肝硬化伴腹水的护理----教学查房

第一篇：肝硬化伴腹水的护理----教学查房

肝硬化伴腹水的护理

查房日期：2009年11月5日 10：00am 查房地点：消化内科一区

目的：掌握肝硬化伴腹水病人的临床症状及腹水的护理 主持人：李丽 主查人：杨辉 参加人员：张燕 雷娟娟 吕静 杨辉 李丽 潘秋花老师

现病史：

患者陈金水，男，60岁，因“反复腹胀，纳差1年，加重2个月”于2009-10-29收入院。患者于1年前开始出现腹胀纳差，呈全腹饱胀感，进食后明显，持续性，与体位无关。无腹痛、腹泻、恶心呕吐，无反酸、嗳气、排黑便，无胸闷、心悸、气促，无尿频、腰痛、排泡沫状尿，无发热、畏寒、寒战，无烦躁不安、意识模糊，自行服用“意善复”治疗，效果欠佳。2月前患者腹胀较前加重。上腹饱胀感，尿量无明显减少，拟“腹水查因：肝硬化？”收入院进一步治疗。

既往史：10年前曾患“急性黄疸型肝炎”，予药物治疗后好转出院。无糖尿病，高血压，心脏病，药物、食物过敏史。

体格检查：T:36.5度 P:74次/分 R：20次/分 BP 170/98mmHg.皮肤粘膜及巩膜轻度黄染，有皮下出血、瘀点、瘀斑，肝掌（+），胸前两个蜘蛛痣，腹部膨隆，有压痛、无反跳痛，全腹未扪及包块，移动性浊音（+），肠鸣音正常。辅助检查：

K：3.2mmoL/L.肝功示：AST：54U/L转变到56U/L，ALT：22U/L转变到30U/L，直接胆红素：21.9ummol/L转变到19ummol/L 总胆红素49.8ummol/L转变到38.2ummol/L，白蛋白：28.1g/L转变到36.2g/L，CT、B超示：腹腔积液，弥慢性肝损害。考虑肝硬化，门静脉高压征，脾肿大。

住院期间病情及主要用药情况：

入院后给予护肝、输注白蛋白、利尿及腹腔穿刺抽液治疗。现患者精神，胃纳好转，腹胀减轻。

讨论问题：

1.结合肝硬化的临床症状，该病人有何临床症状。2.该病人腹水形成的原因及护理措施。讨论：

主持人：结合书本上知识大家知道肝硬化病人有哪些临床症状吗？

杨辉同学：肝硬化病人临床症状分为代偿期和失代偿期。代偿期症状比较轻，有乏力、食欲 不振，可伴有恶心、腹胀等。失代偿期主要有食欲减退，进食后上腹饱胀、有时伴恶心、呕吐，黄疸，出血倾向和贫血，内分泌失调：肝掌、蜘蛛痣等。雷娟娟同学：失代偿期主要为肝功能减退和门静脉高压所致的临床症状。除了杨辉同学说的 肝功能减退的临床表现外，门静脉高压的临床表现有脾大、侧支循环的建立和开放、腹水。主持人：好，针对这两位同学的回答，通过刚才的体格检查我们发现目前病人存在哪些临床 症状呢？ 雷娟娟同学：我想说首先第一个观察病人面色黄疸明显减轻。腹部膨隆也明显减退。无压痛，双下肢无水肿。

杨辉同学：通过我刚才给病人体格检查发现病人胸前仍有2个蜘蛛痣，皮下有出血，瘀血，瘀斑。主持人：结合两位同学的讨论针对该病人目前的状况做一下总结：该病人目前的临床症状是 黄染减轻、皮下有出血、瘀血、瘀斑，蜘蛛痣。

主持人：通过以上讨论我们知道病人之前最主要的腹水症状现在已经减轻，而且好转。那么 大家知道肝硬化病人导致其腹水形成的因素是什么吗？ 张燕同学：低蛋白血症：白蛋白低于30g/L，血浆胶体渗透压降低，致血液成分外渗。肝淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时，肝内淋巴液生成增多，每天可达7~11L（正常1~3L），超过胸导管引流能力，淋巴管内压力增高，使大量淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。

吕静同学：

1、门静脉压力增高：正常：130~240mmol/L.达300mmH2O以上时，腹腔脏器毛 细血管床静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔。

2、抗利尿激素分泌增多：水的重吸收增加。

3、继发性醛固酮增多：肾钠重吸收增加。

4、有效循环血容量不足，致肾血流量、排钠和排尿量减少。主持人：这两位同学总结腹水形成的因素非常的全面，可是针对每个病人不是所有的原因都 会导致腹水。通过刚才我们体查以及病人辅助检查结果显示：白蛋白：28.1g/L.正常白蛋白含量是：34~54g/L.所以低蛋白血症是原因之一。潘秋花老师：门静脉压力增高也是腹水形成的原因之一。因为一般只要是肝硬化伴腹水的病 人，都会有门静脉高压症，而且从你们所说的辅助检查CT、B超示：腹腔积液，弥慢性肝损害，考虑门静脉高压症。

主持人：根据潘老师指导，总结以下该病人腹水形成的原因是：低蛋白血症和门静脉压力增 高。

主持人：好。那么针对腹水病人，我们应该提出哪些护理措施呢？ 雷娟娟同学：首先要限制水、Na摄入，控制水一天不超过1000mL，食盐限定在1.2~2g/天。杨辉同学：那如何教会病人正确的限制水、钠摄入呢？

雷娟娟同学：科室有个大的量杯，可以帮病人测出病人饮水杯子大概是多少毫升，比如病人 用的杯子是100mL的，我们可以告诉病人除了饮食流质摄入水量外每天饮水大概3、4杯就可以了。至于食盐控制的测量是牙膏盖那么多的食盐就差不多了。

潘秋花老师：牙膏盖，是多大的牙膏呢？现在我们用的牙膏是有大号，小号之分的。你说的 牙膏盖那么多是多大号的牙膏盖呢？

雷娟娟同学：我是有一次听一位老师说的，具体她也没说是多大号的牙膏。潘秋花老师：既然不是很确定，就不要轻易的教病人，有谁能提出更好的方法呢？张燕同学：要不就用药房用的那种称来测量吧，正好我们医院门口有个健民药房，可以去那 称。

主持人：医院病人那么多，难道每个要限定食盐病人都要拿那边去称吗，好像这样不太实际 吧。因为查房时间有限，我们就先留着这个问题，课后讨论，商量下有没有更好更实际的方法吧。好，除了这些，还有哪些方面需要注意的么？

张燕同学：还有从饮食方面，易进食高蛋白的食物，特别是植物蛋白，像豆制品。比如：鸡 蛋、牛奶、鱼、鸡肉、瘦肉等。还有维生素类的。该病人说比较喜欢吃鸡肉。

潘秋花老师：病人喜欢吃鸡肉，那我们可以告诉他，不要吃鸡的内脏，因为动物性蛋白不适 宜病人饮食嘛。

吕静同学：还有避免腹内压增加，腹部避免受压，采用平卧位。以及病情的观察等。

主持人：对于腹水的病人，主要从以上同学说的限制水钠摄入和饮食护理两反面护理病人，并正确的指导和教会病人。腹水治疗：放腹水一天不超过3000mL，最好同时输注清蛋白40~60g，以维持有效血容量。饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。用药护理：使用利尿剂注意维持水电解质和酸碱平衡，利尿速度不宜过快。观察腹围变化、下肢水肿情况、记录出入量等。

总结：通过这次查房，我学到了肝硬化伴腹水病人应有的临床症状，以及针对病人如何分 析病人应该表现出怎样的症状。以及该病人形成腹水的原因，提出怎样的护理措施来护理这个病人。这次查房我们的优点是有交流性讨论，思维敏捷有主动性。不足的地方有体查不够仔细，专科体查手法不够熟练，希望以后可以加强练习。询问病人时病人说话不是很清楚，主诉不是很清楚。食盐量控制的测定不是很清楚，说明准备还不是很充足，通过带教老师参与指导，也了解到了书本上没有的知识。更重要的是如何把理论的知识灵活的运用到临床实践上。另外通过护理教学查房这样一种学习方式，使我知道了自己在肝硬化疾病的理论知识上还需要更深一步学习，腹水饮食护理的资料查找上也不是很充足。今后自己在这样的临床查房上应该多加的锻炼，结合该病例今后在自己工作的实践中。我想对类似病人应该从详细准确的体查和病人主诉，病情观察出发发现病人目前的临床症状，提出可行，病人易懂的护理措施，全面，深刻的健康宣教内容需病人表示领会。李丽

总结：通过查资料和参加本次护理查房，使我对肝硬化伴腹水患者在护理方面知识更加巩 固，掌握了肝硬化伴腹水病的临床特征，特别是结合到该病人时，使我认识到护理这样的病人时还应加强心理的护理及腹围、尿量、水肿的护理与观察，另外通过查房这样的学习方式，使我认识到自己还存在很多细节问题，自己看书不够全面，我想对类似病人应该从面部及全身皮肤，手掌，水肿及腹围的观察，对其饮食，心理，用药方面进行护理。杨辉

总结：通过这次查房，我了解了完整的护理体查的顺序，护理体房的正确方法。通过对肝 硬化病人的临床症状有了一个很好的复习。针对该病人出现的症状分析腹水形成的原因，我对腹水的形成机制有了更深的了解。经过这次查房的准备，翻查病人的病历，查阅各项生化指标，翻阅各项生化指标的意义，让我会了如何通过各项检查值分析病人的病情，了解病人的病情状况。也让我学会了如何通过病人的症状发现病人的现存问题，潜在问题，并结合病人的具体情况制定具体的护理措施，并向病人做好健康宣教。令我受益匪浅。张燕

第二篇：肝硬化腹水护理查房

消化内科14/2肝硬化腹水的护理查房

指导老师

参加人员 查房时间

由

同学陈述病情：

主诉：消化内科8床患者 温远香，女，70岁，因“反复腹胀２年余，加重伴腹痛1月余，尿黄2周”于2012-02-03入院。

现病史：患者于2年余前无明显诱因下开始出现腹胀，自觉腹围增大，无畏寒、发热，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，曾多次在我院及外院住院治疗，诊断为“丙肝后肝硬化失代偿期”，予抽取腹水、护肝、利尿等对症治疗后腹水减少出院，但腹胀逐年加重。1月余前腹胀加重，伴右下腹隐痛、乏力，腹痛无规律性，无放射痛，有嗳气、活动后气促，休息后可缓解，无反酸，20天前在我科治疗后症状有所缓解出院。2周前开始排茶色尿，尿量较前减少，有腹痛、腹胀，有乏力、活动后气促，有头晕、头痛，有嗳气，偶有心悸、黑便，黑便量少，有双下肢浮肿，无视物模糊，无反酸、恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无尿频、尿急、尿痛，遂来我院门诊就诊，拟诊“肝硬化失代偿期、肝Ca介入术后、慢性胆囊炎”收入我科。既往史：19年前有“卵巢肿瘤”手术史，在省医化疗４期，曾输血一次；2000年因“肝癌”行介入手术，20天前在我院诊断为肝癌复发；2009年发现“丙肝”；有“慢性胆囊炎并胆囊结石”病史半年。否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“乙肝、结核”病史，否认外伤史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。否认吸烟、饮酒史。

手术：患者于2012年2月6日行腹腔穿刺抽液术，抽出淡黄色清亮液体2500ml。患者腹腔穿刺术后症状好转，穿刺部位敷料干燥，无渗出。患者于2012-02-10号行“腹水浓缩回输术”。手术过程顺利，术后生命体征平稳，现已是术后第三天。

由

同学进行体格检查：T 36.0℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 112/74mmHg。神志清醒，慢性病面容，对答切题，口齿清晰，查体合作，未见肝掌、蜘蛛痣，双眼巩膜轻度黄染，全身皮肤无黄染，无全身浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，有腹壁静脉曲张，脐部可见一大小约7×8cm2半球形包块，边界清，质软，无压痛，不可回纳，右侧腹部有轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不清，肝区叩痛(±)，移动性浊音(+)，肠鸣音3次/分。双下肢有凹陷性浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：CT检查结果示：

1、肝Ca介入术后改变，肝内弥散碘油沉积，部分病灶较前略增大，肝右叶病灶较前明显增大融合。门静脉右支、主干内癌栓形成。腹膜后多发淋巴结转移。

2、肝硬化，脾大，大量腹水形成。

3、胆囊小结石并慢性胆囊炎。

4、右肺下叶部分肺不张。

诊断治疗：患者肝硬化失代偿期诊断明确，腹胀考虑为大量腹水所致，血白蛋白较低，予输注白蛋白并适当利尿减轻腹胀症状，必要时予腹腔穿刺抽液术。

肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害

讨论：

杨老师问：肝硬化失代偿期的主要表现？

同学： 主要体现在几个方面（1）肝功能减退 如，全身症状有身体乏力、消瘦、面色灰暗黝黑、皮肤干燥、浮肿等；消化道症状有食欲减退，上腹饱胀不适，恶心呕吐；有出血倾向，常有鼻出血、牙龈出血、胃肠道出血等；内分泌紊乱，会出现肝掌、蜘蛛痣。（2）门静脉高压，如，脾大、侧支循环的建立和开放（食管、胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉曲张）、腹水。（3）肝脏情况，早期肝增大，表面尚光滑，质中等硬；晚期肝缩小，质地坚硬。（4）并发症表现，如上消化道出血，感染，肝性脑病，原发性肝癌，肝肾综合征，电解质和酸碱平衡紊乱。肝硬化腹水病人的护理问题及护理措施

皮肤完整性受损 肝硬化病人因常有皮肤干燥、浮肿、黄疸时可有皮肤瘙痒，长期卧床等因素，易发生皮肤破损和继发感染。因此在病人的皮肤护理方面我们要注意: 1.保持皮肤清洁，每日给予用清洁温水清洗皮肤, 勿使用碱性强的皂液,水温控制在42°C 以下,洗后用干净毛巾轻轻擦拭,保持皮肤清洁干爽;2.每周2次修剪指甲,皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱患者勿抓挠、摩擦皮肤，防止抓伤皮肤，谨慎使用胶布３.保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好肛门皮肤的护理。告知患者穿宽松纯棉内衣,使用棉质床上用品,勤晒洗;促进血液循环，维持皮肤正常功能，防止皮肤感染。应注意定时翻身，酌情每1 ～ 2 小时翻1次，动作要轻柔，预防褥疮发生。

同学：注意口腔卫生，每天用多贝尔溶液或生理盐水漱口3 ～ 4 次，以除口臭，增进食欲，防止口腔感染。做好病室管理，减少探陪人员，防止交叉感染。指导病人避免用力刷牙。

同学：营养失调低于机体需要量 饮食上给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严格禁酒。限制纳水的摄入，注意补充蛋白质。以植物蛋白质为主，每日进水量限制在1000毫升左右，如有低纳血症，则限制在500毫升以内；多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾；监测血电解质、生命体征，准确记录出入量。测量腹围和体重，并指导病人掌握正确的测量方法。

同学：健康教育 详细指导患者及家属掌握本病的一般知识和自我护理能力，指导患者做到生活规律化，保证充足睡眠时间，少量多餐，进食低脂肪、高蛋白、高维生素易消化食物，忌辛辣、生、冷、硬等刺激性食物，戒烟酒，适当进行强度小的体育锻炼，如散步、打太极气功等，避免劳累及受凉，预防并发症发生，保持心情舒畅，定期门诊复查，不适随诊。指导病人按时服药．家属和病人能描述服用药物的名称，用法，作用和不良反应

老师： 肝硬化腹水患者病程长，症状不易改善，愈后差，易反复发作，患者常有悲观失望情绪，而且经济压力大，更需要得到来自家庭的物质支持和亲朋好友的安慰和鼓励。因此，护理人员应及时与家属沟通，多给患者关心和鼓励，树立战胜疾病的坚定信念，使病人保持乐观、坦然情绪，使其感觉自己仍然是一个整体的社会人，满足他们爱与归属的需要，以促进康复，提高生活质量。通过这次的病例讨论，使我们对肝硬化病人的皮肤护理有了更深一步的了解，能在今后更好地为患者服务。老师问：腹腔穿刺抽液术的护理？ 同学：

心理护理: 告知患者在无菌技术操作下进行的腹腔穿刺放腹水术是一项创伤性治疗 ,患者恐惧心理和紧张情绪会给操作者带来一定困难。及时发现患者的紧张不安、焦虑恐惧心理 ,采取相应措施 ,让患者明确穿刺目的 ,简单方法 ,使患者产生安全信任感 ,树立信心 ,保持乐观的心态。使其放松心情 ,解除顾虑 ,积极配合治疗 ,可提高术中的耐受力 ,有利于术后的康复。

休息及饮食护理:为患者提供安静舒适的病房环境 ,床铺保持清洁干燥 ,术后患者要绝对卧床休息 12小时。穿刺孔位于上方 ,进食易消化的软食 ,少量多餐 ,保证充分的营养。限制钠盐的摄入 ,目的是通过钠的负平衡 ,动员腹腔内的液体 ,促进腹水排出。

一般护理:掌握患者穿刺术前术后的腹围、体重变化情况。密切观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化 ,有无发热感染 ,预防合并症的发生。如穿刺术后有腹水漏出 ,要及时更换敷料 ,防止感染。并发症：肝硬化往往因引起并发症而死亡，上消化道出血为肝硬化最常见的并发症，而肝性脑病是肝硬化最常见的死亡原因。因此肝硬化的原则是：合理饮食营养、改善肝功能、抗肝纤维化治疗、积极防治并发症。

(1)肝性脑病。是最常见的死亡原因。除上述人体循环性脑病所述原因外，在肝脏严重受损时，加存在以下诱因，也易导致肝性脑病。①上消化道出血是最常见的诱因。

②摄入过多的含氮物质，如饮食中蛋白质过多，口服胺盐、蛋氨酸等。③ 水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。④缺氧与感染。⑤低血糖。⑥便秘。⑦催眠、镇静剂及手术。

(2)上消化道大量出血。上消化道出血为最常见的共发症，多突然发生，一般出量较大，多在

1000ml以上，很难自行止血。除呕鲜血及血块外，常伴有柏油便。其中门脉高压性因素有六种，以食管胃底曲张静脉破裂出血多见，其他出血原因如急性出血性糜烂性胃炎、贲门粘膜撕裂综合征等。

(3感染。肝炎肝硬化患者常有免疫缺陷，可有发热、恶心、呕吐与腹泻，严重者有休克。患者腹水迅速增长，腹部可有不同程度的压痛和腹膜刺激征，腹水多为渗出液，但因渗出的腹水常被原有的漏出性腹水所稀释，其性质可介于漏出与渗出液之间。

肝硬化易并发各种感染如支气管炎、肺炎、结核性腹膜炎、胆道感染、、自发性腹膜炎及革兰氏阴性杆菌败血症等。

(4)原发性肝癌。肝硬化和肝癌关系令人瞩目，推测其机理可能是乙型肝炎病毒引起肝细胞损害继而发生增生或不典型增生，从而对致癌物质

(如黄曲霉素敏感，在小剂量刺激下导致癌变。据资料分析，肝癌和肝硬化合并率为84.6%，显示肝癌与肝硬化关系密切。

(5)肝肾综合征：肝硬化患者由于有效循环血容量不足等因素，可出现功能性肾衰，又称肝肾综合征。其特点为自发性少尿或无尿、稀释性低钠血症、低尿钠和氮质 血症。肝硬化合并顽固性腹水且未获恰当治疗时可出现肝肾综合征。其特征为少尿或无尿、氮质血症、低血钠或低尿钠、肾脏无器质性病变，故亦称功能性肾功能衰竭。此并发症预后极差。

(6)门静脉血栓形成：血栓形成与门静脉梗阻时门静脉内血流缓慢，门静脉硬化，门静脉内膜炎等因素有关。如血栓缓慢形成，局限于肝外门静脉，且有机化，或侧支循环丰富，则可无明显临床症状，如突然产生完全梗阻，可出现剧烈腹痛、腹胀、便血、呕血、休克等。

(7)呼吸系统损伤：近年来，一些学者把肝脏疾病所引起的各种肺部变化统称为肝肺综合征，其实质是肝病时发生肺脏血管扩张和动脉氧合作用异常，可引起低氧血症。

(8)腹水：正常人腹腔中有少量液体，大约50ml，当液体量大于200ml时称为腹

水。腹水为失代偿期肝硬化的常见的并发症。

目前干细胞是治疗肝硬化最好的治疗方法，比传统方法更有优势更有效果

第三篇：2014年5月份护理查房(心源性肝硬化)

05月份护理查房

时间：2014年05月14日 主持人：李春尧护士长 地点：消化内科病房 记录人：雷琼 主题：心源性肝硬化失代偿的护理

参加人员：护士长：李春尧、罗海燕。主管护师：吴桂荣、张小君、刘玉琼。护士：刘思豆、王珊、刘敏、李瑾、张美莲、龙婉婉、雷琼、张妍、陈权良、李元莉，李伶俐。

护理查房 □ 查房形式：个案□ 疑难□ 教学□ 护理病案讨论 □ 病案类型：死亡□ 出院□ 在院□

一、查房目的： 李护士长：

各位同事，上午好！现在我们进行护理个案查房，此次查房的目的： A 了解肝硬化的基本知识 B 熟悉肝硬化病人的护理 C掌握肝硬化病人的健康教育

D了解责任护士对病人护理措施的落实情况及需要帮助解决的护理问题。二．责任护士雷琼介绍病案：

首次病程介绍：

王艳花，女，74岁，于2014-04-26 11:36入院 临床表现：发现肝硬化10余年，加重伴腹水4年余。

既往史：既往于1994年因“风湿性心脏病”于湘雅附二医院行“二尖瓣人工瓣膜置换术”，术后一直服用“华法林”抗凝，既往有“丙型病毒性肝炎”病史10余年，3年前因“痔静脉出血”行“痔静脉套扎术”，有输血史（具体情况不详）。

体查：体温：37.3℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：100/60mmHg。神清，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染。可见颈静脉充盈。未触及震颤，心界扩张，心率88次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。腹部膨隆，双下肢中度非凹陷性浮肿。

入院诊断：

1、肝硬化失代偿期（心源性）脾亢

2、风湿性心脏病 二尖瓣人工瓣膜置换术后 房颤 心脏扩大 心功能III级

3、右输尿管开口狭窄

4、病毒性肝炎（慢性 丙型）

5、胆囊结石并慢性胆囊炎

6、右下肢静脉曲张

7、双肾囊肿 诊疗计划：

1、入院后监测R、P、BP，并予以利尿、护肝、调节肠道菌群、改善微循环、补充电解质等对症支持治疗。

2、完善常规检查，请上级医生指导诊治。病情与主要治疗及护理过程：

2014-04-27 检查结果回报：血常规:白细胞2.22×10^9/L、红细胞1.85×10^12/L、血红蛋白60.00g/L、血小板81.00×10^9/L，提示血象低，重度贫血，血小板明显降低。凝血功能示正常；电解质、血脂、心肌酶正常，肾功能：尿酸632.00μmo1/L，尿酸升高。C-反应蛋白59.00mg/L，升高。肝功能：谷氨酰转肽酶58.00U/L，升高，余大致正常。血沉120mm/h，明显升高。治疗上暂予以利尿、护肝、调节肠道菌群、改善微循环、补充电解质等对症支持治疗

2014-04-28 患者行腹腔穿刺抽出淡黄色清亮液体约1000ml，术后患者腹胀缓解，嘱其平卧，保持穿刺处干燥24小时。

2014-04-29 胸腹水常规生化示外观黄色浑浊，有凝块、总蛋白38.20g/L↓、白蛋白19.90g/L↓、葡萄糖5.74mmo1/L↑。患者长期口服华法林抗凝治疗，予以请心内科及心胸外科会诊，协助诊疗。治疗继续予以“前列地尔注射液”改善微循环、“注射用还原型谷胱甘肽”护肝、“呋塞米”利尿、“间苯三酚注射液”解痉等对症支持处理。

2014-04-30 心血管内科会诊意见回报：可适当扩管、利尿处理，监测血压、电解质，并请心胸外科会诊。会诊意见已告知患者家属，家属表示理解，会诊意见已执行。

2014-05-01 患者诉腹胀，小便量少。继续予以利尿消肿等对症处理，检查肾功能。患者上腹部压痛不适，今加用“泮托拉唑”制酸护胃，停用“前列地尔”，密切观察患者病情变化。

2014-05-02 为明确腹水性质，予患者行腹腔穿刺抽出淡黄色清亮液体约2000ml，术后患者腹胀缓解，嘱其平卧，保持穿刺处干燥24小时。2014-05-03 患者诉腹胀大致同前，小便量少。腹膨隆，可见脐疝膨出，患者腹水未见明显减少，予以输白蛋白提升胶体渗透压，改善肾灌注，促进排尿；患者三系减少，予以“脱氧核苷酸钠”促进血细胞再生并同时护肝治疗，患者目前无上腹部不适，停用泮托拉唑钠，其余对症支持治疗同前。

2014-05-05 患者诉腹胀、下肢水肿较前明显好转，尿量较前多。查体：腹部膨隆较前好转，仍可见脐疝，双下肢无浮肿。心胸外科会诊记录：1.监测凝血功能；2.调整INR2.0-2.5，华法令按1/4片加减，至多不超过2片（5mg）；2.定期复查心脏彩超；3.注意患者心功能。已告知患者加1/4片华法令。继续予以“白蛋白”提高胶体渗透压、“脱氧核苷酸钠”促进血细胞再生、护肝等对症治疗，根据心胸外科会诊意见，嘱患者加1/4片华法令抗凝治疗，但患者诉身上已有一小出血点，遂不增加其华法令用量。

2014-05-06 患者诉尿频，尿少。彭安邦主任医师查看患者后分析病情并指示：患者有尿频，无尿急、尿痛、发热、肾区叩痛等尿路感染症状，但患者为肝硬化失代偿期，抵抗力差，予以加用“阿莫西林 0.5g 口服 Tid”预防性抗感染治疗，其它治疗如前。

2014-05-07 患者诉四肢乏力，考虑系低钾所致乏力。解尿情况稍好转，无尿痛、发热。予以复查血常规、电解质、肝肾功能等，予以调整用药；加用“前列地尔 10ug 静滴 Qd”保护肾功能。血红蛋白血红蛋白60.00g/L，提示中度贫血，有输血指征，今患者要求输血治疗，予以输去白细胞悬浮红细胞1.5U，于17：15顺利输完，无不良反应。

2014-05-08 患者诉头晕、口渴、睡眠状况较前好转，尿胀情况有所改善，尿量较前增多，次数减少，胃部不适。检查结果回报：肝功能、肾功能：尿酸606.00μmo1/L，偏高。电解质正常。患者输血后头晕、口渴等症状有所缓解，解尿情况亦有好转，提示输血、抗感染治疗有效，继续阿莫西林口服抗感染治疗。.白球比低于1，系肝硬化失代偿期改变，嘱其加强营养增强抵抗力；患者胃部不适，予以加用“埃索美拉唑肠溶片 20mg 口服 Qd”护胃。

2014-05-11 患者诉腹胀较前稍好转，尿量可，无尿频、尿痛。查体：颈静脉怒张，腹部膨隆，脐疝如前。彭安邦主任医师查看患者后分析：治疗上继续阿莫西林预防尿路感染，埃索美拉唑护胃等对症支持治疗，可择期行放腹水减压。今随彭安邦主任医师查房，患者诉腹胀加重，小便中可见肉眼血尿，无尿频、尿痛。查体：心肺未见明显异常，颈静脉怒张，腹部膨隆，脐疝如前，腹软，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。彭安邦主任医师查看病人后指示：患者尿中可见血尿，嘱其减少华法令剂量，并停用前列地尔，避免大出血，患者腹胀明显，择日放腹水减轻症状，继续密切观察患者病情变化。

2014-05-13

为明确腹水性质，予患者行腹腔穿刺抽出淡黄色清亮液体2000ml，术后患者腹胀缓解，嘱其平卧，保持穿刺处干燥24小时。

三： 查体指导

护理查体（龙婉婉）：体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：110/70mmHg。神清，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染。可见颈静脉充盈，未触及震颤，心界扩张，心率88次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。腹部膨隆，脐疝如前，腹软，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。护长总结体查：病人的生命体征平稳，腹胀症状明显好转，继续予以利尿、护肝、调节肠道菌群、改善微循环、补充电解质等对症支持治疗。四：回示教室讨论: 责任护士雷琼：该病人存在的护理问题及相关护理措施如下：

（一）体液过多与肝功能减退、门静脉高压等有关 护理措施：

1嘱病人卧床休息，减少病人肝脏的负荷

2保持皮肤清洁，每日给予温水搽浴，避免使用刺激性肥皂清洁皮肤。3保持口腔清洁，指导病人避免用力刷牙。4剪短指甲，防止抓伤皮肤，谨慎使用胶布。5协助病人改变体位，限制纳水摄入。

6监测血电解质、生命体征，准确记录出入量。

7测量腹围和体重，并指导病人掌握正确的测量方法。

8协助医师放腹水，并记录腹水量、颜色和性质，及时送标本检查。

（二）营养失调低于机体需要量，消化道淤血，消化吸收不良，代谢障碍有关

护理措施：

1给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严格禁酒。

2肝功能严重损害或有肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。3病情好转后逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。

4限制纳水的摄入，注意补充蛋白质。每日进水量限制在1000毫升左右，如有低纳血症，则限制在500毫升以内。

5卧床休息，增加营养，加强支持治疗。

6多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。

7腹水消退后，适当限制纳的摄入，防止再次出现腹水。

（三）活动无耐力 与营养摄入不足、吸收不良，代谢障碍有关 护理措施：

1嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休息，有利于肝细胞的恢复 2协助病人日常基本生活。

3与病人一起制订活动计划，逐渐提高活动耐力。

（四）潜在并发症：肝性脑病，上消化道出血，感染 护理措施：

1加强观察生命体征、意识状态和呕吐物及排泄物的情况 2保证身心两方面休息，减少交流时间

3保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好肛门皮肤的护理。4指导病人在呕血时采用侧卧位 5病人大量出血时，及时通知医生

6床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等

五、护士长组织讨论、提问

张妍护士：该病人血小板重度减低，我们护理上有哪些要注意的？ 张小君主管护师：穿刺应尽量选择弹性好的血管，必要时采用留置针保护血管，减少穿刺次数。穿刺之前嘱病人温暖双手，便于我们穿刺，减轻疼痛。定期复查凝血功能。拔针后嘱病人稍微按久一点，嘱病人少接触尖锐的东西。

郭颖超：脱氧核苷酸钠的药理作用？

雷琼：脱氧核苷酸钠注射液用于急、慢性肝炎，白细胞减少症，血小板减少症及再生障碍性贫血等的辅助治疗。

陈权良护士： 心源性肝硬化目前比较好的治疗方案是什么？其是如何形成的？ 刘玉琼主管护师：慢性充血性心力衰竭可导致肝脏长期淤血，肝细胞缺氧坏死，结缔组织增生，最终形成心源性肝硬化。心源性肝硬化失代偿期是一种复杂的临床综合征,涉及多脏器功能损害,至今尚无理想的治疗方案，在常规治疗的基础上，联合应用改良利尿合剂，临床疗效满意。

李元莉护士：我不怎么理解其组成，请教一下什么是改良利尿合剂？ 罗海燕护长：多巴胺20-40mg、利多卡因200-400mg、呋塞米40-200 mg 氨茶碱针0.25-0.50g，加入10%葡萄糖500ml中静滴，6-20滴/分。根据血压和心率调整所用药物的比例的浓度，1次/天，7-10天为一个疗程，间歇3-5天后可进行下一疗程。

刘思豆护士：这个改良剂用药期间，我们观察的重点是什么? 李瑾护师：注意防治电解质紊乱，尤其与洋地黄类药物连用时，严防患者出现低钾血症，一旦发生应及时通知医生，纠正并复查电解质。

六、李护长总结 :雷琼护士较全面地讲述了病人现存的护理问题及采取的措施，对于提出的护理难点，大家也进行了充分的讨论。下面我就患者的治疗、护理 进行补充和总结。对于提出的护理措施希望责任护士参照执行，使病人早日康复。心源性肝硬化，系慢性充血性心力衰竭反复发作所致。长期淤血与缺氧，致使肝脏网状纤维组织增生，主要是肝小叶中央呈现星芒状纤维化，纤维组织把肝小叶分割形成不规整细胞团，即假小叶形成。我们以后要加强专业知识的学习，总结经验教训，做好健康宣教。

第四篇：护理教学查房

护理教学查房

时间：2015.02.28.16:00 地点：骨科.泌尿外科办公室 参与人员：骨泌科全体护理人员 主持人：孙芬芬 记录人：刘娟

病人床号：48

姓名：何平

住院号：1504040 年龄：48岁

查房目的：1.掌握髌骨骨折及髌骨开放性骨折切开内固定术的相关知识与护理。2.防止术后并发症的发生。3.针对患者的护理问题，更好的落实护理措施。4.加快患者的康复，了解健康教育的落实效果。

主持人孙芬芬（护士长）：髌骨骨折以髌骨局部肿胀、疼痛、膝关节不能自主伸直，常有皮下瘀斑以及膝部皮肤擦伤为主要表现的骨折。髌骨骨折多见青壮年，由直接外力或间接外力损伤所致。若治疗不当、会引起关节僵硬及创伤性关节炎，严重影响关节功能。大多数患者伤后由于卧床容易发生肺炎，褥疮，泌尿系感染和静脉炎等并发症，应予以特别注意。治疗上有保守治疗和手术治疗，此病人采取的是切开内固定术，这位病人主要是外伤致髌骨粉碎性骨折。下面我们大家一起讨论一下这位病人的一些问题，首先由责任护士李岚介绍一下该病人的病史。

李岚（护师）：患者于02.25.13:41入院，入院原因于3小时前，车祸致患者左膝部疼痛、流血，膝关节因疼痛而拒绝活动，后被送来我院，拍X片：左髌骨粉碎性骨折，明显移位。病程中患者无昏迷，无头痛,无胸痛、胸闷、心悸及呼吸困难,无腹痛，无恶心、呕吐,两便未解。测T37.1，P74次/分，R19次/分，BP140/90，神清痛苦貌。给予患肢制动，二级护理，观察生命体征及患肢末梢血运，皮肤护理及压疮预防护理。孙芬芬（护士长）：李岚介绍病史比较全面，下面由李云侠介绍下该病的病因。

李云侠（副护士长）： 直接暴力和间接暴力均可引起髌骨骨折。1.直接暴力：由于髌骨位置表浅，且处于膝关节的最前方，因此而极易受到直接暴力的损伤，如撞击伤、踢伤等。直接暴力导致的髌骨骨折有时会合并同侧的髋关节后脱位。骨折多为粉碎性，移位较少，伸肌支持带很少损伤。因此，患者尚能主动伸直膝关节。2.间接暴力：股四头肌突然猛力收缩，超过髌骨的内在的应力时，则引起髌骨骨折。骨折多为横形，移位明显，但很少呈粉碎性，伸肌支持带损伤严重，不能主动伸直膝关节。

孙芬芬（护士长）：该病人骨折为粉碎性骨折，若治疗不当、会引起关节僵硬及创伤性关节炎，严重影响关节功能。下面有请王晨给我们讲一下该病的临床表现。

王晨（护士）：

1、骨折后关节内大量积血，髌前皮下瘀血、肿胀、疼痛，严重者皮肤可发生水疱，膝关节不能自主伸直。

2、体征局部压痛，骨折有分离移位时，可以摸到凹下呈沟状的骨折断端，可有骨擦音或异常活动。

孙芬芬（护士长）：该病人的临床表现疼痛较明显，表情痛苦貌，我们要做好病人的疼痛护理，转移病人注意力必要时遵医嘱应用止痛药，下面由夏雪介绍下该病人的治疗方法。夏雪（护士）：对新鲜髌骨骨折的治疗，应最大限度地恢复关节面的平滑，给予较牢固内固定，早期活动膝关节，防止创伤性关节炎的发生。

1、石膏托或管型固定 ：此法适用于无移位髌骨骨折，不需手法复位，抽出关节内积血，包扎，用长腿石膏托或管型固定患肢于伸直位 3～4 周。在石膏固定期间练习股四头肌收缩，去除石膏托后练习膝关节伸屈活动。

2、切开复位固定 ：髌骨骨折的内固定方法多种，可分为两类，一类行内固定后仍需一定时间的外固定；另一类内固定比较坚强，不需外固定。该病人采取的是手术治疗，患者于02.25.16:40入手术室，在腰硬联合麻醉下行左髌骨开放性骨折切复内固定术，手术顺利，于20:45安返病房，左膝伤口旁引流管一根及导尿管一根，均妥善固定保留通畅，患肢抬高制动，末梢血运良好，给予二级护理，禁食水。

孙芬芬（护士长）：夏雪介绍了该病人的治疗方法和手术过程，术后要观察患者患肢的渗血情况及末梢血运情况以及生命体征的监测，做好基础护理，下面由魏念琦介绍下该病人的护理诊断。

魏念琦（护士）：护理诊断：1.焦虑

与担忧骨折后肢体功能恢复程度有关。2.疼痛

与膝部疼痛、局部压痛、肿胀，髌前皮下瘀血有关。3.躯体移动障碍

与肢体骨折或手术有关。4.潜在的并发症

与关节血肿、感染、膝关节功能障碍、创伤性关节炎。5.知识缺乏

与不了解功能锻炼的知识有关。

孙芬芬（护士长）：魏念琦介绍了护理诊断，下面由林君洁介绍下该病人的护理措施。

林君洁（护士）：1.术前护理：（1）心理护理，（2）局部制动，减轻疼痛，（3）完善术前准备。

2.术后护理：(1)要密切观察生命体征的变化。(2)患肢护理：术后患肢抬高高于患者的心脏，以利于血液循环，防止患肢肿胀，观察患肢的血液循环，伤口有无渗血和患肢足背动脉搏动情况。(3)疼痛护理：术后切口疼痛可根据医嘱给予止痛剂．如果是术后肿胀导致绷带包扎过紧的疼痛，必须立即松解绷带。(4)石膏固定者按石膏固定护理常规。(5)术后并发症的观察与护理：a感染：髌骨骨折术后感染较为少见，多见于开放性骨折b关节血肿：主要是手术止血不够彻底、引流不够通畅造成的。血肿常因引起疼痛而影响关节功能的康复。3.功能锻炼：术后手术当天麻醉过后，要求患者活动足趾——用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾，对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要的意义；术后第1天，可尝试股四头肌收缩练习，并进行踝泵练习；术后第2天，患者可持拐下地行走，但只是去厕所及必要的日常活动；术后第3天，后抬腿练习，方式为俯卧位，后抬腿足尖距床5厘米。术后1、2、3周，要继续练习踝泵及股四头肌力量。要特别注意4周内绝对不可以进行直抬腿练习，术后4周，根据情况由医生决定开始关节活动度练习，屈膝练习时在0°～60°的范围，如有关节内有明显的发热、发胀感，即刻冰敷20分钟左右。如平时有关节内明显的发热、发胀感，可再冰敷，2～3次/日。开始使用单拐，扶于健侧行走，如关节无明显不稳，室内行走可以脱拐。每次15分钟，活动时量力而行，动动缓和。

孙芬芬（护士长):林君洁介绍了病人的一些一般护理和功能锻炼。下面由李慧君介绍下该病人有哪些出院指导。

李慧君（护士): 1.一个月后复查。2.练习膝关节伸屈活动，活动幅度由小到大，可用指推活髌法解除髌骨粘连，以后逐步使用床缘屈膝法、搓滚舒筋法锻炼，恢复膝关节伸屈功能。3.遵医嘱继续服用接骨续筋药物，直至骨折愈合牢固。4.保持心情愉快，加强营养，劳逸适度。5.骨折内固定病人根据骨折愈合情况确定取出内固定时间。

孙芬芬（护士长）：李慧君为大家介绍了该病人的一些出院指导，很高兴在大家共同的努力下病人可以康复地这么快。我们护士是接触病人的机会最多，所以我们要注意我们的言行举止，我们的一言一行可能就会影响到病人的心理状态，我们的工作质量可以直接影响到患者的心理状态，我们要和床位医生沟通为病人提供更完善更全面的护理，该病人对我们的护理工作也是非常满意的，这与大家的辛苦工作是分不开的，我们今后要更加努力，把我们的护理工作做的更好！谢谢大家！

第五篇：护理教学查房

个案护理查房

日期：2012-06-21 主持人：张小花 地点：27区医生办公室

参加人员：杨莉

叶海英

王永珍

李静

韦小芳

王敏

张小花

王文雅

桂黎静

孙玲

孙露 责任护士：张小花 病人资料

5床丁一，男，25岁，住院号000000 患者因发现反复皮肤瘀点瘀斑一年，再发2周，于2012年4月9日9：00入院，经各项检查诊断为特发性血小板减少性紫癜

护理查体：患者神志清，精神良好，步入病房，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大。测T:36.8℃、P：84次／分、R：18次／分、BP：110／70mmHg实验室检查：WBC：8.37X109/L，HGB：149g/L，PLT：2X109/L 入院诊断：特发性血小板减少性紫癜

治疗：完善相关辅助检查，根据结果予以糖皮质激素治疗

护理诊断，目标，措施，效果评价

一有损伤的危险：出血.与血小板减少有关。护理目标 ：

病人住院期间不发生出血或减少出血。

护理措施：1.监测出血情况。二级护理，每2小时巡视一次，重点观察病人的血压，心率，面色，意识，瞳孔情况。监测呕吐物、尿液粪

便的颜色。观察患者皮肤出血点情况，是否有新增出血点2.预防或避免加重出血。

（1）皮肤出血的预防和护理

①在静脉注射或其他穿刺部位加压止血。尽量避免肌内注射、皮下注射，提高穿刺准确度，穿刺针头宜选小号的，减小穿刺次数。动作轻柔。

②勤剪指甲，不搔抓皮肤

③ 沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗皮肤 ④休息活动：多休息，注意防护，避免创伤引起出血 ⑤衣服应柔软、宽松，以免加重皮肤紫癜。

（2）预防消化道出血 ：饮食以高蛋白、高维生素及易消化软食为主。避免进食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免诱发消化道出血。多食含维生素C的食物。

（3）预防脑出血 :血小板计数小于20～30×109／L 时，则有脑出血危险，应卧床休息，注意观察有无头痛、恶心、呕吐等脑出血先兆。预防便秘、剧烈咳嗽引起颅内压升高，诱发脑出血，所以多食高纤维高的食物，便秘时要用泻药或开塞露，可用抗生素及镇咳药积极治疗咳嗽。

(4)消除恐惧心理。患者对侵入性治疗，出血及止血技术操作可能产生惧怕，表现躁动、不合作使出血加重。所以在操作前讲明道理，消除恐惧心理，转移他的注意力，争取患者配合。

3.用药的护理：①避免使用引起血小板减少或抑制其功能的药物，如

阿司匹林等 ② 使用丙种球蛋白：观察药物副反应。效果评价： 患者血小板恢复正常，未出现出血现象。二潜在并发症：内脏及颅内出血可能与小板减少有关。

护理目标：住院期间不发生脑出血，若发生可得到及时有效的治疗。护理措施：1.预防：略。2.密切观察神志、瞳孔变化及肢体活动、呕吐、头痛等情况，如患者由安静转为烦躁、意识恍惚、头痛加重、血压增高、脉搏缓慢，呼吸不规律、瞳孔大小不等，光反射迟钝或消失、肢体活动异常、频繁呕吐，应立即报告医生，及时处理。3.建立静脉通道，遵医嘱给予利尿脱水剂，止血敏，维生素k1等治疗。效果评价： 患者未发生颅内出血，且血小板计数已恢复正常。三恐惧： 与多次穿刺侵入治疗有关 护理目标：减轻患者恐惧

护理措施：①提高穿刺技术，一针成功，减少痛苦 ②态度亲切，建立信任。③操作时转移其注意力 护理评价：患者恐惧减轻能配合治疗。四知识的缺乏：与缺乏与疾病相关的知识。

护理目标：患者了解疾病原因，表现，日常护理的注意事项，预后与相关治疗手段。

护理措施：①提供一个安静没有干扰的环境。主要以解释讲解，讨论等方式进行。

②讲解有关ITP的相关知识，让其了解疾病的病因，表现方式，治疗方法，并发症，预后结果及注意事项等方面的知识。

护理评价：病人大致可以说出疾病原因，较好地掌握疾病临 五有感染的危险 ： 与应用皮质激素、免疫功能下降且病房病菌较多易发生交叉感染有关。

护理目标：患者在住院期间不发生感染。

护理措施：1.保持病室内空气清新，减少家属探视和楼道走动，避免交叉感染，病房每天紫外线消毒。2.做好口腔、皮肤护理，保持皮肤清洁干燥3.密切观察体温情况。4.严格执行无菌操作。5.遵医嘱使用抗生素，观察用药后的疗效和不良反应 护理评价 患者体温正常平稳，未发生感染。

讨论：护士长说：今天我们通过个案护理查房掌握了特发性血小板减少性紫癜的临床表现，实验室检查特征及常见的护理问题，在日常护理工作中，我们要侧重消除病人的心里障碍，热情帮助，关心病人，树立战胜疾病的信心，结合每个病人不同的病情和需要，制定护理计划，并严格按护理计划实施各项护理措施，以取得最佳的护理效果。