2015年上半年医务部工作总结

第一篇：2015年上半年医务部工作总结

2015年上半年医务部工作总结

2015年是我院的改善医疗服务质量、开展医疗规范化服务、精细化管理，快速发展的第二年，全院医政的工作将围绕着这一主题，以规范技术操作流程、强化医疗质量，落实核心制度为重点，现将医务部的工作重点总结如下：

1、强化各项技术规范及流程。各科室要依照医院医疗质量监管年的各项规定，结合本科室的实际工作，制定符合本科室的，医疗质量安全活动的方案，并严格按照医院的要求进行工作，医务部将依据医院制订的医疗规范化服务考核标准，每两个月定期进行综合检查。

2、强化医疗质量通报与点评。每两个月召开一次医疗质量安全通报点评会议。会议的主要内容：详细通报医疗质量检查组督导检查情况；对病历检查过程中的重点病历进行点评点评；同各科室沟通制定整改措施；并对全院性的医疗质量检查程序进行检讨和修订，以达到和临床工作相互促进，全年共召开5次。

3、进一步加强医疗质量与医疗安全检查。医务部牵头，医疗副院长带队，组织不定期对全院各科室进行医疗质量检查（行政查房），重点进行检查三级医师查房、住院病历运行情况。手术科室重点查围手术期管理、非手术科室重点查疑难和死亡病历讨论。检查后现场点评，对出现的问题下发整改通知，作为下次检查的重点。将人文关怀加入三级医师查房的内容，上半年共进行行政查房6次。夜间行政业务双值班，有效的保证了夜间的医疗安全，完成了重症、急诊、手术室、临床、医技等科室精细化考核标准。规范了住院医师查房用语，提高了住院医生的服务水平。

4、开展强疑难危重及特殊病历讨论。定期组织参加科室疑难危重病历和特殊病历（特别是丙级病历、存在差错的病历、有纠纷的病历）讨论，必要时组织全院相关科室共同进行讨论，要求各科室每月要有疑难危重病历讨论，每季度医务部将组织一次疑难危重特殊病历讨论。上半年共参加科室病历讨论8次。

5、强化病案质量管理与考核制。制定住院病历主管医生、科室质控主任、医院病案检查小组三级质量监控管理流程及方案，并严格按照流程进行病历检查，达到提高病案质量的目的；改组医院病案质量检查小组，每两月进行病历质量检查；检查结果在医疗质量通报会上点评。上半年共抽查病历100余份，甲级病历到达了100%。

6、建立科室质量管理小组。要求各科室成立科室医疗质量管理小组，成员名单上报医务部；医疗质量管理小组每周必须活动一次，重点监测科室临床工作中存在的问题，包括各种规范流程的合理性及执行情况，疾病的诊断与治疗方案的合理性、手术操作、临床合理用药、药物不良反应、新技术新项目在科室的开展情况、及科室的会诊、病历书写质量、院内感染等；利用每天晨会时间，组织学习一项核心制度，学习办法是医生每人讲解一项，要求临床人员100%掌握。

7、进一步强化临床路径管理，要求科室必须认真执行临床路径；科室成立临床路径管理试点工作实施小组，由科室主任任组长，医疗、护理等相关人员任成员；组织临床医疗人员进行临床路径方案培训，了解临床路径工作意义，积极配合路径工作开展；定期组织对本科室临床路径实施效果的评估与分析，并及时修订相关病种临床路径；医务部制定临床路径登记表，要求各临床科室认真填写，每月上交临床路径登记表，并详细分析；定期了解医、药、护、患与医疗管理部门反馈意见；尊重患者知情同意权，做好医患沟通；按临床路径要求提供医疗、护理服务；提供咨询服务，对患者进行诊疗相关宣教；患者入院时进行相关宣教，并进行临床路径管理相关介绍。

上半年，本院共开展47个病种，480例入径患者，完成率达到了75%，符合国家卫生部的标准。

8、临床用血管理。血库的管理工作，以“规范操作流程、强化专业知识”为重点内容，全年没有出现差错，上半年共用红细胞悬液600单位，血浆20000毫升，冷沉淀160单位，总人次300人次，平诊258人次，急诊42人次。

9、夯实业务基础。根据我院医疗队伍的现状，拟定业务学习计划；“三基三严”的培训常抓不懈。重点是（1）心肺复苏、气管插管、心脏除颤。要求人人过关。上半年共培训100人次。医务部组织我院3名年轻医师参加了抚顺市卫计委组织的技术比武，我院参赛人员2人进入决赛，虽然没有取得理想的成绩，也使得年轻的医生得到了锻炼。

10、强化医疗安全培训。定期举行医疗安全培训，今年主要是住院患者评估，手术患者评估及医患沟通等方面，对全院医生进行培训；对全体医务人员在《医患沟通》及《核心制度解读》进行了培训，对新分配到我院的3名大学生在《医疗突发事件应急预案》、《20项核心制度》《病历书写规范》《医疗事故处理条例》《侵权责任法》《中华人民共和国职业医师法》等医疗法律法规及安全制度，使他们思想上具有较强的法制意识和职业道德规范，行为上严格执行医疗工作制度和技术操作常规，目前他们已经开始到临床科室参加轮转倒班。对全院医师进行了急诊急救知识的理论考试，及格率达80%。

11、完成了与xxx医院的技术协作

经过院领导的精心筹划准备，与2015年4月22日与xxx医院正式签约，每周我院派一名专家到章党医院进行查房、讲课，前后专家共有5人次查房，查房人数达100多人，诊断疑难病历5余例，进行双向转诊8人次，这项工作的开展，深受广大患者的欢迎，大大提高了我院的知名度，无论是社会效益还是经济效益，两家医院都得到了提升。

12、与科教信息部共同完成了全院医生的核心制度培训工作。

13、对口支援工作

先后两次带队，分别到对口支援的xxx卫生院进行考察义诊，为百姓治疗，受到了当地医生及老百姓的热烈欢迎，发放宣传单500余份，到贫困的患者家里进行走访12户。多次到xxx社区卫生院检查督导工作，并组织我院专家到卫生院坐诊，真正解决了当地老百姓看病难的问题。

14、协调关系，追缴欠款

作为医院的重要职能科室，在院领导的指导下，能够很好地协调好周边的关系单位，为关系单位送来的患者做好服务，尤其是福利院、救助站、法院的关系，对他们送来的患者认真登记，对三无人员做好核对工作，上半年共追缴三无人员欠款十余万元，同时能够协调好临床各个科室的关系，组织重大抢救工作5次，组织全院会诊10次，为临床全方位做好服务，为临床追缴患者欠款3万余元人民币。到区法院出庭辩护2次，维护了医院的利益。

16、处理医疗纠纷

全年处理医疗纠纷6起，其中无理投诉2起，有理投诉4起，造成纠纷引起后果的4起，医务部组织科室主任对我院胸普外科，循环内科、眼科、妇产科的4起，一起在法院等待最后判决，两起在医调委调节处理中，一起进行了医疗鉴定，这几起医患纠纷的病例，医务部均组织全院科主任进行了讨论，找出缺点和不足，分析纠纷发生的原因，总结经验教训。

下半年我院将按照卫计委下发的进一步改善医疗服务行动实施方案的要求逐项落实，认真整改工作中的不足，不断取得更大的成绩。

xxxx医院 2015年6月1日

第二篇：医务部工作总结

医务部等级医院评审工作小结

从2011年12月23日，卫生部颁布《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》后，医务部自2012年1月始到10月22日现场评审，整整利用了十个月的时间对细则中与医疗管理相关的451款标准以及卫生厅新增条款的7条条款（占“三甲”评审细则所有条款的72.13%）及其中35条核心条款（占全部50条核心条款的72.92%），进行了全面的梳理和分工，将责任落实到各职能部门，以利于医院对“三甲”工作的开展与推进。

在“三甲”评审中对医疗管理的工作要求高，既要体现PDCA循环的管理思路，又要对以前的管理工作进一步的梳理和规范。在时间紧，任务重，工作开展难度大等情况下，为了做好“三甲”迎检工作，医务部抽调5名专职人员到三甲办承担医院“三甲”迎评的所有医疗管理工作，此外，医务部克服了重重困难，除完成日常的管理工作外，还加班加点完成“三甲”迎评的各项监管任务。现将医务部“三甲”迎评的主要工作总结如下：

一、规范制度、建立标准。按照《三级综合医院评审标准实施细则》中的条款要求，利用2个多月的时间对医院200余条医疗管理制度进行了全面的审核，最终审核定稿制定了124项新的医疗管理制度，其中新增54项，修订70项。明确了医疗技术、手术分类标准、各科室手术分级目录、手术部位标识、各种手术权限的申报条件和范围、手术权限申报及审核程序以及手术权限动态化管理的内容。

二、承担院科两级培训与考核工作任务，提高医务人员应知应会知晓率。为使临床、医技科室的医务人员能够深刻理解和领会细则条款的要求，将质量与安全管理核心内容落实到日常的诊疗工作中，医务部面对涉及面广、落实难度大临床医技日常工作任务繁重等特点，从1月12日起共组织了24次院内培训，针对每个专业的要求，另外组织了专项培训和科级培训。为了方便大家学习及提高应知应会的知晓率，医务部花费大量的时间精心编制并下发了《临床医师应知应会》手册，将编制的《医技科室应知应会》手册挂网。

三、指导临床科室开展质量与安全管理活动，建立台账，利用PDCA循环原理，评价持续改进效果。根据条款要求完成了临床科室24本台账及门诊、医技科室10本台账的建立，对台账的记录内容、封面的设计进行了统一规定，建立了2个模板科室，通过三个月的持续改进，使全院台账记录得到了进一步规范和统一。

四、做好院科两级督导检查，资料收集及分析反馈。从3月份起，医务部共进行了6轮的检查和督导，对与医疗管理相关的458条细则条款及35条核心条款进行了逐条、地毯式的检查、督导、反馈及落实。对存在的问题及差距，逐条解决和攻破，使我院各临床、医技科室顺利完成了“三甲”复审。

五、为了体现院科两级PDCA循环的管理痕迹，医务部全体工作人员面对困难与挑战，同心协力，团结一致，克服了时间紧、工作任务重、人力不足等方面的困难，加班加点，牺牲个人休息时间，对督导检查资料进行收集、总结、分析及反馈。认真按照条款要求，逐项整理和完善400余条细则条款的监管资料，充分体现了院科两级质量与安全管理持续改进的效果，特别是抗菌药物管理、手术分级授权、病案质量、台账记录等方面成为了我院管理工作的亮点。在本次等级评审活动中，医疗管理工作获得了评审专家的一致好评。

第三篇：医务部全年工作总结

医务部2009年工作总结

一、全年工作完成情况

（一）业务工作

1、门诊人次：全年门诊人次7106人次，其中神经内科5282人次，神经外科1042人次，康复科715人次，综合内科67人次；急诊人次883人次。

2、住院病人数：全年入院病人数436人，其中神经内科238人，神经外科77人，康复科115人，综合内科6人；全年出院病人数420人，其中神经内科215人，神经外科93人，康复科103人，综合内科6人；全年各科收治危重病人101例，其中神经内科38例，神经外科62例，康复科1例；各科转NICU病人数35人。

3、治疗人次：全年危重病人抢救

人次，其中神经内科

人次，神经外科

人次，康复科

人次；外科手术177例，其中大手术43例，中等手术25例，小手术15例，干细胞移植术94人次；介入治疗2例；康复治疗

人次，其中物理疗法（PT）

人次，作业疗法（OT）

人次，言语吞咽训练（ST）

人次，其它

人次。门急诊抢救病人6例，留观14例，门诊治疗984人次，门诊注射917人次。

4、化验检查：全年化验检查5056人次，其中常规检查1760人次，生化检查2696人次，免疫学检查456人次，血气分析、细菌培养和药敏试验等142人次；门诊化验检查1232人次，其中常规检查336人次，生化检查652人次，免疫学检查241人次，其它3人次；住院化验检查3824人次，其中常规检查1424人次，生化检查2046人次，免疫学检查215人次，血气分析、细菌培养和药敏试验等139人次。

5、影像检查：全年影像检查3703人次，其中X线拍片681人次，CT1609人次，MRI1404人次，血管造影6人次，介入治疗2人次，其它1人次；门诊影像检查3064人次，其中X线拍片431人次，CT1353人次，MRI1277人次，血管造影2人次，其它1人次；住院影像检查639人次，其中X线拍片250人次，CT256人次，MRI137人次，血管造影4人次，介入治疗2人次。

6、心电超声检查：全年心电超声检查4494人次，其中心电图859人次，彩超1632人次，TCD1944人次，脑电图59人次；门诊心电超声检查3824人次，其中心电图489人次，彩超1379人次，TCD1928人次，脑电图28人次；住院心电超声检查4494人次，其中心电图370人次，彩超253人次，TCD16人次，脑电图31人次。

（二）医疗质量

1、全年出院病人420例中，治愈43例，好转327例，未愈43例，死亡3例，其他4例；出院病人治愈好转率88%（370/420），其中神经内科90%(194/215)，神经外科75.3%(70/93)，康复科97.1%(100/103)，综合内科100%(6/6)。危重病人抢救成功率

%（/）

2、实际开放床位103张，其中神经内科40张，神经外科22张，康复科35张，NICU6张。实际开放总床日数32568床日，其中神经内科14600床日，神经外科6490床日，康复科11130床日，NICU348床日。实际占用总床日数9219床日，其中神经内科3793床日，神经外科1132床日，康复科4195床日，NICU99床日。病床使用率28.3%（9219/32568），其中神经内科26%(3793/14600)，神经外科17.4%(1132/6490)，康复科37.7%(4195/11130)，NICU31%(99/348)。出院病人平均住院日18.5天，其中神经内科14.7天，神经外科14.3天，康复科31.4天，综合内科6天。

3、CT和MRI检查阳性率19.7%(593/3013)，其中CT阳性率17.4%(281/1609)，磁共振阳性率22.2%(312/1404)。门诊影像检查阳性率17.1%（451/2630），住院影像检查阳性率37.1%（142/383）。

（三）病历质量

住院病历书写质量逐步提高，按照湖北省住院病历书写规范，我们对归档病历和住院病历进行了随机抽查，抽查的病历基本合格，尚未发现丙级病历。

（四）医疗安全

全年保证了医疗安全，未发生重大医疗事故。曾发生三起医疗争议和纠纷，均得到了有效处置，未造成不良后果。

（五）学科建设：

（六）行风建设

二、主要工作措施

（一）制定并完善各项管理制度

制定了医疗核心制度管理处罚规定、医德医风守则和行风管理规定。

（二）严格医疗核心制度管理

组织进行了三次业务查房，按照医疗核心制度的管理要求，分别对神经内科、神经外科、康复科、NICU等临床科室进行了现场检查考评，并将考评和处罚结果进行了通报。

（三）实行病历质量三级指控

（四）推行临床路径管理

组织讨论并制定了神经内科常见疾病的临床路径，包括短暂性脑缺血发作（TIA）、脑梗死、脑出血、癫痫等，初步拟定从2010年元月起实施。

（五）制定医疗纠纷防范及处理预案，确保医疗安全

（六）加强学科建设，提高学术水平

（七）加强行风建设，提高服务水平

三、存在的主要问题

四、2010年工作规划

第四篇：医务部2016年工作总结

医务部2016年工作总结

医疗质量管理和服务水平的提高是医院管理永恒的主题，更是医务部工作的重中之重，2016年，医务部在院领导的正确指导下，以病人为中心、以全面提高医疗质量为主题、以建立和谐医患关系为目标，以‚三好一满意‛活动为契机，严抓医疗规范化和核心制度的落实，从源头防控医疗隐患，使科室的各项工作有序进行。现将2016年医务部的工作总结如下：

一、医疗质量管理

（一）继续加强科室质量与安全考评，规范各科医疗行为 结合医院工作实际，在主管领导的指导下，制定医院《质量与安全考评标准》，使医疗行为更具实效性和操作性。根据标准，医务部分组每月定期对科室进行考核评价，考评结果形成简报下发各科室。对科室出现的问题，要求其提出整改措施并限期整改。考评结果与每月绩效挂钩，不断促进科室规范医疗行为，提高医疗服务水平。

（二）继续加强核心制度落实，更新完善科室制度建设 1.制度落实：为了确保各项医疗质量管理规章制度得到落实，医务部严格医疗行为的监督管理，变事后的被动说教检查为事前的主动监督，定期或不定期进行医疗质量管理的监督和检查；另外，注重各项制度、措施落实情况，从制度、职责完善到执行，加强医疗质量的关键环节、重点部门和重要岗位的管理，认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，及时发现和解决医疗安全隐患。

2.完善制度：结合工作实际，不断修订及完善医院各项制度、岗位职责、诊疗规范、操作技术常规、医疗流程、医疗质量考核标准、医疗质量应急处理机制与预案，建立健全各项医疗质量管理制度。

（三）加大医疗文书质量管理，规范病历书写质量 按照《病历书写规范》的要求，对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求，要求各科室认真组织学习，严格病历的审核与质控，甲级病历合格率均达标。加大抽查环节病历的力度，定期或不定期进行质量检查，提高临床医师的病历书写意识和书写质量。通过严格的管理，各科室都能在规定的时间内上交病历，病历书写及归档时间出现质的飞越，为下一步实行电子病历管理打下良好的基础。

（四）处方质量管理

严格执行处方点评管理规范，按照处方点评制度开展处方点评工作，并认真总结和提出改进。医生每天开出的处方，由药师首先掌握医生的用药动态，对发现的不合理用药进行及时点评。对无指征超剂量用药、不合理使用药、违反联合用药原则等进行点评，并上报医务部，医务部再反馈给各科室，并要求整改，使医生的责任意识、风险意识和规范意识都有明显提高。门、急诊医生遵守‚首诊负责制‛，认真书写门诊病历，保证了门诊处方合格率的达标。

（五）加强临床合理用药监控，规范抗菌药物使用。依据卫生部《抗菌药物专项整治活动》实施方案，对我院抗菌药物品种的进行了规范，和临床科室主任签订《抗菌药物临床合理应用责任状》。明确了《抗菌药物分级》及《临床医师分级》，规范抗菌药物监管程序。对抗生素的使用必须有指征，各级质控

员对于本科室医师用药严格把控，杜绝不合理使用抗生素，并与科室及个人绩效考核挂钩。执行医师抗生素使用权限规定，确保抗菌药物使用合理。2016年1-11月份我院门诊抗菌药物使用率为15.37%，住院抗菌药物使用率为68.78%，强度33.63DDD。基本药物占用药百分率26.5%，药品收入占全院业务收入的20.62%。

（六）输血管理

严格掌握临床输血指征，认真履行大量用血审批手续。完善输血5项检查，签订输血治疗同意书率达100%。作输血前后临床评估，以及输血不良反应监测及应急处理，积极开展成份输血，所有临床用血均要求来源于市中心血站。各科室临床用血各种记录资料完整规范。对每一例用血患者严格核对，严密观察。每月对所有输血病历进行检查，确保输血病历甲级率100%。

（七）临床路径管理

逐步加强临床路径管理工作，根据科室制定的路径方案，采取鼓励与督导相结合的措施，推动各科临床路径的开展与落实，但存在的问题仍很多，如：路径的评价、总结、分析、优化、统计等方面，明年需进一步完善路径的管理。

二、医疗安全管理

（一）抓好医疗安全教育及相关法律法规学习，依法、规范行医，严格执行人员准入及技术准入，加强医务人员医疗安全教育，在院内举办医疗责任风险防范知识培训。

（二）加强医疗安全防范，从控制医疗缺陷入手，严格执行《医疗纠纷、医疗事故处理及责任追究制度》，对于给医院带来重大影响的医疗纠纷或医疗不良事件要进行责任追究，从中吸取经验教训。不定期召开医疗安全会议，通报医疗安全事件及医疗纠纷的处理

情况，总结经验。

（三）建立危急值报告制度，制定危急值报告范围，从医疗各环节出发，切实保障医疗安全。

（四）建立医疗安全（不良）事件报告制度，鼓励积极主动上报医疗安全（不良）事件，当发生Ⅰ、Ⅱ级事件时，医务部及时干预，与当事科室一起分析原因和存在问题，采取有效措施，防止损害扩大，并责成当事科室制定出质量与安全改进措施，同时上报到相应主管部门，事后追踪整改落实情况及改进效果。

（五）积极推行医疗责任保险。本院与中国人民财产保险股份有限公司签订《保险业务合作协议书》，有效分散医生执业风险，缓和医患矛盾，为医务人员及就诊群众提供保障。

三、继续医学教育工作

（一）培训情况：截止2016年11月，医务部组织医务人员参加各种院内外短期培训约90期，参加培训人员共1886人次，其中，院内培训共13期，院外培训共77期，参加院内培训人员共1733人次，参加院外培训人员共113人次；送省级医院进修人员6人；全体医务人员100%参加了至少两次以上的培训。

（二）“三基”考评情况。截止2016年11月，医务部组织年龄在45岁以下的医务人员进行‚三基‛理论考试及操作技能考核4次，参加考试人员约368人次，考试合格率为100%。

四、科教工作

（一）科研工作总体情况：截止2016年11月，全院医护人员2016年发表各种医学论文共14篇，均发表在国家级刊物上。

（二）2016年全院科研项目共3项，其中《金城江区儿童社区获得性肺炎病原学调查及临床研究》、《艾灸辅以吸氧纠正胎位异常合并脐带绕颈的临床研究》《听觉综合训练对智力障碍儿童语言迟缓的效果观察》已立项。

五、爱婴医院管理

坚持奉行‚母亲安全 儿童优先‛的宗旨，进一步提高爱婴医院产科质量，保障母婴安全。加强母乳喂养门诊及孕妇学校的规范管理，把爱婴医院工作、‚降消‛工作、‚三病‛母婴阻断与医疗工作相结合，2016年1～11月共分娩1895人次，除特殊情况需母婴分离不能母乳喂养外，其余均实施母婴同室，给予母乳喂养，母乳喂养率为99%。为有力地推动爱婴医院母乳喂养工作的实施，按规定每年为新近员工提供18小时的训练辅导工作，特殊岗位及老员工提供3小时的复训工作。举办多种形式的母乳喂养相关活动，以提高母乳喂养的成功率。

六、医疗投诉及纠纷

面对医疗投诉，积极做好各项工作，尽可能的将问题在医务部内解决，减少科室及医生的压力，避免扩大影响。减少大型医疗纠纷的发生，2016年医疗纠纷2起，赔偿数额较小。医疗投诉主要以服务质量为主，医务部对待每起医疗投诉，无论大小对均能做到和蔼接待，听取患者的投诉，安抚患者。及时向相关科室及医师沟通，了解事件经过，再给患者耐心解释。并事后督促相关科室、医师改进不足。做到了投诉有接待，事后有总结，总结有改进。

七、各项工作完成情况

2016年1月--11月各项指标完成情况：

(1)实际开放床位数120张

(2)病床使用率102.75%

(3)全年门诊总人次：204322人次

(4)住院人数：7751人，手术台次 1163台，(5)平均住院日：5.27天

(6)全院实际占用床日数：41305天(7)三日确诊率：99.9%

(8)处方合格率：99.12%

(9)入院、出院诊断符合率：99.39%

(10)手术前后诊断符合率：100%

(11)急危重症抢救成功率：100%

(12)无菌手术切口甲级愈合率：98.96%

(13)无菌手术切口感染率：0%

(14)院内感染率：0.42%

八、参加义诊活动

在卫计委的统一部署下，医务部积极配合院领导及相关部门，积极组织医务人员参加各项义诊活动，其中包括：‚爱.与您同在‛地贫专项义诊活动；‚庆‘六.一’与爱同行‛关爱儿童健康讲堂义诊活动；到东兰板开村开展‚‘六.一’儿童节慰问贫困贫困学生暨义诊活动‛、‚艾滋病宣传日‛等主题义诊活动，得到了广大群众的一致好评，提升了我院在民众中的影响力。今年，我院为天峨林朵林场职工进行健康体检及妇女病普查，取得了社会效益和经济效益的双丰收

九、综合安全管理

由于上级各部门的监管及医院领导的重视，组织专家给我院

全员职工进行消防知识宣讲，并将消防安全列入质控部分。在全体职工的共同努力之下，一年来，医院未发生‚安全事件‛。我院火灾、人身不安全发生率、机械车辆事故均为零。安全使用各项医疗仪器设备，未发生因使用仪器不当造成患者伤害，医疗仪器设备完好率达100%。

十、存在不足

1、部分年轻医师独立值班对‚急、危、重症‛患者的识别存在一定的局限，急救上存在压力大，风险高的现象。

2、各科的临床路径工作仅限于表面的运行，总结、分析、不断优化与修正方面的工作做的还不足。

3、部分疑难危重病例不能及时讨论，存在事后补漏现象。

4、抗生素使用率仍偏高，基药使用仍未达标。虽整体较2015年有所改善，但部分科室对抗生素使用及基药使用的PDCA仅限于形式。

5、业务学习方面督导不足，科室业务学习意识的积极性、主动性不高，未能杜绝形式化，‚走过程‛的思想。导致业务学习流于形式，没起到真正的作用。

6、新技术、新业务引进不够。科研基础薄弱，科研成果不多。

过去的一年，在分管领导的指导下我们做了不少工作，也存在不足的地方，希望大家提出宝贵意见，我们将虚心接受，认真改正。为我院的医疗工作再创佳绩。

医务部 2016年12月26日

第五篇：2011年医务部工作总结

2011年医务部工作总结

2011年医务部在院领导班子的正确领导下，在各职能科室及临床医技科室的支持下，以病人为中心、全面提高医疗质量为主题、以建立和医患关系为目标，严抓医疗规范化和核心制度的落实，有计划、抓重点完成了2011年各项工作任务。

一、加强医疗质量建设，全面提高我院的医疗水平

（一）临床医疗管理

1、强化医疗核心制度的管理

本对首诊负责制、三级医师查房制度、查对制度、疑难危重病人讨论制度、死亡病例讨论制度、大手术审批制度、会诊制度等13个核心制度进行了细化和完善，加大核心制度的执行和落实力度。重新修订了《门诊手术管理制度》、《医师外出会诊（或邀请）会诊管理规定》《院内会诊管理规定》、《临床教学查房规范》等规定，全年XX次对临床科室的交接班情况进行检查并通报，X次对全院重症病人的质量、安全情况检查，组织了XX次科主任示范查房，加强了医师对核心制度、医疗安全的意识，规范医疗行为、提高医疗质量。

2、继续规范临床工作

为提高工作效率、规范流程，今年制定了以下流程：门诊病历书写程序、制订邀请院外专家会诊流程图、医师预约病人的流程、通知规范填写病历摘要、规范急诊B超检查申请、规范使用交接班记

录、使用危重病人管理系统等；制定了《复印病历管理规定》、《住院患者更改基本信息的管理规定》，结合科室工作要求，在OA上发布了相关的临床工作的情况共XX项。

3、新技术项目管理

积极组织临床医技科室开展新项目，2011年重新修订《XX医院新技术、新项目申报审批制度》 通过各科室申报，医务部先后组织X次医疗技术委员会、伦理委员会会议审核，全年共通过了XX个新技术、新项目。各项目的开展进程良好。

4、积极协调科室间的工作：

根据医院工作的需要对内门诊部中午值班医师的调整、医学影像科室上班时间及调整核磁共振MRI检查时间进行合理的安排，XX次对全院血气分析检查安排调配，确保有限药品应用，保临床医技科室工作的正常运转。

（二）各项规章制度

2011年重新修订、新制定公布了以下规章制度共XX项：《门诊管理制度》、《门诊手术管理制度》、《院内会诊管理制度》、《医师外出会诊（或邀请）会诊管理规定》、《手术分级管理制度》、《医疗、医技“三基三严”培训与管理制度》、《XX医院住院医师规范化培训细则》、《XX医院“危急值”报告制度》、《XX医院临床检查结果互认制度》、《XX医院重症医学科暂行管理规定》《手术安全管理规定》等，并组织实施，加强、规范了临床工作的管理。(三)诊疗常规修订整理

按照卫生部要求，转发卫生部的《胃癌诊疗规范（2011年版）》、《原发性肺癌诊疗规范（2011年版）》、《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》、《流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）》，《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》、《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》、《肠道病毒71型（EV71）感染临床处置流程图（2011年版）》，并重新修订了医院的《疾病诊疗常规》系列丛书。

（四）知情同意书的重新修订

参考卫生部的模板，根据医院的具体情况，重新制定了《邀请院外专家会诊知情同意书》、《入院须知》、《手术同意书》等，保证了医疗安全。

（五）定期召开各委员会会议

根据规定，医务部共组织了X次医疗技术委员会、伦理委员会会议、质量管理委员会、病案管理委员会、安全管理委员会等会议，及时对医院当前的医疗情况进行分析，提出整改的方案。

（六）严格医疗技术和人员资质准入管理

2011年医务部重新修订了《手术分级管理制度》、《门诊手术管理制度》，手术医师权限严格按照制度执行，医师填写申请，科主任及医务部、技术委员会审核后，制作各级医师手术范围表，汇编了《2011年手术分级目录》，保证手术操作的安全。

（八）抗生素的合理应用

认真贯彻落实卫生部《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》 ,根据我院制定的《抗菌药物临床应用管理规定》，2011

年医务部组织X次抗菌药物知识培训，并举行全院医师“抗菌药物合理应用”考试，合格率100%。

定期对医师应用抗菌药物的情况进行监督检查，及时通报检查情况，整改结果与绩效挂钩。2011年下半年开始，和药剂科临床药师对X个临床科室XXX份病例进行了抽查并现场点评，配合质控科及药剂科定期对临床科室使用抗菌药物的情况、对处方进行点评。通过以上的措施，使抗菌药物的应用规范化、合理化。

二、认真落实医疗安全工作

1、定期进行全员医疗质量和安全教育、检查

（1）聘请外院专家对全院医师举行了X次医疗安全的培训学习。（2）由医务部组织各职能部门参加的业务院长查房共XX次，主题分别有：医疗质量的检查、知情同意书的签署情况、新系统问题反馈、各种台帐检查、抗菌药物合理应用、科主任示范查房等。对存在的问题现场反馈、点评，科室及时整改，强化了临床医技科室的医疗安全意识。

（3）对各级医师安全教育、演练

本全院开展卫生法律法规理论考试1次，召开各级医师会议，在会议上对各级医师进行医疗安全素质教育，对存在的问题进行了通报，对问题严重的进行了处罚。今年共举行X次突发事件应急演练。

（4）医务部对临床以及科室的查房工作

2011年组织了XX次医疗夜查房，XX次业务院长查房，对临床工作有动态及全面的了解，以及早发现问题、解决问题，把安全危险降到最低。

（5）不定期进行围手术期安全的检查

2011年出台了《手术安全管理规定》及《加强输血前四项检查等的规定》等提高医师手术安全意识。医务部不定期到手术室检查当天的手术病例.通过检查能第一时间发现并杜绝医疗质量及安全的隐患。

严格重大、疑难、复杂、高风险手术的报告与审批程序。实施手术安全管理制度，让患者和家属参与医疗安全，术前术后集中对患者家属进行健康教育，落实患者安全目标。

2、规范医疗纠纷处理程序。

2011年医务部共协商处理纠纷XX起，法院诉讼案件X起，调节成功率达XX%。对每起医疗纠纷进行了讨论、分析、总结。

三、临床路径管理工作

1、临床路径开展情况：临床路径的管理由医务部主要负责，为了更好的开展医院临床路径的工作，医务部整理了卫生部下发的临床路径（2011及2010版），并动态公布全院临床路径进展情况，对各项指标进行分析。

2.各科室定期对临床路径实施进行评估与分析，并及时修订相关病种 临床路径，并在系统上进行维护、完善。并纳入本科室医疗质量管理体系。对实施路径的科室根据工作量进行奖励.四、住院医师规范化培训及继续教育

医务部于2011年 重修修订了《医疗、医技“三基三严”培训与管理制度》、《XX医院住院医师规范化培训细则》,并制定2011年医师轮转计划，住院医师按照该计划在临床医技科室轮转。对住院医师实行三基理论考试、技能操作考核、核心制度培训考核，定期组织业务学习。通过学习培训，住院医师的业务水平得到明显的提高。三基理论考试及技能操作考核合格率100%。并组织人员参加2011医师资格考试，严格院内考前培训。

配合科教科做好继续教育工作，全年进行院内业务培训XX次，并选送优秀人才到院外进修学习、短期培训。提高了我院医务人员的业务水平。

五、上级部门任务的应对 1.积极应对上级的检查：

卫生部“百万贫困白内障患者复明工程”专项检查、卫生厅“三好一满意”、“综合目标管理”、“全国综合医院中医药工作示范单位”评审检查等各项检查，在检查中发现不足和缺陷，并及时整改。

2、按上级要求各项工作报表：包括临床路径的月及季度年终的信息报表、卫生部针对各临床科室的基本情况调查表、艾滋病等各项传染病的报表、患宫颈癌、乳腺癌特困妇女情况统计、卫生部卫生应急办公室请协助开展“地市级三级综合医院紧急医学救援能力现状调查表”等。

3、按卫生局的要求XX次派送医师参加各会议的保健工作，X次组织 医师参加卫生局等上级部门组织的义诊活动。

六、存在问题及不足，整改措施

1、制定好的工作计划有时因临时的其它任务，因而完成得比较仓促或不能完成，影响工作的正常运转。今后医务部将在制订计划时考虑得更周详；

2、在与其它职能部门共同完成工作任务的过程中，缺乏较好的协调性，造成工作的滞后，影响工作效果。今后医务部将加强与其它职能部门领导的沟通，更好地合作完成工作。

医务部