第一篇：医院职能部门对急诊危重患者入院院制度执行情况检查反馈
医院职能部门对急诊
危重患者入院院制度执行情况检查反馈 根据海南省卫生厅关于2012年二甲复审会议精神，结合《海南省二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）的有关内容，医院决定于2012年7月对我院上半年危重患者入院制度执行情况和入院流程进行检查。现将检查情况反馈如下：
一、存在问题
1、医务人员服务态度差。
2、医务人员急对与患者家属沟通不彻底，患者对情况不了
解。
3、涉及多科病情，会诊沟通不通畅。
4、医师在抢救危重病人时，医务人员之间配合不好。
5、危重病情需要做各项检查时，有时候没有专人护送。
二、改进措施
1、加强医务人员职能道德教育，改变服务态度，树立全心
全意为患者服务的概念。
2、医务人员要增加培训危重患者分诊、抢救知识，做到合理抢救、分诊、会诊。
3、科室要制定在危重病人抢救时的分工、合作方案。
4、危重病人需要到科室或检查必需有专人护送。
2012年7月15日
第二篇：急诊入院制度和流程落实情况检查持续改进记录
自贡市精神卫生中心
急诊入院制度和流程落实情况检查持续改进记录
（2014年一季度）
检查时间：2014年2月3日-4月5日 检查人员：
检查科室：PICU、外科、、门诊、内科 检查内容：
急诊入院制度和流程落实情况
一、存在问题：
1、部分医护人员对急诊入院制度及流程不熟悉。（PICU）
2、急诊入院未及时联系所入科室。（门诊）
3、急诊手术通知单医生签名不及时。（外科）
4、急诊病人做检查由护工陪同，存在安全隐患。（内科）
5、急诊入院流程不合理，未体现便捷安全。（PICU）
6、护送病人入院时，保安较粗暴，未体现人文关怀。（门办）
7、急诊入院病人未及时追踪检查结果。（内科）
8、科室未设立急诊病人优先处置。（外科）
9、急诊病人乙肝阳性未及时做好消毒隔离，未标识。
10、首诊医生未做好知情告知工作。
11、首诊医生在急诊演练时不能在5min内出诊存在安全隐患。
二、整改措施与意见。
1、加强科室人员对急诊入院制度的学习。
2、急诊入院病人要加强科室间沟通、及时联系，保证患者安全。
3、加强与患者家属的沟通，完善相关知情同意书的签字与告知。
4、急诊患者的检查要由护士或医生陪同完成。
5、优化急诊入院流程，加强学习。
6、加强我院工作人员对急诊患者的人文关怀以及对其合法权益的保护的教育。
7、相关科室立即设立相关急诊入院优先处置通道。
8、对有相关传染风险的急诊病人及时进行消毒隔离，并在病历上做标识。
三、改进效果
经过提出整改措施，科室认真对照问题进行整改，上述问题已有明显改进。
自贡市精神卫生中心
急诊入院制度和流程落实情况检查持续改进记录
（2014年二季度）
检查时间：2014年5月10日-7月2日 检查人员：谭伟、蔡端芳
检查科室：PICU、外科、、门诊、内科 检查记录：
急诊入院制度和流程落实情况
一、存在问题：
1、急诊医生精神检查不够全面到位。（PICU）
2、未及时开具急诊检查。（门诊）
3、部分急诊医生对缺血性脑卒中抢救流程不熟悉。（内科）
4、急诊抢救通道有杂物阻塞，未及时疏通。（门办）
5、急诊检查申请单医生未及时签字。（PICU）
6、新近医生对急诊处置流程不熟悉。（内科）
7、急诊手术知情同意告知不全面。（外科）
8、急诊便民措施，如轮椅、担架不能方便使用。（门办）
9、急诊入院病人应请会诊未及时写会诊记录。（PICU）
10、急诊病历未及时书写。（内科）
11、急诊入院病人未及时追踪检查结果。（外科）
二、整改措施与意见。
1、加强急诊医生三基培训。
2、加强对各个绿色通道的检查与巡视保持其通畅。
3、加强科室医生对急诊入院制度的学习。
4、强调知情同意告知的重要性，及时补充完善。
5、完善便民措施，方便病人取用。
三、改进效果
通过加强三基培训、加强对制度学习，完善便民措施，有明显改进。
第三篇：2013医院职能部门第二季度对传染病 管理定期督导检查反馈分析
2013医院职能部门第二季度对传染病
管理定期督导检查反馈分析
根据我院传染病管理的规定，职能部门第二季度传染病进行了检查，对督导检查反馈分析如下：
一.对我院结核病进行督导检查，发现了存在的问题，现对存在的问题进行整改：
1.结核病痰检阳性率有所提高，痰检室仍无专职负责痰检人员，由细菌室人员轮流纸片读片，导致痰检登记本字迹潦草，混乱，在洗手间涂片染色，第二季度痰涂片发现标本不合格
整改为：检验室要加强培训，并进行痰涂片质控，作为可是绩效发放的依据。检验室要设臵痰检专职人员，改变过去人员轮流读片，检验室要单独 设立读片室，加强图片技能的培训，防止不合格片子的出现。
2.科室特别是内科要加强对医护人员取痰的培训，保证痰的质量，防止和减少无效痰和口水痰。
3.由于没有传染病科，凡是结核病需住院的病人，医院要尽快设立传染病专科，以减少传染病转至上级医院进行住院治疗。
二.对我院艾滋病进行督导检查，发现了存在的问题，现对存在的问题进行整改：
1.对艾滋病住院部只有妇产科能做到百分之百的HIV筛查，外科门诊对HIV的筛查都未达到要求。
2.本季度门诊及住院部共计筛查HIV1621例。发现二例HIV阳
性，转县疾控中心进一步确诊。
3.整改措施：希望门诊，内儿科纠正缺失，避免漏诊，漏报的现象。外科内科要加大监测力度尽量做到100℅的监测，纠正缺失，避免漏诊，漏报的现象。
三.对三病防控工作进行督导，发现了存在的问题，现对存在的问题进行整改：
1.三病防控检测工作未发现三病的流行，麻疹，流脑发病率为0，甲肝发现1例，均属正常。
2.门诊及住院部的医生要进一步加强对流脑的检测。
3.整改措施：加强对临床医生的培训，学习，增强临床医生的责任心。
柯坪县人民医院
2013年7月1日
第四篇：医院检验、影像科室检查登记及反馈制度
医院检验、影像科室检查登记及反馈制度
1.检验科室登记项目包括送检科室或医生、病人姓名、年龄、检验方法、检验结果、检验日期等6项基本内容；影像科室（包括放射、B超等）检查登记包括开单科室、检查日期、病人姓名和检查结果等基本内容。医院检验、影像科室的纸质登记簿格式设计应包含以上项目，检验、影像科室工作人员登记病人信息时不得漏登或缺项。
2.对门诊和病房送检或开单的病人检出异常结果，特别是对传染病诊断有确诊或临床诊断意义的病原学、血清学检验指标和病理影像，应在出具检验、检查结果后，除将报告单交给病人外，应在2小时内将异常检验或检查报告单送达送检（开单）科室或医生，并做书面反馈记录由送检（开单）医生签字交接。异常检验、检查结果反馈交接过程中要注意保护患者隐私，不得将报告单放在窗口由患者自取。
3.检验、影像科室每周对本科室登记报告情况进行自查，工作站传染病报告管理人员每月对检验、影像科室登记报告情况进行一次全面核查，对检查中发现的问题限期改正，对造成传染病漏报或患者隐私泄露的严重情况按法律法规及医院规章制度严肃处理。
第五篇：医院护理管理制度(护士值班、查对、分级护理制度、危重病人抢救制度、病人入院、出院制度、病房安全制度)
一、护理部工作制度
1、根据医院的中心工作、年工作计划及医院整体发展规划，结合临床医疗和护理工作实际，制定护理工作长远规划及发展目标、医院护理工作年、月工作计划和总结，报请主管院长批准后，具体组织实施。
2、依据相关法律法规，建立完善各项护理工作制度、工作流程、工作质量评价标准、护理技术操作常规及各级护理人员工作职责，并定期评价贯彻执行的效果，不断完善规章制度，提高科学管理的水平，促进护理质量不断改进，全面实施以病人为中心的整体护理。
3、合理配臵护理人力资源，遵循以人为本、能级对应、结构合理、动态调整的原则，按照护理岗位的任务、所需业务技术水平、实际护理工作量等要素科学配臵护士，加强对护士人力资源的科学管理。
4、定期深入临床，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查，对护士长护理管理质量进行督导和定期评价。
5、负责实施和落实全院护理人员的业务培训计划。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研活动，不断提高护理技术水平。
6、定期对各科（病房）病区管理、基础和专科护理管理、消毒隔离、服务品质、护理文书等护理质量进行检查，了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。督促检查各项工作制度的落实情况，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。
7、每月统计护理工作量、输液输液反应、差错、一级护理天数、护理人力出勤率等护理工作动态报表，制定月工作重点及小结，每月向主管院长及上级行政管理部门报告。
8、关心护士工作及生活，严格执行《劳动合同法》、《妇女权益保障法》，根据护理工作的特点和护士的需要，积极创造良好的工作氛围和环境，充分调动广大护士的积极因素。
9、配合医院整体行动协调、指导全院护理应急调配。
二、护士值班制度
1、医院临床各科及急诊科均实行24 h值班制。门诊及医技科室的护理人员可根据实际工作需要合理排班。
2、护士应按照周排班表安排进行值班。
3、值班护士必须按照医院统一要求着装上岗，坚守护理岗位，认真履行岗位职责，遵守劳动纪律，不擅自脱岗、离岗。
4、值班护士按照分级护理要求做好病情巡视和临床护理工作，认真执行查对制度，按时、准确完成各项治疗措施和基础护理，密切观察、记录危重病人病情变化，做好抢救准备和抢救配合，如实记录抢救过程。
5、值班护士应认真履行病区管理制度，做好病人和陪伴人员管理，维持好病房秩序，保证病区安全，创造有利于病人治疗和休养的良好环境。
6、值班护理人员应将本班内病人的重要情况记入护理记录，班班交接。遇有特殊情况逐级上报。
7、为了加强病房管理和业务领导，护士长在正常情况下不值夜班。
8、护士调班须经护士长同意，并在班表上注明，未经护士长同意不得擅自调换班次。
三、查对制度
（1）医嘱查对制度
1、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。区护长每日与责任护士参加总查对医嘱一次。
2、转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。
3、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。
4、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。
5、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。
（2）服药、注射、输液查对制度
1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”：三查：摆药后查；服药、注射、处臵前查；注射、处臵后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
2、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。
3、摆药后必须经第二人核对，方可执行。
4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》（卫医药［2005］438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。
5、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。
6、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。
7、严格执行床边双人核对制度。
（3）手术病人查对制度
1、手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。
2、手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。
3、手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。
4、手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，专人负责病理标本的送检。
（4）输血查对制度
依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制定抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。
1、抽血交叉配血查对制度
① 认真核对交叉配血单，病人血型验单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。
② 抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。③ 抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号）、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。④ 血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。
⑤ 抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。
2、取血查对制度
到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。
3、输血查对制度
① 输血前病人查对:须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。
② 输血前用物查对:检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放臵时间不宜过长。③ 输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。
④ 输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。
⑤ 完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。
（5）饮食查对制度
1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。
2、发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。
3、开餐前在病人床头再查对一次。
4、对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。
5、因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。
四、分级护理制度
医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特别护理及一、二、三级护理，并做出标记（一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）。
(1)特级护理
1）适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。2）护理内容：
①安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。③备好急救所需药品和用物。
④做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。(2)一级护理
1）适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。2）护理内容
① 严密观察病情变化。一般每15-30分钟巡视病人一次，根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。
② 严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。③ 加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。(3)二级护理
1）适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。2）护理内容：
①1-2小时巡视病人一次，观察病情。②按相应护理常规护理。
③给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。(4)三级护理
1）适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。2）护理内容：
① 每班巡视病人，观察病情。② 按相应护理常规护理。
③ 给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。
五、护理业务查房制度
参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房。
1）护理查房主要对象：新收危重病人、住院期间病人发生病情变化或口头/书面通知病重/病危时、压疮评分超过标准的病人、院外带入II期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人。
2）具体方法：
① 科（区）护士长、护理组长或专科护士每天早上对新收、重病人或大手术前后的病人进行查房。
② 初级责任护士对分管病人的护理措施及实施效果应在护理查房时向护士长或上级护士汇报。
③ 上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、高级责任护士查房等。并根据上级护士查房时的要求实施。
④ 查房过程中，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。
⑤ 护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。
六、危重病人抢救制度
1、要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。
2、病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。
3、一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放臵，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。
4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。
5、当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压。
6、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。
7、抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。
8、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。
9、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6 h时内补记，并加以注明。
10、时与病人家属或单位联系。
11、抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。
七、病人入院、出院制度
1、入院制度：
1）病人入院须持本院医师签发的住院证（通知单），按规定办理入院手续，如病情危重应由急诊科护士（及医生）护送病人至病区。
2）危重病人在护送过程应密切观察病情，注意保暖，保持各种管道固定通畅，防止输液或用氧中断，注意外伤者体位，以保证安全。
3）病房护士接到入院处通知，即准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，须立即做好手术或抢救的一切准备工作。
4）病房护士应与护送人员办好病人交接，并主动热情接待病人及家属，介绍住院规则和病房有关制度，协助病人熟悉环境。护士须主动了解病人病情、心理状态和生活习惯等。对危重病人除了解病情外要检查病人的皮肤、留臵管道及全身状况，及时测量生命体征。
5）通知经（主）治医师检查病人，并及时执行医嘱。
2、出院制度：
1）医师下达病人预出院的医嘱后，护士应通知病人及其家属，以便做好出院准备。
2）病区护士根据医嘱给病人办理出院手续。3）护士取得病人出院结算清单后，协助其整理物品，清点被服和其他用物，请经（主）治医师将出院服药说明、疾病证明书、门诊病历及出院小结交给病人或家属。
4）做好卫生宣教和出院指导工作；征求病人或家属对医院、护理工作的意见。
5）清理病人床单位，传染病人用物需进行终末消毒，注销各种卡片，整理病历。
八、病人膳食管理制度
1、病人的饮食种类由医生根据病情决定。医生开出医嘱后，护士应及时通知营养科，按规定做好饮食标志，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。对禁食病人，应在饮食牌和床头设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。
2、开饭前停止一般治疗，对生活不能自理的病人要予以协助。
3、注意食物保温，护士要协助配餐员将饭菜及时送到病人床旁，保证病人吃到热饭菜。
4、因病情需要禁忌或限制食物的病人，其家属送来的食物须经医护人员同意后方可食用。
5、护理人员要关心病人饮食情况，加强巡视，对食欲不振的病人适当鼓励进食，以加强营养，并随时征求病人意见，及时和营养科取得联系，加以改进。
九、病房安全制度
1、病人安全教育
1）评估病人安全危险因素，向病人、家属、陪伴人员做好安全教育工作。
2）儿童、老年病人、意识障碍和需要卧床休息的病人，应设提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施，并向病人做好解释，防坠床，跌倒等意外事件发生。向病人解释呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，护士随叫随到。
3）落实病人请假外出制度，并做好解释。
4）告知病人不要使用热水袋，如确定必须使用，使用时应告知护士，严格执行操作规程，并向家属做好解释工作，交代注意事项。对使用热水袋的病人要经常观察、加强巡视，防止烫伤，作好书面记录及床边交班。
2、环境安全制度
1）病区物品固定放臵，不影响病人行走，保证病人的行动安全；病房走廊要求地面保持清洁、干燥，拖地时要放防滑标志，防止病人滑倒，跌伤。
2）病人使用的物品合理放臵，便于病人拿取。3）提供足够的照明措施。
4）洗手间、浴室要有防烫防滑标志，热水器要有操作指引。
3、防火安全制度 1）病房内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。
2）防火通道保持通畅，有明显的标志，不堆、堵杂物。3）消防设施应完好齐全（如灭火筒等）。4）有火灾应急预案。
5）医护人员能熟练应用消防设施和熟知走火通道。
4、停电安全制度
1）有停电的应急措施，病房应备应急灯或其它照明设施。
2）有停电的应急预案。
5、氧气安全制度
1）中心氧房防燃设备完好。2）防火标志明确。
3）氧房要上锁，做好交接工作。4）有氧、无氧牌标志清楚。
5）对用氧病人宣教应进行注意事项宣教。
6、防盗安全制度
1）做好陪人的管理。
2）晚上9点以后应及时清理病房探视人员，并劝导其按时离开病区。
3）做好宣教，病人贵重物品劝其不要放在病房，做好个人物品上锁保管及防盗措施。空病房要及时上锁。4）加强巡视，如发现可疑人员，及时报告保卫处。
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