第一篇：2011年医院感染自查汇报
农二师关于医院感染专项检查工作总结
根据兵团卫生局《关于开展医院感染管理专项检查的通知》（兵卫医便函[2011]64号）的具体要求，结合“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动，我局领导对今年农二师各卫生医疗机构中医院感染工作的专项检查高度重视，要求各医院要认真对待此次医院感染工作的检查。并认真安排组织各医院的主要领导带领其感控专职人员于2011年10月10日统一农二师两所师医院感染管理工作进行了一次督查，着重对医院内重点部门工作进行了指导。现将我局对于医院感染管理专项检查工作总结汇报如下：
一、严格按照《医院感染管理办法》的要求进行工作。
二、要求各医院在组织管理上做到责任明确，成立其医院感染委员会和独立的医院感染办公室；要求各院院感管理部门结合自身的情况制定其一系列医院感染工作方面的管理制度，医院各科室及各相关部门都要针对本科室的实际，也应相继制定各项规章制度和预防措施，具体制定相应的奖罚制度，定期检查，对违反制度者，给予一定的罚款，有效地控制和杜绝医院感染的暴发及流行。
三、要求我师各医院按照《医院感染的诊断标准》，建立医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，对医院感染的病例查找感染源，切断感染途径，有效降低医院感染的发生，减少医院感染病例的漏报现象。各医院院感办每季度要对重点部门的环境卫生进行监测，并对结果统计分析、反馈和总结，提出改进措施，并对监测
记录结果进行保存。
四、要求各医院完善制定培训计划，进一步对其院医务人员（包括工勤人员）进行医院感染相关法律、法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识培训。对院感员每月一次院感知识学习，组织重点部门的医务人员外出进行医院感染知识学习。对全院医务人员的手卫生依从性进行监督，使之符合国家的《医务人员手卫生》规范。
五、要求各医院严格按照《医疗废物管理》及《消毒管理办法》，院感办组织全院人员对医疗废物管理知识进行定期考试。定期对科室进行检查，对医院的清洁、消毒灭菌及无菌技术等工作进行指导；对全院无菌器械、消毒器械、消毒药械的使用进行监测、监督管理使之达到灭菌、消毒水；对一次性医疗用品的使用和处置严格遵照《医疗机构医疗废物管理办法》的规定执行。针对各科室存在的隐患，提出有针对性的整改措施，并进行复查。完善制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，并提供必要的防护用品，各院每年要对全院人员进行体检，并对重点部门的医务人员接种乙肝疫苗，有效控制职业暴露的发生。
六、要求各院根据《抗菌药物临床应用管理办法》，参与抗菌药物的管理，对临床使用的抗菌药物进行监督，结合各自医院病原体的特点和耐药性，配合药事管理委员会提出合理用药的指导意见。进一步完善制定预防用药的品种、使用时间，使抗菌药物规范使用。在检查中发现的不足之处：
1.消毒供应中心的布局、流程欠合理，部分洗消器械还不到位。
2.针对今年出台的《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》，还存在着少数不合理使用抗菌药物的现象。
3.有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。
我局针对以上在检查中出现的问题，要求有关医院在医院感染管理工作中进一步落实有关法规、规章、标准和规范，结合“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动，积极做好自身的检查工作。
农二师卫生局
2011年10月26日
第二篇：院医院感染管理工作自查汇报
ⅩⅩ一院上半年医院感染管理工作自查汇报
根据医院感染管理要求，现将我院上半年医院管理工作总结汇报如下：
一、医院感染机构
1、医院感染管理科设分管院长，全院也完成了医院感染三级网：医院感染管理委员会——医院感染管理科——各科室医院感染管理负责人(科主任、护士长)和监控医生、监控护士，领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，定期召开院感委员会会议，每周下科室进行检查督促医院感染工作，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。
2、医院感染管理科负责日常医院感染工作。
3、经常性到病案室查看病历，检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，尽量杜绝院感病例漏登记现象。
4、制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、耐药菌监测制度、医院感染病例登记制度等。
5、抓好宣传教育，做好全员培训工作，今年上半年对全体医务人员进行了院感知识培训两次，对保洁员培训两次，对监控医生、监控护士培训一次
6、全体医护人员对院感工作有了新的认识，渐渐接受院感，支持院感工作。
7、医院感染管理科印发两期院感简报，对季度院感情况进行细致分析，是医护人员能够尽早得到院感信息，利于指导临床工作。
二、做好常规医院感染监测工作
我院有完善的监测制度各科室每季度由监控护士负责监测空气、物体表面、工作人员手一次。对使用中的消毒剂(洒精、碘洒、戌二醛、等)每季度监测一次，含氯消毒剂(如“84”消毒液等)每天监测。对紫外线灯的强度每季度监测一次，院感科没半年监测一次。压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)每月有生物指示菌监测。一次性物品(注射器、输液器等)用后毁形处理，然后统一回收焚烧无害化处理。院感科对药剂科进的消毒液也有严格的监测制度，每月监测一次。医院感染管理科对重点科室采取定期监测与不定期抽查相结合。全院各重点科室的细菌监测都能按疾病控制中心要求基本达标。
三、抗菌药物使用情况
上半年院感科与药事科、业务科、质控科、检验科联合，加强对抗菌药物合理使用进行系统管理，并纳入临床质量考核。药事科、院感科每月对抗菌药物使用情况进行公布。
四、存在问题
1、个别医务人员无菌操作执行不够严格，如：个别医生进入ICU、血透室、手术室不换鞋。
2、消毒、灭菌观念有待加强。
3、有个别科室对院内感染登记表填写工作不细致，有漏项。
4、个别重点科室，如：妇二科、ICU、妇一科等墙壁有霉斑，妇二科产房、人流室、妇检室不合格，妇一科隔离产房小，没有水龙头，无隔离待产室，ICU库房、更衣室墙壁霉斑等。
医院感染管理科
第三篇：医院感染管理自查汇报材料
医院感染管理自查汇报材料
（洛阳镇卫生院）
一、本院院感自查情况
1、本院有院领导负责的医院感染管理组织，有一名兼职人员负责院感工作。每月定期召开院内感染会议。2、3、4、5、6、7、院内感染管理兼职人员每月进行院感督查、指导。医院各项感染管理制度健全。
医院每年两次请疾控中心进行院内感染监测。无菌物品符合规范要求，并邀请疾控进行生物监测。各诊室均有流动水洗手设施。
今年已于八月底邀请县人民医院院感科长来我院进行了医院感染知识的培训，全院医务人员、清洁工、村卫生室工作人员都认真参加了学习，并进行了相关考核，合格率＞80%。但也有个别医务人员对院感知识掌握不全面。
8、所有科室都能认真、规范实行医疗废物分类放置，并进行无害化处置。
9、化验室抽血时压脉带未真正做到一人一带一消毒。
二、村卫生室院感检查情况汇报1、2、3、4、治疗室不够清洁，物品放置不规范。一次性输液器、针筒使用后毁形不彻底。压脉带未能真正做到一人一带一消毒。
体温表消毒浸泡不规范，有的卫生室未进行横置浸泡，有的未进行二次消毒浸泡。
5、个别卫生室未使用一次性利器盒。
第四篇：医院感染管理工作自查汇报
医院感染管理工作自查汇报
我院
遵照卫生局关于医疗质量检查有关医院感染管理要求，现将我院
上半年医院管理工作总结汇报如下：
一、医院感染机构
、院领导分工专门有一位副院长负责预防保健工作，领导
挂帅，全院也完成了医院感染三级网：医院感染管理委员
会…医院感染管理科…各科室医院感染管理负责人
和环境消毒监测护士，领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，定期招开会议，每周下科室进行检查督促医院
感染工作，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。
2、医院感染管理科负责日常医院感染工作。
3、经常性到病案室查看病历，检查督促医院感染病例的填
报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登工作。
4、制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离
制度、细菌学监测制度、医院感染病例登陆记制度、无菌
操作制度、传染病报告制度等。
5、抓好宣传教育、培训工作，今年上半年已对新毕业医护
人员进行了培训及考核和全院医务人员进行院内感染管理
及传染病知识考核，成绩达优秀以上。
6、医院感染管理能做到标准化、规范化，去年发放了卫生
部新制定编写的《医院感染管理汇编》给各科室，以供学习应用
7、医院感染方面每月、每季、每半年有资料报表及小分析，上半年医院感染率达4．82％，传染病漏报率为“o”。
二、医院感染监测得到有效落实：
我院有完善的监测制度
、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手一次。
2、对使用中的消毒剂每月监
测一次，含氯消毒剂每天监测。
3、对紫外线灯的强度每月监测一次。
4、压力蒸气炉每月有生物指
示菌监测。
5、一次性物品用后即在本科室作初
步浸泡处理，然后统一回收作严重毁形及焚烧等一系列无
害化处理。
6、药剂科对配制的大输液、消毒液也有严格的监测制度。
7、医院感染管理科对重点科室采取定期监测与不定期抽
查相结合。
8、手术室、产房、供应中心、制剂室能严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。
9、全院各重点科室的细菌监测都能按疾病控制中心要求
基本达标。
三、抗菌素使用情况
上半年抗菌素使用率77．9％各科室基本按照《中山市人民医院抗生素使用管理方案》，合理使用抗生素。
四、存在问题：、个别医务人员无菌操作执行不够严格，如：个别医生进入
ccU室无换鞋。
2、消毒、灭菌观念有待加强。
3、有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。
4、对传染病卡的填报工作欠缺认真。
、感染率：
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感染
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月份
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感染
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感染
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率％
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率％
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5-2
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6．8
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4．7
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5．7
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5．1
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4．9
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3-3
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3．8
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4．4
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┃上半年
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4．8
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2、送检率：
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月份
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送检
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月份
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送检
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48．2┃
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┃上半年
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3、漏报率：
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月份
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漏报
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月份
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漏报
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季度
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漏报
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率％
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7．┃
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2．┃
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2．┃
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4．┃
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8．97┃
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2．4
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7．┃
┃
┃
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8．┃
┃
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┃上半年
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5．6┃
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抗菌素使用率：
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┃月份
┃使用
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┃月份
┃使用
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┃率％
┃
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┃率％
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┃1
┃74．
┃
┃5
┃80．
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┃2
┃74．
┃
┃6
┃77．
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┃3
┃73
┃
┃7
┃66．
┃
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┃4
┃74．
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┃
┃
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5、调查病人数：
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月份
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实查
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┃
月份
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实查
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季度
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实查
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率％
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┃
率％
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┃
┃
率％
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┃
83．
8┃
┃
┃
┃
┃
┃
85．
6┃
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┃
91．
7┃
┃
┃
┃
┃
┃
92．
5┃
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┃
┃
┃
┃
85．
7┃
┃
┃
┃
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┃
┃
98．
7┃
┃
┃
┃
┃
上半年
┃
89．
3┃
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预防保健科
医院感染管理科
第五篇：西宁长海医院感染管理工作自查汇报
西宁长海医院感染管理工作
自查汇报
西宁市卫生和计划生育委员会医政处： 西宁市医管中心：
遵照卫计委有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，现将我院院感管理工作总结汇报如下：
一、医院感染机构
1、院领导分工专门有护理部主任负责预防工作，领导设立了医院感染管理领导小组，以及环境消毒监测护士，领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，定期招开会议，每周下科室进行检查督促医院感染工作，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。
2、医院门诊护理部主任负责日常医院感染工作。
3、定时到各个科室查看，检查督促医院感染病例的填 报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登工作。
4、制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、细菌学监测制度、医院感染病例登陆记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。
5、抓好宣传教育、培训工作，今年已对新毕业医护人员进行了培训及考核和全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识考核，成绩达优秀以上。
6、医院感染管理能做到标准化、规范化，去年发放了新制定编写的《医院感染管理汇编》给各科室，以供学习应用。医院感染方面每月、每季、每半年有资料报表及小分析。
二、医院感染监测得到有效落 我院有完善的监测制度
1、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手一次。
2、对使用中的消毒剂(洒精、碘洒、戌二醛、等)每月监测一次，含氯消毒剂每天监测。
3、对紫外线灯的强度每月监测一次。示菌监测。
4、一次性物品(注射器、输液器等)用后即在本科室作初步浸泡处理，然后统一回收作严重毁形及焚烧等一系列无
害化处理。
5、药剂科对配制的大输液、消毒液也有严格的监测制度。
6、对重点科室采取定期监测与不定期抽
7、手术室、治疗室、美容科、输液室能严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。
8、全院各重点科室的细菌监测都能按疾病控制中心要求基本达标。
三、存在问题：
1、个别医务人员无菌操作执行不够严格，如：个别医生进入手术室无换鞋。
2、消毒、灭菌观念有待加强。
3、有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。
4、对传染病卡的填报工作欠缺认真(有漏项现象)。
西宁长海医院 2016年4月20日
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