二级评审管理组总结

第一篇：二级评审管理组总结

安阳市灯塔医院第二周期医院评审

管理组工作自查总结

上半年，我院根据《河南省第二周期医院评审工作实施方案》要求，结合《医疗机构管理条例》，认真开展了医院评审工作，经过自查，现将医院管理组工作情况总结如下：

一、医院管理组总分300分，自查得分282分。

1、依法执业满分15分，实得分15分；

2、组织机构和管理满分15分，实得分15分；

3、人力资源配置及管理满分22分，实得分21分；

失分原因：医师与护士比不达标

4、应急管理满分5分，实得分5分

5、院务公开管理满分5分，实得分5分

6、医疗仪器设备管理满分10分，实得分7.5分

失分原因：大型医用设备上岗人员须接受岗位培训，取得相应的上岗资质，我院共6人，有一人有证，每少一人扣0.5分，共扣2.5分

7、财务与价格管理满分20分，实得分20分

8、建筑设施安全满分7分，实得分7分

9、后勤保障管理满分18分，实得分18分

10、临床营养膳食管理满分30分，约得分15分

11、信息系统满分8分，实得分8分

12、医疗质量与持续改进，满分110分，实得分108分 失分原因：（1）儿科门诊需设置在相对独立的区域，有单独 的进出通道，扣1分；（2）成人与儿童输液区、呼吸道感染疾病与普通疾病输液区、男女患者注射室需分别设置，扣1分；

二、目前存在的问题有：

1、文字资料档案尚不齐全，有待进一步补充；

2、营养膳食工作不规范运行；人员资质不到位；

3、影像科铅衣等防护设施不齐全，需购买。

第二篇：二级医院等级评审护理管理组自评汇总

2012年护理工作自评报告

一、全面开展优质护理服务。1、7个科室开展了优质护理服务，占58.3 %。

2、在于院长为组长的“优质护理服务示范工程”活动领导小组指导下，根 据我院制定的《2012年优质护理服务工作方案》进行工作，不定期召开专题会议，并组织检查，及时反馈整改。

3、制定绩效工资分配方案，根据不同科室或岗位的服务数量、质量、劳动强度，承担风险程度等确定实际的绩效工资，体现高技术、高风险、高工作量高报酬，并与患者的满意度等挂钩。

4、临床一线护士占全院护士编制的比例是96.5%。

5、加强健康教育，与患者建立和谐护患关系，每位住院病人都清楚自己的责任护士和主管医生。

6、根据卫生部有关规定、患者病情及自理能力，细化分级护理标准、服务内涵和服务项目，在病房醒目位置公示并遵照落实，病人的护理级别与实际接受的服务一致。

7、加强临床护士分层级管理工作，制定护士分层使用指导原则、岗位职责、工作标准，更好地培养护理骨干及发挥各层级护士的作用。

8、落实“床边工作制”“整体护理责任制”，护士在病人身边密切观察患者的生命体征和病情变化，为患者提供安全、优质、满意的无缝隙护理服务。

二、加强管理，保障病人安全

1、护理管理组织职责明确、管理到位，各临床护理单元建立组长制，更好地发挥组长的带头作用。

2、全院护理人员同工同酬。

3、全院住院科室护士配备达1：0.4，ICU床护比达2.5：1，护士配备达到要求，满足完成临床护理工作需要。

4、护理记录按照卫生部规范要求，简化护理文书书写。

5、建立非惩罚性不良事件报告制度，鼓励主动上报护理不良事件发生，不定期召开护士长工作会议，组织讨论、分析，查找原因，提出整改措施，避免发生同类事件，共同提高护理质量。

6、根据临床护理规范要求，制定《临床护理常规》及《临床护理技术操作规程》等，符合各专科临床实际和病人的需要。

7、认真落实患者安全目标及“危急值”报告制度，高度重视用药安全，制定安全警示标识，切实保障病人安全。

8、正确执行医嘱，严格执行查对、交接班制度及输血查对制度，交接班重点突出，内容清晰。

9、加强我院紧急重大事件处理，结合我院实际情况，制定《肃宁县人民医院护理人力资源调配方案》，保证护理工作保质、保量完成。

三、促进临床护理技术和服务水平持续改进

1、促进临床护理技术和服务水平持续改进，护士评估病人生活自理能力和照顾患者能力较好，晨、晚间护理、清洁护理、饮食护理、压疮护理、失禁护理、静脉治疗护理落实到位，得到患者的一致好评。

2、ICU管床责任护士的专业能力符合病人需要，掌握重点监护项目和指标的意义，能及时发现危急情况，并配合医生及时处理。

3、建立急诊急救护理质量评价，并落实各项护理措施。护士熟练掌握急救技术，科室各种急救设备完好率100%。

4、规范“护理质量管理委员会”的职责和功能，完善各种评价标准，定期开展活动。

护理部 2012年10月16日

第三篇：二级医院等级评审护理管理组自评汇总

创二甲“护理管理与技术水平”自评小结

一、全面开展优质护理服务。1、6个科室开展了优质护理服务，占54.5%。

2、在孙院长为组长的“优质护理服务示范工程”活动领导小组指导下，根 据我院制定的《护理服务病区工作指南》进行工作，不定期召开专题会议，并组织检查，及时反馈整改。

3、制定并执行院、科二级绩效工资分配方案，根据不同科室或岗位的服务数量、质量、劳动强度，承担风险程度等确定实际的绩效工资，体现高技术、高风险、高工作量高报酬，并与患者的满意度等挂钩。

4、下发《关于落实观澜人民医院医护协调级别护理的通知》，组织医师、护理人员培训、学习，对护士长、高级责任护士强化培训，并严格执行。

5、制定并执行《观澜人民医院护士从事非护理工作清理方案》，完善医院后 勤保障支持系统，无护士从事财务结算、医嘱录入、口服药摆放、物资运送等工作。

6、临床一线护士占全院护士编制的比例是96.4%。

7、加强健康教育，与患者建立和谐护患关系，每位住院病人都清楚自己的责任护士和主管医生。

8、根据卫生部有关规定、患者病情及自理能力，细化分级护理标准、服务内涵和服务项目，在病房醒目位置公示并遵照落实，病人的护理级别与实际接受的服务一致。

9、加强临床护士分层级管理工作，制定《新毕业护士规范化培训实施手册》、《护士层级培训手册》，更好地培养护理骨干及发挥各层级护士的作用。

10、落实“床边工作制”“整体护理责任制”，护士在病人身边密切观察患者的生命体征和病情变化，为患者提供安全、优质、满意的无缝隙护理服务。

二、加强管理，保障病人安全

1、护理管理组织职责明确、管理到位，各临床护理单元建立组长制，更好地发挥组长的带头作用。

2、全院护理人员同工同酬，设置护理专业指标招考，留住人才，2011年1～8月护理人员流失率仅1.4%。

3、全院住院科室护士配备达1：0.4，ICU床护比达2.5：1，护士配备达到要求，满足完成临床护理工作需要。

4、护理记录按照卫生部规范要求，简化护理文书书写，使用表格式文书，简明扼要，重点突出，不重复记录。

5、建立非惩罚性不良事件报告制度，鼓励主动上报护理不良事件发生，不定期召开护士长工作会议，组织讨论、分析，查找原因，提出整改措施，避免发生同类事件，共同提高护理质量。

6、根据临床护理规范要求，制定《临床护理工作手册》、《临床护理常规》、《临床护理技术操作流程汇编》及《护理工作指引》等，符合各专科临床实际和病人的需要。

7、认真落实患者安全目标及“危急值”报告制度，高度重视用药安全，制定安全警示标识，切实保障病人安全。

8、正确执行医嘱，严格执行查对及交接班制度，并落实注射、输液的床边双人查对制度、输血查对制度，交接班重点突出，内容清晰。

9、建立特殊药物使用指引及安全警示标识，严抓落实。

10、科室有针对性的开展专项质量指标监控，对基础与专科指标进行统计，发现问题及时查找原因，分析整改。

11、加强我院紧急重大事件处理，结合我院实际情况，制定《观澜人民医院紧急状态下护理人力资源调配方案》、《观澜人民医院机动护士人力资源库调配方案》，保证护理工作保质、保量完成。

三、促进临床护理技术和服务水平持续改进

1、促进临床护理技术和服务水平持续改进，护士评估病人生活自理能力和照顾患者能力较好，晨、晚间护理、清洁护理、饮食护理、压疮护理、失禁护理、静脉治疗护理落实到位，得到患者的一致好评。

2、建立静脉治疗安全指引，护理措施落实到位。

3、ICU管床责任护士的专业能力符合病人需要，掌握重点监护项目和指标的意义，能及时发现危急情况，并配合医生及时处理。

4、建立急诊急救护理质量指标评价，并落实各项护理措施。护士熟练掌握急救技术，科室各种急救设备完好率100%。

5、建立助产专科护理质量指标评价系统，助产士评估孕妇产程经过、胎儿附属物情况、软产道情况及时发现异常情况，及时采取相应的措施。

6、规范“护理质量管理委员会”的职责和功能，完善各种评价标准，护理质量管理与持续改进委员会、护士培训与科研管理委员会、专科护理管理委员会、职业安全及护士维权委员会等分工明确，定期开展活动。

四、推出护理服务亮点。

永远把病人放在第一位，不断更新服务理念，提高服务意识，以技术为保证，以病人为中心，以病人的需求为起点，以病人的满意为终点，努力构建和谐护患关系，确保护理安全，提升护理管理内涵和服务质量，开创各种特色服务，尽努力做到让病人满意。2010年深圳市卫人委对出院患者护理满意度第一阶段评估中，我院荣获全市第一，满意度100%。

1、推行首问负责制，帮助病人解决实际问题。

2、出院病人发放“满意度调查表”，找出问题，持续改进。

3、手外科发放沟通联系卡，并提供活动室为患者进行功能锻炼。

4、骨科“延伸护理进家庭”服务：增加出诊次数，访视病人时带上体温计、血压计、年老体弱的病人还可带上床边心电图机，并与社康中心联系，建立出院病人家庭档案，让护士真正走出医院，走进社康，进入家庭。

5、心血管、呼吸内科针对高血压病人，开展了高血压患者家庭访视活动，为患者提供用药指导、健教宣传，积极帮助患者及其家属正确面对疾病，树立信心，降低了二次住院率。

6、儿科创立母爱式服务，鼓励家长参与护理，营造温馨住院环境，体现母爱式的护理。

7、妇科出院患者电话随访，使每一位患者及其亲人能得到她们生理及心理的健康指导。电话随访已推广至全院各住院科室。

8、产科：

（1）为每位产妇发放“爱心联系卡”，卡上有新生的婴儿的脚印，为每位宝宝留下永久的纪念。

（2）开展产后保健操让产妇早日恢复漂亮的体型，并每天为出院产妇集体进行出院指导及健康教育，取得了较好的效果。

9、脑外科昏迷患者实施“ 呼唤式护理”，对促醒患者起到了极好的效果。为更好地体现人文关怀，针对脑 外伤昏迷患者住院时间长、恢复慢的特点，推出了病床“呼唤式护理”，要求护士为昏迷患者每做一次操作时都要轻声呼唤，要把他们当成 清醒病人对待。同时为了更有效促醒昏迷患者，护士们还根据患者不同年龄、不同经历，征求患者家属的意见买来了不同的CD碟，放给患者听。“呼唤式护理”充 满了亲情，充满了人情，更充满了医护人员对患者的关爱。

10、急诊科每月进行“急诊护理服务之星”评选活动，调动了全科护士“比、学、赶、帮”的积极性，创造了良好的工作氛围。并开展了“勇敢小星星”、“亲情式输液”特色服务，11、为全面提升顾客满意度，护士长手机公示于宣传栏，24小时接受顾客来电建议。

护理部

2011年9月24日

第四篇：二级评审

二级甲等中医医院评审工作动员大会讲话 同志们：

今天我们在这里召开创二甲中医医院动员大会，既是出征会又是誓师会。二级中医院评审关系到医院今后的生存和发展，关系到全院职工的根本利益，关系到全市卫生事业的战略部署。是我院今年各项工作的重中之重，为了使这项工作规范有序进行，经院务会研究决定，今天在这里召开全院干部职工动员大会，目的就是要大家坚定信心、鼓足干劲，积极投入到“二级中医院”评审工作中去，要牢固树立“分级管理”意识，对照标准，做到任务到科、责任到人，全力以赴做好建设工作，并如期通过省中医管理局的评审验收。下面，我对商丘市中医院开展二级甲等中医医院创建工作的相关事宜作如下介绍。

一、商丘市中医院发展概况

商丘市中医院始建于五十年代。其前身是商丘专区人民医院门诊部，1961年改为商丘地专直干部公费医疗门诊部，1976年4月改为商丘市中医院，1984年6月改为商丘地区中医院，商丘撤地建市后改为商丘市中医院。在历史的风雨中走过了半百年华的商丘市中医院，目前是商丘地区最大的一所综合性二级甲等中医院（全民事业性公立医院）。医院相继被省消协授予河南省 “消费者信得过单位”，全国妇联授予“巾帼文明岗”、河南省政府授予“医院行风建设先进单位”、市委市政府授予“市文明单位”，市总工会授予“职业道德先进单位”等荣誉称号。

作为河南中医学院教学医院、商丘城镇职工（居民）医保、新农合、商业保险和市华侨侨眷定点医院，及商丘“120”联动医院。长期以来市中医院肩负着全市及豫鲁苏皖四省交界区域的医疗、抢救、康复、保健、教学、科研等重任。医院占地25亩，医疗建筑面积25000平方米。床位460张。职工536人，其中高级职称60人，中级职称91人，国家级名中医1人，省级名中医1人，硕士研究生导师1人。有30多名同志担任市级专业委员会委员，20多名同志被评为专业技术拔尖人才，5名同志被评为商丘市首届百佳优秀名医，6名专家被评为商丘市名中医。经过50年的发展，医院立足服务谋发展，放眼未来促提升，坚持科技建院、质量强院、从严治院、服务立院的工作方针，在创新管理机制，用人分配机制等方面进行改革。团结拼搏、锐意进取、发奋努力、开拓创新，医院发生了翻天覆地的变化，医院品牌形象得到了较好的提升，综合服务能力取得了长足的进步。以人为本，充分发掘人才潜力，充分施展人的才华，是单位兴衰的关键。以人为本，首先要用先进的思想统率人，把全院职工的智与力凝聚到发展上。为此，市中医院以“学习型医院”建设和“优质服务百日行动”以及“三治三提”活动为载体，不断强化宗旨意识，净化职工灵魂；通过持之以恒的政治学习，行风教育以及“拓展训练”等多方式、多渠道积极培养干部职工的素质和修养；积极参加慈善公益事业、社区乡镇送医送药以及组织参加各类文体活动等，在服务社会、关爱大众的同时，较好地展示和提升了市中医院形象。“厚德精医务实奉献”作为院训，已深深地植入在了干部职工的心中，也成为了市中医院人服务社会、服务患者的共识和宗旨。

在市场经济形势下，医疗市场的竞争，首先是先进技术和先进设备的竞争。医术的高超，设备的先进，就能较好地攻克疑难病症的堡垒，能给病魔缠身或生命重危的患者带去生的希望，拥抱健康温暖的阳光。近年来，医院先后装备了一批先进的医疗设备。核磁共振、16排螺旋CT、DR、800mA数字胃肠X光机、彩色多普勒超声诊断仪、全自动生化分析仪、血管造影机（C型臂）、双球管X光机（G型臂）、口腔全景X光机、计算机放射成像系统(CR)、关节镜、腹腔镜、宫腔镜、奥林巴斯胃肠镜、肿瘤微创设备等一大批在商丘地区乃至全省都处于领先地位的大中型诊疗设备。为了让这批设备早日发挥作用，成为攻克疑难病症的利器，医院有针对性地培养了一批能熟练驾驭这批先进设备的人才，从而在服务患者中发挥了极大的作用。

在市场经济形势下，医疗特色的有无和水平的高低，决定着一个单位的兴衰存亡。近年来，市中医院坚持走中医和中西医结合特色建设之路，积极推进“名医名科名院”三名战略。强化特色建设学术氛围，支持中医、中西医结合出成果、上台阶。近年来，全院各专科共推出了82种中医诊疗技术项目，对42种特色病症组织人员进行了完善优化，较好地推广使用；对学科带头人和特色专科积极扶植，宣传推介，促使成为省、市重点专科。目前，骨伤科、骨关节病科属省级重点中医专科，肛肠科属于河南省级重点中医专科建设单位，名老中医工作室、针灸推拿科、脾胃病科、心脑病科、张八卦外科属市级知名专科。这些重点专科的社会影响面正在逐年加大，得到了社会的认可和好评；医院还根据市场需求连续推出了“冬病夏治”、“膏方”活动节日，获得了社会的热捧；在商丘地区率先成立的“名老中医工作室”和“治未病中心”，服务范围已扩展到了周边地市。

医疗护理服务的优劣，决定着医疗单位是否能够健康发展。市中医院领导集体有一个共同的认识，医院要面向未来求发展，重要工作之一是服务，是良好的全心全意为民为患者服务的意识和能够落实到位的好措施，近年来，市中医院通过坚持不懈地抓教育，把“患者至上”的观念灌输进每一位医护人员的心里，在更新服务意识，优化服务流程的基础上，强化落实了多项服务措施，让社会和广大患者看得见、摸的着、体会得到。完善了住院、出院患者巡访制度，答疑解惑，征求意见；门诊、病区推行“温馨”式服务，让患者感受到了家一样的温暖、亲人般的关怀；方便病人就医，设立咨询台、简易门诊、戒烟门诊、成立院内服务部，提供多方面全程服务；设立了济困病房，推出了单病种限价，让经济条件不好的患者住得起院，治得起病；为了维护患者权利，医院坚持对住院患者实行告知制度，同时强化了“沟通制度”，在充分尊重患者知情权和选择权的同时，医患、护患交流平台更加顺畅；为了给患者提供一个更加温馨舒适方便的就医环境，市中医院又进行了综合病房楼的建设工作，通过积极的努力，住院病人已搬入全新的综合病房大楼内，受到了广大患者的欢迎。

这些成绩的取得凝聚了几代商丘市中医院人的心血，为我们今天能够站在这样一个高起点的平台上开展创建国家二级甲等中医医院工作打下了坚实的基础，创造了得天独厚的条件。在此，我代表院班子向大家道一声“辛苦了”。

二、开展二级甲等中医医院创建的意义

我院近五十年的发展成绩值得骄傲，但目前面临的困难却也不能忽视。首先，由于市场经济对医疗市场的不良影响和前些年国家对公立医院办院方向和办院目标的不明确，我院和很多公立医院一样，在发展过程中形成的某些服务理念、服务功能和服务方式与目前国家医疗卫生体制改革对公立医院的要求存在一定的差距，公立医院的改革就是要求我们要缩小乃至消除这些差别，更加充分体现出公立医院的公立性质，如何进行改革，国家二级中医医院的各项标准和指标充分体现了公立医院改革的各项任务指标，创建国家二级甲等中医医院的创建工作便是实现公立医院改革的重要手段。第二，由于我院近年来发展较快，专业人才队伍建设严重滞后，加上历年来人员编制问题未得到及时有效的解决，引进人才困难，留住人才更困难，导致我院专业人才队伍极不稳定，无法满足临床工作需要，使医院的服务功能未得到应有的发挥，服务水平和服务能力未得到及时的提高，并成为影响医院核心竟争力和可持续发展的重要制约因素。第三，由于医院近年来发展较快，医院内部管理经验不足，经过不断探索，虽然取得了一定的成绩，但和医院目前发展的规模和水平之间仍然存在一定的距离，不能满足医院发展的需求，并成为医院进一步发展的重要制约因素。第四，商丘的医疗市场将会有一场激烈的竟争，这场竟争将是医疗技术的竟争、服务质量的竟争、特色优势服务的竟争，明显处于竟争劣势的商丘市中医院如何发挥自己的中医药特色和优势，提高服务质量和服务水平，强化专业人才队伍建设以提高医疗技术水平等核心竟争能力，在商丘医疗市场站稳自己的一席之地，将可能是影响商丘市中医院持续发展乃至决定商丘市中医院生存的至关重要的因素。商丘市中医院要生存，更要发展，在生存和发展面前，面对上述问题，该采取什么样的方法？创建国家二级甲等中医医院就是给我们的一个最好的契机。国家中医药管理局制订的《二级中医医院评审标准》（2012版）从“中医药服务功能”和“综合服务功能”两个大的方面给我们制订了明确的标准，如果我们能按标准认真进行建设工作，并达到标准要求，我院将会在发挥中医药特色优势、专业人才队伍建设、临床科室建设、重点专科建设、药事管理和中药药事管理、护理质量管理和中医护理管理、中医药文化建设、中医“治未病”开展、医院基本规模及服务能力建设、医疗应急管理、教学科研、医疗安 全、医疗质量、医院行政财务管理等方面有一个大的提高，从而大大提高我院的综合服务能力、服务质量和服务水平，更加突出中医药特色和优势，提高我院的整体综合势力和核心竟争力。所以创建国家二级甲等中医院的工作是我院当前和今后一段时间内我院的主要工作和核心工作。全院职工特别是中层以上干部职工必须提高认识，端正工作态度，以创建二甲工作为已任，共同参与，群策群力，在涉及医院建设和发展的重大问题上出谋划策，汇大智、集大成，反对个人英雄主义和官僚主义行为，制定切实可行的工作计划，确保决策的正确性，减少失误，降低损失，免走弯路，确保创建工作如期完成。

三、二级甲等中医医院创建工作安排

1、根据创建工作的需要，我院成立了以院长为组长，副院长为副组长，各职能科室负责人和各临床医技科室科主任、护士长为成员的“商丘市中医院创建国家二级甲等中医医院创建工作领导小组”，暨“二级甲等中医医院创建办公室”，以全面领导、协调、组织、落实各项具体创建工作。

2、在主管局的指导下，我院制订了详细的《商丘市中医院国家二级甲等中医医院创建工作实施方案》，拟定了《各科室各部门创等工作任务分配方案》，将创建工作的各项具体任务内容分解落实到相关科室和部门，要求各相关科室和部门必须保质保量如期完成。

3、拟定了创建工作时间进度表：

1）、2013年7月31日前完成创建工作的前期各项准备工作，召开“创等”工作动员大会；

2）、2013年8月1日至9月30日，完成创建工作的各项主要任务目标，完善应检资料的整理、装订工作；

3）、2013年10月1日至11月30日，根据《二级中医医院评审标准实施细则》（2012年版）二级甲等标准认真组织开展自评，撰写自评报告，做好查漏补缺，并作好评审验收的申报工作；

4）、2013年11月起继续完善各项迎检工作和迎检资料，等待省中医管理局组织评审验收；

各位中医院的全体职工同志们，商丘市中医院国家二级甲等中医医院的创建工作有市委市主管局及市相关部门的正确领导和大力支持，有全院干部职工的共同努力，我们有信心、有能力，一定能在规定的时间内，高标准高质量完成各项任务目标，如期通过省中医管理局的评审验收，为商丘市中医院的历史添上光彩的一页，为商丘市中医药事业作出我们应有的贡献！

谢谢大家！

团结拼搏 以评促建

争创二级甲等综合医院 ——创等启动大会上的讲话

同志们：

创建二级甲等综合医院是提在我们面前的迫切的任务，也是我们医院重中之重的工作，为了使我院等级评审工作规范有序、顺利开展，经院务会议研究决定，今天，在这里召开全院职工大 会，目的就是动员大家坚定信心，积极行动，全力投入并扎实开展 创“二甲”评审的准备工作，力争在今年要求的时限内完成申报 工作，确保我院创建“二级甲等医院”顺利通过。目前，医院已经 制定出了切实可行的《创建二甲医院工作实施修行方案》，对此项工作做了详细安排。下面，针对“二甲”评审的意义和如何联系我院实际扎扎实实开展工作，顺利地实现“二甲”目标，我谈以下几点 意见：

一、责任感和使命感。

我们面对的是日新月异的新世纪，面对的是更加开放的医疗 市场，面对医患关系日趋紧张，医患冲突愈演愈烈的复杂的医疗环境。在激励的竞争中，医院要求生存、求发展，就必须走“改革建设”的路子，除此之外没有其它捷径可取。目前我院住院病人外流情况仍比较严重，如何吸引病人？怎样留住病人？是我们必须认真思考对待的紧迫问题。我们除了增强自身的综合实力，练好内功才能吸引群众眼球，才能创建品牌特色，实现医院档次的提升。因此，作为医院职工我们每个人都要责任感和使命感。

今年5月初，我们医院领导参加了省卫生厅组织的等级医院评审学习并到省级医院进行了参观学习。从省级医院创建“三甲”成功的经验切身体会到“分级管理”的优势。创建“三甲”使他们由过去的松散管理到系统化管理，由不规范管理到走上规范化管理，医疗护理质量管理标准化。进一步完善了医院内部运行约束机制，医院建设有目标、工作有评价、监督检查有标准，促进了医院的持速、快速、健康发展。

通过创建二甲综合医院，一是促进医院管理更加科学化、规范化、制度化；二是可以整体提升医院综合竞争力；三是促进医院各种操作常规更加规范、制度执行更加到位；四是可以发现人才、锻炼人才；五是可以树立全市龙头示范带动作用。所以，希望全院各个岗位上的医务工作者化压力为动力，变责任为行动，以团结拼搏的精神状态自觉投身到创建工作之中，增强自身的责任感和使命感。

二、保障医疗安全、构建和谐医患关系

等级医院评审的重心是技术达标，但在医疗活动中我希望评审与建设结合、着重在建设，保障医疗安全。我们提供给评审专家的是、佐证医疗技术的依据，是证明我们能够提供与二甲医院相适应的服务能力和依据，这一点，我们必须要有清醒的认识。如果撇开医疗技术，再好的管理，再好的档案都不可能通过评审！这就要求我们认认真真的从基础做起，从我们日常工作一点一滴做起，不断提高医疗质量，切实保障医疗安全。和谐的医患关系是确保医疗安全的基础，现在患者在就医的时候不仅仅关注医院的医疗水平，而且更加关注医院的人性化服务。没有一个良好的行业作风，没有一个融洽的医患关系，得不到病人的信赖，医院开展的医疗技术就是有隐患的，是不安全的，是随时会出现纷争的，这样的医院，是不可能得到人民群众认可的，是不可能通过等级评审的。

三、严肃纪律，切实落实

能否保证我院的“二甲”评审按计划顺利进行并达到预期目的，取得明显成就，重任在于各位领导、科室主任、护士长等全院干部职工，关键在于纪律。

在创建工作中，各领导小组和各科室负责人要切实负起领导和组织责任，要将此项工作摆上重要日程，要把全部的工作重心放到创建工作上，决不能只挂牌子，不做事情。要勇于承担责任，着力抓好落实。凡科室工作推进缓慢、措施不力的，第一个要追究的就是科主任责任。

督导小组要严格制度纪律，要定期检查创建工作落实情况，对敷衍了事、工作不力的，一律从严处理，决不姑息，并将与绩效奖励工资挂钩，连同科室领导一起处罚，对影响全局工作进展的科室，要作出书面检讨，年终考核一票否决。

四、坚定信心，迎接挑战。

我院始建于五十年代。在全院几代人的共同努力下，在较为艰苦的环境中，一步一个脚印走来，取得了不断的进步，推动了我院整体水平的全面提高，我院 在市场经济形势下，医疗市场的竞争，首先是先进技术和先进设备的竞争。医术的高超，设备的先进，就能较好地攻克疑难病症的堡垒，能给病魔缠身或生命重危的患者带去生的希望，拥抱健康温暖的阳光。近年来，医院先后装备了一批先进的医疗设备。核磁共振、16排螺旋CT、DR、800mA数字胃肠X光机、彩色多普勒超声诊断仪、全自动生化分析仪、血管造影机（C型臂）、双球管X光机（G型臂）、口腔全景X光机、计算机放射成像系统(CR)、关节镜、腹腔镜、宫腔镜、奥林巴斯胃肠镜、肿瘤微创设备等一大批在商丘地区乃至全省都处于领先地位的大中型诊疗设备。为了让这批设备早日发挥作用，成为攻克疑难病症的利器，医院有针对性地培养了一批能熟练驾驭这批先进设备的人才，从而在服务患者中发挥了极大的作用。在市场经济形势下，医疗特色的有无和水平的高低，决定着一个单位的兴衰存亡。近年来，市中医院坚持走中医和中西医结合特色建设之路，积极推进“名医名科名院”三名战略。强化特色建设学术氛围，支持中医、中西医结合出成果、上台阶。近年来，全院各专科共推出了82种中医诊疗技术项目，对42种特色病症组织人员进行了完善优化，较好地推广使用；对学科带头人和特色专科积极扶植，宣传推介，促使成为省、市重点专科。目前，骨伤科、骨关节病科属省级重点中医专科，肛肠科属于河南省级重点中医专科建设单位，名老中医工作室、针灸推拿科、脾胃病科、心脑病科、张八卦外科属市级知名专科。这些重点专科的社会影响面正在逐年加大，得到了社会的认可和好评；医院还根据市场需求连续推出了“冬病夏治”、“膏方”活动节日，获得了社会的热捧；在商丘地区率先成立的“名老中医工作室”和“治未病中心”，服务范围已扩展到了周边地市。综合病房大楼已经建成，原病房楼将进行重新改造装修，门诊大楼扩建大厅也已经设计完成，相关工作正在积极推进中„„

现在我院软件、硬件方面虽然有了显著的改善和提高，但形势在发展，社会在进步，按照我国卫生部《二级综合医院评审标准》 2012年版，我院目前离“二甲”还有巨大的差距，而且时间紧、任务重，不能有丝毫的懈怠和放松。面对严峻的挑战，我们要有坚定信心，要有必胜的把握，要集中精力，迎接挑战。

五、团结拼搏、人人参与

同志们，今天的启动动员大会，标志着我院创建二甲医院工作的正式启动，我们的任务既艰巨又富有挑战性，希望全院干部职工统一思想、统一认识、团结一致，齐心协力。对照标准、任务到科、责任到人，逐项落实。在创建中我们要敢于面对现实、克服困难，真抓实干、狠下功夫，为我们医院的发展、为我们医院的明天 贡献自己的聪明才智。我相信，在市委政府和市卫生局的大力支持下，在我院领导班子的正确带领下，有全院每个职工的共同参与，我们一定能够如期实现我院创建二级甲等综合医院的目标！

谢谢

第五篇：二级综合医院评审护理组文档检查

二级综合医院评审护理组文档检查

1． 有门诊就诊和住院患者身份表示有全院范围内统一实施的制度规定；（3.1.1.1C）

2． 有对就诊患者住院病历实行唯一标识管理规定；（3.1.1.1B）

3． 有对在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）使用条码管理的规定；（3.1.1.1A）

4． 检查诊疗活动时患者身份确认制度、方法和核对程序；（3.1.2.1C）★ 5． 患者转科交接时身份识别制度和流程；重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和流程；对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识方法和核对流程（3.1.3.1C）

6． 患者转接是身份识别与交接登记制度；（3.1.3.1B）7． 重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室等需使用“腕带”作为识别身份的可科室有制度规定；（3.1.4.1C）8． 重点（重症监护病房、新生儿科（室）、手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者条码管理；（3.1.4.1A）9． 遗嘱开具相关制度与规范；医护人员对模糊不清、有疑问的遗嘱，明确的澄清后方可执行流程；（3.2.1.1C）10． 口头遗嘱执行相关规定与流程；（3.2.2.1C）11． 临床危急值报告制度及处臵流程。（3.2.3.1C）12． 手术患者术前准备的相关管理制度；（3.3.1.1C）

13． 手术部位识别标示想关制度与流程；对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与的统一明确规定；（3.3.2.1C）

14． 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程；手术三步安全核查制度；（3.3.3.1C）★压床风险评估与报告制度

15． 防范患者摔倒、坠床相关制度；跌倒、坠床风险评估制度；（3.7.1.1C）16． 患者发生坠床后跌倒等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程；（3.7.2.1C）

17． 压床风险评估与报告制度、工作流程；压床诊疗与护理规范；（3.8.1.1C）18． 预防压疮护理规范及措施（3.8.2.1C）

19． 中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中医特色；（3.8.2.1C）20． 中医专科优质护理服务实施方案；（4.10.2.3A）

21． 院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系；定期专题研究护理管理工作记录；目标管理规定；各层次护理管理岗位职责和人员配臵；（5.1.1.1C）22． 各层次护理岗位管理目标及核查记录；（5.1.1.1B）23． 护理工作中长期规划、计划（与医院总体规划和护理发展方向一致）及总结；（5.1.1.2C）

24． 护理垂直管理体系工作方案；二级（护理部-护士长）护理管理制度；（5.1.2.1C）

25． 与相关临床科室及职能能部门联席会议记录（至少半年一次）；或相关协调机制；（5.1.2.1A）26． 护士条例；护士制度；护士执业证的管理；护士执行准入管理；（5.1.2.2C）27． 护士岗位设臵实施方案；护士分级管理档案；（5.1.3.1C）28． 护士管理目标；护士质控标准；（5.1.4.1C）

29． 常见疾病护理常规；护理技术操作规范；护理核心制度、岗位职责培训、考核记录；（5.1.4.2C）30． 专科细化护理常规；（5.1.4.3c）

31． 制度、职责、常规等相关文件的修订规定与程序；（5.1.4.4C）32． 护理管理制度培训计划及实施记录；（5.1.4.5C）

33． 护理人员管理里规定；各级护理人员岗位职责；护理质控标准；（5.2.1.1C）

34． 护理人员资质审核规定与程序；（5.2.1.2C）

35． 聘用护理人员资质管理；聘用护理人员岗位技术能力规定；聘用护理人员薪酬相关制度、规定及具体执行方案；（5.2.1.3C）

36． 全院护士花名册；护士实行欧同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）保障制度；经三年来护士离职率；（5.2.1.4C）37． 护士相关岗位职业防护制度；护士医疗保健服务相关制度；护理人员岗位上意外伤害相关处理规定；（5.2.1.5C）

38． 全院护士花名册；护理人员岗位设臵相关规定；护理部护理人员调配方案；（5.2.2.1C）

39． 科护士长护理人员调配方案（5.2.2.1B）

40． 各级护理管理部门紧急护理人力资源调配规定及流程；（5.2.2.2C）41． 储备护理人员名单及培训、考核记录；（5.2.2.2B）42． 临床一线护士占全院护士总数的比例；全院病区护士与实际开放床位比；ICU护士与床位数之比；手术室护士与手术床之比；母婴同室、新生儿护士与床位数之比；NICU、PICU护士与床位数之比；护理岗位说明书；护士专业职称聘任规定；（5.2.3.1C）43． 储备护理人员名单；弹性人力资源调配实施方案及调配记录；（5.2.3.2C）44． 护理人员绩效考核方案及征求意见汇总报告；（5.2.4.1C）

45． 护士在职培训与考评制度；护士在职继续教育计划及记录；护士培训经费、设备设施管理办法；（5.2.5.1C）46． 预算（包括常规培训经费）；（5.2.5.1B）47． 专科护士培训方案、培训计划及专科护士培训记录；专科护士培训师资、设备设施管理办法；（5.2.5.2C）

48． 综合医院分级护理指导原则；分级护理原则；（5.3.1.1C）

49． 护士条例；综合医院分级护理指导原则；临床护理实践指南（2011版）(5.3.2.1C)50． 优质护理服务领导小组职责及分工；开展优质护理服务工作计划及方案；优质护理服务目标及内涵；推进开展优质护理服务保障制度、措施及考评激励机制；（5.3.3.1C）

51． “以病人为中心”的整体护理工作模式及实施方案；（5.3.4.1C）

52． 危重患者护理常规及技术操作规范；护士经过危重患者护理理论和技术培训及考核要求；危重患者风险评估及安全防范制度；（5.3.5.1C）

53． 危重患者护理常规及技术操作规范、工作流程及应急预案；危重患者风险评估和安全防护措施；（5.3.5.2C）54． 围手术期护理常规、评估制度与处臵流程。（5.3.6.1C）

55． 遗嘱和对于处臵制度、流程；护理安全目标管理；查对制度；用药与治疗反应制度与流程；（5.3.7.1C）

56． 输血查对制度；输血技术操作规范；输血反应处理预案、报告、处理制度与流程；（5.3.8.1C）

57． 常用仪器、设备及抢救物品使用制度与流程；（5.3.9.1C）

58． 输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救装备使用制度与操作流程；对使用中可能出现的意外情况的处理预案及措施；（5.3.9.1B）59． 专科健康教育；（5.3.10.1C）

60． 临床路径与单病种护理质量控制制度；临床路径护理小组职责；（5.3.11）61． 病历书写基本规范；护理文书书写规定；护理文书质控标准；（5.3.12.1c）62． 护理查房制度；护理病例讨论制度；护理会诊制度；（5.3.13.1C）63． 医院质量与安全管理委员会职责；护理质量管理委员会职责；年护理质量工作计划；（5.4.1.1C）

64． 护理质量与安全管理委员会会议记录；护理质量管理考核记录；（5.4.1.1B）

65． 非惩罚性护理不良事件上报制度及激励机制；护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训记录；护士报告医疗安全（不良）事件途径；（5.4.2.1C）66． 护理不良事件成因分析和讨论；护士安全警示教育记录；护理部“不良事件案例成因分析”报告；（5.4.3.1C）

67． 跌倒护理风险防范措施；坠床护理风险防范措施；压疮护理风险防范措施；管路滑脱护理风险防范措施；用药错误护理风险防范措施；（5.4.4）68． 手术室各工作区域功能及要求；（5.5.1.1C）

69． 手术室管理制度、工作制度、岗位职责及操作常规；手术室各级各类人员的相关培训记录；手术室护理人员花名册及人员配臵；手术室各级人员资质及岗位职责技术能力要求；手术室护士培训方案和培训；（5.5.1.2C）70． 手术室新入职护士培训及考核记录；（5.5.1.2B）

71． 地市级以上卫生行政部门批准的手术护士培训基地相关文件；（5.5.1.2A）

72． 手术患者交接制度；手术安全核查制度；手术中安全用药制度；麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度；手术患者标本管理制度；标本的保存、登记、送检等流程；手术物品清点制度；突发事件应急预案及演练记录。（5.5.1.3C）

73． 手术是感染预防与控制管理制度；质量控制标准及培训、考核记录；医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定；手术室自行消毒的手术器械及物品标示及有效日期管理规定；医务人员守卫生规范，医疗废物管理制度，医务人员职业卫生安全防护制度；（5.5.1.4C）74． 供应室洁污区分开流程规定；供应是护士职责；（5.5.2.1C）

75． 供应室花名册及人员配臵，供应室护士长职责；供应室集中管理制度；供应室工作人员业务技能培训及记录；相关部门协作保障记录；（5.5.2.2C）76． 供应室规章制度、工作流程及应急预案；供应室与临床科室联系相关制度；（5.5.2.3C）

77． 供应室清洗、消毒、灭菌效果监测制度及监测记录；（5.5.2.4C）78． 供应室护理人员岗位培训计划；（5.5.2.5C）

79． 供应室护理人员岗位培训记录及考核（5.5.2.5B）

80． 新生儿病室工作制度、岗位职责、护理常规及专业技术规范；新生儿专科突发事件应急预案及培训；（5.5.3.1C）

81． 新生儿病室护理人员专业理论与技术培训、考核记录；新生儿护理人员花名册及人员配臵；新生儿责任制护理相关规定；（5.5.3.2C）82． 新生儿病室护理人员分层级培训及记录；（5.5.3.2B）

83． 重症新生儿护理规范；新生儿病室护理质量专项考核标准及培训记录；新生儿安全管理制度及培训记录；腕带识别制度；新生儿室环境相关规定；新生儿室护理人员工作职责；（5.5.3.3C）

84． 医务人员手卫生规范及培训记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范；传染病患者消毒隔离制度；（5.5.3.4C）