留置导尿护理业务查房总结

第一篇：留置导尿护理业务查房总结

庆城县岐伯中医医院 护理业务教学查房记录及总结

时间：2018年9月18日15:00 地点：妇产科病区

主持：潘美丽（产房护士长）参加人员：各科护士长及护理骨干

查房目的：通过本次查房，掌握导尿术及膀胱冲洗的概念、目的、操作、护理措施及注意事项等相关知识。

流程：一.潘美丽护士长讲解导尿术、膀胱冲洗的定义及目的。

二、潘美丽护士长示范导尿、膀胱冲洗操作。

三、潘美丽护士长讲解注意事项及护理要点。

四、讨论总结。

[定义]导尿术：在严格无菌操作下，将导尿管经尿道插入膀胱内引流尿液的方法。[目的] 1.为尿潴留病人引流尿液，减轻痛苦。

2.协助临床诊断，如留取尿培养标本，测量膀胱容量、压力，检查残余尿，进行尿道或膀胱造影等。

3.术前膀胱减压以及下腹部、盆腔手术中持续排空膀胱，避免术中误伤。

4.某些泌尿系统疾病术后作为支架引流，便于冲洗，减轻手术切口张力，促进愈合。

5.尿失禁、会阴部损伤，昏迷患者引流尿液，保持外阴干燥。6.抢救休克或危重患者时，准确记录尿量。[定义]膀胱冲洗：利用三腔导尿管，将溶液灌入到膀胱内，再借用虹吸原理将灌入的液体引流出来的方法。[目的] 1.使尿液引流通畅。2.治疗某些膀胱疾病。

3.清除膀胱内的血凝块、粘液、细菌等异物，预防感染。4.前列腺及膀胱手术后预防血块形成。[女性及男性尿道的解剖特点]

1、女性尿道长4-5cm，宽、短、直，易发尿路感染。

2、男性尿道长18-20cm，有三狭窄：尿道内口、尿道外口、尿道膜部，两个弯曲：耻骨下弯、耻骨前弯。[导尿术注意事项] 1.女性插尿管时，误入阴道，应更换无菌导尿管重新插入，老年女性尿道口回缩，插管时应仔细观察、辨认避免误入阴道。2.双腔气囊导尿管注意气囊不能卡在尿道内口避免损伤尿道黏膜。

3.严格执行无菌操作原则，防止尿路感染。

4.保护病人隐私，维护病人自尊，做好解释与沟通，遮挡环境并采取适当的措施防止病人受凉。

5.为男病人插尿管时，因膀胱颈部肌肉收缩产生阻力，应稍停片刻，再慢慢插入。

6.对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人，首次放尿量不得超过1000ml，因大量放尿可导致腹腔内压力突然降低，大量血液滞留在腹腔血管内，引起病人血压突然下降产生虚脱，还会使膀胱内压突然降低，引起膀胱黏膜急剧充血而发生血尿。[膀胱冲洗注意事项]

1.打开引流管夹子，排空膀胱降低膀胱内压，便于冲洗液顺利滴入膀胱。有利于药液与膀胱内壁充分接触，并保持有效浓度。2.防止导尿管和引流管接头污染。

3.避免压力过大、滴速过快使患者不适（瓶内液面距床面约60cm，滴速一般为80-100滴/分钟）。

4.若流出量少于灌入液体量，应考虑是否血块或脓液阻塞，可增加冲洗次数或更换导尿管。

5.冲洗时若患者感觉不适，应减缓冲洗或停止冲洗，密切观察，或通知医生给予处理。[留置导尿管患者的护理] 1.向患者及家属讲解留置导尿的目的和护理方法，使其认识到预防泌尿道感染的重要性，并鼓励主动参与护理。

2.鼓励患者每天摄取足够的水分和进行适当的运动，使尿量维持在2000ml以上，产生自然冲洗尿路的作用，以减少尿路感染的机会，同时也可预防尿结石的形成。

3.保持引流通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞。4.防止泌尿系统逆行感染：

1）保持尿道口清洁。女患者用消毒棉球擦拭外阴及尿道口，男患者用消毒棉球擦拭尿道口、龟头及包皮，每天1-2次。2）每日更换集尿袋，及时排空集尿袋，并记录尿量。3）每周更换导尿管一次，硅胶导尿管可酌情延长更换周期。5.患者离床活动时，应用布袋将导尿管远端固定在大腿上，以防导尿管脱出。集尿袋低于耻骨联合水平并避免挤压，防止尿液返流。

6.训练膀胱反射功能，可采用间歇性夹管方式。夹闭导尿管，每3-4小时开放一次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能的恢复。7.观察尿液情况，发现尿液混浊、沉淀、有结晶时，应做膀胱冲洗，每周尿常规检查一次。

讨论：外科护士长提出：插尿管时见尿后再插入1-2cm,为前列腺增生病人插尿管时可用丁卡因凝胶（麻醉、扩张尿道）。护理部主任点评：1.医疗垃圾应一次性正确分类，2.膀胱冲洗时可借用止血钳辅助夹管；3.尿管定时开放以训练膀胱收缩功能；3.尿袋应用布袋或者绳子妥善固定，保证安全。

总结：护理部针对此次查房进行总结，通过此次护理业务查房，大家学习巩固了导尿术及膀胱冲洗的概念、目的、操作、护理措施及注意事项相关知识，同时提高了护士的基础护理技能，不断提高整体护理水平，更好地为患者服务！

不足之处：准备充分，但因为紧张遗漏部分知识点。

第二篇：留置导尿患者的护理

留置导尿患者的护理：

1防止泌尿系统逆行感染的措施（1保持尿道口清洁：女患者用消毒棉球擦拭外阴及尿道口，男患者用消毒棉球擦拭尿道口、龟头及包皮，每天1-2次。排便后及时清洗肛门及会阴部皮肤

（2 集尿袋的更换：注意观察并及时排空集尿袋内尿液，并记录尿量。通常每周更换集尿袋1-2次。若尿液性状、颜色改变，需及时更换（3尿管的更换：定期更换导尿管，尿管的更换频率通常根据导尿管的材质决定，一般为1-4周更换一次

2留置导尿期间，如病情允许应鼓励患者每日摄入水分在2000ML以上（包括口服和筋脉输液灯），达到冲洗尿道的目的

3训练膀胱反射功能，可采用间歇性夹管方式。夹闭导尿管，每3-4小时开放一次，是膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能的回复

4注意患者的主诉并观察尿液情况，发现尿液混浊、沉淀、有结晶时，应及时处理，每周检查尿常规1次。

第三篇：护理业务查房

护理业务查房

时间：2012年11月30日

1参加人员：主查人：刘艳秋记录人：裴慧床号：姓名：王子俊诊断：先天性耳前瘘管并感染（双）分管护士孟雪介绍病情：

患儿，男，5岁1个月，因双侧耳前红肿2月余来院就诊，门诊以“先天性耳前瘘管并感染（双）”于2012年11月19日收入院，入院后行一级护理，留陪人，普通饮食，阿莫西林克拉维酸钾1.0静滴bid。定于2012年11月21日8:00在全麻下行双侧耳前瘘管切开引流术，手术顺利结束，术后病情稳定，现已出院裴慧护士：本次查房的目的是掌握先天性耳前瘘管的临床表现及护理措施，邱坤护士：先天性耳前瘘管的临床表现：

瘘管多为单侧性，也可为双侧，耳前瘘管口多位于耳轮脚前，另一端为盲管。深浅、长短不一，常身日耳廓软骨内，可呈分枝状，官腔壁为复层扁平上皮，具有毛囊，汗腺，皮脂腺等，挤压时有少量白色粘稠性或干酪样分泌物从管口溢出。平时无症状，继发感染时出现局部肿或脓肿，破溃后则形成脓瘘或瘢痕。宋娜护士：先天性耳前瘘管的护理措施合并感染时，可按医嘱指导病人使用抗生素（注意有无过敏反应）脓肿需切开排脓时，应向病人说明病情，及手术必要性，以消除其紧张心理，并做好伤口引流与更换如需做耳前瘘管切除术，应积极做好术前准备，并向病人及家属说明手术目的和过程以及术后会遗留瘢痕，做好心理护理。术后取平卧位或健侧卧位，卧床休息一天。给予半流质饮食1-2天。需及时换药，保持敷料干燥及伤口清洁，促进其早期愈合。健康指导 告知病人和家属经常保持外耳清洁，勿用手自行挤压瘘管，避免化脓感染。刘艳秋护士长总结：

此次查房准备不充分，护理查房有利于增加知识更全面的了解病情。希望下次改进。另外可以去网上搜索一些比较先进的知识。

第四篇：护理业务查房

护 理 业 务 查 房

病种：（对危重患者、大手术患者、存在或潜在压疮患者（压疮评分超过标准的患者，院外带入Ⅱ以上的压疮、院内发生压疮）、诊断未明确或护理效果不佳的患者、存在安全隐患的患者）

查房日期： 主查人： 责任护士：

参加人员：护理部成员、科护士长、护士长、责任护士、科室护理人员等 主查人说明查房目的。

责任护士报告病历（多媒体课件）。

患者一般情况(床号，姓名，性别，年龄，诊断，入院时间，手术情况)简要病历：运用四诊(望，闻，问，切)收集的有关资料，症状和体征，通过分析辨清病因，病位，病性以及邪正的关系，中西医诊断 辅助检查的结果（阳性）治疗方案，使用的中西医药物

施护是在辨证的基础上，确立相应的施护原则和方法。采取的护理措施（具体，可操作性），达到的护理效果（明显）及商需要解决的护理诊断/问题。举例： 病情介绍：

患者，彭根炎，男性，83岁，因反复胸闷气促五年余，再发加重伴双下肢水肿1月于2016年04-18由门诊以“冠心病”收住入我院心血管内科。现症见：患者神志清楚，精神差，贫血貌，四肢不温，口唇发绀，稍活动后胸闷，气促，夜间不能平卧，阵发性呼吸困难，稍咳嗽少痰，全身乏力，无腹胀，纳食一般，夜寐差，大便1-2次/天，质稀，小便少，腰骶部以下（阴囊、双下肢重度凹陷性水肿，双肺呼吸音低，可闻及大量湿罗音，心前区无隆起，触诊无震颤，心界向右扩大，心率80次/分，心率不齐，双上肢肌力正常，双下肢肌力4级，查：舌质淡嫩，苔薄黄，脉沉细。

既往史：既往有鼻出血，与岳阳市中医院行“鼻内出血窥镜下探查+筛动脉结扎术”，既往有贫血、血小板减低、低蛋白血症、腔隙性脑梗塞、肾功能不全、甲状腺功能亢进。否认糖尿病，有磺胺药过敏史。阳性指标：

胸部CT：右侧胸腔积液，右下肺压迫性不张，心脏扩大，冠脉及主动脉钙化灶。阴囊彩超：双侧睾丸鞘膜腔积液 尿酸：690umol/L 中医诊断：心衰病

(脾肾阳虚

，水湿内停)西医诊断：1.冠心病（缺血性心肌病）房颤

心功能IV级

2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 •

肺源性心脏病

胸腔积液 •

3.贫血

4.血小板减少症 •

5.腔隙性脑梗塞 中医治疗

• 汤剂以温阳益气，利水消肿为法，以升陷汤合苓桂术甘汤加减。西医治疗

• 头孢地嗪:抗感染

• 呋塞米+多巴胺组：利尿升压 • 氨溴索：止咳化痰

• 低分子肝素钠：抗血小板凝集 症候要点

宗气不足，心脉瘀阻，血脉不足，心失濡养，四肢不温，肢体水肿，兼有脾肾阳虚，水湿不化：稍活动后胸闷，气促，夜间不能平卧，阵发性呼吸困难，稍咳嗽少痰，腰骶部以下（阴囊，双下肢）重度凹陷性水肿，舌质淡嫩，苔薄黄，脉沉细。症状/症候施护

一、活动后胸闷、气促

1、观察患者胸闷症状发生部位，性质、程度、持续时间及用药效果，观察有无面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷等心阳暴脱的表现

2、绝对卧床休息，减少下床活动，避免气血耗损，给予氧气吸入，21小时陪人陪伴，加床栏，防跌倒，做好跌到风险评估。

3、抢救设备处于备用状态，静脉留置，以备抢救之需。

4、做好各项基础护理。

5、控制输液速度及液体的入量，使用西地兰及硝普钠时，速度要慢。

6、遵医嘱选用中医护理特色技术：

耳穴压豆：取主穴：神门、心；配穴：交感、肾、小肠。

每日按揉3-5次，重点按揉耳甲腔。

二、腰骶部以下（阴囊、双下肢）重度凹陷性水肿

1、注意保暖，出汗后避风，以防风寒内闭，加重水肿

2、保持皮肤的清洁干燥，避免擦伤和受压，修剪指甲，避免抓伤皮肤，水肿的阴囊用棉垫及柔软的毛巾托起，抬高双下肢。使局部气血流畅以减轻水肿。

3、水肿严重期要低盐或无盐饮食，适当给冬瓜皮熬水代茶饮、薏仁粥等利水消肿之品。

4、观察水肿的部位、性质、准确记录24小时尿量。

5、遵医嘱选用中医护理特色技术：

艾

灸：足三里、气海、关元等穴位等温阳扶正。

烫熨疗法：葱白、干姜捣烂为泥，热敷腰腹部。

三、阵发性呼吸困难

1、选用向阳温暖的房间，保持病房空气清新，定时开窗通风，避免刺激性的气体的吸入。

2、取半卧位，指导患者腹式呼吸，及缩唇呼吸，锻炼肺功能。

3、观察患者的呼吸频率、节律、深度及紫癜状态发现异常及时报告医生。

四、咳嗽、有痰

1、饮食以化痰的食物如山楂、黄瓜等，忌食寒凉水果如：李子、柿子。以免促湿生痰。

2、痰液护理做到湿、翻、咳、拍，叩击背部（拍）时沿脊椎两侧的膀胱经由下往上，由外至内叩拍，促进痰液松动脱落有效排痰。

五、大便次数多

1、饮食避免辛辣生冷，忌食隔夜食品。

2、指导患者撮谷道以提升中气，调节肠道功能。

3、逆时针按摩腹部或按揉天枢、中脘、足三里等穴位。护理评价效果

患者生命体征平稳，胸闷气促症状较前缓解、咳嗽减轻、双下肢水肿较前减轻，无皮肤破损。大便次数减少，夜寐较前转好。护理难点

1、患者依从性差：极为不配合，喜长时间坐立，拒绝使用阴囊托带，导致阴囊处水肿加重。

2、患者喜油腻辛辣之品，不喜清淡口味。查看患者：（由主查人查体，指定人记录）

1、与患者沟通，取得患者的配合。

2、针对患者症候/症状询问患者目前的情况。

3、运用四诊（望、闻、问、切）、①基本查体：四测情况（辅助人员完成四测及记录），针对患者现症体查：神志，精神，贫血貌，四肢不温，口唇发绀，稍活动后胸闷，气促，夜间不能平卧，阵发性呼吸困难，稍咳嗽少痰，全身乏力，无腹胀，纳食一般，夜寐差，大便1-2次/天，质稀，小便少，腰骶部以下（阴囊、双下肢重度凹陷性水肿，双肺呼吸音低，可闻及大量湿罗音，心前区无隆起，触诊无震颤，心界向右扩大，心率80次/分，心率不齐，双上肢肌力正常，双下肢肌力4级（等情况是否有好转），查：舌质，苔，脉。了解患者现存或潜在的问题。②专科查体：

查体后小结突出的阳性体征 提问及讨论：

1、疾病的相关知识

2、疑难或不妥的护理问题及护理措施

3、提出本专科国内、外的护理进展情况，要有前瞻性。

4、新技术、新业务的推广。……

总结讲评：护理部、上级资深护士、护士长（查房指导性发言）： 如：

1.责任护士资料的收集是否全面

2.护理问题的提出是否准确、有无遗漏

3.辩证施护措施的实施是否完善、准确、恰当 4.协助解决护理疑难问题

5.对该疾病的先进护理方法及前瞻性指导

记录：

1.护理记录单 2.护理查房记录单

第五篇：留置导尿感染的原因及预防护理

福建省第二人民医院出科题 目：病 区：学 校：姓 名：

留置导尿感染的原因及预防护理 省二ICU 福建中医药大学 杨晋勋

小讲课

留置导尿感染的原因及预防护理

流行病学

国外报道在所有医院获得性感染中尿路感染约占40％，而尿路感染中有80％ 由于留置尿管引起，岳莉等有关妇科手术后留置尿管与泌尿系感染报道表明：泌尿系感染约占医院感染的20．8％～31．7％，仅次于呼吸道感染。2％～4％留置导尿患者发生菌血症或败血症,其病死率高达13％～30％。因此分析留置导尿感染的原因及采取相应的预防护理措施，对降低留置导尿感染率有重要意义。

留置导尿感染的原因

1.留置导尿管留置时间 ：随着留置导尿管时间的延长，尿路感染的危险性增加。徐敏等报道留置导尿第3d菌尿发生率为26.7％，第7d为66.7％，第10d则达93.3％。

2.导尿操作是尿路感染的直接因素：护理因素在护理操作过程中，如果护理人员无菌观念不强，不戴无菌手套或手套被污染不更换，就会造成泌尿系的交叉感染，这是引起泌尿系感染的重要途径之一

3.留置导尿导管：留置导尿管本身作为异物体就可导致尿道粘膜及膀胱黏膜产生刺激性炎症；尿管插入粗暴，会造成尿道黏膜损伤，增加膀胱感染的机会。4.留置导尿集尿袋 ：腔内途径的逆行感染是不可忽略的因素，其逆行感染的病原菌多来自于集尿袋系统、集尿袋及集尿袋放尿口污染引起的感染。集尿袋内尿液逆行进入导管也是感染的重要原因。

5.留置导尿管的固定：传统的气囊导尿管固定方法经常发生病人疼痛、漏尿等并发症，还易致尿管扭曲受压，导致尿液引流不畅。而这些并发症有极易引起尿道粘膜坏死、感染。

6.留置导尿管密闭导尿系统的破坏： 导尿管与集尿袋连接处与集尿袋下方开口处经常因更换集尿袋、倒尿或行膀胱冲洗而需要打开，破坏了密闭导尿系统，使细菌有机会进入导尿管管腔中，容易造成逆行感染。

7.留置导尿尿道周围环境：如果需留置尿管时，尿道口不清洁消毒，尿道口的细菌就会沿尿管与尿道间隙上行并种植于膀胱，导致尿路感染（特别是女性）。8.抗生素的滥用：广谱抗生素超过14天，真菌性泌尿系感染率为53．57％ ,而且各种细菌对各类抗生素敏感率仅为40％。说明广谱抗生素的长期应用虽然能有效地预防尿路感染，但可引起二重感染。

9.留置导尿病人自身身体状况： 病人基础病情较重、肾功能不全尿少以及免疫力低下者更容易出现留置尿管所致尿路感染。

10.留置导尿病人膀胱冲洗： 常会民 等对284例长期留置导尿管患者和采用1：5 000呋喃西林每日2次膀胱冲洗，结果是粘膜受损或因化学性刺激增加了感染的机会，造成化学性膀胱炎而加重尿路感染。

11留置导尿的漏尿:在留置导尿的病人当中，存在不少病人会漏尿问题，他不但会给病人带来不适、有压疮的危险及自我形象的紊乱，更重要是会增加泌尿系统逆行感染的风险。

12知识宣教：饮食卫生指导未到位病人及家属不懂得如何维持自身健康，不懂得预防尿路感染的知识以及经验交流，平时养成了不讲卫生的习惯。留置导尿感染的预防护理措施

1.减少尿管留置时间，避免不必要尿管留置:避免不必要的尿管留置，是减少留置尿管所致尿路感染的最佳办法。在临床工作中，应从严掌握留置尿管指征，树立插入导尿管就可能引起尿路感染的观念，尽量不插尿管或留置尿管。2.严格无菌操作:严格无菌操作会阴部的彻底清洁消毒;进行会阴备皮;冲洗会阴部;操作时戴好无菌手套的手要保持无菌状态.3.选择合适导管:选择粗细、材料合适的气囊导尿管，一般选择14～16号的硅胶或乳胶气囊导尿管，以减少对尿道的刺激。

4.适时更换集尿袋:戴展霞等在对92例脑血管意外留置导尿患者，集尿袋更换间隔时间与患者发生尿路感染的相关性进行临床观察表明：集尿袋更换时间以每周2次为宜。

5.妥善固定留置导尿管:将尿管经由耻骨联合上方直接接引流袋，把引流袋用系带固定于一侧床沿下。这样避免了卧床病人穿裤的不便；可避免活动时牵拉尿管刺激膀胱收缩而引起漏尿；减少了尿管牵拉刺激尿道所致的尿频、尿急、尿意感等不适症状，避免了折叠，使病人床上活动的舒适感增加，心理压力明显减轻。6.保护留置导尿系统的密闭性：对留置尿管的病人，选择封闭式导尿系统以减少细菌污染，尽量保证其密闭性，避免轻易分离导尿管与集尿袋的接头及频繁取尿标本等动作。

7.注意保持尿道周围卫生:保持尿道口相对无菌及会阴部清洁，用0．5％ 碘伏消毒导尿口及导尿管近端(10cm)，2次／d，大便污染及小便溢出时，及时清洗、消毒，防止逆行感染。在留置过程中如果发生脱落及渗尿，应采取无菌操作进行处理，并更换已脱尿管袋，保持床单清洁。

8.合理运用抗生素: 一般不主张预防性使用抗生素，若出现尿路感染的症状，应根据尿液细菌培养的结果，有针对性的使用相应敏感的抗生素，并合理安排用药时间以及用药的途径。

9.采取综合措施，促进健康恢复:加强营养，提高病人体质，促进健康恢复。10.适当的膀胱冲洗:一般情况下不常规进行膀胱冲洗，但对于尿液、混浊、沉淀或尿常规化验、培养有细菌者，为防止尿管被堵塞，采用0.9％ 氯化钠注射液250 mL密闭式冲洗方法，2次／d，减少尿路感染的发生。

11.漏尿的护理潘文军等，指导盆底肌训练每日3次，在此基础上用红霉素软膏外涂尿道外口周围1 cm，包括局部尿管，每日3次，结果病人漏尿状况得到显著改善。

12.加强知识宣教:指导病人饮食以增加机体抵抗力，鼓励病人多饮水，保持摄取水量1500～2000ml／d，以形成自体膀胱冲洗。截瘫病人留置尿管1周后，尿管定时开放(1次／3～4h)，建立反射性膀胱，3周后拔除尿管，人工按摩排尿1次／4h训练自律性膀胱。

13.尿道冲洗:留置导尿早期在无菌操作的基础上进行尿道冲洗，模拟了正常的排尿活动，对尿道中的细菌及黏蛋白起到冲洗作用，减少尿道分泌物，既减少细菌的粘附，又阻止细菌沿导尿管上行，从而降低了形成细菌生物膜的概率，达到预防感染的作用。

14.开展无痛导尿:由于尿管刺激引起尿道括约肌强烈收缩,使尿道阻力增大,导致尿道通过困难,麻醉后尿道括约肌松弛,尿道无阻力,使尿管置入顺利,可减少尿道黏膜的损伤，减少尿道感染的不良因素。

15.实施预防性过程监控:范旭畅等采用评估督促和宣传教育等方法进行预防性过程监控。在试验中实验组留置导尿相关泌尿系感染率为4.26％，明显低于对照组的16.13％,因此预防性过程监控值得推广。

16.床旁记录卡的运用:责任组长和护士长每日进行环节督查，检查措施的落实和记录的执行情况，并及时进行信息反馈和整改，以加强对留置导尿患者的护理过程控制。患者若出现闪导尿而引起的不良反直，要求随时记录在护理记录单。

17.膀胱镜鞘的运用:王永波等探讨急诊男性患者留置软性导尿管困难的情况下应用膀胱镜鞘辅助插人导尿管，可以提高导尿成功率。同时还可以将较细的软性导尿管留置在尿道，减少患者留置尿管期间的不适感。讨论

留置导尿感染途径主要为腔外途径，占66％，主要环节是细菌在尿道口的污染和定植，细菌由尿道口入侵并粘附于尿路上皮及导管表面，与导管表面的粘液形成细菌性生物膜及导管包壳，并沿这种粘液膜上行，引起膀胱内感染；其二是接管处密闭性能不好、引流袋污染、医务人员无菌操作没有到位，操作前后未经洗手或正确洗手等原因，使细菌经导管腔逆行进入膀胱引起的腔内感染；其三是在操作中将未经彻底消毒或消毒后又被污染的带菌导尿管插入膀胱。您还有什么新的方法？