二甲评审-胸外科质量与安全管理制度（精选5篇）

第一篇：二甲评审-胸外科质量与安全管理制度

胸外科质量与安全管理制度

对科室人员加强职业道德、职业纪律教育，不断提高职业素质，增加质量安全意识。做到“警钟长鸣”，牢固树立“病人第一、质量第一”的理念。

一、首诊负责制度

1、所有到本科室就诊的患者均应得到有效的就医指导首诊接诊医师应认真负责地进行诊治耐心解答患者所提出的问题.不能处理的问题应及时请上级医师诊治;

2、不是本科的疾病应认真及时转诊或请会诊并向患者及家属解释清晰不得推诿患者.对于急诊转诊值班医师（120）应负责护送以免发生危险.3、所有收入本科室的患者均应得到及时的检查治疗.若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊必要时转入相应科室进行治疗并向患者及家属解释清楚.若有本科相关的疾病应负责随诊继承协助治疗.二、三级查房制度

(1)科主任每周至少查房1次.(2)主任或副主任医师查房每周至少1次.(3)主治医师查房每日1次.(4)住院医师查房每日2次上下午各1次对危重病人24h随时查房.(5)节假日查房每日2次分别在上午正常上班1个半小时内下班由值班医生再查.(6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房

每日常规查房2次节假日在上班1个半小时以内进行查房.三、疑难危重病例会诊讨论制度

1.对疑难患者

(1)本科室收治的疑难病例应在主任的指示下尽快完善各项检查.(2)每周进行1次疑难病例讨论，疑难病例必须提交全科病例讨论以最终确诊并明确治疗手术方案.讨论须由科主任或副主任主持相关医师参加术者必须参加病例中及记录本中应详细记录.讨论前经主治医师应预备好相关材料必要时检索文献.(3)对科内讨论不能明确诊治方案的患者应报告院方(医教科)以组织全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊.(4)节假日或急诊疑难患者应由值班医生向上级主管医生汇报医师主持进行疑难病例讨论做好详细记录并向科主任及院总值班汇报以明确诊治方案避免延误病情.2.对危重患者

(1)在主任或副主任医师带领下应及时讨论确定治疗方案并密切监护患者认真观察病情变化及时记录病程.(2)在每日下午交接班时当班医生向科主任或值班医生汇报病情进行进一步讨论及时发现诊治过程中的问题调整治疗方案.(3)交班后主管医师及值班医师应立刻落实科内讨论意见并于病例上记载.(4)对于特别危重患者除以上讨论外应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论.四、术前讨论制度

(1)每周定期不定期人全科进行讨论由科主任直接领导对本周拟进行的大中型手术有严峻并发症的手术疑难手术进行讨论.(2)除提交全科讨论的手术外其它手术应在主任或病房组长主持.(3)术前讨论记录前填写“术前讨论记录单”由术者签字.(4)术前讨论时管床医生应做到对术前讨论患者准备必要充足的材料包括化验造影CT等.有重点地介绍病情并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案.必要时检索有关资料.(5)各级医师充分发言提出自己的意见和见解.(6)科主任或临床小组长最后指导完善制定出的治疗方案.(7)各级医师必须遵守落实科主任制定的诊疗方案.并将讨论结果记录于记录本及病例中.(8)术前谈话应有术者或本院高年资医师参加医师应当将患者的病情医疗措施医疗风险等如实告诉患者及时解答患者的咨询避免对患者产生不利的后果.(9)手术前1d由主管医师填写手术通知单主任或主管医师签字送交手术室统一安排手术.五、死亡病例讨论制度

对于死亡病例讨论应放在患者死亡后1周内在科内进行由主任及副主任主持全体医护人员参加.讨论应涉及:回顾患者发病整个过程及治疗经过讨论死亡原因总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等.死亡病例讨论内容用专用记录本记载.六、三查十对制度

三查:摆药时查;服药注射处置前查;服药注射处置后查.十对:对床号姓名性别年龄药名剂量浓度时间用法和有效期.七病历书写制度

(1)病历一律用蓝黑钢笔书写字迹要清楚端正内容要正确完整文字简练不得随意涂改删改倒填剪贴等.(2)病历书写医师签全名.(3)病历和病历首页一律用中文书写疾病和手术分类名称必须使用国际(ICD-10和ICD-9-CM-3)标准或海内学术机构宣布的命名填写对无中文译名的公认综合征要写英文全名.(4)术后化疗的诊断首页统一写××术后状态.在首页翻页特别治疗一栏处注明化疗内容.(5)病案中术前谈话签字重要内容的谈话签字以及出院诊断证实签字必须由本院医师承担.(6)病历具有法律效力如有重要的修改处一定要签名或盖章以示负责.(7)入院记录住院病历应在患者住院后24h内完成.实习医师进修医师书写的住院病历本院指导医师应负责审查修改并签名.危重急症患者要及时书写首次病程记录普通患者要求在8h内完成.(8)病程日志应详细记录记载患者全部诊治过程危重或病情忽然变化的病历应随时记录病情平稳72h后答应2～3d记录1次病程日志慢性患者允许5d(含休息日)记录1次.(9)阶段小结:①第1次阶段小结应在住院后4周末完成;②以后每个月写1次阶段小结.(10)转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录)”转入科室写“转入记录”外院转入本院的患者按新入院患者办理.主管医师换班时要写“交班记录”接班医师写“接班记录”.(11)出院(包括转院)病历应于患者出院后48h内完成在逐项认真填写病历首页后主治医师科主任审查签名后方可归档.(12)死亡病历应于患者死亡后24h内完成要求保管好所有资料不得丢失.做好抢救记录死亡讨论记录和死亡记录.凡做尸解者应有详细的尸检记录及病理诊断资料纳入死者病案.(13)每一项记录前必须有日期时间.用新疆时间24h方法阿拉伯数字顺序书写表示如1989-12-199:20.(14)各种病历记

第二篇：肝胆胸外科质量与安全制度

肝胆胸外科质量与安全管理制度

第一章 上班制度

（一）准时上班，不迟到，不早退。

（二）上班期间，必须仪表整洁，干净清爽。不得穿拖鞋上班。

（三）上班期间，不得随意脱岗、离岗。若因特殊原因需离岗时，应请假并说明情况，并向护士说明去向及联系方式，妥善安排好工作。

（四）上班期间，确保值班医师在岗。其他医师如离岗均应说明去向，并留好联系方式。

（五）院外会诊由医务科统一安排。

第二章 查房制度

查房时，要求各级医师对病人热情关怀，耐心听取病人的主诉和意见。要随时了解病情及病人想法，密切观察病情变化及疗效。体格检查时要认真详细，操作轻巧。通过查房达到诊断及时、正确，治疗及时、合理、有效。所有查房人员必须严肃认真，思想集中，注重仪态，不闲谈和任意外出。

（一）科主任查房

科主任查房，解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查，新的治疗方法，组织全科室业务讨论。查房期间，各组所有医师包括进修医师、研究生、实习医师、见习医师，如无特殊情况均需参加，如确有特殊情况，需请假并说明理由。各组提交的查房病例应资料详实，充分准备

（二）三级医师查房

1．科主任及正、副主任医师查房

科主任及正、副主任医师查房每周１－２次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师参加。

查房时应结合具体例介绍国内外最新诊疗进展，并选择典型的或特殊的病例，进行教学查房，指导下级医师的临床实践。对各级医师严格要求，科学管理，针对诊疗工作中的不足，及时指出、加以指导，以提高下级医师的教学及诊疗水平。指导疑难病例的诊治，审查对新病人、重危病人的诊断，治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗方案。检查病人诊疗进展情况，及时了解治疗效果，决定转院等事宜。定期抽查医嘱、病历，发现缺陷，及时指出纠正，以提高各级医师教学及诊疗水平。分管床位的副主任以上医师必须每日留有明确去向，以便下级医师请示及时参与患者的诊治。对于下级医师或护士在工作中提出的问题，须及时解答。患者告“病危”后三天内必须每天有副主任以上医师查房并积极参与重危病人抢救工作。2．主治医师查房

主治医师需带领住院、进修医师、实习医师、见习医师每日查房一次。检查病人诊疗进度，及时了解医嘱执行情况及治疗效果，及时发现问题，纠正错误，避免医疗差错或事故的发生。决定病人出院、转科、会诊、特殊检查申请、特殊药品处方等事宜。对下级医师应严格要求，积极管理，认真检查下级医师诊疗工作完成质量，修改病史，对不合格病历应责令重写，明确指出工作中的 不足，指导下级医师以更高水平做好各项工作。带领下级医师查房，多做考查性提问，检查住院医师对实习医师的教学工作。在主任医师查房前应认真准备，对下级医师病情汇报做必要的补充，尤其对疑难、重危病例应及时提出自己的诊疗建议，并完成主任医师的各项医嘱。对急危重或疑难病例及时向副主任、主任医师汇报。

3．住院、进修医师查房

带领实习医师查房,每天二次查房，即早查房和晚查房。对危重病人应重点查房，如有可能则应增加每日巡房次数，发现病情变化及时处理，并向上级医师汇报。督促检查实习医师所填写的各种申请单、会诊单，并在此申请单上签字。对实习医师进行教学查房，查房时进行考查性提问。查房作风严谨，对病人要热情、亲切。认真执行保护性医疗制度。加强自我保护意识。４．值班查房：

由当天值班医师负责带领实习医师根据具体情况进行查房。对一般病人进行巡视查房，重点检查下午交班所涉及的重危病人、当天和近期手术病人等。密切观察病情变化，并做相应处理，处理有困难应请示上级值班医师。检查当天的各种辅助检验报告，及时给予相应处理（如：血PH、电解质、心电图等异常应紧急处理）。及时在病程录和交班本上记录病情和诊疗情况。对病员及家属所提出的问题耐心做好解释工作。

第三章 医师值班制度

（一）值班医师必须准时到岗，并坚守工作岗位，履行职责，严谨认真地做好医疗工作。值班时，应经常巡视病房。如因有抢救、急会诊等工作确需短暂离开者，应将去向告知值班护士，注明去向及联系方式。

（二）二级医师值班制度

肝胆胸外科共设二个层次值班医师。一线值班医师，如遇处理不了的复杂情况，应立即向二线值班医师汇报。二线医师如遇处理不了的复杂情况应向科主任或总值班汇报。

（三）值班人员如确有特殊情况需调班者，应和被调班医师确认，并一起征得二线值班医师的同意，并事先通知所值班病区的护理人员。

（四）值班医师接班后应亲自查看、了解、核实重病患者的病情及诊疗情况，以便于值班期间作出及时合理的诊疗。遇紧急情况应及时处理，并及时书写重要病程记录、抢救记录、操作记录。如遇新入院病人，则应及时开出医嘱，并负责完成首次病程录并签名，夜间休息时遇有护士或病人家属呼叫，应立即起来诊视病人，并进行相应处理。严禁不诊视病人在床上开口头医嘱或电话遥控。

（五）交班报告应当由接班医师于接班后24小时内完成，并签名。

（六）危重病人交接班时，对尚在抢救中的患者，当班医师或经治医师应协同接班医师继续抢救处理，直至病情平稳后，才可完全交由接班医师处理。交接班时，交班医师有义务向接班医师详细说明病情。接班医师如有疑问，应及时向交班医师提出。原则上，交接班完成后，病区发生的一切状况都由接班医师负责。第二天晨会上，值班医师应汇报重点患者的病情及处理情况，如有病情变化或有诊疗上的建议，应向经治医师或接班医师交待清楚

第四章 晨会制度

（一）每日早上准时开始晨会（根据医院冬夏作息制度8时或8时30分）。

（二）每日医师晨会由科主任主持。护士晨会由护士长主持。

（三）值班护士应详细报告病员出入数，新病人、重危病人手术、特殊检查前后病人的病情变化及尚待处理的工作，并应有书面的交接班记录，交接班簿上必须注明患者姓名、性别、住院号及有关内容。值班医师应该对病重患者的病情变化、值班期间发生的特殊情况及尚需继续处理的情况作简要地重点交班。

（四）科室里如有重大事项，则在晨会通报。

（五）每周二上午晨会医护统一大交班，通报医院周会内容。

第六章 医嘱制度

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。本科室医嘱严格执行医嘱书写及管理的有关规定。

（一）用于患者的各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，并记入医嘱记录单。

（二）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

（三）护士要核对医嘱，如发现错误，应立即报告医师更正。医嘱应安时执行。

（四）医师无医嘱时，护士一般不得给病员做处理。但病情紧急情况下，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

第七章 入院与出院制度

（一）患者住院需凭医师开具的住院证，到医院住院处办理住院手续。

（二）新住院患者到病房后，如为重危患者，由主管医师及护士（如为急诊患者，且主管医师不在病房，则由值班医师）立即接待并处理。如为普通患者，则主管医师及护士必须在半小时内接待并处理患者。

（三）患者出院必须由主治医师以上级别（含主治医师）的主管医师决定。患者出院前，经治医师应主动给予出院小结，告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等方面的意见。

第九章 重危病人抢救制度

（一）对危重病人实施抢救时必须全力以赴，统一指挥，明确分工，密切配合，严密观察，详细记录，迅速果断处理，抢救结束后要总结。

（二）特别重大抢救工作应汇报院领导，由院领导主持、医务部组织全院性抢救工作。科室内重大抢救工作应汇报科室主任，由科室主任主持并组织实施抢救。普通抢救工作由主管医师负责组织并施抢救。非正常工作时间由值班医师负责组织并施抢救，并向当天二唤及三唤值班医师汇报。所有抢救工作人员必须坚守岗位，严肃认真，作到迅速、及时、准确。严格执行交接班制度。

（三）对复合伤或夹杂多种疾病的抢救病人，要坚持先危后重、先重后轻的原则。对其他科的伤或病，邀请相关主治科负责抢救。严格执行首诊负责制。

（四）科室必须常备各种抢救和器械，指定专人保管，保持固定位置，定期检查，及时更新，确保抢救物品齐备完好。平时定期组织医护人员抢救基本技能的训练。常规抢救技术，所有医护人员都要熟练掌握。

（五）有关实施抢救的医师，要认真向家属介绍病情和抢救情况，并及时同家属签署病情告知单及相关知情同意书。

（六）因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时应向医务部汇报，必要时报公安部门。

第十章 医疗意外和突发性事件报告制度

(一)医疗意外报告制度

1.在诊疗过程中出现危重、抢救病人、医源性损伤病人、有纠纷倾向病人、医源性并发症病人、特殊病人等“五种人”，必须立即汇报科主任及护士长。由科主任及护士长应立即组织人员予以解释、诊治及抢救。科主任根据具体情况上报医院。

2.疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医护人员应立即采取有效措施避免损害后果扩大，减轻给患者造成的损害，同时立即报告科主任及护士长。科主任及护士长经现场初步调查核实，报告医院。

（二）突发性事件报告制度

为了有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害，保障公众身体健康与生命安全，维护正常的社会秩序，对突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物或职业中毒等严重影响公众健康的事件，实行报告制度。

当发生突发事件时，应在第一时间上报医务科（晚上上报行政总值班），增派医务人员。应在第一时间内保证抢救工作实施，并书写详细、完整的病历记录。对需要转送的病人，应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构。

第十八章 保护性医疗制度和保护病人隐私制度

（一）保护性医疗制度：

1.科室要严格执行值班及交接班制度，严禁值班人员脱岗值班及交接班制度。2.科室应当建立健全危急重病人抢救制度；涉及多科室协作的危急重病人抢救的，由医务科组织协调，各科室医务人员必须服从医务部的安排。

3.医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，这是医务人员的义务，对于保证医疗质量，保障医疗安全，防范医疗事故的发生。

4.严格遵照会诊制度、复杂疑难及死亡病例讨论制度执行。科室在诊疗过程中遇到非本科室疾病或疑难病例时，应当及时请相关科室会诊或举行疑难病例讨论会。会诊及疑难病例讨论应当及时，不得延误患者的诊疗时机。

5.对患者实施的诊疗护理措施应当符合权威的诊疗护理规范和常规的原则。制定了诊疗护理流程的，还应当符合诊疗护理流程的原则。当对诊疗措施存在分歧时，主管医师应当及时请示上级医师或组织讨论。对患者实施的重要诊疗措施，遵守准入制。

6.遵守一次性耗材使用规定，科室必须使用医院统一供应的药物和医疗用品用具。严禁科室医务人员擅自使用非医院供应的药物和医疗用品用具。对于必须使用但医院没有的药物和医疗用品用具，科室应当请示医院医务科，由医务科负责处理。

7.严格执行“告知制度”医务人员在医疗活动中应当将患者的病情、医疗措施和医疗风险如实告知患者。涉及的内容需要患者签字的，患者应当签署“告知书”。8．医务人员应当努力提高业务水平，对病情、医疗措施和医疗风险的告知应当力求全面而准确，避免因告知不当而导致医疗纠纷。

（二）保护病人隐私制度

关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私是执业活动中应履行的义务。临床科室在履行告知义务时，要注意保护患者的隐私。这些隐私是患者在就诊过程中向医师公开的、不愿让他人知道的个人信息、私人活动或私有领域，如可能造成患者精神伤害的疾病、病理生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等。患者不愿意，不得向他人泄露。不得将艾滋病患者或感染者的姓名、住址等情况公布或传播。

第三篇：二甲评审

“二甲评审” 《手卫生与院感基础知识》

http://www.xiexiebang.com 时间：2017-02-24 10:31

“二甲评审” 《手卫生与院感基础知识》

感染科

张凤 1.二甲院感评审存在的主要问题 2.临床和重点科室评审指标 3.临床科室准备的台账 4.医护人员应知、应会、应做 第一部分 二甲评审院感检查存在问题

共性问题

1、护理人员手卫生正确率达到90%以上，但医技和工勤人员普遍未正确掌握六部洗手法。

2、手卫生知识知晓率达不到100%的C级标准，洗手方法正确率距离评审标准≥95%的要求相差甚远。

3、各级各类人员对本部门医院感染情况、岗位职责、核心制度知晓率低，远远低于知晓率100%的标准要求。

4、临床科室没有对感染管理质量进行自查，无自查记录，对发现问题及缺陷无改进措施。

5、临床医技科室医院感染管理制度抄袭院级制度，未结合本科室实际制定，无可操作性，同时落实不到位。

共性问题

6、部分科室现病历中，存在感染病例、多重耐药菌感染病例未登记，上报不及时，有漏报现象。治疗用抗菌药物病原微生物送检率极低（要求病原微生物送检率≥60%），发现多重耐药菌感染病例，未及时进行细菌检查，未落实多重耐药菌医院感染预防控制措施等。

7、医疗废物分类不清，个别科室与生活垃圾等混放；医疗废物袋盛装非感染性废物，很多科室用来领用物品，甚至盛装无菌物品；医疗废物暂存箱未加锁保存、不贴“封口贴”，收集人员与病房护士没做到面对面交接、不称重，任何人任何时间均可随意分拣，甚至取走，医疗废物外流存在空间。运输医疗垃圾通道与人员通道混用。

下一步工作要求

手卫生：人人考核，人人达标

科室组织学习并掌握岗位职责、核心制度、应知应会 填补医院感染病例、多重耐药菌感染病例和汇总资料 感染管理质量进行自查，补充自查记录和改进资料 重新制定完善本科室医院感染管理各项制度 感染病例及治疗用抗菌药物应及时送病原微生物培养

多重耐药菌感染病例床位医师应立即下达“接触隔离”医嘱，全科落实多重耐药菌医院感染预防控制措施

检查方法--临床科室 现场抽考：

每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2 名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计 算手卫生依从性。检查资料：

医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的 清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展控制措施、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消 毒机，维护保养及累计时间等记录；医疗废物交接登记 本。

检查方法 检查制度：

包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报 告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。现场检查：

场检查 手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布 局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防 与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情 况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类 收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。

检查方法 现场询问：

随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职 责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊 断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。

检查现病历：查现病历，查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。

共性题目 手卫生的指征； 快速手消剂的优点？

什么是院感爆发及疑拟爆发？

何为标准预防？针刺伤后如何处理？ 何为多重耐药菌？如何防止传播？ 何为消毒与灭菌，分别例举？

新生儿科 你所在科室有哪些多重耐药菌？ 前5位的是什么？ 如何才能使血培养阳性率更高？ 如何减少呼吸机相关性肺炎预防措施？

妇 科 你科是如何备皮的？ 如何减少SSI？

妇科预防用抗菌药物的选择及给药方法？ 导尿管相关性尿路感染预防措施？

描述一病人术后换药的流程

护

理

门诊大厅地面被病人的一滩血液、或一传染病人呕吐物污染，如何处理？ 传染病人如何做好预检分诊？隔离处理措施？

进行诊疗护理操作时，可能发生血液、分泌物喷溅时执行标准预防措施包括哪些防护用品的使用？ 体温表如何消毒？扎脉带、氧气湿化瓶如何消毒？ 口罩的分类？一次性口罩可戴几小时？

抽出的药液、开启的静脉输入液体与启封抽吸的各种溶媒有效期分别为多少？ 第三部分 临床科室准备资料目录

科室准备资料梳理目录

医院感染、耐药菌病例登记本（医院感染管理工作记录手册）

院感相关知识学习培训记录 医院感染管理小组活动记录

院感质量自查及持续改进记录

本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单

相关风险评估、风险管理计划与实施进展 各种消毒、灭菌效果监测结果登记 紫外线灯或动态空气消毒机维护保养等记录 医疗废物交接登记本。

第四部分

院感管理应知、应会、应做

应知应会内容 1.医院感染相关的法律法规 2.医务人员手卫生制度

3.医务人员职业防护、暴露报告与处理制度 4.医院感染的诊断与报告

医院感染暴发报告及处理制度

5.控制医院感染重要环节（无菌操作、消毒隔离、重点部位感染

预防控制措施）

6、多重耐药菌的管理与抗菌药物的合理应用

7、医疗废物管理

8、医院感染监测制度

医院感染管理控制指标 医院感染现患率≤10%，现患实查率≥96% 医院感染漏报率≤10% Ⅰ类手术切口感染率≤0.5% 消毒灭菌合格率100% 使用中消毒剂细菌菌落总数≤100cfu/ml，不得检出致病微生物 消毒后内镜细菌菌落总数≤20cfu/件，灭菌物品必须无菌清洁手术预防 使用抗菌药物百分率≤30% 病原微生物送检率≥60% 使用中紫外线灯管照射强度不低于70uW/cm2 你必须知道的感染控制制度（1）医院感染相关的法律法规制度 医院感染相关的法律法规

感染管理工作有法可依

法律

2004年《中华人发共和国传染病防治法》

法规

2003年《医疗废物管理条例》 2006年《艾滋病防治条例》

规章

2002年《消毒管理办法》

2003年《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 2004年《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》 2005年《医疗机构传染病预检分诊管理办法》 2006年《医院感染管理办法》

规范及标准

2001年医院感染诊断标准(试行).2003年医疗废物分类目录.2003年医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定.2004年抗菌药物临床应用指导原则.2004年内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）

2004年医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行).2005年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范.2008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知.2009年医院感染暴发报告及处置管理规范.2009年卫生部发布的6个技术标准 医院消毒供应中心管理规范.医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范.医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准.医务人员手卫生规范.医院隔离技术规范.医院感染监测规范.2009年

《医院手术部（室）管理规范（试行）》 《医疗机构血液透析室管理规范》

关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知

卫生部办公厅关于加强医疗卫生机构医疗废物监督管理工作的通知

2010年

《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》 《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》 《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》

2011年

《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》 《抗菌药物临床应用管理办法 》„„

2012年

《医疗机构消毒技术规范》（2012年8月1日实施）《医院空气净化管理规范》（2012年8月1日实施）《医院消毒卫生标准》（2012年11月1日实施）你必须知道的感染控制制度（2）医务人员的手卫生制度及要求

手卫生 是二甲评审检查的重点！

二甲评审个案追踪检查中

这项标准不仅院感组检查，而且临床组、护理组、医技组、管理组等均要检查，涉及各级各类人员、各临床医技和职能科室；检查的3天，无论进行何种操作前后、检查的每一位病人查体前后，包括每一位门诊病人诊视前后，均要进行手卫生，用速干手消毒剂进行六部洗手法洗手。

手卫生贯穿到全院各个部门，从病人进入门诊开始，到检查、入院、查体、诊断、治疗、手术等等，凡是病人经过的地方、有操作治疗的地方，都是手卫生要查的地方，计算出医务人员手卫生的依从性。

医院感染管理科

手卫生管理要求 所以手卫生这一项是全院医务人员必须掌握的重点！

各临床科室及职能科室，再次组织手卫生知识培训，对每一位工作人员进行手卫生知识考核，做到人人考核，人人达标。

务必达到手卫生知识知晓率100%、正确率≥95%、依从率≥95%的标准要求；没有安装非手触式水龙头的科室尽快安装；干手纸巾没有配备和领用科室务必配备使用到位。

做为一名医务人员

必须掌握的手卫生知识 1.手卫生的概念

2.六步洗手法,外科洗手法 3.洗手指征、手消毒指征

什么是手卫生？

洗手：医务人员用皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

外科手消毒：外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。手卫生5个重要时刻 肥皂含菌浓度：1×10个/g 肥皂含菌浓度：1×10个/g

洗手六步骤 湿手 取液 揉搓 冲洗 干手 护肤

洗手与卫生手消毒方法 应遵循的原则

当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手 手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。手卫生依从性低原因分析 你必须知道的感染控制制度（3）医务人员职业防护、暴露报告与处理制度 职业暴露感染血液传播疾病的特点

1、需要的血量非常少：

如感染乙肝只需0.4毫微升

2、感染经血液传播的疾病的途径：

皮肤刺伤、皮肤接触、粘膜接触 6-74-

53、发生暴露后感染的几率：

HBV 6-30%，HCV3-10%，HIV0.2-0.5%

4、国外研究证实：

HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍

医务人员感染HBV是普通老百姓的5-6倍

降低医务人员职业暴露 使用安全的注射用具 加强安全防范意识 严格执行标准预防措施 正确执行安全操作规范 加强免疫预防接种

加强医务人员职业暴露监测报告制度 职业暴露是可防、可控的 最有效的办法是：防止不发生

手套 口罩

防护服与隔离衣 眼罩与面罩 帽子

长统胶靴/鞋套

重要有是以上用品要正确使用！

使用手套不能替代手部清洁——不论洗手或手消毒

在可能接触到血液或其它具有潜在的传染危险的物质、粘膜或皮肤破损处时须使用手套 在为不同病人进行诊疗时要更换手套

在诊治同一个病人时，如果要把手从一个污染的身体部位移至清洁的部位时，必须更换或脱去手套 手套不能重复使用。手套有破损应立即更换，并正确处理废弃的手套； 戴手套前后应洗手或手消毒

口罩的正确使用 一旦口罩潮湿或污染，要立即更换口罩；

不用口罩时要立即摘掉，不要长时间挂在脖子上； 戴口罩前或摘取口罩后，要立即进行手卫生；

选择医用防护口罩，每次使用前都应作密合性试验，调整合适后再进行操作。口罩应完全覆盖口鼻和下巴

把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧，使口罩紧贴面部 注：外科口罩有颜色的一面向外，绝对不要用手去压口罩。隔离病室不同颜色的隔离标志 你必须知道的感染控制制度（4）医院感染的诊断与报告制度 医院感染暴发报告及处理制度

下列情况不属于医院感染：

在皮肤、粘摸开放性伤口只有细菌定植而无临床症状或体征者。由损伤产生的炎症或由非生物因子刺激产生的炎症。患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

与并发症或入院时已存在的感染有关的感染，除非病原体或症状强烈提示为医院内感染。

医院感染的报告

正确填写医院感染个案登记表和感染病例报告表，散发病例24小时内报院感科。发生感染病例24h内，防、控、治疗、送病原学检查，医院感染管理科核查。

卫生部医院感染暴发报告及处置管理规范

医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

医院感染暴发的报告时限

医务人员发现有临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径，科室应立即电话向医院感染管理科报告.感染管理科立即报告院感委员会，并立即同医务科护理部进行调查。院感委员会下列情况应当于12小时内向卫生厅和疾病预防控制中心报告。

1、5例以上疑似医院感染暴发；

2、3例以上医院感染暴发。你必须知道的感染控制制度（5）控制医院感染重要环节 无菌操作 消毒隔离

重点部位感染预防控制措施

消毒、灭菌基本基本原则

重复作用的诊疗器械、器具和物品，使用后应行清洁，再进行消毒灭菌。

清洁—消毒—灭菌 被阮病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照相应规定执行。

耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。

环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。

你必须知道的感染控制制度（6）多重耐药菌的管理 抗菌药物合理应用

超级细菌是一类细菌的名称，这类细菌的共性是对几乎所有的抗生素都有强劲的耐药性。更确切的讲，是对带有耐药基因细菌的统称。其复制能力很强，传播速度快且容易出现基因突变，可以跨越不同的细菌种类，广泛存在于各种细菌中，使各种病菌拥有快速传播和变异的惊人潜能。人一旦被这类细菌感染后很难治愈，甚至死亡。

认识耐药菌、重视耐药菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)耐万古霉素肠球菌(VRE)泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）

耐碳青霉烯的铜绿/鲍曼（IRPA/IRAB）等 发现耐药菌感染（定植）者的处置

报告科主任、护士长，24小时内上报医院感染管理科

1、隔离病员（开具隔离医嘱，单间或床旁隔、挂离标识）。

2、标准预防。

3、洗手和/或手消毒。

4、医疗器械（如听诊器、体温表或血压计等）专人专用或一用一消毒。

5、不能专人专用的物品（如轮椅、担架），用后清洗及消毒。

6、按照药敏选药。

7、终末消毒。

8、病人转送科或手术，应说明或注明感染情况。

9、病人产生的医疗废物规定处理。

耐药菌管理控制措施 隔离 洗手 消毒 污物处理 会诊 解除隔离 上报

抗菌药物合理应用 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物

开始抗菌治疗前，先留取相应标本，送细菌培养和药敏 根据各种抗菌药物的抗菌活性和药代动力学正确选用抗菌药物

外科手术预防用药 ：Ⅰ类切口手术预防用药应小于30%且禁止联合用药，用药时机应为术前0.5～2小时，24小时内停药，必需延长使用时间，病程应详细记录原因。抗菌药物专项整治，“今天不采取行动，明天就无药可用” 你必须知道的感染控制制度（7）医疗废物管理 医疗废物分类 感染性废物 病理性废物 损伤性废物 药物性废物 化学性废物

黄色医疗废物专用包装袋 锐器盒放损伤性医疗废物。

处置原则：严格分类收集、密闭转运、集中暂存、专人负责 黑色收集生活垃圾 黄色收集医疗垃圾

医疗废物管理，医疗废物与生活垃圾分类存放，盛装桶应加盖使用，医疗废物暂存箱应加锁，收集人员与病房护士应面对面交接、按实际称重量进行登记，医疗废物袋装满3/4应贴“封口贴”进行有效封口，暂存于专用周转箱内。

包装袋污染或破损时，必须再加一层清洁的包装袋 你必须知道的感染控制制度（8）医院感染监测制度 监测可能的暴发 提示

某部门或特定部位如手术切口发生感染增加，或某种病原体引起数例感染，应怀疑感染暴发的可能。某些特殊病原体引起的感染如军团菌肺炎、链球菌切口感染或沙门菌肠炎，即使仅1例，也应考虑医院感染暴发 信息来源 目标性监测 实验室报告和记录 医院职工 其他卫生机构

在做任何一项医疗活动、医疗行为时，要同步考虑的是： “我这样做患者安全吗？” 院感工作管理的注意事项

严格执行医院感染管理各项规章制度 严格执行医院感染防控各项标准操作规程 严格执行无菌操作技术

严格执行《医务人员手卫生规范》 树立标准预防概念，保证职业安全

严格遵守重点部门、重点科室的消毒隔离制度

手术室、消毒供应室、新生儿重症监护病房、产房、等 严禁穿工作服出入食堂、会议室

严禁穿洗手衣及拖鞋出入病区或其它场所 预防院感—我们责无旁贷 关注院感—我们共同参与 二甲评审—从感控做起

2017年单县妇幼保健院医务人员职业暴露应急演练

信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-05-18 18:29

为了有效预防医务人员在工作中发生职业暴露，做好职业暴露的预防和处理，保障工作人员的身体健康和确保工作人员的职业安全，根据《医务人员艾滋病职业暴露防护工作指导原则》和二甲妇幼保健院评审标准的要求，结合我院的实际情况，2017年5月17日16：30，医院感染管理科联合检验科等科室在五楼会议室，进行职业暴露不同方式的实际演练。

演练前，感染科主任对全体医务人员进行了职业暴露预防和处理相关知识的培训、《医务人员职业暴露应急演练预案》及《医务人员职业暴露应急处置演练方案》学习。

演练中，当班检验人员陈振为患者李某抽血，抽完血丢针头进锐器盒时，手不慎被带血针头刺伤食指指尖，资料显示：李某为HBV病毒的感染者。当时就有血液渗出，立即停止操作，当班检验科副主任谭帅立即对陈振暴露部位进行紧急局部处理，具体流程：肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水反复冲洗粘膜。如血液溅入口内，要立即吐出，用生理盐水反复漱口。如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止对伤口的局部用力挤压和吸吮伤口。暴露部位的伤口冲洗后，应当用消毒液：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露若为粘膜应当用生理盐水反复冲洗干净。医务人员按标准流程处置伤口后，应当填写《医务人员锐器伤登记表》一式二份，若遇“阳性”情况一并上报医院感染管理科。院感科组织医院职业暴露领导小组相关人员对伤口进行评估、心理咨询和健康关怀和随访。

最后，全体人员进行讨论，找出不足，分析原因，对演练进行总结。院感办主任张凤进行点评。这次演练使医务人员重新了解职业安全要求以及安全注射的重要性，掌握防护用品的正确使用、标准预防措施、锐器伤的预防措施、血液、体液暴露防护措施以及对血液、体液职业暴露处理流程等相关知识，增强了医务人员自我防护意识，提高了防护能力和执行标准预防的依从性，规范了各项操作，避免或减少职业暴露的发生，保障医务人员的职业安全。

单县妇幼保健院院感科

2017年5月18日

第一季度医院感染管理委员会会议

信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-03-22 15:20 2017年3月17日下午16：00，我院召开了2017年第一次医院感染管理委员会会议。医院感染管理委员会全体成员参加了会议，会议由感染科主任张凤主持。

会上, 感染科主任张凤向全体委员汇报了2017年医院感染管理工作情况,包括医院感染培训、医院感染监测、抗菌药物临床诊治、多重耐药菌医院感染控制、医疗废物管理和医院感染科研等工作，分析了当前医院感染管理工作中存在的问题，并针对这些问题进行讨论，提出了持续改进措施，并达成决议。

张凤主任强调，医院感染管理工作是医院质量管理的重要内容，是我院创建“二甲医院”重点工作之一，此项工作牵涉到医院每个科室、贯穿于医疗工作的各个方面及全过程，需要全院每个人的积极参与，要求全院各科室及全体医护人员从自我做起，认真履行医院感染控制管理各项制度、规范，按照院感委员会会议精神，积极自查整改，使我院的院感工作逐步走向正规，切实提高医疗质量，为创建“二甲医院”打下坚实基础。

2017年第一季度多重耐药菌联席会议

信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-03-22 15:19

为加强对多重耐药菌的医院感染管理，发挥多部门管理机制在多重耐药菌管理中的作用，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者医疗安全，3月17日下午17：00，在五楼会议室召开了多重耐药菌管理联席会议。会议感染科主任张凤主持，检验科、药剂科、医务科、护理部、总务科、妇科、产科、新生儿科及临床科主任等人参加了此次会议。

首先，院感科张凤主任对2017年第一季度多重耐药菌监测情况和各部门对多重耐药菌防控措施的落实情况进行了通报。会议中参会成员们分析了我院微生物检验的现状，对目前工作中存在的问题进行了热烈的讨论，随后就标本的采集情况、如何保证标本质量和缩短报告时间、临床医师对检验报告的分析以及检验报告的信息化等问题提出了建议，并达成以下共识：

一、进一步落实微生物标本的采集制度，包括标本采集时间和采集质量；

二、检验科必须落实专人负责接收标本，并及时进行检验；

三、检验科尽可能缩短报告时间，并及时将结果发布网上；

四、药剂科深入临床，指导抗菌药物的合理使用，每季度及时发布细菌耐药性监测及抗菌药物临床应用预警；

五、加强工作考核：标本质量由检验科考核，多重耐药菌控制措施的落实情况和送检率由院感科考核，合理用药的情况由质控办考核。

最后，张凤主任强调，多重耐药菌管理不是院感科一个科室的工作，需要各科室、各部门以及全体医务人员的共同协作才能完成。为了加强我院多重耐药菌管理，强化微生物检验的临床应用，希望各部门各科室能够认真履行各自的职责，通过多部门合作管理，切实做好多重耐药菌感染的预防与控制工作。

2017年医院感染暴发应急演练记录

信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-03-22 15:09

为提高医务人员对医院感染暴发的防控意识和应急处置水平，加强各部门之间协调配合，降低医院感染暴发风险，保障医疗安全，院感办于2017年3月21日组织了医院感染暴发事件应急处置演练。分管院长肖忠坤、医务科主任张洪全、护理部主任孙启云、院感办主任张凤、药剂科主任马慧清、化验室主任侯茗贺、总务科主任王云峰以及新生儿科及相关科室人员参加了演练。本次演练内容设定新生儿科发生5例多重耐药鲍曼不动杆菌肺部感染病人，院感办接到检验科及新生儿监护室医生的电话报告，感控科张凤主任立即向肖忠坤副院长汇报，并马上组织人员到现场调查，按防控要求进行二级防护，实行隔离、专人护理，并采取相应消毒措施；接到院感办报告，肖院长下令“立即启动应急预案，立即现场调查，随时汇报情况”。

经专业人员初步调查分析确定为医院感染暴发，院感科专职人员张凤协助检验科人员侯茗贺现场采样并进行流行病学调查，医务科组织专家会诊制定救治和隔离方案。对存在问题进行整改，及时遏制病情，避免造成严重后果。并由肖院长召开医务科、院感办、护理部、药剂科、检验科、新生儿监护室多部门协作会对感染状况进行评估，剖析存在问题及提出整改意见。

演练按照真实事件的处置流程要求进行，内容包括逐级报告，对所有新生儿监护室病人、可疑传染源、环境、物品等进行采样病原学检查，对医务人员进行手卫生采样监测，查找传染源；对病人床单、呼吸机管道、床旁物品等物表采样、进行新生儿监护室环境监测，床旁肺部X线摄片检查，演示穿脱隔离衣、手卫生消毒等细节。通过专家会诊，床旁采集病史、检查患者体征。专家集体讨论初步判断本次为鲍曼不动杆菌引起的医院感染暴发流行成立。半个月后，新生儿监护室5名鲍曼不动杆菌医院感染患者感染得到及时有效控制，病情好转均转出新生儿监护室或康复出院，未有新感染病例出现。参与演练的各部门分工合作，配合默契，演练顺利进行。

最后，肖院长宣布演练结束并进行现场总结，对此次演练给予了充分肯定，指出医院感染防控很重要，在平时工作中，医务人员要增强医院感染防控意识，重视手部卫生，认真落实消毒隔离制度，降低感染暴发的隐患。并指出本次演练的成功和不足之处，强调大家要总结经验教训，防止类似事件的发生。

感染科

2017年人感染H7N9禽流感防控培训会议

信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-02-13 10:43 2017年1月24日，县卫计局召开人感染H7N9禽流感防控培训会议。培训中，县疾病预防控制中心防疫科负责人曹锋主任组织，听取了国家卫计局就人感染H7N9禽流感的疫情防治最新电视会议。国家卫计局就人感染H7N9禽流感最新形势、主要临床症状、传播方式、传染源管理、市民应注意事项、个人防护措施和如何做好预防等方面内容为与会人员进行了详细的讲解和培训。县直各医院、各乡镇卫生院、防保站、县疾控中心传染病应急反应机动队全体成员参加了培训。

进入2016年12月，我国部分地区H7N9疫情呈现上升态势。目前，我国已进入H7N9疫情高发季节，疫情总体特点未发生改变。最近一段时间，我国内地H7N9疫情仍呈散发态势，不排除在南方部分地区，病例持续出现等情况。近期我国湖南、江西、贵州等地均发现了H7N9流感的病例。其中，江西省在短短9天时间就有6人被确诊为H7N9患者。

专家提醒，如何防治？应养成良好的卫生习惯和健康意识，注意勤洗手，有发热伴呼吸道症状应及时到正规医疗机构就诊，并告知医生发病前的禽类市场和禽只接触情况；日常生活中应尽可能减少对活禽的直接或间接接触，避免在活禽档口长时间逗留，不购买、不进食来历不明的禽肉或病死禽，接触禽只、禽肉后应及时洗净双手；从事禽类养殖、屠宰、贩卖、运输等相关职业人群应做好自我防护，工作时应穿戴口罩、手套等防护用品，工作后应及时洗净双手，不在档口食宿，不在家中暂存活禽。生禽、畜肉和鸡蛋等一定要烧熟煮透，加工处理生禽肉和蛋类后要彻底洗手。

卫计就人感染H7N9禽流感防控提出三点要求：一是科学安排，不慌不乱；二是密切关注散发事件，防微杜渐；三是多措并举，控制传染源头。并重点强调基层医疗机构的工作人员应切实履行自身职责，做好相关工作。

目前，各地正积极组织开展疫情防控工作。一是疫情发生省份已对辖区内H7N9疫情防控工作进行进一步强化部署。二是疫情发生省份发生加大疫情防控一线督查力度，抓好早诊早治和重症救治工作，努力减少重症和死亡病例发生。三是尚未发生疫情的省份，加强疫情监测和风险评估，做好疫情防范准备。

培训结束后，参会医务人员进行了各单位专项培训。此次培训，使我院医务人员进一步提高了认识，掌握了防控救治知识，为我院做好人感染H7N9禽流感疫情的防控救治工作打好了基础。

医院感染管理信息简报 2017年 第一期

信息来源：http://www.xiexiebang.com 时间：2017-02-13 10:41 春节是中国传统佳节，已历时4000多年。古代春节，特指二十四节气中的立春，或泛指整个春季。表示春天的到来或开始，与岁首之意相吻合。院感科再次祝大家新春快乐、工作顺利、身体健康、鸡年大吉！

一、2009年世界卫生组织发起了“拯救生命：清洁你的手”全球宣传运动，着重强调手部清洁在卫生保健中的重要作用，并倡议每年的5月5日为手卫生日。WHO在2015年手卫生日呼吁更多的人参与到手卫生的宣传活动中来，承诺“我提供清洁医疗”、“我应得清洁医疗”、“我提倡清洁医疗”，并注册加入“拯救生命：清洁你的手”联盟。长期以来，我院一直积极响应并参与此活动，致力于改善医务人员在提供卫生保健服务时的手部卫生状况。为进一步推进手卫生在我院规范、有效地实施，提升卫大家手卫生的自觉性、主动性和依从率、正确率，全面推动我院医院感染预防控制整体能力和水平的提高，努力实践以“清洁的手呵护健康”的庄严承诺。根据原卫生部2009年发布的《医务人员手卫生规范》和《预防与控制医院感染行动计划（2015-2018年）》，结合我院当前手卫生的实际,特实施本专项工作指导方案。

一、工作主题 清洁的手，呵护健康

二、工作目标

（一）总体目标

全面推动我院手卫生的有效开展，探索建立手卫生质量持续改进长效机制，推动医院感染整体防控制度措施的落实，有效防控经手传播医院感染的发生，降低感染发生率。

（二）具体目标

1.开展现状调查，基本掌握我院手卫生相关基线数据，包括手卫生设施设置和用品配置、医务人员手卫生知识知晓率、依从率、正确率等；

2.科学规范手卫生培训及手卫生设施设置和用品配置，普及速干手消毒剂的使用，提高医务人员手卫生知识知晓率、依从率和正确率；开展手卫生实施效果评价，建立评价体系和数据库；

4.以改善医务人员手卫生状况为切入点，推动医院感染管理整体政策措施的落实，降低医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生率；

5.及时总结专项工作指导方案实施成功实践和经验，探索建立符合我院实际的手卫生质量持续改进长效机制。

（三）量化指标

1.我院手卫生设施设置和用品配置合格率≥80%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率100%； 2.医务人员手卫生培训覆盖率100%；手卫生知识知晓率≥100%；

3.医务人员手卫生依从率≥70%，手卫生正确率≥95%；重点部门依从率和正确率分别达到95%和100%以上。

三、任务

各省级医院感染质量控制机构指导本地区医疗卫生机构着手开展以下工作：

（一）第一年（2015.07—2016.06）1.完成手卫生基线调查

2.制定并实施第一工作方案。

重点规范手卫生设施设置和用品配置；加强手卫生宣传与培训；通过督导与检查，查找医务人员执行手卫生规范存在的主要问题及成因等，具体内容包括：

（1）根据调查中手卫生设施设置和用品配置现状，制定规范手卫生设施设置和用品配置的工作方案；（2）总结我国院实施手卫生的经验，在充分利用WHO的手卫生工具的基础上，实施多种形式的培训，提高医务人员手卫生意识和知识知晓率，促进良好手卫生习惯的形成；

（3）开展以查找不足和问题为主要目的的手卫生规范落实情况督导。各科室对督导采集的数据进行汇总上报。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

制定并实施第二工作方案。具体内容包括： 1.完善、改造不符合规范要求的手卫生设施； 2.实施针对不同岗位工作特点的手卫生宣传与培训；

3.开展以医务人员手卫生依从率、正确率、手卫生产品使用情况等为目标事项的常规监测，并形成制度；

4.阶段性总结与经验分享。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.制定并实施第三工作方案，全面深化手卫生各项工作措施，完成专项工作指导方案实施总结。具体内容包括：

（1）制定并实施手卫生工作考核办法，将专项工作指导方案中行之有效的经验与实践制度化，探索建立实现手卫生质量持续改进的长效管理机制；

（2）各科室认真总结专项工作指导方案实施的成功经验和实践，对确有成效的经验和实践加以普及、推广，促进行业共识的形成；

（3）制定并实施我院手卫生目标监测规范，明确监测基本指标体系构成与基础数据集，指导监测工作的规范实施；

（4）开展专项工作指导方案实施效果评价。2.实施效果评价

选取不同类别科室开展干预后手卫生工作调查，调查内容与方法同第一年的基线调查，以具体评价：（1）手卫生设施设置和用品配置合格率、手卫生宣传和培训覆盖率、医务人员手卫生知识知晓率，医务人员手卫生的依从率与正确率；

（2）医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生率等；（3）推进手卫生工作的经验、措施与方法；

（4）我院手卫生工作特点及推进手卫生质量持续改进建议；（5）对我院推进手卫生的贡献。

四、工作目标

（一）第一年（2015.07—2016.06）

1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥50%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率≥75%； 2.医务人员手卫生培训覆盖率≥80%；手卫生知识知晓率≥70%； 3.医务人员手卫生依从率≥40%，手卫生正确率≥60%；

4.结合本单位业务工作实际，开展医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率等相关监测； 5.了解手卫生产品和用品使用量。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥70%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率≥90%； 2.医务人员手卫生培训覆盖率≥90%，手卫生知识知晓率≥85%； 3.医务人员手卫生依从率≥50%；手卫生正确率≥70%；

4.结合实际实施医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率监测，并开展监测事项与手卫生关联性分析；

5.监测手卫生产品及用品的使用量，有能力的科室应开展手卫生产品及用品使用效果及成本效益分析。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥80%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率100%； 2.医务人员手卫生培训覆盖率100%；手卫生知识知晓率≥100%；

3.医务人员手卫生依从率≥70%，手卫生正确率≥95%，其中，重点部门依从率和正确率分别达到95%和100%以上；

4.对比专项工作指导方案实施前后医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率监测结果变化，及其与手卫生的关联性；

5.深入分析手卫生产品及用品使用与手卫生依从率的关联性，探索符合实际的手卫生产品及用品使用规范；

6.制定科学的手卫生考核评价体系，包括考核评价指标、方法和结果应用等内容，撰写形成本科室的执行报告；

7.在对专项工作指导方案进行全面总结、评价的基础上，建立目标明确，科学、规范、可操作的手卫生质量持续改进长效管理机制。

第四篇：二甲评审必备材料

医院等级评审必备资料

按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况：

一、科室

（一）临床科室十大项资料

1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1

护士：床位=0.4：1

科主任接班人3人。科室花名册要与院内花名册一致。

2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。(Y)

3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度。(Y)

4、制度落实的记录：要真实记录。

5、技术水平：要有原始确认证明。

6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。(Y)

7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。※※

8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。

9、人才培养计划：按《细则》。

10、护理和院内感染等

（二）科室提供原件

1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。

2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。

3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例

4、院务会议记录

5、值班记录

（三）要求

1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬

2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处

3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明

4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。

二、医院

（一）成立医院创建办公室 下设四个专科小组：

1、行政组

2、临床组

3、医技组

4、综合组

小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。

（二）确立重点专科

（三）挂牌医学院校的实习医院

（四）体现软实力核心内容

1、承担质控中心或质控任务。

2、承担卫生局专科培训基地任务。

※

3、承担相关工作试点任务：一项以上。

4、医疗质量万里行总评分在前25名。

5、优质护理服务示范工程：单项评价前10名。※

6、实施临床路径。

※

7、抗菌素临床应用管理规范：要低于50%

8、近三年无安全责任事故（核心点）。

※

9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故（卫生局不能有备案）。

10、平安医院达标。※

11、医院感染管理严格。

※

12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。※

13、科学合理用血（占了5个核心内容）。

14、重要信息报送准时、准确。

15、完成重大医疗保障任务。

16、落实医学检查互认工作。

※※※

17、近三年受市县政府表彰（每年5-6个证书），如“医疗安全模范医院”。

18、推进预约挂号工作，增加50%诊量、实现3个月预约和多种预约挂号形式，有随诊登记记录。

19、病例首页符合率大于95% ※20、急诊科、手术室、ICU、氧气站、财务科、人事部门是必查科室。

※

21、急诊科独立设置，且所有内容都重要。※

22、ICU编制流程：医生：护士：床位=0.8：0.4：1

23、重症医学床位数占总床位的8%

24、在岗护士占卫生技术人员总数大于50%，且大专以上学历者大于50%

25、工程技术人员占全院技术人员比例不低于1% ※

26、平均住院日小于12天。

※

27、调整性用药小于5%，开展特需服务要控制在5%以下。

28、开设晚间门诊和节假日门诊，公开出诊信息，落实便民措施，减少就医等待。

29、使用腕带识别患者身份的标识，ICU、手术室、急诊室、新生儿室（2根），意识不清、抢救、输血、传染病、药物过敏、交流障碍的患者。且至少使用2种身份识别方式。

30、对住院超过30天的患者进行管理与评价，有评价分析记录。

31、有院内评审资料目录和科室评审资料目录。

32、药事开会每年4次，记录6次。※

三、应急预案

1、医院应急工作领导小组。

2、医院应急指挥系统（院长是第一责任人）。

3、主管职能部门负责日常应急管理工作。

4、有各部门各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。

※

5、医院总值班有应急管理的明确职责和流程图挂墙。

※

6、有应急队伍，人员构成合理职责明确，队伍组成垂直和水平关系明晰、跨度合理。

7、相关人员要知晓本部门、本岗位的履职要求。

8、有信息报告和信息发布相关制度。

9、有协调部门和协调人，有新闻发言人制度，指定2-3人。

10、开展应急培训和演练，每年2次。有总结分析、评价、持续改进。

※

11、编制各类应急预案，有总体预案和部门预案，人员的职责和流程。

※

12、脆弱性分析（自查毛病）分为专项性预案和科室专项性预案（自2006年以后的、不少于15个。）且有修订。

※

13、有节假日及夜班应急工作预案，包括人员、应急物资、通讯工具。

※

四、急诊绿色通道管理

（1）、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠产妇等重点病种的急诊服务流程和规范，保障患者获得连贯医疗服务。

（2）、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。（3）、组成质量与安全管理小组，能用核心制度加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。

（4）、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。

（5）、救护车配备齐全，心电图机、血压计、氧气瓶、除颤器、喉镜、对讲机、颈托等几十种。

（6）、司机至少具有3年以上安全驾驶记录。

五、医院管理

1、依法执业：不准使用非卫生技术人员，不超范围执业。※

2、实行管理问责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用（三重一大）须集体讨论、职代会通过并有记录、报批和公示。职工知晓率＞80% ※

3、各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。

4、指定中长期发展规划与计划，并与医院的功能任务相一致。

※

六、人力资源管理

1、建立健全人事管理制度。

2、有专业技术人员资历的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。

3、有岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实行。

4、加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。

5、建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。

七、财务

1、执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》等相关法律法规。

2、财务机构设置合理，人员配置到位，财务管理体制和经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。

3、有规范的经济活动决策机制和程序，实行集体决策制度和责任追究制度，实行总会计师制。

※

4、实行全成本核算下的绩效考核方案。

5、落实价格公示制度，提高收费透明度，完善医药收费复核制度，确保信息准确。

6、执行政府采购制度，高值耗材、化验试剂、供应室、总务科是重点。

7、实行内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，3个月做一次帐，第三方审计。审计结果对院长负责。

8、内部收入分配不得与业务收入挂钩。

八、医德医风管理

1、有制度和奖惩措施，并认真落实。

2、有制度与措施对医院和职工不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控和约束。

3、有院徽、院歌和口号。

九、后勤保障管理

1、有后勤保障管理组织、规章制度、人员岗位职责。※

2、水、电、气、物资供应满足医院运行需要，有具体可行的措施与控制指标。有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，持证上岗。有警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施原理图，实行24小时值班制。有应急预案和演练。有日常进行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间和节假日的联系维修方式和方法（3个单位以上）。

3、为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，保障饮食卫生安全。

4、有健全的医疗废物管理制度，对医疗废物的收集、运送、暂存、转移登记造册，操作人员职业防范符合规范，污水管理和处置符合规定。

5、安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。

6、安装视频监控设施，监控室符合相关标准。重点在急诊、手术室、财务室、人事科、消毒供应室、氧气站、新生儿室、ICU等。

7、达到爱国卫生运动标准和无烟医院的相关要求。

十、消防安全管理

1、有消防安全管理制度、教育制度、应急预案。

2、有管理部门，管理措施和管理人员岗位职责。

3、消防安全教育作为新员工培训考核内容，每年2次全院职工

消防安全教育。

4、每月2次消防安全检查，开展检查、季度检查、专项检查，有完整的检查记录。

5、消防通道通畅，防火器材完好，防火区域隔离符合规范。灭火器材、压力容器、电梯等按期年检。

6、加强重点部门消防安全防范与监管，并有监管记录。

7、职工熟悉消防安全知识，知晓报警，扑灭初起火情，使用灭火器，按预案疏散病人。

8、科室消防安全职责管理落实到人，有应急分工。

十一、护理

（一）护理管理组织体系

1、四项内容 护理分级管理

责任制护理（包干到床位）4张/人 整体护理 优质护理示范工程

2、岗位说明书

3、制定实施方案

4、制定个性化护理计划

5、科室对落实情况进行月、季度检查1次，并对问题有改进措施。

※

6、护理部对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。对科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

（二）护理人员资源管理

1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

※

2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

3、实行弹性调配。

※

4、有绩效考核制度，护理部和科主任双向管理师绩效的典型内容。

5、有在职培训计划、保障措施到位，有实施记录。

（三）临床护理质量管理与改进

1、有质量科追溯机制

2、实施整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。※

3、提供术前术后护理，提供治疗、用药等护理措施并及时观察了解患者用药和治疗服务的反应，提供输血治疗服务。※

4、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

5、有3年护理服务规划、目标及实施方案。

6、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

7、有优质护理服务的目标和内涵，相关人员知晓率＞80%，护理人员知晓率100%

8、有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。

9、优质护理病房覆盖率100%

10、患者和医护人员满意度高。

（四）护理安全管理

1、有护理质量安全管理组织，职责明确，有监管措施。※

2、有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度，改进措施到位。

※

3、有护理不良事件的成因分析和改进机制。

4、有护理风险防范措施，每年报告内容有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，报15起／100张床／年。

5、护理技术操作常见并发症的预防和处理规范。

6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练。

（五）特殊护理单元质量管理与监测

1、有手术室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

2、有供应室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

3、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。

4、其他特殊护理单元的护理质量指标监测和改进效果评价的记录。

十二、医疗

1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。医务科进行

督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2、实施临床路径。

3、对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。

（1）、手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）、手术后并发症例数。

（3）、手术后感染例数。（按手术风险评估表的要求分类）（4）、围手术期预防性抗菌药的使用。（5）、单病种过程（核心）质量管理的病种。

4、定期分析科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量手术治疗能力与质量水平。

5、根据数据分析，采取有针对性的改进措施。

6、各项指标呈正向变化趋势。

7、病历

※（1）、死亡病历，近8年所有死亡病历，死亡记录上面要有抢救记录。（2）、病人病历

（3）、大额病历：物价局要求的，药比例、单病种、临床路径。（4）、医疗纠纷病历：纠纷登记本上的病历。※※（5）、住院超过30天的病历：必查项目。※※（6）、再手术病历：必查项目。

第五篇：医疗质量控制指标(二甲评审)2014

医院质量与安全管理目标 序号 质量与安全管理指标 目标 监管部门 1 入出院诊断符合率 ≥95% 2 门诊与出院诊断符合率 ≥90% 3 临床主要诊断与病理诊断符合率≥60% 4 手术前后诊断符合率 ≥95% 5 病床使用率 ≤93% 6 住院三日确诊率 ≥90% 7 治愈好转率 ≥90% 8 住院危重患者抢救成功率≥80% 9 住院超30天患者病情分析率 100%

临床路径入组率≥50% 11 手术安全核查率 100% 医务科 12 清洁手术切口甲级愈合率 ≥97% 13 非计划再次手术台次 统计指标 14 活产新生儿死亡率 ≤0.5% 15 住院产妇死亡率 ≤0.02% 16 麻醉死亡率 ≤0.02% 17平均住院日 ≤12天 18 择期手术患者术前平均住院日 ≤3天 19 门诊病历书写合格率 ≥90% 20 甲级病案率（无丙级病历）≥90% 21 出院病历7日内归档率 ≥90% 22 急诊留观时间≤72小时 统计数据 23 核心制度落实率--医疗 100%

“三基三严”考核合格率--医疗（80分合格）≥90% 25 特殊诊疗检查报告时间 ≤48小时 26 急诊检验临检项目出报告时间 ≤30分钟 急诊检验生化、免疫项目及常规影像检查结果报告时

≤2小时 间 生化、免疫常规项目出报告时间（平诊）≤1天 28 微生物常规项目出报告时间（平诊）≤4天 29 检验报告合格率 100% 30 细菌室间质评全年鉴定正确率 ≥80% 31 POCT项目比对达 100% 32 输血前检测率 100% 33 输血申请单审核率 100% 34 大量用血报批审核率 100% 35 36 病理诊断（常规及快速）准确率

≥95%

常规切片优良率 ≥90% 38 CT、MRI检查阳性率 ≥60% 医务科 39 常规X线检查阳性率 ≥50% 40 各种辅助检查报告单合格率 ≥95%平片、急诊CT、B超、快速病检自送检到出具结果 41 ≤30分钟 时间 42 甲片率 ＞40% 43 废片率 ＜3% 44 药品收入占医疗收入比例 ≤40% 45 抗菌药物使用强度 ≤40DDD

门诊患者抗菌药物使用率 ≤20% 47 急诊患者抗菌药物使用率 ≤30% 48 住院患者抗菌药物使用率 ≤60% 49 I类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用≤30%

率 50 抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 ≥30% 51 限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率 ≥50% 52 特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率 ≥80% 53 门诊处方合格率 ≥95% 54 住院处方合格率 ≥95% 毒、麻、放、精、化等特殊药品管理符合率 100% 55 药库、调剂室药品质量抽检合格率 ≥99.8% 56 调剂室年出门差错率 ≤0.01% 57 58 分级护理合格率 ≥90% 59 基础护理合格率 ≥90% 60 危重患者护理合格率 ≥90% 61 急救设备完好率 100% 62 消毒灭菌合格率 100% 63 护理文书合格率

≥90% 64 医嘱正确执行率 100% 65 病人腕带佩戴率 100% 护理部 66 优质护理服务病房覆盖率 100% 67 核心制度落实率--护理 100% 68 “三基三严”考核合格率--护理（80分合格）≥90% 69 住院患者投诉率 ≤1% 70 严重差错发生率 ≤0.5/百床 71 跌倒、坠床、压疮发生率 统计指标 72 管道滑脱率 统计指标 73 医院感染发生率 ≤10% 74 院内感染漏报率 ≤10% 75 清洁手术切口感染率 ≤1.5%

医院感染病例微生物送检率 ＞50% 院感科 77 手卫生依从性 ≥90% 78 医务人员洗手正确率 ≥95% 79 环境卫生学监测合格率 ≥95% 80 呼吸机相关肺炎例数 统计指标 81 中心静脉臵管血液感染例数 统计指标 82 留臵导尿管相关感染例数 统计指标 83 手术部位感染例数 统计指标 84 细菌耐药性监测 统计指标 85 不良事件上报例数-医疗 统计指标 质管办 86 不良事件上报例数-护理 统计指标 87 不良事件上报例数-院感 统计指标 88 病危患者访视率（医疗、护理）100% 89 临床对医技满意度 ≥90% 督查科

住院患者满意度（医疗、护理）≥90% 91 出院患者随访率（医疗、护理）≥80% 92 法定传染病报告率 100% 保健科

医疗质量和安全监测指标

一、住院患者监测指标

（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用 重点疾病名称 总例数 死亡例数 二周内再 一月内再平均住院日平均住院费用 住院例数* 住院例数 1.急性心肌梗塞 2.充血性心力衰竭 3.脑出血和脑梗塞 4.创伤性颅脑损伤 5.消化道出血（无并发症）6.累及身体多个部位的损伤 7.细菌性肺炎（成人、无并发症）8.慢性阻塞性肺疾病 9.糖尿病伴短期与长期并发症 10.结节性甲状腺肿 11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 12.前列腺增生 13.肾功能衰竭 14.败血症（成人）

15.高血压病（成人）16.急性胰腺炎 17.恶性肿瘤术后化疗 18.恶性肿瘤维持性化学治疗 * 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。

（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数

总例数 死亡例数 术后非预期再手术例数平均住院日平均住院费用

1.髋、膝关节臵换术 2.椎板切除术或脊柱融合术 3.胰腺手术 4.食管手术 5.腹腔镜下胆囊切除术 6.冠状动脉旁路移植术 7.经皮冠状动脉介入治疗 8.颅、脑手术 9.子宫切除术 10.剖宫产 11.阴道分娩 12.乳腺手术 13.肺切除术

14.胃切除术 15.直肠切除术 16.肾与前列腺相关手术

17.血管内修补术 18.恶性肿瘤（乳腺、肺、胃、直肠、结肠、甲状腺癌）手术

（三）麻醉

序监测项目 一季度 二季度 三季度 四季度 号 全身麻醉例数/体外循环例数 1 麻醉总例数 脊髓麻醉例数 其他类麻醉例数 2 镇痛治疗例数 门诊患者例数/术后镇痛例数 住院患者例数/术后镇痛例数 3 心肺复苏治疗心肺复苏治疗例数/成功例数 例数 4 麻醉复苏进入麻醉复苏室例数

（Steward苏醒离室时Steward评分≥4分例数 评分）管理例数 麻醉中出现非预期的意识障碍例数

麻醉中出现氧饱和度重度降低例数

麻醉非预期相全身麻醉结束时使用催醒药物例数 5 关事件例数 麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例 数 麻醉意外死亡例数 其他非预期的相关事件例数 麻醉分级（ASAASA-Ⅰ级例数/术后死亡例数

病情分级）管理

ASA-Ⅱ级例数/术后死亡例数 6 例数 ASA-Ⅲ级例数/术后死亡例数 ASA-Ⅳ级例数/术后死亡例数 ASA-Ⅴ级例数/术后死亡例数

（四）手术并发症与病人安全指标

序号 并发症与安全事件 例数 发生率压疮院内跌倒/坠床 手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡

手术后伤口裂开 择期手术后并发症 手术后肺栓塞或深静脉血栓 手术后出血或血肿 3 手术后髋关节骨折 手术后生理代谢紊乱 手术后呼吸衰竭 手术后败血症 4 产伤发生率 产伤——新生儿 产伤——器械辅助阴道分娩 产伤——非器械辅助阴道分娩 5 用药错误导致患者死亡 6 输血/输液反应 7 手术过程中异物遗留 8 医源性气胸 9 医源性意外穿刺伤或撕裂伤

二、单病种质量监测指标

（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）期内总例数，平均住院天数，均次住院费用 元

环 节 符合例数 不符合例数 AMI-1 到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)AMI-2 实施左心室功能评价 AMI-2.1在病历记录中患者入院24 小时内、出院前均有左(右)心室功能评估

AMI-2.2 进行了危险评分 AMI-3 对有ST段抬高或左束支阻滞者，需尽快进行再灌注治疗（有禁忌症者需注明）* AMI-4 到达医院后即刻使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）

AMI-5

住院期间药物使用

AMI-5.1 住院期间使用阿司匹林（有禁忌症者注明原因）AMI-5.2 住院期间使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）AMI-5.3 住院期间使用ACEI/ARB（有禁忌症者注明原因）AMI-5.4 住院期间使用他汀类药物（有禁忌症者注明原因）AMI-6 出院后药物使用 AMI-6.1 出院时继续使用阿司匹林（有禁忌症者注明原因）AMI-6.2 出院时使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）

AMI-6.3 出院时使用ACEI/ARB（有禁忌症者注明原因）AMI-6.4 出院时使用他汀类药物（有禁忌症者注明原因）AMI-7 在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于LDL-c（≥100mg/dl）升高的患者应进行降脂治疗

AMI-8 为病人提供急性心肌梗死的健康教育

* 再灌注治疗的适应症仅限于有ST段抬高或左束支阻滞者，对于这样的病人，如在90分钟内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。

（二）心力衰竭（ICD-10 I50）期内总例数：平均住院天数： 均次住院费用： 元

环 节 符合例数 不符合例数 HF-1 在病历记录中患者入院24 小时内、出院前均有左(右)心室功能评估

HF-2 到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂（有禁忌症者注明原因）HF-3 到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

（ARB）（有禁忌症者注明原因）HF-4 到达医院后使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）HF-5 重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂（有禁忌症者注明原因）* HF-6 住院期间药物使用 HF-6.1 住院期间维持使用利尿剂、钾剂（有禁忌症者注明原因）HF-6.2 住院期间维持使用ACEI/ARBs（有禁忌症者注明原因）

HF-6.3 住院期间维持使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）

HF-6.4 住院期间维持使用醛固酮拮抗剂（有禁忌症者注明原因）HF-6 出院后药物使用 HF-7.1 出院时继续使用利尿剂（有禁忌症者注明原因）HF-7.2 出院时继续使用ACEI/ARBs（有禁忌症者注明原因）HF-7.3 出院时继续使用β-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）

HF-7.4 出院时继续使用醛固酮拮抗剂（有禁忌症者注明原因）

HF-8 非药物治疗临床应用符合适应症

HF-9 为病人提供心力衰竭的健康教育 * 这一条的“符合例数”加上“不符合例数”应等于重度心衰患者数，而不是心力衰竭总例。

（三）肺炎-住院 成人（ICD-10 J13-J15，J18）期内总例数：平均住院天数： 天 均次住院费用： 元

环

节 符合例数 不符合例数

PN-1.1 符合住院治疗标准（重症肺炎诊断标准或收住ICU标准）

PN-1.2 实施病情严重程度评估（严重指数PSI评分或CURB－66评分）PN-2 氧合评估：患者至少在住院前或住院24 小时内（吸氧前）接受动脉血气分析或指 脉氧仪检查

PN-3 首次抗菌素之前病原学诊断已经启动（痰培养）PN-4 入院4 小时内即接受抗菌药物治疗 PN-5 免疫功能正常患者开始24 小时抗菌药物选择要符合指南要求* PN-6.1 初始治疗后72小时进行评价

PN-6.2 对于初始治疗72小时无效者，应重复病原学检查并调整抗菌素** PN-7 抗菌药物疗程（用药天数）符合指南要求 PN-8 为病人提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导（病史上有记录）PN-9 符合出院标准及时出院 * 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于免疫功能正常者人数。** 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。

（四）脑梗死（ICD-10 I63）期内总例数：平均住院天数： 均次住院费用： 元

环 节 符合例数 不符合例数 STK-1 接诊流程符合要求（60分钟内完成评估、影像、实验室、ECG和胸部X线检查结果）

STK-2.1 起病4.5小时内对静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用进行评 估 STK-2.2 符合溶栓适应症者应进行溶栓治疗（有禁忌症者需注明原因）* STK-3 到院48小时内用阿司匹林进行抗血小板治疗（有禁忌症用氯吡咯雷）STK-4 在给予饮食、进食、口服药之前进行吞咽困难评价 STK-5 进行血脂评估，对所有急性脑梗死患者应用他汀药物治疗，目标LDL-c应低于 100mg/dl（有禁忌症者需注明原因）STK-6 住院1周内接受血管功能评价

STK-7 不能下床活动的患者在入院2 天后应予预防深静脉血栓的措施

STK-8 进行康复评价与实施（有禁忌症者需注明原因）STK-9 为病人提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育

STK-10出院时使用阿司匹林/或氯吡咯雷（有禁忌症者注明原因）STK-11出院时伴有房颤的脑梗死病人口服抗凝剂（华法林）进行治疗（有禁忌症者需注 明原因）* 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于符合溶栓适应症者人数。

（五）髋关节臵换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝关节臵换术（ICD 9-CM-3 81.54）期内总例数：平均住院天数： 均次住院费用： 元

环 节 符合例数 不符合例数 H/K-1 实施手术前的评估（髋关节Harris、膝关节HSS评分）与术前准备

H/K-2 预防性抗菌药物选择与应用时机符合《抗菌药物临床应用指导原则》 H/K-3 预防手术后深静脉血栓形成，按照《人工全髋、膝关节臵换术DVT方案》规范用

药

H/K-4 单侧手术输血量小于行评价

400ml，对手术操作出血与补充血液情况进

H/K-5 评价术后早期康复治疗方案实施与功能评定

H/K-6 评价术前全身机体情况，对是否因内科原有疾病治疗不及时而影响术后康复进行 评估

H/K-7 手术后并发症治疗及时合理 H/K-8 为病人提供髋、膝关节臵换术的术前、术后和出院时的健康教育 H/K-9 切口Ⅰ/甲愈合 H/K-10 无并发症者在住院21天内出院

（六）围术期预防感染（PIP）期内总例数：平均住院天数： 均次住院费用： 元

环 节 符合例数 不符合例数 PIP-1 手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求 PIP-2 预防性抗菌药物在手术前1小时内使用

PIP-3 手术超过3小时或失血量大于1500ml，术中给予第二剂 PIP-4 择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗菌药物使用的时间

PIP-5 手术野皮肤准备与手术切口愈合

三、重症医学（ICU）质量监测指标 序号 监测项目 例数 比例 1 非预期的24小时重返重症医学科率（%）非预期的48小时重返重症医学科率（%）2 呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防率（%）呼吸机相关性肺炎（VAP）的发病率（%）4 中心静脉臵管相关血流感染发生率（%）5 留臵导尿管相关泌尿系感染发病率（%）6 重症患者死亡率（%）7 重症患者压疮发生率（%）8 人工气道脱出例数

四、合理用药监测指标 序号 监测项目 比例（%）1 抗菌药物处方数/每百张门诊处方 2 注射剂处方数/每百张门诊处方 3 药费收入占医疗总收入比重 4 抗菌药物占西药出库总金额比重 5 常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例

五、医院感染监控指标 序号 监测项目 例数 比例 1 全院呼吸机相关性肺炎（VAP）的发病率（‰）2 全院留臵导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）全院中心静脉臵管相关血流感染发生率（‰）切口浅部组织 NNIS 0级手术部位感切口深部组织 染发生率 器官感染 腔隙内感染 切口浅部组织 4 NNIS Ⅰ级手术部位切口深部组织 感染发生率 器官感染 不同感染风险指数腔隙内感染 手术部位感染发病 切口浅部组织 率（%）NNIS Ⅱ级手术部位切口深部组织 感染发生率 器官感染 腔隙内感染 切口浅部组织 NNIS Ⅲ级手术部位切口深部组织 感染发生率 器官感染 腔隙内感染