医院管理标准与评价细则[5篇模版]

第一篇：医院管理标准与评价细则

创建“二级甲等医院”达标分解任务表

一、医院管理（168分）项 目

创建部部门负评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 主管领内 容 门 责人 导 ①标准中所列科室齐全，每缺一1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、科扣1分； 院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、3 查人事资料和职工花名册。②科室主任配备齐全，每缺一科总务科、信息科等。扣0.5分。2.临床科室: 一级临床科室： 急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤

（一）科、感染科、重症医学科、预防保健科。

科 二级临床科室： 一级科室每缺一科扣1分；二级室 3 同上。内科：应有4个以上专科，设消化、心血管、科室缺科扣0.5分。设 呼吸、血液等。置 外科：应设3个以上专科，设普外、泌尿外(10科、骨科等。分)妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。3.院级重点专科：全院应有3个以上重点专每缺一个重点专科扣1分；每科科，每个重点专科具有20张以上床位数和必1.5 同上。床位数少于20张扣0.5分。要的医疗设备。

4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科 2 同上。每缺一科扣0.2分。合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。0.5 同上。每缺一室扣0.5分。项 目 分扣得扣分原评 审 标 准 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 值 分 分 因 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持超过10%扣0.5分，超过20%不 1 查资料。一致。得分。听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位病床与工作人员之比每低0.1（二）4 历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、与病床护士之比≥1：0.43。扣2分，床护比低0.01扣1分。人 人员编制。力 3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人卫生技术人员比例每低一个百资

员占卫技人员的50%。（不含非护理岗位上4 同上。分点分点扣2分；护理人员比例 源 有护理职称人员）每低1个百分点扣2分。(204.一级科室和重点专科学科带头人、科主

4、一级科室、重点科室主任不分)任必须是副主任医师或以上医师担任；二是副主任医师以上一科扣1分；级科室主任应是主治以上医师担任。加强3 查看相关文件、证书。二级科室主任不是主治医师以 重点学科建设和人才培养，有学科带头人上一科扣1分；无学科带头人选选拔与激励机制。拔和激励机制扣1分。

查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽查

2一3个科室了解各类卫技人员的结构比各类卫技人员结构比例不合理5.卫技人员的梯队建设结构合理。2 例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、扣1分。中级、初级医师结构比例合理结构。6.建立医师定期考核制度并落实。2 查医师定期考核档案。未开展扣2分。查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负7.医院领导、各职能科室负责人接受相关责人的职业化管理培训情况。每人每年至少职业化管理培训达不到要求，每 4 管理知识培训。参加医院管理培训不少24个学时。（查培训1人扣1分。证书、学分证、培训记录）项 目 扣 得 扣分 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 分 分 原因 ①医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组

（三）织培训计划。重点是：《医疗机构①无相应的制度、规范等文件扣1分。依

管理条例》、《医疗事故处理条例》、②培训率低于80%扣1分。③无督促法

《执业医师法》、《护士条例》、执 1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。5 检查执行记录扣1分。④考试考核有《母婴保护法》、《侵权责任法》业

1人不合格扣1分。⑤有较严重违法等。②提供法律法规督促检查的记(20行为者，此项不得分。录和整改措施。③检查法律法规执分)行情况。④组织现场考试考核。（抽查医务人员10名）

2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗①诊疗科目与执业许可证不符，发现机构执业许可证》合法、有效，按时校验；核验《医疗机构执业许可证》及其 5 一个不符该科立即停业并扣4分。②法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变诊疗科目。未及时变更注册扣2分。化应及时变更。现场考核。抽查2一3个科室医务3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严人员，查验执业资格证及执业证，卫生技术人员无执业证，发现1人扣 格执行《执业医师法》、《护士条例》等法5 校验其执业地点、执业范围，了解3分，如有超范围执业，1人扣5分。规。有无违法执业行为。考核医院领导班子、职能处室负责人、部分科主任、护士长（15人），4.医院每年有法律、法规培训计划，每年不少1次培训记录扣1分，有1人不及 5 了解对医院卫生法律法规和规章知少于两次组织全院人员培训并有记录。格扣1分。识的知晓情况。提供医院组织架构模式图与领导班1.医院有健全的科学管理体系，有一个结构医院无组织架构模式扣1分；领导班

（四）子成员名单；提供职能科室人员名组

合理、分工明确、团结合作的领导班子。各子分工不明确扣1分；职能科室无计4 织

单、工作计划和工作总结。职能部门应配备专职管理干部负责管理。划、无总结一科扣1分。机 查年度工作规划中长期发展规划2.医院有年度工作计划和中、长期发展规划①无年度计划扣1分，无中长期规划构 3 和 文件。并做好执行计划的检查、考核、评价工作。扣1分；②年度计划落实不好扣1分。管 无相关规章制度缺一项扣1分，抽考理

查医院管理的各项规章制度和岗位3.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职(20 3名科室领导，有1人不了解本岗位3 责任制。责，职工熟悉本职工作。分)职责扣1分。扣分 项 目

扣 得 检 查 方 法 评 审 标 准 判 定 结 果 分值 内 容 分 分 原因

①查阅医院院长任期目标责任制文件；②了解院长目标责任制的实施4.实行院长负责制，建立科学决策机制，情况，对“三重一大”事项（重大①无院长目标责任制扣1分；②院长“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序事项决策、重要人事任免、重要项 4 从事管理时间少于三分之二扣1分；

报批。院领导把主要精力用于医院管理工作，目安排、大额度资金使用情况）有③重大事项未经集体讨论扣3分。推进医院管理职业化进程。无集体讨论；③了解院领导深入科

（四）室、现场办公、查房情况；④院长组 任期目标责任制的实施情况。织

5.建立会议制度、行政查房制度。会议制度：缺1项会议制度扣1分，会议决议不机

院务会、行政办公会、中层干部会、职工代查会议记录及其落实情况。查行政落实1项扣0.5分；行政查房缺1项构 表大会等。行政查房制度：医疗护理质量、查房记录及发现问题的整改措施及2 纪录扣1分，发现问题无整改措施或和

医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等落实情况。落实不好扣1分。管（每月查房一次)。理 查职代会相关资料和医疗质量、医未成立职代会扣0.5分，未对重大事(206.医院成立职代会，有民主管理制度，行使 疗安全管理、行风廉政建设等公开项实行民主决策扣1分，内容不符流2 分)民主权力。情况。于形式扣1分。7.全面推行院务公开工作，及时、准确向卫未按要求向卫生行政卫生部门上报查相关资料、卫生行政部门的记录生行政部门上报院务公开和服务数据，有院开展情况和数据扣2分，上报不及时、和卫生统计信息次资料，现场查看2 务公开制度和公示栏，定期公开。开展病人、不准确扣1分，无公示栏扣1分。未公示栏。职工对院务的满意度调查。开展满意度调查扣1分。查医院有无突发公共事件、灾害事无突发公共卫生事件、灾害事故处理1.有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故应急处理预案（含应急队伍组织、（五）预案或不完备扣5分；无组织演练扣 故、医院内部突发事件）应急预案并组织演应急设备、药品、通讯、接纳成批5 应 2分；发现院内重大事件处理不及时练。伤病员的预备方案），并组织演练急 1次扣3分。方案，活动记录。管

理

参加本地区急救医疗网，能承担突(152.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医发公共卫生事件和灾害事故的紧急参加急救任务不得力，造成不良影响

分)疗救治任务。医疗任务。（查记录、查询属地卫1次扣3分。生主管部门）

3.建立传染病应急管理相关制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播，建立传 5 查资料和记录。无制度或制度未落实扣2分。染病应急值班制度。项 目 扣 得 扣分 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判定结果 内 容 分 分 原因 ①检查医院信息化建设规划、年度无规划扣0.5分，无预算扣0.5分，计划和预算；②建立专职管理人员1.医院信息化建设规划和专职管理人员、经 无专职管理人员和岗位职责扣0.52 和岗位职责；③制定医院网络和计费保障、规章制度和操作规程。分，无规章制度和操作规程扣0.5。算机使用管理制度和操作规程。根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定进行检查。了解信2.根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》医院未建信息网络不得分，不完善根息网络是否健全，是否满足医院管的规定，满足医院管理和临床工作需要。信 2 据情况适当扣分；不能满足管理临理、临床、护理、医技等部门的需息系统能及时、准确、收集、整理、分析和

（六）床、护理、医技等部门需要扣2分。求。信息分析和反馈是动态的，与反馈有关医院管理和临床信息。信 时俱进的。息 ①检查是否系统安全、数据安全及管

①没有独立的主机房扣1分；②没有应急措施；②检查信息系统主机房理

应急措施扣1分；③没有防病毒、防各项安全措施情况；③是否有防病火墙、入侵监测等软件或硬件设备扣

(20)毒、防火墙、入侵监测等软件或硬3.严格执行信息化的安全和保密制度，保障0.5分；④没有数据备份、服务器备件设备；④是否有数据备份、服务3 系统安全，保护患者隐私。份和网络线路备份措施扣0.5分；⑤器备份和网络线路备份措施；⑤是未实行信息系统操作权限分级管理否有应急措施；⑥是否实行信息系扣0.5分；⑥没有管理人员授权机制统操作权限分级管理，是否有管理扣0.5分。各项措施不完善适当扣分。人员授权机制。现场考核、检查。无制度扣1分，服务不规范扣1分。4.图书馆（室）管理规范、符合要求。2

按国家和省病历书写规范要求进行检查。检查要点：①有病案管理委员会，定期研究管理工作；②病案5.建立病案并落实病案管理制度，病案按卫首页要完整无缺项；③使用ICD编

要点中有一条达不到扣1分。生部和省卫生厅规定进行管理。码，编码错漏率少于1%；④登记及索引完备；⑤首页诊断和手术操作名称规范；⑥有病案质量检查制度并做好质控记录。扣 得 扣分 项 目 检 查 方 法 评 审 标 准 分值 判 定 结 果 内 容 分 分 原因 ①医院统计人员必须具有国家认可的上岗证；②准确、及时、全面完成各项规定报表；③必须用病案首页统计原始资料,保证统计数据质量；④主要诊断选择、ICD编码，手术操作编码、诊断符合情况，确定要准确，各项统计数据录入计算

（六）机操作无误；⑤从计算机网络通过信 要点1、6、8达不到扣0.5分； 挂号、收费，收集统计、各医师门息

6.统计室管理。各种统计、编码必须采用国要点2达不到扣1.5分； 诊工作量及工时数；⑥有健全的职4 管 家和部颁标准，严格执行卫生厅的报表制度。要点3、5、7达不到扣1分； 能科及临床科室反馈信息的制度。理 要点4达不到扣0.5分。定期向医院领导报送统计报表信

(20)息；⑦每年度编篡《年度统计资料汇编》。汇编收集内容丰富，有重点、有对比、有分析，同时运用文字、表格、图形形式表现；⑧有健全的统计台帐,住院死亡病人一览表,住院抢救危重病人一览表,住院手术病人一览表为必备台帐。

7.建立电子病历及合理用计算机系统，有电无电子病历管理规范扣2分，不符合查看医院计算机系统，抽查10分电 子病历书写及管理规范，符合卫生部《电子3 卫生部标准要求扣2分，有一份电子子病历。病历基本规范》（2010）。病历未按规范书写扣1分。查核医院财务科（处）人员岗位设置1.医院设置一个财务管理部门，并按工作需无工作制度、工作人员分工不合理、是否合理，有无健全的工作制度，岗 要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、职责不明确扣2分；医院一切收入未3 位责任、分工合理、职责明确。医院核算必须纳入财务部门统一管理。归财务科管理不得分。有无一切收入归财务科统一管理。

（七）查资料、凭证、帐表，了解医院财财 务工作是否落实。要点：①会计科务 2.按照《会计法》、《医院会计制度》和《医目设置是否符合规定，会计帐簿、管

院财务制度》及国家有关规定、设置会计科发现弄虚作假不得分，每违反一个要

会计报表是否符合规定；②收支标4 理 目，建立帐簿、进行会计核算、编制会计报点扣1分。准有无制度要求；③银行存款、现(28表及债权债务的核算。金按规定管理、空白支票不出门；分)④帐务处理合法，不弄虚作假。3.按照《预算法》和财政部门预算管理的有查核医院前一年的财务预算、了解 关规定，科学、合理、真实、完整地编制医2 无财务预算，用款无计划扣2分。是否严格执行预算。院收支预算，并严格执行预算。项 目 扣 得 扣分 评 审 标 准 检 查 方 法 分值 判 定 结 果 内 容 分 分 原因 查核医院前一年的财务决算、财务4.医院建立财务管理和内部稽核、内部控制 4 分析报告；查医院成本核算工作方不符合要求扣2分。制度。加强医院成本核算，降低运行成本。

（七）案与实施效果。财

5.建立规范的经济活动决策机制和程序，重重大项目、大额资金使用审批程序不务 大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重4 查资料了解重大项目报批程序。到位扣2分。管 大经济事项领导负责制和责任追究制。理 查医院有无奖金分配方案和综合目无分配方案、违反规定扣1分，不按 6.建立医院奖金分配综合目标考核制度。3(28标管理考核制度及实施情况。分配方案分发奖金扣2分。分)7.医疗服务收费合理，无乱收费、另立收费查门诊处方、病历，住院患者出院 发现1例乱收费扣5分。5 项目等。收费单（抽查20份病历）

8.医院配备专职物价管理员，严格执行医疗收费标准，定期组织检查。常用医疗服务项未配备专职人员扣1分；未明码标价 3 查看资料与实地考察。目明码标价，设立门诊、住院价格信息查询扣1分；未设立价格信息查询扣1分。电脑，实行一日清单制提供查询。1.有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规设备科工作制度是否健全，工程人组织、制度不落实扣1分，工作职责 4 章制度与人员职责。员岗位职责是否明确。不到位扣1分。

（八）查核3一5件（100万元以上）设医 2.建立健全设备、设施论证、招标、采购、备运行分析文件挡案、成本分析的大型设备管理不到位，使用、维修、疗 4 保养、维修、更新和应用分析制度。资料、报表、报告。查维修记录。保养不好，一件扣2分。设 了解使用、维修、保养情况。备 管 3.按照《大型医用设备配置管理办法》的规抽查前二年购入100万元以上设备购置大型设备无可行性论证和专项 3 理 定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。的挡案，了解配置情况是否合理。报批扣2分。(154.有保障设备于完好状态的制度与规范，急分)重点查急救系统医疗设备完好状态现场发现有急救设备使用不灵或损救生命支持系统设备保持待用状态，建立全4 及使用情况。坏情况扣2分。院应急调配机制。

三、医疗安全（80分）项 目 分扣得扣分 评 审 标 准 检 查 方 法 判

定 结 果 内 容 值 分 分 原因

（一）1.开展全员医疗服务安全教育，提高医疗查核医院开展医疗服务安全教育情况，如制无医疗安全教育制度扣4分，无 8 医 服务安全意识。度、学习宣传资料、登记本等。组织安全教育学习扣4分。

疗 ①医疗纠纷防范措施及医疗事故、医疗纠纷登服 记制度（医务科查汇总登记本）；②查医疗安①无医疗差错、事故防范措施扣务 2.建立医疗纠纷防范和处置机制，落实《医全报告制度。科室每月向医务科报告医疗安全1分②医务科无登记扣1分③不安

院投诉管理办法（试行）》及时妥善处理情况；重大事故、事件立即报告医务科并在2 10 报告或报告不及时扣1分④发 全 医疗纠纷。制定重大医疗安全事件、医疗小时内上报卫生行政主管部门；③职能科室应现一例评审前二年负主要责任与 事故防范预案和处理程序及效果评价。每季度汇总医疗差错、事故向临床科室反馈并的二级医疗事故扣5分。患 向院长作出分析报告；④处理医疗事故程序按者 《医疗事故处理条例》办理。安 按照卫生部重大过失行为和医疗事故报告未上报扣1分，未及时上报扣全

3.重大医疗过失和医疗事故报告率100%。2 的规定定期上报。0.5分。(50分)查核医疗防范措施是否到位，如医务人员的4.有由医疗因素引起的意外伤害事件的防 4 职业暴露预防，非安全注射的防范措施、影医疗防范措施不到位扣3分。范措施。像科工作人员防护措施。①查患者安全目标实施方案；②安全目标考核内容②至⑦条已分散到各有关科室进行检查；③安全目标①查对制度主要是完善各科患者5.有明确的患者医疗安全目标，并组织实身份识别制度,建议使用“腕带”作为识别标施。重点是： 示。在标本采集、给药、输血等诊疗活动前，①查对制度 ICU、急诊抢救、手术室、新生儿科等，严格②用药安全 执行查对制度（姓名、性别、床号）；④安全③临床实验室“急危值”报告制度 目标⑧查医务人员之间有效沟通情况重点，是④防止手术室错误发生 ① 无患者安全目标实施方案扣否正确使用医嘱,不使用口头或电话通知医

⑤落实手卫生要求 2分；②重点安全目标考核内容 嘱；临床“危急值”或重要的检验结果时，接⑥防范跌倒 1条达不到要求扣3分。

获者必须规范，完整的记录检验结果和报告的⑦防范压疮 姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医⑧严格执行在特殊情况下医务人员之间有师使用；⑤安全目标⑨查是否开展医护人员主效沟通的程序 动报告安全(不良)事件的制度(非处罚性)与⑨主动报告医疗（不良）事件 措施.检查时可询问医师、护士知晓程度和执⑩鼓励患者参与医疗安全。

行力；⑥安全目标⑩是否开展疾病诊疗信息的健康知识的教育,特别是患者接受手术前和药物治疗前。项 目 评 审 标 准 分检 查 方 法 判 定 结 果 扣得扣分

内 容 值 分 分 原因 1.医院基本建设符合规划要求。2 查卫生行政部门区域规划。不符合适当扣分。

2.建筑符合《医疗卫生机构建设和装备标准》、《综合医院建筑设计规范》。建筑无建筑总体规划设计图纸扣2 4 查医院建筑总体规划、设计图纸。布局体现“以病人为中心”的服务理念，分。满足医疗服务流程需要。

（二）3.设备、设施安全运行，防止漏电、漏气、5 现场考察了解。如发现设备运转不安全扣5分。建筑、漏水等。设备、4.贯彻执行《医疗机构消防要求》，消防通道畅通，无障碍物。消防设备齐全，标设施

考核是否执行《消防法》。要求：消防设志醒目，专人管理，设有消防预警系统。安全

备齐全，标志醒目，专人管理，有消防预警5 一项达不到要求扣1分。

有火灾事故的应急预案并定期演练。遇紧(20分)系统。现场考察，了解是否达到要求。急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。5.具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监如供电不能满足临床要求适当 4 现场考察，了解情况，是否达到要求。

护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血扣分。库）等重点部门的用电需要。现场考察。了解危险物品如医用放射源、放

（三）1.建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险危险物品审批制度不健全扣3 射药物、毒性药物、麻醉药品、精神药品等 物品的安全管理制度并认真落实。分。管理不善扣2分。危 险 安全管理措施。审批制度，专人保管等。物 品 查资料，了解医院处理放射事故等意外事件2.有处理放射事故等意外事件的预案。达不到要求扣3分。2 及 要 预案。

害 部 门 安 3.加强对放射科、检验科、医用氧舱、同医院重要部门的安全，发现一个全 位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电4 现场考察。了解重要部门的安全设施。

部门达不到要求扣3分。室等重要部门的安全管理。(10分)

四、医院服务（52分）

项 目 分扣得扣分 评 审 标 准 检 查 方 法 判 定 结

果 内 容 值 分 分 原因 1.充分发挥医学伦理委员会维护患者合法查医院医学伦理委员会组织是否健全，能否组织不健全扣1分，不能发挥作 3

（一）权益的作用。充分发挥维护患者合法权益。用扣1分。维 2.尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、护 选择权等。按照法律、法规、规章等有关①无维护病人合法权益规范扣2患 查资料、病历记录、询问病人。

1、有无维护规定，进行药品和医疗器械临床试验、手分；②诊疗服务知情权、隐私权者 病人合法权益的规范，制度并向病人公示。

2、术、麻醉、输血及特殊检查、特殊治疗等，8 不落实，发现1例扣1分。（以 合 了解尊重人权、诊疗服务知情权、隐私权等取得患者的书面知情同意。在医务服务过文字资料为依据）；③患者知情法 知情同意书。程中，保护患者的隐私。患者知情同意告同意告知率≤100%扣2分。权

知率100%。益 3.公开患者投诉渠道和流程，及时、妥善(16查医院有无公开患者投诉流程，查相关材料，无投诉流程扣1分，医疗纠纷处处理投诉，对存在问题分析总结，落实整5 分)了解对投诉是否及时、妥善处理。理不及时，发现1例扣1分。改。

1.执行《关于建立医务人员医德考评制度查医德医风计划、总结、实施方案、奖励措

（二）的指导意见（试行）》有医德医风建设的2 无计划、方案、措施等扣3分。施、会议记录等。服 制度、奖惩措施并认真落实。务 无廉洁行医制度扣1分，发现过查廉洁行医制度和措施（不得用假药、变质行

2.医院及其工作人员不得利用职务之便谋期药、变质药扣3分，有假药不 5 药物、不得收受红包、回扣、开单费、介绍 为 取不正当利益。给分；发现1人收受红包、回扣费等）。和 经核实后扣5分。医 发现有推委、拒诊经核实后不得德 3.严禁推诿、拒诊患者。4 有投诉、必须查核、处理。分。医 风 无专人负责扣1分，医疗服务满4.规范服务行为，保障医疗质量，不断提医疗服务有专员管理，定期发放医疗服务满(16 意度低于90%扣3分，低于80% 高患者和社会对医疗的满意度。出院患者5 意度调查表。分)不得分。对医疗服务满意度≥90%。扣项 目 扣分 分得判 定 结 果 评 审 标 准 检 查 方 法 分 内 容 原因 值 分 无预约诊疗服务扣3分，无工作1.开展预约诊疗服务，健全组织管理，不

（三）得搞自提高收费标准，不得与社会中介机现场检查预约诊疗服务方式，查看相关制度制度和管理规定扣1分，违规收服 3 务 构合作开展有偿预约挂号服务，逐步高预和文件。费扣2分，无提高预约收费措施环 约诊疗比例。扣0.5分。境 现场检查门诊有无资询服务、导诊服务、就2.门诊部有就诊资询、导诊及便民服务。2 缺1项扣1分。和 医指南、提供饮水、电话等。服 现场考查门诊、诊病设施、候诊、就诊环境就诊环境不合格扣1分，医疗服3.服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务 是否满足病人基本需求。医疗服务标识规范、2 务标识不清楚扣1分。务标识规范、清楚醒目。流 清楚。

程 查主要服务流程：急诊、门诊、入院、临床主要服务流程

1项不合格扣14.医疗服务流程规范合理。3(20等服务流程。分。分)5.优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务，布局合理缩短患

现场考察，重点查服务窗口。有一项达不到要求扣1分。

者等候时间。挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。6.实行医疗服务价格公示制度，向社会公现场考察门诊大厅是否有药费、材料费、医 3 无价格公示栏，缺1项扣1分。开收费项目和标准。疗价格公示栏等。现场考核，重点考核以下指标：①急诊一般检验项目出报告时间（临床检验30分钟、生7.采取有效措施，提高医技科室工作效率，化60分钟）；②住院病人一般检查项目出报 3 有一项达不到扣1分。缩短检查、检验报告时间。告时间（24小时）；③放射检查出报告时间（急诊30分钟、平诊24小时）；④细菌学检查项目自检查开始到出具结果时间≤4天。

第二篇：三甲医院评价标准

医院分等的标准和指标，主要内容应是：

（1）医院的规模，包括床位设置、建筑、人员配备、科室设置等四方面的要求和指标；

（2）医院的技术水平，即与医院级别相应的技术水平，在标准中按科室提出要求与指标；（3）医疗设备；

（4）医院的管理水平，包括院长的素质、人事管理、信息管理、现代管理技术、医院感染控制、资源利用、经济效益等七方面的要求与指标；

（5）医院质量，包括诊断质量、治疗质量、护理质量、工作质量、综合质量等等几方面的要求与指标。我国现行的医院分等标准，主要是以各级甲等医院为标杆制订的。甲等医院的标准，是现行的、或今后3-5年内能够达到国家、医院管理学和卫生学有关要求的标准，是同级医院中的先进医院标准，也是今后建设新的医院标准。

一、凡以“医院”命名的医疗机构，住院床位总数应在20张以上。三级综合医院

1、床位：住院床位总数500张以上。

2、科室设置：临床科室至少设有急诊室、内科、外科、妇(产)科、预防保健科、儿科、眼科，耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、传染科、中医科、康复科、医技科室至少设有药房、检验科、放射科、手术室、病理科、核医学科、输血科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。

3、人员：每床至少配备1.03名卫生技术人员，每床至少设配备0.4名护士，专业科室应具有副主任医师以上职称，临床营养师不少于2名，工程技术人员(技师、助理工程师以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。

四、评审程序

1、自查申报。各级医院应根据医院分级管理标准先行自查，认为符合标准后，填写《医院评审申请书》一式数份，向相应的评审委员会提出申请。

2、资格评审。评审委员会根据申请书对医院的申请及时进行初审，确认参加评审的资格。

3、考核检查。医院评审委员会对医院实行平时有重点的抽查和周期评审相结合的考核检查。日常考核结果作为周期评审的一部分。周期性评审时应根据评审标准结合自报材料进行实地检查，包括听取汇报、与管理人员讨论、全面检查、抽查、回顾性调查、接待院内外来访等方式，最后采取评分或数学模型办法对医院作出综合评价。评审过程中，医院应向评审委员会提供所需要的各种真实资料和情况。

4、评审结论。评审委员会应对被评审医院作出级别和等次的结论，并提出正式报告呈报同级卫生行政部门。

五、审批。依据评审委员会的报告及评审结论，由相应级别的卫生行政部门审定批准。各级医院的审批权如下：

2.三级甲、乙、丙等医院由省、自治区、直辖市卫生厅(局)审批；

三级特(甲)三级特等医院和三级甲等医院，这二种是等级医院中最具权威的医院。《三级综合医院评审标准》

一、医院功能与任务(50分)(一)医疗服务(20分)能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。

1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。

2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。

3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。

4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。(二)教学科研(15分)

1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。

2、承担国家、省(自治区,直辖市)科研课题。(三)业务技术指导(10分)履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。(四)预防保健(5分)

1、开展健康教育。

2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。

3、参与城市初级卫生保健工作。二科室设置(30分)医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。

（一）临床科室(20分)

1、一级专业科室

应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。

2、二级专业科室

内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。

外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。妇产科:应设妇科、产科、计划生育等专业科室。儿科:应设儿内、新生儿等专业科室。

3、重点专科

重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。全院应有3个以上的重点专科。每重点专科有20张病床。应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)

（二）医技科室及其他业务科室(10分)除符合<医疗机构标准>外,还应设信息统计室图书馆(室)三人员配备(30 分)医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件:

（一）、实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理(10分)

（二）、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。(6分)

（三）、各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。(7分)

（四）、营养人员(具有营养士以上技术职务的人员)与床位比为1:200(4分)

（五）、输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。(3分)医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例 四医院管理(140分)

（一）、组织管理(25分)

1、医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。

2、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际,认真制定和不断

完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。

3、医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和计划。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。

4、建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。

5、院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省(自治区直辖市)卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。职能科室的领导也要接受岗位培训

6、有在职人员培训计划和经费

7、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理组织和有关工作制度

2、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要

3、档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)标准执行。

4、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。

5、各种统计、分析、编码及信息都必须符合国家和部颁标准。

6、医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用。(三)财务管理(15分)

1、严格执行国家的有关财会制度,加强财经律。

2、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。

3、贯彻“勤俭办院”的方针,加强经营管理逐步开展成本核算。(四)设备管理(19分)

1、有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。

2、医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。

3、医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证。有关大型设备按卫生部有关规定执行。

4、贵重设备要建立档案，专人管理。(五)总务管理(19分)

1、健全的总务管理制度岗位职责和工作制度

2、般物质实行定额管理有健全的采购验收入库发放报废等制度

3、主动、及时为医教研和职工生活服务。做到三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，及时处理三漏(漏水、漏电、漏气)，做到两满意(职工、病人)。

4、有意外情况下的供电措施确保应急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。

2、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。

3、医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的医院安全保卫管理组织。

2、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱氧气供应室危险品仓库同位素室配电室手术室细菌室等 消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。(八)环境管理(17分)1、保持医院清洁卫生] 2、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静。3、搞好院内绿化、美化和道路硬化。、污水污物放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定

五医疗管理与技术水平(480分)_(一)医疗管理(105分)

1、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。

2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。

3、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施

4、建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有:医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。

5、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度加强院、科、主治医师三级的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救会诊、讨论意见不得弄虚作假。

6、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。

管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。

门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。

加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

10、坚持危重抢救病人床旁交班制度,严密观察病情变化,坚守岗位

11、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动(甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动).床学研究和临床用药的监督与指导.（二）、护理管理(75分)1、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。

3、切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。4、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。

5、建立整体护理病历，并不断完善。、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。7、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人。、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。

(三)“三基”、“三严”培训与管理(45分)1、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能(简称“三基”)训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度(简称“三严”)。2、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。3、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。

4、医护人员人人掌握手心复苏急救术。(四)医院感染管理(40分)

1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。

2、有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。

3、建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。

4、有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。

5、有合理使用抗生素的管理办法。、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求。7、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)的要求》。、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。(五)输血管理(15分)

1、严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。3、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度。

4、严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法。5、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。

6、输血科应达到卫生部有关规定的要求。(六)技术水平(200分)医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。

1、临床科室(见附件一)(60分)

2、医技科室(见附件二)(60分)

3、重点专科(60分)（1）、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列。

（2）、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度。（3）、专业人才形成梯队。

（4）、能开展与重点相应的实验研究。（5）、部(委)省级以上科研成果。（6）、国际间的学术交流。

（7）、每年在国家级(本专业领域核心期刊)或省级学术刊物发表的论文≥2篇。4、护理(20分)（1）、重点专科护理达到国内先进水平。

（2）、开展整体护理,并能对下级医院提供技术指导。（3）、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学。（4）、开展护理科研每年护理科研或革新项目≥2项。（5）、每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。六教学、科研管理与水平(105分)(一)教学科研管理(45分)

1、有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。

2、有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。3、有健全的教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价。、有比较稳定的教师队伍并建立备课评教评学和检查性听课制度。

5、教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标

本模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。

（二）、教学、科研水平(60分)医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。1、完成高等医学院校的临床实习任务

2、独立培养硕士或博士研究生。

3、毕业后教育继续教育和进修教育正规严格效果好。

4、每年承担部委省级以上科研课题≥2项。

5、在统计内,在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文≥20篇;参加国际学术交流≥1次。

6、按评审前三年统计,有省科技进步(成果)奖≥1项;部委、省科技进步(成果)奖≥2项。

七、思想政治工作与医德医风建设(65分)

（一）、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位。(10分)

（二）、有相应的管理体系和教育体制度。(5分)

（三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。（13分）

（五）、以病人为中心,优质服务。(13分)

（六）、提倡敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责。(6分)

（七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%。(13分)

八、统计指标(100分)

1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%。

2、手术前后符合率≥90%。

3、临床主要诊断与病理符合率≥50%。

4、X线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率≥60%(无CT者，此项不占分)。

5、磁共振成像装置(MRI)检查阳性率≥70%(无MRI者，此项不占分)。

6、大型X光机检查阳性率≥50%。

7、X光摄甲片率≥40%。

8、临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。

10、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。

11、细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%。

12、尸检率≥10%(新生儿尸检除外)。

13、急诊危重病人抢救成功率≥80%。

14、病房危重病人抢救成功率≥84%。

15、无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

16、同一病例一周内再住院率(检查时确定病种,同级医院比较)处于同级医院较低水平。

17、住院产妇死亡率≤0.02%。

18、活产新生儿死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。20、门诊处方合格率≥95%。

21、门诊病历书写格式合格率≥90%。

22、甲级病案率≥90%(无丙级病案)。

23、陪护率≤5%(不包括爱婴医院产科病房)

24、一人一针一管一灭菌执行率100%

25、住院病人治疗饮食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、医院感染率≤10%

28、医院感染漏报率≤20%

29、无菌手术切口感染率≤.5% 30、病床使用率适宜范围85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周转次数≥17次/年

33、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%

34、完成指令性任务100%

35、卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)100%

36、护理技术操作合格率(合格标准为90分)100%

37、基础护理合格率(合格标准为90分)100%

38、特护一级护理合格率(合格标准为80分)90%

39、护理文件书写合格率(合格标准为80分)≥95%(根据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定)。40、开展整体护理病房数≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常规器械消毒灭菌合格率100%

43、一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100%

44、年褥疮发生次数0(特殊情况例外)

45、成分输血使用率70%计算公式：

各种成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准

47、单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准

48、单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准

49、法定报告传染漏报率0 50、医疗责任事故发生次数0

第三篇：供应商考核与评价管理标准

供应商考核与评价管理标准

为规范供应商的考核与评价（以下简称考评）工作，加强对供应商的产品质量、供货期、服务、合作等方面的考核与控制，实现对供应商的科学管理，为供应体系的完善和供应商发展提供准确、全面、科学的决策依据，特制定和实施本标准。主题内容与范围

本标准规定了供应商考评的原则和方法、考评范围、考评项目、考评结果、考评标准，以及考核政策、工作程序要求。

本标准适用于产品用外购原材料、外购辅助材料、外协件、外购件等产品类物资的合格供应商的考评管理。

术语术语术语术语

2.1 产品类物资

产品类物资是指直接或间接用于产品生产过程的原材料、辅助材料、外协件、外购件等物资。

2.2 合格供应商

合格供应商是指已通过相关的审批手续，正式与本公司建立配套关系实现批量供货，并纳入日常供应商管理流程的供应商。

2.3 供货质量PPM

考评期间进货、过程和最终检验的不合格数量

供货质量PPM＝——————————————————×106

考评期间供货总数量

2.4 供货质量PPM的完成率

供货质量PPM考评目标

供货质量PPM的完成率 ＝————————————— ×100％

考评期间供货质量PPM表现 2.5 保修期质量 PPM

考评期间反馈故障信息条数

保修期质量 PPM＝—————————————————————×106

考评期间对应的保修期时间内的保修产品数量

对于保修期内供应商的保修产品数量不便统计的，以本次考评期间（月度）前1个月起一个保修期时间内的累计供货数量作为保修产品数量。

2.6 保修期质量 PPM的完成率

保修期质量PPM考评目标

保修期质量 PPM的完成率 ＝————————————————×100％

考评期间保修期质量PPM表现

2.7 按期供货

指按照准时配送计划（SAP 发布）、非准时配送计划（邮件、书面方式传递的采购计划）要求，适时、适量、保质地将物资配送到指定地点，并按规定办理完相关手续。管理职能

3.1 业务部负责供应商考评标准的制定，负责组织和实施对供应商的考评工作。

3.2 质检部负责对供应商的保修期产品质量反馈信息和零部件装配信息进行汇总、系统导出和统计分析，协助业务部对供应商的保修期产品质量进行考评。

3.3 各生产车间负责对供应商的供货质量、供货期和服务合作情况进行数据记录、监控和统计分析，协助业务部对供应商的供货质量、供货期和服务合作进行考评。管理内容与要求

4.1 考评原则和方法

4.1.1 考评应本着“客观、公正、公开、科学”的原则，以供应商及其所供产品的实际表现为依据。

4.1.2 供货质量、保修期质量、供货期和服务合作的考评采用月度考评的形式。即每月一次根据供应商在供货质量、保修期质量、供货期和服务合作等方面的表现进行考评。

4.1.3 考评人员根据考评项目，按标准逐项进行打分，并以得分高低确定供应商的考评结论及等级。

4.1.4 每个结束后，考评人员汇总本内各月度的供应商考评情况，形成本供应商的综合考评情况，作为公司制定供应商发展规划、制定商务政策和进行配套体系调整的重要依据。

4.1.5 对于同时配套多个品种物资的供应商，进行供货质量、保修期质量考评时，应按不同物资类别分别进行考评，并取各品种考评得分的平均值作为该项考评得分。

4.2 考评范围

4.2.1 根据“抓大放小、突出重点、逐步推进”的原则，根据供应商产品质量、供货期、服务合作对公司整机产品质量、故障成本和生产经营影响程度的高低，确定供应商的考评范围。

4.2.2 对整机产品质量和生产经营影响较大的物资供应商，作为考评范围的主体。

4.2.3 对发动机、钢材等重点战略物资供应商，以及国内外知名、具备相对资源优势的供应商，不列入考评范围内。

4.2.4 对于供货品种和数量较少，产品质量相对稳定，供货比较及时，故障等级较小，对产品质量、故障成本和生产经营影响较小的供应商，不进行考评。

4.2.5 对于标准件、接头等供货批次数量较大，检验方式对质量影响较大的供应商，不列入考评范围。

4.2.6 在考评涉及的期限范围内，暂停供货的供应商或供货品种，不进行考评。

4.3 考评项目和结果

4.3.1 考评项目

供应商的考评项目和权重系数如下：

a）供货质量考评：0.30；

b）保修期质量考评：0.40；

c）供货期考评：0.20； d）服务合作考评：0.10；

e）考评加分。

考评得分＝供货质量考评得分×0.30＋保修期质量考评得分×0.40＋供货期考评得分×0.20＋服务合作考评得分×0.10＋考评加分。

4.3.2 考评结果

根据供应商考评得分，确定考评等级。考评等级按如下标准划分：

A 级（优秀）：

≥90；

B 级（良好）：

≥75-90；

C 级（合格需改进）：

≥60-75；

D 级（不合格）： ＜60。

4.4 考评标准

4.4.1 供货质量考评

根据公司质量目标，制定各考评供应商本的供货质量 PPM的控制目标。根据供应商月度所供产品的总数量和进货检验、过程检验、最终检验中发现的退货或不合格数量情况（因抽检质量问题批次退货的除外），计算其产品供货质量 PPM和相对于控制目标的完成率。

本项考评满分为 100 分，最低分为0 分；

供货质量PPM为0 的，考评分数为 100 分；

供货质量PPM完成率大于和等于 120％的，考核分数为 100分；

供货质量PPM完成率小于 120％的，每减少 1％，考核分数扣 0.6 分；

供应商产品在包装、标识、防护、工位器具等方面不符合规范的，不进行扣分。

4.4.2 保修期质量考评

根据公司整机产品的保修期质量目标，制定各考评供应商本的保修期质量PPM的控制目标。根据供应商在本考评月度反馈的保修期故障项次和本考评月度对应的保修期内的保修产品数量（或累计计算供货数量），计算其保修期质量 PPM和相对于控制目标的完成率。

本项考评满分为 100 分，最低分为0 分；

保修期质量 PPM为 0的，考评分数为 100分；

保修期质量 PPM完成率大于和等于 120％的，考核分数为 100 分；

保修期质量 PPM完成率小于 120％的，每减少 1％，考核分数扣 0.6 分；

由于所供产品的质量特性，保修期没有质量反馈或质量反馈很少的供应商，不设定保修期质量PPM的控制目标，该项考评分数为 80 分。

4.4.3 供货期考评

以供应商供货的及时性、对生产的影响情况作为考核内容，采用扣分的考评办法，得分基数为100分，最低得分为 0分。

a．能够按期供货的，考评得分为 100；

b．因质量、产能等问题未按计划及时供货或配送的，每发生一次扣 1分；

c．因供货或配送不及时、不合格和送错件影响生产的，按累计停线时间进行扣分，每5 分钟扣1 分。

4.4.4 服务合作考评

根据供应商在质量信息反馈、质量整改反馈的答复，在现场进行服务、解决问题、5M变化告知以及办理退货手续等方面的及时性、有效性进行考评，采用扣分的考评办法。

本项考评得分基数为 100分，最低考评分数为 0分。出现以下情况的，每发生一次扣 10分：

a）对本公司发出的质量信息反馈单、质量整改单，不能在规定的时间内给予答复的；

b）制定的质量整改措施或计划存在应付现象，缺乏可行性和有效性的。

c）产品出现问题，未能及时到现场进行服务的或服务不解决问题的；

d）因产品出现问题而退货，不能及时办理退货和补料手续的；

e）对产品审核、过程审核发现的问题，未在规定时间内整改和反馈，或改进效果较差的。

5M变化未告知或告知不及时、未采取措施的，每发生一次扣 20 分。

因 5M变化告知不及时或未采取措施造成质量问题和供货不及时的，每发生一次扣 50分。

4.4.5 考评加分

在产品质量、供货期、服务合作等方面，积极主动采取措施，表现突出，进步较快，超出顾客期望，取得较好效果，或在配套过程中主动协作，措施有力，对解决重大、紧急问题起到关键作用的，每次加 1-2分，当月最高不超过 5分。

4.5 工作程序

4.5.1 业务部每年初根据的《合格供应商名录》和考评范围，编制考评供应商的明细清单，并制定质量考评的控制目标。

4.5.2 质检部负责对考评供应商的供货检验、装配过程中的质量问题进行统计记录。

4.5.3 各生产车间负责对考评供应商的供货期和服务情况进行统计记录，并及时传递至业务部相关人员。

4.5.4 质检部负责对业务部物流人员传递的月度保修期质量反馈信息进行审核，相关信息汇总、确定后及时传递至业务部相关人员。

4.5.5 业务部负责供应商的月度考评工作。根据上个月度供应商在供货质量、保修期质量、供货期和服务合作方面的表现进行接收和汇总。

4.5.6 业务部根据供应商考核与评价记录表，对各供应商的月度考评情况进行计算、统计和分析，形成月度《供应商考核与评价报告》。对于出现异常问题或问题严重的供应商，进行重点关注和督促整改。

4.5.7 业务部负责每月将《供应商考核与评价报告》通过邮件分别传递给各供应商。

4.5.8 考评结束后，业务部对各供应商的月度考评情况进行汇总、整理，形成考评数据，作为供应商体系完善和发展规划的重要依据。

4.5.9 对于未纳入月度动态考评的合格供应商，业务部每半年进行一次集中考评，考评内容涵盖供货质量、保修期质量、供货期和服务合作等项目。根据考评结果，形成各供应商的考评结论，明确是否具备继续保留合格供应商的资格。考评报告经公司审批后，作为后续合格供应商名录审批的重要依据。

4.6 考核政策

4.6.1 业务部通过月度《供应商考核与评价报告》，对考评结果进行公示。通报供应商在供货质量、保修期质量、供货期、服务合作等方面的异常问题，提醒供应商进行重点关注。

4.6.2 供应商的月度考评结果将作为界定供应商所处质量发展流程各阶段（监控、调整、警告、严重和淘汰）的主要依据。

4.6.3 对于月度考评等级为 D 级、连续 3 个月以上（包含 3 个月）综合考评为 C 级、以及月度综合考评等级下降明显（如A 级到C 级）的供应商，在供货质量、保修期质量、供货期等方面存在异常问题的供应商，业务部负责对厂家下达整改通知，要求供应商限期整改。

4.6.4 供应商在接到整改通知后，应尽快进行全面分析和认真整改，并及时将整改计划或措施书面传递至业务部。业务部根据需要，组织有关部门对整改措施的有效性和可行性进行评审。评审未通过的，供应商必须重新进行分析和制定整改措施。

4.6.5 对于在规定的期限内，不能提供有效的整改措施的供应商，或整改措施实施到位后，月度综合考评仍为D 级、以及连续 3月以上（包括3 个月）综合考评为C级的供应商，业务部应根据供应商的配套情况提出相应的处置措施，报公司审批后实施。

a）对于独家供货的供应商，通过双方高层交流、开展质量改进项目、签订质量改进协议等方式督促厂家整改，必要时采取延期支付货款和降低采购价格等措施；

b）对于配套比例大于 50％的供应商，采取降低供货比例、延期支付货款和降低采购价格等措施；

c）对于配套比例小于 30％的供应商，采取延期支付货款、降低采购价格和暂停供货等措施；

d）对于问题比较严重而且持续发生、超过半年以上的供应商，考虑取消其供货资格，同时寻找新的供应商。

4.6.6 对供应商的考核措施，将无限期持续实施，直至供应商的表现发生显著改善，业务部提出相应的减轻考核或取消考核的意见，审批后实施。

4.6.7 本标准不免除供应商因供货质量、保修期故障反馈、供货期、服务合作等原因产生的索赔。

附加说明：

本标准由业务部提出。

本标准由业务部负责起草并归口。本标准起草人：

本标准批准人：

本标准由业务部负责解释。

第四篇：口腔科医院感染管理质量控制评价标准

口腔科医院感染管理质量控制评价标准

科室 检查日期 年 月 日 得分 内容要求 评价方法 扣分 得分 存在问题

一、制定并落实口腔科诊疗器械消毒工无相应制度或有制度未落实扣0.2分 作的各项规章制度，建立、健全消毒管理责任制。（5分）

二、建筑布局及工作流程符合环境卫生

1、诊疗区域和器械清洗、消毒区域应当分开。学和医院感染控制要求。（5分）

2、环境卫生学监测合格率100%，一次不合格扣5分。不符合要求扣0.2分

三、手卫生设施及执行情况符合要求，1、诊室配备流动水、肥皂或洗手液、速干免洗手消毒液、干手设施。肥皂要干燥、清洁存放。隔离防护措施执行到位。以监测为主

2、在诊疗操作时穿工作服、戴口罩、帽子。（10分）

3、每次操作前、后严格洗手或者手消毒，医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人更换一付手套并洗手或者手消毒一项不符合要求扣0.2分（使用快速免洗手消毒液）

四、口腔科诊疗器械清洗、消毒、灭菌，反复使用的口腔器械先去污染，加酶浸泡、清洗、注油然后再进行消毒和灭菌。

符合相关规范要求。以监测为主（10分）不符合要求扣0.5分

五、根据口腔诊疗器械的危险程度及材

1、牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等一人一灭菌。质特点，选择适宜的消毒或灭菌方法。

2、口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等一人一消毒。（15分）

3、接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品操作前必须消毒。监测不合格每项扣0.5分

4、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染及时清洁、消毒。

5、预真空压力蒸汽灭菌不能堆放，手机之间应保留一定间隙。

6、灭菌前空载进行BD测试。

六、每次治疗开始前和结束后及时踩脚不符合要求扣0.2分

阀冲洗管腔30秒，减少回吸污染。（5分）

七、口腔诊疗区域内应当保证环境整洁，1、每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒，有记录。定期消毒。（15分）

2、每日定时通风。一项不符合要求扣0.3分

3、对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理，有记录。

4、每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。

5、紫外线强度监测合格，有记录。

八、使用中的化学消毒剂定期进行浓度

1、含氯消毒剂等易挥发的消毒剂每日监测浓度。和微生物污染测试。（10分）

2、使用中消毒液有无过期、沉淀。一项不符合要求扣0.5分

九、按规范要求做好消毒灭菌等工作。

1、无菌储槽中的棉球、敷料，一次性口腔包一经打开，使用时间为24小时，标明开启日期、时间。（10分）

2、麻醉药品开封后，使用时间不超过2小时，抽出的药液保持时间不超过2小时。一项不符合要求扣0.2分

3、消毒液每日更换，标明启用日期，时间，失效时间。

4、拖布分室使用，有标识，悬挂晾干。

十、医疗废物处置符合要求。（10分）

1、医疗垃圾必须放入黄色医疗废物袋内，有效封口，有标识（科室名称、日期、时间）相关记录完善不符合要求扣0.5分

2、各种污物放置合理，禁止与生活垃圾混装。

3、针头、刀片等应放入锐器盒收集，统一焚烧。

4、禁止流失和代送，相关记录完善。

十一、组织院感学习，培训情况以及感一次不合格扣0.2分

染知识考核。（5分）

主管院长签字： 检查人签字： 被查科室签字： 注：本表一式两联，一联交给科室，一联感染科存档。

第五篇：医院药房管理标准（范文）

医院药房管理标准

为了规范我院医院药房管理，保障用药安全、有效，根据《医疗机构管理条例》及《实施细则》、《中华人民共和国药品管理法》及《实施条例》、《江苏省药品使用条例》、《江苏省药品使用质量管理规范》、《江苏省药品安全突发事件应急处理办法》等法律法规制定本制度。

第一章人员管理

一、人员档案

从事药品质量管理、购进、验收、养护、保管、调配工作的人员应当建立个人档案，包含资料有身份证复印件、相关职业资格证书复印件、专业技术职称复印件、业务考核表等。

二、健康档案

从事药品质量管理、调配、验收、养护、保管等直接接触药品的工作人员，每年应当在药品监督管理部门指定二级以上医疗机构或者疾病预防控制机构进行健康查体，并建立健康档案。

三、学习制度

从事药品质量管理、购进、验收、养护、保管、调配工作的人员应当接受药事法律、法规及专业知识培训，每周集中学习时间不少于1小时。

第二章药品管理

一、药品的购进与验收

购进药品应当以保证质量为前提，从具有合法资格药品生产、药品批发企业采购药品，严格审核供货单位、购进药品及销售人员的资质，建立供货单位档案。

建立并执行进货检查验收制度，验收人员要逐批验明药品的包装、规格、标签、说明书、合格证明和其他标识；不符合规定要求的，不得购进。

建立真实、完整的药品购进验收记录，做到票、帐、物相符。购进验收记录保存至超过药品有效期1年，但不得少于3年。

二、药品的保管

设置与诊疗范围和用药规模相适应的、与诊疗区和治疗区分开的药房、药库。药房、药库的内墙壁、顶棚和地面应光洁、平整，门窗应严密。

在常温（温度为0—30℃）、阴凉（温度不高于20℃）、冷藏（温度为2—10℃）条件下储存药品，相对湿度保持在45—75%之间。对储存有特殊要求的药品应当按照药品说明书或包装上标注的条件及有关规定储存。做好温湿度的监测和管理，温湿度超出规定范围的，应及时调控并予以记录。

药品养护人员应当定期进行检查和养护，并做好记录，库存药品每季度养护一次，陈列药品每月养护一次，重点品种每半月养护一次；对影响药品质量的隐患应当及时排除；对过期、污染或变质等不合格产

品，应当按照有关规定及时予以处理。

三、药品的调配

进行药品调配的人员必须具备药学专业技术相关资格。

调配的药品应当与诊疗范围相适应，必须凭注册的执业医师、执业助理医师或者乡村医生开具的处方或医嘱进行，非经医师开具处方不得调配药品。

药品发放应当遵循“先产先出”、“近效期先出”和按批号发放的原则。

调配、拆零药品，应当根据临床需要设立独立调配、拆零场所或者专用操作台并定期清洁消毒，保持工作环境卫生整洁；使用的容器和工具应定期清洗、消毒，防止污染药品；拆零时不得裸手直接接触药品，应当做好详细记录，至少保存一年。

在完成处方调配后，必须按照有关规定妥善保存处方。

四、中药饮片的管理

从事中药饮片采购、存放、保管、调剂等工作的人员应当经过相应的专业技术培训并取得相关的资格证书。

中药饮片的采购、存放、保管、调配和质量管理，执行《医院中药饮片管理规范》的有关规定。

中药饮片调剂人员在调配处方时，应当按照《处方管理办法》和中药饮片调剂规程的有关规定进行审方和调剂。调配每剂重量误差应当在±5%以内。

五、医疗用毒性药品、麻醉药品和精神药品管理

按照《麻醉药品和精神药品管理条例》的相关规定进行管理

购进麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理的药品，应当从具有相应资格的药品生产或经营企业购进。

麻醉药品、一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品应当设专库或专柜存放，做到双人保管，专帐记录，帐物相符。

使用麻醉药品和精神药品必须凭执业医师开具专用处方，单张处方的最大用量应当符合国务院卫生主管部门的规定。处方调配人、核对人应当仔细核对，签署姓名，并予以登记；对不符合规定的，处方的调配人、核对人应当拒绝发药。

对麻醉药品和精神药品处方进行专册登记，加强管理。麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少保存2年。

六、药品安全突发事件应急处理

按照《药品不良反应报告和监测管理办法》、《山东省药品安全突发事件应急处理办法》等的相关规定进行管理。

药品安全突发事件应急工作，应当遵循预防为主、常备不懈的方针，贯彻统一领导、分级负责、反应及时、处置果断、依法处理的原则。药品安全突发事件发生后，应当立即向所在地县级食品药品监督管理部门报告，逐级报至省食品药品监督管理局。

药品安全突发事件发生后，积极配合相关部门查清造成社会公众健康严重损害的原因，如重大药品质量事件、群体性药害事件、严重药品不良反应事件、重大制售假劣药品案件以及其他严重影响公众健康的突发药品安全事件。

第三章医疗器械管理

按照《医疗器械监督管理条例》的相关规定进行管理。

从取得《医疗器械生产企业许可证》的生产企业或者取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格的医疗器械，并验明产品合格证明。

一次性使用的医疗器械不得重复使用；使用过的，应当按照国家有关规定销毁，并作记录。

因医疗器械造成的不良反应，按有关规定填写《可疑医疗器械不良事件报告表》并上报

第四章有关档案、记录和凭证管理

1.建立健全岗位责任制度，并严格执行。

2.相关人员、药品、购药单位等档案由专人负责保管。

3.医师处方按相关规定由专门人员保管。

4.开处方权限及医师签字，经医务科审批后，其处方签字笔迹应在药房备案。

第五章其他

1.工作人员必须具备相关的专业合格资格证书。

2.药房、药库的管理按《医疗机构管理条例》中的相关规定执行。

3.医疗废弃物按照《医疗废物管理条例》中相关规定处理

4.本制度自公布之日起施行。