医保病人住院医师操作规程

第一篇：医保病人住院医师操作规程

医保病人住院医师操作规程

1.参保病人持有医保科签章“同意住院”的入院通知单到相关科室办理住院手续（入院通知单上接诊科室签字盖章），医生核对病人医保手册、相片、身份证与病人是否相符，发现有与本人不符者，扣留病人证件报医保科；按要求妥善保管病人医保手册，如因医生保管证件不慎造成病人住院期间发生他院住院费用，由责任医生承担全部责任。

2.参保人员在住院前72小时内急诊的医疗费用经医保科长审核后及时纳入本次住院费用连续计算，跨院急诊抢救费用经医保科长签字后在住院终结后到医保局报账。

3.严格执行医保服务协议，合理施治并实行指标平衡控制，普通疾病住院人均医疗费用4200元/人，抗恶性肿瘤综合治疗省、市医保病人住院人均费用15000元/人（超级伽马刀除外），年底平衡。不能以定额结算费用超支为由，将治疗未完成的病人催赶出院、15日内重复住院、或者分解住院，如有患者投诉，将追究主管医生的责任。

4.病情复杂，因病施治导致医疗费用较高的患者，出院当月由主管医生填写特殊情况申报表，经科室主任签字交医保科审核，可不占费用控制指标，单列人数控制在千分之十。

5.参保人员两次住院间隔时间不得少于28天（急诊入院、双向转诊、肿瘤放化疗及不同疾病入院除外）。因特殊原因在28天内重复入院的病人，由住院医生在病人入院三日内填写28天内再入院审批表报医保科；由医保科录入医保系统，三天内未填写好28天内再入院审批表，并造成无法录入医保系统的，由科室和责任医生承担全部责任。

6.医保病人做抗恶性肿瘤综合治疗（肿瘤生物免疫治疗、肿瘤外科手术、肿瘤放化疗、伽马刀、肿瘤介入治疗），由住院医生填写特检特治审批表，主任和病人分别签署意见后报医保科；各项特检如CT、核磁、彩超等，各项特治包括超声高能聚焦刀、热疗、输血、输白蛋白等必须填写特检特治审批表，征得病人或家属同意由科主任签字报医保科审核后方能实施；省医保病人年度总费用初次超160000元，市医保病人总费用初次超过80000元，住院医生须填写大病医疗审批表报医保科。医保病人各种审批表必须按要求及时填写，不得出现空项，一经医保中心查出填报不全或有漏报项目，其后果责任由责任医生自行承担。

7.加强住院管理、完善病程记录，提高病历质量，严格按照三个目录，做到合理检查、合理用药、合理治疗；做到“四符合”,即费用清单、住院医嘱、治疗单、病程记录相符合；

8.住院医保病人须24小时在院治疗，严禁挂床住院和住院期间医保病人请假离院（特殊情况需要经过医务科或医保科签字同意），医保科每日不定时对

医保患者在院情况进行检查，如有医保患者挂床行为，医保将按照考核细则对科室予以处罚.正确掌握出院指征，不得将未达到出院标准或尚未完成治疗的患者催赶出院，亦不能将达到出院标准的病人继续留院，一经医保中心发现造成拒付由科室自行承担。

9.根据病情合理用药，严格控制药品比例，药品费不得超过医疗总费用55%，(其中甲类药品费用占药品总费用比例不得低于30%)；全自费药品费用不得超过同期药品费用的4%，不能将自费药品门诊交付；抗生素的使用率控制在50%以内；医保病人出院带药不得超过4个品种（限口服药），医保病人急性病病人不得超过7天量，慢性病人不得超过15天量；并要在出院记录和医嘱中详细说明带药数量和用法，不得带检查、治疗项目和注射用药出院，如有违反导致拒付者由责任医生承担全部责任。

10.特殊检查(CT、核磁、彩超)阳性率不低于75%；整次住院自付比例不得超过医疗总费用的20%，凡涉及部分或完全自付药品或其它自付项目，一律先征得病人或家属签字同意后方能实施（时间、药品名称、自付比例需要填写完整），医务人员不得擅自代替患者签字，每周医保科将对在院医保病历进行检查，填写不完善及冒名签字的情况将按考核细则予以处罚，导致病人或医保中心拒付的由科室和责任医生自行承担。

11.根据病情合理检查化验，检查化验比例不超过医疗总费用的9.5%;禁止重复检验和与疾病无关的检验，禁止重复开药，无客观指征的大剂量开药和搭车开药，一经医保中心查出，引起拒付由科室承担全部责任。

12.医保病人实行“今日出院，明日结账”，出院前日由主治医生检阅病历，查看病历是否均已符合医保要求和原则，病历交医保科审核后无重大差错，第二日方能办理出院手续，（特殊情况经医保科长同意，病历经医保科审核无差错可提前办理，特殊情况不得超过10%）。医保科平时有责任和权力协助检阅医保病历，如发现有违背医保原则的问题和现象，经修正督促，主治医生应及时将其弥补或更正；如因督促后尚有未及时按要求更正或拒不更正者，一经医保中心查出，其后果责任由科室和责任医生全部承担。

13.医保病人出院时，住院医师如实在医保手册上填写本次住院诊疗经过，签字盖科室印章后，将医保手册退还病人。

14.医保科每月根据医保考核细则对各科室进行考核评分，考核评分直接与科室绩效挂钩。

15.医保病人费用和指标控制良好，医保病历抽查总体合格，无病人投诉，医保中心无拒付，年底由医保科报医院酌情予以科室适当奖励。

湖湘中医肿瘤医院医保科

2012年6月22日

第二篇：医保操作规程

一、用人单位如何办理基本医疗保险登记申报手续？ 回到顶部

各参保单位首先自带两张3.5寸软盘，到医保中心申报核定大厅拷贝参保职工信息采集程序，回单位输入相关信息，同时填报《沈阳市城镇职工基本医疗保险参保单位情况调查表》，于每月1－15日到市医保中心申报核定大厅办理申报、核定手续，同时购买《就医手册》、IC卡，然后按核定单上费款所属期时间到所在地税分局缴费。

二、办理基本医疗保险登记、申报手续时需携带的资料？ 回到顶部

（1）单位组织机构代码证；（2）地税登记证；（3）营业执照副本；（4）上年、本年工资手册；（5）上年工资年报、上月工资月报；（6）上年、上月财务报表；

（7）上月养老保险申报、拨付表；（8）破产单位还应提供破产公告，工商、地税注销审批表、《代办基本医疗保险责任事项》;（9）“三方面人员”应提供三方面人员认定表。

特殊单位可根据本单位实际情况提供相关资料。

三、参加基本医疗保险的单位应提供哪些信息？ 回到顶部

单位名称（全称）；开户银行、银行帐号（单位基本帐户）；地税分局、税号；单位性质（机关、全额事业、差额事业、自收自支事业、国企、集体、合资、股份制、私营等）；隶属关系（中央属、省属、市（地）属、区（县）属、其它）；参保类型（统帐结合或住院统筹）；征收方式（地税征收或医保自收）；破产代办部门信息；所在区；主管部门、法人、联系人及电话。

四、参加基本医疗保险的职工应提供哪些信息？ 回到顶部

身份证号码、姓名、性别、民族、出生日期、参加工作时间、人员类别（在职或退休）、上年月平均工资、基本退休费、用工形式（正式工、合同工、临时工等）、婚姻状况、职别（干部、工人、公务员、职员等）。

五、参保单位如何办理在职职工增加手续？ 回到顶部

（1）携带资料：①新录用职工持劳动、人事部门的劳动合同、录用通知书、聘用通知书等；②临时工持劳动部门的劳动合同、劳务合同（返聘退休职工不参保）；③大、中专毕业生持人事部门的分配通知书；④复转军人持军转办、民政局的复转军人分配介绍信；⑤统筹外单位转入职工持职工调转呈报表；⑥单位改制、重组并入的持有关部门相关批件；⑦首次参保时遗漏的职工需写情况报告，附职工原始招工批件。

（2）填写《参保单位人员变动审批表》、《参保单位人员增加明细表》。

（3）到市医保中心申报核定大厅办理在职职工增加手续。

六、如何填写医疗保险就医手册？ 回到顶部

（1）“社会保障号”为本人身份证号；（2）“个人医保编号”即IC卡号;（3）如发生在职转退休情况，将“人员类别”栏中在职改为退休，并加盖医保中心专管员名章，填写退休时间；（4）“参加医保时间”为首次核定缴费时间；（5）“家庭住址”填写职工现住址；（6）职工发生工作变动，应在变更记录中注明，由新

单位经办人员送医保中心审核；（7）此手册应加盖医保中心钢印、手册专用章及审核人章。

七、参保单位应如何缴纳基本医疗保险费? 回到顶部

参保单位在办理完申报手续后,打印次月《基本医疗保险缴费核定表》。由地税部门征收的单位于次月1—13日持当月《基本医疗保险缴费核定表》到所在地税分局办理纳费申报手续,并于15日前缴费完毕;由市医保中心征收的单位于次月1—20日持当月《基本医疗保险缴费核定表》到市医保中心收费处缴费。

八、参保单位缴纳医疗保险费流程？ 回到顶部

（1）参保单位到医保中心做次月缴费核定，如有人员变动，先变更信息再做缴费核定，新参保单位应先作参保核定后再办理缴费业务。

（2）经医保中心确认由地税部门征收的参保单位根据当月缴费核定单填写纳费申报表，于每月13日前到单位所属地税分局申报。

（3）地税分局根据缴费核定表及医保中心传递的数据打印《税收通用缴款书》。

（4）参保单位经办人员核对缴款书的各项准确无误后，回本单位开户银行办理缴费业务。

（5）地税部门将各参保单位缴纳的保险费以电子数据的方式传递到医保中心。

（6）医保中心接到电子数据后进行实缴到帐处理，划分个人帐户收入及统筹基金收入。

（7）如果参保单位无欠费行为发生，经处理后的数据信息网上传输24小时后到达各定点医院、定点药店。

九、参保单位发生人员变化应何时办理变更手续？ 回到顶部

用人单位发生人员辞退、退休、死亡等变动的，应从变动之日起15日内（每月20日前），到医疗保险经办机构办理变更手续，并重新核定基本医疗保险费的应缴费额。

十、灵活就业等人员死亡后如何办理退保手续？ 回到顶部

由亲属持死亡证明、IC卡及代办人身份证原件及复印件于灵活就业人员死亡15日内到医疗保险中心办理退保手续。

十一、如何缴纳大额补助医疗保险？ 回到顶部

用人单位和职工在参加基本医疗保险的同时，必须参加大额医疗费用补助保险。大额医疗费用补助保险费在单位首次参保和每年一月份一次性缴纳。缴费标准为每人每年96元（含退休职工），其中单位与个人各承担48元。破产、困难企业退休人员参加住院医疗保险统筹的，大额补助医疗保险费由退休人员和主管部门（行办）每年各承担48元。

十二、参保单位如何办理在职职工减少手续？ 回到顶部

（1）携带资料：①解除及终止劳动关系、已参加失业保险的单位持移交失业人员档案回执；未参加失业保险的单位需持双方劳动合同或劳务合同原件、复印件及解除劳动关系证明。②调出本单位的职工持职工调转呈报表。③职工退休持本人档案、退休审批表及养老金拨付核定表办理在职转退休手续，填报《在职转退

休明细表》。④出国定居人员持当地大使馆、领事馆出具的定居证明。⑤在职职工死亡持死亡证明、户口簿。⑥入学、入伍职工持入学、入伍通知书。⑦单位分户持新分立单位工资手册、组织机构统一代码证、营业执照、养老保险申报表及相关部门批文。

（2）填写《参保单位人员变动审批表》、《参保单位人员减少明细表》。

（3）到市医保中心申报核定大厅办理在职职工减少手续。

十三、新成立单位应在何时办理基本医疗保险参保手续？ 回到顶部

用人单位应在取得营业执照或批准设立之日起30日内，到医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记手续；用人单位录用人员须从录用之日起30日内为其办理医疗保险参保手续。

十四、灵活就业等人员参加医疗保险需提供什么资料？ 回到顶部

在职人员需提供：商业银行医保缴费卡、身份证原件及复印件、近期个人养老保险缴费凭证、失业证（领取过失业金人员提供）、2004年1月1日以后与单位解除劳动关系的人员还需提供养老保险变动通知单原件及复印件。

退休人员需提供：商业银行医保缴费卡、身份证原件及复印件、与原单位解除劳动关系手续原件及复印件、退休审批表原件及复印件、养老金计发核定表原件及复印件。

十五、沈阳市城镇职工基本医疗保险的缴费基数和比例是如何确定的？ 回到顶部

基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按照在职职工上年工资总额的8％比例缴纳；在职职工按本人上年工资收入的2％比例缴纳。个人缴纳基本医疗保险费基数之和大于单位工资总额的，以个人缴费基数之和，作为单位缴费基数。新设立的用人单位以上月发放的工资总额为缴费基数；新参加工作的职工以本人上月工资收入为缴费基数。

用人单位人均缴费工资低于上全市职工平均工资或无法认定工资总额的，以上全市职工平均工资为基数缴纳。

职工本人工资收入高于上全市职工平均工资300％的，以上全市职工平均工资的300％为缴费基数；低于上全市职工平均工资60％的，以上全市职工平均工资的60％为缴费基数。

住院医疗保险统筹由用人单位按上全市职工平均工资的5.6％比例缴费。

十六、居民医保参保人员一旦得病住院，应当如何就医？ 回到顶部

参保人员就医时必须持本人医保IC卡和就医手册，并在住院时将本人的医保IC卡和就医手册交到住院处（出院结算完毕后取回），同时缴纳一定数额的住院押金。参保人员因急诊抢救或医保IC卡丢失等原因无法出示医保卡和就医手册的，需向接诊医生和住院处说明情况，并在三日内（医保IC卡丢失的在7个工作日内）将医保IC卡和就医手册交到住院处补办医疗保险住院手续，逾期不办的，发生的医疗费用由个人承担。

十七、参保人员怎样办理住院手续？ 回到顶部

参保人员持本人IC卡和《就医手册》可自主选择到定点医院就医。在办理住院手续时，需将医保IC卡、就医手册及身份证复印件交定点医院留存，并按规定交纳住院预交金（含统筹基金起付标准及个人自负比例部分）。住院预交金标准按定点医院的不同等级分别为：三级医院3000元，市属二级医院2000元、区属二级医院1000元，一级医院500元。患者自负金额超过预交金时，医院可再次收取预交金。

十八、参保人员住院治疗如何与定点医院结算医疗费？ 回到顶部

参保人员在定点医院住院时，应预交起付标准及个人自负比例部分。出院结算时，应由个人承担部分，由个人IC卡或现金付清，其余部分由医保中心与医院结算。

十九、建立家庭病房的范围和条件有哪些？ 回到顶部

（1）范围： 糖尿病并发症；心脑血管疾病及并发症；慢性肺心病；癌症（晚期）

（2）条件：符合住院条件；本人生活不能完全自理；到定点医院住院确有困难，且需系统治疗。

二十、如何办理治疗型家庭病床？ 回到顶部

定点医院经治医生提出申请并填写《家庭病房审批表》，医保科审批同意上报医保中心批准,可办理治疗型家庭病床。建立家庭病床时间一般不超过2个月，因病情确需延长的，需重新办理审批手续。

二十一、统筹基金如何支付治疗型家庭病床的医疗费？ 回到顶部

年统筹基金最高支付限额以下，治疗型家庭病床个人支付比例为：三级医院在职职工35％，二级医院在职职工30％，一级医院在职职工25％；退休人员相应降低3个百分点。

二十二、参保人员在何种情况下可以申请办理转外就医手续？ 回到顶部

参保人员所患的疾病经过本统筹地区范围内权威定点医疗机构临床诊治，并经诊治的定点医疗机构的有关科系专家会诊（仅限于医大一院、医大二院、陆军总院、省肿瘤医院），确因我市定点医疗机构尚未开展治疗并符合基本医疗保险政策规定的疾病，可申请办理转外就医。

二十三、转往外地就医的参保人员发生的医疗费用如何报销？ 回到顶部

转往外地就医的参保人员所发生的医疗费用，应于医疗终结后三个月内，到市医保中心审核报销。年统筹基金最高支付限额以下，统筹基金起付标准为2000元,个人自付比例为40%;进入大额补助保险支付范围后起付标准为1500元, 个人自付比例为20%。

二十四、什么是异地安置？参保人员如何办理异地安置手续？ 回到顶部

异地安置是指参保人员工作地在外地（不包括灵活就业人员）或退休人员在外地长期居住的。

携带资料：外地长期居住证明。（1）在职职工需提供：单位证明材料;（2）退休人员需提供：户口薄复印件（户口在安置地）或本人、配偶在安置地的房产证复印件;

办理程序：由参保单位经办人员到市医保中心拷贝异地安置（或取消异地安置）程序，录入并打印基本信息，填写《异地安置审批表》，并在安置地选择三所医疗保险定点的综合医院（一、二、三级各一所）作为本人就医医院。患有专科疾病的还可选择一所专科医院就医。

二十五、参保人员转往外地就医的审批程序？ 回到顶部

确需转往外地治疗的参保人员，由本人提出书面申请，并附对患者进行过系统检查治疗的上述指定的定点医疗机构开具的有三位以上专家签署会诊意见的《转外就医审批表》，报市医保中心审批后，方可转外就医。凡符合转往外地就医条件的参保患者，原则上可转往京、津、沪三市为主的三级以上基本医疗保险定点医疗机构就医。转外就医一次审批有效，且仅限符合沈阳市医疗保险相关规定的住院费用。

第三篇：医保病人管理

医保管理制度

一、医疗保险管理工作制度

1.建立以分管院长为组长的医保管理小组，设立医保办公室，分工明确，职责落实，专人负责。

2.建立和健全医疗保险管理制度，医疗保险门诊管理制度，医疗保险住院管理制度、医疗保险处罚管理制度，以进一步加强医疗保险管理工作。

3.认真执行《湖南省台州市城镇职工基本医疗保险》和《新型农村合作医疗保险》的政策、规定和制度，履行《定点医疗服务协议书》的义务。

4.严格按照《湖南省基本医疗保险医疗服务项目目录》、《湖南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》等有关规定的政策执行。

5.贯彻执行物价政策，各项收费合理，严禁分解收费，重复收费、乱收费。

6.接受医疗保险经办机构的业务指导、监督和检查，负责监督和管理参保患者的就医、结算和报销事宜。

7.积极宣传医疗保险政策，解释有关规定，使医务人员和广大参保患者能共同配合做好医疗保险工作。

二、医疗保险门诊管理制度

1.严格执行医保政策和医院的有关规章制度。

2.门诊诊治时，要认真检验《医疗保险证历本》、IC卡，不得将非参保人员的医疗费用列入医保支付。

3.诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。

4.门诊病历记载要清楚、完整、规范；不能配取与疾病无关的药品；重复处方、分解处方、超量等。

5.对于医疗保险服务范围外的诊疗项目事先征得患者知情同意。

6.虚心接受医保病人的批评和建议。及时加以改进，不断提高医疗服务水平，为医保病人提供便捷、优质的医疗服务。

7.医保病人需住院时按有关规定办理住院手续，依病情轻重缓急、先后顺序安排入院，尽量缩短候床时间。8.需要转上级医院治疗时由主管医生填写转院证明，科主任同意签名，并经县社保中心核准。

三、医疗保险住院管理制度

1.严格掌握住院标准，不得将不符合住院条件的参保人员收入院；不得以任何理由或借口拒收符合住院条件的参保人员；不得挂床住院、分解住院。

2.参保人员办理就诊和住院登记时，工作人员应认真校验患者本人的医疗保障卡和身份证件，如发现就诊者与所持医疗保险证件身份不符时应拒绝登记记帐。

3.对已明确交通事故、违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、性病、原发不孕、体检、职业工伤、工伤旧病复发及医疗事故、整形美容、计划生育等发生的费用及不列入《医疗服务目录》的手术和治疗为主要手段或目的的住院过程发生的医疗费用不予刷卡结算。

4.诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，临床用药应与本次住院的主要诊断和病历记载一致。

5.对于医疗保险服务范围外的诊疗项目事先征得患者知情同意。

6.严格执行物价收费标准，不得随意增加项目、重复收费、乱收费，收费清单与医嘱、记录、处方相符。

7.出院带药一般疾病不超过3天、慢性疾病不超过14天，癌症、高血压、冠心病、糖尿病、精神病、慢性肝炎不超过一个月。

8.限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续。

四、医疗保险管理处罚制度

为了进一步加强和规范医疗保险工作，落实医疗保险各项政策，结合本院的实际情况，特制定如下医保违规扣罚规定。

1.处罚范围：

1.1在提供目录外的或不符医保限制条件而转为自费的费用时，未经参保人员或家属签字同意，引发的纠纷损失。

1.2产生费用违反物价、医保有关政策规定。1.3门诊诊治时，不认真检验《医疗保险证历本》、IC卡，将非参保人员的医疗费用列入医保支付。

1.4门诊病历无记载或记载不清、不完整；配取与疾病无关的药品；重复处方、分解处方、超量等。

1.5将不符合条件的人员收入院、冒名、挂床住院、分解住院的。1.6将符合出院条件的参保人员故意推迟出院的。1.7将不列入医保的病种费用按医保结算造成的损失。

1.8因电脑录入错误、检查费或化验费未做未退费、出院带药超量、未用完的药品未及时予以退减等造成的错误。

1.9对人为选择剖宫产的情况未如实记录。隐瞒、篡改，出院记录中未载明，引发纠纷而造成的损失。

2.处罚方法：

本院自查以沟通提醒为主，凡因上述因素造成病人纠纷引发的损失.全部由相关责任人承担：经医保中心、农保中心审核后发生拒付的费用，院内按1倍处罚。

五、医疗保险统筹基金和个人账户管理制度

事业单位医保病人个人帐户资金用完后，再发生的门急诊医疗费由个人自己自理。享受公务员医疗补助的，其个人帐户资金用完后，再发生的门急诊医疗费由公务员医疗补助基金支付。具体补助标准：45周岁以下补助75%；45周岁以上至退休前补助85%；退休人员补助90%。一个结算内，按比例享受公务员医疗补助后个人自负的门诊医疗费用，在职人员超过1500元以上部分，退休人员超过1200元以上部分，由用人单位补助，其中在职补助90%，退休人员补助95%。

企业单位参保人员门诊起付标准为400元，最高支付限额；退休前人员4500元，退休人员6000元。门诊起付标准以上至最高支付限额部分的医疗费，由门诊统筹基金分别按40%（二级及以上医疗机构）、50%（社区卫生服务医疗机构及一级医疗机构）支付，其余由个人承担。

住院医疗统筹基金：住院起付标准：一级及以下医疗机构600.00； 二级及市内三级医疗机构800.00；市外三级医疗机构1000.00；同一医保内第二次住院的，起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准。住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。住院起付标准以上至5万元部分，在职职工承担20%（市外三级承担24%），退休人员承担15%（市外三级承担18%）；5万元以上至市平均工资6 倍部分，参保人员承担10 %（市外三级承担12%）。

参保人员在一个医保内，累计发生的特殊病种门诊及住院医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的以上部分，由重大疾病医疗保险基金支付。具体标准为：住院统筹基金最高支付限额以上至超过限额10万元以内的，重大疾病医疗保险支付90%，个人承担10%；超过限额10万元至11万元的部分，个人承担11%，依此类推，医疗费用每增加1万元部分，个人承担比例增加1%；超过限额35万元的部分，个人承担50%。重大疾病医疗保险基金基金支付最高不超过30万元。

享受公务员医疗补助的，住院费用的个人自负部分，45周岁以下（含45周岁）补助50%；45周岁以上至退休前补助60%；退休人员补助70%。在一个结算内，住院医疗费用比例享受公务员医疗补助和重大疾病医疗保险基金给付后个人负担部分，在职超过1500元，退休超过1200元，超过部分由用人单位给予补助。

六 城乡居民合作医疗政策

凡从2011年1年1日以后住院的病人，在一个结算内，农保支付的最高限额 6万元，学生10万元，具体补偿如下：

一、参合人员每次住院的起付标准及治疗费用，按定点医疗机构不同给予相应的补偿。

在县内乡镇起付标准300元，按可报金额的70%予以补偿。在县级医院起付标准300元，按可报金额的68%予以补偿。在市内医院起付标准500元，按可报金额的55%予以补偿。在市外医院起付标准800元，按可报金额的40%予以补偿。

二、参合的在校学生补偿按原规定的比例执行。每次住院治疗的费用按以下分级累进计算，给予补偿。

人民币100元以下，不予补偿： 人民币101元以上至1000元部分 补偿55% 人民币1001元以上至5000元部分 补偿65% 人民币5001元以上至10000元部分 补偿70% 人民币10001元以上至30000元部分 补偿80% 人民币30001元以上部分 补偿90% 在校学生的住院医疗费及意外伤害当日门诊以及连续治疗医疗费50元以上的凭学校证明到业务管理中心经调查核实后予以报销。

三、正常分娩的产妇(包括平产、剖腹产)实行一次性生育补助500元，住院时必须带齐相关证件，特别是准生证，出院直接刷卡报销。对前置胎盘、胎盘早剥，重度妊高症及危重孕产妇抢救发生的医疗费用按规定享受住院补偿，出院后凭发票报销。

四、住院不足24小时转院或出院者其医疗费用不予报销。对急诊抢救处理在24小时内住院的患者，其产生的急诊费用可以补偿。

七、医保政策须知

l.我院目前执行的医疗保险政策目录是《湖南省基本医疗保险医疗服务项目目录》、《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录))2.医护人员接诊、检查、治疗时必须严格核对参保人员身份，坚决杜绝冒名顶替：诊疗过程详细记载医保《证历本》上。

3.根据病情合理检查、合理治疗，按照患者适宜的医疗保险项目提供服务。4.对于医疗保险服务范围外的诊疗项目事先征得患者知情同意，并签字后病历存档保存各查。

5.因我院技术或设备条件不能诊治的疾病，按有关规定及时为参保人员办理转诊、转院手续。

6.严格掌握出入院标准(特别是入住ICU)，为参保人员提供符合基本医疗服务范围标准的住院床位，严格禁止挂名、挂床住院。及时为符合出院、转床条件参保人员办理出院、转床手续，若因参保人员拒绝，按自费处理，并及时将有关情况通知医保中心。7.涉及意外伤害诊断的参保人员住院一律先自费住入，城镇职工基本医疗保险者凭社保中心稽查科出具的证明书到住院收费处补办刷卡手续，农保病人凭住院发票、费用清单、出院记录等资料以及村证明一起到农保管理中心申请，经核查属实后办理手工报销。如果病史中涉及“外伤”，及时与医保办或医保中心联系并稽查。

8.对已明确交通事故、违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、性病、原发不孕、体检、职业工伤、工伤旧病复发及医疗事故、整形美容、计划生育等费用及不列入《医疗服务目录》的手术和治疗为主要手段或目的的住院过程发生的医疗费用均不予刷卡结算。

第二章 医保岗位职责

一、医保办公室主任职责

1.在主管院长领导下，负责全院的医保政策宣传及具体落实工作。2.负责本院员工的医保知识培训。

3.经常与县医保相关部门联络，协调解决医保运行时出现的有关问题。4.督查医保数据的核对工作，及时与医保局进行费用结算。5.及时向医教科汇报医保违规处罚情况。6.及时传达医保局下达的医保信息。

7.督查药剂科、财务处及时登录(或更改)新入药品、材料、诊疗项目等并及时提交医保办设置医保代码。

8.负责本院新开展医疗项目的医保申请工作。

二、医保专职审核员职责

1.热情接待医保病人，向医保病人解释有关政策及医保费用的构成等。2.解决医保有关的各种纠纷，协调医保有关事宜，包括涉及财务、计算机等部门的问题。

3.审批、登记各类医保审批表。

4.每天审核、监控门诊，住院医保病人的费用，及时向有关科室联系，解决存在的问题。

5.与县医保部门保持联系，掌握医保政策动态变化。

第四篇：医保病人报销简介

医保病人报销简介

（一）省医保

起付标准：900元，一年内再次住院起付线减半。住院费用按项目结算。床位费20元/天，按甲类比例报销，超出部分自费。甲类：药品和诊疗项目，在职报85%，退休报90%。

乙类：个人先自付一定比例(5%--30%)的费用后，按甲类比例报销。

公务员：起付标准补助50%，自付部分补助比例：在职85% 退休90% 副厅95% 正厅98% 报销限额：一年内统筹基金支付8万元后进商保，商业保险支付18万元。

（二）市、区职工医保

起付标准：600元，一年内再次住院起付线减半。住院费用按项目结算。床位费25元/天，按甲类比例报销，超出部分自费。甲类：药品和诊疗项目，在职报90%，退休报95%。

乙类：个人先自付一定比例(5%--30%)的费用后，按甲类比例报销。

公务员：起付标准补助50%，自付部分补助比例：在职85% 退休90% 副县95% 正县98% 报销限额：一年内统筹基金支付6万元后进商保，商业保险支付18万元。

（三）居民医保

起付标准：600元，每次住院起付线均为600元。住院费用按项目结算。床位费25元/天，按甲类比例报销，超出部分自费。甲类：药品和诊疗项目报销65%。

乙类：个人先自付一定比例后，按甲类比例报销。

报销限额：一年内统筹基金支付4.3万元后进商保，商业保险支付6万元。

（四）新农合

起付标准：郑州市区2000元，省内其他地区1500元，一年内再次住院起付线减半。床位费22元/天，超出部分自费。郑州市区：补偿金额=可报销医疗费用（低于8000元部分减去起付线）×50%+（8000元—50000元部分）×65%+（50000元---80000元部分）×80%+（80000元以上部分）×90% 省内其他地区：补偿金额=可报销医疗费用（低于4500元部分减去起付线）×50%+（4500元—50000元部分）×70%+（50000元---80000元部分）×80%+（80000元以上部分）×90% 报销限额：一年累计最高支付15万元

备注：省内个别地区新农合补偿比例由各县、市、区自行制定，与以上补偿比例不一致，按当地农合补偿政策执行。

第五篇：医保病人入院须知

医保病人入院须知

尊敬的医保病员：

欢迎您到我院就医，“以病人为中心，全心全意为您服务” 是我们的服务宗旨，我们将竭尽全力，为您提供合理、便捷、优质、高效的服务。为了保证您的顺利就医，敬请了解以下内容：

1、根据市医保文件规定，医保病人办理住院手续时须携带医保卡到医院入院处核查身份，住院期间医保卡存放于入院处，如入院时未带医保卡，请在三天内完成补交手续。

2、医院负有对您身份核对的责任。您的经治医师会于您入院后告知您或您的家属医保病人住院需知，并请您或您的家属签字确认。

3、住院期间，请您自觉遵守医院管理和医疗保险有关规定，住院期间您必须在院接受治疗，不得随意离院，否则视为挂床住院，住院费用社保中心不予报销，因此，您不能擅自离开医院，更不能夜间回家居住。如有特殊情况须书面请假，经治医师签字批准后方可离开医院，同时回家住宿者当日床位费自费；回家住宿晚数超过总住院晚数30%的，自首次回家住宿以后的住院费用全部自费。未经经治医师签字批准擅自离院的，擅自离院后的本次住院费用全部自费。市人力资源和社会保障部门将对您的住院情况随时进行检查核实。

4、住院病人出院带药，用药量应控制在15天以内，出院不得带静脉注射剂和诊疗项目。经治疗符合出院标准，主治医生开具出院通知后应及时办理出院，参保人员拒绝出院产生的后续医疗费用社保中心不予支付。

5、医保病人住院刷卡后，医保卡上的信息就显示为住院状态，在门诊无法使用，也不能到医保中心报销费用，等到出院办理结帐手续后才能重新使用。

6、工伤、打架斗殴、酗酒、自杀、交通事故、集体食物中毒、计划生育等，不属医保报销的范畴。

感谢您的信赖和配合。祝您早日康复！

医保办 宣