2012年事故案例缩编版

第一篇：2012年事故案例缩编版

2012年国网系统事故汇编

生产人身事故

1．2月26日，江苏送变电公司在无锡香楠220千伏变电所110千伏间隔扩建工程，进行CT一次冲流变比试验，造成一名员工被电弧灼伤。

事故经过

2月26日，调试工作人员查俊、赵俊、张庆贺等6人到达工程现交底，对各作业点的安全管理不到

位。建设管理单位未能及时掌握现场施工状况，特别是对邻近带电体等危险性较大的作业掌控不够，对施工单位安全监督管理不力。

2．5月18日，宁夏超高压分公司变电检修部进行石嘴山供电局220千伏落石滩变电站110千伏三个间隔修试工作，一名工作人员误入正常运行间隔，造成电弧灼伤。检修单位和运行单位沟通协调不

够，工作配合不畅。部分工作人员处于失控状态。

5、设备缺陷管理存在漏洞，缺陷发现、上报、下发、消缺、验收环节脱节，未形成闭环管理。

农电人身事故

1．6月16日，蒙东赤峰市喀喇沁旗农电局一名农村电工，进行10千伏上瓦房线16号变台进行低压场。根据现场工程进度情况，调试工作负责人查俊将试验人员分为2组，分别进行220kV、110kV CT、CVT试验，其中查俊、赵俊、张庆贺三人进行220kV、110kV CT试验。查俊为小组负责人。12时30分，查俊等三人进行扩建110kV荆同II线CT试验。查俊负责试验操作，赵俊负责试验记录，张庆贺负责测试二次侧电流。12时40分，在完成三相CT变比试验后，三人准备做伏安特性试验。12时45分，查俊用绝缘杆拆除P2接线，身体失去平衡，手持绝缘杆倒向邻近的运行管母，发生放电。查俊被电弧灼伤。事故暴露出问题

1、作业现场风险辨识和防控不到位。现场使用的工作票内容填写不规范，危险点分析流于形式，防范措施描述笼统，人员责任界面不清，安全措施和注意事项不够细致，无法有效指导现场安全措施的落实。工作人员作业前没有细致开展现场勘察，对地面条件较差，工作地点临近带电部位等安全风险认识不足，没有相应落实事故防范措施。

2、人员安全素养有待提高。工作人员参加工作年限短，企业安全警示教育和安全培训不到位，员工缺乏事故敬畏心理和风险辨识能力。工作负责人违反安全规程规定，未履行安全监护职责，直接参加工作，导致现场失去监护；工作班成员对不安全行为未能及时制止，没起到安全互保的作用。

3、工程施工安全管理不力。施工单位现场管理人员对电气试验工作不熟悉，未能正常履行管理职责，未进行现场试验安全技术措施

事故经过：

2012年5月18日，宁夏电力公司超高压分公司变电检修部人员在石嘴山供电局220千伏落石滩变电站按检修计划进行28114、28122、28113三个间隔断路器、电流互感器预试，热工仪表校验，隔离开关检查，保护定检工作，下午17:44分，在未经工作指派和工作许可的情况下，李××（伤者）擅自误入带电28101断路器间隔（相邻间隔为停电的28114间隔），造成人员电弧灼伤，坠落在28101断路器下部。事故原因分析

1.伤者李××为了核实28114断路器A相发热缺陷，在不办理任何手续和无人监护的情况下，擅自工作，误入相邻带电的28101间隔，造成人身电弧灼伤，违反了《电力安全工作规程》（电气部分）第3.2.10.5条“熟悉工作内容、工作流程，掌握安全措施，明确工作中的危险点，并履行确认手续”的规定，缺乏自我保护意识，误入带电间隔是造成此次事件的直接原因。2.设备隐患排查和检修工作脱节，缺陷管理未闭环是此次事件的重要原因。3.现场管理混乱，工作人员注意力不集中，工作现场无序，是此次事件的次要原因。事故暴露出问题

1、安全教育和培训不到位，工作人员安全素质不高，安全意识淡薄，业务素质较差，自我保护能力差。

2、工作人员未能自觉遵守安规和公司的各项制度，现场作业文本执行流于形式；工作人员有章不循、执行力不强、安全素养不高。

3、安全布防标准不高，不能有效地阻止工作人员误入带电间隔。

4、配电箱的移位工作时，触电后高处坠落，抢救无效死亡。事故经过

6月15日，赤峰市喀喇沁旗农电局旺业甸供电所农村电工张××（死者，男，39岁）口头向抄表班班长提出工作请示，对10千伏上瓦房426线16号变台安装位置不符合规定的低压配电箱进行上移，抄表班班长同意。6月16日7时，抄表班班长电话通知张××，强调施工作业前要请示运检班班长（兼安全员）和供电所所长（兼工作票签发人）批准，批准后要办理工作票手续并做好相关安全措施。6月16日10时30分，张××没有听从抄表班班长的叮嘱，便带领农村电工李××和秦××到达该变台准备开展工作。张××用10千伏绝缘杆拉开三相跌落式熔断器，李××将低压配电箱内隔离刀闸拉至分位后，张××、秦××在未验电、未装设接地线、未系安全带的情况下，便登台作业。10时45分，张××右手触碰变压器高压套管，触电后高处坠落，经抢救无效死亡。事故原因分析:

一是该变压器跌落式熔断器B相连接瓷柱绝缘击穿损坏，致使变压器在断开高压侧跌落式熔断器时仍然带电，配电设备存在重大安全隐患是事故发生的直接原因。二是作业人员登杆前未对工作范围内停电设备进行验电，导致停电范围内设备仍然带电未被发现，是事故发生的直接原因。三是作业人员张××、李××、秦××严重违章，无票作业，未对停电设备验电、挂接地线即开始工作，高处作业未使用安全带，互相不关心安全、没有

及时制止违章，是事故发生的间接原因。

事故暴露问题：

一是工作班成员安全意识淡薄，安全素质差。作业人员严重违反《安规》要求，无票作业、不验电、不挂接地线，作业成员不仅没有及时制止他人的违章行为，还参与违章作业。二是安全职责履行不到位，线#1杆FK015刀闸的B、C相时，产生操作过电压，致使同一变电站并列运行母线段上的另一条10千伏青齐线支线#02杆B相针式瓷瓶炸裂，导线烧断掉落形成B相接地。姚×带负荷拉FK015刀闸A相时，产生弧光导致A相瓷瓶击穿通过电杆单相接地，由于10 千伏青齐线B相接地，就形成了A、B闸操作中存在的习惯性违章行为

未能及时发现和制止。工作随意性大，无生产计划私自开展工作。

外包施工人身事故 2012年5月19日，怀远县供电公司一个农网配电台区改造工程施工中，外包队施工人员擅自攀登运用中线路杆塔接火，发生了农电外安全管理基础薄弱，监督管理和规章制度执行不严格，反违章工作开展不深入。三是未严格执行安全工器具保管使用要求，私自存放绝缘拉杆等安全工器具。四是隐患排查治理不到位，致使设备带病运行。

2．8月26日，江西赣东北供电公司所属万年县供电公司青云供电所一名员工，进行35千伏青云变电站出线10千伏清和线史桥支线停电过程中，在10千伏青和线开关还未断开的情况下，带电拉开10千伏青和线史桥支线#1杆隔离刀闸，产生弧光短路，造成触电死亡

事故经过：

7月30日，赣东北供电公司一集体企业向万年县公司提交了10千伏线路配合停电的申请，因正值度夏未得到批准。8月25日，该项目部负责人与10千伏线路所属供电所取得联系，供电所所长在该线路无停电计划的情况下，擅自安排供电所人员配合现场勘察。8月26日，供电所高压班班长指派工作负责人姚×（死者，男，45岁）到现场配合进行停电工作。8月26日5时48分左右，姚×在无停电计划，无操作票、无监护、无调度许可指令的情况下，登上电杆进行10kV青和线史桥支线停电操作。姚×带负荷先拉开10千伏青和线史桥支线#1杆#FK015刀闸B、C相，然后在拉开A相刀闸时，产生弧光导致A相瓷瓶（靠电源侧动触头处）击穿并通过电杆接地，姚×从约2米高处赶紧下杆，下杆后人身触电死亡。事故原因：

（一）直接原因：操作人员姚×严重违反《电力安全作业规程》。姚×带负荷操作10kV青和线史桥支

两相异地同时弧光接地短路。姚×在发现A相对电杆放电后立即下杆，由于电弧使水泥杆打穿一个洞需要一段时间，即流过事故杆内部钢筋的电流有一个逐渐上升的过程；可能在姚×的脚落地时流过电杆内部钢筋的电流还不是很大，接触电压不至于致命，因此姚×在下地时并没有被电击倒。姚×在下杆后准备离开时，左肩胛不幸触碰到已带电的水泥杆，而此时水泥杆上部的洞已被电弧打穿，通过事故杆钢筋的电流已达125A，钢筋上高达4100V的电压作用于电杆潮湿的混凝土层和人体与地面之间，使人体经受了致命的接触电压，从而造成人身触电死亡

（二）主要原因 1.操作人员姚××无计划作业，无操作票、无监护、无调度许可指令，严重违章操作。2.集体企业改造工程项目部负责人绕开生产组织流程，直接与供电所联系停电。3.供电所高压班班长未履行工作职责，擅自违章指挥班员进行停电操作，布置任务时未交代开操作票和操作注意事项。4.供电所所长工作履责不到位，在无停电计划的情况下，擅自安排操作前的现场勘察。5.万年县公司生产技术部主任未严格执行月度生产计划流程，而是叫项目部直接与供电所联系。暴露出问题：

1.员工严重违反两票三制，安全意识淡薄。

2.施工项目部绕开生产组织流程，不严格执行计划审批手续，直接联系供电所停电，扰乱正常生产管控流程。

3.事故供电所日常安全管理松懈，生产作业组织管理混乱。对员工安全教育和日常管理缺位，对班组现场作业安全管控不到位，对倒

包工程施工单位的人身伤亡事故，造成一人触电死亡、一人坠落受伤。事故经过 5月19日，怀远公司10kV双（桥）褚（集）05线路进行消缺工作，地点在线路26号杆处，工作内容为更换分段开关，按照程序办理了停电申请和工作许可等相关手续。工作票显示，签发时间10:15分，计划工作时间为13:30至18:30分，16:34分许可工作，17:18分工作结束，17:33分恢复供电。

17:48分，怀远公司95598接到用户电话反映有人触电。后经调查，上述线路69号杆处（距离消缺作业地点7kM）有一人触电死亡、一人坠落受伤。死、伤人员钱某某、朱某某均系安徽省皖正电力工程有限公司怀远项目工程队临时聘用人员。事故前，褚集供电所池庙新建1号配电台区改造工程主体工程已完工，等待验收接火，因工程负责人曾答应待工程送电接火后付其工钱，两人便欲乘供电公司停电机会私自接火。得知当天的停电消息后，在没有向供电公司报送任何申请、计划，也没有履行任何手续且未通知供电部门的情况下，两人擅自进行登杆接火作业，作业现场没有工作票、没有监护、没有挂接地线，造成线路消缺完成后送电时，杆上接电作业人员钱某某触及10kV带电导线死亡，朱某某在下杆过程中从杆上坠落摔伤。事故后的现场情况表明，当事人已在杆上完成了一边相导线并接，在实施中相导线并接时，发生触电。事故原因分析

1、配电台区改造工程施工方安徽省皖正电力工程有限公司怀远项目工程队违反安全协议中用工人

员资质规定，擅自使用未经安全培训、未经资质审查且不具备基本安全技能的人员（事故当事人）参与工程施工。当事人没有进网作业证，不具备必要的安全知识，安全意识极其淡薄，对在运用中电力设备上工作的安全风险毫不知晓，对应该履行的停送电联系制度等工作程序毫不理会，缺乏最基本的安全意识，是导致事故发生的主要原因；

2、事故当事人钱某某、朱某某在得知该线路停电检修信息后，没有履行任何报批手续，私自施工，没有开票，没有挂地线，没有监护，对线路突然来电的可能没有采取任何防护措施，擅自登杆进行接火作业，是导致事故发生的直接原因；

3、工程发包方怀远供电公司在招标工作中，对中标单位电力承装资质审查不严、不细，致使未获电监部门资质认证的安徽省皖正电力工程有限公司（有省住建厅颁发的送变电工程三级资质）中标进入农网改造工程，是导致事故发生的间接原因；

4、怀远供电公司对承包方的用工行为、工程进度、现场作业等安全监管不到位，未能及时发现制止承包方的违规用工行为，也是事故发生的间接原因。事故暴露的问题

1、皖正电力工程有限公司怀远项目工程队施工安全管理混乱，作业现场严重违反停送电联系制度等安全要求，未严格遵守合同要求，遵守省公司的农网外包工程管理制度，违规聘用不具备基本安全技能的临时工参加在运用中线路上接火的危险作业，且未对其进行必要的安全知识和技能的培训；

2、怀远供电公司在农网工程发包过程中，对参与竞标单位的资质审查不严，在收到皖正电力工程有限公司提供的省住建厅送变电工程专业承包三级资质后，没有进一步要求其提供电监部门颁发的承装电力设施资质证书。资质审查要素需要进一步规范；

3、怀远公司作为发包方，落实省公司农网工程安全管理规定不到

位，对承包方的安全管控能力审查评估不力，对其合同协议执行、人员变动管控和现场安全检查监督不到位，未及时发现、纠正违规用工、现场冒险作业和违规、违章施工等问题。

电网事故

1．6月9日，江西220千伏昌东变电站进行“220千伏母线由Ⅱ母运行Ⅰ母检修转Ⅰ、Ⅱ母并列运行”操作过程中，2号主变2021刀闸靠开关侧A相引线桩头设备线夹断裂，引线掉落引起220 千伏母差保护动作，造成220 千伏Ⅰ、Ⅱ母线失压，110 千伏Ⅱ母失压，故障损失负荷13.34万千瓦。事件发生、扩大和处置情况 2012年6月9日，220千伏昌东变电站进行220千伏南昌Ⅲ线增容改造施工作业。改造施工于6月9日18时40分顺利完成。按照工作安排，该阶段工作结束后南昌Ⅲ线两侧均通过旁路母线恢复线路送电，昌东变220千伏I母恢复送电。19时08分，220千伏昌东变电站值班员接到江西省调调度员命令：“220千伏母线由Ⅱ母运行Ⅰ母检修转Ⅰ、Ⅱ母并列运行，220千伏Ⅰ段母接#2主变、南昌Ⅰ线、昌艾线，220千伏Ⅱ段母线接#3主变、南昌Ⅱ线、七昌线、昌顺Ⅱ线”。20时24分，在操作推上#2主变2021刀闸时，刀闸在即将合上时，2021刀闸靠开关侧A相引线桩头设备线夹断裂，引线掉落至2021刀闸支架上引起220 千伏母差保护动作，#2主变202开关、南昌Ⅰ线214开关、昌艾线217开关、七昌线216开关、昌顺Ⅱ线211开关、#3主变203开关跳闸，220 千伏Ⅰ、Ⅱ母线失压，110 千伏Ⅱ母线失压，110 千伏Ⅰ母线经观昌线带电运行。同时，南昌电厂（220千伏Ⅰ、Ⅱ段母线）、艾湖变（220千伏母线、110千伏Ⅰ段母线、10千伏Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ段母线）、顺外变（110千伏Ⅰ母线、10千伏Ⅰ、Ⅱ段母线）部分失压；110千伏桃花坞变电站失压。事件发生后，江西省电力公司立即

组织开展应急处置及供电恢复工

作，并及时向有关部门汇报。21时30分，损失负荷全部恢复。事件原因

经现场调查及分析，事件原因为220千伏昌东变电站#2主变2021刀闸设备线夹为老式铜铝设备线夹（铜铝中间对接式），运行时间长，造成金属疲劳损伤，在刀闸动作过程中由于刀闸转动力量作用，导致线夹铜铝联接处断裂。引线掉落至2021刀闸支架上，引起220 千伏母差保护动作。

昌东变电站投运于1983年4月，断裂设备线夹安装于1986年，属于施工单位自购材料。南昌供电公司4月4日曾进行过全站红外检测，该设备线夹在检测过程中未发现有过热异常情况。事件损失及影响情况

事件前南昌市行政区域负荷162.5万千瓦（受主网151.7万千瓦，晨鸣电厂出力8.8万千瓦，南钢电厂出力1.5万千瓦，其它电厂出力0.55万千瓦），备自投动作切换1.76万千瓦。事件后损失负荷13.34万千瓦，损失负荷比例8.2%，未造成重要负荷停电；南昌地区用户总数为175.8万户，减供用户数71500户，占用户总数比例4.07%；线夹断裂直接经济损失3.973万元。220千伏南昌Ⅲ线增容改造施工前，江西省电力公司、南昌供电公司通过调整运行方式、转移高危重要用户负荷、提前发布停电信息等手段进行了风险预控，事件未造成高危重要用户停电、未导致社会重大影响、未收到用户有关损失的投诉。事件暴露问题

1．南昌电网昌东片区220千伏网架薄弱。南昌昌东片区通过220千伏南昌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ线与主网联系，以220千伏昌东变电站为枢纽，接带220千伏艾湖变、顺外变和南昌电厂，约占南昌电网最大负荷的三分之一。昌东变220千伏母线失压将导致艾湖变、顺外变和南昌电厂220千伏母线失压。事件暴露出昌东片区电源点单

一、220千伏网架薄弱，未形成220千伏双环网结构，南昌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ线故障跳闸将

导致大面积停电，并可能达到国务院599号令中的较大事故等级。2．运行年限较长的老式铜铝过渡设备线夹存在断裂风险。运行年限较长的老式铜铝过渡设备线夹由于其机械性能与金属抗疲劳性能降低，且铜铝对接处因材质不同牢固程度不高，在操作过程当中可能发生铜铝对接处断裂，导致刀闸连接引线掉落接地，引起保护动作。

2、2012年6月17日7时54分，陕西广播电视塔、陕西省人民医院、西安交大第一附属医院、惠安化工厂6家重要用户供电，重要用户均为双（多）电源供电，10分钟内全部恢复正常供电。停电期间，95598电话呼入量12654次。故障设备情况

110千伏南山I线锦南一支线#18-#19位于西安市南三环及子午大道口西北角，临近正在施工的高层建筑南侧，输电线路距离高层建筑15米，符合运行规程及安全1.6月24日前修复受损的110千伏南山I线及其开关、刀闸，尽早恢复电网正常运行方式。加强330千伏南郊变设备的运行监测和状态评估，防止设备故障发生。2.对公司系统330千伏变电站的保护配置和运行方式进行核查，研究加装断路器失灵保护实施方案。未实施前，综合西安南郊地区主、配网架结构和负荷情况，在保证供电可靠性的前提下，研究110千伏变电站分区运行的可行性。陕西西安供电局330千伏南郊变110千伏南山I线锦南Ⅰ支因施工外力破坏、开关拒动，导致#

1、#

2、#3主变跳闸，110千伏母线失压，造成西安市部分地区停电，故障损失负荷约21.4万千瓦，占西安电网总负荷的8.92%。

事件发生及供电恢复过程

6月17日7时54分，110千伏南山Ⅰ线故障，线路分相差动保护动作，南郊变侧1135南山Ⅰ开关拒动，南郊变#

1、#

2、#3主变后备保护动作，110千伏母联开关跳闸，#

1、#

2、#3主变高压侧（3330、3332、3341、3340、3303）和中（低）压侧（1101、1102、1103、3503）开关分别跳闸，110千伏Ⅰ、Ⅱ段母线失压，造成南郊变供电的110千伏郭杜、草堂、文体、瓦胡同、雁塔、黄良、东祥、高冠峪8座变电站失压，110千伏锦业变、振兴变负荷通过备自投装置转供。事件发生后，陕西公司、西安供电局立即启动应急预案，成立应急领导小组，组织开展应急处置及供电恢复工作，并及时向有关部门汇报。西安供电局迅速组织故障查找、设备检查及供电恢复工作。事件损失及影响

本次事件共计损失负荷21.4万千瓦，占当时西安电网总负荷8.92%；停电影响用户29000户，占西安供电局总用户数2.2%。现场检查发现，110千伏南山Ⅰ线1135开关拒动，开关跳闸线圈烧毁；1135开关Ⅰ母刀闸A相引线烧断、刀口烧熔，B相引线烧损；110千伏南山I线锦南Ⅰ支线4处导、地线不同程度受损。

事件影响陕西省委、陕西省军区、规程，高层建筑的建设单位为陕西江林地产有限公司，施工单位为扬州五建。自2010年项目建设初期，西安供电局多次进行现场用电检查，对发现的影响电力线路安全运行的行为和隐患，两次下发整改通知，并向施工单位和作业人员告知涉电安全事项。

1135南山I线开关为西开产品，型号为LW14-110，断路器分闸线圈（代号5KA 520397.1）制造商为日本三菱株式会社。自94年5月运行至今，累计动作288次，曾经先后8次开断故障电流（最近一次为2011年6月29日）。2010年9月2日对南山I开关进行状态检修，未发现异常。事件后对开关机构操作间隙及轴销工作状态检查，机构动作灵活可靠，无卡滞现象；对分闸线圈解体检查，线圈存在多处层间短路现象。事件原因分析

1.110千伏南山I线锦南Ⅰ支#18-#19杆间，江林房地产公司人员野蛮施工，在拆除施工吊篮时，为方便二次道路运输，将吊篮强行斜拉至带电线路下方，伸至110千伏锦南线路防护区内，吊篮钢索靠近A相导线放电，是事件发生的直接原因。

2.1135南山I开关跳闸线圈内部绕组有层间短路现象，使线圈安匝数减少，分闸挚子不能正常动作，致使分闸线圈长时间带电烧毁，造成开关拒动，引起三台主变保护动作，110千伏母线失压，是导致事件越级扩大的主要原因。整改防范措施

（一）做好设备抢修和安全运行工作

3.加快实施110千伏苑雁双回和330千伏新盛变至110千伏东祥、高冠峪变输电线路工程，尽早打开南郊变供电的110千伏环网，消除电网结构风险。

（二）落实电力设施防范外力破坏措施

1.依靠政府部门和电力监管机构开展防外力破坏专项整治工作，督请西安市政府出台城市防止外力破坏电力设施相关法规，加强电力设施保护宣传，营造爱电、护电氛围。配合政府开展外力破坏事件调查认定工作。2.结合全国“安全生产月”活动，联系西安市三电办、发改委电力执法监察队和安监局等政府部门开展输电线路安全隐患排查治理工作。3.开展房地产开发施工现场专项整顿行动，采取安装在线监测装置，加装隔离护栏、现场蹲守等防范措施。4.扩大城区护线范围，在外力破坏危险城区增加群众护线员人数，通过群众护线工作及时发现外力破坏隐患。

（三）加强同类设备隐患排查治理 1.会同设备制造厂家对南郊变17台同型号产品进行普查并对机构进行维护检查。2.对同型号开关超过12年的跳闸线圈进行更换，加强对其余同型号设备的日常监测和状态评估。3.联合设备厂家，开展拒分断路器剩余寿命研究，提高同类型产品状态评估的针对性，确保同类型开关设备的安全运行。

第二篇：事故案例

起重伤害事故案例

起重伤害事故是近年来电力建设中频率较高的事故。有些人不懂起重机械性能，胡干蛮干；有的违章操作，有法不依，造成事故方如梦初醒。血的事实再次告诉人们：尊重科学，按章办事，就能安全施工，让机械为人服务；反之，违背科学，冒险蛮干，即使侥幸于一时，也终究逃脱不了事故的惩罚。

（一）违章作业等于自杀，冒险蛮干自坠陷井

&’($年$月)*日下午，在某热电厂扩建工程施工现场，吊装班张班长指挥吊车起吊锅炉+排,—-号轴线组合梁（重-#).(/），准备采用!&,#,%%钢丝绳与!“*%%吊钩起吊至(%处。当组合梁吊至$%时，被,号轴线柱内一根长’,*%%、!&,’%%探头管所阻。张班长便与从&)%处下来的工人张！一同站在吊件上，用脚蹬钢管，意在使钢管离开吊件，以便提升。吊件离开钢管后，张班长指挥吊车继续起吊。但吊件另一端又被-号轴线花柱牛腿卡住，使-号轴线一端的吊钩在起吊的瞬间，拉直脱环，吊件失去平衡，直立起来；另一端钢丝绳承重力过大而被拉断，吊件直翻&(*0坠落，站在吊件上的两人也同时坠落至零米处。其中张班长掉人-号柱柱脚坑内，安全帽甩掉，头部撞在-号柱角上，颅骨和右腿小骨骨折，虽经医院抢救，终因伤势过重死亡。工人张！坠落至-号柱附近的土堆上，腰部受轻伤，幸免于难。

事故的原因：

（&）《电力建设安全工作规程》明确规定：起吊重物时，任何人不得站在被起吊的重物或吊臂上。张班长等站在组合梁上指挥起吊，这是明显的违章作业，是造成这起死亡事故的直接原因。

（!）吊件离开钢管后，张”"本应从组合梁上下去，再指挥起吊。但他仍站在组合梁上继续违章指挥，既未对吊件离开钢管后的情况进行细致检查，又未及时发现吊件另一端被#号轴线花柱牛腿卡住，使事态扩大，造成一端钢丝绳承重力过大而被拉断，人随物件翻落到地面。（$）抢进度，图省事。如探头管不能及时处理等，也给事故的发生提供了客观条件。班组长是基层单位施工的直接组织者和指挥者。能否做到安全施工，确保施工作业中的人身和机械设备的安全，班组长负有重要责任。这就要求班组长必须认真贯彻执行《电力建设安全工作规程》和《电力建设安全施工管理规定》，成为遵章守规的模范。对个别少数习惯于违章指挥或违章作业的班组长，要及时予以教育和帮助；屡教不改者，应立即撤换。

吊装作业必须严格执行《电力建设安全工作规程》。指挥人员要熟悉吊车的机械性能和特点，做到正确指挥，司机要经过技术考核合格，实行持证上岗操作，对违章指挥，司机有权拒绝起吊并报告上级有关部门处理，否则造成严重后果也要追究司机的责任。

第三篇：事故案例

(一)5月19日21时36分，山东日照交警莒县大队接到事故报警：一辆红色面包车行至城阳中学路口，与行人侯某相撞后驾车逃逸，致侯某经抢救无效死亡。接警后，事故民警迅速赶到现场。经勘查，事故现场只留有松花江标志和红色车辆残片，无其他目击证人。勘查完现场后，莒县大队迅速召开案情分析会，根据现有线索，确定了拉网排查松花江牌面包车的侦察方向。同时，成立了“5.19”专案组，兵分4路展开侦查。

侦查中，专案组民警先后排查107辆嫌疑车，跑遍了莒县的20多个乡镇，行程5000余公里，终于在排查车牌号为鲁L215**的红色松花江面包车时，发现该车车主经多次传唤均未作回应。民警遂锁定目标展开全面细致的调查，迫使肇事逃逸犯罪嫌疑人匡某于6月1日投案自首，并对其交通肇事逃逸事实供认不讳，被依法逮捕。

匡某被捕后，因一直未找到肇事车辆，办案民警加大了侦讯力度，但匡先是含糊其辞，后又称已将车辆卖掉，拒不交待车辆的最终去向。办案民警遂到其家中进行暗访，并秘密走访其邻居等相关人员，发现匡某的侄子匡某某有重大藏匿嫌疑。经反复盘问，匡某某迫于压力，交代了其伙同于某、张某、张某某三人将肇事车辆切割藏匿的事实。民警根据匡某某的交待找到了被切割的肇事车辆，并将另外三人抓获归案。

目前，匡某某等4人已被移交莒县刑警大队，依法取保侯审。至此，“5.19”重大交通肇事逃逸案圆满告破。

(二)货车司机交通肇事逃逸 杭州萧山交警五昼夜追踪

9月29日11时许，03省道东复线路段，一货车将一行人撞伤后向南逃逸，受害者是一13岁男孩，经医院抢救无效死亡。

事故发生后，萧山大队迅速到达事故现场，进行现场勘查和调查取证等工作，组织警力对车辆的逃逸方向的站口设卡拦截和沿途追击，但被肇事车辆趁夜色逃逸。在杭州市公安局交警支队的指导下，依托道路交通视频监控、治安卡口监控和警综、公安交管综合应用两大平台，迅速锁定交通肇事逃逸嫌疑人。

花季男孩 突遭横祸

9月29日11时21分，萧山交警大队指挥中心接到群众电话报警，称在03省道东复线路段发生一起车祸，一男孩被撞倒在公路上，肇事者驾车逃逸。接警后，萧山交警大队交通事故处理科民警立即赶赴现场，到达现场时，受伤男孩已被120急救车送往医院，现场上有一滩尚未凝固的血迹，现场没有留下有价值的物证。当日下午3时许，受伤男孩经医院抢救无效死亡。萧山交警大队迅速成立由大队长任组长的专案组，抽调专职追逃民警迅速展开查缉。多管齐下 抓获嫌犯

为迅速侦破此案，警方于9月29日向社会发出悬赏通告，寻找现场目击者，督促肇事司机积极投案自首。同时，警方调取事故发生路段的视频资料进行排查，却仍未能收集到有效的视频资料。当天中午和晚上，办案人员驾车到案发现场继续蹲守、和收集线索。

为寻求更多的破案线索，交警部门共组织出动警力50人次，分别对事发路段附近的十多个村，二十多个修理厂进行了大范围的走访和排查。安排专门警力和刑侦等多警种部门联合对肇事现场进行重新勘定，视频资料进行多次的审定、查找线索，在排查嫌疑车辆1000多辆后，终于确定出肇事嫌疑车辆和人员，并于2011年10月3日23时，在萧山区回澜路一大排档将肇事司机龚某抓获。

第四篇：事故案例

电动机触电事故案例

2017年8月31日下午16时左右，位于虎门镇赤岗社区的东莞市球元运动器械有限公司，发生一起触电事故，事故造成1人死亡, 直接损失约人民币84万元。事故发生后，根据有关法律规定，经市人民政府批准，成立了由虎门镇副镇长任组长，镇安监、公安、监察、供电、人力资源、社保、工会等多个部门派员组成的虎门镇“8.31”一般触电事故调查组，并邀请东莞市第二市区人民检察院参加。

一、基本情况

二、事故发生经过

2017年8月31日在东莞市球元运动器械有限公司一楼车间后面的通道水泵旁发生一起触电事故，致使该公司生产车间工人李光礼（男，33岁）触电死亡，因李光礼去水泵房检查水管故障导致触电。

2017年8月31日东莞市球元运动器械有限公司按照惯例开展月底资产盘点工作，下午14时左右生产工人李光礼独自一人去到生产车间后面通道的水泵前检查水泵抽水故障（为分析：因生产部门主管朱尉青于14点拨打过李光礼电话有通无人接听），生产部门主管朱尉青到16时08分未见李光礼回车间，再次拨打李光礼的电话，此时电话已关机。朱尉青见事情异常，立即去寻找工人李光礼，当朱尉青找到水泵房时，发现死者李光礼趴倒在水泵房地上（地面有积水），以为是摔跤跌倒在地，马上用手去拉李光礼，当手接触到死者李光礼身体时有麻痛感，朱尉青意识到李光礼可能触电。朱尉青马上跑到车间关闭电源总闸，同时叫生产车间主管蔡玲玲拨打厂长晋大红电话。

三、事故救援情况

朱尉青拨打120电话后，叫来一名保安，两人将死者李光礼从水泵房抬到厂门口实施抢救。120救护车大概10分钟后到达现场，120急救人员在现场进行抢救后证实李光礼已经死亡。该公司总经理杨敏拨打了110报警，同时将事故情况上报赤岗社区安全办，10多分钟后安监、公安等部门到达事故现场。

四、事故现场及勘测情况

在东莞市球元运动器械有限公司一楼生产车间后面一条临时用铁皮瓦搭建的大约二米宽的长方形过道，兼作杂物放置和水泵房。地面脏乱且潮湿，水泵安装在小房间尽头处与自来水管连接，用来提升水压用。水泵电机为三相鼠笼型异步电机，水泵电机的控制箱为一个铁盒装在墙上。控制箱内装有一个三相交流接触器，二按钮开关、一个交流电流表和一个交流电压表。电源线是三芯电缆线，从生产车间配电箱内的三相断路器开关引出。水泵电机外壳没有接地线，控制箱内没有漏电开关、没有熔断器、没有热继电器保护。

2017年9月1日11时，安监分局组织专家和技术人员现场检测，发现：

1）水泵电机控制箱上面的交流电流表已烧毁，控制水泵电机的三相电源线是从交流接触器下端触头引进，从交流接触器上端触头引出（正确接法应是上进下出）。

2）现场用数字万用表测得水泵电机AB两相绕组的直流电阻值为零，系短路状态。

3）用指针式兆欧表测得AB两相绕组对电机外壳的绝缘电阻为零，此系电机绕组与电机外壳已碰壳短路。

4）采用手动给水泵电机通上单相电源，此时用数字万用表测得水泵电机外壳对地面电压为233V，同时测得水泵电机外壳对水泵房内金属自来水管的电压为233V。

从以上测到的数据显示，说明水泵电机AB两相绕组的绝缘由于短路已烧坏，与电机外壳碰壳形成严重漏电。

五、事故造成人员伤亡情况

事故造成1人死亡，死者李光礼，事故造成直接经济损失约人民币84万元。

六、事故原因分析、定性与安全生产措施落实情况

（一）事故原因

经事故调查组调查分析，造成事故的原因有：

1、直接原因：水泵电机绕组短路，电动机无任何保护，当水泵电机绕组短路时电源总开关断路器距离远且容量大没有跳闸断开电源。以致水泵电机绕组绝缘烧坏而漏电，当死者李光礼进入水泵房检查水泵时，只是看到水泵电机停止转动了，没有检查电源，误认为水泵电机不带电，当李光礼徒手触摸电机外壳时发生了触电事故。

2、间接原因：由于涉事电动机未安装短路保护、过载保护、漏电保护器来保护电动机安全正常运行，导致事故现场的电动机发生短路故障时未能得到及时有效保护，使电动机绝缘损坏，致使直接控制电动机电箱内的交流电流表烧坏变形；同时由于车间内总电控箱断路器容量过大，且断路器老旧动作不灵敏，距离远，也未能起到保护；电动机外壳没有接地保护，当电机漏电外壳带电时，操作人员徒手触摸极易引发触电。

（二）事故性质

经公安机关调查核实，李光礼死亡事件已排除他杀、谋杀、自杀等因素。经事故调查组调查认定，该事故是从业人员上班期间在进入水泵房检查水泵时，由于没有检查电源，误认为水泵电机不带电，当李光礼徒手触摸电机外壳时发生了触电，导致了事故的发生。是一起生产安全责任事故。

七、事故责任认定和处理

（一）责任认定

1、东莞市球元运动器械有限公司未健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术措施、管理措施，及时发现并消除事故隐患，未将事故隐患排查治理情况如实记录，并向从业人员通报；未建立安全生产教育和培训档案，未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员及考核结果等情况。在事故认定上，东莞市球元运动器械有限公司负有责任。

2、李光礼未经专门的安全作业培训，未取得电工作业操作证，在进入水泵房检查水泵时，由于没有检查电源，未按要求使用和佩戴安全防护用品，误认为水泵电机不带电，违规冒险作业徒手触摸电机外壳发生触电事故。在事故认定上，从业人员李光礼负有责任。

（二）处理建议

1、事故责任方东莞市球元运动器械有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，导致事故发生，建议由安全生产监管部门对东莞市球元运动器械有限公司进行行政处罚。

2、鉴于从业人员李光礼在事故中死亡，不再追究其责任。

八、事故防范和整改措施

1、对企业所有电气设备进行一次全面检查，排除所有故障的设备。

2、动力配电箱应由专业电气技术人员安装，动力控制应选择与电动机额定电流合适的熔断器作短路保护，选择合适的热继电器作过载保护，加装漏电开关，应采用三相五线制配电，更换老旧的动作不灵敏的断路器，电动机外壳要有接零或接地保护。

3、电器设备、设施的应由经过专业培训并取得操作证的专业技术人员来维修、保养。

4、设备检修前一律要验电，没有验电前电器设备都要视为有电。设备检修时停电必须断开刀闸开关，要有明显断开点，如没有刀开关，就要取出熔断器的熔丝管。

5、验完电，确认无电后，还要在可能来电的方向挂接临时接地线保证安全，在开关手柄上要挂标示牌。

6、在潮湿、危险环境维修应由二人进行，一人作为监护。

7、加强员工的安全教育培训。

8、为员工购买工伤保险。

第五篇：事故案例

一．安全帽

安全帽是用多种材料做成的硬质头盔,是为了保护人的头部而专门设计的。它不但可以抵御突如其来的打击,而且可以抵御飞来的碎片、颗粒,乃至防止低压电击或这三种危险的任何组合。安全帽还可以在酸液、其它化学剂或高温液体从头顶上浇下来时起着保护头、脸和颈部的作用

某石油局承担厄瓜多尔国家石油公司Petroproduction的15区块一年钻机服务合同。2007年2月22日，该局所属50243钻井队在15区块J井场进行安装作业时，发生了一起高处坠落事故，致使1人死亡，1人受伤。

一、事故经过

2007年2月22日，50243钻井队在15区块J井场进行安装作业。16：30安装好顶驱上部5节导轨后，大班带班队长Nelson指挥用两台吊车将顶驱从地面吊到钻台上，由平台副经理张某、机械技术员谭某某分别指挥工程三班带班队长和两名钻工，将22毫米钢丝绳套，通过顶驱底撬耳板绕过顶驱提环，挂在游车上。平台经理李某某缓慢上提顶驱，吊车提顶驱的下部，当顶驱离开钻台面时取掉吊车绳套。继续缓慢上提游车，使顶驱至导轨连接处(顶驱上端距钻台面约9米，下端距钻台面高度约1.5米。钻台上有李某某、张某、谭某某、司钻李某某、井架工Fredy Shiguano等9人)，此时，井架工Fredy Shiguano和司钻李某某戴上安全帽，从井架站到顶驱左右电机处，将安全带尾绳系在顶驱平衡油缸固定支架处，准备扶正导轨、穿连接销。约17：00，平台经理李某某开始以低速档(转速为11转/分)上提顶驱准备和导轨对接，在对接过程中，吊顶驱的钢丝绳套突然断裂，顶驱下落砸到钻台面后，向前摔在钻台上。司钻李某某摔倒在大门坡道右侧钻杆盒子上，头部靠近钻台栏杆处(安全帽飞落在钻台下);井架工Fredy Shiguano摔倒在大门坡道左侧钻杆盒子上(安全帽落在顶驱上)。经送医院紧急抢救，李某某抢救无效死亡。Fredy Shiguano头部轻微脑振荡，左手腕骨骨折。

二、事故原因

(一)直接原因

1、钻井队按照VARCO公司技术人员培训的安装方式，采用游车+￠22毫米破断拉力为286KN的6*19纤维芯钢丝绳+顶驱吊装方式安装。该钢丝绳的极限工作载荷为45.76KN，顶驱重135.28KN，吊装时单股绳承重67.64KN，根据我国《起重机械吊具与索具安全规程》的规定，已超过该钢丝绳的极限工作载荷。钻井队在连接导轨上提过程中，顶驱提环两侧平衡液缸发生倾斜，使钢丝绳在拉伸状态下，受到顶驱平衡液缸横梁棱角的切割发生断裂，是事故发生的主要原因

2、现场作业人员在顶驱上违章操作，安全带尾绳未按照要求高挂在井架固定位置上，而是悬挂在顶驱上，致使作业人员随顶驱坠落在钻台。同时由于作业人员使用了无系带的安全帽，在坠落过程中安全帽跌落，未能起到对头部应有的保护，致使伤害加重，是事故发生的另一原因。

(二)间接原因

1、顶驱安装属特殊作业，存在较大风险，钻井队在前一天的碰头会上虽然进行了安排，但对安装顶驱可能存在的风险未能进行有效识别，特别是对顶驱平衡液缸横梁在吊装不平衡的情况下，有可能对钢丝绳造成切割未进行识别，致使风险削减措施制定不全。

2、由于井队对安装顶驱存在的风险识别不全，在安装顶驱时，没有制定安装顶驱作业程序，作业现场缺乏统一指挥，致使平台经理操作刹把，副经理和带班队长指挥，司钻到顶驱上进行安装作业。

3、作业现场虽然配备了外方HSE工程师，但在安装顶驱时未能在钻台上进行监督，而是在场地上巡回监督，未能履行特殊作业安全监督的旁站监督作用，致使顶驱安装安全措施未得到有效落实。

(三)管理原因

1、石油局对于起重作业明确要求，吊装作业时必须专人指挥，但50243钻井队在安装顶驱作业时，没有落实勘探局吊装作业必须专人指挥的规定。

2、国际事业部厄瓜多尔分公司HSE部对50243钻井队在安装顶驱作业过程的监督不到位，未及时发现作业现场风险识别不全、吊装作业无专人指挥、安全帽未系带等问题，HSE监督作用未发挥。

3、使用顶驱钻进是近年来的新技术，在新技术推广使用前对人员的培训不全面，未进行相应的风险识别培训，致使作业人员对该项作业的风险认识不够，也未采取相应的防范措施。

4、厄瓜多尔分公司在施工中雇佣了大量的当地员工，双方人员不同程度地存在语言交流方面的障碍、操作习惯的差异，该公司没有充分针对这一特点加强现场统一协调指挥，埋下了事故隐患。(风险管理世界-

二．触电 辽宁石化工厂触电事故案例分析

1．事故经过

2001年5月24日9时50分，辽宁省某石化厂总变电所所长刘某，在高压配电间看到2号进线主受柜里面有灰尘，于是就找来一把笤帚打扫，造成高压电触电事故。经现场的检修人员紧急抢救苏醒后，送往市区医院。经医院观察诊断，右手腕内侧和手背、右肩胛外侧（电流放电点）三度烧伤，烧伤面积为3%。

2001年5月24日8时40分，变电所所长刘某安排值班电工宁某、杜某修理直流控制屏指示灯，宁某、杜某在换指示灯灯泡时发现，直流接线端子排熔断器熔断。这时车间主管电气的副主任于某也来到变电所，并和值班电工一起查找熔断器故障原因。当宁某和于某检查到高压配电间后，发现2号主受柜直流控制线路部分损坏，造成熔断器熔断，直接影响了直流系统的正常运行。于是宁某和于某就开始检修损坏线路。不一会儿，他们听到有轻微的电焊机似的响声。当宁某站起来抬头看时，在2号进线主受柜前站着刘某，背朝外，主受柜门敞开，他判断是刘某触电了。宁某当机立断，一把揪住刘某的工作服后襟，使劲往外一拉，将他拉倒在主受柜前地面的绝缘胶板上，接着用耳朵贴在他胸前，没有听到心脏的跳动声，宁某马上做人工呼吸。这时于某已经出门，去找救护车和卫生所大夫。经过十几分钟的现场抢救。刘某的心脏恢复了跳动，神志很快清醒了。这时，闻讯赶来的职工把刘某抬上了车，送到市区医院救治。

后经了解得知，刘某在宁某和于某检修直流线路时，他看到2号进线主受柜里有少许灰尘，就到值班室拿来了笤帚（用高粱穗做的），他右手拿着笤帚，刚一打扫，当笤帚接近少油断路器下部时就发生了触电，不由自主地使右肩胛外侧靠在柜子上。

2．事故原因分析(1)刘某违章操作。刘某对高压设备检修的规章制度是清楚的，他本应当带头遵守这些规章制度，遵守电器安全作业的有关规定，但是，刘某在没有办理任何作业票证和采取安全技术措施的情况下，擅自进入高压间打扫高压设备卫生，这是严重的违章操作，也是造成这次触电事故的直接原因。刘某是事故的直接责任者。

(2)刘某对业务不熟。1992年，工厂竣工时，设计的双路电源只施工了1号电源，2号电源的输电线路只架设，但是，总变电所却是按双路电源设计施工的。这样，2号电源所带的设备全由1号电源通过1号电源线路柜供电到2号电源联络柜，再供到其他设备上，其中有1条线从2号计量柜后边连到2号主受柜内少油断路器的下部。竣工投产以来，2号电源的电压互感器、主受柜、计量柜，一直未用，其高压闸刀开关、少油断路器全部打开，从未合过。刘某担任变电所所长工作已经两年多，由于他本人没有认真钻研变电所技术业务，对本应熟练掌握的配电线路没有全面了解掌握（在总变电所的墙上有配电模拟盘，上面反映出触电部位带电），反而被表面现象所迷惑，因此，把本来有电的2号进线主受柜少油断路器下部误认为没有电，所以敢于大胆地、无所顾忌地去打扫灰尘。业务不熟是造成这次事故的主要原因。

(3)缺乏安全意识和自我保护意识。5月21日，总变电所已经按计划停电一天进行了大修，总变电所一切检修工作都已完成。时过3日，他又去高压设备搞卫生。按规定，要打扫，也要办理相关的票证、采取了安全措施后才可以施工检修。他全然不想这些，更不去想自己的行为将带来什么样的后果，不把自身的行为和安全联系起来考虑，足见缺乏安全意识和自我保护意识。

(4)车间和有关部门的领导，特别是车间主管领导和电气主管部门的有关人员，由于工作不够深入，缺乏严格的管理和必要的考核，对职工技术业务水平了解不够全面，对职工进行技术业务的培训学习和具体的工作指导不够，是造成这起事故的重要原因。3．事故整改措施

(1)全厂职工要认真对待这次事故，认真分析事故原因，从中吸取深刻教训，开展一次有关安全法律法规的教育，提高职工学习和执行“操作规程”、“安全规程”的自觉性，杜绝违章行为，保证安全生产。

(2)在全厂开展一次电气安全大检查，特别是在电气管理、电气设施、电气设备等方面，认真查找隐患，并及时整改，杜绝此类触电事故再次发生。

(3)加强职工队伍建设，确实把懂业务、会管理、素质高的职工提拔到负责岗位上来，带动和影响其他职工，使职工队伍的整体素质不断提高，保证生产安全。

(4)要进一步落实安全生产责任制，做到各级管理人员和职工安全责任明确落实，切实做到从上至下认真管理，从下至上认真负责，人人都有高度的政治责任心和工作事业心，保证安全生产的顺利进行。三．液氮泄露

2002年7月8日2时09分，聊城市莘县化肥有限责任公司发生液氨泄漏事故。这起事故共泄漏液氨约20.1吨，造成死亡13人，重度中毒24人，直接经济损失约72.62万元。

一、事故经过

2002年7月8日凌晨0点20分，一辆个体液氨罐车，在莘县化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。驾驶员吩咐押运员立即关闭灌装区西侧约64米处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装置采取关闭措施，一边与厂值班人员联系并电话报警。

2时09分，接到报警后，公安、消防等部门及县委、县政府主要领导先后赶到现场，组织事故抢险和群众疏散。同时，企业值班领导组织职工对生产系统紧急停车。

4时40分，消防官兵将液氨罐车2个制动阀门和1个灌装截止阀关闭。抢险搜救工作一直持续到６点３０分。参与抢险搜救的干部、群众和公安、消防干警500多名，车辆32部，共解救、疏散群众2000余人。

二、事故原因分析：

经省政府调查组调查初步分析，发生事故的原因有以下四个方面：

（一）液相连接导管破裂是造成事故的直接原因。初步查明，液相连接导管供货单位是河北省无生产许可证的一家镇办企业。经公安部门侦察鉴定，液相连接导管破裂排除了人为破坏因素。从发生事故前的记录看，液相连接导管的工作压力、温度及使用期限均未超出规定范围，是在正常使用条件下发生的破裂，这是造成这起事故的直接原因。

（二）液氨罐车上的紧急切断装置失灵是液氨泄漏扩大的主要原因。事故发生后，氨库西侧约６４米处的紧急切断阀很快被关闭，防止了液氨储槽中液氨的继续泄漏。虽然驾驶员对罐车上的紧急切断阀采取了紧急切断措施，但由于该装置失灵，致使罐车上液氨倒流泄漏，导致事故的进一步扩大。

（三）液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。根据《小型氨肥厂卫生防护标准》（GB11666-89）和当地气象条件，卫生防护距离要求为1000米,而实际最近距离不足25米，远远低于规范要求。因此，液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事故伤亡扩大的重要原因。

（四）安全管理制度和责任制不落实是发生事故的重要原因。

1、企业在采购液相连接导管过程中，没有严格执行规章制度，把关不严，致使所购产品为无证厂家生产的产品，给安全生产造成严重隐患。

2、企业制定的《液氨充装安全管理规定》要求，“液氨车辆来厂后，由当班调度负责检查《液化气体罐车使用证》、《危险品运输许可证》、《驾驶证》、《押运证》等有关证件是否齐全、合格，不合格者拒绝充装。”而该液氨罐车仅有《驾驶证》、《押运证》、《操作证》、《液化气体罐车使用证》，未办理《危险品运输许可证》，手续不全；规定还要求，“来厂车辆必须保证安全阀、液位计、压力表、紧急切断阀、进出口阀、手动放空阀、排污阀的完备、好用，由调度带领氨库操作工进行检查。符合规定由调度填写充装安全许可证并签字，否则不许充装。”而企业提供不出该车的充装安全许可证。以上看出，企业虽然有《规定》，但未严格执行，安全制度不落实，这是发生事故的重要原因。

3、有关部门在项目审批和城建规划上把关不严、监督不力；在危险化学品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及时督促企业解决安全生产中存在的突出问题，致使辖区行业内同类事故重复发生。

三、事故教训及防范措施

莘县液氨泄漏特大事故发生后，省委、省政府高度重视，省府办公厅7月9日发出《关于聊城市莘县化肥有限公司“7.8”特大液氨泄漏事故的通报》，这次会议又专门安排对事故进行剖析。我们认为应从以下几个方面认真汲取事故的教训：

（一）高度重视气体充装单位的安全生产管理工作。无论是压缩气体还是液化气体，都是危险化学品，气体充装单位都是危险化学品生产单位。前几年，我省也发生过液氨钢瓶、液氯钢瓶爆炸事故，发生过溶解乙炔泄漏爆炸事故，发生过液氯严重泄漏的社会性灾害事故。近两年，液氨泄漏事故连续发生，应当引起高度重视。各气体充装企业要严格执行《危险化学品安全管理条例》和有关法规、标准，认真落实省化工办鲁化管[2002]19号文“关于进一步加强化工行业安全生产工作的通知”中的有关工作要求。

（二）气体充装必须严格执行有关法规、标准、制度。

1、所有气瓶充装单位必须持有《气瓶充装注册登记证》，无证不得进行气瓶充装作业。

2、液氨槽车充装必须做到：

①制定科学、合理的《液氨充装安全管理规定》，并严格执行。

②符合运输危险化学品的有关规定，证件齐全，安全设施完好。③输氨橡胶软管必须使用具有生产许可证的企业的合格产品，质量符合国家标准（GB/T16591-1996），充装前检查软管是否完好。

④充装人员、押运员经过专业培训并持证上岗，充装时必须坚守岗位。

⑤充装岗位配备防毒面具及防毒呼吸器。

⑥充装量不得超过设计允许的最大充装量。

⑦充装过程中确保槽车稳定。

⑧制定《重大液氨泄漏事故应急救援预案》并定期演练。

（三）目前，有相当一部分生产、储存危险化学品的企业的周边防护距离不符合国家标准或者达不到国家有关规定，起因很复杂，但隐患明显，危害性极大。《危险化学品安全管理条例》第八条、第十条对危险化学品生产、储存企业的建设条件及与周边场所的防护距离，都做出了明确规定。提出了已建危险化学品的生产装置和储存数量构成重大危险源的储存设施不符合前款规定的，由所在地设区的市级人民政府负责危险化学品安全监督管理综合工作的部门监督其在规定期限内进行整顿；需要转产、停产、搬迁、关闭的，报本级人民政府批准后实施。上述问题带有普遍性，建议各级政府高度重视，按照《条例》规定必须立即排查，制定整改意见。

（四）提高认识，强化措施，加强事故隐患整治。7.8莘县液氨泄漏事故，说明了企业隐患查找不彻底，措施不完善，而且落实不好。化工企业具有易燃、易爆、易中毒、高温、高压等特点，任何小隐患不及时整治，都可能酿成大事故，这已经有许多血的教训，因此，化工安全事故隐患的整改问题必须引起各级政府和企业的高度重视。我们一定要认真落实江总书记“隐患险于明火、防范胜于救灾、责任重于泰山”的重要指示，认真汲取“

7、8”液氨泄漏事故教训，切实加强基层和基础工作，强化事故隐患整治，确保安全生产。四．液碱盐酸泄露 京沈619公里液碱泄漏事故

时 间：2007年4月9日凌晨4时30分

地 点：京沈高速公路沈阳方向619公里处

事故原因：4月9日凌晨4时30分葫芦岛籍车牌号为辽P 03321的个体槽罐车，运送浓度为45%的26吨液碱到沈阳味精厂。在行驶到京沈高速公路沈阳方向619公里处，被锦州捷轮运输公司车牌号为辽G 03716货车追尾相撞，造成槽罐车内液碱泄漏4—5吨，漏出的液碱随高速公路南侧雨水沟排入高速公路南侧排水沟中。

损失情况：造成槽罐车内液碱泄漏4—5吨，漏出的液碱随高速公路南侧雨水沟排入高速公路南侧的排水沟中。

处置情况：4月9日凌晨4时30分许，葫芦岛籍车牌号为辽P 03321的个体槽罐车，运送浓度为45%的26吨液碱到沈阳味精厂。在行驶到京沈高速公路沈阳方向619公里处，被锦州捷轮运输公司车牌号为辽G 03716货车追尾相撞，造成槽罐车内液碱泄漏4—5吨，漏出的液碱随高速公路南侧雨水沟排入高速公路南侧的排水沟中。6时40分，辽中县环保局接到高速公路方面的通报，立即向县政府应急指挥中心和市应急办发出预警报告，并迅速组织相关人员赶赴现场。同时，市应急办立即根据应急预案的要求，经请示李超局长，报告市政府应急办和省环监局。并派出相关事故处理人员赶赴现场，与辽中县环保局工作人员汇合，开展环境监测及事件调查与处置工作。经多方努力高速公路与10时20分恢复通车。

现场处理过程：

1、消防部门接到报警到达现场后，抢救受伤人员的同时进行堵漏，并将泄漏出的液碱导入公路南侧的排水沟中。

2、辽中县环保局局长及主管局长和“三监”人员先期到达现场，与市应急办会合后共同对事故进行调查。同时应急监测组立即对现场的空气、水及土壤进行采样监测。

3、辽中县环保局在排入液碱的排水沟附近挖出长5米，宽1米，深1米的坑，并将农用塑料薄膜铺在坑中，将排水沟中的液碱转移到铺有农用塑料薄膜的坑中。

4、由市工业危险废物填埋场专业人员将收集的液碱和受污染土壤运到市工业危险废物填埋场进行安全处置。

5、市应急办要求高速公路管理部门用泥土吸收残留在高速公路路面上的液碱，清理收集完毕后送市工业危险废物填埋场进行安全处置。清除工作于当日16时结束。

6、槽罐车车主雇佣槽罐车对剩余液碱进行安全转泊。

现场处理结果: 经应急监测组现场监测，现场空气环境未受到污染。事故现场处理完毕后，应急办要求辽中县环保局监测站对事故现场土壤进行检测。监测结果显示经现场处理后土壤未受到污染。应急处理与污染源处置全部完成。

经验小结：在这次事故处理过程中，(1)县环保局接到高速公路方面的通报，立即向县政府应急指挥中心和市应急办发出预警报告，并迅速组织相关人员赶赴现场勘察实施救援对最大降低人身及财产损失起到了重要的作用。(2)市应急办立即根据应急预案的要求，经请示李超局长，报告市政府应急办和省环监局,各级领导密切关注，亲自指导为做好救援工作打下了坚实的基础。(3)派出相关事故处理人员赶赴现场，与辽中县环保局工作人员汇合，开展环境监测及事件调查与处置工作。(4)在善后处理工作中，各部门间分工明确、合作密切，充分发挥环境专家组作用，杜绝了事故遗留问题。

几点启示：

(一)事故发生后，消防、公安部门及时出警，控制事故发展，及时上报政府应急指挥中心和市应急办发出预警报告，各单位、各部门协调一致，信息通畅，是保证应急事故处理的基础。

(二)对事故产生后果准确作出判断，及时提出对策，将污染产生损失降低到最小。

(三)事故现场处理完毕后，后续监测、监测工作要及时到位，确定没有环境安全隐患后，完成应急工作。

1997年5月4日重庆市长寿化工总厂氯丁橡胶污水处理车间调节池发生爆炸 当场炸死12人伤6人。

一、事故经过

该厂污水调节池及处理装置于1989年设计1991年兴建1995年基本建 成1996年9月开始化工试车处理氯丁污水。它是氯丁新线工程的配套项目 共有AB两个调节池及沉淀隔油池发生爆燃事故的是A池。

5月4日11时30分总厂工程公司3名维修人员在污水调节池处装配 一根管道。由于此处易燃易爆化学物质积聚容易发生火灾爆炸事故在此处 施工本应冷配但3人既不办动火手续又不听污水车间主任、安全员的劝告、制止擅自违章动火在调节池污水进口槽上方配管处动火造成进口槽起火。接到火警报告后厂消防队紧急出动污水车间等部门的人员也参与灭火。11 时42分调节池发生爆炸混凝土顶盖被炸翻致使在调节池灭火的12名职 工当场身亡其中包括7名消防队员另有6人受轻伤。与此同时氯丁新线装 置紧急停车火焰于12时许被扑灭。

二、事故分析

造成这起事故的直接原因是违章动火。氯丁污水中含有大量的有机可燃物 常温下易挥发达到可燃范围因此其相应界区严禁动火。但是工程公司3名 职工在此处施工时既不办动火手续又不听污水车间主任、安全员的劝告、制止擅自违章动火由此而引发污水调节池起火爆炸。

在这起事故中爆炸内因是池内有可燃气体外因是火种窜人。因氯丁污 水混有固态杂质物调节池要不定期地进行清理清理时杂质从池底阀排出。4月中旬污水车间决定对调节A池进行清理由于池底阀被凝胶等固态杂质缠 住打不开只得用潜水泵抽水当抽到剩水位时仍无法全部抽走。由于剩余 污水尚超过120m3内部的易挥发物质慢慢挥发同时正在运行中的B池易 挥发物质通过排气管也不断扩散到A池使A池中可燃物不断积累。在着火后 的燃烧过程中可燃气及火焰从进口管窜人A池导致爆炸。

事故教训与防范措施

这起事故的发生损失重大教训极其深刻说明企业领导的安全意识、安全管理制度的落实、安全隐患的整改还有死角存在着有令不行、有章不循 的严重违纪行为必须采取坚决措施对全厂安全工作进行深入检查、整改。(1)加强安全生产的思想教育落实各级人员的安全责任制层层建立安全 网使每个职工懂得“自己生命掌握在自己手中”注意保护自己也注意保护 他人。

(2)强化安全管理严肃劳动纪律加强安全教育和检查力度特别对青年 工人尤其要加强安全生产教育培训。对于违章作业行为要严肃处理绝不 能姑息迁就。

(3)加强安全队伍的建设。针对厂安全队伍老化人员素质参差不齐的现状 采取积极措施补充新鲜血液择优上岗。安全管理工作重点面向基层发现 隐患狠抓落实。对消防队力量及时充实完善消防器材。

(4)积极采取技术改进措施向技术进步要安全。积极吸收国内外先进工艺 技术、科学管理方法逐步淘汰存在着不安全因素的工艺、设备和操作方法 积极采取自动化减少手工操作提高效率减少废物排放提高生产过程中 的安全性和可靠性。

(5)对氯丁污水处理装置的安全可靠性进行全面检查①预处理池AB改 密封为敞口坚持人工下池清理前必须通风用新鲜空气置换分析合格后才 能下池。②对污水进入预处理池的流槽现场定期清理及时运走废胶、高聚物 等垃圾。③对道路边的半密封氯丁污水沟改为敞开式。④对进入污水处理场的 碳氢相送二氯丁焚烧炉及其焚烧工艺进行科研技术攻关。2004年7月6日某企业一合成车间发生了一起由动火作业引发的乙炔气 瓶着火事故幸未伤人。

一、事故经过

2004年7月6日13时50分左右该合成车间的一次水总管道由于穿孔 需要补焊车间安排了停工由2名维修工配合焊工实施这次补焊作业。15时20分左右作业现场的乙炔气瓶上部突然起火伴随着黄色火焰冒 出一股浓浓黑烟。

面对突如其来的事故焊工竟不知所措几乎惊呆在那里而配合焊工作业 的一青年维修工却表现得头脑清醒遇惊不乱他径直跑到距着火点15m外的 灭火器材柜旁提出一具小型二氧化碳灭火器打开灭火器开关瞬间将火扑灭 从而使得此次事故未造成人员伤害。

二、现场勘察情况

施焊单位是一个使用乙醇的防爆车间。施焊对象为车间西墙外、距地面2.5m 高操作平台上方的架空一次水总管道。

上述操作平台开有一个长3.5m、宽3m用于电动葫芦起吊作业的预留孔。乙炔气瓶、氧气瓶放置在操作台下一楼的地面上距离该预留孔西边水平距离为 1m。动火部位在预留上方偏北距其北边沿的水平距离为0.5m。

预留孔下方的地面上放置一个3t的卧式计量罐该罐的一个圆形封头与 乙炔气瓶相对距离为1.8m。

乙炔气瓶低压表的连接丝扣附近有乙炔气不完全燃烧后留下的较深的一片 炭黑色。

同时查明由于该车间安全员错误地认为动火对象是一次水管道且周围设 备进行了清洗便自作主张未到企业安全管理部门办理动火作业证。

三、原因分析

1.作业前焊工忽视对施焊所需设备、工具的安全检查未发现乙炔气瓶的 安全附件低压表出现泄漏点。

2.实际上放置在操作台下的2个气瓶与动火点的水平距离只有1.5m违反 了有关在动火作业中乙炔气瓶放置点与焊接地点之间水平距离不小于10m的 安全规定。

经现场模拟实验后证实作业时高处焊接作业产生的部分高温焊渣落到 预留孔下方的计量罐圆形封头上经反弹后溅射到对面的乙炔气瓶上方点燃 了低压表连接丝扣处泄漏出来的乙炔气体。上述两点是这起着火事故的直接原因。

3.车间安全员未办理动火作业证也未在动火前做全面的安全检查属于失 职和违章作业行为。

由于负责动火审批的企业安全主管部门的技术人员不知道车间动火的信息 未到动火现场这样一来车间即失去了安全技术人员指导和监督、检查。这是 乙炔气瓶着火事故的主要原因。

四、预防措施

1.严格执行《动火作业禁令》中有关在禁火区动火的前必须办理动火作业证 的安全规定。

2.按有关规定在动火作业中乙炔气瓶放置点与动火点之间的水平距离不 少于10m。3.在施焊作业前对气瓶及其安全附件、工具、相关设备、作业现场进行详 细的安全检查保证动火安全措施逐渐落实。

4.鉴于这起着火事故发生后现场员工的不同表现有的临危不惧或立即去 打厂内消防电话报警或提起灭火器灭火而有的不知所措这一现象反映出员 工在心理素质和现场抢险、救护技能方面存在的明显差异。

针对这一情况企业应该开展全员、全面、全过程、全天候的“四全”安全 管理尤其要进行深入的安全教育培训工作。要结合实际情况制定事故应急预案经常开展岗位安全技术练兵、事故防范演练和事故应急预案活动以求不断提高员工的安全生产意识、突发事故现场的心理适应能力和事故应急救援技能。

五．安全带

机修工跌落死亡事故案例分析

一、事件梗概；

1988年8月9日9时10分，某矿机电科保运车间的四大件机修工朱某，登上离地面3.47米高的验绳平台，在检查老副井绞车低频运行的主提升钢丝绳时，突然从平台上落下，跌落至水泥板上，大脑严重受伤，送到矿工总医院抢救无效死亡。

二、原因分析： 1、3.47米高的验绳平台无护栏，朱某未佩戴保险带。

2、安全自保意识差。

3、验绳时较长时间低频运行容易给他造成眩晕。

三、预防措施：

1、绞车低频运行验绳时，作业人员应集中精力，认真验绳。

2、所有登高人员及出井口2米以内作业人员保险佩戴保险带，保险带栓在牢固处。

3、加强职工安全技术培训。