药局和器械科推荐二级医院评审工作先进个人

第一篇：药局和器械科推荐二级医院评审工作先进个人

推荐二级医院评审工作先进个人

铁岭市卫生局对我院二级医院初次评审工作基本结束，虽然药事和医学装备管理工作有许多需要改进的地方，但对我院药事管理和医学装备管理工作在医院刚刚组建、专业技术队伍参差不齐、法规制度没有完全建立和基本设施还不尽完善的情况下，取得了较好成绩给予肯定；特别是对医学装备管理和处方点评工作给予高度评价。这些成绩的取得离不开医院领导的大力支持、其它科室的积极配合和科室内部全体人员的辛苦努力。为鼓励和提高员工积极性，药局和器械科推荐下列二名同志为先进个人：

药剂科主任王秋月，主要事迹：表率作用强，作为科室负责人，无论是药房调剂工作还是二级医院评审材料的准备，自己始终亲力亲为，不懂的问题，自己能够不耻下问，直到学懂学会为止；吃亏、吃苦、奉献精神强，由于药局人员少，除了参加调剂值班外，还要进行药事管理材料准备，为了准备材料和打印年初以来的所有处方，她和药局其它同志连续加班20多个夜晚，基本每天都到晚上11:00点。二级医院评审准备期间，该同志虽然生病，但始终坚持工作，没有请过一天假。

器械科采购员徐闯，主要事迹：一是工作踏实肯干，二级医院评审涉及购买的物品器械较多，每天要上四五次街，该同志从来没有任何怨言，无论是那个科室要办的，无论什么时间，他总是不折不扣去完成。二是“主人”意识强，采购时，他总是货比三家，能为医院节省的尽量节省，采购的物品质量是最好的，价格是最低的。二级医院评审期间，该同志没有休息一天。

药剂科器械科

二〇一三年四月三日

第二篇：二级医院复审器械科准备材料

1.4.5.1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。

【C】

1.有应急物资和设备的储备计划。

2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。

3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。【B】符合“C”，并

1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。

2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。3.有主管职能部门监管记录。【A】符合“B”，并

与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。

资料：1.医院应急物资储备计划表

2.医院应急设备调度计划表

3.医院医疗设备、物资应急保障制度

2.3.5.1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。C 仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。

【B】符合“C”，并

1.急救设备有专人保养维护。2.急救药品有专人管理。3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并

急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。

2.4.1.1-

完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

c-4 4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。

答：若科室医疗设备出现不足时，根据医院应急医疗设备调度办法，由器械科科室直接联系进行协调调度。病床有护理部直接进行调度，护理部有150张病床，可供选择。

2.8.3.1

就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

c-6

有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。

答：满足要求

4.8.3.3.设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，熟练掌握心肺复苏技能

【C】

1.设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态。2.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。【B】符合“C”，并

熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。【A】符合“B”，并

定期评价对紧急事件处理的反应性。

答：满足要求

4.16.6.9 病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。

【C】

1.有仪器、试剂和耗材管理的相关规定。

（1）仪器、试剂和耗材采购、使用符合国家有关规定，达到相关的技术标准。无违规使用未经批准的仪器、试剂和耗材。

（2）有仪器设备的运行、维修档案。

（3）有完整的试剂登记、有效期和使用档案。

答：满足

4.22.4.1 特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质量。

并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质。

【C】

1.特殊检查室设计及空间区域划分应符合环境保护与人员防护规定。

2.符合医院感染管理感染的要求，措施到位。

（1）严格划分患者、检查人员、其他人员所在区域。

（2）所有诊疗活动与器材消毒、灭菌、医疗废物处理均应遵循医院感染管理法规的要求。

3.特殊检查所用设备、仪器、药品必须符合国家相关标准，并经验证合格后方能使用，以保证检查质量和患者安全。

4.所有诊疗活动、各类医疗废物处理符合医院感染管理感染控制的要求。5.有主管的职能部门监管。

6.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并

1.对相关的制度、规程文件的培训与教育。

2.职能部门及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。3.科室对存在问题与缺陷改进措施落实。【A】符合“B”，并

职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。

答：满足

4.22.5.1 开展诊断核医学活动应符合GBZ120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》中的要求。（可选）

【C】

1.开展诊断核医学（包括脏器或组织影像学检查、脏器功能测定和体外微量物质分析等）项目经省级卫生行政部门核准。

2.符合GBZ120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》中的要求。（1）工作场所的分级和分区。（2）工作场所的防护要求。（3）放射性物质贮存的防护。（4）放射性药物操作的防护要求。（5）辐射监测。

（6）放射性废物处理。

3.具有省级环境保护部门的环境保护检测与合格文件。4.有主管的职能部门监管。

5.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并

1.对相关人员有培训与教育的记录。

2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有整改措施。3.有定期监管检查的结果。【A】符合“B”，并

职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录

答：不满足，没有卫生部门的配置许可证

4.22.5.3 临床核医学诊断时的防护符合要求。（可选）

【C】

1.有相关制度与规章、程序等，保障在临床核医学诊断时防护符合要求。（1）诊断用场所的布局应有助于工作程序，如一端为放射性贮存室，依次为给药室、候诊室、检查室。应避免无关人员通过。

（2）给药室与检查室应分开。如必须在检查室给药，应具有相应的防护设备。

（3）候诊室应靠近给药室和检查室，宜有专用厕所。（4）仅为诊断目的使用放射性核素。

（5）进行手术时不需特殊防护措施诊断用场所的布局符合要求。（6）具有相应的防护设备。2.有职能部门监管。

3.相关人员知晓本科/室/组的履职要求。【B】符合“C”，并

1.对相关人员有培训与教育的记录。

2.职能部门对监管中发现的问题与缺陷及时反馈,提出整措施。3.有定期监管检查的结果。【A】符合“B”，并

职能部门对整改措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。

答案：因没有配置许可证，该部分不做准备

4.21.1.1 医用氧舱的准入、设置与布局符合规范。

【C】

1.具有省级卫生行政部门颁发的《医用氧舱设置批准书》、《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》，均在有效期之内。？？？？？？？？

2.医用氧舱设置在耐火等级为一、二级的建筑内，并使用防火墙与其他部位分隔，不设置在地下室内。

3.氧舱布局合理，实行单通道设计，设立治疗等待区、氧舱室、诊断室、抢救室、医、护办公室、消毒间等。

4.医院严格按照规范设计，无自行改变原设计的情况发生。

（1）医院没有自行改变舱体结构、供（排）氧系统和供（排）气系统。（2）没有自行改变原设计的医用氧舱加压介质和增加舱内吸氧面罩等。【B】符合“C”，并

建筑与医用氧舱的文档资料保存完整。【A】符合“B”，并

职能部门有保障医用氧舱规范设置的管理措施。

等袁姐发资料

4.21.5.1 按照规定定期检验医用氧舱

【C】

1.按照规定安排医用氧舱定期检验。2.一年期定期检验，可由医用氧舱使用单位取得医用氧舱检验资格的人员进行，也可由认可检验单位进行。

3.三年期定期检验必须由认可检验单位进行。【B】符合“C”，并 有职能部门监管。【A】符合“B”，并

各项定期检验资料完整，符合要求。满足 4.21.5.2 【C】 制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。1.医院对医用氧舱内发生“紧急意外情况”有明确的定义。

2.制定紧急情况时的处理措施和方案，明确各相关人员职责，有协调机制。3.相关人员知晓履职要求。

【B】符合“C”，并 有职能部门监管。【A】符合“B”，并 有定期演练。

满足

4.16.3.1 有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。

【C】

1.有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围，每年至少有一次院外检测报告。

2.有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道。

3.病理取材应按照“P2”级实验室设计，严格区分污染区、非污染区，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。

4.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。5.病理科接触有害品的工作人员定期体检。【B】符合“C”，并

职能部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施。【A】符合“B”，并

环境保护及人员职业安全防护资料完整，符合标准要求，无环境污染事件和职业损害事件发生。

有的在总务科有的在感染办有的在医务科管理，与器械科关联不大

4.16.6.9 病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。

【C】

1.有仪器、试剂和耗材管理的相关规定。

（1）仪器、试剂和耗材采购、使用符合国家有关规定，达到相关的技术标准。无违规使用未经批准的仪器、试剂和耗材。（2）有仪器设备的运行、维修档案。

（3）有完整的试剂登记、有效期和使用档案。

（4）有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程。

（5）有冰箱运行温度记录。

（6）有仪器设备、试剂使用制度与程序。【B】符合“C”，并

有完整资料证实上述制度得到有效执行。【A】符合“B”，并

执行无责自愿仪器、试剂所致的安全（不良）事件报告。

满足

4.17.2.2 定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。

【C】

定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。【B】符合“C”，并

1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。【A】符合“B”，并

设备运行完好率在95%以上。

满足

4.17.2.3 采用多种形式，开展图像质量评价活动。

【C】

采取多种形式，开展图像质量评价活动。【B】符合“C”，并

1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。

2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。

【A】符合“B”，并

有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。

质控部分与器械科相关不大

医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。

【C】

1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。

2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。3.有提供影像报告时限要求。4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。

【B】符合“C”，并

科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。【A】符合“B”，并

职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。

与器械科相关不大

4.17.3.2 有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。

【C】

1.有重点病例随访与反馈相关制度。

2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。

3.有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录。【B】符合“C”，并

有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。【A】符合“B”，并

1.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。

与器械科相关不大

4.17.4.1 有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。

【C】

1.有放射安全管理相关制度与落实措施。√

2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。√ 3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。√ 4.在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。√ 5.医学影像科通过环境评估。× 【B】符合“C”，并

1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。

2.有放射废物处理登记和监管记录。

3.有医学影像科通过环境评估的环评报告。4.有专人负责安全管理工作。5.有落实相关制度的具体措施。【A】符合“B”，并

有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。

4.17.4.2 有受检者和工作人员防护措施。

【C】

1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。【B】符合“C”，并

1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。

2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。

3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。【A】符合“B”，并

1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。

医务科在办

3.无放射安全（不良）事件。

4.17.4.3 制定放射安全事件应急预案并组织演练。

【C】

1.有放射安全事件应急预案。

2.有辐射损伤的具体处置流程和规范。

3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。

【B】符合“C”，并

对于放射安全事件应急预案进行综合演练。【A】符合“B”，并

有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。

4.17.5.1 有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。

【C】

1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。

2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。5.有医疗安全（不良）事件报告。

6.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。【B】符合“C”，并

1.开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。2.大型X线设备检查阳性率≥50%，CT检查阳性率≥60%。

3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。【A】符合“B”，并

1.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。

2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。

6.8.7.2 加强特种设备管理。

【C】

1.有管理制度和管理人员岗位职责。

2.有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录。

3.有维护、维修、验收记录。4.年检合格，并公示年检标签。【B】符合“C”，并

1.定期进行培训教育，有三级安全教育卡。

2.主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。

【A】符合“B”，并

特种设备完好率100%。

九、医学装备管理

评审标准 评价要点

6.9.1医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。

6.9.1.1 建立医学装备管理部门。

【C】

根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度。

【B】符合“C”，并

职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。【A】符合“B”，并

有监管和考核机制，有监管和考核记录。

6.9.2有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。6.9.2.1 【C】 建立医学装备管理组织技术队伍，人员配置合理。1.医学装备专（兼）职技术人员负责管理与维护、维修，配置合理。

2.大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。

3.有适宜的装备维修场地。

【B】符合“C”，并

对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。【A】符合“B”，并

有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。6.9.2.2 【C】 制定相关工作制度、职责和工作流程。1.有医学装备管理制度、人员岗位职责。

2.有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。

【B】符合“C”，并

有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。【A】符合“B”，并

1.有根据监管情况进行改进的措施并得到落实。2.有考核的相关资料。

6.9.3按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置

功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。

6.9.3.1 制定常规与大型医学装备配置方案。

【C】

1.有医学装备配置原则与配置标准，根据医院功能定位和发展规划，制订医学装备发展规划和配置方案。优先配置功能适用、技术适宜、节能环保的装备。注重资源共享，杜绝盲目配置。

2.有医学装备购置论证相关制度与决策程序，单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证。3.购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。

【B】符合“C”，并

1.有根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码，建立的医学装备分类、分户电子账目，实行信息化管理。

2.有健全医学装备档案管理制度与完整的档案资料，单价在5万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则，作到档案齐全、账目明晰、帐物相符、完整准确。【A】符合“B”，并

有实施医学装备配置方案的全程监管和审计以及完整的相关资料。

6.9.3.2 有大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析。

【C】

1.有医学装备使用评价相关制度。

2.有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价。

【B】符合“C”，并

分析评价报告提供给装备委员会并反馈到有关科室。【A】符合“B”，并

1.分析评价报告涉及的问题得到改进。

2.分析评价报告的结果用于调整相关装备采购参考。

6.9.4开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。

6.9.4.1 加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程。建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度。

【C】

1.有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。

2.有医学装备质量保障，医学装备须计（剂）量准确、安全防护、性能指标合格方可使用。

3.有生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度。

4.有鼓励医学装备临床使用安全事件监测与报告的措施。

5.相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓。

【B】符合“C”，并

1.职能部门建立对医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制，根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的使用。2.及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件，有完整的信息资料。【A】符合“B”，并

1.有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制。

2.有医疗器械临床使用安全事件监测与报告的追踪分析资料。

6.9.4.2 放射与放疗等装备相关机房环境安全符合要求。

【C】

1.放射与放疗等装备的机房设计、建设、防护装修和设施符合安全、环保等有关要求。2.机房显著位置有规范的警示标识。

3.医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。

【B】符合“C”，并

医学装备管理部门对机房环境定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。【A】符合“B”，并 有根据监测情况改进机房安全的措施并得到落实。6.9.4.3 加强特殊装备技术安全管理。

【C】 1.特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。2.特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。

【B】符合“C”，并

装备管理部门对特殊装备定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。【A】符合“B”，并

有根据自查和监测情况改进特殊装备安全的措施并得到落实。6.9.4.4 【C】 加强计量设备监测管理。1.有计量设备监测管理的相关制度。

2.有计量设备清单、定期检测记录和维修记录等相关资料。

3.经检测的计量器具有计量检测合格标志，标志显示检测时间与登记记录一致。

【B】符合“C”，并

为临床提供准确的计量设备，无因“计量错误”的原因所致的医疗安全事件。

【A】符合“B”，并

医院使用的计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内。

6.9.5有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。

6.9.5.1 【C】

建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，1.有医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导。与程序。

2.医疗设备操作人员经过相应设备操作培训。3.医疗装备部门为临床合理使用医疗器械提供技术支持、业务指导、安全保障与咨询服务。

【B】符合“C”，并

1.有医疗设备操作手册并随设备存放，供方便查阅。2.有设备操作人员的考核记录。

3.装备管理部门对设备使用情况定期监管，提供技术服务和咨询指导。

【A】符合“B”，并

职能部门根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分析报告，规范使用，减少误操作，提高设备的使用周期。

6.9.6有保障装备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。6.9.6.1 建立保障装备的管理制度与规范。

【C】

1.有保障医学装备使用管理相关制度和规范。2.医学装备管理部门对医学装备实行统一的保障（保养、维修、校验、强检）管理，并指导操作人员履行日常保养和维护。

3.有全院装备清单和具体保障要求与规范。

【B】符合“C”，并

1.有医学装备保障情况的登记资料，信息真实、完整、准确。

2.有医学装备故障维修情况的分析报告，用于指导装备的规范使用。【A】符合“B”，并

有根据对装备使用监管分析提出整改措施并得到落实。6.9.6.2 【C】 用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障用状态。（★）紧急救援工作需要。

2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。

【B】符合“C”，并

职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。【A】符合“B”，并

急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。

6.9.6.3 建立全院保障装备应急调配机制。

【C】

1.建立医学装备应急预案的应急管理程序，装备故障时有紧急替代流程。

2.优先保障急救类、生命支持类装备的应急调配。

3.医务人员知晓医疗装备应急管理与替代程序。

【B】符合“C”，并

有装备应急调配演练和监管。【A】符合“B”，并

有根据监管提出整改措施并得到落实。

6.9.7加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。

6.9.7.1 加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。

【C】

1.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理制度与程序以及相关记录（采购记录、溯源管理、储存管理、档案管理、销毁记录等）。2.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的采购记录管理。采购记录内容应当包括企业名称、产品名称、原产地、规格型号、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期、采购日期等，确保能够追溯至每批产品的进

货来源。

3.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的使用程序与记录。4.有不良事件监测与报告制度与程序。【B】符合“C”，并 1.职能部门职责明确，对高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用情况监督检查。2.有鼓励相关不良事件监测与报告措施和报告记录。

【A】符合“B”，并

有监管情况与不良事件的分析报告，有改进措施并得到落实。

6.9.8科主任、工程师与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。

6.9.8.1 成立医学装备质量与安全管理小组。建立质量与安全指标，能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果记录。

【C】

1.由科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗装备的质量和安全管理。

2.有保证服务质量的相关文件，包括岗位职责，继续教育，医学装备的管理、使用、维修，安全防护管理相关制度，医学装备意外应急管理等相关制度。

3.医学装备部门有明确的质量与安全指标。4.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

【B】符合“C”，并

1.有从事医学装备质量和安全管理员工的质量管理基本知识和基本技能培训 与教育。

2.有落实各项规章、制度、规范等管理文件的监管与分析。3.科室能开展定期评价活动，解读评价结果。【A】符合“B”，并

1.根据实际情况变化及时修订相应的制度，并有培训、试用、再完善的程序。2.对存在问题与缺陷有改进措施及落实情况评价。

第三篇：医院器械科年终工作总结

工作总结 根据卫生局关于加强行业作风建设的五条规定文件的精神和医院党委行政的要求，我科结合工作中的实际情况，对照有关规章制度进行了自查，汇报如下： 1.建立健全了各种规章制度共 31 项。器械科狠抓管理内涵，坚持院科二级负责制，坚持用制度管人，形成良好的制度管人的新局、面，先后制订了《关于一次性卫生材料管理办法》《关于加强一次性、、医用材料使用管理办法》《关于医疗器械外借管理规定》《关于新购、一次性卫生材料的管理办法》《医疗器械销售代表来访登记制度》、《医疗器械销售代表来访制度》以及采购人员、仓库保管员、器械会计、维修人员考核细则等。2.加强了仓库管理。对进院物品要求仓库保管员按技术要求做好验收，并通知及时科室领用。对一次性卫生材料，我们仍坚持货比三家，比质量，比服务、比价格。我们将主要抓以下几方面工作： ① ②在科室内部管理上下功夫。③梳理整顿心内科、骨科和介入使用的一次性卫生材料，条件 成熟进行招标、竞标和议标采购等。⑥强化院科二级负责制，提高管理意识和水平。器械科行风建设工作汇报 在院党委行政的正确领导下，行风建设中，我们经常利用科务会等多种形式认真学习、宣传、贯彻和落实省、市、局及医院行风建设文件精神，制定了一系列制度，用制度管人，凭制度做事，加大管理力度，强化院、科二级负责制，提高管理意识和水平，做好各项工作。

一、制度建设方面，我们先后制定了 8 个相关文件：①《医疗器、②《告医疗设备销售代表书》械销售代表来访登记制度》、③《医疗器械设备、、《医疗设备申请购置及审批制度》 卫生材料采购制度》 ④、⑤《医疗器械采购人员职责》、⑥《关于新购一次性医疗器材的审批规定》、⑧《医疗器械科采购员、⑦《医疗器械科采购人员考核细则》服务规范》，并对各级人员定期培训、考核，警钟常鸣，通过学习树立正确的人生观、价值观，增强防腐倡廉能力，坚决杜绝各种违法、违规事件的发生。

二、制度落实方面，我们对医疗设备、卫生材料的购置均实行了公开招标，目的是促进公平竞争，增加工作透明度，最大限度的降低采购成本。我们根据有关文件精神规定：

1、单价 10 万美元或批量采购 10 万美元以上的医疗设备办理国际招标。

2、单价人民币 10 万元或批量采购人民币 10 万元以上的医疗设备办理政府采购，主办单位是无锡市政府采购中心和无锡市卫生局。

3、单价 5 万元以上或批量采购 5 万元以上的医疗设备采取限制性招标法。通过向相关单位发出邀请投标书，进行公开招标。

4、单价 5 元以下或批量采购 5 万元以下的医疗设备采用询价法。询价采购是集中采购的方式之一，它充分满足了申购部门的一些金额小、时间要求紧的采购需求。

5、卫生材料采购方面，我们严格按照国家规定，对所有供货单位仔细核对三证，严格控制产品质量，确保万无一失，在价格上，我们主要采取招标和货比三家的方法，努力降低成本 如对一次性卫生材料，我们坚持货比三家，通过比质量，比服务、比价格，在同等质量、品牌条件下，将价格压到最低。我们对 31 种卫生材料进行了效能比价，通过卫生材料计划性采购、计划性控制领用、督查使用情况、货比三家降低价格等措施，使无锡最大的一院在市级综合医院中百元医疗收入消耗卫生材料仅占18.7 元，居全市最低。

三、存在的问题 对照有关规章制度，我们对实际工作中的各个环节进行了认真梳理，我们认为还存在如下问题：

1、对一次性植入材料的管理力度要加强。目前有的科室还存在擅自购买物品，先斩后奏，对统一由器械科购买物品持抵触态度，刁难、不配合，不按照购买医疗器械的有关规定程序进行操作。

四、今后的打算 我们将继续加大制度管理的力度，增加全程采购的透明度，强化监督机制，建立公示制度等。我们将在征求使用科室（心内、骨科、脑外、介入等）意见后制订相关的管理规定，严格操作程序。我们将对供应商进行一次全面的梳理，对心内科、骨科和介入使用的一次性卫生材料进行一次整顿，在条件成熟时将进行招标、竞标和议标采购等。同时为了配合临床工作的需要，我们将保证 24 小时提供保障服务，同时要求临床尽可能提前将所需材料的要求告知。我科将严把质量、价格和程序关，对于违反规定的要求将坚决抵制。

第四篇：超声科二级医院评审材料资料盒

超声科二级医院评审材料资料盒

资料盒1：科室概况 1.超声科简介 2.超声科就诊流程 3.超声科设备清单 资料盒2：人力资源管理 1.超声科人员一览表

2.资格证，医师证，职称证，毕业证进修证复印件 3.继续医学教育学分登记 资料盒3：值班.交接班管理 1.超声科值班表 2.交接班记录本 资料盒4：应急管理 1.紧急意外抢救预案

2.与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程 3.应急演练记录

资料盒5：超声科管理制度及职责 1.超声科人员职责、制度、技术操作规范 2.超声科图像质量评价

资料盒6：各种登记 1.超声科疑难病例讨论记录 2.超声科随访记录表 3.超声科阳性率统计 4.超声科设备定期校正记录 5.超声维护使用记录表 资料盒7：培训考核 1.培训计划，总结 2.三基培训资料，签到表 3.业务学习记录，签到表

第五篇：二级评审 医务科

医务科对二级医院等级评审的自查报告

第二章

科室设置

五、专业科室设置

1、临床科室：设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、五官科（含眼科、耳鼻喉科）、口腔科（门诊）、皮肤科（门诊）、麻醉科，正在建设的ICU； 下设普外、骨外科、泌尿外科、神经外科、胸外科、呼吸、消化、神经内科、内分泌科、肾内科、妇科、产科、新生儿、儿内等14个二级专业组。

无独立的感染性疾病科 第四章

医院运行管理

七、依法执业

1、执业医师均已按规定注册，无超范围执业。未取得执业证书的不得独立执业。

2、已制定并实行医疗技术人员操作准入制度，各诊疗岗位由具备法定资质的专业技术人员提供诊疗服务，禁止超范围执业和技术操作。

3、建立健全了各项规章制度和各级各类医疗人员岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度。十三项医疗核心制度建立健全。已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，并下发到各科室，八、职能管理

2、成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、临床输血管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会，学术管理委员会、医疗安全管理委员会、继续医学教育委员会、医学伦理委员会等九个委员会。

各科室成立了医疗质量控制小组。科室医疗质量管理小组实行科室质量

管理工作，实行院科两级管理。

7、制定了突发公共事件应急预案。

九、人力资源管理

3、有专业技术人员岗前培训计划及考核计划，贯彻执行继续教育制度。

5、建立医务人员科技成果档案管理制度和相应的奖励机制。

十四、信息管理

5、设立图书馆，有足够数量的医学图书和期刊。根据临床、教学和管理的需求，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献；保持藏书数量。

第五章 医疗质量与安全

十五、组织管理

1、建立健全院、科二级医疗质量与安全管理组织。科主任是科室医疗质量与安全管理的第一责任人。实行院科两级监管“三基三严” 培训、考核及核心制度的落实。

2、制定医院医疗质量与安全管理的各项制度。

十六、管理制度

1、建立健全各项医疗制度，医疗业务工作计划、医疗质量与安全管理和持续改进方案，并组织实施。

2.严格执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。包括首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会

诊制度、手术分级管理制度、分级护理制度、术前讨论制度、危重患者抢救制度、查对制度、临床输血管理制度、病历书写规范与管理制度。

3、认真执行病历书写基本规范及管理制度；建立健全病历质量检查考核制度

4.严格执行卫生部相关技术准入制度。

6.建立健全医疗安全报告制度和医疗风险防范措施。尤其针对关键医疗质量的环节、岗位和部门，建立安全管理标准和措施。7.建立应对突发医疗事件的应对措施或预案。

十七、“三基、三严”培训与管理

1.制定开展全体医疗人员基础理论、基本知识、基本技能（简称“三基”）培训和考核的整体计划，以严格要求、严密组织、严谨态度（简称“三严”）的作风组织实施，有完整的培训和考核记录。

2.全体医疗人员“三基”培训与考核的达标率应为100%。

3.建立医务人员个人业务档案，将“三基”培训与考核结果，以及临床工作中的主要事件记入业务档案，以促进临床质量和服务的不断提升。4.医护全员应掌握徒手心肺复苏术等急救技术。

十八、落实病人安全目标

2.严格执行查对制度，健全转科交接登记制度。

3.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效的沟通程序，做到正确执行医嘱。

4.严格执行手术安全核查，防止手术病人、手术部位及术式发生错误。5.严格执行手术卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

6.规范药物管理，合理配伍和使用，提高用药安全，确保疗效。7.落实重大疾病诊疗规范（常见恶性肿瘤、高血压、糖尿病、心脑血管疾病等），提升诊治水平，确保医疗安全与质量，提高诊治效率。8.建立临床“危急值”报告制度。根据医院情况设立“危急值”项目（至少包括血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、肌酐、尿素氮、心肌酶谱以及危及生命的检验指标）。

十九、临床医学、医技技术能力

1、二级综合医院临床医学技术要求

我院能独立开展的二级综合医院临床医学技术项目

项，占

%。

二十、急诊管理

已和科室共同督查

2、急诊科室配置急救设备和药品，确保安全齐备，能够满足急救工作需要，医护人员能够熟练、正确使用。

5、制定急诊质量监控与管理的措施，落实各项核心制度，尤其是急诊检诊、分诊，首诊负责制、会诊制度和病历规范书写和管理制度，健全和完善急诊服务流程与规范。

6.建立和完善重点病种、重症（创伤、大出血、昏迷、休克、中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、脑卒中、急腹症、难产、脑挫伤等）的急诊服务流程，及时救治急危重症患者，提升临床诊断和急救处置能力。

二十三、手术管理

2.严格执行手术分级管理制度，根据各级专业人员技术和资质情况，界定其手术范围，并建立能力评价与再授权机制。

3.严格执行手术前讨论制度，建立手术过程管理规范，开展手术质量的持续改进。

4.建立和落实手术患者安全管理制度。5.建立和落实患者围手术期管理制度。

二十五、麻醉管理

已下发科室要求落实

要求制定适合本院的麻醉工作标准及规范，麻醉科医生进行术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，参与疑难危重病人的术前讨论。麻醉死亡率为0。

1.严格执行有关管理规定，明确界定各级麻醉医师的技术权限。2.严格执行麻醉技术操作常规。

3.建立手术麻醉前、镇痛治疗前病情评估制度及与其对应的风险评估。4.落实患者麻醉与镇痛前的知情同意制度，包括治疗风险、优点及其它可能的选择。

5.建立和落实术后镇痛管理的规范与程序。

三

十四、病案管理

1.遵守《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

2.门诊、急诊、住院病人建立并保存就诊记录/住院病案，按规定及时归档，保持病案的可获得性，建立病历资料借阅、复印或复制制度。

3.保护病案及信息的安全性，制定安全防护制度，配置相应设备，指定专人负责管理，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和病人隐私的泄漏。4.宜由病案管理专业的卫生技术人员从事专业化的病案管理，应经过培训和考核，规范病案管理。

5.采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码。并按照有关规定，准确统计、上报相关报表。

6.建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

第七章

对口支援工作

三

十九、与三级医院建立对口关系

2．与三级医院建立紧密的对口支援和协作关系：去年毓璜顶医院，今年莱阳医院。市医院多科室对口支援。

四

十、业务工作管理

1.在支援医院的指导与帮扶下，组织开展重点专科建设。

2．组织支援人员开展查房、会诊、手术示范、病例讨论、专题讲座、技术培训等，提高疾病诊治水平。

3、选派医务人员赴三级医院进修培训，培养技术骨干：刘延科、薛飞、哈立新等多名医疗人员至支援医院进修学习。

7.做好对口支援工作的信息收集与报送工作，已按时上报。

8.完善对口支援工作的管理，为支援人员工作与生活提供便利条件，负责对支援人员日常管理和考核。按要求接待。

四

十一、发挥对乡镇卫生院的辐射作用

3.选派技术人员，完成对口支援乡镇卫生院的工作任务。

第九章

统计指标

四

十六、统计指标

1.实际开放床位、重症医学床位、急诊留观床位

2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人员数）

3.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次 4.年住院病人入院、出院病人数，出院病人实际占用总床日 5.年手术例数、死亡例数 6.每医师担负门急诊人次 7.每医师担负住院床日数 8.急诊科危重抢救、死亡例数 9.住院危重抢救例数、死亡例数 10.医院抢救成功率 11.归档病历合格率 12.入院病人3日确诊率 13.入出院诊断符合率 14.手术前后诊断符合率 15.临床与病理诊断符合率 16.临床与影像诊断符合率

17.院内感染发生率（呼吸机相关肺炎感染率、血管导管所致血行感染率、留置导尿管所致泌尿系感染率、不同类型手术切口感染率）

18.重大医疗过失行为和医疗事故发生例数和如实报告率 19.年医疗服务投诉事件数 20.抗生素处方数/百张门诊处方

21.住院重点疾病质量指标：总例数、死亡例数、平均住院日、平均住

院费用、一月内再住院例数、转归、并发症发生率

21.1急性心肌梗塞 ICD-10：I21-I22 21.2充血性心力衰竭 ICD-10：I50.0 21.3脑出血和脑梗塞 ICD-10：I60-I63 21.4创伤性颅脑损伤 ICD-10：S06 21.5消化道出血（无并发症）ICD-10：K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0，K92.2 21.6肺炎（成人、无并发症）ICD-10：J10.0，J11.0，J12-J18（不包括J17*）

21.7慢性阻塞性肺疾病 ICD-10：J44 21.8高血压（成人）ICD-10：I10-I15 21.9急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 ICD-10：K35.0，K35.1 21.10急性胰腺炎 ICD-10：K85 21.11恶性肿瘤化学治疗 ICD-10：Z51.1 21.12异位妊娠 ICD-10：O00 21.13白内障 ICD-10：H25-H26，H28.0*-H28.2* 21.14新生儿窒息 ICD-10：P21-P22 22.住院重点手术质量指标：总例数、死亡例数、平均住院日、平均住院费用、术后一月内非预期再住院例数、转归、并发症发生率

22.1胃切除术 ICD-9-CM-3：43.5-43.9 22.2胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23 22.3剖宫产 ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99 22.4子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7 22.5髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3：81.5

22.6乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4 23.护理技术操作合格率、心肺复苏技术合格率≥95% 24.基础护理合格率 25.特级、一级护理合理率 26.急救物品完好率 27.常规器械消毒灭菌合格率 28.年褥疮发生次数 29.护士年离职率 30．出院病人平均住院日 31.平均每张床位工作日 32.床位使用率% 33.每门诊人次费用（元），其中药费（元）34.每住院人次费用（元），其中药费（元）35.每床日费用（元）36.医院业务收入药费比例 37．百元业务收入的业务支出 38．资产负债率 39．百元固定资产收益率 40．职工平均业务收入 41．职工分配占收入比例 42．年结余率