面结痂且痂下有脓液的压疮护理

先用生理盐水洗净脓液及渗出物，再用生理盐水浸湿无菌纱布覆盖在创面部位，使干痂软化。从痂面的一侧分次除去坏死组织，再用生理盐水冲洗后将贝复济均匀的喷洒在创面上，加红外线照射15min每日2次。

2.7.3 创面应用氧疗

用塑料袋罩住创面，固定牢靠通过一小孔向袋内输氧，氧流量5～6L/min，每次15min，每日2次。对分泌物较多的创面，先清创再用氧疗，在湿化瓶内放75%乙醇，使氧气通过湿化瓶时带出一部分乙醇，抑制细菌生长，减少分泌物，加快创面愈合。氧疗法是利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中的供氧量，改善局部组织代谢。

2.7.4婴儿护臀霜配合保鲜膜使用

大量的研究证明，湿性环境更有利于创面上皮细胞形成，使创面不经过一般的结痂过程而自然愈合，而且愈合速度要比干性环境快10倍[6]。此方法属于密封式创面湿润疗法的一种，在压疮皮肤表面外涂婴儿护臀霜可以造成一种湿润环境，保鲜膜包敷可以形成一个密闭环境，控制水蒸气的蒸发，有效隔绝液体和细菌侵入，快速创造出有利于伤口愈合的湿润环境。同时，压疮伤口的湿润环境，可减少保鲜膜和创面的粘连，在更换保鲜膜时不会损伤肉芽组织和新生上皮组织，创面的疼痛会减轻。

2.7.5凡士林

可减少皮肤的摩擦，起保护膜的作用，对皮肤形成封闭性油墨，减少局部皮肤的摩擦力及擦伤的机会；避免汗、尿、便、血等与皮肤直接接触。2.8 压疮的物理治疗和药物应用 2.8.1压疮伤口湿敷

1962年温特博士证明了使用保湿敷料的伤口较暴露于空气中近乎自然愈合的伤口愈合速度明显加快；减少炎症反应及痂皮形成；降低感染的危险；减轻疼痛。

2.8.2 鸡蛋内膜覆盖

清创后用鸡蛋内膜覆盖，将其平整紧贴于创面上，蛋膜覆盖范围要超出创面1厘米。

2.8.3碘伏

是新一代广谱、高效、无毒的外用消毒杀菌剂，使组织脱水、促进创面干燥、扩张血管、促进血液循环、软化和消散硬结作用，对粘膜无刺激，无腐蚀性，涂于局部表面可形成一层保护膜，保护创面及周围皮肤，防止细菌直接进入创面，促进创面的愈合。

2.8.4胰岛素联合654-2治疗压疮

胰岛素可增加葡萄糖的利用，促进蛋白质的合成，增加微血管的灌注；654-2能解除血管痉挛、有镇痛作用；湿润，有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面愈合。故将胰岛素、654-2混合液湿敷于创面后，可以改善局部循环，促进伤口组织对葡萄糖的摄取和利用，促进蛋白质的合成，减轻疼痛，加快组织生长，缩短压疮愈合的时间。

2.8.5胰岛素联合苯妥英钠治疗压疮

研究发现胰岛素有成纤维细胞生长因子样作用，能促进成纤维细胞的生长和胶原合成。苯妥英钠能显著增加创口局部胶原沉积和血管形成，增加创口巨噬细胞的数量和功能，有效促进肉芽组织增生，加快创口愈合。

3.小结

危重病人的压疮是由于活动减少和功能损害的一个潜在有很大危害性的并发症，它的形成过程迅速，治疗却很漫长。因此，应用有效的临床治疗，杜绝压疮的发生，减轻病人痛苦。

参考文献：

[1]刘红,付小悦.压疮危险因素评估及预防研究进展[J].中国护理管理,2007,7(2):50-51.[2]陆微,温滨,谢晖.临床压疮护理预防及基础循证研究[J].国际护理学杂志.2006.25(4):247-249.[3]周萧.浅谈压疮护理[J].当代医学.2008.8(147):134.[4]董文军.压疮护理的新进展[J].甘肃中医,2007,20(4):124.[5]李莉.重型颅脑损伤伴神经性高热患者预防压疮的探讨[J].中国实用医学,2009,4(2)81-82.[6]何芬琴,沈碧玉.胰岛素联合苯妥英钠用于溃疡期压疮的效果观察[J].护理与康复,2009,8(3):234-235.备注：论文中字体，格式，标注全部正确，请不要修改，内容不合适的地方自己删除，文中红色标注的部分都要自己重新填写，，请注意(记得，文章修改完成后将文中蓝色标注的字体全部删除)7